Resumos

Apresentação

Os autores são integrantes da pesquisa “Análise da efetividade da iniciativa Mais Médicos na realização do direito universal à saúde” que se sentiram provocados a emitir sua Opinião, considerando os argumentos postos por Ribeiro¹1. Ribeiro RC. Programa Mais Médicos - um equívoco conceitual.Cien Saude Colet 2015; 20(2):421-424., ao tratar o Programa como um equívoco conceitual. A partir de evidências e das primeiras experiências da pesquisa em campo, argumenta-se que o Programa Mais Médicos é uma ação efetiva para reduzir as iniquidades em saúde.

Este artigo estrutura-se em seis seções: i) Apresentação; ii) Bases para a implementação do Programa Mais Médicos, na qual se discutem questões conceituais das iniquidades em saúde e da transição epidemiológica; iii) Desigualdades regionais na oferta de médicos no Brasil; iv) Provimento de médicos: evidências da contribuição do Programa para a redução da iniquidade de oferta; v) Investimentos na qualificação profissional e nas Unidades Básicas de Saúde; vi) Considerações finais.

Bases para a implantação do Programa Mais Médicos

Os determinantes sociais de saúde são condições em que as pessoas vivem e trabalham, as quais apontam tanto para as características específicas do contexto social que afetam a saúde, como para a maneira com que essas condições traduzem esse impacto sobre a saúde. Na visão de Solar e Irwin²2. Solar O, Irwin A. Rumo a um modelo conceitual para análise e ação sobre os Determinantes Sociais de Saúde. Ensaio apresentado a Comissão de Determinantes Sociais em Saúde. Genebra: OMS; 2005., os determinantes sociais em saúde passam necessariamente por uma avaliação de valores.

Iniquidades na saúde envolvem mais que meras desigualdades e implicam num fracasso para evitar ou superar essas desigualdades que infringem as normas de direitos humanos, ou são injustas; elas têm suas raízes na estratificação social³3. Evans T, Whitehead M, Diderischsen F, Bhuiya A, Wirth M.Challenging inequities in health from ethics to action. NewYork: Oxford University Press; 2001.^,44. Graham H, Kelly MP. Health inequalities: concepts, frameworks and policy. London: Health Development Agency; 2004. (NHS Briefing Paper).. A falta de acesso à atenção primária abrangente em saúde atingia grande parte da população brasileira de regiões longínquas, de difícil acesso e nas periferias das grandes cidades. Nestas situações, as Equipes de Saúde da Família (ESF) eram compostas por enfermeiros, técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde e não contavam com a participação do profissional médico, tornando-se consideravelmente limitadas no seu trabalho de promover atenção integral à saúde.

Almeida Filho⁵5. Almeida Filho N. O que é saúde? Coleção Temas em Saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. afirma ser necessária mobilização política no sentido de promover igualdade na diversidade, fazendo com que se reduza o papel das diferenças de gênero, geração, étnico-raciais, culturais e de classe social como determinantes de desigualdades, e iniquidades econômicas, sociais e de saúde. O enfrentamento da determinação social da saúde requer atuação sobre os processos causais estruturais e ambientais⁶6. Nogueira RP. A determinação objetal da doença. In: Nogueira RP, organizador. Determinação Social da Saúde e Reforma Sanitária.Rio de Janeiro: Cebes; 2010. p. 135-150.^,77. Breilh J. Las tres ‘S’ de la determinación de la vida; 10 tesis hacia una visión crítica de la determinación social de la vida y la salud. In: Nogueira RP, organizador. Determinação Social da Saúde e Reforma Sanitária. Rio de Janeiro: Cebes; 2010. p. 87-125, incluindo a organização dos serviços de saúde, dentre os quais o acesso ao cuidado médico é uma questão essencial para uma atenção integral.

Outro importante aspecto a ser considerado é o envelhecimento da população brasileira e as consequentes mudanças no perfil epidemiológico, que apontam a necessidade de redesenhar a assistência à saúde. O antigo modelo hospitalocêntrico precisa deslocar-se para a Atenção Primária à Saúde (APS), garantindo recursos de cuidados e de proteção integrados.

A participação dos profissionais médicos nas ESF fortalece e expande a capacidade de intervenção, especialmente na perspectiva da adoção de um modelo de atenção que englobe as diferentes demandas de promoção da saúde, prevenção de doenças, diagnóstico e tratamento, priorizadas para o território, assim como a realização de diagnósticos e tratamento executados de forma integrada. Dessa forma, o SUS poderá enfrentar o desafio imposto pelo estágio atual da transição epidemiológica, ou seja, a dupla carga de doença: obesidade e doenças crônicas não transmissíveis, por um lado e as enfermidades infecciosas, parasitárias e carências nutricionais remanescentes, por outro.

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) tornaram-se uma das prioridades em saúde no Brasil. Embora se tenha notado algum decréscimo anual nessa prevalência, 74% de todas as mortes no país foram atribuídas a essas doenças em 2012⁸8. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil. Brasília: MS; 2011.^,99. Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; 377(9781):1949-1961.. As reduções ocorreram, sobretudo, em doenças respiratórias e cardiovasculares crônicas, com desigual distribuição dentre classes sociais; atribui-se este resultado positivo ao sucesso da implementação de políticas de saúde que levaram à diminuição do tabagismo e à expansão do acesso aos cuidados na APS⁹9. Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; 377(9781):1949-1961..

O aumento das DCNT vem atrelado à transição nutricional, derivada da adoção de um estilo de vida não saudável, marcado pelo sedentarismo e incorporação excessiva de alimentos industrializados e de alto valor calórico na dieta. E é na APS que o excesso de peso e a obesidade adentram, de modo crescente, no rol das morbidades da população assistida pelas equipes de saúde¹⁰10. Jaime PC, Santos LMP. Transição nutricional e a organização do cuidado em alimentação e nutrição na Atenção Básica em saúde. Divulg. saúde debate 2014; 51:72-85. Isto foi corroborado pelo Ministério da Saúde, que lançou em 2011, o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis 2011 – 2022⁸8. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil. Brasília: MS; 2011.. Com abordagem multissetorial e interdisciplinar, o plano propõe, dentre outras ações, a ampliação de programas que viabilizam a realização da promoção de um estilo de vida saudável executados no âmbito da APS¹⁰10. Jaime PC, Santos LMP. Transição nutricional e a organização do cuidado em alimentação e nutrição na Atenção Básica em saúde. Divulg. saúde debate 2014; 51:72-85.

Desigualdades regionais na oferta de médicos no Brasil

A concentração de profissionais de saúde, sobretudo médicos, nos grandes centros urbanos, afeta a maioria dos países. Experiências internacionais no provimento e retenção de profissionais em áreas de vulnerabilidade abrangem uma gama de estratégias, do incentivo à obrigatoriedade, tais como seleção, educação, serviço civil obrigatório, regulação, incentivos e apoio¹¹11. Wilson NW, Couper ID, De Vries E, Reid S, Fish T, Marais BJ. A critical review of interventions to redress the inequitable distribution of healthcare professionals to rural and remote areas. Rural Remote Health2009; 9(2):1060.^,1212. Dolea C, Stormont L, Braichet JM. Evaluated strategies to increase attraction and retention of health workers in remote and rural areas.Bull World Health Organ 2010; 88(5):379-385.. Grande parte destas estratégias corresponde às recomendações elaboradas pela Organização Mundial de Saúde para melhorar a retenção de trabalhadores de saúde em áreas rurais e remotas¹³13. Rourke J. WHO Recommendations to improve retention of rural and remote health workers - important for all countries. Rural Remote Health2010; 10(4):1654..

Evidências apontavam marcantes desigualdades entre os habitantes das regiões brasileiras no que diz respeito ao acesso e a cuidados médicos no país¹⁴14. Tomasi E, Fachini LA, Thumé E, Piccini RX, Osorio A, Silveira DS, Siqueira FV, Teixeira VA, Dilélio AS, Maia MFS. Características da utilização de serviços de atenção básica à saúde nas regiões Sul e Nordeste do Brasil: diferenças por modelo de atenção. Cien Saude Colet 2011; 16(11):4395-4404.^,1515. Campos FE, Machado MH, Girardi SN. A fixação de profissionais de saúde em regiões de necessidades. Divulg. saúde debate 2009; (44):13-24.. A Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM/UFMG) desenvolveu um Índice de Escassez de Profissionais de Saúde na Atenção Primária¹⁶16. Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM). Construção do índice de escassez de profissionais de saúde para apoio à Política Nacional de Promoção da Segurança Assistencial em Saúde. Belo Horizonte: EPSM/NESCON/FM/UFMG; 2010 [acessado 2015 set 29]. Disponível em: https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/2443.pdf
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/bibl... e demonstrou que as regiões Norte e Nordeste eram as mais afetadas por escassez grave de médicos¹⁷17. Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM).Identificação de Áreas de Escassez de Recursos Humanos em Saúde no Brasil. Belo Horizonte: EPSM/NESCON/FM/UFMG; 2012 [acessado 2015 set 29]. Disponível em: http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br/epsm/Relate_Pesquisa/Identifica%C3%A7%C3%A3o%20de%20%C3%A1reas%20de%20escassez%20de%20RHS%20no%20Brasil.pdf
http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br/epsm... . As disparidades também eram acirradas ao comparar a disponibilidade nas capitais e no interior dos estados¹⁶16. Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM). Construção do índice de escassez de profissionais de saúde para apoio à Política Nacional de Promoção da Segurança Assistencial em Saúde. Belo Horizonte: EPSM/NESCON/FM/UFMG; 2010 [acessado 2015 set 29]. Disponível em: https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/2443.pdf
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/bibl... ^,1717. Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM).Identificação de Áreas de Escassez de Recursos Humanos em Saúde no Brasil. Belo Horizonte: EPSM/NESCON/FM/UFMG; 2012 [acessado 2015 set 29]. Disponível em: http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br/epsm/Relate_Pesquisa/Identifica%C3%A7%C3%A3o%20de%20%C3%A1reas%20de%20escassez%20de%20RHS%20no%20Brasil.pdf
http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br/epsm... .

Outro desafio enfrentado para a organização da APS nos municípios brasileiros era a alta rotatividade dos profissionais de saúde, especialmente de médicos nas equipes. O fato compromete a execução de um cuidado longitudinal e continuado com a saúde do usuário, prática de fundamental importância para a prevenção e o tratamento de doenças crônicas¹⁸18. Campos CVA, Malik AM. Satisfação no trabalho e rotatividade dos médicos do programa de saúde da família. Rev Adm Pública 2008; 42(2):347-368.. O desafio da redistribuição de médicos tem sido alvo de diversas intervenções governamentais; apesar de atrair alguns profissionais para áreas remotas, estas não lograram alcançar a magnitude necessária para suprir as demandas dos municípios¹⁹19. Maciel Filho R. Estratégias para Distribuição e Fixação de Médicos em Sistemas Nacionais de Saúde 2007 [tese]. Rio de Janeiro: UERJ, 2007.

20. Pinto HÁ, Sales MJT, Oliveira FP, Brizolara R, Figueiredo AM, Santos JT. O Programa Mais Médicos e o fortalecimento da Atenção Básica.Divulg. saúde debate 2014; 51:105-120.^-2121. Weiller TH, Schimith MD. PROVAB: potencialidades e implicações para o Sistema Único de Saúde. J Nurs Health 2014; 3(2):145-146..

Em decorrência da manutenção da escassez de médicos, em janeiro de 2013, a Frente Nacional dos Prefeitos do Brasil (FNP), lançou a campanha Cadê o médico? A Frente elaborou uma petição reivindicando do Governo Federal a contratação de médicos estrangeiros para atuar em municípios onde havia escassez.

A universalização do direito à saúde, consagrada pela Constituição Brasileira, é uma conquista da população, oriunda de uma mobilização conhecida como Movimento da Reforma Sanitária. Um dos empecilhos para resolver a má distribuição de médicos e a consolidação do SUS como política de Estado foi, e continua sendo, a formação dos profissionais de saúde. Desde 1976 se discute o desafio de formar os profissionais compatíveis às necessidades de saúde da população²²22. Amancio A, Quadra AAF. Saúde, saber médico e recursos humanos.Saúde em Debate 1976; 1:48-49..

As novas Diretrizes Curriculares aproximam o processo de formação de profissionais das necessidades de saúde da população e ao modo de operação do SUS. Entretanto, muitas Instituições de Ensino Superior (IES) não compatibilizavam os currículos acadêmicos com as diretrizes, comprometendo a inserção de novos profissionais no sistema público de saúde²¹21. Weiller TH, Schimith MD. PROVAB: potencialidades e implicações para o Sistema Único de Saúde. J Nurs Health 2014; 3(2):145-146.. Outros autores reforçam este ponto, pois como Paim²³23. Paim J. Se depender dos governos o SUS não avança. Revista MUITO, Jornal A Tarde; 2013 Jul 28; p. 9-13. afirma:acrise da saúde pública no País é também uma crise de formação, pois os cursos na área de saúde, sobretudo de medicina, não conseguem formar profissionais capazes de compreender o SUS em toda a sua complexidade; o SUS passou a ser o espaço desprestigiado – não me refiro aqui aos seus problemas, que são graves – mas a um juízo prévio por parte dos alunos e seus professores.

O Programa Mais Médicos foi criado pela Lei nº 12.871, de 22/10/2013²⁴24. Brasil. Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e no 6.932, de 7 de julho de 1981 e dá outras providências. Diário Oficial da União 2013; 23 out. e elegeu três frentes estratégicas: i) i) mais vagas e novos cursos de Medicina baseados em Diretrizes Curriculares revisadas; ii) investimentos na construção de Unidades Básicas de Saúde; iii) provimento de médicos brasileiros e estrangeiros em municípios com áreas de vulnerabilidade. A última possui caráter de curto prazo para atender o problema imediato de carência de médicos, enquanto se aguardam os efeitos das medidas estruturantes. A provisão de médicos tem recebido maior visibilidade pública que as demais, suscitando mais controvérsias. Será, portanto, discutida em maiores detalhes na seção a seguir; já as outras duas iniciativas serão abordadas em conjunto mais adiante.

Provimento de médicos: evidências da contribuição do Programa para a redução da iniquidade de oferta

O Programa aprovisionou 14.462 médicos brasileiros e estrangeiros em 3.785 municípios (julho 2014). Ao analisar a distribuição destes médicos, observa-se que o número de municípios com escassez desses profissionais na APS passou de 1.200 em março de 2013, para 558 em setembro de 2014 (redução de 53,5%)²⁵25. Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM). Dados Estatísticos sobre o impacto do Programa Mais Médicos no cenário de escassez de médicos em atenção primária no Brasil. Belo Horizonte: EPSM/NESCON/FM/UFMG; 2015 [acessado 2015 set 29]. Disponível em: http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br/epsm/Pesquisa_Andamento/Impacto_Programa_Mais_Medicos.pdf
http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br/epsm... . O programa contribuiu para reduzir iniquidades, pois na região Norte 91,2% dos municípios que apresentavam escassez em 2013 foram atendidos, com provimento de 4,9 médicos por município, em média (a maior razão entre regiões). Em suma, o programa atendeu aqueles municípios mais necessitados, que tinham as piores razões de médico/habitante, em situação de extrema miséria e com altas necessidades de saúde²⁵25. Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM). Dados Estatísticos sobre o impacto do Programa Mais Médicos no cenário de escassez de médicos em atenção primária no Brasil. Belo Horizonte: EPSM/NESCON/FM/UFMG; 2015 [acessado 2015 set 29]. Disponível em: http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br/epsm/Pesquisa_Andamento/Impacto_Programa_Mais_Medicos.pdf
http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br/epsm... .

Apesar de apontar falhas que precisam ser sanadas, o relatório de Auditoria Operacional do Tribunal de Contas da União (TCU), recém-divulgado, indica que após a implantação do Programa Mais Médicos houve crescimento de 33% no número de consultas realizadas e de 32% nas visitas domiciliares, indicando aumento na oferta de serviços se saúde²⁶26. Tribunal de Contas da União (TCU). Auditoria operacional: Programa Mais Médicos e Projeto Mais Médicos para o Brasil;avaliação da eficácia do programa. TC nº 005.391/2014-8..

Os resultados parciais do estudo de campo realizado por nossa equipe em municípios pobres das cinco regiões do Brasil revelam efeitos positivos do Programa. Observou-se junto a 263 usuários do SUS estudados, alto grau de satisfação nas dimensões “tempo de espera para agendar a consulta” e “atendimento durante a consulta”. A maioria relatou que sua privacidade foi respeitada, que os médicos ouviram com atenção suas queixas, deram as informações necessárias, explicaram de forma clara o tratamento e que eles compreenderam as orientações dadas. No caso de médicos intercambistas, a língua espanhola não foi impedimento para a comunicação. Resultados semelhantes constam no já citado relatório do TCU; dentre os 264 pacientes entrevistados 57% e 32% relataram “não ter nenhuma dificuldade” e “ter tido um pouco de dificuldade”, respectivamente, para entender o que o médico intercambista falava²⁶26. Tribunal de Contas da União (TCU). Auditoria operacional: Programa Mais Médicos e Projeto Mais Médicos para o Brasil;avaliação da eficácia do programa. TC nº 005.391/2014-8..

As entrevistas com os gestores e profissionais de saúde dos municípios pesquisados por nossa equipe apontou que a integração do profissional médico ampliou a capacidade de diagnóstico de problemas do território, bem como trouxe mais agilidade e continuidade no tratamento do usuário. O Programa agregou novas experiências e práticas de cuidado, que contribuem para a melhoria da APS, além de um apoio constante na organização dos serviços e do trabalho em equipe.

Exemplos da boa integração de médicos brasileiros participantes do Programa Mais Médicos foram recentemente publicados²⁷27. Perez F. Sem vaga para os cubanos. Revista ISTO É; 2015 Mar 6; [acessado 2015 set 29]. Disponível em: http://www.istoe.com.br/reportagens/407830_SEM+VAGA+PARA+OS+CUBANOS
http://www.istoe.com.br/reportagens/4078... mostrando como profissionais comprometidos com a saúde coletiva podem contribuir para a qualificação da APS. E chama atenção o fato de 90% das vagas do Edital Mais Médicos de 2015 terem sido ocupadas por médicos brasileiros²⁷27. Perez F. Sem vaga para os cubanos. Revista ISTO É; 2015 Mar 6; [acessado 2015 set 29]. Disponível em: http://www.istoe.com.br/reportagens/407830_SEM+VAGA+PARA+OS+CUBANOS
http://www.istoe.com.br/reportagens/4078... .

Investimentos na qualificação profissional e nas Unidades Básicas de Saúde

O Programa intervém na qualificação profissional, com abertura de novas vagas em Cursos de Medicina sob a égide das novas Diretrizes Curriculares obrigatórias, as quais mudam o peso das disciplinas e prevêm a inserção precoce do estudante de medicina no SUS. Segundo a Lei, estes cursos serão localizados de acordo com os vazios de médicos no território nacional, em municípios nos quais haja redes de atenção à saúde do SUS adequadas para a oferta do curso de Medicina, incluindo: atenção primária; urgência e emergência; atenção psicossocial; atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e vigilância em saúde²⁰20. Pinto HÁ, Sales MJT, Oliveira FP, Brizolara R, Figueiredo AM, Santos JT. O Programa Mais Médicos e o fortalecimento da Atenção Básica.Divulg. saúde debate 2014; 51:105-120.^,2424. Brasil. Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e no 6.932, de 7 de julho de 1981 e dá outras providências. Diário Oficial da União 2013; 23 out.^,2828. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Mais Médicos. Abertas as inscrições de propostas para novos cursos de medicina. Blog [internet]. Brasília, 2014 dez 29. [acessado 2015 set 29]. Disponível em: http://www.blog.saude.gov.br/index.php/34941-mais-medicosabertas-as-inscricoes-de-propostas-para-novos-cursos-de-medicina
http://www.blog.saude.gov.br/index.php/3... . O governo federal estabeleceu como meta criar, até 2018, 11,5 mil novas vagas de graduação em medicina e 12,4 mil de residência médica, com o foco nas áreas prioritárias para o SUS²⁸28. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Mais Médicos. Abertas as inscrições de propostas para novos cursos de medicina. Blog [internet]. Brasília, 2014 dez 29. [acessado 2015 set 29]. Disponível em: http://www.blog.saude.gov.br/index.php/34941-mais-medicosabertas-as-inscricoes-de-propostas-para-novos-cursos-de-medicina
http://www.blog.saude.gov.br/index.php/3... .

O Programa dá passos importantes para viabilizar o direito à saúde ao tornar obrigatória a adesão do município ao Requalifica UBS que envolve investimentos na (re)construção de Unidades Básicas de Saúde. Para obter os recursos financeiros, o município cadastra sua proposta de construção, reforma ou ampliação, a ser analisada pelo Ministério da Saúde. De 2011 a 2013, foram atendidas 6.375, 8.302, 8.373 propostas, respectivamente. Atualmente existem 23.050 obras do Requalifica UBS previstas, ou sendo desenvolvidas no Brasil. Segundo o Ministério da Saúde, para o período 2013-2014, o valor total previsto foi de R$ 3,3 bilhões, para 4.811 municípios²⁹29. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Requalifica UBS[Internet]. 2014 [acessado 2015 set 29]. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/requalifica_ubs
http://dab.saude.gov.br/portaldab/requal... .

Considerações finais

Os argumentos aqui arrolados mostram que o Programa Mais Médicos não é um equívoco conceitual e, além de bem fundamentado em evidências das necessidades da população, é concernente aos princípios constitucionais do SUS. Diagnosticada a escassez, o Programa incide sobre a falta de médicos a curto e médio prazo, ao associar o provimento à ampliação e mudanças na formação do profissional. O SUS ainda precisa de muito mais para garantir o direito universal à saúde, mas as evidências já indicam melhor distribuição de médicos e maior oferta de serviços, particularmente nos territórios remotos. O povo das cidades, do campo e da floresta quer mais médicos e mais perspectivas de saúde e de justiça social.

Agradecimentos

Ao CNPQ pelo financiamento no Edital nº 41 CNPQ/MCT/Decit, Processo número 40351/ 2013.

Referências

Datas de Publicação

Histórico