Resumos

Introdução

De acordo com Manstead¹1. Manstead A. Attitudes and behavior. In: Semin GR, Fieldler K, editors. Applied social psychology. London: Sage; 1996. p. 3-29., o conceito atitude refere-se a uma avaliação, negativa ou positiva, em relação a alguém ou alguma coisa. A definição que maior consenso reuniu na literatura foi apresentada por Eagly e Chaiken²2. Eagly A, Chaiken S. The psychology of attitudes. Forth North: Harcourt Brace Jovanovich; 1993., que consideram atitude "uma tendência psicológica que se expressa numa avaliação favorável ou desfavorável de uma entidade específica". As atitudes incluem impressões, predisposições, cognições, emoções, opiniões e sentimentos³3. Jones T, DeMore M, Cohen L, O'Connell C, Jones D. Childhood Healthcare Experience, Healthcare Attitudes, and Optimism as Predictors of Adolescents' Healthcare Behavior. J Clin Psychol Med S 2008; 15(3):234-240., sendo um constructo hipotético, com alguma estabilidade temporal, que não é diretamente observável e que se expressa através de um julgamento avaliativo⁴4. Lima L. Atitudes: Estrutura e mudança. In: Vala J, Monteiro MB, organizadores. Psicologia Social. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian; 2004. p. 187-225.. As atitudes desempenham um papel crucial nos comportamentos humanos⁵5. Ercan S. Relationship between psychological preparation, preoperative and postoperative anxiety and coping strategies in children and adolescents undergoing surgery [tese]. Ankara: Middle East Technical University; 2003., podendo determinar a forma como o individuo percebe e aborda as situações⁶6. Bush P, Holmbeck G. Children's attitudes about healthcare: Initial development of a questionnaire. J Pediatr Psychol 1987; 12(3):429-443.. De forma sumaria, as atitudes podem ser distinguidas nas suas quatro funções básicas: funções motivacionais; funções cognitivas e de processamento de informação; funções de orientação para a ação e impacto no comportamento; e, funções sociais⁴4. Lima L. Atitudes: Estrutura e mudança. In: Vala J, Monteiro MB, organizadores. Psicologia Social. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian; 2004. p. 187-225..

As atitudes infantis são influenciadas pelas experiências individuais, ensino explícito e modelagem implícita das atitudes dos adultos, em especial dos pais⁵5. Ercan S. Relationship between psychological preparation, preoperative and postoperative anxiety and coping strategies in children and adolescents undergoing surgery [tese]. Ankara: Middle East Technical University; 2003.. Estas atitudes infantis face aos profissionais e instituições de saúde provêm não só da experiência prévia, como de outras fontes de informação, em particular da família, amigos e meios de comunicação⁷7. Ellerton M, Merriam C. Preparing children and families psychologically for day surgery: An evaluation. J Adv Nurs 1994; 19(6):1057-1062..

A comunicação adotada pelos profissionais de saúde pode condicionar o desenvolvimento de atitudes (positivas ou negativas) por parte da criança, as quais poderão afetar o comportamento infantil face aos procedimentos médicos e relações a estabelecer com os profissionais de saúde⁵5. Ercan S. Relationship between psychological preparation, preoperative and postoperative anxiety and coping strategies in children and adolescents undergoing surgery [tese]. Ankara: Middle East Technical University; 2003.. As atitudes das crianças face aos cuidados de saúde podem condicionar comportamentos futuros nos contextos clínicos e em relação à saúde e determinar a forma como a criança adere e vivencia as necessidades clínicas e os tratamentos médicos³3. Jones T, DeMore M, Cohen L, O'Connell C, Jones D. Childhood Healthcare Experience, Healthcare Attitudes, and Optimism as Predictors of Adolescents' Healthcare Behavior. J Clin Psychol Med S 2008; 15(3):234-240.^,55. Ercan S. Relationship between psychological preparation, preoperative and postoperative anxiety and coping strategies in children and adolescents undergoing surgery [tese]. Ankara: Middle East Technical University; 2003.^,88. Peterson C, Ross A, Tucker VC. Hospital emergency rooms and children's health care attitudes. J Ped Psychol 2002; 27(3):281-291.. Se, por um lado, crianças com atitudes positivas tendem a mostrar um maior ajustamento e participação nos tratamentos médicos e rotinas hospitalares⁵5. Ercan S. Relationship between psychological preparation, preoperative and postoperative anxiety and coping strategies in children and adolescents undergoing surgery [tese]. Ankara: Middle East Technical University; 2003., por outro, são os procedimentos clínicos, especialmente aqueles que envolvem dor, ansiedade e angústia, que podem contribuir para o desenvolvimento de atitudes negativas, e consequente aumento dos medos, comportamentos de fuga e de evitamento de cuidados de saúde e das respetivas instituições e profissionais⁸8. Peterson C, Ross A, Tucker VC. Hospital emergency rooms and children's health care attitudes. J Ped Psychol 2002; 27(3):281-291.. Em suma, os comportamentos infantis perante determinados procedimentos médicos podem ser preditos pelas atitudes da criança⁸8. Peterson C, Ross A, Tucker VC. Hospital emergency rooms and children's health care attitudes. J Ped Psychol 2002; 27(3):281-291.. Apesar de as atitudes serem dos conceitos mais antigos e estudados na Psicologia Social⁴4. Lima L. Atitudes: Estrutura e mudança. In: Vala J, Monteiro MB, organizadores. Psicologia Social. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian; 2004. p. 187-225., o tema das atitudes infantis face aos cuidados de saúde é ainda pouco estudado e tem elevada relevância clínica, designadamente em crianças com doenças crônicas, as quais exigem tratamentos médicos, visitas às instituições de saúde e contactos com profissionais de saúde mais frequentes e sistemáticos.

Um fator comum e crucial que tende a in fluen ciar negativamente as atitudes infantis face aos cuidados de saúde é o medo dos procedimentos médicos e das idas ao hospital⁵5. Ercan S. Relationship between psychological preparation, preoperative and postoperative anxiety and coping strategies in children and adolescents undergoing surgery [tese]. Ankara: Middle East Technical University; 2003.. Para muitas crianças, a sua mera presença num contexto de saúde pode desencadear reações emocio nais negativas⁹9. Crepaldi M, Hackbarth I. Aspetos psicológicos de crianças hospitalizadas em situação pré-cirúrgica. Temas Psicol 2002; 10(2):99-112., comprometendo o processo de interacção e podendo provocar potenciais alterações no desenvolvimento infantil¹⁰10. Mitre R, Gomes R. A perspectiva dos profissionais de saúde sobre a promoção do brincar em hospitais. Cien Saude Colet 2007; 12(5):1277-1284..

O ambiente clínico é com frequência descrito como hostil pela criança, marcado pela presença de pessoas doentes e/ou desconhecidas, envolvendo a manipulação do corpo de forma potencialmente invasiva e dolorosa, exigindo o cumprimento de regras rígidas e pré-estabelecidas e caracteristicamente afastado do ambiente familiar e do quotidiano da criança¹¹11. Oliveira S, Dias M, Roazzi A. O lúdico e suas implicações nas estratégias de regulação emoções em crianças hospitalizadas. Psico Reflex Crít 2003; 16(1):1-13.. Os principais medos e preocupações infantis com a saúde estão relacionados com o adoecer, as intervenções cirúrgicas, os sintomas corporais e a saúde dos pais¹²12. Silverman W, Greca A, Wasserstein S. What do children worry about? Worries and their relation to anxiety. Child Dev 1995; 66(3):671-686., e com aspetos específicos da doença, nomeadamente em termos de sequelas e possíveis complicações, como a morte, a dor e/ou a incapacidade¹³13. Quiles M, Ortigosa J, Méndez F, Pedroche S. Cuestionario de preocupaciones sobre cirurgía infantil. Psicothema 1999; 11(3):601-609.. Na origem destes medos poderão estar questões relacionadas com o desconhecido, experiências prévias traumáticas⁹9. Crepaldi M, Hackbarth I. Aspetos psicológicos de crianças hospitalizadas em situação pré-cirúrgica. Temas Psicol 2002; 10(2):99-112.^,1414. Broering C, Crepaldi M. Preparação Psicológica Para a Cirurgia em Pediatria: Importância, Técnicas e Limitações. Paidéia 2008; 18(39):61-72., falsas crenças e distorções da realidade clínica e respetivos procedimentos médicos¹⁵15. Sebastián M, Carrillo F, Quiles J. Preocupaciones prequirúrgicas: estudio empírico con población infantil y adolescente. An Espan Ped 2001; 55(2):129-134..

As experiencias prévias podem atenuar ou exacerbar o medo das crianças no que diz respeito aos cuidados de saúde e procedimentos médicos mais invasivos¹⁶16. Blount R, Zempsky W, Jaaniste T, Evans S, Cohen L, Devine K, Zeltzer L. Management of pain and distress due to medical procedures. In Roberts MC, Steele R, editors. Handbook of pediatric psychology. New York: Guilford Press; 2009. p. 171-188.^-1717. Moro E, Módolo N. Ansiedade, a criança e os pais. Rev Bras Anestesiol 2004; 54(5):728-738.: se, por um lado, as experiencias positivas anteriores tendem a reduzir os medos das crianças¹⁸18. Barros L. As consequências psicológicas da hospitalização infantil: Prevenção e controlo. Análise psicológica 1998; 1(16):11-28.^-1919. Caumo W, Broenstrub J, Fialho L, Petry S, Brathwait O, Bandeira D, Loguercio A, Ferreira M. Risk factors for postoperative anxiety in children. Acta Anaesth Scand 2000; 44(7):782-789., por outro, experiências prévias negativas tendem a evocar memórias adversas que podem condicionar negativamente as atitudes e os comportamentos da criança face a situações posteriores²⁰20. Gordon B, Jaaniste T, Bartlett K, Perrin M, Jackson A, Sanstrom A, Charleston R. Sheehan S. Child and parental surveys about pre-hospitalization information. Child care hlth dev 2010; 37(5):727-733.^-2121. Watson A, Visram A. Children's preoperative anxiety and postoperative behaviour. Paediatr Anaesth 2003; 13(3):188-204.. Experiências prévias negativas tendem ainda a aumentar a perceção de dor e o medo de procedimentos médicos, podendo contribuir para evitar futuros contactos com o sistema de saúde⁸8. Peterson C, Ross A, Tucker VC. Hospital emergency rooms and children's health care attitudes. J Ped Psychol 2002; 27(3):281-291.. De forma semelhante, experiências positivas nos cuidados de saúde têm mostrado estar associadas a atitudes e comportamentos de confiança em contextos de saúde³3. Jones T, DeMore M, Cohen L, O'Connell C, Jones D. Childhood Healthcare Experience, Healthcare Attitudes, and Optimism as Predictors of Adolescents' Healthcare Behavior. J Clin Psychol Med S 2008; 15(3):234-240..

Outro conceito que pode determinar fortemente as atitudes infantis face aos cuidados de saúde é a forma como a criança lida com a dor experienciada²²22. Finley G. McGrath P. Measurement of pain in infants and children. J Pediat Hematol Onc 1998; 20: 364-365.. A Associação Internacional para o Estudo da Dor²³23. International Association for the Study of Pain. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain 1979; 6(3):249-252. define a dor como "uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada com dano real ou potencial". A dor, concebida enquanto experiência subjetiva altamente complexa²⁴24. LaMontagne L, Hepworth J, Salisbury M. Anxiety and postoperative pain in children who undergo major orthopedic surgery. Appl Nurs Res 2001; 14(3): 119-124.^,2525. McGrath P, Gillespie J. Pain assessment in children and adolescents. In: Turk D, Melzack R, editors. Handbook of Pain Assessment. New York: Guilford Press; 2001. p. 97-118., é inerente à existência humana²⁶26. Bernardes, S. Sobre a contextualidade dos enviesamentos de sexo nos julgamentos sobre dor [tese]. Lisboa: Instituto Superior de Ciências do Trabalho e da Empresa; 2008.. As consequências negativas que podem advir da experiência e perceção de dor são inúmeras e diversificadas, podendo afetar todo o sistema orgânico²⁷27. Vaughn F, Wichowski H, Bosworth G. Does preoperative anxiety level predict postoperative pain? AORN J 2007; 85(3):589-604., bem como o funcionamento emocional, físico, familiar, ocupacional e social do indivíduo²⁸28. McGrath P. Pain in Children: Nature, Assessment and Treatment. New York: Guilford Publications; 1990.^-2929. Walco G, Goldschneider K. Pain in children: A practical guide for primary care. Totowa: Humana Press; 2008.. A dor pode interferir e condicionar quer a realização das tarefas e atividades quotidianas, quer as próprias relações familiares, sociais, educativas e profissionais³⁰30. Bastos D, Silva G, Teixeira L, Lustosa M, Borda M, Couto S, Vicente T. Dor. Rev Soc Bras Psicol Hosp 2007; 10(1):86-96..

Os procedimentos médicos e os tratamentos clínicos surgem muitas vezes associados e descritos na literatura como experiencias com potencial de causar aversão e geradoras de atitudes negativas duradoras⁸8. Peterson C, Ross A, Tucker VC. Hospital emergency rooms and children's health care attitudes. J Ped Psychol 2002; 27(3):281-291., com possíveis repercussões e implicações na saúde e no bem-estar dos pacientes¹⁵15. Sebastián M, Carrillo F, Quiles J. Preocupaciones prequirúrgicas: estudio empírico con población infantil y adolescente. An Espan Ped 2001; 55(2):129-134.. Neste sentido, inúmeros autores¹⁸18. Barros L. As consequências psicológicas da hospitalização infantil: Prevenção e controlo. Análise psicológica 1998; 1(16):11-28.^,3131. Barros L. Contribuição do estudo das significações da saúde e doença para as intervenções em psicologia pediátrica. Análise Psicológica 1996; 2-3:215-232.

32. Block A, Gatchel R, Deardorff W, Guyer R. The psychology of spine surgery. Washington: American Psychological Association; 2003.

33. Jaaniste T, Hayes B, von Baeyer C. Providing children with information about forthcoming medical procedures: A review and synthesis. Clin Psychol-Sci Pr 2007; 14(2):124-143.^-3434. LeRoy S, Elixson E, O'Brien P, Tong E, Turpin S, Uzark K. Recommendations for preparing children and adolescents for invasive cardiac procedures. Circulation 2003; 108(20):2550-2564. têm salientado a importância da preparação e da educação das crianças, com vista à promoção de comportamentos de saúde, prevenção do risco e minimização dos efeitos negativos dessas expe riências.

O presente estudo procura assim obter informações sobre as atitudes das crianças acerca de diversas temáticas relacionadas com a saúde e a doença, procedimentos médicos e sistemas, e profissionais de saúde. A perceção infantil acerca da dor em relação a aspetos clínicos ou do quotidiano é também analisada. Para este efeito, procedeu-se a tradução para língua portuguesa e aplicação em contexto escolar do Questionário sobre as Atitudes das Crianças face aos Cuidados de Saúde (The Children's Health Care Attitudes Questionnaire; QACCS), desenvolvido por Bush e Holmbeck⁶6. Bush P, Holmbeck G. Children's attitudes about healthcare: Initial development of a questionnaire. J Pediatr Psychol 1987; 12(3):429-443.. Foram conduzidas análises fatoriais exploratórias, com o intuito de analisar sua estrutura dimensional.

As atitudes infantis e a perceção de dor foram analisadas em função das variáveis individuais como o sexo, o ciclo de escolaridade e os antecedentes clínicos (de hospitalização e/ou cirúrgicos) das crianças.

Os dados obtidos em estudos prévios⁶6. Bush P, Holmbeck G. Children's attitudes about healthcare: Initial development of a questionnaire. J Pediatr Psychol 1987; 12(3):429-443.^,3535. Bachanas PJ, Roberts MC. Factors affecting children's attitudes toward healthcare and responses to stressful medical procedures. J Pediatr Psychol 1995; 20(3):261-275.^,3636. Hackworth S, McMahon R. Factors mediating children's healthcare attitudes. J Pediatr Psychol 1991; 16(1):69-85. são bastante consistentes em relação à variável sexo, sendo as crianças do sexo masculino a manifestar atitudes mais positivas, relatando maior preferência pelas instituições de saúde, menor evitamento e avaliação menos dolorosa dos procedimentos médicos. Adicionalmente, outras investigações têm evidenciado diferenças entre sexos no processo avaliativo e de exteriorização da dor²⁶26. Bernardes, S. Sobre a contextualidade dos enviesamentos de sexo nos julgamentos sobre dor [tese]. Lisboa: Instituto Superior de Ciências do Trabalho e da Empresa; 2008.^,3737. Bosacki S. Children's understandings of emotions and self: are there gender differences? J Res Child Educ 2007; 22(2):155-172.

38. Li C, DiGiuseppe R, Froh J. The role of sex, gender and coping in adolescent depression. Adolescence 2006; 41(163):409-415.

39. Rudolph K, Flynn M. Childhood adversity and youth depression: Influence of gender and pubertal status. Dev Psychopathol 2007; 19(2):497-522.^-4040. Widen S, Russel J. Gender and preschoolers' perception of emotion. Merrill Palmer Quart 2002; 48:248-262.. Um fator explicativo destas diferenças entre sexos pode ser o fato de socialmente ser fomentada a crença de que o sexo feminino é mais emotivo e com menor tolerância à dor do que o masculino²⁶26. Bernardes, S. Sobre a contextualidade dos enviesamentos de sexo nos julgamentos sobre dor [tese]. Lisboa: Instituto Superior de Ciências do Trabalho e da Empresa; 2008.; por outro lado, a sociedade tende a incitar ao sexo masculino, desde tenra idade, a adoção de estratégias ativas para suprimir a verbalização e a manifestação exterior de dor²⁸28. McGrath P. Pain in Children: Nature, Assessment and Treatment. New York: Guilford Publications; 1990.. Prevê-se assim que as crianças do sexo masculino reportem atitudes mais positivas em relação aos cuidados de saúde, bem como níveis inferiores de perceção de dor face aos procedimentos médicos e quotidianos, quando comparadas com o sexo feminino.

Ao longo do desenvolvimento infantil, as crianças vão tendo progressivamente uma maior capacidade de diferenciação e perceção da dor²⁵25. McGrath P, Gillespie J. Pain assessment in children and adolescents. In: Turk D, Melzack R, editors. Handbook of Pain Assessment. New York: Guilford Press; 2001. p. 97-118.. De acordo com McGrath e Gillespie²⁵25. McGrath P, Gillespie J. Pain assessment in children and adolescents. In: Turk D, Melzack R, editors. Handbook of Pain Assessment. New York: Guilford Press; 2001. p. 97-118., as crianças (geralmente a partir dos 8 anos de idade) já conseguem avaliar de forma sistemática a qualidade da experiência de dor, existindo uma menor tendência para a sobreavaliar. Porém, a investigação tem mostrado que as mudanças de idade tanto podem estar associadas a atitudes mais positivas como a mais negativas em relação aos cuidados de saúde⁸8. Peterson C, Ross A, Tucker VC. Hospital emergency rooms and children's health care attitudes. J Ped Psychol 2002; 27(3):281-291.. Na medida em que a faixa etária das crianças da nossa amostra é muito restrita (somente constituída por crianças entre os 8 e os 12 anos de idade), procurou-se analisar o efeito do ciclo de escolaridade, em substituição do grupo etário, nas atitudes e perceção de dor reportadas. Esta opção distinguiu as crianças em dois ciclos de escolaridade (entre 1º ciclo e 2º+3º ciclos), permitindo tanto avaliar as suas respostas em função de um nível maior ou menor desta, como inferir acerca do efeito da idade, uma vez que se pressupõe que a mesma aumenta com a idade. Desta forma, foi possível dividir a amostra em dois grupos equitativos, sendo que dentro das idades contempladas, as crianças mais novas estarão maioritariamente no 1º ciclo de escolaridade, enquanto as mais velhas no 2º+3º. Prevê-se que as crianças do 2º+3º ciclos manifestem atitudes mais positivas face aos cuidados de saúde e menores níveis de perceção de dor, comparativamente às do 1º.

No que diz respeito aos antecedentes clínicos, as análises foram exploratórias, uma vez que tanto podem afetar positiva como negativamente as atitudes infantis futuras face aos cuidados de saúde e à perceção de dor em relação aos procedimentos médicos³3. Jones T, DeMore M, Cohen L, O'Connell C, Jones D. Childhood Healthcare Experience, Healthcare Attitudes, and Optimism as Predictors of Adolescents' Healthcare Behavior. J Clin Psychol Med S 2008; 15(3):234-240.^,88. Peterson C, Ross A, Tucker VC. Hospital emergency rooms and children's health care attitudes. J Ped Psychol 2002; 27(3):281-291..

O contributo dos medos médicos infantis foi analisado enquanto potencial mediador da relação entre a perceção de dor e as atitudes das crianças. Conforme resultados de estudos anteriores, os medos infantis estão não só positivamente associados com a dor percebida⁴¹41. Smith N, Meuret A. The role of painful events and pain perception in blood injection-injury fears. J Behav Ther Exp Psychiatr 2012; 43(4):1045-1048., como contribuem para atitudes mais negativas e comportamentos de evitamento⁴²42. Field A, Lawson J. Fear information and the development of fears during childhood: effects on implicit fear responses and behavioural avoidance. Behav Res Ther 2003; 41(11):1277-1293.. Neste sentido, espera-se que crianças que reportem maior intensidade de medos médicos manifestem atitudes mais negativas face aos cuidados de saúde, bem como níveis mais elevados de perceção de dor²²22. Finley G. McGrath P. Measurement of pain in infants and children. J Pediat Hematol Onc 1998; 20: 364-365.^,4141. Smith N, Meuret A. The role of painful events and pain perception in blood injection-injury fears. J Behav Ther Exp Psychiatr 2012; 43(4):1045-1048.^.4242. Field A, Lawson J. Fear information and the development of fears during childhood: effects on implicit fear responses and behavioural avoidance. Behav Res Ther 2003; 41(11):1277-1293..

Método

Participantes

A amostra é composta por 381 crianças (183 meninos e 198 meninas), entre os 8 e os 12 anos de idade (M = 9.69; DP = 1.32). Cerca de 37.3% das crianças inquiridas reportou a existência de antecedentes de hospitalização prévia e 28.3% manifestou ter já realizado intervenção cirúrgica. A recolha da amostra foi realizada em diferentes escolas na zona de Lisboa, entre Novembro de 2011 e Março de 2012, em turmas desde o 3º ao 7º ano de escolaridade.

Instrumentos

Características sociodemográficas e clínicas. Foi construído um questionário para obter informação sobre os dados demográficos e clínicos das crianças, nomeadamente, idade, sexo, ano de escolaridade e antecedentes hospitalares e cirúrgicos.

Atitudes face à saúde e doença. Para analisar as atitudes infantis no que respeita às temáticas relacionadas com a saúde, doença, procedimentos médicos e profissionais de saúde, foi utilizado o Questionário sobre as Atitudes das Crianças face aos Cuidados de Saúde (QACCS; em inglês, "The Children's Health Care Attitudes Questionnaire"⁶6. Bush P, Holmbeck G. Children's attitudes about healthcare: Initial development of a questionnaire. J Pediatr Psychol 1987; 12(3):429-443.). Trata-se de uma medida de autorrelato composta por duas partes. A primeira corresponde à escala de atitudes infantis, composta por 24 itens, os quais, de acordo com os autores, avaliam três dimensões: 1) preferência-aversão (8 itens; e.g. a tua opinião sobre os médicos); 2) atribuição de eficácia-ineficácia (8 itens; e.g. quando uma pessoa está doente e tem de ser operada, o que lhe acontece?); e 3) aproximação-evitamento (8 itens; e.g. imagina que te diziam que tinhas de ir ao hospital). Em cada dimensão são avaliadas as atitudes das crianças perante médicos, dentistas, enfermeiros, hospitais, medicamentos, injeções, análises de sangue e cirurgia. As respostas são mensuradas através de uma escala com 5 pontos em grau crescente de positividade (variando entre 0 = nenhuma dor e 4 = máxima dor), e ilustrada por termómetros de dor. O somatório da escala global pode variar entre 0 e 96 pontos, correspondendo os valores mais altos a atitudes mais positivas face à saúde, profissionais e instituições. As respostas à subescala "atribuição de eficácia-ineficácia" (itens 9 a 16) encontram-se invertidas. A segunda parte avalia a perceção de dor face a procedimentos clínicos ou do quotidiano (e.g. quando o enfermeiro te pica o dedo para tirar uma gota de sangue). De acordo com os autores originais, a cotação da escala pode ser feita de diversas formas: 1) somatório dos itens referentes a procedimentos médicos; 2) somatório dos itens referentes a patologias clínicas; 3) somatório dos itens referentes a procedimentos médicos e a patologias clínicas; 4) somatório dos itens referentes a estímulos não médicos; 5) somatório dos itens potencialmente dolorosos; 6) somatório dos itens não dolorosos; e 7) somatório global de todos os itens da escala. A cotação global da escala é feita pelo somatório de todas as respostas e pode variar entre 0 e 68 pontos, com valores mais altos indicativos de maior perceção de dor. Apesar de o instrumento original incluir itens da escala de perceção de dor ilustrados com figuras representativas, no presente estudo foram utilizadas somente as frases sem qualquer desenho representativo das mesmas. A opção de manter a escala de resposta ilustrada por termómetros deveu-se ao facto de estes serem descritos na literatura como tendo boa fiabilidade em crianças com idade inferior a 9 anos⁴³43. Cremeens J, Eiser C, Blades M. Assessing the impact of scale type, types of items, and age on the measurement of school age children's self-report quality of life. J Pediatr Psychol 2007; 32(2):132-138.. No que diz respeito às qualidades psicométricas, os autores mostraram a existência de validade de construto e valores satisfatórios de consistência interna em ambas as escalas (entre 0.63 e 0.76 para a escala de atitudes; e entre 0.57 e 0.75 para a escala de perceção de dor). Estudos posteriores corroboraram a existência de consistência interna adequada, quer na escala de atitudes, com valores de alfa de Cronbach entre 0.63 de 0.86³⁶36. Hackworth S, McMahon R. Factors mediating children's healthcare attitudes. J Pediatr Psychol 1991; 16(1):69-85. ou 0.83³3. Jones T, DeMore M, Cohen L, O'Connell C, Jones D. Childhood Healthcare Experience, Healthcare Attitudes, and Optimism as Predictors of Adolescents' Healthcare Behavior. J Clin Psychol Med S 2008; 15(3):234-240., quer na escala de perceção de dor, com valores de alfa entre 0.69 e 0.84³⁶36. Hackworth S, McMahon R. Factors mediating children's healthcare attitudes. J Pediatr Psychol 1991; 16(1):69-85..

Medos face a questões clínicas. Os medos infantis foram avaliados através da administração da versão portuguesa do questionário Fear Survey Schedule for Children - Revised (FSSC-R⁴⁴44. Ollendick T. Reliability and validity of the revised fear survey schedule for children (FSSC-R). Behav Res Ther 1983; 21(6):685-692.) adaptada por Dias e Gonçalves⁴⁵45. Dias P, Gonçalves M. Avaliação da ansiedade e da depressão em crianças e adolescentes (STAIC-C2, CMAS-R, FSSC-R e CDI): Estudo normativo para a população portuguesa. In: Soares AP, Araújo S, Caires S, organizadores. Avaliação Psicológica: Formas e Contextos. Braga: Apport; 1999. (vol. VI). O FSSC-R é um questionário de autorrelato composto por 80 itens referentes a diversas categorias possíveis de medos. O formato de resposta está organizado numa escala de 3 pontos (variando entre 1 = nenhum medo e 3 = muito medo). Foi pedido às crianças que indicassem para cada item o respectivo grau de intensidade de medo que sente. O FSSC-R contempla cinco dimensões de medos: de falhar e da crítica; de ferimentos e de animais pequenos; do desconhecido; dos médicos; e do perigo e da morte⁴⁴44. Ollendick T. Reliability and validity of the revised fear survey schedule for children (FSSC-R). Behav Res Ther 1983; 21(6):685-692.^,4545. Dias P, Gonçalves M. Avaliação da ansiedade e da depressão em crianças e adolescentes (STAIC-C2, CMAS-R, FSSC-R e CDI): Estudo normativo para a população portuguesa. In: Soares AP, Araújo S, Caires S, organizadores. Avaliação Psicológica: Formas e Contextos. Braga: Apport; 1999. (vol. VI). De acordo com diversos estudos, o FSSC-R tem mantido a estrutura fatorial original, contudo, com uma grande variabilidade no que respeita à composição e descrição desses fatores⁴⁶46. Burkhardt K, Loxton H, Kagee A, Ollendick T. Construction and validation of the South African version of the Fear Survey Schedule for Children: an exploratory factor analysis. Behav Ther 2012; 43(3):570-582.^,4747. Fisher A, Schaefer B, Watkins M, Worrell F, Hall T. The factor structure of the Fear Survey Schedule for Children-II in Trinidadian children and adolescents. J Anxiety Disord 2006; 20(6):740-759.. No presente estudo foram analisados apenas os medos face às questões médicas, pelo que foi construído um índice composto pelos seis itens referentes a essa temática médica e a da doença (i.e. ter de ir ao hospital; adoecer na escola; apanhar uma injeção; ir ao dentista; ir ao médico; micróbios ou ficar muito doente), e cuja média das respostas podia variar entre 1 e 3 em grau crescente de intensidade. A consistência interna deste índice foi considerada adequada (α= 0.78).

Procedimentos

O presente estudo recebeu aprovação por parte do Ministério da Educação. Após obtenção das autorizações formais por parte dos conselhos pedagógicos e diretivos das escolas, foram realizadas reuniões com os diretores e professores das turmas onde seria conduzido o estudo, com o intuito de informá-los dos objetivos e das condições necessárias para a sua realização. Foram entregues os consentimentos informados aos encarregados de educação para autorização da participação dos educandos no estudo. Após obtenção de todos os consentimentos, procedeu-se a aplicação dos questionários nas escolas, em contexto de sala de aula e na presença da professora. O preenchimento foi individual, sendo previamente garantindo o respetivo anonimato e a confidencialidade das respostas individuais das crianças.

Resultados

Analises exploratórias fatoriais da escala de Atitudes infantis do QACCS

Com o intuito de identificar a estrutura dimensional da escala de atitudes do QACCS, realizou-se uma análise fatorial exploratória (AFE) de componentes principais, com rotação ortogonal Varimax. Foi garantida a adequabilidade da matriz de correlação com o valor de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) de 0.87, enquanto o teste de Esfericidade de Bartlet mostrou ser significativo, χ² 2. Eagly A, Chaiken S. The psychology of attitudes. Forth North: Harcourt Brace Jovanovich; 1993.(276) = 3877.814, p < 0.001. O critério de Kaiser (inclusão de fatores com valores próprios superiores à unidade) sugeriu a extração de quatro fatores que explicam 57.17% da variância total. Contudo, em relação à proposta original composta por apenas três itens, esta solução sugeria a inclusão de um fator adicional, referente às atitudes acerca de procedimentos médicos, que apenas explica 4.77% da variância. Considerou-se relevante, por isso, realizar uma extração forçada de três fatores, de modo a manter o número de dimensões originalmente proposto pelos autores da escala. Os itens extraídos coincidiram com a solução original e explicam 52.40% da variância total. Foram então retidas três dimensões de atitudes das crianças face aos cuidados de saúde, cada uma delas composta por 8 itens: atitudes de aproximação-evitamento, que explica 25.4% da variância; atitudes de eficácia-ineficácia, que explica 17.92% da variância; e, atitudes de preferência-aversão, que explica 9.04% da variância. Devido ao fato de as discrepâncias existentes entre a versão original e a sugerida pela AFE no presente estudo serem mínimas, bem como a extração forçada de três fatores garantir a sua idêntica constituição em relação à escala original, optou-se por prosseguir as análises utilizando a solução original das três dimensões de atitudes infantis. De notar ainda que não houve necessidade de eliminar itens da escala, uma vez que nenhum deles apresentou pesos fatoriais inferiores a 0.40. Os resultados indicaram ainda elevados valores de consistência interna para a escala global das atitudes infantis (α = 0.86) e respetivas subescalas (α = 0.80 na subescala preferência-aversão; α = 0.87 na subescala eficácia-ineficácia; e α = 0.90 na subescala aproximação-evitamento) (Tabela 1).

Analises exploratórias fatoriais da escala de Perceção de dor do QACCS

No âmbito da identificação da estrutura dimensional da escala de perceção de dor do QACCS realizou-se uma AFE de componentes principais, com rotação ortogonal Varimax. A adequabilidade da matriz de correlação foi garantida (KMO = 0.88; teste de Esfericidade de Bartlet, χ² 2. Eagly A, Chaiken S. The psychology of attitudes. Forth North: Harcourt Brace Jovanovich; 1993.(136) = 1514.872, p < 0.001). Foram extraídos três fatores, de acordo com o critério de Scree Plot proposto por Cattell⁴⁸48. Cattell R. The scree test for the number of factors. Multivar Behav Res 1966; 1(1):245-276., que explicam 46.15% da variância total. O primeiro fator, eventos potencialmente dolorosos, explica 30.07% da variância e é composto por 8 itens. O segundo fator, eventos potencialmente não dolorosos, explica 9.01% da variância e inclui 6 itens. O terceiro fator, eventos de doença, explica 7.07% da variância e é composto por 3 itens. Os resultados indicam elevados valores de consistência interna para a escala global de perceção de dor (α = 0.85), bem como valores satisfatórios nas respetivas subescalas (α = 0.80 na subescala eventos potencialmente dolorosos; α = 0.68 na subescala eventos potencialmente não dolorosos; e α = 0.58 na subescala eventos de doença) (Tabela 1).

Avaliação geral das Atitudes e Perceção de dor infantis reportadas pelas crianças

As atitudes infantis em relação aos cuidados de saúde são maioritariamente negativas (i.e. respostas não gosto/detesto e evitamento) no que respeita aos hospitais (e.g. a tua opinião sobre os hospitais - 61.9%; imagina que te diziam que tinhas de ir para o hospital - 66.9%) e aos tratamentos e procedimentos médicos (e.g. a tua opinião sobre os medicamentos - 69.8%; a tua opinião sobre as injeções - 75.9%; gostarias de ser operado - 86.6%; o que sentes quando te picam o dedo para obterem uma gota de sangue para analisar? - 81.6%). Por outro lado, as crianças manifestam atitudes globalmente muito positivas em relação à eficácia atribuída aos prestadores de cuidados de saúde, havendo igualmente confiança no sucesso dos tratamentos e procedimentos clínicos prescritos e considerados necessários (i.e. mais de 90% das crianças inquiridas considera que a pessoa é ajudada e fica melhor quando: vai ao hospital - 93.2%; está doente e vai ao médico - 95.3%; está doente e o médico lhe receita alguns medicamentos - 94.0%; tem problemas com os dentes e vai ao dentista - 94.8%; está doente e o médico lhe receita uma injeção - 94.8%; está doente e vai a um enfermeiro - 96.1%; está doente e o médico lhe pica o dedo para retirar uma gota de sangue para analisar - 95.0%; e está doente e tem de ser operada - 93.7%).

No que respeita à perceção de dor, as crianças atribuem maior intensidade de dor (i.e. dor forte a dor muito forte) a situações do quotidiano (e.g. bater com um martelo no dedo polegar - 57.7% e queimar a mão no fogão - 51.4%). Em termos de procedimentos médicos, os itens referentes à necessidade de ficar com pontos internos e quando o dentista te fura o dente para por enchimento são os que reúnem maior perceção de dor intensa por parte das crianças, sendo escolhidos por 43.6% e 36.0%, respetivamente.

Atitudes e Perceção de dor infantil em função do sexo, escolaridade e antecedentes clínicos

A escolaridade das crianças foi distinguida entre 1º ciclo (que incluiu os 3º e 4º ano) e 2º+3º ciclos (que incluíram os 5º, 6º e 7º ano).

Para analisar as atitudes infantis em função do sexo, do ciclo de escolaridade e dos antecedentes clínicos da criança efetuou-se uma Análise de Variância Univariada (ANOVA) a três fatores: 2 (Sexo: masculino vs. feminino) x 2 (Ciclo de escolaridade: 1º ciclo vs. 2º+3º ciclos) x 2 (Antecedentes clínicos de hospitalização e/ou cirúrgicos: Sem antecedentes vs. com antecedentes). Os resultados evidenciaram um efeito principal do Sexo, F (1, 335) = 4.441, p = 0.036, η _p²2. Eagly A, Chaiken S. The psychology of attitudes. Forth North: Harcourt Brace Jovanovich; 1993. = 0.01, sendo as crianças do sexo feminino a manifestar atitudes mais negativas (M = 47.03; DP = 11.58) do que o sexo masculino (M = 49.37; DP = 11.71); não existiu qualquer efeito do ciclo de escolaridade, F(1, 335) = 0.827, p = 0.364, η _p²2. Eagly A, Chaiken S. The psychology of attitudes. Forth North: Harcourt Brace Jovanovich; 1993. = 0.00, nem dos antecedentes clínicos da criança, F(1, 335) = 3.176, p = 0.076, η _p²2. Eagly A, Chaiken S. The psychology of attitudes. Forth North: Harcourt Brace Jovanovich; 1993. = 0.01, apesar de existir uma tendência para as crianças com antecedentes clínicos manifestarem atitudes mais negativas (M = 46.99; DP = 11.99) comparativamente às crianças sem quaisquer antecedentes (M = 49.08; DP = 11.41). Os resultados evidenciaram ainda um efeito de interação significativo entre o sexo e o ciclo de escolaridade da criança, F (1, 335) = 8.314, p = 0.004, η _p²2. Eagly A, Chaiken S. The psychology of attitudes. Forth North: Harcourt Brace Jovanovich; 1993. = 0.02, sendo que no 2º+3º ciclos de escolaridade, as crianças do sexo masculino apresentaram atitudes mais positivas em relação aos cuidados de saúde, comparativamente às crianças do sexo feminino, F (1, 335) = 10.973, p = 0.001, η _p²2. Eagly A, Chaiken S. The psychology of attitudes. Forth North: Harcourt Brace Jovanovich; 1993. = 0.03; em contraste, as crianças do sexo feminino manifestaram atitudes mais positivas no 1º ciclo em comparação às crianças do mesmo sexo no 2º+3º ciclos de escolaridade, F(1, 335) = 7.363, p = 0.007, η _p²2. Eagly A, Chaiken S. The psychology of attitudes. Forth North: Harcourt Brace Jovanovich; 1993. = 0.02 (Figura 1).

A perceção de dor em função do sexo, do ciclo de escolaridade e dos antecedentes clínicos da crian ça foi igualmente analisada com base nos resultados da ANOVA com os mesmos três fatores: 2 (Sexo) x 2 (Ciclos de escolaridade) x 2 (Antecedentes clínicos). Os resultados evidenciaram um efeito significativo do sexo, F(1, 330) = 18.854, p < 0.001, η _p²2. Eagly A, Chaiken S. The psychology of attitudes. Forth North: Harcourt Brace Jovanovich; 1993. = 0.05, sendo as crianças do sexo feminino a manifestar atitudes mais negativas (M = 23.98; DP = 9.62) do que as do sexo masculino (M = 19.51; DP = 10.55). Houve ainda um efeito significativo do ciclo de escolaridade, F(1, 330) = 5.313, p = 0.022, η _p²2. Eagly A, Chaiken S. The psychology of attitudes. Forth North: Harcourt Brace Jovanovich; 1993. = 0.02, com as crianças do 1º ciclo a reportarem maior perceção de dor (M = 22.60; DP = 11.18) do que as crianças do 2º+3º (M = 20.58; DP = 8.99). Não se verificou efeito significativo dos antecedentes clínicos das crianças, F(1, 330) = 1.140, p = 0.286. Não houve efeitos de interação (p_s > 0.05).

Medos médicos enquanto mediadora da relação entre a Perceção de dor e as Atitudes infantis face aos cuidados de saúde

Para averiguar se os Medos infantis medeiam a relação entre a Perceção de dor e as Atitudes infantis, realizou-se uma Análise de Regressão. Os resultados obtidos confirmaram as condições previamente sugeridas por Baron e Kenny⁴⁹49. Baron RM, Kenny DA. The moderator-mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations. J Pers Soc Psychol 1986; 51(6):1173-1182. como necessárias à mediação: 1) a variável preditora (Perceção de dor) demonstrou estar significativamente relacionada com a mediadora (Medos médicos), R²2. Eagly A, Chaiken S. The psychology of attitudes. Forth North: Harcourt Brace Jovanovich; 1993.= 0.31; β = 0.56; p < 0.001; 2) a variá vel preditora estava significativamente correlacio nada com a variável critério (Atitudes Infantis), R²2. Eagly A, Chaiken S. The psychology of attitudes. Forth North: Harcourt Brace Jovanovich; 1993.= 0.07; α= -0.27; p < 0.001; e 3) a mediadora (Medos médicos) demonstrou estar também significativamente correlacionada com a variável critério (Atitudes Infantis), R²2. Eagly A, Chaiken S. The psychology of attitudes. Forth North: Harcourt Brace Jovanovich; 1993.= 0.08; β = -0.13; p = 0.040. Neste âmbito, os resultados mostraram que existiu um efeito de mediação parcial dos Medos médicos na relação entre a Perceção de dor e as Atitudes médicas, uma vez que com a inclusão da mediadora na equação da regressão, a Perceção de dor continua a ter influência nas Atitudes infantis apesar de ter um efeito significativamente menor, β = -0.20; p = 0.002. O efeito indireto dos Medos médicos na relação entre a Perceção de dor e as Atitudes infantis foi significativo, Sobel Z = 2.036, p = 0.041 (Figura 2).

Discussão

A saúde e a doença são conceitos vitais à condição humana⁵⁰50. Albuquerque C, Oliveira C. Saúde e doença: significações e perspectivas em mudança. Millenium 2002; 25.. A actual concepção de saúde tende a compreendê-la enquanto estado dinâmico, no qual se pressupõe, além da ausência de doença, a inclusão de conceitos relacionados com a qualidade de vida e bem-estar⁵¹51. Buss P. Promoção da saúde e qualidade de vida. Cien Saude Colet 2000; 5(1):163-177.. A necessidade de se estudar as significações atribuídas pelas crianças aos fenômenos relacionados com a saúde e a doença são fundamentais para uma melhor compreensão das atitudes desenvolvidas acerca destas temáticas³¹31. Barros L. Contribuição do estudo das significações da saúde e doença para as intervenções em psicologia pediátrica. Análise Psicológica 1996; 2-3:215-232.. Os próprios comportamentos das crianças face aos cuidados de saúde estão fortemente associados às suas atitudes⁸8. Peterson C, Ross A, Tucker VC. Hospital emergency rooms and children's health care attitudes. J Ped Psychol 2002; 27(3):281-291.. Este estudo teve como objetivo primordial a identificação das atitudes das crianças no estadio de desenvolvimento das operações concretas, acerca dos cuidados de saúde e respetivas instituições, procedimentos médicos e profissionais envolvidos.

As atitudes das crianças mais positivas referem-se à eficácia dos profissionais de saúde, enquanto que as mais negativas são atribuídas às instituições de saúde, medicação e procedimentos médicos. Estes últimos, apesar de reunirem atitudes infantis negativas, são também considerados eficazes e com capacidade de ajudar positivamente as pessoas. Confirmando uma das hipóteses inicialmente previstas, as atitudes infantis mostraram estar relacionadas com o sexo da criança, com as meninas a manifestar atitudes significativamente mais negativas por comparação com os meninos. No que diz respeito à idade, avaliada através do ciclo de escolaridade, e contrariamente ao previsto, não houve qualquer efeito significativo desta variável nas atitudes globais. Contudo, existiu um efeito de interação significativo entre o sexo e o ciclo de escolaridade da criança, sendo que no 2º+3º ciclos de escolaridade, as crianças do sexo masculino apresentaram atitudes mais positivas em relação aos cuidados de saúde, comparativamente às crianças do sexo feminino e, simultaneamente, estas manifestaram atitudes mais positivas no 1º ciclo de escolaridade por comparação com as do mesmo sexo a frequentar o 2º+3º ciclos de escolaridade.

Os resultados da perceção de dor sugerem ainda que os acidentes quotidianos são considerados mais dolorosos pela maior parte das crianças, quando comparados com os procedimentos médicos. Confirmando a maioria das hipóteses iniciais, houve uma relação entre as variáveis sociodemográficas (i.e. sexo e escolaridade/idade) e a perceção de dor reportada pelas crianças: por um lado, as crianças do sexo feminino reportaram maiores níveis de intensidade de dor percebida, comparativamente às do sexo masculino; por outro lado, as crianças do 1º ciclo, e consequentemente mais novas, reportaram valores de perceção de dor mais elevados comparativamente às crianças mais velhas a frequentar o 2º+3º ciclos.

Adicionalmente, os medos médicos reportados pelas crianças mediaram significativa e parcialmente a relação entre a perceção de dor e as atitudes infantis face aos cuidados de saúde. De acordo com estudos prévios, a dor é considerada como fator responsável por determinar atitudes futuras da criança em relação aos diversos cuidados de saúde e intervenientes²²22. Finley G. McGrath P. Measurement of pain in infants and children. J Pediat Hematol Onc 1998; 20: 364-365.. Os medos médicos surgem descritos como estando positivamente associados com os maiores níveis de dor percebida⁴¹41. Smith N, Meuret A. The role of painful events and pain perception in blood injection-injury fears. J Behav Ther Exp Psychiatr 2012; 43(4):1045-1048., contribuindo para o desenvolvimento de atitudes negativas e de evitamento⁴²42. Field A, Lawson J. Fear information and the development of fears during childhood: effects on implicit fear responses and behavioural avoidance. Behav Res Ther 2003; 41(11):1277-1293.. Além disto, a temática dos medos infantis é especialmente relevante na medida em que, quando excessivos ou não bem geridos, podem evoluir para perturbações fóbicas, com interferência significativamente negativa no quotidiano do ser humano⁵²52. Méndez F, Inglés C, Hidalgo M, García-Fernández J, Quiles M. Los miedos en la infancia y la adolescencia: un estudio descriptivo. Rev Electrónica Motivación Emoción 2003; 6(13).^,5353. Muris P, Merkelbach H, Mayer B, Prins E. How serious are common childhood fears? Behav Res Ther 2000; 38(3):217-228..

Contrariamente esperado, não foi demonstrada a existência de qualquer efeito dos antecedentes de clínicos, de hospitalização e cirúrgicos, nas atitudes infantis e perceção de dor infantis. Uma possível explicação assenta na falta de avaliação da qualidade desses antecedentes clínicos, uma vez que de acordo com a literatura, tanto podem condicionar positiva como negativamente as atitudes infantis futuras¹⁶16. Blount R, Zempsky W, Jaaniste T, Evans S, Cohen L, Devine K, Zeltzer L. Management of pain and distress due to medical procedures. In Roberts MC, Steele R, editors. Handbook of pediatric psychology. New York: Guilford Press; 2009. p. 171-188.^,1717. Moro E, Módolo N. Ansiedade, a criança e os pais. Rev Bras Anestesiol 2004; 54(5):728-738.. Neste âmbito, e num estudo futuro acerca destas temáticas é relevante avaliar previamente a qualidade das experiencia clinicas das crianças.

Apesar de este estudo ser um contributo na identificação das atitudes das crianças acerca da saúde, doença, procedimentos clínicos, instituições e profissionais de saúde é indispensável mais estudos acerca desta temática, bem como a validação e o desenvolvimento de outros instrumentos que possam ser usados no contexto portu guês. Uma sugestão para estudos futuros é a utilização de metodologias mais qualitativas, nomeadamente a criação de grupos de focagem, para que as crianças possam debater, entre si, os conceitos relacionados com as temáticas da saúde e da doença. Desta forma e da discussão aberta, poderão surgir questões pertinentes que possam não só ser incluídas numa nova ferramenta de avaliação das atitudes infantis face à saúde, à doen ça e aos cuidados de saúde, como também serem utilizadas em futuro programas de intervenção.

Uma das limitações do presente estudo coincide com o facto de a amostra ter sido recolhida apenas em escolas de Lisboa, maioritariamente na área geográfica de Belém, pelo que seria importante sua replicação noutras regiões portuguesas. No entanto, convém notar que a amostra contemplou não só escolas públicas, como também uma instituição privada, de forma a abranger crianças com diferentes estatutos socioeconômicos. Seria igualmente aconselhável a validação da presente escala traduzida com outras de atitudes infantis e de perceção de dor.

Em suma, é crucial uma correta e atempada identificação e compreensão das atitudes infantis sobre as temáticas da saúde, da doença e dos seus inúmeros intervenientes, de forma a possibilitar o desenvolvimento de programas de prevenção da doença e promoção da saúde mais adequados e eficazes na modificação e/ou manutenção dos comportamentos infantis. Neste sentido, a existência de uma ferramenta que permita avaliar as atitudes das crianças em relação aos diversos aspetos ligados aos cuidados de saúde é indispensável. Por outro lado, é a possibilidade de identificação destas atitudes infantis que permite o desenvolvimento de programas de intervenção, tão indispensáveis, no âmbito da promoção de comportamento para a saúde.

Agradecimentos

À Fundação Portuguesa para a Ciência e Tecnologia (FCT) por ter financiado este estudo através da bolsa de Doutoramento atribuída à primeira autora.

Um especial agradecimento aos professores, directores de turma e conselhos pedagógicos das diversas escolas onde o estudo foi conduzido: Conservatório Nacional de Dança, EB Bairro Restelo, EB Caselas, EB Moinhos do Restelo, EB Paula Vincente e Escola Voz do Operário da Ajuda.

Referências

Datas de Publicação

Histórico