Resumos

Introdução

Educação em saúde refere-se a quaisquer combinações de experiências de aprendizagem delineadas com vistas a facilitar ações voluntárias relativas à saúde¹. Dentre as estratégias de educação em saúde, a oferta de informação é apontada como elemento chave². Desfechos favoráveis almejados pela educação em saúde incluem desde maior conhecimento e entendimento dos pacientes sobre suas condições; sobre suas percepções e experiências da doença e tratamento; até impactos sobre o comportamento de saúde e, consequentemente, no estado de saúde². Revisões sistemáticas têm revelado evidências da eficácia de tais abordagens, considerando diversos temas relacionados à saúde, entre eles obesidade³, câncer⁴, atividade física⁵ e doenças crônicas⁶. Outras revisões, no entanto, encontraram pequena evidência da efetividade de programas informativos sobre a mudança individual de comportamento^7,8.

Na odontologia, a educação em saúde tem sido parte importante da assistência, sendo os serviços de saúde cenários constantes dessa prática. Já foi observado impacto de medidas educativas na redução de placa e gengivite, na melhora da condição de higiene, na halitose, no conhecimento e até mesmo na satisfação do paciente^9-11. Entretanto, os efeitos da educação em saúde sobre a cárie e a perda de dentes não foi suficientemente explorado previamente.

Um dos principais indicadores de saúde bucal em população adulta é a perda dentária, haja vista que é considerada como fracasso de medidas preventivas e/ou curativas prévias^12-14. Por ser evitável na maioria dos casos e acarretar importantes prejuízos na vida das pessoas^12,15,16 a perda dentária representa um desafio para a saúde pública¹⁷. Muitos estudos apontam programas preventivos de educação em saúde para minimizar a perda dentária^14,18-20, embora não tenha sido localizado um estudo que tenha investigado se tais abordagens estariam, de fato, associadas a menor número de perdas dentárias.

Considerando que é na fase adulta da vida que maior número de dentes são perdidos²¹, este estudo objetivou estimar a prevalência de perdas dentárias por cárie entre adultos e testar a associação entre tais perdas e variáveis relativas ao acesso à informações em saúde bucal.

Metodologia

Foram utilizados dados relativos aos adultos participantes do levantamento epidemiológico em saúde bucal "Projeto SBMOC" realizado no município de Montes Claros, situado no norte do estado de Minas Gerais, Brasil, em 2008/2009. Detalhes da metodologia adotada encontram-se em estudo prévio²². Destacam-se aqui, os principais aspectos metodológicos adotados:

Amostragem: Complexa, probabilística, por conglomerados em dois estágios (setores censitários e quadras), garantindo proporcionalidade por sexo. Para a população de 35-44 anos, grupo padrão para avaliação das condições de saúde bucal em adultos²³, os cálculos evidenciaram a necessidade de se avaliar 762 indivíduos, considerando uma prevalência estimada em 0,50 do evento estudado (cárie dentária), nível de confiança (95%) e erro amostral (5,5%). Para a correção do efeito de desenho, adotou-se deff igual a 2,0. Foi também estabelecido um acréscimo de 20% para compensar possíveis perdas.

Calibração dos examinadores: Participaram da coleta de dados do Projeto SBMOC, 24 cirurgiões-dentistas treinados e calibrados, que alcançaram concordância Kappa satisfatória²⁴. Os mesmos foram acompanhados por anotadores/digitadores treinados. Foram adotados os critérios de diagnóstico da 4^a edição do Oral Health Surveys: Basic Methods, da Organização Mundial da Saúde (OMS)²³.

Coleta de dados: No domicílio, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, foram realizadas entrevistas e exames intrabucais. Os exames foram conduzidos sob luz natural, com auxílio de espelho e adotando todos os códigos/critérios propostos pela OMS²³. Para composição do índice CPOD (número total de dentes cariados, perdidos e restaurados), as condições das coroas dentárias foram avaliadas e os elementos perdidos/extraídos receberam os códigos 4 (perda dentária por cárie) ou 5 (perda dentária por outra razão que não a cárie)²³. Os dados foram registrados em computadores de mão, utilizando um programa criado especificamente para esse fim.

Análise estatística

As análises foram realizadas empregando-se o programa estatístico PASW (Predictive Analytics Software - SPSS^(r)) e foram conduzidas respeitando-se a necessidade de correção pelo efeito de desenho por serem proveniente de amostras por conglomerados. Os 11 indivíduos (1,3%) que relataram nunca terem ido ao dentista foram excluídos das análises.

A variável dependente foi o número total de perdas dentárias por cárie, construída a partir da soma dos códigos 4 do índice CPOD para o diagnóstico de cada um dos 32 espaços dentários examinados por indivíduo. A mesma foi trabalhada conforme sua natureza numérica discreta. As variáveis independentes foram reunidas em quatro blocos de variáveis, sendo:

Bloco 1- Demográficas e socioeconômicas: Idade, anos de estudo, renda per capita, sexo (masculino; feminino) e cor da pele autodeclarada (negros/pardos; brancos). Idade, anos de estudo e renda foram mantidas como variáveis numéricas.

Bloco 2 - Utilização dos serviços odontológicos: Tipo de serviço utilizado (privado; público), tempo desde a última consulta em anos (<1; 1-2; > 3) e uso regular/periódico (sim; não).

Bloco 3 - Acesso a informações em saúde bucal: informações sobre como evitar problemas bucais (sim; não), informações sobre higiene bucal (sempre/frequentemente; ocasionalmente; raramente/nunca) e informações sobre dieta (sempre/frequentemente; ocasionalmente; raramente/nunca). Tais variáveis foram obtidas, respectivamente, das seguintes perguntas: Recebeu informações sobre como evitar problemas bucais?; Recebeu orientações sobre higiene bucal nos serviços odontológicos? e Recebeu orientações sobre dieta nos serviços odontológicos?

Bloco 4 - Comportamentais: hábito tabagista (ausente; presente), número de escovações diárias (> 3; 2 ; < 1) e uso de fio dental (usa; não usa).

Inicialmente foi realizada análise exploratória da variável dependente, estimando sua média e sua proporção em função do total de perdas dentárias (código 4 + código 5). Foi estimada a proporção de indivíduos segundo o total de perdas dentárias por cárie. A seguir, em cada bloco, conduziu-se análise descritiva de todas as variáveis. Para as variáveis independentes categóricas foram apresentados números absolutos e percentuais corrigidos pelo efeito de desenho, bem como foi estimada média e erro-padrão do total de perdas dentárias por cárie para cada categoria. Para as variáveis independentes numéricas foram estimadas médias e seus erros-padrão também corrigidos.

Foi realizada análise univariada da variável dependente com cada uma das variáveis independentes através da regressão linear simples (modelo simples). As variáveis categóricas com três categorias foram transformadas em variáveis Dummy. A magnitude das associações foi apresentada pelos parâmetros estimados do coeficiente da regressão linear múltipla (β), seus respectivos erros-padrão e valor p. Todas as variáveis independentes que se mostraram associa das à dependente ao nível de 20% (p < 0,2) foram selecionadas para comporem modelos múltiplos em cada bloco de variáveis.

Para construção do modelo múltiplo em cada bloco, adotou-se o procedimento passo a passo (stepwise backward), de forma que os modelos foram sendo ajustados, removendo-se, uma a uma, as variáveis que não se mostraram associadas à variável dependente (p < 0,05). O percentual da variância explicada pelo modelo foi calculado através do coeficiente de determinação ajustado (R² ajustado).

Os blocos de variáveis compuseram o modelo hierarquizado adotado para perdas dentárias por cárie (Figura 1). A composição dos blocos, bem como a ordem de entrada dos mesmos na modelagem hierarquizada baseou-se em modelos prévios, englobando reconhecidos fatores de risco para problemas bucais^12,17,25,26. As variáveis mantidas no modelo múltiplo de cada bloco compuseram a análise de regressão linear múltipla hierarquizada. O bloco de variáveis Demográficas e socioeconômicas (Bloco 1) foi o primeiro a ser incluído no modelo, permanecendo como fator de ajuste para os demais blocos. Em seguida foram incluídas as variáveis de Utilização dos serviços odontológicos (Bloco 2), permanecendo no modelo somente aquelas que apresentaram nível descritivo p < 0,05 após o ajuste, repetindo-se o processo, da mesma maneira, com as variáveis Acesso a informações em saúde bucal (Bloco 3) e Comportamentais (Bloco 4). A magnitude das associações entre a variável dependente e os fatores de interesse, em cada bloco, foi apresentada pelos parâmetros estimados do coeficiente da regressão linear múltipla (β), seus respectivos erros-padrão e valor p.

Os pressupostos para a regressão linear foram testados: linearidade dos parâmetros, homocedasticidade (variância constante de erros), independência dos termos (covariância nula), normalidade na distribuição dos resíduos e ausência de multicolinearidade. A linearidade foi avaliada pela análise gráfica de resíduos do diagrama de dispersão e pelo coeficiente de correlação. O diagnóstico da homocedasticidade foi feito a partir da análise gráfica de resíduos. A independência dos termos foi verificada pelo teste Durbin-Watson (DW). A normalidade da distribuição dos resíduos foi testada por meio do gráfico de probabilidade normal para os resíduos e por meio dos testes de aderência à normalidade Kolmogorov-Smirnov (KS) com correção de Shapiro-Wilks. A multicolinearidade foi avaliada pela análise do valor da tolerância e seu inverso, o fator de inflação de variância (VIF = 1/tolerância). Um valor de referência comumente usado é tolerância de 0,10, o que corresponde a um VIF acima de 10^27,28.

O "Projeto SBMOC" recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisas da Unimontes. Os participantes foram devidamente informados sobre a pesquisa e concordaram participar da mesma através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

Entre os 780 adultos incluídos neste estudo, observou-se que as perdas por cárie representaram 86% do total de perdas dentárias. Verificou-se uma média de 8,2 (EP = 0,37) dentes perdidos por adulto, sendo que a média de perdidos por cárie foi de 7,03 (EP = 0,31, Deff = 1,38). A proporção de indivíduos adultos segundo o número total de perdas dentárias por cárie foi heterogênea, sendo que 83,2% dos adultos já haviam sofrido pelo menos uma perda por cárie (Figura 2).

Na análise descritiva percebeu-se renda per capita média baixa, sendo que 611 indivíduos (78%) viviam com menos de um salário mínimo vigente, que em 2009 era de R$ 465,00 ou US$ 245.00. O tempo médio de estudo foi inferior a 10 anos, sendo que cerca de 15% possuía até 4 anos e 25% possuía 12 ou mais anos de estudo. Quanto ao acesso às informações em saúde bucal, quase dois terços alegaram ter recebido informações sobre como evitar problemas bucais, menos da metade alegou ter recebido informações frequentes sobre higiene bucal e menos de um quinto quanto à dieta (Tabela 1). O número médio de perdas dentárias por cárie em cada categoria investigada também pode ser visualizado na Tabela 1.

Nas análises univariadas, todas as variáveis independentes, exceto hábito tabagista, apresentaram associação com o número de perdas dentárias por cárie ao nível de 20% (modelo simples, Tabela 2). Todas as demais variáveis foram selecionadas para iniciar a composição dos modelos múltiplos. A Tabela 2 apresenta os modelos múltiplos ajustados em cada bloco de variáveis. No bloco 1 a variável cor da pele autodeclarada perdeu associação com a variável dependente. Os blocos 2 e 4 permaneceram com todas as variáveis associadas à dependente. No bloco 3, as variáveis informações sobre como evitar problemas bucais e sobre dieta perderam associação com a variável dependente. Somente a variável informações sobre higiene bucal manteve-se no bloco 3 e esta, por si só, foi capaz de explicar 2,3% do total de perdas dentárias por cárie.

A Tabela 3 apresenta a análise de regressão linear múltipla hierarquizada. No modelo final (modelo 4), o total de perdas dentárias por cárie foi maior entre os adultos mais velhos, com menos anos de estudo, do sexo feminino, que raramente ou nunca receberam informações sobre higiene bucal, que escovavam os dentes uma vez ou menos ao dia e entre os que não usavam fio dental (p > 0,05). Este modelo foi capaz de explicar 27,5% da variabilidade do total de perdas dentárias por cárie. As variáveis Demográficas e socioeconômicas foram as que mais contribuíram na explicação da variável dependente (R² ajustado = 23,5%, modelo 1). Nenhuma variável de Utilização dos serviços odontológicos manteve-se associada à dependente após ajuste pelos outros blocos. A frequência de acesso a informações sobre higiene bucal manteve-se associada ao total de perdas dentárias por cárie, mesmo após todos os ajustes pelos outros blocos de variáveis. Adultos que raramente/nunca receberam informações dos serviços odontológicos sobre higiene bucal perderam 2,15 dentes a mais por cárie que aqueles que sempre/frequentemente receberam tais informações (p = 0,000). Já aqueles que receberam essas informações ocasionalmente, perderam 1,41 dentes a mais também quando comparados aos que as receberam sempre/frequentemente (p = 0,056).

Nos testes dos pressupostos para a regressão linear, foram verificados linearidade dos parâmetros (r < 0,3), independência dos termos (DW = 2,062, p d" 0,05) e ausência de multicolinearidade (tolerâncias > 0,10 e VIF < 10). Houve violação dos pressupostos de homocedasticidade e de normalidade na distribuição dos resíduos (KS= 2,462, p = 0,000).

Discussão

Este estudo mostrou elevada prevalência de perdas dentárias entre os adultos, embora enquadrada numa tendência de queda. A média de 8,2 dentes perdidos encontrada foi abaixo da verificada em 2002/2003 (13,2)²⁹ e um pouco acima da verifica em 2010 (7,48)³⁰ entre adultos brasileiros, mas ainda considerada alta perto de países desenvolvidos como a Irlanda (5,7 no ano 2000)³¹. A tendência de queda deverá se acentuar nos próximos anos diante do efeito de coorte do acesso ao flúor, que atingiu a população brasileira de forma expressiva somente a partir dos anos 90¹⁷ quando os adultos investigado possuíam aproximadamente 16-25 anos de idade e possivelmente já haviam sido acometidos pela cárie dentária. Espera-se, então, que a partir de 2018 os efeitos do flúor sejam percebidos de forma mais nítida entre adultos de 35-44 anos.

Os critérios de diagnóstico propostos pela OMS para levantamentos epidemiológicos consideram somente duas opções para a condição de coroas perdidas: perdidas por cárie (código 4) ou perdidas por outras razões (código 5)²³ tais como doenças periodontais, traumas, dentes inclusos, indicações ortodônticas e protéticas, que são também causas de perdas dentá rias^14,18-20. Nessa perspectiva, 86% das coroas perdidas foram registradas como perdidas por cárie, corroborando com estudos prévios que também encontraram altas prevalências de perdas por cárie considerando o total de perdas dentárias^14,18,20,32. Entretanto, na prática de levantamentos epidemiológicos pode ser difícil determinar com certeza a causa da perda de determinado dente. Muitas vezes, o próprio indivíduo desconhece ou não se recorda do motivo da perda. Durante a exploração dos dados (dados não mostrados), foi observado que cerca de 55% das perdas dentárias por outras razões eram referentes a terceiros molares. Estudo prévio verificou que as perdas relacionadas ao código 5 representaram menos de 10% do total de perdas e estiveram associadas aos indivíduos de renda mais alta, de cor da pele branca e moradores dos municípios com melhores indicadores de desenvolvimento social e econômico²⁰. Por outro lado, prevalência significativamente maior de perda por cárie foi verificada entre adultos com mais baixa escolaridade¹⁹. Estes dados reforçam que perdas por cárie e por outra razão possuem perfis diferentes de acometimento, sugerindo que a perda por outra razão seja mais elitizada, decorrente predominantemente de problemas funcionais, como indicações ortodônticas, oclusais ou estéticas sobre as quais os hábitos, comportamentos individuais, escolaridade e condições socioeconômicas parecem exercer pouca ou nenhuma influência. Possivelmente, as perdas dentárias decorrentes da doença periodontal sejam subestimadas no código 5, em função da impossibilidade de identificação do real motivo da perda entre aqueles que perderam muitos dentes. Assim, a perda por cárie parece apresentar, de forma mais prevalente, a perda decorrente de doença, refletindo o contexto social e os comportamentos dos indivíduos. Por isso, optou-se neste estudo por adotar a perda dentária por cárie (código 4) como variável dependente.

Embora a maioria dos indivíduos (83,2%) já tenha experimentado pelo menos uma perda por cárie, o número total destas foi heterogêneo (Figura 2), sendo que poucos concentraram muitas perdas e a maior parte tenha perdido poucos dentes, conforme também observado entre indivíduos de 40-49 anos do Rio Grande do Sul, onde se observou média de 10,2 (EP = 0,8) perdas dentárias entre indivíduos dentados¹⁴.

A abordagem hierarquizada permitiu avaliar a importância de cada bloco de variáveis sobre a perda dentária por cárie. A ordem de entrada dos blocos, determinada por teorias e modelos prévios^12,17,25,26, envolveu conhecidos fatores associados à perda dentária, com exceção do bloco 3, de Acesso a informações em saúde bucal, cuja relação com a perda dentária parece ter sido pouco explorada na literatura. Seu posicionamento no modelo hierarquizado (na terceira posição) foi coerente com a verificação de que o acesso à informação em saúde bucal seja um mediador entre a utilização dos serviços e o total de perdas dentárias, assim como os comportamentos mostraram-se mediadores entre o acesso a informação e as perdas dentárias. O conceito de mediação implica suposição de relacionamentos causais entre as variáveis envolvidas. Uma variável mediadora é aquela que, ao estar presente na equação de regressão, diminui a magnitude do relacionamento entre uma variável antecedente e uma variável dependente ou critério²⁷. Vale comentar a opção pelo enquadramento da variável uso regular/periódico dos serviços odontológicos como variável relacionada ao serviço e não como um comportamento¹². No Brasil a utilização de tais serviços é mais uma questão relacionada ao acesso do que de hábito, preferência ou comportamento³³.

Maior número de perdas dentárias entre os mais velhos^17,26, com menos anos de estudo^17,21,26 e entre mulheres^14,17,34 já havia sido verificado em estudos prévios. A relação entre higiene bucal e perdas dentárias também já é estabelecida na literatura^12,26. Diferindo de outros trabalhos, a cor da pele autodeclarada²⁰, a renda^14,17,19, e o hábito tabagista^14,26 não se mantiveram associada às perdas na presente investigação. Outros estudos nacionais conduzidos entre adultos também não encontraram associação da perda dentária com a cor da pele^14,17. Já a renda, perdeu sua significância ao ser controlada pelas variáveis de Utilização dos serviços. Possivelmente isso tenha ocorrido em virtude da baixa renda per capita relatada pela grande maioria da população investigada, tornando-a de certa forma homogênea quanto à renda. Quanto ao tabaco, a ausência dessa relação também já foi encontrada previamente³⁵. Nenhuma variável do bloco referente à Utilização dos serviços odontológicos manteve-se associada com o total de perdas dentárias após ajuste pelos outros blocos de variáveis. Outros estudos também verificaram associação entre uso dos serviços odontológicos e perdas dentárias somente nas análises univariadas, não permanecendo associadas nos modelos múltiplos^14,20,35, sugerindo que sofrem efeito de variáveis de confundimento.

Dentre as variáveis relativas ao Acesso a informações em saúde bucal, acesso a informações sobre como evitar problemas bucais e sobre dieta não permaneceram associadas às perdas dentárias por cárie, ainda quando controladas internamente dentro do bloco 3. A pergunta sobre o acesso a informações de como evitar problemas bucais foi realizada de forma abrangente, impossibilitando inferências sobre a procedência de tais informações. A ausência de associação relativa a informações sobre dieta não surpreende, pois pela baixa frequência com que o serviço tem fornecido informações sobre dieta seria difícil esperar qualquer impacto advindo desta prática.

O principal achado desta análise refere-se à relação linear entre a frequência do acesso a informações sobre higiene bucal e o número total de perdas dentárias por cárie entre adultos, mesmo após ajuste pelos demais blocos de variáveis. Adultos que raramente/nunca receberam informações sobre higiene bucal perderam maior número de dentes por cárie do que aqueles que sempre/frequentemente receberam tais informações (p = 0,000). Já entre os que receberam tais informações ocasionalmente, também quando comparados aos que as receberam sempre/frequentemente, a relação mostrou valor de p limítrofe (p = 0,056). Estudo prévio evidenciou efeito temporário de abordagens educativas na redução da placa bacteriana⁹, o que poderia justificar essa relação linear, sugerindo que a frequência de reforço é importante e deve ocorrer ao longo da vida, não somente na idade adulta. A educação em saúde tem sido praticamente inerente à assistência odontológica há quase um século. As intervenções adotadas neste sentido variam consideravelmente, desde a simples disposição de informação até a utilização de complexos programas que envolvam estratégias de mudança de comportamento⁹. Apesar do presente estudo não ter investigado as metodologias adotadas, ainda assim foi possível identificar que o simples acesso a informação sobre higiene bucal, possivelmente contemplando técnicas de escovação e uso de fio dental, tenha impacto sobre o total de perdas dentárias. Este achado enfatiza a importante responsabilidade ética e social da Odontologia em garantir maior repasse de informações adequadas sobre cuidados em saúde bucal à população em geral.

Vale ainda ressaltar que pela forma como a pergunta foi realizada (Recebeu orientações sobre higiene bucal nos serviços odontológicos?) a questão da oferta de informações é trazida para o âmbito dos serviços, indicando a importância do mesmo na orientação de seus usuários ao longo da vida. Sabe-se que disparidades no acesso e uso dos serviços podem contribuir com iniquidades em saúde¹². Indivíduos pouco informados parecem usar os serviços odontológicos de forma predominantemente pontual, frente a uma condição dentária precária ou de urgência onde tratamentos restauradores podem não ser mais viáveis³⁶, aumentando a probabilidade de receberem extrações. Estudo longitudinal verificou que a presença alguma doença no elemento dentário foi o principal fator associado à perda de dentes após 24 meses de seguimento, e o afastamento dos serviços odontológicos, com seu uso pontual, esteve associado à maior incidência de perda dentária²⁵. Por outro lado, foi observado que mesmo o acesso a tratamento restaurador pode fracassar em evitar a perda dentária se for desprovido de ênfase à prevenção da progressão e surgimento de novas lesões de cárie¹³. Assim, sugere-se que tanto em um contexto de atendimento de urgência, quanto de tratamento sequencial, a oferta de informações sobre higiene bucal proveniente dos serviços seja relevante.

Com a exceção dos raros casos de autoextração dentária, a única maneira de experimentar perdas dentárias é tendo utilizado os serviços odontológicos. Neste sentido o grau em que informações e opções de tratamento são discutidos com pacientes ao utilizarem serviços odontológicos também desempenham um papel em iniquidades sociais na perda do dente. Gilbert et al.¹² verificaram, em 48 meses de acompanhamento, que indivíduos afro-americanos e com baixo status socioeconômico foram menos propensos a utilizarem serviços odontológicos, mas quando utilizaram tiveram menor possibilidade de receber tratamentos alternativos à extração, receberam menos informações sobre seus tratamentos ou soluções alternativas, relataram menor conhecimento de certos tratamentos que poderiam prevenir a perda de dente, ainda que diante da mesma extensão e severidade da doença em brancos não-hispânicos¹². Assistência em saúde revestida de discriminação ou preconceito velado, apenas reproduz, dentro do âmbito dos serviços de saúde, a exclusão social. Os serviços devem contribuir com o principio da equidade, e conferir ao ambiente clínico maiores oportunidades de aprendizado, procurando assegurar a todos o acesso aos recursos necessários para que cuidados odontológicos sejam efetivamente, um direito humano³⁷.

O ambiente clínico apresenta uma oportunidade de aprendizagem¹. Neste sentido, chamou atenção e preocupou a alta prevalência (63,1%) dos que relataram nunca/raramente ter recebido informações sobre dieta nos serviços odontológicos. O serviço precisa se responsabilizar por isso. É um contra censo dentro do contexto de promoção de saúde³⁸, que os serviços odontológicos ainda não estejam assumindo seu papel dentro da abordagem de fatores de risco comum, nem mesmo garantindo simples acesso a informações relativas à dieta.

O fracasso de programas educativos do passado em impactar determinantes sociais e econômicos da saúde pode ter contribuído para a redução da informação no contexto da promoção de saúde contemporânea. Esses fracassos podem ter conduzido a uma subestimação do potencial papel da educação em saúde na abordagem de determinantes sociais. A "alfabetização em saúde" (health literacy) é um conceito relativamente novo em promoção de saúde, usado para descrever os resultados das atividades de educação e comunicação em saúde, enfocando melhor acesso das pessoas às informações em saúde e na capacidade dos indivíduos de usar tais informações eficientemente, sendo base para o empowerment³⁸. É neste contexto que a interpretação de nossos achados deve ser encarada. Os serviços precisam, cada vez mais, oferecer informação de qualidade acompanhada de conteúdos políticos da educação em saúde, focados sobre melhorar a bagagem das pessoas em superar barreiras estruturais da saúde. O desenvolvimento de habilidades e atitudes precisa ser conducente à aquisição de poder técnico (saberes) e político para atuar em prol de sua saúde³⁹.

O percentual da variância explicado pelo modelo hierarquizado final (modelo 4) foi modesto (R² ajustado = 27,5%), em grande parte porque a perda dentária representa um desfecho complexo e multifatorial, e é provável que importantes variáveis explicativas não tenham sido incluídas nas análises. Estudo com três anos de segmento que considerou variáveis sociais, clínicas e comportamentais na predição da perda dentária, chegou ao modelo final com 29% de sensibilidade³⁵. É importante compreender que os fatores que entram no modelo não são causas diretas da perda dentária, na realidade apenas refletem aspectos de um processo complexo, cujo resultado pode ser a perda de um ou mais dentes. Além disso, esses aspectos retrataram características dos indivíduos que perderam dentes ao invés das características dos dentes que foram perdidos³⁵. Tudo isso indica que apenas uma compreensão parcial da perda de dentes pode ser alcançada através de estudos epidemiológicos deste tipo.

O plano amostral, a calibração dos examinadores, a coleta de dados registrada em computador de mão e a condução das análises considerando a correção pelo efeito de desenho foram estratégias que garantiram validade e confiabilidade aos dados. O número de adultos que compôs a amostra avaliada neste estudo foi maior que o mínimo previsto, mesmo após a exclusão de algumas categorias por sua pequena representatividade. O efeito de desenho (Deff) de 1,38 sofrido pela variável dependente foi inferior aos 2,0 estimados no plano amostral, garantindo poder de inferência para esta variável. Porém, o presente estudo apresenta algumas limitações. Primeiramente por tratar-se de estudo transversal, ou seja, o acesso a informações em saúde bucal e o total de perdas dentárias foram medidos num mesmo momento, não sendo possível determinar a sequência temporal dos eventos. Além disso, conforme já comentado, é difícil na prática de levantamentos epidemiológicos determinar com certeza se o dente foi de fato perdido por cárie, ainda que tenhamos tentado restringir para minimizar vieses. Assim, estudos longitudinais ou ensaios randomizados poderão garantir maiores esclarecimentos sobre a questão.

A violação de dois dos cinco pressupostos preconizados para a realização de regressão linear não parece tão grave, pois já foi sugerido que a regressão múltipla seja eficaz contra a violação de grande parte dos pressupostos²⁷. Outros estudos também realizaram regressão linear tendo como variável dependente o número de dentes presentes ou ausentes^21,25,26,34, embora não tenham apresentado informações sobre os testes de pressupostos. A regressão linear é indicada para variáveis dependentes numéricas e oferece a vantagem de observar a magnitude do impacto na variável dependente com a alteração de uma unidade na variável independente, o que torna a análise mais sensível. A violação do pressuposto da homocedasticidade em termos práticos enfraquece, mas não invalida a análise. Já a violação do pressuposto da normalidade pode ser atenuada por meio do aumento do tamanho da amostra da população pesquisada²⁷.

Conclusão

A alta prevalência de perdas dentárias entre adultos aponta para a necessidade de programas direcionados ao atendimento dessa parcela populacional pelos serviços odontológicos, considerando medidas preventivas e educativas em idades mais precoces. As perdas dentárias por cárie, que representaram de forma mais prevalente a perda decorrente de doença, mostraram-se relacionadas a contextos desfavoráveis: pobreza, desinformação, pouco cuidado consigo mesmo, ou mesmo por parte dos serviços. O acesso a informações sobre higiene bucal proveniente dos serviços odontológicos mostrou relação linear com o total de perdas dentárias, mesmo após ajuste por variáveis demográficas e socioeconômicas, de utilização dos serviços odontológicos e comportamentais. A frequência com que informações e opções de tratamento são discutidos com pacientes parecem desempenhar um papel em iniquidades sociais na perda do dente. Além disso, indivíduos pouco informados parecem usar os serviços odontológicos já diante de uma condição dental mais precária, apresentando maior probabilidade de receber uma extração. Chamou atenção a baixa frequência de oferta de informações sobre dieta pelos serviços odontológicos, e dessa forma, tais informações não estiveram associadas ao total de perdas dentárias. Sugere-se maior valorização da interação entre profissionais e usuários, incentivando-os a trocar conhecimentos. Os serviços odontológicos precisam garantir melhor acesso das pessoas às informações em saúde no contexto de promoção de saúde, tendo o conhecimento como pano de fundo para a busca de maior equidade em saúde bucal.

Colaboradores

DS Haikal atuou na concepção do estudo, realizou as análises, a interpretação dos dados e a redação do artigo. AMEBL Martins atuou na concepção do estudo, coordenou o trabalho de campo e o processamento dos dados, além de contribuir na análise e revisão crítica do artigo. PHS Aguiar contribuiu na análise, interpretação dos dados e na redação do artigo. MF Silveira e AMB De-Paula contribuíram na análise, interpretação dos dados e revisão crítica do artigo. EF Ferreira contribuiu na concepção, interpretação e na revisão crítica do estudo.

Referências

Datas de Publicação

Histórico