Resumos

Introdução

O panorama epidemiológico da população brasileira revela mudanças nas duas últimas décadas. As doenças e agravos não transmissíveis vêm aumentando e representam a mais importante causa de óbitos em adultos, sendo o excesso de peso uma das principais condições para o adoecimento neste grupo¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Cadernos de Atenção Básica - Obesidade. Brasília: MS; 2006. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).. A obesidade constitui-se importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial e doenças cardiovasculares, e decorre de um complexo processo etiológico, no qual fatores ambientais, genéticos, socieconômicos e demográficos estão envolvidos²2 Lins APM, Sichieri R, Coutinho WF, Ramos EG, Peixoto MVM, Fonseca VM. Alimentação saudável, escolaridade e excesso de peso entre mulheres de baixa renda. Cien Saude Colet 2013;18(2):357-366.

3 Sousa TF, Nahas MV, Silva DAS, Duca GFD, Peres MA. Factors associated with central obesity in adults from Florianópolis, Santa Catarina: a population based-study. Rev Bras Epidemiol 2011;14(2):296-309.

4 Siega-Riz AM, Herring A, Cerrier K, Evenson K, Dole N, Deierlein A. So cio demo graphic, Perinatal, Behavioral, and Psychosocial Predictors of Weight Retention at 3 and 12 months Postpartum. Obesity 2010;18(10):1996-2003.

5 Mottola MF, Giroux I, Gratton R, Hammond J, Hanley A, Harris S, Mcmanus R, Davenport M, Sopper M. Nutrition and Exercise Prevent Excess Weight Gain in Overweight Pregnant Women. Med Sci Sports Exerc 2010;42(2):265-272.^-66 Castro MBT, Kac G, Sichieri R. Determinantes nutricionais e sociodemográficos da variação de peso no pós-parto: uma revisão de literatura. Rev Bras de Saúde Mater e Inf 2009;9(2):125-137..

As últimas pesquisas realizadas em nosso país demonstram crescentes prevalências de excesso de peso no público feminino. A última Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde⁷7 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher. Brasília: MS; 2009. indicou que o excesso de peso estimado para as mulheres brasileiras, entre 15 e 49 anos de idade, foi de 43% de excesso de peso e 16% de obesidade. Corroborando tais achados, a Pesquisa de Orçamento Familiar, realizada em 2008/2009, indicou que o público feminino apresentou 48% de excesso de peso e quase 17% de obesidade⁸8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Orçamentos Familiares - antropometria, estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2010..

As mulheres em idade reprodutiva passam por importantes mudanças físicas e psicológicas que levam a alterações comportamentais e biológicas. A gestação e o pós-parto constituem dois momentos críticos, especialmente no que diz respeito ao ganho de peso excessivo e à sua manutenção após a gravidez⁹9 Skoutiers H, McCabe M, Milgorm J, Kent, B Bruce LJ, Mihalopoulos C, Herring S, Barnett D, Teale G, Gale J. Protocol for a randomized controlled trial of a specialized health coaching intervention to prevent excessive gestational weight gain and postpartum weight retention in women: the HIPP study. BMC Public Health 2012;12(78):1-9.

10 Schmitt NM, Nicholson WK, Schmitt J. The association of pregnancy and the development of obesity - results of a systematic review and meta-analysis on the natural history of postpartum weight retention. Int J Obes 2007;31(11):1642-1651.

11 Stulbach T, Benicio MH, Rosemarie A, Kono S. Determinantes do ganho ponderal excessivo durante a gestação em serviço público de pré-natal de baixo risco. Rev Bras Epidemiol 2007; 10(1):99-108.

12 Lacerda EMA, Leal MC. Fatores associados com a retenção e o ganho de peso pós-parto: uma revisão sistemática. Rev Bras Epidemiol 2004;7(2):187-200.^-1313 World Health Organization (WHO). Obesity: preventing and managing the global epidemic - Report of a WHO consultation on obesity. Genebra: WHO; 1998..

Em um estudo realizado por Seabra et al.¹⁴14 Seabra G, Padilha P, Queiróz J, Saunders C. Sobrepeso e obesidade pré-gestacionais: prevalência e desfechos associados à gestação. Rev Bras Ginecol Obstet 2011;33(11):348-353., em 2011, em uma maternidade pública da cidade do Rio de Janeiro, observou-se uma prevalência de sobrepeso e obesidade antes da gravidez de 24,5%, com médias de ganho de peso gestacionais de 11,1 kg (± 5,7) para este grupo, o que sugere que muitas mulheres iniciam o processo gravídico acima do peso e ganham além do recomendado durante a gestação.

Um dos importantes instrumentos para a vigilância do estado nutricional da gestante e da mulher no pós-parto é a antropometria, que baseia-se na medição das variações físicas e da composição corporal global, sendo aplicável em todas as fases do ciclo de vida, caracterizando-se como um método não invasivo e de baixo custo¹⁵15 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Vigilância Alimentar e Nutricional - orientações básicas para coleta processamento, análise de dados e a informação em serviços de saúde. Brasília: MS; 2004.^,1616 World Health Organization (WHO). Physycal Status: the use and interpretation of anthropometry. Genebra: WHO; 1995.. Contudo, a Organização Mundial da Saúde¹⁶16 World Health Organization (WHO). Physycal Status: the use and interpretation of anthropometry. Genebra: WHO; 1995.^,1717 World Health Organization (WHO). WHO Technical Consultation towards the Development of a Strategy for Promoting Optimal Fetal Development. Genebra: WHO; 2003. recomenda que os parâmetros antropométricos sejam população-específicos, por conta de diferenças étnicas, ambientais e no acesso à saúde que podem influenciar de maneira substancial o diagnóstico nutricional.

No que concerne o período pós-parto, o peso após a gestação reflete o aumento do tecido mamário, por conta da lactação, e qualquer massa remanescente de gordura que foi adquirida durante a gravidez¹⁸18 National Academy of Sciences (IOM). Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington: IOM; 2009.. Por definição a retenção de peso pós-parto (RPPP) representa a diferença entre o peso em dado momento do período pós -parto e o peso pré-gestacional⁴4 Siega-Riz AM, Herring A, Cerrier K, Evenson K, Dole N, Deierlein A. So cio demo graphic, Perinatal, Behavioral, and Psychosocial Predictors of Weight Retention at 3 and 12 months Postpartum. Obesity 2010;18(10):1996-2003.^,1212 Lacerda EMA, Leal MC. Fatores associados com a retenção e o ganho de peso pós-parto: uma revisão sistemática. Rev Bras Epidemiol 2004;7(2):187-200.^,1919 Rode L, Kjærgaard H, Ottensen B, Damm P, Hegaard HK. Association between gestational weight gain according to bodymass index and postpartum weight in a large cohort of danish women. Matern Child Health J 2012;16(2):406-413.

20 Althuizen E, Poppell MN, Vries JH, Seidell JC, Mechelen WV. Postpartum behaviour as predictor of weight change from before pregnancy to one year postpartum. BMC Public Health 2011;11(165):2-7.

21 Onyango AW, Rivers LN, Siyam A, Borghi E, Onis M, Garza C, Baerug A, Bhandari N, Dewey K, Araújo CL, Mohamed AM, Broeck JV. Postpartum weight change patterns in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Matern Child Nutr 2011;7(3):228-240.

22 Gunderson E. Childbearing and obesity in women: weight before, during and after pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2009;36(2):1-17.^-2323 Amaral FS. Determinantes da retenção de peso após o parto em mulheres atendidas nos serviços públicos de pré-natal do Distrito Federal [dissertação]. Brasília: Universidade de Brasília; 2006..

Apesar de a retenção do peso ganho na gestação ser uma das principais questões enfrentadas pelos profissionais envolvidos com o cuidado à gestante e à mulher pós-concepção, existem grandes lacunas em relação à sua vigilância nesta fase. Muitos estudos carecem de dados confiáveis sobre o próprio peso pré-gestacional, o peso no pós -parto e/ou variáveis necessárias para a sua interpretação adequada⁴4 Siega-Riz AM, Herring A, Cerrier K, Evenson K, Dole N, Deierlein A. So cio demo graphic, Perinatal, Behavioral, and Psychosocial Predictors of Weight Retention at 3 and 12 months Postpartum. Obesity 2010;18(10):1996-2003.^,1818 National Academy of Sciences (IOM). Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington: IOM; 2009.. Somado a isto, outra questão relevante é a ausência na literatura de métodos bem estabelecidos e pontos de corte confiáveis a partir dos quais se possa avaliar a RPPP²⁴24 Rebelo F, Castro MB, Dutra C, Schlussel MM, Kac G. Fatores associados à retenção de peso pós-parto em uma coorte de mulheres, 2005-2007. Rev Bras Saúde Matern Infant 2010;10(2):219-227..

Diante do exposto, o presente artigo pretende, por meio de uma revisão sistemática, identificar estudos de acompanhamento de mulheres no pós-parto e as principais formas de definição e avaliação da retenção de peso neste período.

Materiais e métodos

A identificação dos artigos foi feita por meio de busca bibliográfica nas bases de dados Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD) referentes ao período de janeiro de 2000 a abril de 2013. A busca bibliográfica e a análise dos trabalhos foram realizadas por três pesquisadores independentes (JN, CS e MCL).

A estratégia de busca utilizada por meio dos descritores foi postpartum period OR postnatal care AND body weight changes no Medline; postpartum AND weight no Lilacs; e, retenção de peso pós-parto na BDTD. Foram também identificados estudos encontrados nas listas de referências dos trabalhos selecionados. A busca foi conduzida em abril de 2013.

Os critérios de inclusão foram: estudos de seguimento populacionais (prospectivos ou retrospectivos), acerca das alterações de peso corporal no período pós-parto, realizados com seres humanos, quantitativos, com primíparas e multíparas, que utilizassem peso, altura e índice de Massa Corporal como medidas antropométricas, que tivessem pertinência acerca do tema e com tempo de seguimento total superior a 6 semanas de pós-parto. Os estudos que analisaram tempo de seguimento considerado curto (até 6 semanas) foram excluídos porque neste período a mulher está se reequilibrando do ponto de vista hidroeletrolítico e as mensurações de peso corporal podem apresentar vieses, não sendo possível avaliar realmente os quilos retidos.

As informações avaliadas nos trabalhos foram: autor, ano de publicação, tipo de desenho de estudo, tamanho da amostra, local de realização, ano da coleta de dados, perdas e análise das perdas de seguimento, idade das participantes, critérios de exclusão, peso e forma de aferição no baseline e no pós-parto, métodos utilizados para a avaliação da RPPP e principais resultados.

Resultados

A partir da busca bibliográfica foram identificados 636 estudos publicados no período compreendido entre janeiro de 2000 e abril de 2013. Destes, foram selecionados aqueles realizados com seres humanos, perfazendo um total de 337 estudos. Foram excluídos 11 estudos por se tratarem de duplicatas, totalizando 326 trabalhos. Após a leitura dos títulos e resumos e da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram identificados 64 trabalhos. Estudos oriundos de um mesmo banco de dados foram analisados de forma conjunta. A partir da seleção, foi realizada a leitura do texto completo e foram identificados 18 trabalhos que preenchiam os critérios de inclusão. Por fim, foram analisadas as listas de referências bibliográficas e selecionaram-se mais dois trabalhos, perfazendo um total de 20 estudos, sendo 17 artigos científicos e 3 dissertações de mestrado. O fluxograma da seleção está demonstrado na Figura 1.

Foram excluídos estudos que trabalharam apenas com questões relativas à amamentação, com questões dietéticas (como consumo alimentar) e psicológicas específicas (como depressão pós-parto), com métodos de avaliação da composição corporal que não fossem os citados nos critérios de inclusão, com grupos muito específicos (obesos, soldados, mulheres HIV positivas, diabéticas e hipertensas, raça específica e determinadas etnias). Foram excluídos também estudos que relataram RPPP em mulheres que se submeteram a intervenções do ponto de vista dietético ou de atividade física. Um dos trabalhos foi excluído por estar escrito em chinês, com impossibilidade de tradução do mesmo.

No que concerne à origem dos estudos, 25% (n = 5) deles eram nacionais, 65% (n = 13) internacionais e, 10% (n = 2) são multicêntricos. Dos estudos realizados no Brasil, 20% (n = 1) deles foram conduzidos no Centro-oeste, 40% (n = 2) no Sul (incluindo o estudo multicêntrico, que teve Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, como um de seus Centros de Pesquisa) e 60% (n = 3) no Sudeste. As características dos estudos selecionados estão apresentadas no Quadro 1.

O tamanho amostral variou de 77 no estudo de Soltani e Fraser²⁵25 Soltani H, Fraser RB. A longitudinal study of maternal anthropometric changes in normal weight, overweight and obese women during pregnancy and postpartum. Br J Nutr 2000;84(1):95-101. a 7223 no artigo de Mamun et al.²⁶26 Mamun AA, Kinarivala M, Callaghan MJO, Williams GM, Najman JM, Callawayamun LK. Associations of excess weight gain during pregnancy with longterm maternal overweight and obesity: evidence from 21 y postpartum follow-up. Am J Clin Nutr 2010;91(5):1336-1341.. Dos estudos analisados, 40% (n = 8) trabalharam com menos de 500 mulheres, 25% (n = 5) com de 500 a 1000, 30% (n = 6) com mais de 1000 e 5% (n = 1) com mais de 5000. Em relação à coleta de dados, 45% (n = 9) utilizaram dados coletados há mais de 10 anos, 40% (n = 8) há me-nos de 10 e 3 estudos não descreveram o período da coleta.

As perdas de seguimento foram superiores a 30% em 65% (n = 13) dos estudos. Em 55% (n = 11) dos trabalhos tais perdas foram analisadas. Em relação à idade das participantes, 40% (n = 8) avaliaram apenas mulheres com mais de 18 anos, 15% (n = 3) utilizaram também dados de adolescentes menores de 18 anos. O restante dos trabalhos não informava a idade das mulheres incluídas na amostra.

O tempo de seguimento final variou de 15 semanas de pós-parto no artigo de Azeredo et al.²⁵25 Soltani H, Fraser RB. A longitudinal study of maternal anthropometric changes in normal weight, overweight and obese women during pregnancy and postpartum. Br J Nutr 2000;84(1):95-101. a 21 anos no de Mamun et al.²⁶26 Mamun AA, Kinarivala M, Callaghan MJO, Williams GM, Najman JM, Callawayamun LK. Associations of excess weight gain during pregnancy with longterm maternal overweight and obesity: evidence from 21 y postpartum follow-up. Am J Clin Nutr 2010;91(5):1336-1341.. Dos artigos selecionados, 60% (n = 12) tiveram um tempo de seguimento considerado médio (6, 9 e 12 meses de pós-parto) e 40% (n = 8) um considerado longo, de mais de 12 meses de pós-parto.

O peso considerado como baseline foi o prégestacional em 80% (n = 16) dos casos e o da 1ª consulta de pré-natal em 15% (n = 3) deles. O estudo de Onyango et al.²¹21 Onyango AW, Rivers LN, Siyam A, Borghi E, Onis M, Garza C, Baerug A, Bhandari N, Dewey K, Araújo CL, Mohamed AM, Broeck JV. Postpartum weight change patterns in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Matern Child Nutr 2011;7(3):228-240., utilizou o 1º peso coletado no período pós-parto, aos 14 dias, como baseline. A forma de mensuração do peso na linha de base variou em 35% (n = 7) da medida aferida, 35% (n = 7) da medida referida e 15% (n = 3) de coleta de registros médicos. O restante dos estudos não mencionava esta informação. No último período de seguimento, o peso foi aferido em 70% (n=14) dos trabalhos e referido em 10% (n = 2) deles. Um dos estudos avaliou de forma mista, sendo o peso referido para mulheres que viviam em áreas muito distantes do local da coleta e aferido para mulheres que viviam em localidades mais próximas.

Em relação à forma de análise da RPPP, muitas vezes, dentro de um mesmo trabalho, este desfecho foi analisado de diferentes maneiras, como de forma contínua e categórica, como pode-se observar no Quadro 2. Dos trabalhos selecionados, 45% (n = 9) deles analisaram o peso retido apenas de forma contínua, 5% (n = 1) apenas de forma categórica e 40% (n = 8) de ambas as maneiras. Nos estudos de Linné³⁵35 Linné Y, Dye L, Barkeling B, Rossner S. Long-term weight development in women: a 15-year follow-up of the effects of pregnancy. Obes Res 2004;12(7):1166-1178.

36 Linné Y, Neovius M. Identification of women at risk of adverse weight development following pregnancy. Int J Obes 2006;30(8):1234-1239.^-3737 Amorim A, Rossner S, Neovius M, Lorenço PM, Linné Y. Does excess pregnancy weight gain constitute a major risk for increasing long-term BMI? Obesity 2007;15(5):1278-1286. avaliou-se a RPPP por distribuição percentilar, na qual as mulheres classificadas acima do percentil 90 estariam retendo peso. Os trabalhos de Kac et al.³¹31 Kac G, Benicio MHA, Valente JG, Velásquez-Meléndez G. Postpartum weight retention among women in Rio de Janeiro: a follow-up study. Cad Saude Publica 2003;19(Supl.1):S149-S161.

32 Kac G, Benício MHDA, Velásquez-Meléndez G, Valente JG, Struchine CJ. Gestational weight gain and prepregnancy weight influence postpartum weight retention in a cohort of brazilian women. J Nutr 2004;134(3):661-666.^-3333 Kac G, Benício MHDA, Velásquez-Meléndez G, Valente JG. Nine months postpartum weight retention predictors for Brazilian Women. Public Health Nutr 2004;7(5):621-628. avaliaram a RPPP de forma contínua, categórica, mas também por um indicador de redução absoluta de peso e por um indicador de redução relativa de peso. Dos trabalhos realizados no Brasil, 83% (n = 5) analisaram a RPPP de forma contínua e não por categorias.

No que diz respeito aos resultados dos estudos, a maioria aponta o ganho de peso gestacional como um dos principais fatores preditores da RPPP. Observou-se que as médias de peso retido aos 6 meses de pós-parto variaram de - 0,109 kg no estudo de Colebrusco²⁸28 Colebrusco LDO. Fatores determinantes da retenção de peso no período pós-parto [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010. a 4,8 kg no estudo de Zanotti⁴⁴44 Zanotti J. Fatores relacionados à retenção de peso no pós-parto [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2012. e, aos 12 meses, de - 0,58 kg, também no estudo de Colebrusco²⁸28 Colebrusco LDO. Fatores determinantes da retenção de peso no período pós-parto [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010., a 2,6 kg no estudo de Siega-Riz et al.⁴4 Siega-Riz AM, Herring A, Cerrier K, Evenson K, Dole N, Deierlein A. So cio demo graphic, Perinatal, Behavioral, and Psychosocial Predictors of Weight Retention at 3 and 12 months Postpartum. Obesity 2010;18(10):1996-2003..

Discussão

A questão do ganho de peso antes, durante e após a gravidez pode não somente afetar a gestação atual, mas também ser um fator determinante para o desenvolvimento da obesidade futura²²22 Gunderson E. Childbearing and obesity in women: weight before, during and after pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2009;36(2):1-17.^,4545 Østbye TT, Peterson BL, Krause KM, Swamy GK, Lovelady CA. Predictors of postpartum weight change among overweight and obese women: results from the active mothers postpartum study. J Womens Health 2012;21(2):215-222.^,4646 Walker LO, Fowles ER, Sterling BS. The distribution of weight-related risks among low-income women during the first postpartum year. JOGNN 2011;40(2):198-205.. Para algumas mulheres, a gravidez é um momento desencadeante para o desenvolvimento do sobrepeso e obesidade visto que muitas colocam sua saúde e autocuidado em segundo plano. Assim, padrões inadequados de ganho de peso gestacional e perda de peso pós-parto têm importantes implicações na Saúde Pública. Contudo, poucas intervenções têm sido realizadas no sentido de prevenir e melhor entender a RPPP⁴⁷47 Montgomery KS, Bushee TD, Phillips JD, Kirkpatrick T, Catledge C, Braveboy K, O'Rourke C, Patel N, Prophet M, Cooper A, Mosley L, Parker C, Douglas GM. Women's Challenges with Postpartum Weight Loss. Matern Child Health J 2011;15(8):1176-1184.

48 Rothenberg BG, Magriples U, Kershaw TS, Rising SS, Ickovics JR. Gestational weight gain and post-partum weight loss among young, low-income, ethnic minority women Am J Obstet Gynecol 2011;204(1):1-17.^-4949 Kinnunen T, Aittasalo M, Fogelholm M, Weiderpass, E, Luoto R. Reducing postpartum weight retention - a pilot trial in primary health care. Nutr J 2007;6(21):1-9..

Na presente revisão sistemática, os trabalhos avaliados foram oriundos de bancos de dados dos mais diversos países, sendo a maior parte internacional. Tal fato sugere a necessidade de uma maior produção nacional sobre o tema, visto a expressão que a obesidade está tomando no cenário epidemiológico brasileiro.

Ao observar a amostra dos estudos, esta teve uma variação considerável, contudo é importante ressaltar a análise das perdas dos trabalhos supracitados. No decorrer de estudos, especialmente longitudinais, é preciso empregar estratégias para motivar os integrantes a participarem até o fim do período previsto e minimizar esta questão⁵⁰50 Saunders C, Padilha P, Chagas C, Silva, C, Accioly E. Consistência das informações de um estudo sobre o impacto da assistência nutricional no atendimento pré-natal. Rev Paul Pediatr 2009;27(1):60-66.. Isto porque as perdas podem estar relacionadas a características biológicas e/ou sociais específicas e, se forem sistemáticas em relação aos fatores sob investigação, as conclusões do estudo poderão estar erradas⁵¹51 Post W, Buijs C, Stolk RP, Vries E, Cessie S. The analysis of longitudinal quality of life measures with informative drop-out: a pattern mixture approach. Qual Life Res 2010;19(1):137-148.. Desta forma, perdas de 30% ou mais podem diminuir a confiabilidade das generalizações, a validade dos resultados e distorcer as estimativas das associações¹²12 Lacerda EMA, Leal MC. Fatores associados com a retenção e o ganho de peso pós-parto: uma revisão sistemática. Rev Bras Epidemiol 2004;7(2):187-200.^,5050 Saunders C, Padilha P, Chagas C, Silva, C, Accioly E. Consistência das informações de um estudo sobre o impacto da assistência nutricional no atendimento pré-natal. Rev Paul Pediatr 2009;27(1):60-66.^,5252 Araújo DMR, Pereira NL, Kac G. Ansiedade na gestação, prematuridade e baixo peso ao nascer: uma revisão sistemática da literatura. Cad Saude Publica 2007;23(4):747-756.. Na presente revisão observou-se que muitos dos trabalhos apresentaram perdas superiores a 30%, contudo a maioria realizou a análise das mesmas, o que é de fundamental importância, visto que tal fato pode comprometer a validade dos achados.

O tempo de seguimento dos estudos para a avaliação da RPPP pode variar, sendo até 6 semanas de acompanhamento de pós-parto considerado curto, até 12 meses médio e mais de 12 meses longo⁵³53 Drehmer M. Ganho de peso gestacional, desfechos adversos da gravidez e retenção de peso pós-parto [tese]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2011.^,5454 Siega-Riz AM, Moos M, Deirlein A, Mumford S, Knaack J, Thieda P, Lux LJ, Lohr K. Outcomes of Maternal Weight Gain. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2008. (Evidence Reports/Technology Assessments, n° 168). Na presente revisão não foram incluídos trabalhos que avaliaram as mulheres apenas em um tempo considerado curto (até 6 semanas de pós-parto), pelo fato deste ser um momento de reequilíbrio hidroeletrolítico, em que a água extracelular e extravascular que esteve aumentada no período gestacional diminui e o volume circulante retorna a valores pré-gravídicos. Após seis semanas, o peso retido em relação ao peso pré-gravídico pode, então, ser atribuído ao aumento de gordura corporal materna¹⁰10 Schmitt NM, Nicholson WK, Schmitt J. The association of pregnancy and the development of obesity - results of a systematic review and meta-analysis on the natural history of postpartum weight retention. Int J Obes 2007;31(11):1642-1651.^,1818 National Academy of Sciences (IOM). Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington: IOM; 2009.^,5353 Drehmer M. Ganho de peso gestacional, desfechos adversos da gravidez e retenção de peso pós-parto [tese]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2011.. Na verdade, alguns estudos incluíram tempos de seguimento inferiores a 6 semanas como um de seus momentos de avaliação, mas o tempo final de seguimento utilizado como critério de inclusão na presente revisão foi superior a esse período de pós-parto.

Outra questão envolve a inclusão ou não de adolescentes na amostra. Na presente revisão observou-se que muitos estudos incluíram adolescentes maiores de 18 anos, que possuem características muito similares às mulheres adultas. Um dos trabalhos incluiu em sua amostra adolescentes mais jovens, com mais de 13 anos, um deles incluiu adolescentes maiores de 16 anos e outro trabalhou apenas com este público (menores de 18 anos). Acredita-se que a inclusão de mulheres com menos de 18 anos no estudo deva ser analisada com cautela, evitando-se gerar estimativas de ganho de peso gestacional com viés, visto que o crescimento materno é um componente do ganho de peso corporal¹²12 Lacerda EMA, Leal MC. Fatores associados com a retenção e o ganho de peso pós-parto: uma revisão sistemática. Rev Bras Epidemiol 2004;7(2):187-200.^,5555 Kac G. Fatores determinantes da retenção de peso no pós-parto: uma revisão da literatura. Cad Saude Publica 2001;17(3):455-466..

O peso utilizado como baseline foi, em sua maior parte, o pré-gestacional, sendo este referido ou aferido. Apesar de muitos autores utilizarem o peso pré-gestacional referido, sabe-se que sua utilização leva a uma tendência em subestimar a verdadeira medida¹⁰10 Schmitt NM, Nicholson WK, Schmitt J. The association of pregnancy and the development of obesity - results of a systematic review and meta-analysis on the natural history of postpartum weight retention. Int J Obes 2007;31(11):1642-1651.^,1212 Lacerda EMA, Leal MC. Fatores associados com a retenção e o ganho de peso pós-parto: uma revisão sistemática. Rev Bras Epidemiol 2004;7(2):187-200.^,5656 Nucci LB, Duncan BB, Mengue SS, Branchtein L, Schmidt MI, Fleck ET. Assessment of weight gain during pregnancy in general prenatal care services in Brazil. Cad Saude Publica 2001;17(6):1367-1374.. Em estudo conduzido na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, em 2007, observou-se boa concordância entre as informações referentes ao peso materno pré-gestacional referido e o medido até a 14ª semana gestacional⁵⁷57 Padilha PC, Saunders C, Machado RCM, Silva CL, Bull A, Sally EOF, Accioly E. Associação entre o estado nutricional pré-gestacional e a predição do risco de intercorrências gestacionais. Rev Bras Ginecol Obstet 2007;29(10):511-518.. Contudo, o peso pré-gestacional quando referido deve ser aquele de até 2 meses pré-concepção ou aferido até 14 semanas de gestação⁵⁸58 Assistência nutricional pré-natal. In: Accioly E, Saunders C, Lacerda E, organizadores. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2009. p. 103..

De acordo com o Institute of Medicine (IOM)¹⁸18 National Academy of Sciences (IOM). Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington: IOM; 2009., a RPPP varia em função tanto do tamanho do corpo antes da gravidez, quanto em relação à adequação do ganho de peso gestacional. O presente artigo encontrou discrepâncias em relação às formas de avaliação e de análise da RPPP, além de limitações nos métodos utilizados atualmente. De acordo com o IOM¹⁸18 National Academy of Sciences (IOM). Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington: IOM; 2009., o peso pós-parto pode ser representado de diversas maneiras, incluindo a mudança absoluta de peso, porcentagem de retenção em relação ao peso prégestacional ou proporção de mulheres que mudaram de categoria de IMC de antes para depois da gestação.

Em muitos estudos, observou-se que a análise da RPPP variou da forma contínua do peso retido ou do próprio IMC, até a avaliação por meio de categorias, distribuição percentilar, peso perdido e percentual de peso retido. Segundo Gunderson²²22 Gunderson E. Childbearing and obesity in women: weight before, during and after pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2009;36(2):1-17., a avaliação por meio de peso médio está sujeita a uma alta variabilidade, visto que a média é influenciada pelos extremos. Além disso, a análise por meio de categorias, apenas em relação aos quilos retidos, sem controle por outras variáveis, como pelo IMC pré-gestacional, também pode não representar a melhor forma de avaliar tal desfecho.

Para o diagnóstico antropométrico, é necessária a comparação dos valores encontrados na avaliação com os de referência ditos como “normais”, no sentido de identificar se existe alteração ou não. Os limites de normalidade são chamados de pontos de corte. Os pontos de corte são, portanto, limites estabelecidos (inferiores e superiores) que delimitam, com clareza, o intervalo de normalidade¹⁵15 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Vigilância Alimentar e Nutricional - orientações básicas para coleta processamento, análise de dados e a informação em serviços de saúde. Brasília: MS; 2004.. Ainda em relação às formas de categorização da RPPP, observou-se que não existe na literatura pontos de corte bem definidos para a avaliar este desfecho e, assim, cada autor utiliza uma forma de categorização.

Apesar de ainda não haver um ponto de corte a partir do qual a RPPP possa ser considerada significativa, alguns estudos já demonstraram um importante aumento ponderal após a gestação²⁴24 Rebelo F, Castro MB, Dutra C, Schlussel MM, Kac G. Fatores associados à retenção de peso pós-parto em uma coorte de mulheres, 2005-2007. Rev Bras Saúde Matern Infant 2010;10(2):219-227.. Na revisão realizada observaram-se médias elevadas de RPPP, tanto aos 6 meses quanto aos 12 meses, chegando no primeiro caso a 4,8 kg, no estudo de Zanotti⁴⁴44 Zanotti J. Fatores relacionados à retenção de peso no pós-parto [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2012., e, no segundo, a 2,6 kg, no estudo de Siega-Riz et al.⁴4 Siega-Riz AM, Herring A, Cerrier K, Evenson K, Dole N, Deierlein A. So cio demo graphic, Perinatal, Behavioral, and Psychosocial Predictors of Weight Retention at 3 and 12 months Postpartum. Obesity 2010;18(10):1996-2003.. Tais achados indicam que, apesar de não existirem pontos de corte bem definidos a partir dos quais se considere a retenção, são observadas médias elevadas de quilos retidos após a gestação, o que pode levar ao desenvolvimento de sobrepeso e obesidade no período pós-parto.

Considerações finais

A gestação e o período pós-concepção representam momentos de vulnerabilidade para a mulher, especialmente em relação ao seu autocuidado. Dentro deste contexto insere-se a questão do ganho excessivo de peso, com consequente desenvolvimento de sobrepeso e obesidade futuras.

Em conclusão, os resultados encontrados no presente artigo evidenciam a escassez de informações concisas acerca da melhor forma de avaliação antropométrica das mulheres no período pós-parto, sem definição clara dos métodos para a quantificação de tal desfecho e de pontos de corte válidos.

Nesse sentido, há necessidade de elaboração de propostas nacionais com critérios metodológicos bem definidos, coerentes à realidade de nossa população, que possam expressar verdadeiramente o peso corporal no período pós-parto, visando à instituição de intervenções adequadas a curto e longo prazos.

Referências

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