Aminha convicção sobre a relevância das políticas públicas para a construção da cidadania se reforça com as informações e análises trazidas pelo Nilson, em particular as relativas à área de saneamento básico. E alimenta também a minha disposição de olhar criticamente as "certezas" da conjuntura. Seu texto é uma excelente mostra do quanto tem sido freqüente a prática de conferir monopólio de interpretação a alguns atores, em nosso País, e de como, nesse contexto, o "dificultoso mesmo é um saber definindo o que quer e ter o poder de ir até no rabo da palavra...", como dizia o sábio Guimarães Rosa.

Eleutério também (me) reforça o ânimo ao convocar para o debate sobre a retomada do projeto da reforma sanitária na X CNS, e (me) provoca com seu ceticismo quanto aos "resultados positivos no reequilíbrio entre ações de saúde de diversas naturezas, quando, na verdade, este pode ser antes conseqüência dos constrangimentos econômicos experimentados pelo setor". Não descarto a possibilidade de que, em alguns casos, essa variável possa ter -

tido importância na determinação das opções de gestores. Mas sou testemunha de muitas iniciativas que decorrem de uma genuína vontade política de construir um sistema de saúde democrático e de boa qualidade. E se, qualquer que tenha sido a motivação inicial, o resultado for a oferta de uma atenção à saúde de melhor qualidade e de maior resolutibilidade, será que não podemos confiar em que a população destinatária poderá utilizar seus recursos de poder para preservar essas formas de ação pública?

A exigência de um projeto democrático para a sociedade, "que articule democracia política e democracia social", como condição para que se implementem políticas públicas redistributivas, é enfatizada por Amélia, e desse ponto de vista também compartilho. Nessa direção, reacender, como ela propõe, o debate sobre a construção de alternativas para superação da pobreza e sobre a natureza da reorganização necessária do Estado pode significar uma contribuição importante para que se inclua na agenda política esse objetivo.

A provocação para um debate conceituai sobre a descentralização e a defesa da autonomia das unidades prestadoras de serviços são trazidas pelo Luciano. Não discordo de que a "não centralização" constitua a imagem objetivo a ser alcançada. Mas, na nossa experiência histórica, a centralização é um fato a ser superado. Nesse sentido, estou segura de que o processo de descentralização é inevitável, não como uma outorga do governo central, mas como um processo ordenado de transferência de poder e de meios e de construção de novas práticas. Há mais complexidade no processo, a meu ver, do que "apenas a garantia de transferências dos recursos financeiros para o desempenho de suas atribuições", no contexto de desigualdade e de diversidade entre os entes federados que caracterizam nosso País. Há questões que envolvem as pessoas que trabalham no sistema. Há questões gerenciais e de capacitação técnica. Há problemas a resolver de articulação intergovernamental. E muitas mais, se quisermos construir um sistema integrado e capaz de garantir a integralidade. No que se refere à autonomia das unidades, meu texto reconhece a necessidade de autonomia administrativa, de legislação específica para o setor. Preocupam-me alternativas que possam autonomizar em relação ao sistema — e essa preocupação está fundada na observação das experiências concretas que têm sido realizadas em nosso País. Considero que essa é uma das dimensões do debate que deveria merecer maior atenção, sendo objeto de estudos mais aprofundados e de avaliação das iniciativas em curso no País, para que possamos dispor de mais do que o relato das experiências desenvolvidas em outros contextos sócio-políticos para responder às nossas indagações.

As preocupações de Gastão com a necessidade de avançarmos com maior clareza no delineamento de um modelo de atenção capaz de realizar as promessas de cidadania contidas no SUS são por mim compartilha-

das. Estou segura que é este o campo para onde mais precisamos dirigir nosso esforço, como formuladores. O caminho parece ser o por ele apontado, de superação de ações verticalizadas e fragmentadas, incorporando a toda a rede a lógica da adscrição da clientela, do cuidado integral, "estendendo asdiretrizes do médico da família a todos osprofissionais que trabalham narede básica". De renovação da prática clínica. De reestruturação das instituições e dos processos de trabalho na atenção hospitalar. E, para tanto, começar por conhecer (ou criar) e debater alternativas que nos aproximem — e não nos distanciem — do objetivo de construir um sistema de saúde para o cidadão.

Perguntas cruciais são feitas por Jairnilson: "quem são osatores eforças políticas" que assumirão a defesa de políticas sociais universais e, particularmente, do "SUS democrático" ? Onde está, hoje, a ousadia que levou ao desencadeamento do processo de implementação do SUS ? Os atores, você mesmo os identifica terão que ser os destinatários da política. Seus recursos de poder são frágeis, mas se puderem sair do imobilismo a que os conduziu a perplexidade diante da trágica certeza sobre a "inevitabilidade" das soluções até agora apresentadas talvez possam voltar à cena como sujeitos políticos. Nossa contribuição pode ser esta: ampliar o debate e as informações de modo a permitir evidenciar as diferenças entre o "SUS real" e o "SUS democrático", criando condições para que se reconstrua a esperança representada pela existência de alternativas — condição indispensável à ação política afirmativa. Um dos seus recursos de poder pode ser acionado já neste ano de eleições municipais — o voto. E a ousadia retornará quando pudermos recompor a confiança na possibilidade de um projeto coletivo. Porque também acredito, como Gastão, que, "apesar das dificuldades, não somos tão impotentes quanto às vezes nosso discurso dá a entender".

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