Resumo

A presença de restos radiculares é um achado clínico comum entre os idosos e pode refletir necessidades de tratamento. O objetivo deste estudo foi analisar a associação entre a presença de restos radiculares e a autopercepção de saúde bucal por idosos. Foram analisados dados secundários de dois distritos sanitários de Porto Alegre-RS, com base em um modelo teórico conceitual para investigar fatores relacionados com autopercepção de saúde bucal: gênero, idade, escolaridade, situação marital, tabagismo, hábito etílico, procura por cuidados em saúde bucal, participação em grupos, renda familiar suficiente, serviço de saúde bucal acessado, número de dentes e presença de restos radiculares. Os dados foram analisados por testes de Qui-quadrado e Regressão de Poisson (IC 95%; α 5%). A amostra foi composta por 849 idosos com idade média de 69,7 anos (± 7,2); 14,5% deles tinham restos radiculares mantidos em boca e 60,7% referiram sua percepção de saúde bucal como boa. A análise hierárquica mostrou associação entre a ausência de restos radiculares e a autopercepção positiva de saúde bucal. A qualificação e a ampliação da oferta do cuidado continuado devem ser pensadas, para permitir ações que garantam a manutenção de boas condições de saúde bucal para a população idosa.

Envelhecimento; Assistência odontológica; Atenção primária à saúde

Abstract

The presence of tooth root remains is a common clinical finding among elderly patients and may reflect a need for treatment. The scope of this study sought to explore the association between the presence of tooth root remains and self-reported oral health among the elderly. Secondary data from two sanitary districts of Porto Alegre, State of Rio Grande do Sul, were analyzed. A conceptual theoretical model was used in the analysis to assess factors related to self-perceived oral health: gender, age, education, marital status, smoking habit, alcohol consumption, demand for oral health care, participation in community groups, family economic self-sufficiency, oral health service accessed, number of teeth and the presence of tooth root remains. The statistical data were analyzed using Chi-square and Poisson Regression tests (95% CI analysis; α 5%). The sample consisted of 849 elderly individuals with a mean age of 69.7 years (± 7.2); 14.5% of the elderly had tooth root remains and 60.7% reported good self-perceived oral health. According to the hierarchical analysis, the absence of tooth root remains was associated with good oral health perception. The qualification and expansion of health care provided should be considered in order to allow planning actions to ensure the maintenance of good oral health for the elderly.

Aging; Dental care; Primary health care

Introdução

Embora os idosos que compõem a população atual tenham vivido as consequências de uma consciência de perda dentária como processo natural do envelhecimento, sujeitados a uma assistência odontológica mutiladora¹1. Haikal DAS, de Paula AMB, Martins AMEBL, Moreira ANM, Ferreira EF. Autopercepção da saúde bucal e impacto na qualidade de vida do idoso: uma abordagem quanti-qualitativa. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3317-3329.

2. Martins AB, Hugo FN, Paim BS, Ilha L, Guntzel P, Romanini J. How primary health care professionals and residents assess issues related to the oral health of older persons? Gerodontology 2011; 28(1):37-43.

3. Silva SRC, Castellanos-Fernandes RA. Autopercepção das condições de saúde bucal por idosos. Rev Saude Publica 2001; 35(4):349-355.-⁴4. Silva MESE, Vilaça EL, Magalhães CS, Ferreira EF. Impacto da perda dentaria na qualidade de vida. Cien Saude Colet 2010; 15(3):841-850., o modelo de atenção à saúde hoje adotado no país preconiza a mudança de paradigma baseado na promoção e prevenção da saúde bucal⁵5. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde Bucal. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal.Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília: MS; 2004.

6. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.528, Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Diário Oficial da União2006; 19 out.

7. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Caderno de Atenção Básica nº 17: Saúde Bucal. Brasília: MS; 2006.-⁸8. Brasil. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica nº 19: Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa. Brasília: MS; 2007., em que a preservação do elemento dentário é preocupação primordial para a garantia da qualidade de vida das pessoas⁹9. Mendonça BMC, Cimões R, Araújo ACS, Caldas Júnior AF, Silva PV. Impacto do número de dentes presentes no desempenho de atividades diárias: estudo piloto. Cien Saude Colet 2010; 15(3):775-784.. Muitas vezes, não há uma estrutura de serviço odontológico suficiente para corresponder às demandas em saúde bucal da população idosa, levando a alternativas de tratamento que envolvem a extração de dentes, que poderiam ser tratados e preservados, como medida mais prática e econômica⁴4. Silva MESE, Vilaça EL, Magalhães CS, Ferreira EF. Impacto da perda dentaria na qualidade de vida. Cien Saude Colet 2010; 15(3):841-850.,¹⁰10. Souza EHA, Oliveira PAP, Paegle AC, Goes PSA. Raça e o uso dos serviços de saúde bucal por idosos. Cien Saude Colet 2012; 17(8):2063-2070..

As políticas públicas dirigidas à população idosa têm encontrado alguns desafios para a execução de ações de saúde em nível primário¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica (DAB). Projeto SB Brasil 2010. Pesquisa Nacional de Saúde Bucal, 2010: Resultados Principais. Brasília: MS; 2011.

12. Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Uso de serviços odontológicos entre idosos brasileiros. Rev Panam Salud Publica2007; 22(5):308-316.-¹³13. Matos DL, Lima-Costa MF. Tendência na utilização de serviços odontológicos entre idosos brasileiros e fatores associados: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (1998 e 2003). Cad Saude Publica 2007; 23(11):2740-2748. visando garantir um envelhecimento mais saudável e ativo⁶6. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.528, Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Diário Oficial da União2006; 19 out.

7. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Caderno de Atenção Básica nº 17: Saúde Bucal. Brasília: MS; 2006.-⁸8. Brasil. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica nº 19: Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa. Brasília: MS; 2007.. São consideradas como barreiras para a baixa cobertura dos serviços de atenção à saúde bucal, a condição de saúde geral dos indivíduos idosos, o status funcional, o medo, a imagem negativa, a escassez de recursos, a indisponibilidade de equipamentos e profissionais de saúde, a dificuldade de deslocamento, de acesso, e de marcação de consultas nos serviços públicos odontológicos²2. Martins AB, Hugo FN, Paim BS, Ilha L, Guntzel P, Romanini J. How primary health care professionals and residents assess issues related to the oral health of older persons? Gerodontology 2011; 28(1):37-43.,¹²12. Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Uso de serviços odontológicos entre idosos brasileiros. Rev Panam Salud Publica2007; 22(5):308-316.,¹³13. Matos DL, Lima-Costa MF. Tendência na utilização de serviços odontológicos entre idosos brasileiros e fatores associados: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (1998 e 2003). Cad Saude Publica 2007; 23(11):2740-2748.. Neste sentido, torna-se fundamental a preocupação com o planejamento da atenção à saúde do idoso, à medida que o quadro de saúde bucal dessa população vem refletindo algumas limitações da cobertura oferecida pelos serviços públicos, no que tange à acessibilidade, à resolubilidade e à qualidade do mesmo⁴4. Silva MESE, Vilaça EL, Magalhães CS, Ferreira EF. Impacto da perda dentaria na qualidade de vida. Cien Saude Colet 2010; 15(3):841-850.,¹⁰10. Souza EHA, Oliveira PAP, Paegle AC, Goes PSA. Raça e o uso dos serviços de saúde bucal por idosos. Cien Saude Colet 2012; 17(8):2063-2070.,¹⁴14. Martins AMEB, Barreto SM, Pordeus IA. Características associadas ao uso de serviços odontológicos entre idosos dentados e edentados no Sudeste do Brasil: Projeto SB Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(1):81-92..

Além do edentulismo, um achado clínico comum entre os idosos, é a presença de restos radiculares, como uma condição crônica de perda de estrutura dentária que se tornam focos de infecção, podendo trazer consequências mais graves. Esse foco séptico local pode dar origem a quadros de infecções sistêmicas, por meio da disseminação de bactérias via corrente sanguínea, como ocorre nos casos de endocardite bacteriana¹⁵15. Shay K. Infectious complications of dental and periodontal diseases in the elderly population. Clin Infect Dis 2002; 34(9):1215-1223.. No entanto, a magnitude clínica de um foco séptico de origem dentária, que geralmente acompanha dor, desconforto e paladar ruim, pode interferir no modo como os idosos percebem sua condição de saúde bucal, a qual, por sua vez, também pode interferir na percepção de saúde geral. O impacto da perda de estrutura dentária pode ser percebido em dimensões de ordem fisiológica ou funcional, como o potencial de mastigação dos alimentos, e psicossocial, como a capacidade de interagir socialmente¹1. Haikal DAS, de Paula AMB, Martins AMEBL, Moreira ANM, Ferreira EF. Autopercepção da saúde bucal e impacto na qualidade de vida do idoso: uma abordagem quanti-qualitativa. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3317-3329.,²2. Martins AB, Hugo FN, Paim BS, Ilha L, Guntzel P, Romanini J. How primary health care professionals and residents assess issues related to the oral health of older persons? Gerodontology 2011; 28(1):37-43.. Assim, a autopercepção da condição bucal é um importante indicador de saúde, pois sintetiza a condição de saúde objetiva e as respostas subjetivas do indivíduo, que também podem se contrastar, quando há uma visão geral positiva mesmo com dados clínicos não satisfatórios¹⁶16. Soares GB, Batista RM, Zandonade E, Oliveira AE. Associação da autopercepção de saúde bucal com parâmetros clínicos orais. Rev Bras Odontol 2011; 68(2):268-273.

17. Hugo FN, Hilgert JB, de Sousa MLR, da Silva DD, Pucca Jr GA. Correlates of partial tooth loss and edentulism in the Brazilian elderly.Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35(3):224-232.-¹⁸18. Martins AB, Dos Santos CM, Hilgert JB, de Marchi RJ, Hugo FN, Pereira Padilha DM. Resilience and Self-Perceived Oral Health: A Hierarchical Approach. J Am Geriatr Soc 2011; 59(4):725-731..

Os indivíduos geralmente se adaptam a condições bucais insatisfatórias relacionadas a alguns fatores clínicos, refletindo necessidades acumuladas de tratamento¹1. Haikal DAS, de Paula AMB, Martins AMEBL, Moreira ANM, Ferreira EF. Autopercepção da saúde bucal e impacto na qualidade de vida do idoso: uma abordagem quanti-qualitativa. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3317-3329.

2. Martins AB, Hugo FN, Paim BS, Ilha L, Guntzel P, Romanini J. How primary health care professionals and residents assess issues related to the oral health of older persons? Gerodontology 2011; 28(1):37-43.-³3. Silva SRC, Castellanos-Fernandes RA. Autopercepção das condições de saúde bucal por idosos. Rev Saude Publica 2001; 35(4):349-355.,¹⁷17. Hugo FN, Hilgert JB, de Sousa MLR, da Silva DD, Pucca Jr GA. Correlates of partial tooth loss and edentulism in the Brazilian elderly.Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35(3):224-232.. Nesse contexto, a presença de restos radiculares pode ser o reflexo de uma necessidade de tratamento reprimida, com potencial de interferir no modo como os idosos percebem sua saúde bucal. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar a associação entre a presença de restos radiculares e a autopercepção de saúde bucal por idosos, ajustando para possíveis fatores confundidores por meio de um modelo teórico conceitual. A hipótese formulada é de que a ausência de restos radiculares está associada com a percepção de saúde bucal como boa entre os idosos.

Metodologia

Amostra

Este estudo transversal de caráter exploratório foi realizado a partir de dados secundários de outro que verificou as condições em que se encontra a atenção à saúde de idosos moradores de dois distritos sanitários da cidade de Porto Alegre¹⁹19. Martins AB, D’Avila OP, Hilgert JB, Hugo FN. Atenção Primária a Saúde voltada as necessidades dos idosos: da teoria à prática. Cien Saude Colet 2014; 19(8):3403-3416.. O referido estudo Atenção Primária à Saúde voltada às necessidades das pessoas idosas: da Política à Evidência, teve seu projeto aprovado pelo Comitê de Pesquisa e Ética da Faculdade de Odontologia da UFRGS, e foi realizado ente os meses de janeiro de 2010 e janeiro de 2011 nos distritos Lomba do Pinheiro e Partenon. Uma população de 883 indivíduos foi estimada por cálculo amostral, partindo de parâmetros de prevalência de boa percepção de saúde bucal obtidos em um estudo piloto com 50 idosos moradores dos mesmos distritos; um alfa bidirecional de 0,05 e um beta de 0,20 foram adotados, acrescentando 25% ao número amostral obtido para possíveis perdas e controle de fatores de confusão, além de uma ampliação da amostra em 1,5 para minimizar o efeito do delineamento e realizar as análises ajustadas. A amostragem foi realizada por meio de uma metodologia probabilística para avaliação de conglomerados, conforme proposto por Barros e Victora²⁰20. Barros FC, Victora CG. Epidemiologia da Saúde Infantil: um manual para diagnósticos comunitários. 3ª ed. São Paulo: Hucitec/Unicef; 1998.. Dentro de cada distrito (Lomba do Pinheiro e Partenon) foi aplicado uma amostragem sistemática para o sorteio dos setores, proporcionalmente ao número total que compunham a área de abrangência na qual o estudo foi realizado. Assim, a população final do estudo referenciado foi composta por 862 indivíduos de 60 anos ou mais, com ausência de déficit cognitivo segundo o teste de rastreamento “Mini Exame do Estado Mental (MEEM)”. Os pontos de corte utilizados por esse instrumento de análise cognitiva foram: 13 para analfabetos, 18 para escolaridade média (1 a 8 anos de estudo) e 26 para alta escolaridade (9 anos de estudo ou mais)²¹21. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.J Psychiatr Res 1975; 12(3):189-198..

Variáveis

Foram coletados dados da população a respeito do gênero, idade, renda, escolaridade e situação marital. As variáveis tabagismo e hábito etílico também foram avaliadas como praticas pessoais pelo presente estudo. Também foram incluídas as variáveis relacionadas à procura por cuidados em saúde bucal e à participação comunitária em grupos, que refletem o perfil de comportamento do idoso. A renda também foi incluída na análise. Embora essa variável tenha sido coletada de forma contínua, considerando a sua distribuição anormal, optou-se pelo uso da suficiência da renda autorreferida para as necessidades familiares como forma de aferir condições econômicas, visto que tal informação está intimamente ligada com a possibilidade de gastos com a saúde e com a escolha de uso ou não de serviços privados.

A característica do serviço de saúde bucal acessado foi analisada entre: Unidade Básica de Saúde (UBS), Unidade de Saúde da Família (USF), serviços de planos de saúde, clínicas particulares ou outros serviços odontológicos. O tipo de serviço acessado foi categorizado como público ou privado.

As condições de saúde bucal, em relação ao número de dentes e à presença de restos radiculares, foram avaliadas por meio de um exame odontológico realizado por uma equipe treinada, assegurando a confiabilidade dos dados. O número de dentes foi categorizado levando em consideração o arco dental reduzido, formado por pelo menos 20 dentes, que foi caracterizado como aceitável do ponto de vista funcional²²22. Agerberg G, Carlsson GE. Chewing ability in relation to dental and general health. Analyses of data obtained from a questionnaire. Acta Odontol Scand 1981; 39(3):147-153., para tanto, as categorias atribuídas foram: nenhum dente, 1 a 19 dentes e 20 dentes ou mais. A presença de restos radiculares, como consequência de um processo crônico de destruição coronária, foi considerada como a variável independente de interesse. Os restos radiculares foram categorizados a partir da distribuição: sendo “0”, correspondente a não ter nenhum, ou “1”, referente à presença.

Vários fatores contextuais e individuais podem estar associados à maneira como os idosos percebem a sua saúde bucal. A autopercepção baseia-se em informações e conhecimentos disponíveis e acessíveis, modificados pela experiência prévia e pelas normas sociais e culturais de um grupo populacional. Assim, a autopercepção em saúde bucal por idosos foi avaliada como desfecho na via de associação do presente estudo, a fim de verificar o comportamento dessa variável em relação à presença de restos radiculares mantidos em boca, ajustada por possíveis fatores de confusão. A autopercepção de saúde bucal foi avaliada através da pergunta: “Comparando com outras pessoas de sua idade, como você avaliaria, no geral, a saúde da sua boca e seus dentes?”. Tendo como respostas possíveis: (1) Excelente, (2) Muito boa, (3) Boa, (4) Razoável, ou (5) Ruim. As respostas foram posteriormente dicotomizadas como “boa” ou “ruim”, sendo consideradas como “boa” as respostas “excelente”, “muito boa” ou “boa”, e como “ruim” as respostas “razoável” ou “ruim”.

Modelo Teórico Conceitual

A análise dos dados se deu através do modelo teórico conceitual aplicado à investigação de fatores relacionados com autopercepção de saúde bucal. Esse modelo, baseado no Modelo Comportamental proposto por Andersen e Davidson²³23. Andersen RM, Davidson PL. Ethnicity, aging, and oral health outcomes: a conceptual framework. Adv Dent Res 1997; 11(2):203-209., foi apresentado com foco sobre os efeitos da presença de restos radiculares, com uma avaliação sistemática de múltiplos fatores que podem influenciar na percepção de saúde bucal do idoso. A análise multivariada, realizada a partir deste modelo considerou quatro níveis hierarquizados divididos em blocos, na seguinte ordem: Bloco 1 – variáveis exógenas (gênero e idade); Bloco 2 – determinantes primários (sistemas de cuidados – serviço de saúde bucal acessado; características pessoais – situação marital, escolaridade, renda familiar suficiente, participação em grupos); Bloco 3 – comportamentos (práticas pessoais – tabagismo e hábito etílico; uso formal do serviço – procura por cuidados em saúde bucal); Bloco 4 – condições de saúde (número de dentes, presença de restos radiculares) (Figura 1).

Análise Estatística

Testes de Qui-quadrado foram executados para avaliação da distribuição das variáveis em relação ao desfecho estudado. As razões de prevalência foram obtidas pela regressão de Poisson com estimação de variância robusta. As análises de associações foram feitas isoladamente em cada bloco e posteriormente foram ajustadas aos blocos hierarquicamente precedentes. Foram incluídos no modelo final de análise hierárquica somente aqueles fatores que mantiveram-se com valores estatisticamente significativos (p < 0,10), mesmo quando ajustados às outras variáveis que compunham cada um dos blocos e às que faziam parte dos blocos antecessores. As magnitudes das associações foram estimadas pelas razões de chance, com nível de significância de 5%, e respectivos intervalos de confiança de 95%. Todas as análises foram executadas usando o SPSS 18.0 software para análises estatísticas (SPSS Inc., USA).

Resultados

Da população composta por 862 idosos, 13 participantes foram excluídos da análise por falta de informações referentes ao exame odontológico. Assim, a amostra do presente estudo incluiu 849 idosos, com idade média de 69,7 anos (DP ± 7,2). Houve um predomínio de idosos do gênero feminino (68,1%) e com escolaridade de até 6 anos de estudo (62%). A maior parte dos participantes referiu estado marital entre solteiro, viúvo ou separado (53,1%), e não ser possuidores de renda familiar suficiente (55,8%). Em relação aos hábitos etílicos e tabagistas, 66% dos idosos relataram nunca consumirem bebidas alcoólicas e 83% não fumar.

O uso do serviço de saúde bucal privado foi predominante entre os idosos (81,9%) em relação ao público de atenção primária (18,1%). Além disso, a grande maioria relatou não participar de grupos comunitários de saúde (88,2%). A procura por cuidados odontológicos foi referida, em maior parte, ocorrer apenas quando surge algum problema (58,7%).

Em relação ao perfil de saúde bucal dos participantes, 17,7% possuíam no mínimo 20 dentes, 51,7% possuíam até 19, 30,6% eram edêntulos, e a presença de restos radiculares foi verificada em 14,5% dos idosos. De modo geral, a autopercepção boa em saúde bucal foi referida por 60,7% dos idosos.

Renda suficiente para a família, participação em grupos, tabagismo, procura por cuidados em saúde bucal, número de dentes e presença de resto radicular foram as variáveis que apresentaram diferenças estatisticamente significativas (p < 0,05), quando avaliadas em relação ao desfecho pelo teste de Qui-quadrado (Tabela 1).

De acordo com a análise hierárquica, as variáveis do Bloco 1 não mostraram associação com o desfecho. O Bloco 2, na análise bruta, apresentou associação direta entre as variáveis renda familiar suficiente e participação em grupos, mesmo após o ajuste dentro do bloco. Possuir renda familiar suficiente e participar de grupos comunitários mostrou associação positiva com uma boa autopercepção de saúde bucal (Tabela 2). De acordo com os resultados do Bloco 3, não possuir o hábito de fumar mostrou associação positiva com uma percepção boa de saúde bucal. No entanto, a procura por cuidados em saúde bucal apenas na presença de algum problema apresentou associação negativa com a boa percepção de saúde bucal. Essas linhas de associação para tabagismo e procura por cuidados odontológicos se mantiveram após o ajuste intrabloco. O Bloco 4, composto pelas variáveis número de dentes e presença de restos radiculares, manteve associação com o desfecho ao longo de toda a análise. A presença de um número de dentes de até 19 mostrou uma associação negativa e a ausência de restos radiculares apresentou associação positiva com uma boa percepção de saúde bucal (Tabela 3).

O modelo totalmente ajustado, composto pelas variáveis que mantiveram significância estatística na análise hierárquica, mostra que a variável de participação em grupos comunitários, relacionada às características pessoais, que compôs o Bloco 2, deixou de apresentar associação em relação ao desfecho. O tabagismo, a procura por cuidados odontológicos apenas na presença de algum problema e ter entre 1 e 19 dentes em boca mantiveram-se negativamente associadas, enquanto que possuir renda familiar suficiente e a ausência de restos radiculares confirmaram uma associação positiva quanto à uma boa percepção de saúde bucal entre os idosos (Tabela 4).

Discussão

Os resultados do presente estudo confirmam a hipótese formulada, ao mostrar que a ausência de restos radiculares em boca aumenta significativamente a prevalência de uma percepção boa de saúde bucal. A análise da presença de restos radiculares, considerada como uma necessidade concreta de tratamento odontológico por consequência de um processo avançado da doença cárie, e seu papel na percepção de saúde bucal parecem não ter sido explorados pela literatura até o momento. Embora as abordagens tenham sido outras, estudos recentes também encontraram evidências de que necessidades de tratamento são fatores de risco para uma percepção desfavorável de saúde bucal²⁴24. Pattussi MP, Peres KG, Boing AF, Peres MA, da Costa JS. Self-rated oral health and associated factors in Brazilian elders. Community Dent Oral Epidemiol 2010; 38(4):348-359.,²⁵25. Northridge ME, Chakraborty B, Kunzel C, Metcalf S, Marshall S, Lamster IB. What contributes to self-rated oral health among community-dwelling older adults? Findings from the ElderSmile program. J Public Health Dent 2012; 72(3):235-245.. Os estudos epidemiológicos identificam o perfil e as necessidades da população, porém, quando associados à investigação da maneira como os idosos percebem seus problemas de saúde e se posicionam diante deles, é possível identificar os valores sociais, culturais, econômicos e clínicos que influenciam na autopercepção, permitindo um panorama mais próximo da real condição do indivíduo¹⁶16. Soares GB, Batista RM, Zandonade E, Oliveira AE. Associação da autopercepção de saúde bucal com parâmetros clínicos orais. Rev Bras Odontol 2011; 68(2):268-273..

Os achados deste estudo mostram que a percepção positiva de saúde bucal sofreu influência de fatores que integraram o modelo teórico conceitual proposto. Os determinantes primários ligados ao sistema de cuidados e às caraterísticas pessoais estiveram associados com a autopercepção dos idosos sobre sua saúde bucal, em relação à percepção da renda como suficiente para as necessidades da família. Esse fato eventualmente pode representar a possibilidade de gastos com a saúde e com a escolha de uso ou não de serviços privados. Entende-se que o baixo nível socioeconômico pode ter um efeito sobre as opções de tratamento, como cuidados preventivos ou reabilitações mais conservadoras, que podem ser acessadas por idosos²⁶26. De Marchi RJ, Hilgert JB, Hugo FN, dos Santos CM, Martins AB, Padilha DM. Four-year incidence and predictors of tooth loss among older adults in a southern Brazilian city. Community Dent Oral Epidemiol2012; 40(5):396-405.. Dessa forma, possuir baixa renda pode ser considerado como um fator de risco para perda dentária²⁷27. Elias AC, Sheiham A. The relationship between satisfaction with mouth and number and position of teeth: Studies in Brazilian adults. J Oral Rehab 1999; 26(1):53-71.. Uma família que não possui renda suficiente para as suas necessidades provavelmente não terá os serviços de saúde bucal como prioridade, principalmente quando se trata de uma faixa da população que precisa manter gastos regulares com medicamentos, tratamentos, ou exames, em decorrência das doenças crônico-degenerativas que surgem com o aumento da idade, que também podem resultar em uma barreira que limita ou até mesmo inviabiliza o acesso ao sistema publico de saúde¹⁹19. Martins AB, D’Avila OP, Hilgert JB, Hugo FN. Atenção Primária a Saúde voltada as necessidades dos idosos: da teoria à prática. Cien Saude Colet 2014; 19(8):3403-3416.. Ainda em relação às características pessoais, a participação comunitária em grupos também apresentou inicialmente associação com a autopercepção positiva em saúde bucal. Esse achado talvez mostre o perfil de comportamento do idoso frente ao seu autocuidado, uma vez que a participação comunitária representa um dispositivo de rede de apoio, capaz de estimular a troca de experiências e o comportamento ativo do idoso em sociedade. No entanto, após o ajuste total do modelo hierárquico, este determinante primário perdeu sua significância estatística. Isso pode ser devido à influência de fatores clínicos e relacionados ao comportamento que tenham um impacto maior sobre a autopercepção positiva dos idosos em relação à sua saúde bucal.

Em relação aos aspectos comportamentais, observou-se que entre os que não fumavam houve um número maior de idosos que perceberam a sua saúde bucal como boa. Sabe-se que os efeitos do fumo sobre as condições de saúde bucal podem acarretar diversas morbidades como a doença periodontal e as lesões orais pré-malignas, acarretando uma diminuição da qualidade de vida do indivíduo²⁶26. De Marchi RJ, Hilgert JB, Hugo FN, dos Santos CM, Martins AB, Padilha DM. Four-year incidence and predictors of tooth loss among older adults in a southern Brazilian city. Community Dent Oral Epidemiol2012; 40(5):396-405.,²⁸28. Gelskey SC. Cigarette smoking and periodontitis: methodology to assess the strength of evidence in support of a causal association. Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27(1):16-24.. Além de ser um fator de risco a diversas doenças, o hábito de fumar pode ser desencadeador de outros comportamentos prejudiciais à saúde bucal, como a baixa procura por consulta odontológica e a falta do hábito de realizar higiene bucal, que são relacionados a quadros extremos de perda dentária²⁹29. Millar WJ, Locker D. Smoking and oral health status. J Can Dent Assoc 2007; 73(2):155.. Essas evidências corroboram para a presença de condições de saúde bucal que limitam o envolvimento social do indivíduo, levando a uma percepção negativa de si mesmo em relação à sua saúde²⁹29. Millar WJ, Locker D. Smoking and oral health status. J Can Dent Assoc 2007; 73(2):155.. Outro aspecto comportamental associado com a autopercepção positiva foi o hábito de procura por cuidados em saúde bucal, referente ao uso formal do serviço. De acordo com os resultados, há menor prevalência de uma percepção favorável da saúde bucal entre os idosos que procuraram o serviço odontológico apenas quando percebem que estão com algum problema. Alguns estudos relatam que elementos culturais, tidos como herança do passado, são determinantes do comportamento, crenças e práticas de saúde bucal pelos idosos¹1. Haikal DAS, de Paula AMB, Martins AMEBL, Moreira ANM, Ferreira EF. Autopercepção da saúde bucal e impacto na qualidade de vida do idoso: uma abordagem quanti-qualitativa. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3317-3329.

2. Martins AB, Hugo FN, Paim BS, Ilha L, Guntzel P, Romanini J. How primary health care professionals and residents assess issues related to the oral health of older persons? Gerodontology 2011; 28(1):37-43.-³3. Silva SRC, Castellanos-Fernandes RA. Autopercepção das condições de saúde bucal por idosos. Rev Saude Publica 2001; 35(4):349-355., pois um dos fatores preditores da procura espontânea pelo serviço odontológico é a autopercepção de suas necessidades¹⁷17. Hugo FN, Hilgert JB, de Sousa MLR, da Silva DD, Pucca Jr GA. Correlates of partial tooth loss and edentulism in the Brazilian elderly.Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35(3):224-232.. No entanto, muitas alterações clínicas são assintomáticas, desconhecidas ou consideradas como um processo inevitável do envelhecimento¹1. Haikal DAS, de Paula AMB, Martins AMEBL, Moreira ANM, Ferreira EF. Autopercepção da saúde bucal e impacto na qualidade de vida do idoso: uma abordagem quanti-qualitativa. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3317-3329.

2. Martins AB, Hugo FN, Paim BS, Ilha L, Guntzel P, Romanini J. How primary health care professionals and residents assess issues related to the oral health of older persons? Gerodontology 2011; 28(1):37-43.-³3. Silva SRC, Castellanos-Fernandes RA. Autopercepção das condições de saúde bucal por idosos. Rev Saude Publica 2001; 35(4):349-355.. Esse fato faz com que uma grande parcela de idosos perceba sua saúde bucal como boa mesmo quando algum problema odontológico com necessidade de tratamento esteja presente¹1. Haikal DAS, de Paula AMB, Martins AMEBL, Moreira ANM, Ferreira EF. Autopercepção da saúde bucal e impacto na qualidade de vida do idoso: uma abordagem quanti-qualitativa. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3317-3329.,²2. Martins AB, Hugo FN, Paim BS, Ilha L, Guntzel P, Romanini J. How primary health care professionals and residents assess issues related to the oral health of older persons? Gerodontology 2011; 28(1):37-43.,¹⁷17. Hugo FN, Hilgert JB, de Sousa MLR, da Silva DD, Pucca Jr GA. Correlates of partial tooth loss and edentulism in the Brazilian elderly.Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35(3):224-232.. Por outro lado, quando identificadas as necessidades de tratamento levando os idosos à procura por serviço odontológico, há uma grande chance de ser um processo agravado, com prognóstico desfavorável, o que poderia explicar o menor número daqueles que percebem sua saúde bucal como boa. Assim, conforme Hugo et al.¹⁷17. Hugo FN, Hilgert JB, de Sousa MLR, da Silva DD, Pucca Jr GA. Correlates of partial tooth loss and edentulism in the Brazilian elderly.Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35(3):224-232., quando a procura por cuidados passa a ser apenas por um objetivo resolutivo, cria-se menos oportunidade para prevenção e tratamento de doenças, interferindo negativamente na percepção de saúde bucal pelos idosos.

Os fatores relacionados às condições de saúde também mostraram significância estatística em relação à autopercepção de saúde bucal. De acordo com os resultados, a presença de 1 a 19 dentes pode diminuir a prevalência de uma autopercepção favorável. Por outro lado, a perda total dos dentes parece favorecer uma autopercepção mais positiva sobre a saúde bucal, como foi verificado entre os idosos edêntulos do presente estudo, possivelmente por terem passado por experiências prévias negativas com seus dentes naturais. As diferentes formas como idosos com arco dentário reduzido e edêntulos perceberem sua condição de saúde bucal, ruim ou boa, talvez possam estar atribuídas à qualidade dos dentes remanescentes, e que, possivelmente, representam para esses indivíduos a origem de um desconforto ou insatisfação¹1. Haikal DAS, de Paula AMB, Martins AMEBL, Moreira ANM, Ferreira EF. Autopercepção da saúde bucal e impacto na qualidade de vida do idoso: uma abordagem quanti-qualitativa. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3317-3329.,¹²12. Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Uso de serviços odontológicos entre idosos brasileiros. Rev Panam Salud Publica2007; 22(5):308-316.,¹³13. Matos DL, Lima-Costa MF. Tendência na utilização de serviços odontológicos entre idosos brasileiros e fatores associados: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (1998 e 2003). Cad Saude Publica 2007; 23(11):2740-2748.. Dessa forma, a perda dentária, considerada como uma importante medida da condição de saúde bucal de uma população, pode possuir forte efeito sobre a qualidade de vida das pessoas. Seus impactos podem ser expressos pela diminuição das capacidades funcionais de mastigação e fonação, perda do tônus muscular, bem como por prejuízos de ordem nutricional, modificação do perfil facial e estética, podendo trazer efeitos psicológicos desfavoráveis ao interferir na autoestima ou trazer dificuldades para o convívio social²2. Martins AB, Hugo FN, Paim BS, Ilha L, Guntzel P, Romanini J. How primary health care professionals and residents assess issues related to the oral health of older persons? Gerodontology 2011; 28(1):37-43.,⁴4. Silva MESE, Vilaça EL, Magalhães CS, Ferreira EF. Impacto da perda dentaria na qualidade de vida. Cien Saude Colet 2010; 15(3):841-850.,¹⁷17. Hugo FN, Hilgert JB, de Sousa MLR, da Silva DD, Pucca Jr GA. Correlates of partial tooth loss and edentulism in the Brazilian elderly.Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35(3):224-232.,³⁰30. Hugo FN, Hilgert JB, da Luz Rosário de Sousa M, Cury JA. Oral status and its association with general quality of life in older independent-living south-Brazilians. Community Dent Oral Epidemiol 2009; 37(3):231-240., mas que podem ser minimizados pela reabilitação funcional e estética com próteses dentárias³¹31. Silva MES, Magalhães CS, Ferreira EF. Perda dentária e expectativa da reposição protética: estudo qualitativo. Cien Saude Colet2010; 15(3):813-820..

Além do número de dentes, a ausência de restos radiculares mostrou associação positiva em relação a uma boa percepção de saúde bucal. Assim, de acordo com os resultados, a ausência de raízes residuais decorrentes de um processo crônico de perda de estrutura dentária, e que geralmente acompanha sintomas desagradáveis de um quadro infeccioso, tem impacto positivo sobre a forma como o idoso percebe sua saúde bucal. Esse achado traz uma informação inédita e importante sobre a influência de uma necessidade clara de tratamento, quando se trata de presença de raízes residuais mantidas em boca, sobre o modo como os idosos percebem sua saúde bucal. É importante considerar que apesar de ter havido melhoras substanciais no quadro epidemiológico de saúde bucal nas últimas décadas em nosso país⁵5. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde Bucal. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal.Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília: MS; 2004.

6. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.528, Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Diário Oficial da União2006; 19 out.

7. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Caderno de Atenção Básica nº 17: Saúde Bucal. Brasília: MS; 2006.-⁸8. Brasil. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica nº 19: Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa. Brasília: MS; 2007., decorrentes principalmente de importantes estratégias de saúde pública voltadas à promoção da saúde e à prevenção de doenças, ainda há uma parcela considerável da população idosa com uma demanda reprimida por ações de reabilitação e de manutenção da saúde¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica (DAB). Projeto SB Brasil 2010. Pesquisa Nacional de Saúde Bucal, 2010: Resultados Principais. Brasília: MS; 2011.,¹⁹19. Martins AB, D’Avila OP, Hilgert JB, Hugo FN. Atenção Primária a Saúde voltada as necessidades dos idosos: da teoria à prática. Cien Saude Colet 2014; 19(8):3403-3416.. Alterações bucais decorrentes de fatores relacionados às limitações funcionais, doenças sistêmicas e uso de algumas medicações que reduzem o fluxo salivar, além da disfunção das glândulas salivares que pode resultar em hipossalivação entre idosos³²32. Bignozzi I, Crea A, Capri D, Littarru C, Lajolo C, Tatakis DN. Root caries: a periodontal perspective. J Periodontal Res 2014; 49(2):143-163.,³³33. Moritsuka M, Kitasako Y, Burrow MF, Ikeda M, Tagami J, Nomura S. Quantitative assessment for stimulated saliva flow rate and buffering capacity in relation to different ages. J Dent 2006; 34(9):716-720., podem favorecer condições para o estabelecimento de uma microbiota oral associada a um aumento da prevalência de cárie, principalmente a radicular³²32. Bignozzi I, Crea A, Capri D, Littarru C, Lajolo C, Tatakis DN. Root caries: a periodontal perspective. J Periodontal Res 2014; 49(2):143-163.,³⁴34. Fure S. Ten-year cross-sectional and incidence study of coronal and root caries and some related factors in elderly Swedish individuals.Gerodontology 2004; 21(3):130-140.. A raiz dentária, mais suscetível à perda mineral, pode encontrar-se exposta ao meio bucal devido à recessão gengival em diferentes graus como consequência de um processo crônico de doença periodontal, gerando, assim, o aumento do risco à cárie radicular³²32. Bignozzi I, Crea A, Capri D, Littarru C, Lajolo C, Tatakis DN. Root caries: a periodontal perspective. J Periodontal Res 2014; 49(2):143-163.. Portanto, a atenção para a aplicação de medidas de prevenção da doença cárie com o aumento da idade pode ser entendida como uma necessidade³²32. Bignozzi I, Crea A, Capri D, Littarru C, Lajolo C, Tatakis DN. Root caries: a periodontal perspective. J Periodontal Res 2014; 49(2):143-163.,³⁴34. Fure S. Ten-year cross-sectional and incidence study of coronal and root caries and some related factors in elderly Swedish individuals.Gerodontology 2004; 21(3):130-140., a fim de prevenir os quadros de extensa perda dentária e a presença de remanescentes radiculares.

Embora o edentulismo possa ser considerado um fenômeno natural do envelhecimento, podemos entender que este é o reflexo da falta de orientação e de cuidados com a saúde bucal em todas as idades¹1. Haikal DAS, de Paula AMB, Martins AMEBL, Moreira ANM, Ferreira EF. Autopercepção da saúde bucal e impacto na qualidade de vida do idoso: uma abordagem quanti-qualitativa. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3317-3329.

2. Martins AB, Hugo FN, Paim BS, Ilha L, Guntzel P, Romanini J. How primary health care professionals and residents assess issues related to the oral health of older persons? Gerodontology 2011; 28(1):37-43.-³3. Silva SRC, Castellanos-Fernandes RA. Autopercepção das condições de saúde bucal por idosos. Rev Saude Publica 2001; 35(4):349-355.. As necessidades de tratamento acumuladas são advindas, entre outros motivos, da dificuldade histórica de acesso aos serviços de saúde bucal¹²12. Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Uso de serviços odontológicos entre idosos brasileiros. Rev Panam Salud Publica2007; 22(5):308-316.

13. Matos DL, Lima-Costa MF. Tendência na utilização de serviços odontológicos entre idosos brasileiros e fatores associados: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (1998 e 2003). Cad Saude Publica 2007; 23(11):2740-2748.-¹⁴14. Martins AMEB, Barreto SM, Pordeus IA. Características associadas ao uso de serviços odontológicos entre idosos dentados e edentados no Sudeste do Brasil: Projeto SB Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(1):81-92.,¹⁹19. Martins AB, D’Avila OP, Hilgert JB, Hugo FN. Atenção Primária a Saúde voltada as necessidades dos idosos: da teoria à prática. Cien Saude Colet 2014; 19(8):3403-3416.. Mesmo após a criação e regulamentação do Sistema Único de Saúde (SUS)³⁵35. Brasil. Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990. Lei Orgânica da Saúde. Diário oficial da União 1990; 19 set.,³⁶36. Brasil. Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e dá outras providências.Diário oficial da União 1990; 28 dez., a atenção à saúde bucal só foi reconhecida pelo Estado brasileiro e inserida no sistema através da Estratégia de Saúde da Família em 2004⁵5. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde Bucal. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal.Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília: MS; 2004.. Além da Política Nacional do Idoso, criada em 1994³⁷37. Brasil. Lei 8.842, de 4 de janeiro de 1994. Dispõe sobre a Política Nacional do Idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e dá outras Providências.Diário oficial da União 1994; 4 jan., e do Estatuto do Idoso, de 2003³⁸38. Brasil. Lei Nº 10.741, de 1º de outubro de 2003. Dispõe sobre o Estatuto do Idoso e dá outras providências. Diário oficial da União 2004; 3 out., apenas em 2006 é aprovada a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, para direcionar medidas coletivas e individuais de saúde específicas para essa população, que, no entanto, também não incluem a atenção à saúde bucal como dispositivo de cuidado integral⁶6. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.528, Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Diário Oficial da União2006; 19 out.. Este contexto histórico da escassez de atenção odontológica mostra a necessidade de ampliação e qualificação do cuidado em saúde bucal. É fundamental que os profissionais da área incluam orientações sobre a origem de processos patológicos em suas práticas, a fim de possibilitar a identificação precoce e o tratamento participativo, investindo na prevenção para que o cuidado continuado permita o envelhecimento com a manutenção de uma dentição funcional e boas condições de saúde bucal. A transformação das práticas de atenção à saúde bucal também devem envolver abordagens intersetoriais e multidisciplinares, prestando um cuidado integral às necessidades do paciente idoso⁷7. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Caderno de Atenção Básica nº 17: Saúde Bucal. Brasília: MS; 2006.,⁸8. Brasil. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica nº 19: Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa. Brasília: MS; 2007.. Políticas públicas com princípios sólidos voltados à atenção à saúde dos idosos já deram início a esse processo, no entanto, a universalidade do acesso aos serviços odontológicos enfrenta ainda grandes desafios²2. Martins AB, Hugo FN, Paim BS, Ilha L, Guntzel P, Romanini J. How primary health care professionals and residents assess issues related to the oral health of older persons? Gerodontology 2011; 28(1):37-43.,¹⁹19. Martins AB, D’Avila OP, Hilgert JB, Hugo FN. Atenção Primária a Saúde voltada as necessidades dos idosos: da teoria à prática. Cien Saude Colet 2014; 19(8):3403-3416. para que essa população seja beneficiada e tenha pleno acesso à saúde, garantindo, assim, uma melhor qualidade de vida com real cidadania.

Por fim, de acordo com os achados deste estudo, conclui-se que a percepção de saúde bucal está significativamente associada com diferentes fatores contextuais e individuais considerados na análise hierárquica proposta. Embora a associação entre a presença de restos radiculares e a autopercepção em saúde bucal não tenha sido ainda relatada pela literatura, estudos que avaliem amostras maiores, com seguimento populacional e que contemplem outras faixas etárias podem ser úteis para confirmar os resultados obtidos, a fim de permitir investigações causais e sobre o impacto das necessidades de tratamento em adultos em idade laboral. Essas informações são de grande relevância, de tal modo que o conhecimento sobre a percepção dos idosos em relação à sua condição bucal pode ser um passo importante e fundamental para a elaboração ações educativas, voltadas para o autocuidado, ações preventivas e principalmente resolutivas no âmbito do sistema de saúde público. A necessidade de uma adequação das pesquisas e dos levantamentos epidemiológicos nacionais, que incluam notificações quanto à presença de restos radiculares em idosos, deve ser pensada. Assim, a identificação da demanda por cuidados e a compreenção da forma como essa faixa etaria da população percebe sua condição de saúde bucal podem favorecer a qualificação do planejamento de ações nesta área, além de direcionar a busca por alternativas para os entraves que ainda inviabilizam a efetividade do cuidado integral à saúde da população idosa brasileira.

Agradecimentos

Este artigo faz parte de um projeto financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS) e pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) – bolsa de doutorado de Aline Blaya Martins vinculada ao PPG-ODO UFRGS.

Referências

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