RESUMEN
El propósito del estudio fue describir las características del síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 (SIM-C) en los primeros tres años de pandemia en niños de un hospital pediátrico del Perú. Se realizó un estudio observacional, descriptivo con datos de 73 pacientes y se describieron las características clínicas, laboratoriales, tratamiento y complicaciones según la ola de la pandemia y si tuvieron shock. La mediana de edad fue 6 años, las manifestaciones gastrointestinales y mucocutáneas fueron frecuentes en las tres olas. El fenotipo similar a enfermedad de Kawasaki se presentó en 34 (46,6%) pacientes y 21 (28,8%) pacientes desarrollaron shock. El tratamiento más usado fue la inmunoglobulina (95,9%), ácido acetil salicílico (94,5%) y corticoide (86,3%). Cinco (7%) pacientes tuvieron aneurisma coronario y 17 (23,3%) ingresaron a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los pacientes con shock tuvieron mayor alteración laboratorial y necesidad de ventilación mecánica. En conclusión, el SIM-C ha disminuido en los primeros tres años de pandemia posiblemente por la vacunación de COVID-19 en niños.
Palabras clave:
COVID-19; SARS-COV-2; Síndrome Inflamatorio Multisistémico en Niños; Enfermedad de Kawasaki; Inmunoglobulina Endovenosa
MENSAJE CLAVE
Motivación para realizar el estudio. Existen limitados estudios que describan la variación del síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 (SIM-C) en Perú a través de las olas de la pandemia.
Principales hallazgos. En los primeros tres años de pandemia los casos de SIM-C disminuyeron, con mayor la frecuencia en la segunda ola con características clínicas similares a la enfermedad de Kawasaki.
Implicancias. El SIM-C es una complicación posinfecciosa del SARS-CoV-2. Es importante su sospecha diagnóstica semanas posteriores a los picos de contagios, especialmente en los niños que aún no han recibido vacunas contra la COVID-19.
Palabras clave:
COVID-19; SARS-COV-2; Síndrome Inflamatorio Multisistémico en Niños; Enfermedad de Kawasaki; Inmunoglobulina Endovenosa
INTRODUCCIÓN
El síndrome inflamatorio multisistémico en niños (SIM-C) es una complicación posinfecciosa del SARS-CoV-2 11. Jiang L, Tang K, Levin M, Irfan O, Morris SK, Wilson K, et al. COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents. Lancet Infect Dis. 2020;20(11):e276-88. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30651-4.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30... , que se presentó semanas después del pico de contagios de COVID-19 en diferentes países 22. Payne AB, Gilani Z, Godfred-Cato S, Belay ED, Feldstein LR, Patel MM, et al. Incidence of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Among US Persons Infected With SARS-CoV-2. JAMA Netw Open. 2021;4(6):e2116420. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.16420.
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen....
3. Ruvinsky S, Voto C, Roel M, Fustiñana A, Veliz N, Brizuela M, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome Temporally Related to COVID-19 in Children From Latin America and the Caribbean Region: A Systematic Review With a Meta-Analysis of Data From Regional Surveillance Systems. Front Pediatr. 2022;10:881765. doi: 10.3389/fped.2022.881765.
https://doi.org/10.3389/fped.2022.881765...
4. Buonsenso D, Perramon A, Català M, Torres JP, Camacho-Moreno G, Rojas-Solano M, et al. Multisystemic Inflammatory Syndrome in Children in Western Countries: Decreasing Incidence as the Pandemic Progresses?: An Observational Multicenter International Cross-sectional Study. Pediatr Infect Dis J. 2022;41(12):989-993 doi: 10.1097/INF.0000000000003713.
https://doi.org/10.1097/INF.000000000000...
5. Holm M, Espenhain L, Glenthøj J, Schmidt LS, Nordly SB, Hartling UB, et al. Risk and Phenotype of Multisystem Inflammatory Syndrome in Vaccinated and Unvaccinated Danish Children Before and During the Omicron Wave. JAMA Pediatr. 2022;176(8):821-3. doi: 10.1001/jamapediatrics.2022.2206.
https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2... -66. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, Kaforou M, Jones CE, Shah P, et al. Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2. JAMA. 2020;324(3):259-69. doi: 10.1001/jama.2020.10369.
https://doi.org/10.1001/jama.2020.10369... . Es una enfermedad poco frecuente con una incidencia de 4,9 casos/millón personas-mes en menores de cinco años y 6,3 casos/millón de personas-mes en niños de seis a diez años 22. Payne AB, Gilani Z, Godfred-Cato S, Belay ED, Feldstein LR, Patel MM, et al. Incidence of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Among US Persons Infected With SARS-CoV-2. JAMA Netw Open. 2021;4(6):e2116420. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.16420.
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.... .
En el SIM-C, la edad de presentación es más tardía (>5 años), las manifestaciones gastrointestinales como el dolor abdominal y mucocutáneas como la inyección conjuntival y el exantema polimorfo son representativas 77. Pérez-Gómez HR, Morfín-Otero R, González-Díaz E, Esparza-Ahumada S, León-Garnica G, Rodríguez-Noriega E. The Multifaceted Manifestations of Multisystem Inflammatory Syndrome during the SARS-CoV-2 Pandemic. Pathogens. 2022;11(5):556. doi: 10.3390/pathogens11050556.
https://doi.org/10.3390/pathogens1105055... . Por ese motivo comparte sintomatología similar a la enfermedad de Kawasaki (EK), síndrome de shock tóxico o linfohistiocitosis hemofagocítica 11. Jiang L, Tang K, Levin M, Irfan O, Morris SK, Wilson K, et al. COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents. Lancet Infect Dis. 2020;20(11):e276-88. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30651-4.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30... ,88. Godfred-Cato S, Abrams JY, Balachandran N, Jaggi P, Jones K, Rostad CA, et al. Distinguishing Multisystem Inflammatory Syndrome in Children From COVID-19, Kawasaki Disease and Toxic Shock Syndrome. Pediatr Infect Dis J. 2022;41(4):315-23. doi: 10.1097/INF.0000000000003449.
https://doi.org/10.1097/INF.000000000000... . Las complicaciones más frecuentes son las cardiovasculares y es el principal motivo de ingreso a las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) 99. Acevedo L, Piñeres-Olave BE, Niño-Serna LF, Vega LM, Gomez IJA, Chacón S, et al. Mortality and clinical characteristics of multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with covid-19 in critically ill patients: an observational multicenter study (MISCO study). BMC Pediatr. 2021;21(1):516. doi: 10.1186/s12887-021-02974-9.
https://doi.org/10.1186/s12887-021-02974... ,1010. Fernández-Sarmiento J, Acevedo L, Niño-Serna LF, Boza R, García-Silva J, Yock-Corrales A, et al. Risk Factors Associated with Intensive Care Admission in Children with Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2-Related Multisystem Inflammatory Syndrome (MIS-C) in Latin America: A Multicenter Observational Study of the REKAMLATINA Network. J Intensive Care Med. 2024;08850666241233189. doi: 10.1177/08850666241233189.
https://doi.org/10.1177/0885066624123318... . Las características clínico-epidemiológicas del SIM-C fueron variando durante la pandemia 44. Buonsenso D, Perramon A, Català M, Torres JP, Camacho-Moreno G, Rojas-Solano M, et al. Multisystemic Inflammatory Syndrome in Children in Western Countries: Decreasing Incidence as the Pandemic Progresses?: An Observational Multicenter International Cross-sectional Study. Pediatr Infect Dis J. 2022;41(12):989-993 doi: 10.1097/INF.0000000000003713.
https://doi.org/10.1097/INF.000000000000... ,1111. Jain PN, Acosta S, Annapragada A, Checchia PA, Moreira A, Muscal E, et al. Comparison of Laboratory and Hemodynamic Time Series Data Across Original, Alpha, and Delta Variants in Patients With Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. Pediatr Crit Care Med. 2022;23(8):e372. doi: 10.1097/PCC.0000000000002976.
https://doi.org/10.1097/PCC.000000000000... . En Francia, los niños con SIM-C tuvieron enfermedad menos grave a lo largo de las olas de la COVID-19 1212. Kechiche R, Borocco C, Bajolle F, Belot A, Poignant S, Lachaume N, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children during the COVID-19 waves: data from the Juvenile Inflammatory Rheumatism cohort. Front Pediatr. 2023;24(11):1126985. doi: 10.3389/fped.2023.1126985.
https://doi.org/10.3389/fped.2023.112698... , similar a India 1313. Angurana SK, Kumar V, Nallasamy K, Kumar MR, Naganur S, Kumar M, et al. Clinico-Laboratory Profile, Intensive Care Needs and Short-Term Outcome of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C): Experience during First and Second Waves from North India. J Trop Pediatr. 2022;68(5):fmac068. doi: 10.1093/tropej/fmac068.
https://doi.org/10.1093/tropej/fmac068... ) y Argentina 1414. Gentile A, Juárez MDV, Romero Bollon L, Aprea V, Matteucci E, Falaschi A, et al. Comparison of Epidemiologic and Clinical COVID-19 Profiles in Children in Argentina, During Circulation of Original and Variant (Alpha, Gamma and Lambda) Strains. Pediatr Infect Dis J. 2023;42(2):136. doi: 10.1097/INF.0000000000003776.
https://doi.org/10.1097/INF.000000000000... . Esto probablemente relacionado al diagnóstico y tratamiento que cada país pudo implementar según sus recursos disponibles 1212. Kechiche R, Borocco C, Bajolle F, Belot A, Poignant S, Lachaume N, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children during the COVID-19 waves: data from the Juvenile Inflammatory Rheumatism cohort. Front Pediatr. 2023;24(11):1126985. doi: 10.3389/fped.2023.1126985.
https://doi.org/10.3389/fped.2023.112698... ,1313. Angurana SK, Kumar V, Nallasamy K, Kumar MR, Naganur S, Kumar M, et al. Clinico-Laboratory Profile, Intensive Care Needs and Short-Term Outcome of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C): Experience during First and Second Waves from North India. J Trop Pediatr. 2022;68(5):fmac068. doi: 10.1093/tropej/fmac068.
https://doi.org/10.1093/tropej/fmac068... ,1515. Ensinck G, Gregorio G, Flores RM, Crowe CI, Clerico Mosina P, Curi C, et al. Consensus on treatment of multisystemic inflammatory syndrome associated with COVID-19. Arch Argent Pediatr. 2021;119(4):S198-211. doi: 10.5546/aap.2021.S198.
https://doi.org/10.5546/aap.2021.S198... y por la vacunación contra el SARS-CoV-2 y por el tipo de variante que predominó en cada ola de la pandemia 55. Holm M, Espenhain L, Glenthøj J, Schmidt LS, Nordly SB, Hartling UB, et al. Risk and Phenotype of Multisystem Inflammatory Syndrome in Vaccinated and Unvaccinated Danish Children Before and During the Omicron Wave. JAMA Pediatr. 2022;176(8):821-3. doi: 10.1001/jamapediatrics.2022.2206.
https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2... .
Debido al cambio epidemiológico del SIM-C en los últimos años 44. Buonsenso D, Perramon A, Català M, Torres JP, Camacho-Moreno G, Rojas-Solano M, et al. Multisystemic Inflammatory Syndrome in Children in Western Countries: Decreasing Incidence as the Pandemic Progresses?: An Observational Multicenter International Cross-sectional Study. Pediatr Infect Dis J. 2022;41(12):989-993 doi: 10.1097/INF.0000000000003713.
https://doi.org/10.1097/INF.000000000000... , es importante conocer como ha variado las características del SIM-C durante la pandemia en Perú, de esta manera mejorar los protocolos de atención para futuros escenarios y evitar complicaciones en los pacientes. El objetivo del trabajo fue describir las características del SIM-C en los primeros tres años de la pandemia, en un hospital pediátrico de Perú según la ola y el desarrollo de shock.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. La población de estudio estuvo conformada por los pacientes hospitalizados con el diagnóstico de SIM-C entre abril del 2020 hasta diciembre del 2022 en el Instituto Nacional de Salud del Niño-Breña (INSN-B) de Lima, Perú. El INSN-B, es uno de los hospitales pediátricos con mayor capacidad resolutiva ubicado en Lima, cuenta con distintas especialidades y subespecialidades dentro de ellas la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) para los pacientes críticos. El INSN-B, es una institución estatal que pertenece al Ministerio de Salud de Perú (MINSA) y atiende a la población con o sin seguro integral de salud (SIS) siendo una de las instituciones con mayor representatividad en Perú, tanto asistencial como de investigación 1616. Atamari-Anahui N, Ccorahua-Rios MS, Rodriguez-Camino MC, Santander-Cahuantico AC, Pacheco-Mendoza J. Bibliometric Analysis of Scientific Production in Scopus by the Instituto Nacional de Salud Del Niño-Breña, Peru, 2010-2019. Journal of Hospital Librarianship. 2022;22(2):108-20. doi: 10.1080/15323269.2022.2054601.
https://doi.org/10.1080/15323269.2022.20... .
El diagnóstico de SIM-C se realizó en base a los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 11. Jiang L, Tang K, Levin M, Irfan O, Morris SK, Wilson K, et al. COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents. Lancet Infect Dis. 2020;20(11):e276-88. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30651-4.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30... , similar a reportes previos 1212. Kechiche R, Borocco C, Bajolle F, Belot A, Poignant S, Lachaume N, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children during the COVID-19 waves: data from the Juvenile Inflammatory Rheumatism cohort. Front Pediatr. 2023;24(11):1126985. doi: 10.3389/fped.2023.1126985.
https://doi.org/10.3389/fped.2023.112698... ,1313. Angurana SK, Kumar V, Nallasamy K, Kumar MR, Naganur S, Kumar M, et al. Clinico-Laboratory Profile, Intensive Care Needs and Short-Term Outcome of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C): Experience during First and Second Waves from North India. J Trop Pediatr. 2022;68(5):fmac068. doi: 10.1093/tropej/fmac068.
https://doi.org/10.1093/tropej/fmac068... . Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de SIM-C al ingreso por emergencia o durante la hospitalización, Fueron excluidos aquellos con infección por SARS-CoV-2 con criterios de EK sin criterios de SIM-C (tres pacientes), aquellos diagnosticados de otra enfermedad (uno con púrpura trombocitopénica trombótica, uno con arteritis de Takayasu y dos con dengue) y aquellos referidos a otro hospital (tres pacientes).
No se realizó un cálculo de tamaño de muestra debido a los limitados casos pues es una enfermedad poco frecuente. La recolección de datos fue realizado por cuatro investigadores distribuidos en grupos de 2 de manera independiente. Las discrepancias detectadas en la base de datos fueron resueltas por un quinto investigador realizando nuevamente la revisión.
Variables de estudio
Las variables del estudio fueron la edad (años), sexo (masculino y femenino), contacto intradomiciliario con persona infectada por SARS-COV-2 (sí y no), tipo de prueba SARS-CoV-2: reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (RT-PCR), antigénica y serológicas (IgM e IgG), comorbilidades, tiempo de enfermedad (días), sintomatología gastrointestinal (dolor abdominal, vómitos, diarrea, náuseas), mucocutáneas (exantema polimorfo, inyección conjuntival, cambios en la cavidad oral, edemas de palmas y plantas, descamación de los dedos y linfoadenopatías cervicales), respiratorias (síntomas respiratorios altos, dificultad respiratoria), neurológicas y el fenotipo clínico (fiebre e inflamación, similar a EK y shock), basado en reportes previos 66. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, Kaforou M, Jones CE, Shah P, et al. Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2. JAMA. 2020;324(3):259-69. doi: 10.1001/jama.2020.10369.
https://doi.org/10.1001/jama.2020.10369... ,1717. Izquierdo G, Cofré F, Poli C, Delpiano L, Conca N, Verdugo P, et al. Recomendaciones para la sospecha diagnóstica y manejo del Síndrome Inflamatorio Multisistémico (SIM-COVID-19) en contexto pandemia SARS-CoV-2. Abril 2021. Rev Chil Infectol. 2021;38(3):370-80. doi: 10.4067/S0716-10182021000300370.
https://doi.org/10.4067/S0716-1018202100... ,1818. Alvarado-Gamarra G, Aguila O del, Dominguez-Rojas J, Chonlon-Murillo K, Atamari-Anahui N, Borcic A, et al. Fenotipos clínicos del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a COVID-19 (SIM-C). Andes Pediatr. 2022;93(6):841-50. doi: 10.32641/andespediatr.v93i6.4084.
https://doi.org/10.32641/andespediatr.v9... .
También se consideraron las características laboratoriales, tratamiento (inmunoglobulina, corticoide, ácido acetil salicílico, vasopresores/inotrópicos, anticoagulación y antibióticos), complicaciones (alteraciones en la ecocardiografía, ingreso a UCIP y ventilación mecánica invasiva, síndrome de activación de macrófagos) y tiempo de hospitalización (días) (Tabla S1).
Las variables se describieron de forma general (periodo 2020-2022), según las primeras tres olas por COVID-19 (primera: marzo - diciembre 2020, segunda: enero - setiembre 2021, tercera: diciembre 2021 - enero 2022) 1919. Araujo-Castillo R. Dos años de pandemia, una batalla que aún no termina. Acta Médica Peru. 2022;39(1):3-6. doi: 10.35663/amp.2022.391.2374.
https://doi.org/10.35663/amp.2022.391.23... y según el fenotipo shock (SIM-C con necesidad de soporte con inotropo/vasopresor o reanimación de fluidos >20 ml/kg).
Procedimiento y análisis estadístico
Se identificaron los registros de los pacientes incluidos en el estudio y luego se procedió a la revisión y recopilación de la información de sus historias clínicas del archivo del hospital. Se usó una ficha de recolección de datos, previa aprobación y autorización del proyecto por el comité de investigación institucional del hospital.
Para el análisis de datos se utilizó el programa STATA v.16 (StataCorp LP, College Station, Texas, Estados Unidos). Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas y las cuantitativas, mediante media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC) según la evaluación de normalidad con la prueba Shapiro-Wilk.
Aspectos éticos
El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del INSN-B (N° 078-2022-CIEI-INSN) y el protocolo fue registrado en la plataforma PRISA del Instituto Nacional de Salud (código: EI00002522). No se solicitó consentimiento informado porque se optó por el permiso de la institución para la recolección de datos de las historias clínicas y se respetó la confidencialidad de los datos usando un código numérico. Algunas características de los primeros ocho pacientes del estudio fueron publicadas en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública 2020. Coll-Vela LED, Zamudio-Aquise MK, Nuñez-Paucar H, Bernal-Mancilla RR, Schult-Montoya SC, Ccorahua-De La Paz M, et al. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 en niños: serie de casos en un hospital pediátrico de Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2020;37(3):559-65. doi: 10.17843/rpmesp.2020.373.6126.
https://doi.org/10.17843/rpmesp.2020.373... .
HALLAZGOS
De los 73 pacientes con SIM-C, cerca del 50% fueron diagnosticados en la segunda ola (Figura 1) y el último paciente diagnosticado en abril del 2022 (tercera ola). La mediana de edad fue 6 años (RIC: 2 - 9, rango: 3 meses - 16 años) y fue mayor en la segunda y tercera ola. Cinco (6,9%) tenían menos de un año, 23 (31,5%) uno a cuatro años, 32 (43,8%) cinco a nueve años y 13 (17,8%) mayor de 10 años. Más de la mitad fueron varones y 61 (83,6%) pacientes tenían contacto intradomiciliario con persona infectada por SARS-COV-2. Sesenta y uno (83,6%) tenía alguna prueba de SARS-CoV-2 positiva (6/59 RT-PCR, 3/49 antigénica, 17/56 IgM y 52/64 IgG) y 12 tuvieron pruebas negativas con contacto intradomiciliario positivo a SARS-CoV-2. Dos pacientes tenían comorbilidades (uno vejiga neurogénica y otra hidronefrosis unilateral). La mediana del tiempo de enfermedad fue 5 días (RIC: 4-7) y fue mayor en la tercera ola (Tabla 1).
Hospitalizaciones por síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 (SIM-C) según olas de la pandemia (primera ola: marzo-diciembre 2020, segunda ola: enero-setiembre 2021, tercera ola: diciembre 2021-enero 2022).
Las manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal y vómitos) y mucocutáneas (exantema polimorfo e inyección conjuntival) fueron frecuentes en las tres olas, y las respiratorias y neurológicas en la segunda ola. El fenotipo similar a la EK fue frecuente en las tres olas y se reportó en 34 (46,6%) pacientes seguido del fenotipo shock en 21 (28,8%) pacientes.
En la analítica sanguínea se encontró anemia leve 10,5 g/dL (RIC: 9,7-11,2), y elevación de leucocitos 12500/mm3 (RIC: 7330-16390), neutrófilos 8772/mm3 (RIC: 5057,7-12002), velocidad de sedimentación globular 39,5 mm/h (RIC: 27,5-49), proteína C reactiva 18,2 mg/dL (RIC: 11,8-24,8), enzimas hepáticas, fibrinógeno 558 mg/dL (RIC: 493,3-651,5), dímero D 4,2 mg/L (RIC: 2,3-7,1), ferritina 402 ng/mL (RIC: 234,5-538,5) y lactato deshidrogenasa 547 U/L (RIC: 432-665) (Tabla 2).
La inmunoglobulina humana endovenosa se utilizó en 70 (95,9%) pacientes con una dosis de 1 a 2gr/kg (mínimo: 9 gramos; máximo: 100 gramos) y fue administrado en todos los pacientes en la primera ola. El corticoide (metilprednisolona) fue utilizado con mayor frecuencia en la segunda ola en 34 (97,1%) pacientes. La dosis utilizada fue 1-2mg/kg por cinco días, y como dosis de pulso 10-30mg/kg (14 pacientes) en aquellos con signos de deterioro clínico por tres días. El ácido acetil salicílico se utilizó en 69 (94,5%) pacientes, 47 (64,4%) recibieron anticoagulación profiláctica y 57 (78,1%) antibióticos, estos dos últimos disminuyeron su uso en cada ola.
Como complicaciones, cinco desarrollaron aneurisma coronario y tres, disfunción ventricular izquierda. Dos pacientes requirieron intubación en la emergencia, 17 (23,3%) ingresaron a UCIP (media 5,8+/-3 días) y 11 (15,1%) requirieron ventilación mecánica invasiva (media 4+/-1 día). Diez (15,1%) pacientes tuvieron síndrome de activación de macrófagos, seis (8,2%) neumonía, dos pancreatitis y uno, trombosis venosa profunda en las extremidades. La mediana del tiempo de hospitalización fue 10 días (RIC: 8-14) y ningún paciente falleció durante la hospitalización.
Los pacientes con fenotipo shock tuvieron una mayor edad con una mediana de ocho años (RIQ 5-9), mayor dificultad respiratoria y sintomatología neurológica en comparación con aquellos que no desarrollaron shock (Tabla 1). Además, en este grupo de pacientes se observó mayor alteración inflamatoria (incremento de la proteína c reactiva, y ferritina), alteración de las enzimas hepáticas, alteración hematológica (menor hemoglobina, linfopenia y trombocitopenia leve) y alteración de la coagulación (fibrinógeno y dímero D) (Tabla 2). El uso de segunda dosis de inmunoglobulina fue mayor (47,6%) y todos usaron vasopresores y antibióticos (Tabla 3). Las alteraciones ecocardiográficas fueron más frecuentes en estos pacientes y tuvieron mayor tiempo de hospitalización, 14 días (RIC: 11-16).
DISCUSIÓN
En nuestro estudio se observó que la frecuencia de SIM-C fue variando en los primeros tres años de la pandemia y se caracterizó por sintomatología gastrointestinal y mucocutánea. El tratamiento consistió en el uso de inmunoglobulina y corticoides, y aquellos con shock tuvieron mayores complicaciones.
Encontramos más casos diagnosticados en la segunda ola similar a lo reportado en un hospital de India 1313. Angurana SK, Kumar V, Nallasamy K, Kumar MR, Naganur S, Kumar M, et al. Clinico-Laboratory Profile, Intensive Care Needs and Short-Term Outcome of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C): Experience during First and Second Waves from North India. J Trop Pediatr. 2022;68(5):fmac068. doi: 10.1093/tropej/fmac068.
https://doi.org/10.1093/tropej/fmac068... pero en Francia se reportaron más casos en la primera ola 1212. Kechiche R, Borocco C, Bajolle F, Belot A, Poignant S, Lachaume N, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children during the COVID-19 waves: data from the Juvenile Inflammatory Rheumatism cohort. Front Pediatr. 2023;24(11):1126985. doi: 10.3389/fped.2023.1126985.
https://doi.org/10.3389/fped.2023.112698... . Esta diferencia se podría explicar porque en Perú el pico elevado de contagios ocurrió en la segunda ola adicionado al ablandamiento de las medidas de distanciamiento social por la reactivación económica y mayor circulación de personas entre ellos los niños 1919. Araujo-Castillo R. Dos años de pandemia, una batalla que aún no termina. Acta Médica Peru. 2022;39(1):3-6. doi: 10.35663/amp.2022.391.2374.
https://doi.org/10.35663/amp.2022.391.23... . El SIM-C, se ha reportado después de cuatro a seis semanas del pico de contagios por COVID-19 11. Jiang L, Tang K, Levin M, Irfan O, Morris SK, Wilson K, et al. COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents. Lancet Infect Dis. 2020;20(11):e276-88. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30651-4.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30... , y esto guarda relación con lo reportado en Francia en su primera ola 1212. Kechiche R, Borocco C, Bajolle F, Belot A, Poignant S, Lachaume N, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children during the COVID-19 waves: data from the Juvenile Inflammatory Rheumatism cohort. Front Pediatr. 2023;24(11):1126985. doi: 10.3389/fped.2023.1126985.
https://doi.org/10.3389/fped.2023.112698... .
Las variantes también pueden influir en la frecuencia de casos de SIM-C. En Perú, la identificación de las variantes inició en la segunda ola (2021) siendo predominante la variante Lambda/Gamma/Delta, y en la tercera ola, la variante Ómicron 1919. Araujo-Castillo R. Dos años de pandemia, una batalla que aún no termina. Acta Médica Peru. 2022;39(1):3-6. doi: 10.35663/amp.2022.391.2374.
https://doi.org/10.35663/amp.2022.391.23... donde se registraron menos SIM-C a pesar de un pico elevado de contagios. La vacunación pudo influir en la disminución de casos de SIM-C durante la tercera ola. Este efecto de la vacunación se reportó durante la ola por la variante Delta en niños de 12 a 18 años en Estados Unidos 2121. Zambrano LD, Newhams MM, Olson SM, Halasa NB, Price AM, Boom JA, et al. Effectiveness of BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) mRNA Vaccination Against Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Among Persons Aged 12-18 Years - United States, July-December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(2):52-8. doi: 10.15585/mmwr.mm7102e1.
https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7102e1... , y durante la ola por la variante Ómicron en Dinamarca 55. Holm M, Espenhain L, Glenthøj J, Schmidt LS, Nordly SB, Hartling UB, et al. Risk and Phenotype of Multisystem Inflammatory Syndrome in Vaccinated and Unvaccinated Danish Children Before and During the Omicron Wave. JAMA Pediatr. 2022;176(8):821-3. doi: 10.1001/jamapediatrics.2022.2206.
https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2... .
En Perú, la vacunación (Pfizer-BioNTech) se inició en niños de 12-17 años en noviembre del 2021 y de 5-11 años en enero del 2022. En nuestro estudio dos pacientes con SIM-C habían recibido vacunación contra COVID-19, un varón de 14 años (vacunado en noviembre 2021, una dosis) y desarrolló la enfermedad cinco meses después (tenía IgG positivo), y otro varón de 11 años (vacunado en febrero 2022) y desarrolló la enfermedad ocho días después, pero tenía serología IgG e IgM positivo al diagnóstico.
La mediana de edad fue de seis años, menor a lo reportado en otros estudios 99. Acevedo L, Piñeres-Olave BE, Niño-Serna LF, Vega LM, Gomez IJA, Chacón S, et al. Mortality and clinical characteristics of multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with covid-19 in critically ill patients: an observational multicenter study (MISCO study). BMC Pediatr. 2021;21(1):516. doi: 10.1186/s12887-021-02974-9.
https://doi.org/10.1186/s12887-021-02974... ,1818. Alvarado-Gamarra G, Aguila O del, Dominguez-Rojas J, Chonlon-Murillo K, Atamari-Anahui N, Borcic A, et al. Fenotipos clínicos del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a COVID-19 (SIM-C). Andes Pediatr. 2022;93(6):841-50. doi: 10.32641/andespediatr.v93i6.4084.
https://doi.org/10.32641/andespediatr.v9... y mayor en las posteriores olas, tendencia similar a lo reportado en Argentina 1414. Gentile A, Juárez MDV, Romero Bollon L, Aprea V, Matteucci E, Falaschi A, et al. Comparison of Epidemiologic and Clinical COVID-19 Profiles in Children in Argentina, During Circulation of Original and Variant (Alpha, Gamma and Lambda) Strains. Pediatr Infect Dis J. 2023;42(2):136. doi: 10.1097/INF.0000000000003776.
https://doi.org/10.1097/INF.000000000000... . Las manifestaciones gastrointestinales y mucocutáneas fueron las más frecuentes concordante con otros estudios 1212. Kechiche R, Borocco C, Bajolle F, Belot A, Poignant S, Lachaume N, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children during the COVID-19 waves: data from the Juvenile Inflammatory Rheumatism cohort. Front Pediatr. 2023;24(11):1126985. doi: 10.3389/fped.2023.1126985.
https://doi.org/10.3389/fped.2023.112698... ,1313. Angurana SK, Kumar V, Nallasamy K, Kumar MR, Naganur S, Kumar M, et al. Clinico-Laboratory Profile, Intensive Care Needs and Short-Term Outcome of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C): Experience during First and Second Waves from North India. J Trop Pediatr. 2022;68(5):fmac068. doi: 10.1093/tropej/fmac068.
https://doi.org/10.1093/tropej/fmac068... . Estas características fueron reportadas desde los primeros casos en Reino Unido 66. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, Kaforou M, Jones CE, Shah P, et al. Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2. JAMA. 2020;324(3):259-69. doi: 10.1001/jama.2020.10369.
https://doi.org/10.1001/jama.2020.10369... , y actualmente se mantiene en reportes en Dinamarca 55. Holm M, Espenhain L, Glenthøj J, Schmidt LS, Nordly SB, Hartling UB, et al. Risk and Phenotype of Multisystem Inflammatory Syndrome in Vaccinated and Unvaccinated Danish Children Before and During the Omicron Wave. JAMA Pediatr. 2022;176(8):821-3. doi: 10.1001/jamapediatrics.2022.2206.
https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2... , Estados Unidos 1111. Jain PN, Acosta S, Annapragada A, Checchia PA, Moreira A, Muscal E, et al. Comparison of Laboratory and Hemodynamic Time Series Data Across Original, Alpha, and Delta Variants in Patients With Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. Pediatr Crit Care Med. 2022;23(8):e372. doi: 10.1097/PCC.0000000000002976.
https://doi.org/10.1097/PCC.000000000000... y Latinoamérica 33. Ruvinsky S, Voto C, Roel M, Fustiñana A, Veliz N, Brizuela M, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome Temporally Related to COVID-19 in Children From Latin America and the Caribbean Region: A Systematic Review With a Meta-Analysis of Data From Regional Surveillance Systems. Front Pediatr. 2022;10:881765. doi: 10.3389/fped.2022.881765.
https://doi.org/10.3389/fped.2022.881765... ,1010. Fernández-Sarmiento J, Acevedo L, Niño-Serna LF, Boza R, García-Silva J, Yock-Corrales A, et al. Risk Factors Associated with Intensive Care Admission in Children with Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2-Related Multisystem Inflammatory Syndrome (MIS-C) in Latin America: A Multicenter Observational Study of the REKAMLATINA Network. J Intensive Care Med. 2024;08850666241233189. doi: 10.1177/08850666241233189.
https://doi.org/10.1177/0885066624123318... .
Los niños con SIM-C desarrollan alteraciones laboratoriales como elevación de marcadores inflamatorios, trastornos hematológicos y de coagulación, esto fue visto en los pacientes especialmente en aquellos con fenotipo shock concordante con reportes previos 99. Acevedo L, Piñeres-Olave BE, Niño-Serna LF, Vega LM, Gomez IJA, Chacón S, et al. Mortality and clinical characteristics of multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with covid-19 in critically ill patients: an observational multicenter study (MISCO study). BMC Pediatr. 2021;21(1):516. doi: 10.1186/s12887-021-02974-9.
https://doi.org/10.1186/s12887-021-02974... ,1818. Alvarado-Gamarra G, Aguila O del, Dominguez-Rojas J, Chonlon-Murillo K, Atamari-Anahui N, Borcic A, et al. Fenotipos clínicos del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a COVID-19 (SIM-C). Andes Pediatr. 2022;93(6):841-50. doi: 10.32641/andespediatr.v93i6.4084.
https://doi.org/10.32641/andespediatr.v9... . Estas alteraciones se producen por un desequilibrio en el sistema inmunitario producto de la unión del SARS-CoV-2 a los receptores ACE-2 que están en las células endoteliales del sistema vascular provocando inflamación y coagulación sistémica 11. Jiang L, Tang K, Levin M, Irfan O, Morris SK, Wilson K, et al. COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents. Lancet Infect Dis. 2020;20(11):e276-88. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30651-4.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30... .
El tratamiento consistió en el uso de la inmunoglobulina, corticoide y ácido acetil salicílico, similar al manejo de la EK 2222. McCrindle Brian W, Rowley Anne H, Newburger Jane W, Burns Jane C, Bolger AF, Gewitz M, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017;135(17):e927-99. doi: 10.1161/CIR.0000000000000484.
https://doi.org/10.1161/CIR.000000000000... y de acuerdo a algunos consensos de manejo de SIM-C de países de Latinoamérica como Chile 1717. Izquierdo G, Cofré F, Poli C, Delpiano L, Conca N, Verdugo P, et al. Recomendaciones para la sospecha diagnóstica y manejo del Síndrome Inflamatorio Multisistémico (SIM-COVID-19) en contexto pandemia SARS-CoV-2. Abril 2021. Rev Chil Infectol. 2021;38(3):370-80. doi: 10.4067/S0716-10182021000300370.
https://doi.org/10.4067/S0716-1018202100... ) y Argentina 1515. Ensinck G, Gregorio G, Flores RM, Crowe CI, Clerico Mosina P, Curi C, et al. Consensus on treatment of multisystemic inflammatory syndrome associated with COVID-19. Arch Argent Pediatr. 2021;119(4):S198-211. doi: 10.5546/aap.2021.S198.
https://doi.org/10.5546/aap.2021.S198... . Algunos pacientes requirieron una segunda dosis de inmunoglobulina y fueron aquellos que no presentaban mejoramiento clínico después de 36 horas de administrada la primera dosis, tenían persistencia de fiebre o desarrollaban shock o síndrome de activación de macrófagos.
El uso de antibióticos fue elevado a inicios de la pandemia y fueron los pacientes con SIM-C o COVID-19 severo quienes tuvieron más riesgo de recibirla 1818. Alvarado-Gamarra G, Aguila O del, Dominguez-Rojas J, Chonlon-Murillo K, Atamari-Anahui N, Borcic A, et al. Fenotipos clínicos del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a COVID-19 (SIM-C). Andes Pediatr. 2022;93(6):841-50. doi: 10.32641/andespediatr.v93i6.4084.
https://doi.org/10.32641/andespediatr.v9... ,2020. Coll-Vela LED, Zamudio-Aquise MK, Nuñez-Paucar H, Bernal-Mancilla RR, Schult-Montoya SC, Ccorahua-De La Paz M, et al. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 en niños: serie de casos en un hospital pediátrico de Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2020;37(3):559-65. doi: 10.17843/rpmesp.2020.373.6126.
https://doi.org/10.17843/rpmesp.2020.373... . En nuestro estudio, los antibióticos fueron más usados durante la primera y segunda ola por el riesgo de infección bacteriana; sin embargo, fue menor en la tercera ola, tendencia similar a lo reportado en Francia 1212. Kechiche R, Borocco C, Bajolle F, Belot A, Poignant S, Lachaume N, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children during the COVID-19 waves: data from the Juvenile Inflammatory Rheumatism cohort. Front Pediatr. 2023;24(11):1126985. doi: 10.3389/fped.2023.1126985.
https://doi.org/10.3389/fped.2023.112698... . Esto se explica porque a medida que pasaban las olas, se realizaba un mejor diagnóstico y tratamiento evitando el uso de antibióticos por ser el SIM-C una complicación viral posinfecciosa.
Las complicaciones cardiacas es lo que caracteriza al SIM-C en el fase inicial 2323. McArdle AJ, Vito O, Patel H, Seaby EG, Shah P, Wilson C, et al. Treatment of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. N Engl J Med. 2021;385(1):11-22. doi: 10.1056/NEJMoa2102968.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2102968... ,2424. Son MBF, Murray N, Friedman K, Young CC, Newhams MM, Feldstein LR, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children - Initial Therapy and Outcomes. N Engl J Med. 2021;385(1):23-34. doi: 10.1056/NEJMoa2102605.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2102605... . En nuestro estudio, cinco (7,0%) pacientes desarrollaron aneurisma coronario y tres (4,2%), disfunción ventricular izquierda, ninguno tuvo dilatación de arterias coronarias. Esta baja frecuencia puede explicarse porque hubo menos casos severos que resultó en menor ingreso a UCIP y necesidad de ventilación mecánica a diferencia de otras series 33. Ruvinsky S, Voto C, Roel M, Fustiñana A, Veliz N, Brizuela M, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome Temporally Related to COVID-19 in Children From Latin America and the Caribbean Region: A Systematic Review With a Meta-Analysis of Data From Regional Surveillance Systems. Front Pediatr. 2022;10:881765. doi: 10.3389/fped.2022.881765.
https://doi.org/10.3389/fped.2022.881765... ,1212. Kechiche R, Borocco C, Bajolle F, Belot A, Poignant S, Lachaume N, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children during the COVID-19 waves: data from the Juvenile Inflammatory Rheumatism cohort. Front Pediatr. 2023;24(11):1126985. doi: 10.3389/fped.2023.1126985.
https://doi.org/10.3389/fped.2023.112698... ,1313. Angurana SK, Kumar V, Nallasamy K, Kumar MR, Naganur S, Kumar M, et al. Clinico-Laboratory Profile, Intensive Care Needs and Short-Term Outcome of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C): Experience during First and Second Waves from North India. J Trop Pediatr. 2022;68(5):fmac068. doi: 10.1093/tropej/fmac068.
https://doi.org/10.1093/tropej/fmac068... ,2323. McArdle AJ, Vito O, Patel H, Seaby EG, Shah P, Wilson C, et al. Treatment of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. N Engl J Med. 2021;385(1):11-22. doi: 10.1056/NEJMoa2102968.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2102968... ,2424. Son MBF, Murray N, Friedman K, Young CC, Newhams MM, Feldstein LR, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children - Initial Therapy and Outcomes. N Engl J Med. 2021;385(1):23-34. doi: 10.1056/NEJMoa2102605.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2102605... ; sin embargo, aquellos pacientes con shock tuvieron más alteraciones cardiacas y complicaciones similar que otros reportes 99. Acevedo L, Piñeres-Olave BE, Niño-Serna LF, Vega LM, Gomez IJA, Chacón S, et al. Mortality and clinical characteristics of multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with covid-19 in critically ill patients: an observational multicenter study (MISCO study). BMC Pediatr. 2021;21(1):516. doi: 10.1186/s12887-021-02974-9.
https://doi.org/10.1186/s12887-021-02974... ,1111. Jain PN, Acosta S, Annapragada A, Checchia PA, Moreira A, Muscal E, et al. Comparison of Laboratory and Hemodynamic Time Series Data Across Original, Alpha, and Delta Variants in Patients With Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. Pediatr Crit Care Med. 2022;23(8):e372. doi: 10.1097/PCC.0000000000002976.
https://doi.org/10.1097/PCC.000000000000... ,1818. Alvarado-Gamarra G, Aguila O del, Dominguez-Rojas J, Chonlon-Murillo K, Atamari-Anahui N, Borcic A, et al. Fenotipos clínicos del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a COVID-19 (SIM-C). Andes Pediatr. 2022;93(6):841-50. doi: 10.32641/andespediatr.v93i6.4084.
https://doi.org/10.32641/andespediatr.v9... ,2424. Son MBF, Murray N, Friedman K, Young CC, Newhams MM, Feldstein LR, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children - Initial Therapy and Outcomes. N Engl J Med. 2021;385(1):23-34. doi: 10.1056/NEJMoa2102605.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2102605... . Ningún paciente falleció durante la hospitalización pero en otros estudios se ha reportado una letalidad entre el 1 al 9% 99. Acevedo L, Piñeres-Olave BE, Niño-Serna LF, Vega LM, Gomez IJA, Chacón S, et al. Mortality and clinical characteristics of multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with covid-19 in critically ill patients: an observational multicenter study (MISCO study). BMC Pediatr. 2021;21(1):516. doi: 10.1186/s12887-021-02974-9.
https://doi.org/10.1186/s12887-021-02974... ,1313. Angurana SK, Kumar V, Nallasamy K, Kumar MR, Naganur S, Kumar M, et al. Clinico-Laboratory Profile, Intensive Care Needs and Short-Term Outcome of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C): Experience during First and Second Waves from North India. J Trop Pediatr. 2022;68(5):fmac068. doi: 10.1093/tropej/fmac068.
https://doi.org/10.1093/tropej/fmac068... ,1414. Gentile A, Juárez MDV, Romero Bollon L, Aprea V, Matteucci E, Falaschi A, et al. Comparison of Epidemiologic and Clinical COVID-19 Profiles in Children in Argentina, During Circulation of Original and Variant (Alpha, Gamma and Lambda) Strains. Pediatr Infect Dis J. 2023;42(2):136. doi: 10.1097/INF.0000000000003776.
https://doi.org/10.1097/INF.000000000000... ,1818. Alvarado-Gamarra G, Aguila O del, Dominguez-Rojas J, Chonlon-Murillo K, Atamari-Anahui N, Borcic A, et al. Fenotipos clínicos del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a COVID-19 (SIM-C). Andes Pediatr. 2022;93(6):841-50. doi: 10.32641/andespediatr.v93i6.4084.
https://doi.org/10.32641/andespediatr.v9... .
El estudio tuvo limitaciones por ser de tipo retrospectivo y por realizarse en un solo hospital, por lo que estos hallazgos no se podrían generalizar a otras instituciones del Perú. No se pudo identificar el tipo de variante de SARS-CoV-2 en cada paciente, lo que hubiese servido para caracterizar mejor a cada grupo; sin embargo, los casos tenían relación temporal con las olas de la COVID-19. A pesar de ello, el estudio tiene la fortaleza de describir características de una considerable serie de casos de SIM-C de un hospital pediátrico de referencia nacional durante los primeros tres años de la pandemia, donde el sistema de salud peruano tuvo limitados recursos humanos, materiales y de logística.
En conclusión, en el INSN-B la frecuencia de casos de SIM-C varió en los primeros tres años de la pandemia. Las manifestaciones clínicas y el tratamiento fueron similares a lo descrito en otros estudios y los pacientes con shock tuvieron mayor alteración laboratorial y complicaciones cardiacas.
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Financiamiento.
El estudio fue autofinanciado.
Material Suplementario
Disponible en la versión electrónica de la RPMESPMaterial suplementarioCitar como.
Atamari-Anahui N, Huby-Muñoz C, Peña-Coello C, Guillen-Buleje D, Gomez-Martinez L, Nuñez-Paucar H, et al. Características del síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 en niños atendidos en un hospital peruano, 2020-2022. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2024;41(3):301-8. doi: 10.17843/rpmesp.2024.413.13736.
Fechas de Publicación
- Publicación en esta colección
21 Oct 2024 - Fecha del número
Jul-Sep 2024
Histórico
- Recibido
01 Mar 2024 - Acepto
26 Jun 2024
