Resumos

Introdução

As disfunções do aparelho vestibular assumem particular importância, pois o aumento da idade é diretamente proporcional à presença de múltiplos sintomas otoneurológicos associados, tais como vertigem e tontura, perda auditiva, zumbido, alterações do equilíbrio corporal, distúrbios da marcha e quedas ocasionais, entre outros¹1. Ganança MM, Caovilla HH. Desequilíbrio e reequilíbrio. In: Ganança MM, organizador. Vertigem tem cura? São Paulo: Lemos Editorial; 1998. p. 13-19..

A tontura é considerada um dos sintomas mais comuns em idosos²2. Konnur MK. Vertigo and vestibular rehabilitation. J Postgrad Med 2000; 46(3):222-223.. O indivíduo com sintoma de tontura, habitualmente relata dificuldade de concentração mental, perda de memória e fadiga. A insegurança física gerada pela tontura e pelo desequilíbrio pode conduzir à insegurança psíquica, irritabilidade, perda de autoconfiança, ansiedade, depressão ou pânico³3. Knobel KAB, Pfeilsticker LN, Stoler G, Sanchez TG. Contribuição da reabilitação vestibular na melhora do zumbido: um resultado inesperado. Rev Bras Otorrinolaringol 2003; 69(6):779-784.. Muitos indivíduos com tontura restringem suas atividades cotidianas, com o intuito de reduzir o risco de quedas e evitar possíveis constrangimentos⁴4. Umphred DA. Fisioterapia neurológica. 2ª ed. São Paulo: Editora Manole; 1994.^,55. Ganança FF, Ganança CF. Reabilitação vestibular: princípios e técnicas. In: Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG, editores. Estratégias terapêuticas em otoneurologia. São Paulo: Atheneu; 2001. p. 1-20..

As quedas na população idosa são frequentes e determinam complicações que impactam negativamente sobre a sua qualidade de vida⁶6. Peres M, Silveira, E. Efeito da reabilitação vestibular em idosos: quanto ao equilíbrio, qualidade de vida e percepção. Cien Saude Colet 2010; 15(6):2805-2814.. Podem ser consideradas como um marcador de início do declínio funcional ou um sintoma de uma patologia nova, em razão da perda de capacidades do corpo. Porém, as quedas podem ser evitadas com medidas preventivas adequadas, identificando causas e desenvolvendo métodos para reduzir sua ocorrência⁶6. Peres M, Silveira, E. Efeito da reabilitação vestibular em idosos: quanto ao equilíbrio, qualidade de vida e percepção. Cien Saude Colet 2010; 15(6):2805-2814.^,77. Ribeiro AP, Souza ER, Atie S, Souza AC, Schilithz AO. A influência das quedas na qualidade de vida de idosos. Cien Saude Colet 2008; 13(4):1265-1273..

Uma das alternativas terapêuticas para o tratamento do idoso vertiginoso é a reabilitação vestibular. Esta ferramenta tem se mostrado importante no tratamento do paciente com desordens do equilíbrio, melhorando a competência e o bem estar na realização de atividades cotidianas e, por conseguinte, sua qualidade de vida³3. Knobel KAB, Pfeilsticker LN, Stoler G, Sanchez TG. Contribuição da reabilitação vestibular na melhora do zumbido: um resultado inesperado. Rev Bras Otorrinolaringol 2003; 69(6):779-784.^,88. Pedalini MEB, Bittar RSM. Reabilitação vestibular: uma proposta de trabalho. Pró-fono 1999; 11(1):140-144.^.

Os exercícios de reabilitação vestibular têm a atuação centrada em mecanismos centrais de neuroplasticidade, que é a capacidade das células nervosas estabelecerem novas conexões sinápticas ampliando sua rede neural⁵5. Ganança FF, Ganança CF. Reabilitação vestibular: princípios e técnicas. In: Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG, editores. Estratégias terapêuticas em otoneurologia. São Paulo: Atheneu; 2001. p. 1-20..

Dentre seus principais objetivos destacam-se a promoção da estabilização visual, o aumento da interação vestíbulo-visual durante a movimentação da cabeça, a melhora da estabilidade estática e dinâmica nas situações de conflito sensorial, e diminuição da sensibilidade durante a movimentação da cabeça⁹9. Whitney SL, Herdman SJ. Avaliação fisioterapêutica da Hipofunção Vestibular. In: Herdman SJ, organizador. Reabilitação Vestibular. 2ª ed. Barueri: Manole; 2002. p. 327-368..

Contudo, devido ao aumento exponencial do número de indivíduos idosos com sintomas de tontura¹⁰10. Ganança MM, Caovilla HH. A vertigem e sintomas associados. In: Ganança MM, Vieira RM, Caovilla HH, organizadores. Princípios de otoneurologia. São Paulo: Atheneu; 1998. p. 3-5. e a escassez de programas terapêuticos voltados para esta população, propôs-se neste estudo, desenvolver um protocolo estruturado de reabilitação vestibular com caráter fisioterapêutico, avaliar sua eficácia na qualidade de vida e nos sintomas de tontura de idosos vertiginosos.

Ojetivos

Objetivo geral

Analisar o efeito de um protocolo estruturado de reabilitação vestibular na sintomatologia de tontura e qualidade de vida de um grupo de idosos.

Objetivos específicos

. Desenvolver um protocolo estruturado de reabilitação vestibular para idosos com sintomatologia de tontura;

. Avaliar a relação existente entre os dados de qualidade de vida e sintomatologia de tontura pós-reabilitação vestibular.

Materiais e métodos

Triagem e amostra

A amostra foi constituída por indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos, de ambos os gêneros, que referissem sintomas de tontura e/ou diagnóstico de doenças do aparelho vestibular.

Deste modo, participaram nove (n = 9) indivíduos, sendo quatro (n = 4) do gênero masculino, com idade média de 68.5 ± 11,09 anos e cinco (n = 5) gênero feminino, com idade média de 72,4 ± 7,09 anos.

Optou-se não eleger critérios específicos para a aquisição da amostra no que diz respeito ao diagnóstico clínico. Deste modo, idosos com diagnóstico médico de doença do órgão periférico e/ou sintomas de tontura foram elegíveis para o estudo.

Estabeleceu-se como critérios de exclusão, idosos com doenças restritivas que impedissem a realização dos exercícios como processos degenerativos, neoplásicos, aqueles que utilizassem dispositivos auxiliares para marcha e/ou que não estivessem de acordo com as prerrogativas do estudo.

Para a seleção da amostra foi entregue às clínicas médicas de otorrinolaringologia e geriatria do município de Adamantina (SP), uma carta de solicitação para encaminhamento dos idosos ao programa de reabilitação vestibular. Tal programa recebeu o nome de VertiGO! sendo realizado nas dependências das Faculdades Adamantinenses Integradas - FAI, Campus III, após a autorização da coordenação do curso.

Todos os participantes foram instruídos sobre o procedimento e os objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina Marília, conforme deferido na resolução 196/96¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº. 196 de 10 de outubro de 1996. Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos. Diário Oficial da União 1996; 16 out..

Coleta de dados

Antes e após a implantação do Programa VertiGO!, os sujeitos da pesquisa foram avaliados quanto à qualidade de vida e sintomatologia de tontura.

Avaliação de Qualidade de Vida

A qualidade de vida foi avaliada pelo Dizzines Handicap Inventory - DHI. Trata-se de um questionário que avalia as interferências e os prejuízos da qualidade de vida em pacientes com tontura. É composto por vinte e cinco questões.

As questões 01, 04, 08, 11, 13, 17 e 25 avaliam o domínio físico, as questões 02, 09, 10, 15, 18, 20, 21, 22 e 23 avaliam o domínio emocional e as questões 03, 05, 06, 07, 12, 14, 16, 19 e 24 avaliam o domínio funcional¹²12. Castro ASD. Dizziness handicap inventory: adaptação cultural para o português brasileiro, aplicação reprodutibilidade e comparação com os resultados a vestibulometria [tese]. São Paulo: Universidade Bandeirante de São Paulo; 2003..

As respostas dadas pelos pacientes receberam a seguinte pontuação: as respostas "sim" receberam quatro pontos, as respostas "não" foram pontuadas como zero ponto, e as respostas "às vezes" receberam dois pontos. Desta forma, a pontuação total obtida corresponde a cem pontos, situação em que se observa um prejuízo máximo causado pela tontura; e a menor pontuação, zero ponto, revela nenhum prejuízo provocado pelo problema na vida do paciente.

Da mesma forma, avaliando-se cada domínio individualmente, quanto maior a pontuação, maior o prejuízo causado pela tontura.

Quantificação de Tontura

Os sintomas de tontura foram avaliados por meio do teste em que o próprio paciente registra numa linha reta de 10 centímetros o ponto que melhor representa a quantificação de sua tontura na data do teste. A extremidade inicial da reta representa "não sentir tontura" e a extremidade final representa a "sensação máxima de tontura". A linha de quantificação foi milimetrada para que não haja indução da resposta do paciente. Após o término das sessões, os pesquisadores realizaram uma análise da resposta do paciente mediante ao uso de uma régua de 10 centímetros, obtendo o valor da escala de quantificação de tontura pré-tratamento, que variou de 0 a 10 pontos respectivamente, sendo considerados intervalos de 0,5 centímetros.

Procedimentos

Foi elaborado um protocolo de exercícios de reabilitação vestibular baseado nos estudos de Cawthorne¹³13. Cawthorne T. The Physiological Basis for Head Exercises. The Journal of the Chartered Society of Physiotherapy 1945; 106-107. e Cooksey¹⁴14. Cooksey FS. Rehabilitation in vestibular injuries. Proc Roy Soc Med 1946; 39:273-278.. Esses autores desenvolveram uma sequência de exercícios indicados originalmente para sintomas de tontura ocasionados por disfunções vestibulares.

Tal protocolo foi desenvolvido após profunda discussão e análise dos referidos exercícios, quando primou-se pela escolha de exercícios que enfatizassem componentes de equilíbrio e coordenação, destacando os movimentos de cabeça e olhos, dando assim, um enfoque fisioterapêutico para o protocolo.

Tais exercícios são indicados para potencializar os mecanismos de adaptação, habituação e substituição vestibular, estimulando o reflexo vestíbulo-ocular e a tolerância dos movimentos da cabeça.

A proposta dos referidos exercícios baseia-se nos estímulos repetidos permitindo o desenvolvimento de alterações estruturais e adaptação do sistema nervoso.

Como observado no Quadro 1, os exercícios são de caráter evolutivo.

Este protocolo foi submetido à apreciação por dois juízes com experiência na área de reabilitação vestibular para readequá-lo de acordo com as sugestões e, assim, garantir sua confiabilidade.

Dentre as principais considerações realizadas pelos juízes destacaram-se:

As atividades do programa VertiGO! foram realizadas duas vezes por semana, no período vespertino, na Fisioclínica da FAI, no Campus III, com duração de, aproximadamente, cinquenta minutos. O programa se estendeu por quatro meses, totalizando assim, 30 sessões. Os atendimentos foram realizados em grupo.

Inicialmente foi realizada uma aula expositiva pelos pesquisadores sobre as atividades do programa e recomendações importantes para o processo de reabilitação.

Todas as sessões foram iniciadas com aferições de sinais vitais, auto alongamento global, dando ênfase para a musculatura cervical. A proposta dos referidos exercícios baseia-se na repetição e integração de outros sistemas tais como: auditivo, vestibular, visual e proprioceptivo na excussão das atividades.

Na primeira e última sessão de tratamento, os voluntários foram avaliados. Os exercícios foram realizados ao som de músicas específicas para cada sessão.

Salienta-se que todos os participantes foram submetidos ao teste de Dix-Hallpike pelo pesquisador responsável, para diagnóstico de Vertigem Posicional Paradoxística Benigna (VPPB). Dois dos idosos participantes obtiveram positividade para VPPB e, para estes, foram realizadas manobras de reposição canalítica específicas para cada caso.

Análise dos dados

Para comparar as características observadas durante as avaliações iniciais e finais, foi utilizado o teste de Wilcoxon para os dados não paramétricos e o teste T de Student, para os dados com distribuição paramétrica.

Para avaliar a relação existente entre os dados de qualidade de vida e sintomatologia de tontura, calculou-se o Coeficiente de Correlação de Spearman.

O nível de significância utilizado para as conclusões das análises estatísticas foi de 5% (p ≤ 0,05).

Resultados

Como demonstrado na Tabela 1, os resultados convergiram para uma melhora significativa da sintomatologia de tontura (p = 0,039), da qualidade de vida geral (p = 0,0009) e dos respectivos domínios, físicos (p = 0,0001), emocionais (p = 0,0028) e funcionais (p = 0,0313) após a realização do programa VertiGO!.

Na Figura 1 nota-se que todos os idosos participantes obtiveram uma melhora da qualidade de vida geral após a realização do referido protocolo.

Verificou-se ainda, uma boa correlação positiva entre sintomatologia de tontura e qualidade de vida (p = 0,0022), como observado na Figura 2.

Discussão

De acordo com os objetivos do estudo, que primou por mostrar os resultados de um protocolo estruturado de reabilitação vestibular em idosos, observou-se que todos os dados analisados convergiram para uma melhora importante dos sintomas de tontura e dos domínios relacionados à qualidade de vida.

Segundo Fukuda¹⁵15. Fukuda Y. Distúrbio vestibular no idoso. In: Ganança MM, Vieira RM, Caovilla HH, organizadores. Princípios de otoneurologia. São Paulo: Atheneu; 1999. p. 69-73. o desenvolvimento de protocolos estruturados, com a cooperação do paciente e sua participação de forma ativa, proporciona resultados satisfatórios e melhora na qualidade de vida.

A redução maior ou igual a 18 pontos nos escores do DHI, antes e após a intervenção, é indicativa de obtenção de benefícios por meio da técnica de reabilitação vestibular aplicada¹⁶16. Jacobson G, Newman C. The development of the Dizziness Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116(4):424-427.. Do mesmo modo, pode-se verificar neste estudo, que todos os idosos participantes apresentaram redução maior que 18 pontos, como demonstrado na Figura 1.

Do mesmo modo, Meli et al.¹⁷17. Meli A, Zimatore G, Badaracco C, De Angelis E, Tufarelli D. Vestibular rehabilitation and 6-month follow-up using objective and subjective measures. Acta Otolaryngol 2006; 126(3):259-266 observaram em estudo, uma diminuição superior a 18 pontos no total do questionário DHI, e cada um dos três domínios também mostrou redução constante após a reabilitação vestibular.

Nishino et al.¹⁸18. Nishino LK, Ganança CF, Manso A, Campos CAH, Korn GP. Reabilitação Vestibular Personalizada: Levantamento de prontuários dos pacientes atendidos no ambulatório de otoneurologia da ISCMSP. Rev Bras Otorrinolaringol 2005; 71(4):440-447. realizaram estudo sobre programa de reabilitação vestibular com indivíduos que apresentavam quadros otoneurológicos variados. A reabilitação vestibular foi realizada semanalmente no ambulatório e diariamente na própria residência, com programas específicos de exercícios, considerando-se os achados ao exame vestibular, o quadro clínico e, principalmente, os sintomas apresentados. Os autores concluíram que o tal programa personalizado mostrou-se um recurso terapêutico efetivo na diminuição e extinção dos sintomas, e consequente melhora na qualidade de vida de pacientes portadores de diferentes quadros clínicos.

A escala analógica de quantificação de tontura foi utilizada, por se tratar de um importante instrumento para mensurar a tontura. Para Espanã et al.¹⁹19. España R, Escola F, Traserra J. Equilíbrio e Vertigem. São Paulo: Ap. Americana de Distribuições; 1996.a tontura está diretamente relacionada à presbivertigem (doença degenerativa e intimamente relacionada às síndromes vestibulares).

Melhora dos sintomas de tontura após a reabilitação vestibular também foram observadas por Comote²⁰20. Comote VR. Eficácia da Reabilitação Vestibular Personalizada em Idosos: um Estudo Retrospectivo. [trabalho de conclusão de curso] São Paulo: Universidade Federal de Escola Paulista de Medicina; 2007., no qual os pacientes apresentaram melhora significativa avaliada pela escala analógica.

Um dos princípios fundamentais no qual se baseia a reabilitação vestibular é a adaptação do Sistema Nervoso Central pela plasticidade neuronal. Para Rosis²¹21. Rosis ACA. Avaliação e Qualidade de Vida em idosos Submetidos à Reabilitação Vestibular Personalizada. [trabalho de conclusão de curso]. São Paulo: Universidade Federal de Escola Paulista de Medicina; 2007. a neuroplasticidade ocorre quando desordens sensoriais geradas pelos exercícios sinalizam a necessidade da adaptação que deve ser feita. Do mesmo modo, a observação clínica tem demonstrado a eficácia dos exercícios para o tratamento das doenças vestibulares.

Bem como realizado no início do programa VertiGO!, Pedalini et al.²²22. Pedalini MEB, Alvez NB, Bittar RSM, Lorenzi MC, Colello L, Izzo H, Bottino MA, Bento RF. Importância de Esclarecimentos Ministrados em Grupo para o Equilíbrio do Idoso. 1ª Revista Eletrônica de ORL do Mundo 2002 Out-Dez [acessado 2014 jun 6];6(3): [cerca de 4 p.]. Disponível em: http://www.arquivosdeorl.org.br/conteudo/acervo_port.asp?id=211
http://www.arquivosdeorl.org.br/conteudo... relataram a importância de orientações e esclarecimentos sobre exercícios de treino do reflexo vestíbulo-ocular e sistema somatossensorial. Estes autores concluíram que as queixas de alterações vestibulares são frequentes em idosos, mesmo nos considerados saudáveis.

Verificou-se neste estudo, uma correlação positiva entre qualidade de vida e sintomatologia de tontura, ou seja, quanto menor os sintomas de tontura apresentados pelos participantes, melhor sua qualidade de vida.

Este dado torna-se importante, visto que muitos indivíduos com tontura limitam suas atividades físicas e demais compromissos cotidianos, com o intuito de reduzir o risco de aparecimento destes sintomas e evitar eventuais contratempos, o que poderia consequentemente, diminuir a qualidade de vida⁴4. Umphred DA. Fisioterapia neurológica. 2ª ed. São Paulo: Editora Manole; 1994.^,55. Ganança FF, Ganança CF. Reabilitação vestibular: princípios e técnicas. In: Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG, editores. Estratégias terapêuticas em otoneurologia. São Paulo: Atheneu; 2001. p. 1-20.^,2323. Yardley L, Putman J. Quantitative analysis of factors contributing to handicap and distress in vertiginous patients: a questionnaire study. Clin Otolaryngol 1992; 17(3):231-236..

Conclusão

Pode-se concluir que o programa estruturado de reabilitação vestibular contribuiu para uma melhora significativa da sintomatologia de tontura, qualidade de vida geral e dos domínios físicos, emocionais e funcionais dos idosos participantes.

Observou-se ainda uma correlação positiva entre sintomatologia de tontura e qualidade de vida geral, ou seja, quanto menor a sintomatologia de tontura, melhor a qualidade de vida.

Por fim, sugere-se a difusão e reprodutibilidade deste protocolo estruturado de exercícios de reabilitação vestibular em grupo em amostras mais representativas, a fim de corroborar os resultados obtidos neste estudo.

Referências

Datas de Publicação

Histórico