Resumo

Objetivo:

Analisar a correlação entre adesão dos municípios ao Programa Academia da Saúde, internações por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e níveis socioeconômicos, no período 2011-2017.

Métodos:

Estudo ecológico; foram calculados indicadores de adesão (IND-ADE) de 2.837 municípios brasileiros ao PAS, e de internações por DCNT (IND-DCNT), segundo categorias de financiamento e o Índice Firjan de Desenvolvimento Socioeconômico (IFDM).

Resultados:

O IND-ADE foi maior nos municípios financiados por emendas parlamentares (1,18), com IFDM moderado a alto (0,94) e IND-DCNT alto (1,03) (p<0,001). Houve correlação positiva (p<0,05) entre IND-ADE e IND-DCNT em municípios contemplados com recursos do Ministério da Saúde (r = 0,14) e de ambos os tipos, emendas parlamentares e programa ministerial (r=0,12); e correlação negativa em municípios com IFDM moderado a baixo (r=-0,09; p=0,013).

Conclusão:

A principal forma de adesão ao PAS, referenciada pelo porte populacional, foi emenda parlamentar. Municípios com piores indicadores socioeconômicos e de DCNT apresentaram menor adesão.

Palavras-chave:
Atenção Primária à Saúde; Planos e Programas de Saúde; Equidade em Saúde; Doença Crônica; Estudo Ecológico

Resumen

Objetivo:

Analizar la relación entre adhesión de los municipios al Programa Federal Academia de la Salud y las hospitalizaciones por enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT) y niveles socioeconómicos entre 2011 y 2017.

Métodos:

Estudio ecológico; se calcularon los indicadores de adhesión (IND-ADH) de 2.837 municípios brasileños al PAS y de hospitalizaciones por enfermedades crónicas no transmisibles (IND-ECNT) según las categorías de financiación y el Índice Firjan de Desarrollo Socioeconómico (IFDM).

Resultados:

El IND-ADH fue alto en municipios financiados mediante enmiendas parlamentarias (1,18), el IFDM moderado a alto (0,94) y el indicador ECNT alto (1,03) (p<0,001). Hubo correlaciones significativas (p<0,05) entre los indicadores IND-ADH e IND-DCNT en municipios con financiamiento del Ministerio de Salud (r = 0,14) y mixtos (r=0,12); hubo correlación negativa para municipios con IFDM moderado a bajo (r=-0,09; p=0,013).

Conclusión:

La enmienda parlamentaria fue la forma principal de adhesión al PAS de los municipios, cuando ajustada por la población. Los municipios con los peores indicadores socioeconómicos y de ENT tuvieron un IND-ADH más bajo.

Palabras clave:
Atención Primaria de Salud; Planes y Programas de Salud; Equidad en Salud; Enfermedad Crónica; Estudio Ecológico

Introdução

A Atenção Primária brasileira tem alcançado êxito na melhoria de acesso aos serviços de saúde, além do incentivo à implantação municipal de programas cujo foco é a prevenção de doenças e a promoção da saúde.¹1. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. Lancet (Série Brasil) [Internet]. 2011 maio [citado 2018 dez 17];1:11-31. Disponível em: http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor1.pdf
http://download.thelancet.com/flatconten... Uma dessas iniciativas é o Programa Academia da Saúde (PAS), instituído em 2011 para atuar no enfrentamento da alta prevalência das doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs).

As DCNTs são responsáveis por aproximadamente 70% das mortes no mundo, com impacto direto sobre a população economicamente ativa,²2. World Health Organization - WHO. Global action plan for the prevention and control of NCDs 2013-2020 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2013 [cited 2018 Aug 23]. Available from: http://www.who.int/nmh/events/ncd_action_plan/en/
http://www.who.int/nmh/events/ncd_action... e consistem em um desafio emergente para os sistemas de saúde.³3. Barros MBA, Francisco PMSB, Zanchetta LM, César CLG. Trends in social and demographic inequalities in the prevalence of chronic diseases in Brazil, PNAD: 2003- 2008. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2011 Sep [cited 2020 Jul 15];16(9):3755–68. Available from: https://doi.org/10.1590/S1413-81232011001000012
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100... O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNTs no Brasil, 2011-2022,⁴4. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise e Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2011 [citado 2020 jul 15]. (Série B. Textos básicos de saúde). 160 p. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_acoes_enfrent_dcnt_2011.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... tem o PAS como uma de suas iniciativas. O governo federal induz e fomenta a implementação do programa em nível local, por meio da transferência de recursos para a construção e o funcionamento de polos,⁵5. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação n° 6, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2017 out 3 [citado 2020 jul 15]; Suplemento:569. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0006_03_10_2017.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... realização de atividades e atendimentos individualizados e em grupos, educação em saúde, promoção de alimentação saudável, modos de vida ativos e práticas corporais, entre outras ações. Essas características podem contribuir para uma perspectiva de sucesso do PAS, haja vista programas de base populacional serem mais propensos a atingir melhores resultados quando diversas atividades são ofertadas e direcionadas em nível individual e coletivo.⁶6. Philip PM, Kannan S, Parambil NA. Community-based interventions for health promotion and disease prevention in noncommunicable diseases: a narrative review. J Educ Health Promot [Internet]. 2018 Nov [cited 2019 May 03];7:141. Available from: https://dx.doi.org/10.4103%2Fjehp.jehp_145_18
https://dx.doi.org/10.4103%2Fjehp.jehp_1...

Um dos aspectos críticos do PAS encontra-se no financiamento da adesão por obra pública. Neste caso, a adesão está condicionada à transferência de recursos financeiros do governo federal ao municipal, as chamadas transferências voluntárias. Essas transferências de recursos conferem poder e favorecimento a atores e grupos políticos, no âmbito da União, e beneficiam, preferencialmente, os municípios com maior capacidade técnica de negociação, ocupados por bases eleitorais e partidárias, em detrimento dos municípios economicamente mais vulneráveis. Nesse sentido, tem-se observado que fatores político-partidários e capacidades técnicas se sobrepõem à redistribuição dos recursos que deveriam beneficiar localidades mais necessitadas.⁷7. Soares MM, Melo BG. Condicionantes políticos e técnicos das transferências voluntárias da União aos municípios brasileiros. Rev Adm Pública [Internet]. 2016 ago [citado 2019 abr 16];50(4):539-62. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0034-7612138727
https://doi.org/10.1590/0034-7612138727... ^,88. Baptista TWF, Machado CV, Lima LD, Garcia M, Andrade CLT, Gerassi CD. As emendas parlamentares no orçamento federal da saúde. Cad Saúde Pública [Internet]. 2012 dez [citado 2019 abr 16];28(12):2267-79. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012001400006
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200...

No que tange à escolha de municípios para adesão ao PAS, inexiste definição formal e oficial de critérios que considerem a situação socioeconômica e o quadro epidemiológico das localidades como prioridades no processo de implantação, o que seria ideal, garantindo-se uma coerência com a finalidade social do programa. Soma-se a essa condição o fato de o PAS constituir uma política pública do Sistema Único de Saúde (SUS), ancorada no princípio da equidade do sistema e, ao mesmo tempo, depender do financiamento de emendas parlamentares para a construção de infraestrutura e manutenção de atividades cuja proposta original é destinar recursos públicos e atender a populações e territórios socioeconomicamente mais vulneráveis. Todavia, a precariedade dos critérios de necessidade e viabilidade técnica e política adotados interfere no cumprimento desse compromisso.⁸8. Baptista TWF, Machado CV, Lima LD, Garcia M, Andrade CLT, Gerassi CD. As emendas parlamentares no orçamento federal da saúde. Cad Saúde Pública [Internet]. 2012 dez [citado 2019 abr 16];28(12):2267-79. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012001400006
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200...

A questão processual da adesão, ou seja, a alocação, está vinculada ao financiamento das obras, classificado em duas fases. Na primeira fase, de 2011 a 2012, as obras foram financiadas na forma de recursos do Ministério da Saúde, aqui denominada ‘programa’; na segunda fase, a partir de 2013, as obras receberam financiamento por meio de emendas parlamentares individuais. A única justificativa documentada para essa mudança foi a de que o PAS, como iniciativa de promoção da saúde (e portanto, intersetorial), não seria considerado como gasto em saúde.⁹9. Câmara dos Deputados (BR). Regulamentação da emenda constitucional n° 29, de 2000 (Piso Constitucional de Aplicação em Saúde). Análise das principais inovações trazidas pela Lei Complementar n° 141, de 13 de janeiro de 2012, que regulamentou a Emenda Constitucional n° 29, de 2000 [Internet]. Brasília: Câmara dos Deputados; 2012 [citado 2019 mar 04]. 39 p. Disponível em: http://www2.camara.leg.br/orcamento-da-uniao/estudos/2012/nt14.pdf
http://www2.camara.leg.br/orcamento-da-u... A participação do Poder Legislativo na destinação dos recursos de investimento até 2017 foi expressiva, equivalente a 205,6 milhões de reais – versus mais de R$ 300 milhões para adesões mediante transferência pelo programa, conforme dados do Ministério da Saúde.¹⁰10. Ministério da Saúde (BR). Sala de Apoio à Gestão Estratégica. Academia da saúde - obras [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [citado 2019 maio 04]. Disponível em: http://sage.saude.gov.br/#
http://sage.saude.gov.br/#...

Entre os estudos sobre o PAS disponíveis na literatura científica, nenhum analisou a relação entre a distribuição dos recursos do programa e indicadores de saúde e socioeconômicos.¹¹11. Carvalho FFB, Jaime PC. O Programa Academia da Saúde – um estabelecimento de saúde da atenção básica. J Manag Prim Healh Care [Internet]. 2015 [citado 2020 jul 15];6(1):47-64. Disponível em: https://pdfs.semanticscholar.org/1d84/e72d6659d7ac633391a5c52e8ff4cd713d58.pdf
https://pdfs.semanticscholar.org/1d84/e7... ^–1414. Florindo AA, Nakamura PM, Farias Júnior JC, Siqueira FV, Reis RS, et al. Promotion of physical activity, healthy eating and family health in municipalities with health gym. Rev Bras Educ Fís Esporte [Internet]. 2016 Oct-Dec [cited 2020 Jul 15];30(4):913-24. Available from: https://doi.org/10.1590/1807-55092016000400913
https://doi.org/10.1590/1807-55092016000... Este estudo teve como objetivo justamente analisar a correlação entre as adesões dos municípios ao PAS, as internações por DCNT e os níveis socioeconômicos locais, entre 2011 e 2017.

Métodos

Trata-se de um estudo ecológico, cuja unidade agregada de análise corresponde aos municípios brasileiros. Foram utilizados dados secundários de 2.837 municípios que tiveram aprovada sua adesão ao PAS, por obra pública, no período de 2011 a 2017.

A extração dos dados aconteceu nos anos de 2018 e 2019. Para compor os indicadores utilizados, foram acessados dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Os dados técnicos do PAS foram obtidos do Ministério da Saúde. Foram utilizadas as seguintes categorias de variáveis: indicador epidemiológico de DCNT (baixo; moderado; alto); Índice Firjan de Desenvolvimento Socioeconômico (IFDM) (baixo a regular; moderado a alto); e tipos de financiamento do PAS (emenda parlamentar; programa; ambos).

O indicador de adesão municipal (IND-ADE) foi calculado como a razão entre o total de adesões e a média da população municipal entre 2011 e 2017, vezes 10 mil (para ajuste populacional). Para a composição do indicador de DCNT (IND-DCNT), foram utilizadas as internações por DCNT, previstas na lista de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP). As DCNTs utilizadas na análise foram aquelas de relevância epidemiológica,¹⁵15. Mello JM, Borges PKO, Muller EV, Grden CRB, Pinheiro FK, Borges WS. Hospitalizations for ambulatory care sensitive noncommunicable diseases of the circulatory system. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2017 Apr [cited 2019 Feb 15];26(1). Available from: https://doi.org/10.1590/0104-07072017003390015
https://doi.org/10.1590/0104-07072017003... constantes da lista do Ministério da Saúde para morbidades, segundo a Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10): hipertensão essencial (CID-10: I10); outras doenças hipertensivas (CID-10: I11-I15); diabetes mellitus (CID-10: E10-E14); insuficiência cardíaca (CID-10: I50); hemorragia intracraniana (CID-10: I60-I62); infarto cerebral (CID-10: I63); acidente vascular cerebral não específico, hemorrágico ou isquêmico (CID-10: I64); e outras doenças cerebrovasculares (CID-10: I65-I69).¹⁶16. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM n° 221, de 17 de abril de 2008. Lista de condições sensíveis à atenção primária [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2008 abr 18 [citado 2020 jul 15];Seção I:70. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2008/prt0221_17_04_2008.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis...

O IND-DCNT refere-se à razão entre o número total das internações por DCNT inscritas na lista de ICSAP e a média da população municipal entre 2011 e 2017, vezes 10 mil, correspondendo à taxa de internações. Os dados das internações foram extraídos do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) por meio do instrumento Tabnet (Departamento de Informática do SUS [Datasus]/Ministério da Saúde), no campo ‘Informações de Saúde – Epidemiológicas e Morbidade’, por local de residência, a partir de 2008. Para esse indicador, adotou-se uma variável dummy com base na divisão dos dados em tercis: 1° tercil, até 189,798 (baixo); 2° tercil, 189,799 a 335,066 (moderado); 3° tercil, acima de 335,068 (alto).

Para o critério socioeconômico, foi utilizado o IFDM. O IFDM é elaborado pela Federação das Indústrias do Estado do Rio de Janeiro com base em estatísticas públicas oficiais, e reflete o desenvolvimento socioeconômico municipal, utilizando dados de emprego, renda, educação e saúde.¹⁷17. Firjan. Índice Firjan de Desenvolvimento Municipal [Internet]. [S.l.]: Firjan; 2019 [citado 2019 maio 01]. Disponível em: https://www.firjan.com.br/ifdm/destaques/brasil/
https://www.firjan.com.br/ifdm/destaques... Os dados do IFDM de 2011 a 2016 (último ano disponível) foram extraídos da plataforma Firjan. Nos casos de índices faltantes para determinados municípios, utilizou-se a média anual estadual respectiva do IFDM. Foram imputados os dados de 2016 para o ano de 2017. Na sequência, foi calculada a média municipal do IFDM no período estudado e realizou-se a classificação de acordo com as categorias estipuladas pelos desenvolvedores do índice: baixo desenvolvimento (0 a 0,4); desenvolvimento regular (0,4 a 0,6); desenvolvimento moderado (0,6 a 0,8); e alto desenvolvimento (0,8 a 1).

Para o financiamento, foram adotadas as categorias de acordo com os tipos de recurso existentes para a adesão por obra: (i) somente por emenda (parlamentar); (ii) somente por programa (recursos oriundos do orçamento do Ministério da Saúde); (iii) ambos os tipos de financiamento. Considerando-se a distribuição dos dados entre as faixas de IFDM, optou-se por analisar de forma dicotômica os dados do IFDM, mediante a definição das categorias ‘baixo a regular ‘(0 a 0,6) e ‘moderado a alto’ (0,6 a 0,8).

Para a condução das análises, os tipos de financiamento e os indicadores socioeconômico e epidemiológico foram utilizados na classificação dos municípios. Usou-se o software R para tabulação e análise dos dados. Os resultados são apresentados em valores absolutos, relativos, medidas e quartis (primeiro e terceiro). Para a comparação do indicador de adesão entre as categorias de financiamento, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis, e, entre as categorias de IFDM e do IND-DCNT, foi utilizado o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney. Para verificar a relação entre os indicadores de adesão e de DCNT, de acordo com as categorias de financiamento e IFDM, foram realizados testes de correlação de Spearman (two-sided). Para todos os testes, o nível de significância foi estabelecido em 5%. Dispensou-se a apreciação do projeto do estudo por Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), por se tratar de dados secundários, de domínio público, sem identificação nominal.

Resultados

Houve adesão de 2.837 municípios ao Programa Academia de Saúde por obra pública nos anos de 2011 a 2017. As macrorregiões Norte e Sudeste apresentaram, respectivamente, a maior (58%) e a menor (44%) proporção de municípios com adesão ao PAS. O número absoluto de adesões foi superior no Nordeste (1.338), em comparação às demais macrorregiões, enquanto para o IND-ADE os valores foram mais elevados nas regiões Centro-Oeste e Sul (ambas com 1,36 e desvio-padrão [DP]=1,2), e na região Norte (1,33; DP=1,3) (Tabela 1). Entre os municípios analisados, 349 (12%) possuíam mais de uma adesão por programa para cada 9 mil habitantes.

De acordo com as categorias de financiamento, os municípios com financiamento de tipo ‘programa’ foram a maioria (57%) e aqueles com ambos os tipos – programa e emenda – corresponderam a apenas 11% do total. Municípios com IFDM moderado a alto responderam pela maior proporção de adesão, de 72%. Quanto ao IND-DCNT, os percentuais de municípios se assemelharam entre as três categorias de adesão (Tabela 2).

O indicador de adesão apresentou valores superiores em municípios com financiamento por emendas parlamentares (1,18), IFDM moderado a alto (0,94) e IND-DCNT alto (1,03) (p<0,001) (Tabela 3). As correlações entres os indicadores de adesão e de DCNT, de acordo com as categorias de financiamento, são representadas na Figura 1. As correlações foram significativas para as formas de financiamento ‘programa’ (r = 0,14; p<0,001) e ambas, emenda e programa (r=0,12; p=0,043) (Figura 1).

Na Figura 2, são apresentadas as relações entre os indicadores de adesão e de DCNT segundo a situação de desenvolvimento socioeconômico. Para os municípios de baixo a regular IFDM, o coeficiente de correlação foi negativo (r=-0,09; p=0,013), demonstrando relação inversa entre o IND-ADE e o IND-DCNT, enquanto para os municípios com IFDM moderado a alto a correlação foi positiva (r=0,13; p<0,001).

Discussão

Os resultados deste estudo evidenciaram superioridade do indicador de adesões ao PAS por emenda parlamentar, quando associado a municípios de moderado a alto IFDM e indicador de DCNT alto. Além disso, para os municípios contemplados com recursos oriundos de programa ou de ambos os tipos (emenda parlamentar e programa ministerial), a correlação entre os indicadores de adesão e DCNT foi positiva, enquanto nos municípios de baixo a regular IFDM o indicador de adesão reduziu-se proporcionalmente ao aumento do indicador de DCNT.

O indicador de adesão mais elevado no grupo de municípios com adesão por emenda parlamentar – a despeito do predomínio, em número absoluto e proporcional, de adesões por programa – significa que as emendas tiveram um poder concentrador de mais de uma adesão por município. Na literatura científica, não foram encontradas iniciativas com financiamento misto semelhante ao caso do PAS, para comparação. Porém, estudos indicam que emendas parlamentares tendem a ser direcionadas para municípios com convergência partidária entre prefeito e governo federal,¹⁸18. Santana VL. Atraindo o Pork: que fatores explicam a execução das emendas orçamentárias no Brasil? [dissertação]. Brasília (DF): Universidade de Brasília; 2011. Disponível em: https://repositorio.unb.br/bitstream/10482/8702/1/2011_VitorLealSantana.pdf
https://repositorio.unb.br/bitstream/104... e entre prefeito e deputado autor da emenda.¹⁹19. Baião AL, Couto CG. A eficácia do pork barrel: a importância de emendas orçamentárias e prefeitos aliados na eleição de deputados. Opin Pública [Internet]. 2017 dez [citado 2020 jul 15];23(3):714-53. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1807-01912017233714
https://doi.org/10.1590/1807-01912017233...

Quanto à distribuição das adesões, sob a perspectiva do desenvolvimento socioeconômico municipal, destaca-se um achado: de maneira geral, municípios com maiores indicadores de adesão estão no grupo de moderado a alto IFDM, enquanto municípios com baixo a regular IFDM apresentaram relação negativa entre os indicadores de adesão e de DCNT. Estes achados contrapõem-se aos de outro estudo recente, no qual se demonstrou que quase metade dos municípios participantes do PAS se enquadram entre os mais baixos índices de desenvolvimento humano municipal (IDHM).²⁰20. Ministério da Saúde (BR). Panorama nacional de implementação do Programa Academia da Saúde: monitoramento do programa academia da saúde, ciclo 2017 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2019 maio 01]. 60 p. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/pse/panorama_academia_saude_monitoramento_programa.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... Embora o estudo não tenha utilizado os mesmos índices, as características do IDHM e do IFDM são semelhantes, e, portanto, passíveis de comparação.

As desigualdades socioeconômicas acentuam e influenciam diretamente o processo de adoecimento da população.²¹21. Lotufo PA, Goulart AC, Passos VMA, Satake FM, Souza MFM, França EB, et al. Doença cerebrovascular no Brasil de 1990 a 2015: Global Burden of Disease 2015. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2017 May [citado 2019 abr 15];1 suppl 20:129-41. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-5497201700050011
https://doi.org/10.1590/1980-54972017000... ^–2323. Malta DC, Bernal RTI, Souza MFM, Szwarcwald CL, Lima MG, Barros MBA. Social inequalities in the prevalence of self-reported chronic non-communicable diseases in Brazil: national health survey 2013. Int J Equity Health [Internet]. 2016 Nov [cited 2019 May 13];15(1):153. Available from: https://doi.org/10.1186/s12939-016-0427-4
https://doi.org/10.1186/s12939-016-0427-... Há evidências científicas de que baixa escolaridade²³23. Malta DC, Bernal RTI, Souza MFM, Szwarcwald CL, Lima MG, Barros MBA. Social inequalities in the prevalence of self-reported chronic non-communicable diseases in Brazil: national health survey 2013. Int J Equity Health [Internet]. 2016 Nov [cited 2019 May 13];15(1):153. Available from: https://doi.org/10.1186/s12939-016-0427-4
https://doi.org/10.1186/s12939-016-0427-... e baixos níveis de desenvolvimento socioeconômico²¹21. Lotufo PA, Goulart AC, Passos VMA, Satake FM, Souza MFM, França EB, et al. Doença cerebrovascular no Brasil de 1990 a 2015: Global Burden of Disease 2015. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2017 May [citado 2019 abr 15];1 suppl 20:129-41. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-5497201700050011
https://doi.org/10.1590/1980-54972017000... estão relacionados a alta prevalência de DCNT. Ademais, pessoas de baixa renda apresentam mais fatores de risco e enfrentam mais barreiras para o acesso aos serviços de saúde.²²22. Malta DC, Morais Neto OL, Silva Junior JB. Apresentação do plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, 2011 a 2022. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2011 dez [citado 2019 abr 17];20(4):425-38. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742011000400002
http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742011... A dimensão do desenvolvimento socioeconômico, representada pelo IDHM ou IFDM, também foi utilizada em estudo para analisar as transferências voluntárias da União²⁴24. Moutinho JA, Kniess CT. Transferências voluntárias como ferramentas para descentralização de políticas públicas: identificação de correlação entre variáveis. In: Anais do IV SINGEP e III S2IS [Internet]; 2015 nov 08-10; São Paulo. São Paulo: SINGEP; 2015 [citado 2019 maio 13]. Disponível em: https://singep.org.br/4singep/resultado/59.pdf
https://singep.org.br/4singep/resultado/... e, na conclusão de seus autores, o volume de recursos transferidos aos municípios não mostrou relação com o IDHM, e sim com a existência de alinhamento político-partidário.

Particularmente neste estudo, como as transferências do PAS se encaixam na modalidade de investimento em saúde, sua destinação aos municípios teria de atender a critérios equitativos, para se reduzirem desigualdades na oferta de serviços e se garantir a integralidade na atenção à saúde.²⁵25. Brasil. Presidência da República. Lei Complementar n° 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o § 3° do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas 3 (três) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis nos 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e dá outras providências [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF); 2012 jan 13 [citado 2020 jul 15]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/LCP/Lcp141.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/lei... Não obstante, sabe-se que o mecanismo do aumento das transferências voluntárias do SUS decorre da adesão dos municípios a programas do Ministério da Saúde.²⁶26. Simão JB, Orellano VIF. Um estudo sobre a distribuição das transferências para o setor de saúde no Brasil. Estud Econ [Internet]. 2015 jan-mar [citado 2020 jul 15];45(1):33-63. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0101-4161201545133jbv
https://doi.org/10.1590/0101-41612015451...

No presente estudo, o indicador de adesão foi superior para municípios com alto IND-DCNT. Municípios com financiamento por programa e financiamento misto apresentaram relação direta entre os indicadores estudados, os quais apontam ampliação na alocação de recursos para municípios com IND-DCNT mais crítico.

Os resultados desta pesquisa vão ao encontro dos objetivos do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNTs no Brasil, 2011-2022,⁴4. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise e Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2011 [citado 2020 jul 15]. (Série B. Textos básicos de saúde). 160 p. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_acoes_enfrent_dcnt_2011.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... no que corroboram as observações de outros autores ao discorrer sobre a carga das DCNTs no país.²⁷27. Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais. Lancet (Saúde Brasil) [Internet]. 2011 [citado 2020 jul 15];4:61-74. Disponível em: http://www.idec.org.br/pdf/schmidtetal_lancet2011.pdf
http://www.idec.org.br/pdf/schmidtetal_l... As DCNTs atingiram um patamar elevado de prioridade na agenda governamental da Saúde Pública no Brasil, integradas a diversas iniciativas em curso. Portanto, é fundamental que a gestão da alocação dos recursos seja qualificada. Considerando-se o propósito de atender à equidade na formalização das adesões ao PAS, evitando-se disparidades e injustiças com as populações beneficiárias,²⁸28. Almeida-Filho N. A problemática teórica da determinação social da saúde. In: Nogueira RP, organizador. Determinação social da saúde e reforma sanitária [Internet]. Rio de Janeiro: CEBES; 2010 [citado 2020 jul 15]. p. 13-36. Disponível em: http://renastonline.ensp.fiocruz.br/sites/default/files/arquivos/recursos/Determinação%20Social%20da%20Saúde%20e%20Reforma%20Sanitária.pdf
http://renastonline.ensp.fiocruz.br/site... faz-se mister promover e estender o programa aos municípios mais críticos, seja no aspecto epidemiológico das DCNTs, seja na situação socioeconômica, independentemente do tipo de financiamento executado.

Durante o período selecionado, o número de adesões máximas nos municípios era pautado pelo critério administrativo do Ministério da Saúde de uma adesão para cada 9 mil habitantes, fato de conhecimento dos técnicos e gestores envolvidos com o PAS, embora não normatizado. Com a ciência de que esse critério poderia enviesar o indicador adotado neste estudo, solicitou-se ao Ministério da Saúde esclarecimentos adicionais. Em resposta, a instituição informou que a regra teve validade apenas para as adesões até 2012. Por esse motivo, realizou-se a análise do cumprimento da regra por meio do número total de adesões e a média populacional de 2011 a 2017, com a finalidade de identificar essa situação e melhor discutir seus resultados.

Os resultados relacionados a esse critério contestam as informações obtidas do Ministério da Saúde e minimizam o viés interpretativo. Outrossim, o conjunto dos achados deste estudo permite afirmar que tal critério, independentemente de ter-se utilizado somente até 2012 ou em qualquer ano do período de análise, foi empregado de maneira equivocada, do ponto de vista epidemiológico e socioeconômico. Ainda que o escopo deste trabalho não fosse apontar os motivadores da distribuição das adesões do PAS no território nacional, o confronto entre os resultados encontrados e as evidências permite questionamentos acerca da vinculação da alocação do PAS e a lógica do fluxo das transferências voluntárias do governo federal. Uma lógica que remete à destinação dos recursos, prioritariamente, para localidades onde os ganhos políticos são maiores,⁷7. Soares MM, Melo BG. Condicionantes políticos e técnicos das transferências voluntárias da União aos municípios brasileiros. Rev Adm Pública [Internet]. 2016 ago [citado 2019 abr 16];50(4):539-62. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0034-7612138727
https://doi.org/10.1590/0034-7612138727... ^,2424. Moutinho JA, Kniess CT. Transferências voluntárias como ferramentas para descentralização de políticas públicas: identificação de correlação entre variáveis. In: Anais do IV SINGEP e III S2IS [Internet]; 2015 nov 08-10; São Paulo. São Paulo: SINGEP; 2015 [citado 2019 maio 13]. Disponível em: https://singep.org.br/4singep/resultado/59.pdf
https://singep.org.br/4singep/resultado/... ^,2929. Amorim Neto O, Simonassi AG. Bases políticas das transferências intergovernamentais no Brasil (1985-2004). Rev Econ Polit [Internet]. 2013 out-dez [citado 2020 jul 15];33(4):704-25. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-31572013000400010
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-31572013... ^,3030. Baião AL, Cunha ASM, Souza FSRN. Papel das transferências intergovernamentais na equalização fiscal dos municípios brasileiros. Rev Serv Público [Internet]. 2017 set [citado 2020 jul 15];68(3):583-610. Disponível em: https://doi.org/10.21874/rsp.v68i3.1406
https://doi.org/10.21874/rsp.v68i3.1406... sem adotar um modelo redistributivo com o propósito de equalizar as desigualdades fiscais³⁰30. Baião AL, Cunha ASM, Souza FSRN. Papel das transferências intergovernamentais na equalização fiscal dos municípios brasileiros. Rev Serv Público [Internet]. 2017 set [citado 2020 jul 15];68(3):583-610. Disponível em: https://doi.org/10.21874/rsp.v68i3.1406
https://doi.org/10.21874/rsp.v68i3.1406... que implicam a geração de inequidades sociais.

Entre as limitações da pesquisa, ressalta-se, primeiramente, a cautela a se ter na interpretação de seus resultados. Trata-se de um estudo ecológico, com delineamento transversal, não sendo possível estabelecer uma relação causal entre as adesões ao PAS e as internações por DCNT, bem como quaisquer inferências acerca das relações observadas, de caráter especulativo, apoiadas na literatura disponível. Uma segunda limitação do estudo reside nos dados observados, analisados em nível coletivo; quando considerados em nível individual, podem apresentar diferenças devido ao viés causal e à falácia ecológica.

Conclui-se que a principal forma de adesão ao PAS, no período estudado, ocorreu por autorização de emenda parlamentar, referenciada pelo tamanho da população atendida, e a menor adesão ao programa correspondeu aos municípios com piores indicadores socioeconômicos e de DCNT. A criação do PAS surgiu como uma intervenção alternativa na prevenção e/ou tratamento de fatores de risco para DCNTs, no bojo da Atenção Primária à Saúde. Contudo, os achados do estudo demonstram haver um contrassenso no processo de adesão quando se observam, conjuntamente, a perspectiva socioeconômica e a epidemiológica, a depender da fonte dos recursos utilizados para a implementação municipal do programa. Portanto, o desafio para a gestão do PAS consiste na definição e implementação de critérios alocativos equitativos, em consonância com a capacidade orçamentária do setor da Saúde, a fim serem contemplados municípios mais vulneráveis e, por conseguinte, pessoas mais expostas aos fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis.

Referências

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