Resumo

O objetivo foi conhecer o itinerário terapêutico de crianças quilombolas em situação de urgência/emergência. Trata-se de uma pesquisa descritiva com abordagem qualitativa com suporte teórico no modelo de Sistema de Cuidados à Saúde de Arthur Kleinman. As participantes foram 12 mães de crianças que já vivenciaram alguma situação de urgência ou emergência. A coleta dos dados ocorreu de dezembro/2013 a junho/2014 por meio de entrevista semiestruturada, com análise temática dos dados. Os cuidados prestados à criança se iniciam no subsistema informal e o acesso ao subsistema formal foi caracterizado como uma peregrinação pelos serviços de saúde. É necessário o desenvolvimento de estratégias que garantam o acesso integral e facilitado aos serviços do subsistema profissional pelos quilombolas.

Palavras-chave
Cuidado da criança; Serviços médicos de emergência; Demanda aos serviços de Saúde

Introdução

O termo Itinerário Terapêutico (IT) refere-se à busca de cuidados terapêuticos e procura descrever e analisar práticas individuais e socioculturais em termos dos caminhos percorridos pelos indivíduos na tentativa de solucionarem seus problemas de saúde¹1. Gerhardt TE. Itinerários terapêuticos em situações de pobreza: diversidade e pluralidade. Cad Saude Publica 2006; 22(11):2449–2463., incluindo a lógica que direciona essa busca, que é tecida em múltiplas redes formais e informais, de apoio e de pertença²2. Thaines GHLS, Bellato R, Faria APS, Araújo LFS. A busca por cuidado empreendida por usuário com diabetes mellitus - um convite à refexão sobre a integralidade em saúde. Texto Contexto Enferm 2009; 18(1):57–66..

Os primeiros trabalhos sobre IT tiveram origem a partir do termo illness behaviour – traduzido como comportamento do enfermo – e pressupunham ser a conduta dos indivíduos na busca por cuidados orientada racionalmente, considerandose a questão de custo-benefício. Esta concepção foi considerada voluntarista, racionalista e individualista. Posteriormente, este conceito foi ampliado, sendo introduzidos os valores culturais nas repostas dos indivíduos³3. Alves PCB, Souza IMA. Escolha e avaliação de tratamento para problemas de saúde: considerações sobre o itinerário terapêutico. In: Rabelo MCM, Alves PCB, Souza IMA. Experiência de doença e narrativa. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1999. p. 125–138.. Assim, a cultura pode ser considerada um dos determinantes do IT, já que esta influencia o modo como os homens comunicam, perpetuam e desenvolvem conhecimentos e atividades em relação à vida, dentre estas as cuidativas⁴4. Geertz CA. A interpretação das culturas. Rio de Janeiro: LTC; 1989..

Desde os anos 1980, a influência da cultura na percepção sobre saúde, doença e cuidados em saúde é abordada por antropólogos como Arthur Kleinman, que reconhece a existência de um sistema cultural, chamado de Sistema de Cuidados à Saúde, no qual estão incluídos três subsistemas inter-relacionados, denominados popular, folk (sistema informal) e profissional (sistema formal)⁵5. Kleinman A. Concepts and a Model for the Comparision of Medical Systems as Cultural Systems. Soc Sci Med 1978; 12(2B):85–93.. Os modelos explanatórios nestes subsistemas baseiam-se em noções que levam à percepção e à interpretação da doença e permitem o desenvolvendo de mecanismos de cura distintos e consoantes com o contexto cultural de cada indivíduo e grupo⁶6. Kleinman A, Sung LH. Why do indigenous practitioners Successfully heal? Social Science & Medicine 1979; 13(1):7–26..

Além de refletir os fatores culturais, o trânsito dos indivíduos pelos aparelhos sociais na busca por cuidados demonstra a influência do nível socioeconômico no alcance da assistência à saúde, visto que o IT revela práticas e estratégias de populações no enfrentamento de seus problemas de saúde¹1. Gerhardt TE. Itinerários terapêuticos em situações de pobreza: diversidade e pluralidade. Cad Saude Publica 2006; 22(11):2449–2463., especialmente as de baixa renda, dentre as quais se destacam as quilombolas.

Definidos como grupos étnico-raciais, de ancestralidade negra e distribuição pelo território brasileiro a partir de critérios próprios⁷7. Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial (SEPPIR). Programa Brasil Quilombola: diagnóstico de ações realizadas. Brasília: SEPPIR; 2012., os quilombolas tiveram seus territórios consolidados em regiões periféricas⁸8. Silva DO, Guerrero AFH, Guerrero CH, Toledo LM. A rede de causalidade da insegurança alimentar e nutricional de comunidades quilombolas com a construção da rodovia BR-163, Pará, Brasil. Re v. Nutr. 2008; 21(Supl. 0):83–97. estando, com isso, sujeitos às consequências do isolamento geográfico, sendo uma delas a precariedade de acesso aos serviços de saúde, especialmente os de maior complexidade, como os de urgência/emergência.

As situações caracterizadas como urgência/emergência são condições nas quais há agravo imprevisto à saúde com necessidade de atendimento médico imediato por conta do potencial risco de vida, seja ele iminente ou não⁹9. Brasil. Resolução nº 1451, de 17 de março de 1995. Define critério do plantão médico de urgência e emergência. Diário Oficial da União 1995; 17 mar..

Embora acometam pessoas de todas as faixas etárias, nas crianças as urgências/emergências adquirem caráter significativo por conta das peculiaridades psíquicas e biológicas, habilidades físicas e cognitivas, níveis de dependência, atividades e comportamentos de risco¹⁰10. World Health Organization (WHO). World report on child injury prevention. Geneva: WHO; 2008., além da ausência de mecanismos de enfrentamento dos agravos à saúde que ainda não foram desenvolvidos nessa fase da vida, o que caracteriza estes indivíduos como seres vulneráveis.

As situações de urgência/emergência na infância, especialmente aquelas relacionadas às causas externas, persistem como o maior problema de saúde pública que requer atenção de urgência, sendo a principal causa de morte de crianças em todo o mundo, especialmente em países de baixa e média renda, onde ocorrem mais de 95% dos casos, sendo mais vulneráveis aquelas que vivem em situação de pobreza e em áreas rurais e remotas¹⁰10. World Health Organization (WHO). World report on child injury prevention. Geneva: WHO; 2008., como geralmente ocorre com as comunidades quilombolas.

Diante deste contexto, surgem questionamentos acerca do modo como os quilombolas ofertam cuidados às crianças em situações de urgência/emergência no Sistema de Cuidados à Saúde, aqui analisados a partir dos itinerários terapêuticos.

Considerando que os estudos sobre IT no Brasil ainda são recentes¹¹11. Pinho PA, Pereira PPG. Itinerários terapêuticos: trajetórias entrecruzadas na busca por cuidados. Interface (Botucatu) 2012; 16(41):435–447. e que não enfocam as comunidades quilombolas, faz-se relevante a realização de pesquisas que desvelem as práticas de cuidado e as dificuldades enfrentadas na busca pelos serviços de saúde nestas comunidades, de forma a subsidiar o desenvolvimento e a implementação de políticas públicas que possibilitem o acesso integral destes indivíduos.

Diante do exposto, este estudo tem como objetivo conhecer o itinerário terapêutico adotado por quilombolas em situações de urgência/emergência pediátrica, demonstrando as práticas de cuidado do subsistema informal e os percursos realizados no sistema formal, com enfoque no acesso dos usuários.

Métodos

Trata-se de uma pesquisa descritiva com abordagem qualitativa que teve como suporte teórico o modelo de Sistema de Cuidados à Saúde de Arthur Kleinman⁵5. Kleinman A. Concepts and a Model for the Comparision of Medical Systems as Cultural Systems. Soc Sci Med 1978; 12(2B):85–93..

O lócus do estudo foi a comunidade quilombola de Praia Grande, localizada na Ilha de Maré, na cidade de Salvador (BA). Esta foi eleita pela ausência de serviço de urgência/emergência e por se tratar de um estrato populacional com amplo acervo cultural, referente à herança africana.

Os critérios de elegibilidade dos participantes foram: ser habitante de Praia Grande com idade igual ou superior a 18 anos no momento da realização da pesquisa; ser pai, mãe ou responsável por alguma criança de 0 a 11 anos, 11 meses e 29 dias (o Estatuto da Criança e do Adolescente¹²12. Brasil. Lei n° 8.069 de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 13 jul., considera como criança a pessoa de até doze anos de idade incompletos) para quem já tenha prestado algum tipo de cuidado em situação de urgência/emergência; aceitar participar voluntariamente da pesquisa e não possuir nenhuma deficiência cognitiva ou verbal.

O número de participantes não foi previamente delimitado. Assim, as entrevistas foram realizadas até que se observasse uma repetição das respostas com a consequente saturação teórica dos dados¹³13. Polit DF, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. Porto Alegre: Artes Médicas; 1995..

Para a detecção das crianças que vivenciaram alguma situação de urgência ou emergência na comunidade, contamos com a parceria de agentes comunitários de saúde (ACS), representantes das ONG e com o apoio da própria população que, por meio da técnica conhecida como snowball, ou bola de neve, ia nos indicando outras pessoas que atendiam aos critérios de inclusão para a composição do universo da pesquisa¹⁴14. Scarparo AF, Laus AM, Azevedo ALCS, Freitas MRI, Gabriel CS, Chaves LDP. Reflexões sobre o uso da técnica Delphi em pesquisas na enfermagem. Rev Rene 2012; 13(1):242–251.. Foi utilizado como parâmetro para classificar as urgências/emergências o sistema de classificação de risco direcionado à pediatria recortado do manual de acolhimento de uma unidade de saúde de São Paulo¹⁵15. Atenção Primária à Saúde Santa Marcelina. Manual de acolhimento com classificação de risco em assistência médica ambulatorial; 2008. [acessado 2013 mar 10]. Disponível em: http://www.aps.santamarcelina.org/aps/Pdf/normas/Manual_Acolhimento.pdf
http://www.aps.santamarcelina.org/aps/Pd... , eleito por ser o único direcionado especificamente à faixa etária estudada.

Os dados foram coletados de dezembro/2013 a junho/2014, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Bahia, tendo sido respeitados os princípios éticos estabelecidos pela Resolução 466/12, do Ministério da Saúde¹⁶16. Brasil. Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012. Sobre pesquisas envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União 2013; 13 jun..

As técnicas de coleta de dados foram: 1) aplicação de formulário construído com base no questionário Vigitel, proposto pelo Ministério da Saúde, que possibilitou a caracterização sociodemográfica das participantes e das crianças para as quais foi prestada assistência; 2) entrevista semiestruturada, que teve como instrumento um roteiro composto por questões semiabertas que versavam sobre os cuidados fornecidos a estas crianças, bem como seu trajeto pelos aparelhos sociais, que permitiram traçar o itinerário terapêutico.

As entrevistas foram realizadas individualmente, em local escolhido pelas participantes, gravadas e tiveram duração média de dez minutos. Posteriormente, foram transcritas na íntegra e codificadas com a letra E seguida do número relativo à ordem em que foram realizadas: E1 a E12.

Para a análise dos dados foi utilizada a técnica de Análise de Conteúdo Temática¹⁷17. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa/Portugal: Edições 70; 2010.. Definiu-se como Unidade de Registro (UR) a frase, tendo emergido um quantitativo de 105 unidades de análise temática agrupadas em 26 temas, que serão discutidos em duas categorias: Subsistema popular: porta de entrada dos cuidados e Subsistema formal: peregrinação na busca por cuidados.

Resultados e discussão

Inicialmente, será exposta a caracterização sociodemográfica das participantes (Tabela 1) e das crianças (Tabela 2). Posteriormente, será dada voz às entrevistadas, demonstrando o IT adotado no cuidado à criança em situação de urgência/emergência, a partir das categorias que emergiram da análise.

Todas as participantes eram do sexo feminino, majoritariamente negras e mães das crianças para as quais prestaram cuidados em situação caracterizada como urgência/emergência. No momento da coleta de dados, a maioria estava na faixa etária de 30–39 anos, era casada ou estava em uma relação estável, possuía apenas 1 filho e se declarou como da religião evangélica (Tabela 1).

Quanto à variável escolaridade, sobressaiu o ensino fundamental (completo ou em curso) e no que se refere à ocupação, predominou a mariscagem, tendo sido citadas também outras atividades profissionais que não necessitavam de qualificação em ensino superior como: artesã, dona de casa, comerciante, auxiliar de desenvolvimento infantil (ADI) e faxineira (Tabela 1).

No quesito renda, verificou-se que a quase totalidade estava sendo beneficiada pelo Programa Bolsa Família, com mediana de ganho familiar de R$ 890,00 e domiciliar per capita de R$ 212,50, o que permite classificá-las como grupo vulnerável e com baixo índice de desenvolvimento humano municipal renda (IDHM)¹⁸18. Secretaria de Assuntos Estratégicos—SAE. Veja diferenças entre conceitos que definem classes sociais no Brasil; 2013. [acessado 2014 set 5]. Disponível em: http://www.sae.gov.br/site/?p=17821
http://www.sae.gov.br/site/?p=17821... ,¹⁹19. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento—PNUD. Atlas do Desenvolvimento Humano dos Municípios; 2013. [acessado 2014 set 5]. Disponível em: http://www.pnud.org.br/IDH/Default.aspx?indiceAccordion=1&li=li_AtlasMunicipios
http://www.pnud.org.br/IDH/Default.aspx?... (Tabela 1).

Em relação às crianças, a maioria (N = 7) era do sexo masculino, na faixa etária predominante (N = 7) de 1 a 4 anos, seguida das crianças entre 5 e 8 anos (N = 3) e daquelas menores de 1 ano (N = 2) quando da prestação de assistência nas situações caracterizadas como urgência/emergência (Tabela 2).

Quanto às características de saúde, a maioria (N = 10) das crianças não possuía patologia de base e nos 2 casos em que foi constatada a existência desta, tratava-se de asma, o problema que originou a situação de urgência em ambos os casos. A quase totalidade (N = 10) não possui plano de saúde e a maioria (N = 8) recorre ao serviço público quando necessita de atendimento profissional e em mais da metade dos casos (N = 7) foi constatado que no último ano a criança passou por atendimento médico de rotina (Tabela 2).

No que diz respeito ao problema apresentado pela criança, foram citados cinco agravos, a maioria de natureza clínica: convulsão febril (N = 5), febre alta (N = 3), crise asmática (N = 2), desidratação relacionada à diarreia e êmese (N = 1) e queimadura (N =1), com destaque para as convulsões secundárias à febre.

Subsistema popular: porta de entrada dos cuidados

Os cuidados fornecidos no subsistema popular são de ordem informal e seu conhecimento é derivado do senso comum, incluindo a compreensão da família acerca do adoecimento e cuidado, bem como a rede social e comunitária do indivíduo⁵5. Kleinman A. Concepts and a Model for the Comparision of Medical Systems as Cultural Systems. Soc Sci Med 1978; 12(2B):85–93..

O IT da comunidade em estudo teve como ponto de partida os cuidados fornecidos neste subsistema, traduzidos na assistência fornecida pela família, visto ser a prestação de cuidados uma questão primariamente familiar, pois é esta quem luta com as atividades da vida diária, lida com a dor e com a existência de problemas de saúde mais graves²⁰20. Kleinman A, Geest SVD. ‘Care’ in health care: remaking the moral world of medicine. Medische Antropologie 2009; 21(1):159–168., conforme observado neste estudo e corroborado por outros autores²¹21. Budó MLD. A família rural e os cuidados em saúde. In: Elsen I, Marcon SS, Silva MRS. O viver em família e sua interface com a saúde e a doença. Maringá: EdUEM; 2004. p.77–96.,²²22. Gutierrez DMD, Minayo MCS. Produção de conhecimento sobre cuidados da saúde no âmbito da família. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl. 1):1497–1508..

Kleinman e Geest²⁰20. Kleinman A, Geest SVD. ‘Care’ in health care: remaking the moral world of medicine. Medische Antropologie 2009; 21(1):159–168. reconhecem a existência de um forte viés de gênero no ato de cuidar, de modo que na rede familiar predomina o cuidado exercido por mulheres. Neste direcionamento, chama-se atenção para a composição totalmente feminina do universo de participantes deste estudo. Indivíduos do sexo masculino também foram convidados a participar da pesquisa, contudo se recusaram e convocaram suas esposas ou outras mulheres para fazê-lo, sob a alegação de que estas eram mais aptas a fornecer a entrevista, pois tinham maior ciência acerca dos fatos e dos cuidados fornecidos à criança.

Tal fenômeno se relaciona à construção histórica e cultural da mulher, que remete à figura feminina a atribuição de cuidar dos seus, sendo uma função ou responsabilidade considerada por todos como inata e natural²²22. Gutierrez DMD, Minayo MCS. Produção de conhecimento sobre cuidados da saúde no âmbito da família. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl. 1):1497–1508.. Desta forma, a mulher se torna protagonista no fornecimento dos cuidados em saúde e responsável pela assistência à família, sendo a principal e, às vezes, a única cuidadora e gerenciadora do cuidado no contexto familiar, conforme é demonstrado em estudos²³23. Budó MLD, Resta DG, Denardin JM, Ressel LB, Borges ZN. Práticas de cuidado em relação à dor—a cultura e as alternativas populares. Esc Anna Nery 2008; 12(1):90–96.–²⁵25. Trad LAB, Tavares JSC, Soares CS, Ripardo RC. Itinerários terapêuticos face à hipertensão arterial em famílias de classe popular. Cad Saude Publica 2010; 26(4):797–806. sobre IT.

No IT de crianças, a mulher-mãe geralmente se destaca como a principal cuidadora. Assim, conforme demonstra a Tabela 1, todas as participantes deste estudo são mães das crianças para as quais prestaram alguma assistência, concordando com Leite e Vasconcelos²⁶26. Leite SN, Vasconcellos MPC. Negociando fronteiras entre culturas, doenças e tratamentos no cotidiano familiar. História, Ciências, Saúde—Manguinhos 2006; 13(1):113–128. de que nos agravos infantis a mãe é a protagonista dos cuidados, sendo presença quase sempre constante. Este achado se assemelha com os resultados apresentados por outros autores²⁷27. Oliveira BRG, Collet N, Mello DF, Lima RAG. The therapeutic journey of families of children with respiratory diseases in the public health service. Rev Latino-Am Enferm [serial on the Internet]. 2012 May-Jun [cited 2014 ago 15]; 20(3):[about 8 p.]. Avaliable from: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v20n3/a05v20n3.pdf
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v20n3/a05v... ,²⁸28. Marques AS, Freitas DA, Leão CDA, Oliveira SKM, Pereira MM, Caldeira AP. Atenção Primária e saúde materno-infantil: a percepção de cuidadores em uma comunidade rural quilombola. Cien Saude Colet 2014; 19(2):365–371..

Os termos os vizinhos acudiram, o povo me ensinava revelam, assim como ocorreu no estudo de Budó et al.²³23. Budó MLD, Resta DG, Denardin JM, Ressel LB, Borges ZN. Práticas de cuidado em relação à dor—a cultura e as alternativas populares. Esc Anna Nery 2008; 12(1):90–96. o fortalecimento do cuidado familiar pela rede de suporte social, formada por parentes, amigos e vizinhos, característica marcante do subsistema informal, já consagrada por Kleinman quando afirma ser o “setor popular” composto por indivíduos, famílias e arena social na qual são tomadas decisões acerca da doença, cuidados e conduzido o tratamento⁶6. Kleinman A, Sung LH. Why do indigenous practitioners Successfully heal? Social Science & Medicine 1979; 13(1):7–26.. Essa rede é considerada por Gutierrez e Minayo²²22. Gutierrez DMD, Minayo MCS. Produção de conhecimento sobre cuidados da saúde no âmbito da família. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl. 1):1497–1508. como um valioso recurso e a principal fonte de ajuda, principalmente entre as famílias pobres.

Assim como em outros estudos²⁵25. Trad LAB, Tavares JSC, Soares CS, Ripardo RC. Itinerários terapêuticos face à hipertensão arterial em famílias de classe popular. Cad Saude Publica 2010; 26(4):797–806.,²⁹29. Rosa LM, Radünz V. Itinerário terapêutico no câncer de mama: uma contribuição para o cuidado de enfermagem. Rev Enferm UERJ 2013; 21(1):84–89.,³¹31. Souza AC. Como manda o figurino: a medicalização das práticas de terapêuticas entre idosos de Porto Alegre [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2005. foi evidenciada a influência cultural relacionada ao uso de chás e a utilização de medicamentos industrializados sem controle médico²³23. Budó MLD, Resta DG, Denardin JM, Ressel LB, Borges ZN. Práticas de cuidado em relação à dor—a cultura e as alternativas populares. Esc Anna Nery 2008; 12(1):90–96.,²⁵25. Trad LAB, Tavares JSC, Soares CS, Ripardo RC. Itinerários terapêuticos face à hipertensão arterial em famílias de classe popular. Cad Saude Publica 2010; 26(4):797–806.,²⁹29. Rosa LM, Radünz V. Itinerário terapêutico no câncer de mama: uma contribuição para o cuidado de enfermagem. Rev Enferm UERJ 2013; 21(1):84–89.,³¹31. Souza AC. Como manda o figurino: a medicalização das práticas de terapêuticas entre idosos de Porto Alegre [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2005., em especial a dipirona, também destacada por Pereira et al.³²32. Pereira GL, Dagostini JM, Dal Pizzol Tda S. Alternating antipyretics in the treatment of fever in children: a systematic review of randomized clinical trials. J Pediatr 2012; 88(4):289–296. como uma das drogas de escolha para controle da febre, uma vez que esta se encontra disponível com facilidade para a maioria da população, sendo comercializada livremente em países da América Latina, Europa, África e Ásia³²32. Pereira GL, Dagostini JM, Dal Pizzol Tda S. Alternating antipyretics in the treatment of fever in children: a systematic review of randomized clinical trials. J Pediatr 2012; 88(4):289–296.. O uso da automedicação pode decorrer, inclusive, da dificuldade de obter assistência no subsistema profissional³³33. Arcanjo GN, Silva RM, Nations MK. Saber popular sobre dores nas costas em mulheres nordestinas. Cien Saude Colet 2007; 12(2):389–397..

Tais meios são apontados³⁴34. Murahovschi J. Fever in pediatric office practice. J Pediatr 2003; 79(Supl.1):55–64. como ineficazes, pois não alteram o set point hipotalâmico e, consequentemente, não atuam no mecanismo fisiopatológico da febre. Contudo, conforme explicam Arcanjo et al.³³33. Arcanjo GN, Silva RM, Nations MK. Saber popular sobre dores nas costas em mulheres nordestinas. Cien Saude Colet 2007; 12(2):389–397., o comportamento na enfermidade relaciona-se aos valores culturais e a escolha do tratamento demonstra a expressão da população, sendo o uso dos meios físicos caracterizado, segundo definição de Gutierrez e Minayo²²22. Gutierrez DMD, Minayo MCS. Produção de conhecimento sobre cuidados da saúde no âmbito da família. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl. 1):1497–1508., como um elemento culturalmente cristalizado, ou seja, uma prática inerente ao subsistema popular e, por isso, utilizada tanto em comunidades quilombolas como também por outros indivíduos.

Segundo Arcanjo et al.³³33. Arcanjo GN, Silva RM, Nations MK. Saber popular sobre dores nas costas em mulheres nordestinas. Cien Saude Colet 2007; 12(2):389–397., pesquisas recentes evidenciam a ligação entre saúde, crenças e práticas espirituais, incluindo a prece, a busca por serviços religiosos e a fé em Deus. Neste sentido, a recorrência ao âmbito religioso é uma estratégia comum no subsistema informal, não sendo particular às mães deste estudo, visto ter sido identificada por outros autores²³23. Budó MLD, Resta DG, Denardin JM, Ressel LB, Borges ZN. Práticas de cuidado em relação à dor—a cultura e as alternativas populares. Esc Anna Nery 2008; 12(1):90–96.,²⁵25. Trad LAB, Tavares JSC, Soares CS, Ripardo RC. Itinerários terapêuticos face à hipertensão arterial em famílias de classe popular. Cad Saude Publica 2010; 26(4):797–806.,²⁹29. Rosa LM, Radünz V. Itinerário terapêutico no câncer de mama: uma contribuição para o cuidado de enfermagem. Rev Enferm UERJ 2013; 21(1):84–89.,³³33. Arcanjo GN, Silva RM, Nations MK. Saber popular sobre dores nas costas em mulheres nordestinas. Cien Saude Colet 2007; 12(2):389–397..

Além de ser o local de produção dos cuidados, é na família que este é gerenciado e avaliado²⁹29. Rosa LM, Radünz V. Itinerário terapêutico no câncer de mama: uma contribuição para o cuidado de enfermagem. Rev Enferm UERJ 2013; 21(1):84–89. e, conforme salienta Kleinman⁵5. Kleinman A. Concepts and a Model for the Comparision of Medical Systems as Cultural Systems. Soc Sci Med 1978; 12(2B):85–93., neste domínio são tomadas as decisões sobre quando procurar outros subsistemas.

Neste contexto, duas das participantes revelaram que os cuidados foram fornecidos somente no subsistema informal; três recorreram ao subsistema formal ao mesmo tempo em que prestava cuidados pertinentes ao subsistema informal; em um caso (queimadura), a criança adentrou diretamente o subsistema formal; e nos outros seis, os IT foram completados no subsistema formal, já que as respostas às alternativas do informal não foram suficientes.

Subsistema formal: peregrinação na busca por cuidados

O subsistema profissional consiste da medicina científica⁵5. Kleinman A. Concepts and a Model for the Comparision of Medical Systems as Cultural Systems. Soc Sci Med 1978; 12(2B):85–93. e é formado pelas profissões de cura organizadas e com aprendizado formal, legalmente reconhecidas e representadas nas sociedades ocidentais pelo saber biomédico³⁷37. Amadigi FR, Gonçalves ER, Fertonani HP, Bertoncini JH, Santos SMA. A antropologia como ferramenta para compreender as práticas de saúde nos diferentes contextos da vida humana. Rev Min Enferm 2009; 13(1):131–138..

Para Rati et al.³⁶36. Rati RMS, Goulart LMHF, Alvim CG, Mota JAC. “Criança não pode esperar”: a busca de serviço de urgência e emergência por mães e suas crianças em condições não urgentes. Cien Saude Colet 2013; 18(12):3663–3672., a instituição deste subsistema a ser requisitada depende de fatores como resolutividade, qualidade, especificidade em pediatria, facilidade de acesso, localização geográfica, experiências positivas no passado e acolhimento prestado. Contudo, Marques et al.²⁸28. Marques AS, Freitas DA, Leão CDA, Oliveira SKM, Pereira MM, Caldeira AP. Atenção Primária e saúde materno-infantil: a percepção de cuidadores em uma comunidade rural quilombola. Cien Saude Colet 2014; 19(2):365–371. destacam que nos estratos mais pobres, como é o caso da comunidade em estudo, os serviços de atenção primária como fonte regular de assistência à saúde são utilizados com maior frequência.

Assim como no estudo²⁸28. Marques AS, Freitas DA, Leão CDA, Oliveira SKM, Pereira MM, Caldeira AP. Atenção Primária e saúde materno-infantil: a percepção de cuidadores em uma comunidade rural quilombola. Cien Saude Colet 2014; 19(2):365–371. realizado em um quilombo de Minas Gerais, observou-se que a instituição do sistema formal mais próxima dos quilombolas consiste no serviço de atenção básica, tornando-o como principal referência para o cuidado das crianças quando da ocorrência de agravos, inclusive nos casos de urgência/emergência.

A assistência pela Atenção Básica em casos de urgência e emergência é legalmente estabelecida³⁸38. Portaria n.º 2048/GM de 5 de novembro de 2002. Aprova o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência. Diário Oficial da União 2002; 12 nov., de forma que este nível de atenção é caracterizado como porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS) e, como componente da rede assistencial dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, deve ofertar o primeiro atendimento a pacientes portadores de quadros agudos e/ou transporte adequado a um serviço de saúde hierarquizado.

Nos casos em que as mães foram orientadas a se reportar a outro serviço, adensamos o exposto por Marques et al.²⁸28. Marques AS, Freitas DA, Leão CDA, Oliveira SKM, Pereira MM, Caldeira AP. Atenção Primária e saúde materno-infantil: a percepção de cuidadores em uma comunidade rural quilombola. Cien Saude Colet 2014; 19(2):365–371. em seu estudo num quilombo, de que se consideradas as dificuldades socioeconômicas e as vulnerabilidades pessoais a postura da atenção primária assume maior dimensão, retratando a perversa iniquidade a que estão submetidos os quilombolas.

Nesta perspectiva, o local procurado para o atendimento dos agravos foi a unidade de urgência/emergência, apontada em outros estudos³⁶36. Rati RMS, Goulart LMHF, Alvim CG, Mota JAC. “Criança não pode esperar”: a busca de serviço de urgência e emergência por mães e suas crianças em condições não urgentes. Cien Saude Colet 2013; 18(12):3663–3672.,³⁹39. Lago LM, Martins JJ, Schneider DG, Barra DCC, Nascimento ERP, Albuquerque GL, Erdmann AL. Itinerario terapéutico de los usuarios de una urgencia hospitalar. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl. 1):1283–1291. como a primeira opção do paciente por conta da falta de resolutividade da atenção básica. Cabe salientar que o acesso dessa população aos serviços de urgência e emergência exige que os usuários percorram grandes distâncias, visto que estes se localizam distante da comunidade.

Esta fala confirma a proposição de Guerin et al.⁴⁰40. Guerin GD, Rossoni E, Bueno D. Itinerários terapêuticos de usuários de medicamentos de uma unidade de Estratégia de Saúde da Família. Cien Saude Colet 2012; 17(11):3003–3010. de que para acessar o serviço de saúde e solucionar seu problema o usuário percorre inúmeros caminhos, sendo criado o IT mais apropriado. Contudo, conforme percebido neste relato, no delineamento do IT mais apropriado, muitas vezes, estas pessoas são expostas a condições desumanas para conseguir acessar as instituições do subsistema formal e garantir os cuidados necessários.

Estas falas demonstram a dificuldade vivenciada no IT destas pessoas no que concerne ao acesso a transportes de urgência. Esta situação não se restringe à comunidade quilombola deste estudo, visto ter sido citada também por outros autores⁸8. Silva DO, Guerrero AFH, Guerrero CH, Toledo LM. A rede de causalidade da insegurança alimentar e nutricional de comunidades quilombolas com a construção da rodovia BR-163, Pará, Brasil. Re v. Nutr. 2008; 21(Supl. 0):83–97.,⁴¹41. Silva MJG, Lima FSS, Hamann EM. Uso dos Serviços Públicos de Saúde para DST/HIV/aids por Comunidades Remanescentes de Quilombos no Brasil. Saúde Soc. São Paulo 2010; 19(Supl. 2):109–120..

Diante deste relato, fica claro o descaso de profissionais no atendimento a pessoas de baixo nível socioeconômico, o que caracteriza a iniquidade em saúde. Com resultados semelhantes, Sisson et al.⁴³43. Sisson MC, Oliveira MC, Conill EM, Pires D, Boing AF, Fertonani HP. Satisfação dos usuários na utilização de serviços públicos e privados de saúde em itinerários terapêuticos no sul do Brasil. Interface (Botucatu) 2011; 15(36):123–136. demonstraram em seu estudo que, dentre outros aspectos, a insatisfação se relacionou à qualidade do atendimento prestado tanto por profissionais como por recepcionistas, não individualizado e sem atenção especial à paciente.

Diante do exposto, notamos que para atingir o cuidado almejado neste subsistema, as mães tiveram de percorrer múltiplos caminhos, que se caracterizaram como uma verdadeira peregrinação pelos serviços de saúde, cujo início ocorreu na ilha e só foi concluído após tentativas no continente.

Conforme Ceccim et al.⁴⁴44. Ceccim RB, Armani TB, Oliveira DLLC, Bilibio LF, Moraes M, Santos ND. Imaginários da formação em saúde no Brasil e os horizontes da regulação em saúde suplementar. Cien Saude Colet 2008; 13(5):1567–1578., a criação do SUS representou a ampliação do “acesso da população às ações e aos serviços de que necessita em saúde”. Concordamos em parte com esta assertiva, pois ao mesmo tempo em que é ampliado o acesso, também são impostas dificuldades, seja pela operacionalização destes serviços, seja pela conduta dos profissionais deste subsistema, que às vezes tornam os caminhos para o alcance destes cuidados tortuosos e, por consequência, cruéis.

Assim como Guerin et al.⁴⁰40. Guerin GD, Rossoni E, Bueno D. Itinerários terapêuticos de usuários de medicamentos de uma unidade de Estratégia de Saúde da Família. Cien Saude Colet 2012; 17(11):3003–3010., acreditamos que ao trazer a peregrinação das mães em busca por resolver as demandas de seus filhos, colocamos em evidência as implicações do sistema de saúde em seus itinerários, demonstrando tanto a resolutividade como aquilo que “escapa” a estes serviços e, desta forma, apontando para os aspectos que requerem mudança rumo ao alcance do cuidado integral e resolutivo em saúde.

Os achados deste estudo reafirmam a situação de vulnerabilidade da população negra, em especial a quilombola, na questão do acesso e da utilização dos serviços de saúde apontada por Silva et al.⁴¹41. Silva MJG, Lima FSS, Hamann EM. Uso dos Serviços Públicos de Saúde para DST/HIV/aids por Comunidades Remanescentes de Quilombos no Brasil. Saúde Soc. São Paulo 2010; 19(Supl. 2):109–120.. A análise sobre o IT desta comunidade em situações de urgência/emergência evidencia as experiências, trajetórias e projetos individuais formulados e elaborados dentro de um campo de possibilidades³3. Alves PCB, Souza IMA. Escolha e avaliação de tratamento para problemas de saúde: considerações sobre o itinerário terapêutico. In: Rabelo MCM, Alves PCB, Souza IMA. Experiência de doença e narrativa. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1999. p. 125–138., caracterizando-se como um estudo com potencial de engendrar medidas por parte do poder público, contribuindo para a superação da invisibilidade demográfica e epidemiológica deste estrato populacional⁴⁵45. Guerrero AFH, Silva DO, Toledo LM, Guerrero JCH, Teixeira P. Mortalidade infantil em remanescentes de quilombos do munícipio de Santarém - Pará, Brasil. Saúde Soc. São Paulo 2007; 16(2):103–110..

Conclusão

Este estudo evidenciou que nas situações de urgência/emergências com crianças que vivem em comunidade quilombola, a construção do itinerário terapêutico ocorre tanto no subsistema informal quanto no formal de cuidados.

Os cuidados se iniciaram no subsistema popular junto aos familiares e à rede de suporte social característica deste subsistema, sendo explorados recursos da vida diária, com evidência para o uso de chás, remédios caseiros, massagens e automedicação, o que demonstrou a forte marca cultural desta comunidade.

A busca pelo subsistema profissional ocorreu após tentativas de cuidado no popular e se revelou como uma verdadeira peregrinação pelas instituições de saúde, caracterizando a dificuldade de acesso dos quilombolas aos serviços do sistema formal. A peregrinação se iniciou na própria comunidade a partir da busca pelo serviço de atenção básica, que se mostrou ineficaz na prestação de assistência nestes casos e teve continuidade em outras localidades, onde o acesso aos serviços de saúde foi revelado como difícil e evidenciou as iniquidades em saúde vivenciadas pelos quilombolas quando necessitam de assistência profissional.

Ao demonstrar o itinerário terapêutico desta população, revelamos mais que a trajetória na busca por cuidados, pois permitimos que as mães compartilhassem suas experiências e expressassem as dificuldades enfrentadas quando necessitam acessar os serviços de saúde, o que desvelou a falta de resolutividade e de acolhimento do subsistema profissional, seja na própria ilha ou no continente.

Estes resultados apontam que a população quilombola não usufrui de atenção integral à saúde, podendo servir de subsídio para a formulação de políticas públicas que garantam esse acesso, incluindo a efetuação da atenção básica como porta de entrada e o adequado funcionamento das ambulanchas, de forma a assegurar a resolutividade e integralidade do SUS.

Referências

Datas de Publicação

Histórico