DEBATEDORES DISCUSSANTS

 

Notas sobre cuidados no monitoramento de políticas e programas intersetoriais

 

Notes on careful monitoring of intersectoral policies and programs

 

 

Eleonor Conill

Universidade Federal de Santa Catarina. eleonorconill@yahoo.com.br

 

 

Foi um prazer ler um texto que alia profundidade a um estilo claro, tornando mais fácil à aproximação de um tema tão complexo. Os programas de transferência condicionada de renda têm se expandido como uma estratégia de enfrentamento da pobreza no cenário da globalização. O pressuposto subjacente é de que seria mais efetivo prestar assistência condicionando–a ao uso de equipamentos sociais que potencializam o desenvolvimento humano de forma a facilitar a integração.

O estabelecimento de condições para a obtenção de benefícios assistenciais não é novidade e o que merece ser destacado é a importância que estas propostas vêm adquirindo juntamente com a ênfase em ações intersetoriais. Mas, conforme assinalam as autoras, os resultados são ainda controversos.

Duas possibilidades me ocorrem para contribuir neste debate; a primeira se refere a assinalar algumas perspectivas e os limites do campo da avaliação em saúde no monitoramento dessas políticas; a segunda, trazer algumas informações recentes acerca dos efeitos da estratégia da saúde da família/PSF para a eqüidade, no caso brasileiro.

Primeiramente, penso ser importante um pequeno retrocesso histórico de forma a situar o contexto da difusão do relatório Lalonde no Canadá. Embora este relatório seguidamente seja referido como um marco para as políticas de promoção, vale a pena assinalar que, no momento de seu surgimento, o documento despertou duras críticas, pois enfatizava a importância das mudanças comportamentais individuais no estilo de vida (estratégia denominada de "victim blaming"). Sua difusão coincidia com o início do período de reformas neoliberais no qual, após um período de grande expansão do complexo médico–industrial sob financiamento estatal, o governo federal passou a reduzir drasticamente seu aporte monetário para as províncias. Mas serão os próprios canadenses nas Conferências que se sucederam que se encarregarão de ampliar o sentido restrito com que a promoção havia sido tratada, enfatizando a importância do ambiente. Vêm desse país alguns dos melhores modelos para avaliação de sistemas de saúde que mostram a inter–relação dos diversos subsistemas sociais na determinação da saúde/doença. Ao final, todo esse movimento colaborou para enfatizar a importância das ações intersetoriais e para que no campo da avaliação e da análise comparada fosse definida com maior precisão a diferença entre sistema de saúde e sistema de serviços. Isto determinou esforços no sentido de se obter indicadores que pudessem ser sensíveis a ações específicas dos serviços, bem como a construção de matrizes integradas de avaliação, tal como sugerido no texto.

Diferentemente da avaliação de atos médicos ou de tecnologias, a avaliação de políticas e programas sociais enfrenta de forma mais contundente pelo menos três desafios: a multifatorialidade do objeto de intervenção, a noção de julgamento de valor enquanto núcleo essencial da prática avaliativa e o fato de que as ações envolvem processos de trabalho que visam contribuir para mudanças sociais.

Na tarefa de avaliar, a noção de "juízo" mescla–se à aparente objetividade da noção de "medida", tendo sido a preocupação com esta última a que tem predominado. A omissão em tratar a questão dos valores põe em plano secundário a avaliação ex–ante, minimizando a importância de compreender a sociedade ou a organização onde se aplicará a intervenção. Além disso, a subjetividade da noção de valor leva a reconhecer a existência de diversos olhares sobre a mesma realidade e a necessidade de integrá–los.

Num extenso trabalho feito no âmbito do projeto de Desenvolvimento de Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro/PROADESS, foram revisadas as propostas existentes na Organização Mundial da Saúde, na Organization for Economic Co–Operation and Development/OECD,no Reino Unido, no Canadá, na Austrália e nos Estados Unidos. As dimensões incluídas na matriz sugerida estão organizadas em quatro grupos de indicadores: determinantes (ambientais, socioeconômicos, comportamentais e biológicos), condições de saúde (morbidade, estado funcional, bem–estar, mortalidade), estrutura do sistema (condução, financiamento, recursos) e desempenho (efetividade, acesso, eficiência, respeito aos direitos, aceitabilidade, continuidade, adequação e segurança). Essas dimensões devem ser levadas em conta em seu conjunto, sendo a eqüidade considerada como um eixo cuja medida perpassaria todas elas1.

Um dos méritos dessa proposta é oferecer um guia abrangente que pode ser explorado na reflexão acerca do monitoramento de políticas públicas intersetoriais. No entanto, além dos cuidados anteriormente referidos, outros aspectos precisam ser considerados na sua operacionalização, sendo um deles a questão da obtenção de informações.

É inegável o avanço que vem ocorrendo na disponibilidade de sistemas de informações nas últimas décadas. Assim, por exemplo, o conjunto representado pelos Indicadores e Dados Básicos para a Saúde/IDB mantido pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde/RIPSA oferece um grande banco constituído por seis blocos de indicadores (demográficos, socioeconômicos, mortalidade, morbidade e fatores de riscos, recursos e cobertura), os quais fornecem uma base com grande potencial para estudos de avaliação de tipo quantitativo.

Utilizamos essa base aplicando o instrumental da análise multivariada para investigar a correlação entre indicadores demográficos, socioeconômicos e de oferta de recursos e serviços em saúde com os de morbidade e mortalidade em 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, no ano base 1998. O acesso à água tratada, a renda e a escolaridade foram as variáveis que tiveram maior correlação com o padrão epidemiológico encontrado, constatando–se uma enorme desigualdade entre as Unidades Federadas2. Seria interessante monitorar mudanças nessa tendência a partir da implementação dos atuais programas de transferência de renda.

No entanto, apesar da inclusão de novas variáveis e níveis de agregação nessa base (fatores de risco, municípios das capitais), nem sempre é possível utilizá–la. Além disso, concordamos com o texto quanto à importância de que as avaliações incluam também informações qualitativas. Esta abordagem começa a ser cada vez mais valorizada por permitir o conhecimento das narrativas das experiências daqueles que de fato participam das ações e podem, por isso, apontar problemas e sugerir soluções. A metodologia de avaliação participativa ("Participatory rural appraisal/PRA") merece ser mais explorada no Brasil, pois introduz mudanças interessantes na medida em que o modo de análise passa de individual a grupal e de verbal para visual3.

Gostaria de encerrar com algumas informações complementares acerca dos resultados do PSF na eqüidade. O estudo da evolução de alguns indicadores selecionados para o Brasil de 1998 a 2003/2004 por estratos de cobertura do programa e faixas de IDH aponta para diminuição da brecha entre essas faixas, sugerindo efeitos positivos para a eqüidade na cobertura vacinal, consulta pré–natal, queda de internações por acidente vascular cerebral e por insuficiência cardíaca congestiva. No entanto, para o indicador gravidez na adolescência esta tendência não se confirmou, havendo um discreto aumento nas faixas de IDH baixo, onde a cobertura do PSF é maior4. Outro trabalho comparou a atenção básica oferecida pelas equipes do PSF com aquela das Unidades Básicas de Saúde no município de São Paulo segundo extratos de exclusão. A opinião dos usuários foi comparativamente mais favorável ao PSF em todos os estratos de exclusão, mas, quanto maior a exclusão, pior era a avaliação5.

As análises acerca do PSF em grandes centros têm enfatizado a necessidade de ações intersetoriais sinérgicas face às situações de extrema precariedade, abrindo–se assim um campo importante de estudos avaliativos que possam investigar as possibilidades ou mesmo os resultados dessas sinergias. Enfim, são algumas das contribuições possíveis para lidarmos com as conseqüências de um modelo de desenvolvimento marcado por tão profunda heterogeneidade estrutural.

 

Referências

1. Viacava et al. Projeto Desenvolvimento de metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro (PRO–ADESS). Rio de Janeiro: CICT/Fiocruz; 2003. [Relatório Final] [acessado 2006 Mar 04]. Disponível em: http://www.proadess.cict.fiocruz.br

2. Conill EM, Marasciulo AC. Health services and health results: the case of Brazil in the mid 90's. International Journal of Health Services 2001. No prelo.

3. Chambers R, Blackburn J. The power of participation: PRA and policy. IDS Policy Briefing 7, Brighton: IDS. [acessado 2007 Abr 25]. Disponível em: http://www..uk./ids/bookshop/briefs/PB&.pdf

4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica. Departamento de Atenção Básica. Saúde da Família no Brasil. Uma análise de indicadores selecionados, 1998–2004. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.

5. Elias PE, Ferreira CW, Alves MCG, Cohn A, Kishima V, Júnior Escrivão A et al. Atenção básica em Saúde: comparação entre PSF e UBS por extrato de exclusão social no município de São Paulo. Rev C S Col 2006; 11:633–641.

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