Resumo

A Saúde Mental é parte das atribuições da Saúde da Família. Esta revisão procurou entender como a Saúde Mental se insere na prática da Estratégia de Saúde da Família. Realizou-se uma revisão de literatura científica, na Base de Dados Biblioteca Virtual de Saúde, com os descritores: "Saúde Mental;" "Saúde da Família;" "Atenção Primária à Saúde". Os critérios de inclusão foram estudos brasileiros de 2009 a 2012 que contribuíssem para a compressão da seguinte pergunta: "Como inserir os cuidados em Saúde Mental na rotina da Estratégia Saúde da Família?". Encontraram-se 11 artigos, que identificam dificuldades e estratégias dos profissionais na Atenção Básica com Saúde Mental. O encaminhamento e a medicalização foram práticas comuns. O Apoio Matricial é a estratégia de capacitação das equipes que permite novas abordagens em Saúde Mental no contexto da Atenção Básica. A Gestão deve ter papel ativo na construção de redes de cuidado em Saúde Mental.

Palavras-chave
Atenção Primária à Saúde; Saúde Mental; Saúde da Família

Introdução

Nas últimas décadas, tem-se notado no Brasil um aumento significativo da abrangência da Estratégia de Saúde da Família (ESF) na Atenção Básica (AB) e dos novos serviços substitutivos em Saúde Mental (SM), resultantes, respectivamente, dos processos de Reforma Sanitária e Psiquiátrica¹1. Dalla Vecchia MD, Martins STF. Desinstitucionalização dos cuidados a pessoas com transtornos mentais na atenção básica: aportes para a implementação de ações. Interface (Botucatu) 2009; 13(28):151-164.,²2. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n° 648/GM, de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União2006; 29 mar.. Ao mesmo tempo, a articulação entre SM e AB desperta crescente interesse científico, tendo em vista que os transtornos mentais representam uma parcela significativa da demanda da AB³3. Fortes S, Lopes CS, Villano LAB, Campos MR, Gonçalves DA, Mari JJ. Transtornos mentais comuns em Petrópolis-RJ: um desafio para a integração da saúde mental com a estratégia de saúde da família. Rev Bras Psiquiatria 2011; 33(2):150-156..

Estimativas internacionais e do Ministério da Saúde do Brasil apontam que 3% da população necessitam de cuidados contínuos em SM devido a transtornos mentais graves e persistentes⁴4. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção a Saúde. Saúde Mental e atenção básica: o vínculo e o dialogo necessários[Internet]. Brasília: MS; 2003 [acessado em 2015 abr 20]. Disponível em: http://portal. saude.gov/portal/arquivos/pdf/diretrizes.pdf
http://portal.saude.gov/portal/arquivos/... . Outros 9% necessitam de atendimentos eventuais em função de problemas menores, como o Transtorno Mental Comum, que pode representar de um terço a 50% da demanda da AB³3. Fortes S, Lopes CS, Villano LAB, Campos MR, Gonçalves DA, Mari JJ. Transtornos mentais comuns em Petrópolis-RJ: um desafio para a integração da saúde mental com a estratégia de saúde da família. Rev Bras Psiquiatria 2011; 33(2):150-156.,⁴4. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção a Saúde. Saúde Mental e atenção básica: o vínculo e o dialogo necessários[Internet]. Brasília: MS; 2003 [acessado em 2015 abr 20]. Disponível em: http://portal. saude.gov/portal/arquivos/pdf/diretrizes.pdf
http://portal.saude.gov/portal/arquivos/... . Somandose esta demanda aos problemas decorrentes de álcool e drogas, cuja necessidade de atendimento regular atingiria de 6 a 8% da população, podese ter uma ideia da amplitude do problema a ser enfrentado no cuidado em SM⁴4. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção a Saúde. Saúde Mental e atenção básica: o vínculo e o dialogo necessários[Internet]. Brasília: MS; 2003 [acessado em 2015 abr 20]. Disponível em: http://portal. saude.gov/portal/arquivos/pdf/diretrizes.pdf
http://portal.saude.gov/portal/arquivos/... .

Sabe-se que a demanda da SM na AB tem particularidades e complexidades que não podem ser solucionadas pelo saber clássico da Psiquiatria¹1. Dalla Vecchia MD, Martins STF. Desinstitucionalização dos cuidados a pessoas com transtornos mentais na atenção básica: aportes para a implementação de ações. Interface (Botucatu) 2009; 13(28):151-164., implicando em novas propostas de desinstitucionalização dos cuidados aos portadores de transtornos mentais: atenção em equipe multiprofissional, integralidade, responsabilização da equipe vinculada a uma comunidade, intersetorialidade e integração da rede do nível primário ao especializado⁵5. Nunes M, Jucá VJ, Valentim CPB. Ações de saúde mental no programa saúde da família: confluências e dissonâncias das práticas com os princípios das reformas psiquiátrica e sanitária. Cad Saude Publica 2007; 23(10):2375-2384.. Assim, desde a década de 1970, a Organização Mundial da Saúde (OMS) vem apontando a amplitude da problemática em SM, preconizando a descentralização dos serviços, a integração de serviços psiquiátricos à AB e o aumento da participação comunitária⁶6. World Health Organization (WHO). Mental health care in developing countries: a critical appraisal of research findings. Geneva: WHO; 1984..

Coerente com a recomendação da OMS, em vários países do mundo, a Reforma Psiquiátrica sedimentou-se sobre a desinstitucionalização dos portadores de transtornos mentais e a consolidação de bases territoriais do cuidado em SM através de redes que contemplam a AB⁵5. Nunes M, Jucá VJ, Valentim CPB. Ações de saúde mental no programa saúde da família: confluências e dissonâncias das práticas com os princípios das reformas psiquiátrica e sanitária. Cad Saude Publica 2007; 23(10):2375-2384., partindo do pressuposto de que grande parte dos problemas em SM pode ser resolvido nesse nível de assistência, sem necessidade de encaminhamento aos níveis especializados⁷7. World Health Organization (WHO). Organization of mental health services in developing countries. Geneva: WHO; 1975. (Sixteen report of WHO Expert Committee on Mental Health)..

Segundo a atual política de SM no Brasil, que norteia atualmente a Reforma Psiquiátrica, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são "dispositivos estratégicos para a organização da rede de atenção em SM"⁴4. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção a Saúde. Saúde Mental e atenção básica: o vínculo e o dialogo necessários[Internet]. Brasília: MS; 2003 [acessado em 2015 abr 20]. Disponível em: http://portal. saude.gov/portal/arquivos/pdf/diretrizes.pdf
http://portal.saude.gov/portal/arquivos/... , territorializados e capazes de resgatar as potencialidades dos serviços comunitários ao seu entorno, visando a reinserção social de seus usuários, podendo ser implantados em municípios a partir de 20.000 habitantes.

Embora os CAPS sejam considerados estratégicos, cada vez mais a atenção em SM tem sido compreendida como uma rede de cuidados que inclui a AB, as residências terapêuticas, os ambulatórios, os centros de convivência, os clubes de lazer, dentre outros recursos⁴4. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção a Saúde. Saúde Mental e atenção básica: o vínculo e o dialogo necessários[Internet]. Brasília: MS; 2003 [acessado em 2015 abr 20]. Disponível em: http://portal. saude.gov/portal/arquivos/pdf/diretrizes.pdf
http://portal.saude.gov/portal/arquivos/... . No entanto, depara-se com a queixa da falta de instrumentalização desses profissionais para intervir na SM, o que muitas vezes gera um encaminhamento precipitando desses pacientes para o CAPS⁸8. Quinderé PHD, Jorge MSB, Nogueira MSL, Costa LFA, Vasconcelos MGF. Acessibilidade e resolubilidade da assistência em saúde mental: a experiência do apoio matricial. Cien Saude Colet 2013; 18(7):2157-2166.. Por isso, apesar do estímulo à territorialização e à articulação em redes ampliadas de serviços de SM, parece haver grande distância entre as diretrizes da Política de SM e o que se observa na realidade concreta⁵5. Nunes M, Jucá VJ, Valentim CPB. Ações de saúde mental no programa saúde da família: confluências e dissonâncias das práticas com os princípios das reformas psiquiátrica e sanitária. Cad Saude Publica 2007; 23(10):2375-2384..

Então, para que as ações da SM sejam desenvolvidas na AB, é fundamental a capacitação destas equipes por meio de atividades permanentes de discussão de casos com equipes de SM, permitindo estratégias de cuidado que considerem as múltiplas determinações do processo saúdedoença e apoiem a superação do enquadramento medicalizante no cuidado à pessoa com transtornos mentais¹1. Dalla Vecchia MD, Martins STF. Desinstitucionalização dos cuidados a pessoas com transtornos mentais na atenção básica: aportes para a implementação de ações. Interface (Botucatu) 2009; 13(28):151-164.. A discussão em equipe de casos de SM permite conhecer dados anteriormente não percebidos e acolhidos, justamente por não existir o entendimento da importância dos mesmos por todos envolvidos no cuidado. Essa discussão em equipe, de certa forma, promove a integração dos serviços e consequentemente uma melhor resolutividade, pois é possível se concretizar um cuidado integral ao individuo portador de algum transtorno mental⁸8. Quinderé PHD, Jorge MSB, Nogueira MSL, Costa LFA, Vasconcelos MGF. Acessibilidade e resolubilidade da assistência em saúde mental: a experiência do apoio matricial. Cien Saude Colet 2013; 18(7):2157-2166..

A aplicação do princípio da integralidade no cuidado em SM na AB pode ser viabilizada pelo modelo de Matriciamento ou Apoio Matricial (AM)⁹9. Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad Saude Publica 2007; 23(2):399-407., entendido como um "modelo de integração de especialistas na atenção primária à saúde". O AM é um arranjo institucional que promove uma interlocução entre os equipamentos de saúde mental e as Unidades de Saúde, de modo a tornar horizontais os saberes e estes atuarem em todo o campo de trabalho das equipes¹⁰10. Cavalcante CM, Pinto DM, Carvalho AZT, Jorge MSB, Freitas CHA. Desafios do cuidado em saúde mental na estratégia saúde da família. Rev Brasileira em Promoção da Saúde 2011; 24(2):102-108.. Trata-se de um dispositivo técnico-pedagógico importante para definir fluxos, qualificar as ESF, promover assistência conjunta e compartilhada. De acordo com este modelo, trabalhadores de diversas especialidades interagem com as equipes de referência da AB e desenvolvem ações tais como: consultoria técnico-pedagógica, atendimentos conjuntos, ações assistenciais específicas coletivas e, excepcionalmente, assistência individual¹¹11. Tófoli LF, Fortes S. O apoio matricial de saúde mental na atenção primária no município de Sobral, CE: o relato de uma experiência. Sanare2007; 6(2):34-42..

Frente às necessidades em SM presentes na AB, é fundamental entender como as equipes da ESF podem oferecer cuidados de SM com a devida resolutividade. Assim, este estudo visa realizar revisão da literatura científica para compreender como a SM se insere atualmente nos cuidados oferecidos pela ESF.

Metodologia

Este estudo compõem-se de uma revisão de literatura científica, com pesquisa na Biblioteca Virtual de Saúde, que reúne as principais bases de dados em Ciências da Saúde, como Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (Scientific Electronic Library Online) e Medline (Medical Literature Analysis and Retrievel System Online), no período de 15 a 20 de julho de 2013, com os seguintes descritores combinados: Saúde Mental; Saúde da Família; Atenção Primária à Saúde.

Utilizaram-se como Critérios de Inclusão: estudos disponíveis em meio eletrônico, publicados no Brasil nos últimos 5 anos, de modo a contemplar a literatura científica mais recente sobre o assunto. Foram selecionados os artigos que, após sua leitura, pudessem dar contribuições à pergunta de pesquisa: "Como inserir os cuidados em Saúde Mental na rotina da Estratégia Saúde da Família?". Encontrou-se inicialmente 1.725 artigos. Ao se aplicar o critério de inclusão relativo ao país de publicação chegou-se a 72 artigos e aplicando o critério de inclusão de publicações referentes aos últimos 5 anos resultaram em 36 artigos. Após leitura criteriosa dos artigos na íntegra pelos dois autores e discussões sobre as possíveis contribuições de cada artigo à pergunta de estudo, selecionou-se 11 artigos que traziam achados e discussões que tratavam da rotina de SM na AB, publicados entre 2009 e 2011³3. Fortes S, Lopes CS, Villano LAB, Campos MR, Gonçalves DA, Mari JJ. Transtornos mentais comuns em Petrópolis-RJ: um desafio para a integração da saúde mental com a estratégia de saúde da família. Rev Bras Psiquiatria 2011; 33(2):150-156.,¹⁰10. Cavalcante CM, Pinto DM, Carvalho AZT, Jorge MSB, Freitas CHA. Desafios do cuidado em saúde mental na estratégia saúde da família. Rev Brasileira em Promoção da Saúde 2011; 24(2):102-108.,¹²12. Camuri D, Dimenstein M. Processos de trabalho em saúde: práticas de cuidado em saúde mental na estratégia saúde da família. Saúde Soc 2010; 19(4):803-813.–²⁰20. Sousa FSP, Jorge MSB, Vasconcelos MGF, Barros MMM, Quinderé PHD, Gondim LGF. Tecendo a rede assistencial em saúde mental com a ferramenta matricial. Physis Revista de Saúde Coletiva 2011; 21(4):1579-1599..

Resultados

Apresenta-se a seguir um quadro resumo com os onze artigos selecionados e seus principais resultados (Quadro 1).

Após a leitura dos artigos e análise de seus principais achados e discussões, identificou-se três aspectos principais, que perfizeram a temática conjunta dos onze artigos, conforme as sessões a seguir: a presença da SM na AB e ESF, as limitações da SM na AB e discussões sobre como potencializar as ações de SM na AB.

Saúde Mental na Atenção Básica e Estratégia de Saúde da Família

As comunidades em que a ESF se insere são áreas pobres, contando com poucos recursos comunitários e sociais, sendo comum a presença de drogas, violência e desemprego. Essas condições de exclusão se associam com problemas de SM¹²12. Camuri D, Dimenstein M. Processos de trabalho em saúde: práticas de cuidado em saúde mental na estratégia saúde da família. Saúde Soc 2010; 19(4):803-813..

Assim, no cotidiano de atendimento da ESF há uma importante demanda em SM, mas as equipes nem sempre sabem como lidar com essa demanda¹²12. Camuri D, Dimenstein M. Processos de trabalho em saúde: práticas de cuidado em saúde mental na estratégia saúde da família. Saúde Soc 2010; 19(4):803-813.,¹³13. Dalla Vecchia MD, Martins STF. Concepções dos cuidados em saúde mental por uma equipe de saúde da família, em perspectiva histórico-cultural. Cien Saude Colet 2009; 14(1):183-193. ou não encaram algumas de suas práticas cotidianas como ‘cuidado em SM’¹⁰10. Cavalcante CM, Pinto DM, Carvalho AZT, Jorge MSB, Freitas CHA. Desafios do cuidado em saúde mental na estratégia saúde da família. Rev Brasileira em Promoção da Saúde 2011; 24(2):102-108.. Isto ocorre pela persistência do modelo biomédico e positivista na formação e atuação desses profissionais, fazendo-os sentir-se ‘incapacitados’ para aprender, se capacitar e atuar em SM na sua prática diária¹⁰10. Cavalcante CM, Pinto DM, Carvalho AZT, Jorge MSB, Freitas CHA. Desafios do cuidado em saúde mental na estratégia saúde da família. Rev Brasileira em Promoção da Saúde 2011; 24(2):102-108..

Por outro lado, as equipes da ESF tem potencial para oferecer cuidados em SM, em especial devido ao vínculo que estabelecem com as famílias¹⁴14. Arce VAR, Sousa MF de, Lima MG. A práxis da Saúde Mental no Âmbito da Estratégia Saúde da Família: contribuições para a construção de um cuidado integrado. Physis Revista de Saúde Coletiva 2011; 21(2):541-560.. Para intervenções de promoção à SM, os Agentes Comunitário de Saúde têm papel estratégico na identificação de ofertas em potencial e em propiciar escuta e acolhimento de modo mais próximo à população¹⁵15. Campos RO, Gama CA, Ferrer AL, Santos DVD, Stefanello S, Trapé TL, Porto K. Saúde mental na atenção primária à saúde: estudo avaliativo em uma grande cidade brasileira. Cien Saude Colet 2011; 16(12):46434652..

Observa-se assim uma necessidade dos profissionais da ESF assumirem um papel central no cuidado integral à SM, tornando as Unidades da ESF locais, não só de diagnóstico e encaminhamentos, mas com ofertas de cuidado em SM¹⁴14. Arce VAR, Sousa MF de, Lima MG. A práxis da Saúde Mental no Âmbito da Estratégia Saúde da Família: contribuições para a construção de um cuidado integrado. Physis Revista de Saúde Coletiva 2011; 21(2):541-560..

Principais Limitações da Saúde Mental na Atenção Básica

A SM é motivo de preocupação das equipes da ESF por se sentirem despreparados e com receio de lidarem com situações difíceis em SM, como tentativa de suicídio e episódios psicóticos¹³13. Dalla Vecchia MD, Martins STF. Concepções dos cuidados em saúde mental por uma equipe de saúde da família, em perspectiva histórico-cultural. Cien Saude Colet 2009; 14(1):183-193.. Isso ocorre porque o ‘cuidado em SM’ é focado na medicação e encaminhamentos para avaliação especializada¹⁶16. Dimenstein M, Severo AK, Brito M, Pimenta AL, Medeiros V, Bezerra E. O apoio matricial em unidades de saúde da família: experimentando inovações em saúde mental. Saúde Soc. 2009; 18(1):63-74.. Mesmo quando há a proposta de AM, muitos profissionais não têm clareza da proposta por não terem participado de sua construção. Com isso encaram a ampliação da oferta de cuidados em SM na AB como ‘acréscimo’ de trabalho e uma ‘não responsabilização’ da Atenção Especializada¹⁰10. Cavalcante CM, Pinto DM, Carvalho AZT, Jorge MSB, Freitas CHA. Desafios do cuidado em saúde mental na estratégia saúde da família. Rev Brasileira em Promoção da Saúde 2011; 24(2):102-108.,¹⁶16. Dimenstein M, Severo AK, Brito M, Pimenta AL, Medeiros V, Bezerra E. O apoio matricial em unidades de saúde da família: experimentando inovações em saúde mental. Saúde Soc. 2009; 18(1):63-74..

Coerente com esse panorama, o cuidado em SM acaba sendo focado em ações intramuros (dentro das Unidades de Saúde), com abordagem psicológica (psicoterapia individual) ou psiquiátrica (especializada e focada na medicalização)¹⁷17. Silveira D P, Vieira ALS. Saúde mental e atenção básica em saúde: análise de uma experiência no nível local. Cien Saude Colet 2009; 14(1):139-148.. Instrumentos de cuidado em SM como o acolhimento e a escuta são pouco explorados pelas equipes da ESF, mantendo a lógica assistencialista e medicalizada¹⁷17. Silveira D P, Vieira ALS. Saúde mental e atenção básica em saúde: análise de uma experiência no nível local. Cien Saude Colet 2009; 14(1):139-148..

Além disso, outros pontos em relação ao processo de trabalho devem ser levados em conta. É necessário superar a rigidez e a formatação da gestão da ESF, que ocorre pela execução de programas prescritivos e frequentemente não contempla toda a complexidade dos cuidados em SM¹⁸18. Neves HG, Lucchese R, Munari DB. Saúde mental na atenção primária: necessária constituição de competências. Rev Bras Enferm 2010; 63(4):666-670.; lidar com a escassez de recursos humanos qualificados para o trabalho em saúde mental; e desburocratizar o processo de trabalho que tem dificultado a interação entre as equipes da SM e AB¹⁷17. Silveira D P, Vieira ALS. Saúde mental e atenção básica em saúde: análise de uma experiência no nível local. Cien Saude Colet 2009; 14(1):139-148..

Como potencializar: saúde mental x atenção básica

Há muitas possibilidades de cuidados em SM na AB. É necessário que a formação e a capacitação dos profissionais da AB superem o conhecimento técnico, que envolve diagnóstico e uso de medicações, e abranjam também habilidades de comunicação, capacidade de trabalhar num modelo ampliado de atenção e manejo de problemas psicossociais³3. Fortes S, Lopes CS, Villano LAB, Campos MR, Gonçalves DA, Mari JJ. Transtornos mentais comuns em Petrópolis-RJ: um desafio para a integração da saúde mental com a estratégia de saúde da família. Rev Bras Psiquiatria 2011; 33(2):150-156.,¹⁸18. Neves HG, Lucchese R, Munari DB. Saúde mental na atenção primária: necessária constituição de competências. Rev Bras Enferm 2010; 63(4):666-670.. Essas ações por si só já fortalecem o acolhimento e o vínculo, trazendo benefícios na SM.

Diversas intervenções psicossociais podem ser realizadas¹⁰10. Cavalcante CM, Pinto DM, Carvalho AZT, Jorge MSB, Freitas CHA. Desafios do cuidado em saúde mental na estratégia saúde da família. Rev Brasileira em Promoção da Saúde 2011; 24(2):102-108., como o uso do relacionamento terapêutico, em que o profissional utiliza a si mesmo e técnicas clínicas para estimular a introversão e mudanças comportamentais; e a Terapia Comunitária, que é uma forma de atuação em espaço público em que há uma resignificação das relações, eliminando as hierarquias, e todos os participantes têm vez e voz, se expõem como pessoas e reafirmam suas identidades, tendo como resultado a construção e o fortalecimento de relações, onde se reconhece e se respeita a legitimidade de visão de mundo dos outros. Também acontecem os grupos terapêuticos, em que a relação com o coletivo é terapêutica e, através do compartilhamento de ideias e sentimentos, emerge um tratamento individual de cada membro na presença dos demais¹⁰10. Cavalcante CM, Pinto DM, Carvalho AZT, Jorge MSB, Freitas CHA. Desafios do cuidado em saúde mental na estratégia saúde da família. Rev Brasileira em Promoção da Saúde 2011; 24(2):102-108..

Para o desenvolvimento dessas habilidades fundamentais nos profissionais das equipes de ESF é importante a presença de profissionais da SM na AB¹⁹19. Delfini PSS, Sato MT, Antoneli PP, Guimarães POS. Parceria entre CAPS e PSF: o desafio da construção de um novo saber. Cien Saude Colet 2009; 14(Supl. 1):1483-1492.. No entanto, não é suficiente inserir profissionais de SM na AB e planejar ações de supervisão às equipes da ESF. É necessário que esses profissionais sejam capacitados para detectar problemas de SM no território e proponham formas de intervenção adequadas, e criem cooperação e coordenação entre a AB e o cuidado especializado¹²12. Camuri D, Dimenstein M. Processos de trabalho em saúde: práticas de cuidado em saúde mental na estratégia saúde da família. Saúde Soc 2010; 19(4):803-813.,¹⁸18. Neves HG, Lucchese R, Munari DB. Saúde mental na atenção primária: necessária constituição de competências. Rev Bras Enferm 2010; 63(4):666-670.. Isso ocorre com o AM, que é discutido em sete dos onze artigos como a principal estratégia para desenvolver habilidades e permitir novas abordagens em SM na AB¹⁰10. Cavalcante CM, Pinto DM, Carvalho AZT, Jorge MSB, Freitas CHA. Desafios do cuidado em saúde mental na estratégia saúde da família. Rev Brasileira em Promoção da Saúde 2011; 24(2):102-108.,¹²12. Camuri D, Dimenstein M. Processos de trabalho em saúde: práticas de cuidado em saúde mental na estratégia saúde da família. Saúde Soc 2010; 19(4):803-813.,¹⁵15. Campos RO, Gama CA, Ferrer AL, Santos DVD, Stefanello S, Trapé TL, Porto K. Saúde mental na atenção primária à saúde: estudo avaliativo em uma grande cidade brasileira. Cien Saude Colet 2011; 16(12):46434652.,¹⁶16. Dimenstein M, Severo AK, Brito M, Pimenta AL, Medeiros V, Bezerra E. O apoio matricial em unidades de saúde da família: experimentando inovações em saúde mental. Saúde Soc. 2009; 18(1):63-74.,¹⁸18. Neves HG, Lucchese R, Munari DB. Saúde mental na atenção primária: necessária constituição de competências. Rev Bras Enferm 2010; 63(4):666-670.–²⁰20. Sousa FSP, Jorge MSB, Vasconcelos MGF, Barros MMM, Quinderé PHD, Gondim LGF. Tecendo a rede assistencial em saúde mental com a ferramenta matricial. Physis Revista de Saúde Coletiva 2011; 21(4):1579-1599..

O AM permite "ampliar o poder resolutivo local, alterar a lógica compartimentalizada de referência/contrarreferência, pensar ações intersetoriais ampliadas, promover projetos terapêuticos em parceria e corresponsabilizar as outras instituições pertinentes no processo de atenção à SM"¹⁵15. Campos RO, Gama CA, Ferrer AL, Santos DVD, Stefanello S, Trapé TL, Porto K. Saúde mental na atenção primária à saúde: estudo avaliativo em uma grande cidade brasileira. Cien Saude Colet 2011; 16(12):46434652.. Isso mobiliza diversos atores (médicos, enfermeiros, agentes comunitários, assistentes sociais, entre outros) para lidar com o andamento dos casos discutidos, propiciando uma ampla variedade de estratégias, enriquecendo e viabilizando a articulação de redes de cuidado³3. Fortes S, Lopes CS, Villano LAB, Campos MR, Gonçalves DA, Mari JJ. Transtornos mentais comuns em Petrópolis-RJ: um desafio para a integração da saúde mental com a estratégia de saúde da família. Rev Bras Psiquiatria 2011; 33(2):150-156.,²⁰20. Sousa FSP, Jorge MSB, Vasconcelos MGF, Barros MMM, Quinderé PHD, Gondim LGF. Tecendo a rede assistencial em saúde mental com a ferramenta matricial. Physis Revista de Saúde Coletiva 2011; 21(4):1579-1599..

Desse modo, o AM permite um processo compartilhado de construção do cuidado, permitindo uma aproximação do especializado com a AB e reforçando que a resolução de problemas de SM não acontece necessariamente com este, mas através de uma característica fundamental da ESF: a integralidade¹⁶16. Dimenstein M, Severo AK, Brito M, Pimenta AL, Medeiros V, Bezerra E. O apoio matricial em unidades de saúde da família: experimentando inovações em saúde mental. Saúde Soc. 2009; 18(1):63-74..

A prática do AM junto às equipes de SF ocorre através de reuniões e visitas domiciliares. Nas reuniões, as equipes da ESF e de SM discutem conjuntamente casos, há troca de experiências e acolhem-se angústias e dificuldades dos profissionais da ESF. Há um estímulo à corresponsabilização e à decisão conjunta de quando encaminhar ao nível especializado. Nesses momentos, percebe-se que a construção conjunta de estratégias é essencial ao cuidado, além de permitir capacitação horizontal, com discussões de casos que levam a reflexões teóricas e práticas.

As visitas domiciliares são realizadas em situações de maior vulnerabilidade, de crise, quando há risco de internação psiquiátrica, conflitos familiares, sofrimento psíquico intenso e casos que não chegam aos serviços de SM, como ameaças, violência e aprisionamento. As visitas conjuntas, com participação de profissionais de ambas as equipes, podem fazer parte do projeto terapêutico, com discussão e aprendizado, além de valorizar o papel estratégico dos Agentes Comunitários de Saúde pelo vínculo e cuidado com as famílias¹⁹19. Delfini PSS, Sato MT, Antoneli PP, Guimarães POS. Parceria entre CAPS e PSF: o desafio da construção de um novo saber. Cien Saude Colet 2009; 14(Supl. 1):1483-1492..

No entanto, para efetivo funcionamento e resolução em SM pela AB é necessária, além do AM, a existência de Redes de Serviços em SM, formada por diversos dispositivos substitutivos à lógica manicomial (CAPS, ambulatórios especializados e residências terapêuticas, por exemplo), bem como a articulação com dispositivos das diversas áreas, como justiça, cultura, entre outros, contemplando ações intersetoriais²⁰20. Sousa FSP, Jorge MSB, Vasconcelos MGF, Barros MMM, Quinderé PHD, Gondim LGF. Tecendo a rede assistencial em saúde mental com a ferramenta matricial. Physis Revista de Saúde Coletiva 2011; 21(4):1579-1599..

Finalmente, não basta somente as equipes de saúde desejarem se capacitar, mas é importante que haja preocupação da Gestão em saúde em viabilizar e incentivar esse processo. No contexto geral, devem aplicar e fortalecer Políticas Públicas de SM, que incluem: o compromisso dos gestores com a expansão da SM na AB; a criação de diretrizes para as ações de SM; a promoção de condições para implantação da SM por meio de contratação de especialistas para o AM, bem como qualificar esse apoio para integrar a rede; articulação de políticas intersetoriais para atuar nos determinantes sociais do processo saúdedoença; promover o cuidado em rede, compartilhando o saber sobre psicotrópicos evitando a medicalização desnecessária; e incentivar a formação de especialistas em SM que saibam corresponsabilizar e favoreçam a participação do portador de transtorno mental na escolha do tratamento e terapêutica¹⁵15. Campos RO, Gama CA, Ferrer AL, Santos DVD, Stefanello S, Trapé TL, Porto K. Saúde mental na atenção primária à saúde: estudo avaliativo em uma grande cidade brasileira. Cien Saude Colet 2011; 16(12):46434652..

Considerações Finais

Na atualidade, problemas relacionados com a SM estão presentes e representam uma parcela expressiva da demanda na AB. Apesar disso, as equipes da ESF nem sempre se sentem capazes de lidar com a demanda de SM ou se focam em ações que perpetuam a lógica centrada no cuidado médico especializado e na terapêutica medicamentosa. Por outro lado, a AB, por meio das equipes da ESF, tem plenas condições de desenvolver e ofertar cuidados integrais em SM para os indivíduos e famílias sob sua responsabilidade.

Considerando esse potencial de cuidado em SM na AB, a literatura apresenta o AM como ferramenta adequada para capacitar as ESF. Permite a inserção de profissionais de SM na AB numa proposta de trabalho conjunto, primando pela educação e integralidade no cuidado em SM, envolvendo profissionais da ESF, da SM, usuários, comunidade e gestores. Desse modo, é importante a persistência em implantar e aprimorar esse modelo de AM para abordar os problemas em SM na AB, tendo em vista seu potencial de resolução, contribuindo para um uso mais racional de todo o sistema de saúde.

Esse esforço é parte das ações necessárias para organizar a rede de cuidados em SM. Essa rede deve se estruturar a partir da AB e incluir diversas técnicas, em especial um melhor uso da comunicação, do vínculo, do acolhimento e de práticas integrativas e coletivas. Apesar de ser tarefa difícil, há evidências do potencial desse arranjo, com experiências que demonstram resultados positivos para as equipes de saúde e comunidades envolvidas. A gestão tem papel fundamental por incentivar e dar apoio no estabelecimento e fortalecimento um novo modelo de cuidados em SM na AB. Avaliações e pesquisas periódicas dos resultados alcançados com o AM na AB são essenciais para a ampliação e integralidade das ações em SM no Brasil.

Referências

Datas de Publicação

Histórico