Resumos

Introdução

Os transtornos de humor apresentam alta prevalência na população maior de 18 anos. Um estudo multicêntrico encontrou prevalência de 24,7% de transtornos de humor nos últimos 12 meses em jovens de 18 a 34 anos em países desenvolvidos e de 20,5% em países em desenvolvimento¹1 Kessler R, Birnbaum H, Shahly V, Bromet E, Hwang I, McLaughlin KA, Sampson N, Andrade LH, de Girolamo G, Demyttenaere K, Haro JM, Karam AN, Kostyuchenko S, Kovess V, Lara C, Levinson D, Matschinger H, Nakane Y, Browne MO, Ormel J, Posada-Villa J, Sagar R, Stein DJ. Age differences in the prevalence and comorbidity of DSM-IV major depressive episodes: Results from the WHO World Mental Health Survey Initiative. Depress Anxiety 2010;27(4):351-364.. Estudo brasileiro, realizado em São Paulo, verificou prevalência de 18,5% de transtornos de humor, ao longo da vida, na população maior de 18 anos, sendo a depressão o transtorno de humor mais prevalente, representando 16,8% da amostra²2 Andrade L, Walters EE, Gentil V, Laurenti R. Prevalence of ICD-10 mental disorders in a catchment area in the city of São Paulo, Brazil. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2002;37(7):316-325..

Quando o estresse é originado da percepção do indivíduo de seu ambiente social, é chamado de estresse psicossocial por alguns autores. Uma forma de estudar o estresse psicossocial tem sido através de eventos vitais, que são mudanças relativamente inesperadas no ambiente social do indivíduo. Não obstante, torna-se importante enfatizar que os indivíduos apresentam diferentes níveis de tolerância às situações estressantes. Alguns se sentem perturbados por pequenas mudanças, enquanto outros são afetados somente por estressores maiores³3 Appley MH, Trumbull R. On the Concept of Psychological Stress: Psychological Stress Issues in Research. New York: Appleton-Century-Crofts; 1988..

Os transtornos de humor são uma consequência da interação entre fatores ambientais e biológicos⁴4 Harris TO. Recent developments in understanding the psychosocial aspects of depression. BMJ 2001;57:17-32.^,55 Moffitt TE, Caspi A, Rutter M. Strategy for investigating interactions between measured genes and measured environmental. Arch Gen Psychiatry 2005;62(5):473-481.. Eventos vitais estressores têm sido reportados como importantes fatores ambientais⁶6 Hammen C. Stress and depression. Annu Rev Clin Psychol 2005;1:293-315.

7 Horesha N, Iancu I. A comparison of life events in patients with unipolar disorder or bipolar disorder and controls. Compr Psychiatry 2010;51(2):157-164.^-88 Sylvia LG, Alloy LB, Hafner JA, Gauger MC, Verdon K, Abramson LY. Life events and social rhythms in bipolar spectrum disorders: a prospective study. Behav Ther 2009;40(2):131-141., e mostram-se associados aos episódios de humor e à severidade dos sintomas entre adolescentes com transtorno bipolar⁹9 Kim EY, Miklowitz DJ, Biuckians A, Mullen K. Life stress and the course of early-onset bipolar disorder. J Affect Disord 2007;99(1-3):37-44..

Um estudo encontrou correlação positiva entre o número de eventos vitais estressores e o número de episódios de alteração do humor em pacientes com depressão, transtorno bipolar e distimia, indicando associação entre eventos vitais estressores e a severidade do transtorno¹⁰10 Soares FCS, Tashiro T, Oliveira JRM. Influência dos eventos de vida estressores em grupos com predisposição genética para transtorno de humor. Neurobiologia 2010;73(4):81-92.. E um estudo de coorte com adolescentes filhos de indivíduos diagnosticados com transtorno de humor bipolar verificou que eventos vitais estressores estão associados a aproximadamente 10% de aumento do risco para o início de um transtorno de humor, nessa amostra¹¹11 Hillegers MHJ, Burger H, Wals M, Reichart CG, Verhulst FC, Nolen WA, Ormel J. Impact of stressful life events, familial loading and their interaction on the onset of mood disorders. Br J Psychiatry 2004;185:97-101..

Além disso, a frequência aumentada de eventos estressores no ano precedente ao primeiro episódio, mas não no ano precedendo o último episódio, sugere maior impacto dos eventos vitais estressores no início do transtorno⁷7 Horesha N, Iancu I. A comparison of life events in patients with unipolar disorder or bipolar disorder and controls. Compr Psychiatry 2010;51(2):157-164.. Neste sentido, Post¹²12 Post RM. Kindling and sensitization as models for affective episode recurrence, cyclicity, and tolerance phenomena. Neurosci Biobehav Rev 2007;31(6):858-873.postula a "kindling theory" evidenciando que os eventos vitais estressores desempenham um papel mais importante no início de um episódio de humor em comparação a episódios subsequentes, ou seja, episódios recorrentes tornam-se progressivamente menos ligados a eventos estressores e podem, eventualmente, ser desencadeados sem a presença de um evento estressor.

De acordo com a literatura, a idade de início do transtorno bipolar é de 15 a 24 anos¹³13 Kroon JS, Wohlfarth TD, Dieleman J, Sutterland AL, Storosum JG, Denys D, de Haan L, Sturkenboom MC. Incidence rates and risk factors of bipolar disorder in the general population: a population-based cohort study. Bipolar Disord 2013; 15(3):306-313., faixa etária semelhante à dos jovens que foram avaliados no presente estudo. Em vista disso, possivelmente os jovens avaliados estão no estágio inicial da doença, sendo relevante avaliar o papel dos eventos estressores nessa população.

Assim, o objetivo do presente estudo foi identificar associações entre eventos vitais estressores e transtornos de humor em uma amostra comunitária de jovens do Sul do Brasil.

Método

Estudo transversal de base populacional com jovens de 18 a 24 anos de idade residentes na zona urbana de Pelotas, RS (Brasil). A seleção amostral foi realizada por conglomerados, no período de agosto de 2007 a dezembro de 2008, considerando a população de 39.667 jovens e a divisão censitária atual de 448 setores na cidade de Pelotas¹⁴14 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). [site] [acessado 2008 maio 7]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br
http://www.ibge.gov.br... . A fim de garantir a inclusão da amostra necessária, 72 setores censitários foram sorteados sistematicamente. Maiores detalhes sobre o estudo estão publicados¹⁵15 Jansen K, Ores LC, Cardoso TA, Lima RC, Souza LD, Magalhães PV, Pinheiro RT, da Silva RA. Prevalence of episodes of mania and hypomania and associated comorbidities among young adults. J Affect Disord 2011;130(1-2):328-333..

O questionário sócio demográfico foi constituído das seguintes variáveis: idade, gênero, relacionamento estável (vive com companheiro) e escolaridade. A avaliação socioeconômica dos participantes foi realizada através da classificação da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa¹⁶16 Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP), 2003. Dados com base no Levantamento Sócio Econômico (Ibope) 2003. [acessado 2008 maio 7]. Disponível em: http://www.abep.org.br
http://www.abep.org.br... , que se baseia no acúmulo de bens materiais e na escolaridade do chefe da família. Essa classificação enquadra as pessoas em classes (A, B, C, D, ou E), a partir dos escores alcançados. A letra "A" refere-se à classe socioeconômica mais alta e "E" à mais baixa.

Os episódios de alteração do humor foram avaliados através da Mini International Neuropsychiatric Interview 5.0 (MINI), e foram considerados os episódios de humor atuais. Esta entrevista de curta duração - 15 a 30 minutos - é destinada a utilização na prática clínica e de pesquisa, e visa classificar os entrevistados de forma compatível com os critérios do DSM-IV e CID-10. Quanto às características psicométricas em comparação com a Structured Clinical Interview for DSM (SCID), o episódio maníaco ou hipomaníaco ao longo da vida contam com sensibilidade de 81%, especificidade de 94%, valor preditivo positivo de 76%, valor preditivo negativo de 95% e eficiência de 90%¹⁷17 Amorim P. Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI): validação de entrevista breve para diagnóstico de transtornos mentais. Rev Bras Psiquiatr 2000;22(3):106-115..

Os eventos vitais estressores foram avaliados de acordo com os critérios da escala de reajustamento social de Holmes e Rahe (1967) adaptada para a população brasileira por Savoia¹⁸18 Savoia MG. Escalas de eventos vitais e de estratégias de enfrentamento (coping). Rev Psiq Clin 1999;26(2):57-67.. A escala avalia a presença ou não de 26 eventos de vida estressores no último ano, entre os eventos avaliados estão: mudanças de trabalho, morte de alguém da família, separação, mudança de casa, problema de saúde e perdas financeiras. A mesma classifica os eventos de vida estressores em seis categorias, as quais: trabalho, perda do suporte social, família, mudanças ambientais, dificuldades pessoais e finanças¹⁹19 Holmes TH, Rahe RK. The Social Readjustment Rating Scale. J Psychosom Res 1967;11(2):213-218.. Além disso, uma variável foi criada através da soma de todos os 26 eventos vitais estressores compostos na escala, utilizada para verificar a média de eventos estressores entre os pacientes em episódio depressivo, maníaco ou hipomaníaco, mistos e entre aqueles que não apresentaram nenhum episódio de alteração do humor.

O teste qui-quadrado foi utilizado na análise dos dados bivariada para descrever as associações entre a ocorrência de qualquer categoria dos eventos vitais com os transtornos de humor. Utilizou-se Anova para a comparação das médias de eventos vitais estressores entre os grupos estudados [controles, episódio depressivo, hipo(maníaco) e misto]. Além disso, procedeu-se o teste Bonferroni para verificar a diferença das médias entre cada grupo estudado. Não foi processada a análise ajustada, pois as variáveis sociodemográficas não estiveram simultaneamente associadas ao desfecho e à exposição, portanto, não foram consideradas fatores de confusão.

Os jovens que apresentaram algum dos transtornos avaliados na entrevista padronizada breve (MINI) foram encaminhados para atendimento no ambulatório de psiquiatria do Campus Saúde da Universidade Católica de Pelotas (UCPel). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UCPel.

Resultados

A amostra foi composta por 1172 participantes. Destes, 55,6% (652) eram mulheres, 44,9% (526) pertencia à classe socioeconômica C, de acordo com a ABEP, e a média de idade foi de 20,35 ± 2,06 anos. Somente o gênero feminino aumentou a probabilidade dos participantes apresentarem um transtorno de humor.

Os jovens incluídos foram distribuídos em quatro grupos: aqueles que não apresentaram qualquer transtorno de humor (84,6%), aqueles em episódio depressivo (10,2%), em episódio maníaco ou hipomaníaco (2,8%) e em episódio misto (2,5%).

A prevalência de eventos estressores no último ano entre as categorias exploradas foram: 53,8% em trabalho, 42,4% em perda do suporte social, 63,8% em família, 50,9% em mudanças ambientais, 61,1% em dificuldades pessoais e 38,7% em finanças.

As categorias de eventos estressores que apresentaram associação estatisticamente significativa com os episódios de humor foram: perda do suporte social (p = 0,039), família (p = 0,001), dificuldades pessoais (p < 0,001) e finanças (p < 0,001). A presença de eventos vitais estressores nas categorias foi mais prevalente entre jovens com qualquer transtorno de humor avaliado. (Tabela 1)

A soma dos eventos vitais estressores apresentou uma diferença significativa entre os grupos avaliados (F = 30,88; p < 0,001). A média de eventos vitais estressores foi 4,7 (dp = 3,2) entre pessoas sem transtorno de humor, 7,0 (dp = 3,5) entre os indivíduos com um episódio depressivo atual, 5,9 (dp = 3,7) entre aqueles em episódio maníaco ou hipomaníaco e 8,8 (dp = 3,8) entre aqueles em um episódio misto atual. (Figura 1)

Verificou-se significativa maior média de ocorrência de eventos vitais estressores nos indivíduos em episódio misto, quando comparados aos controles (p < 0,001), aos jovens em episódio depressivo (p = 0,045) e em episódio hipo(maníaco) (p = 0,003) (Figura 1).

Discussão

Este estudo, cujo objetivo foi identificar eventos vitais estressores associados aos transtornos de humor em jovens adultos, confirmou que jovens adultos com transtornos de humor apresentaram significativamente mais eventos vitais estressores do que aqueles sem transtornos de humor. Os eventos vitais estressores estiveram fortemente associados, sobretudo, aos episódios mistos, caracterizados por um período de pelo menos uma semana em que são satisfeitos os critérios para episódio hipo(maníaco) e episódio depressivo maior²⁰20 American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 2002..

Cabe ressaltar que uma limitação do presente estudo é o viés de apreciação, ou seja, possivelmente aqueles jovens em episódio de humor atual têm uma percepção diferente dos jovens controles quanto aos eventos vitais estressores, estando mais propensos a uma resposta afirmativa.

Não obstante, achado similar verificou que a presença de eventos vitais estressores esteve associada com a primeira internação por um episódio maníaco ou misto, no entanto, tal estudo mensurou eventos estressores bastante objetivos, tais como: morte de um familiar, casamento, emprego ou desemprego, que estão menos propensos ao viés de apreciação²¹21 Kessing LV, Agerbo E, Mortensen PB. Major stressful life events and other risk factors for first admission with mania. Bipolar Disord 2004;6(2):122-129.. Diferente do presente estudo, cuja escala utilizada para mensurar os eventos estressores objetiva investigar, além destes eventos, outros fatores como reconhecimento profissional e dificuldades com a chefia, que por serem dados mais subjetivos, podem ser influenciados pelo quadro do jovem avaliado.

A maior ocorrência de eventos vitais estressores entre os jovens adultos em episódio misto sugere uma relação entre o número de eventos vitais estressores e a gravidade dos sintomas, uma vez que tal episódio é mais intenso e apresenta grande prejuízo para o funcionamento do indivíduo¹⁰10 Soares FCS, Tashiro T, Oliveira JRM. Influência dos eventos de vida estressores em grupos com predisposição genética para transtorno de humor. Neurobiologia 2010;73(4):81-92..

Brown et al.²²22 Brown GW, Bifulco A, Harris TO. Life events, vulnerability and onset of depression. British J Psychiatry 1987;150:30-42., em uma revisão de estudos populacionais com mulheres deprimidas, concluiu que em torno de 83% dos casos tem eventos estressores prévios ao episódio depressivo. No entanto, nem todos os indivíduos expostos aos eventos estressores desenvolvem a psicopatologia e, neste estudo, uma em cada cinco mulheres expostas a eventos vitais estressores desenvolveram depressão. Embora o delineamento do presente estudo impossibilite a avaliação da causalidade, achados como este atentam para a questão da vulnerabilidade individual.

O presente estudo tem um delineamento transversal, o qual impossibilita o acesso à ordem temporal, os jovens foram inqueridos sobre os eventos no ano anterior à entrevista, enquanto os episódios foram avaliados no momento atual. Apesar disso, esses dados foram encontrados também em um estudo prospectivo⁸8 Sylvia LG, Alloy LB, Hafner JA, Gauger MC, Verdon K, Abramson LY. Life events and social rhythms in bipolar spectrum disorders: a prospective study. Behav Ther 2009;40(2):131-141.. Tais achados reforçam a noção de que o ambiente interage com a vulnerabilidade biológica para influenciar o início de um episódio de alteração do humor.

Atualmente, sabe-se que a interação de múltiplos fatores genéticos, bioquímicos, sociais e ambientais estão envolvidos na fisiopatologia do transtorno bipolar²³23 Vieta E, Colom F, Martínez-Arán A, Benabarre A, Gasto C. Personality disorders in bipolar II patients. J Nerv Ment Dis 1999;187(4):245-248.. No entanto, a especificidade do impacto destes fatores envolvidos ainda é desconhecida. Estudos como este, podem atentar para a vulnerabilidade ambiental como possível preditora de episódios de alteração do humor.

A visão mais precisa dos transtornos de humor, no que diz respeito à sua natureza multifatorial, pode trazer subsídios para os profissionais envolvidos no atendimento bio-psico-social. Estudo reforça a importância de intervenções preventivas para o fortalecimento das redes de apoio social em diferentes contextos, a fim de promover o bem-estar psicológico dos indivíduos²⁴24 Dell'Aglio DD, Borges JL, Santos SS. Stressful events and depression in female adolescents. Psico 2004;35(1):43-50.. Este estudo sugere que pode ser possível agir sobre fatores psicossociais relacionados ao início precoce de transtornos do humor.

Agradecimentos

Este estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS) e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Referências

Datas de Publicação

Histórico