Resumo

O presente estudo tem como objetivo identificar os fatores associados à intenção materna para amamentar (IMA) em gestantes. Foi realizada revisão sistemática de estudos de bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed/Medline) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs). Dois revisores independentes buscaram artigos, com os “Medical Subject Headings” e os “Descritores em Ciência e Saúde”, referentes: ao aleitamento materno, à intenção e às gestantes. Foram incluídas pesquisas que apresentavam IMA como desfecho, em inglês, português e espanhol; e classificadas, quanto à qualidade metodológica, de acordo com critérios de validade interna e externa de uma pesquisa, com pontuação máxima de 30 pontos. Selecionou-se nove artigos, com qualificação metodológica entre 12 e 21 pontos, que investigaram 68 variáveis; 35 dessas se associaram à IMA. As características associadas à IMA em gestantes, relatadas em dois ou mais estudos, foram: primeira gestação, maior escolaridade e idade materna, experiência prévia com a amamentação, ausência do hábito de fumar e residir com o companheiro. O conhecimento das características associadas à IMA representa um passo fundamental no delineamento de ações que visem maior duração do aleitamento materno.

Palavras-chave
Revisão sistemática; Intenção; Aleitamento materno

Abstract

This study seeks to identify the factors associated with maternal intention to breastfeed (MIB) in pregnant women. A systematic review of articles in the Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed/Medline) and the Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (Lilacs) databases was conducted. Two independent reviewers performed the search, using the “Medical Subject Headings” and “Key words in Science and Health” vocabulary, referring to: breastfeeding, intention, and pregnant women. Research articles in English, Portuguese and Spanish that analyzed MIB as an outcome were selected. The studies were classified by methodological quality, using a scale that considered internal and external validity criteria, with a maximum score of 30 points. Nine articles were selected, with a methodological quality varying from 12 to 21 points. The studies assessed 68 variables; 35 of which were associated with MIB. The characteristics associated with MIB found in two or more studies were: primiparity, higher level of schooling and older maternal age, prior experience with breastfeeding, not smoking, and living with a partner. Knowledge of the characteristics associated with MIB represents a fundamental step in the planning of actions that seek to increase the duration of breastfeeding.

Key words
Systematic review; Intention; Breastfeeding

Introdução

Nas últimas décadas, a intenção materna de amamentar (IMA) tem sido destacada como uma característica associada ao aleitamento na primeira hora de vida e à maior duração do aleitamento materno (AM)¹1. Donath SM, Amir LH. Relationship between prenatal infant feeding intention and initiation and duration of breastfeeding: a cohort study. Acta Paediatr 2003; 92(3):352-356.. Muitos estudos foram publicados nessa linha de pensamento; no entanto, poucas são as pesquisas conduzidas com o propósito de saber os fatores que caracterizam a IMA, comportamento que antecede ao ato de amamentar.

Acredita-se que a IMA pode ser definida por diferentes fatores, como: ter experiência prévia com a amamentação²2. Humphreys AS, Thompson NJ, Miner KR. Intention to breastfeed in low-income pregnant women: the role of social support and previous experience. Birth 1998; 25(3):169-174.–⁶6. Al-Akour NA, Khassawneh MY, Khader YS, Ababneh AA, Haddad AM. Factors affecting intention to breastfeed among Syrian and Jordanian mothers: a comparative cross-sectional study. Int Breastfeed J 2010; 5(1):6-13., morar com o companheiro³3. Mclnnes R, Love J, Stone D. Independent predictors of breastfeeding intention in a disadvantaged population of pregnant women. BMC Public Health 2001; 1(1):10-13.–⁷7. Lee HJ, Rubio MR, Elo IT, McCollum KF, Chung EK, Culhane JF. Factors associated with intention to breastfeed among low-income, inner-city pregnant women. Matern Child Health J 2005; 9(3):253-261., primiparidade³3. Mclnnes R, Love J, Stone D. Independent predictors of breastfeeding intention in a disadvantaged population of pregnant women. BMC Public Health 2001; 1(1):10-13.,⁶6. Al-Akour NA, Khassawneh MY, Khader YS, Ababneh AA, Haddad AM. Factors affecting intention to breastfeed among Syrian and Jordanian mothers: a comparative cross-sectional study. Int Breastfeed J 2010; 5(1):6-13.–¹¹11. Insaf TZ, Fortner RT, Pekow P, Dole N, Markenson G, Chasan-Taber L. Prenatal stress, anxiety, and depressive symptoms as predictors of intention to breastfeed among hispanic women. J Womens Health 2011; 20(8):1183-1192., ser mãe não fumante³3. Mclnnes R, Love J, Stone D. Independent predictors of breastfeeding intention in a disadvantaged population of pregnant women. BMC Public Health 2001; 1(1):10-13.,⁷7. Lee HJ, Rubio MR, Elo IT, McCollum KF, Chung EK, Culhane JF. Factors associated with intention to breastfeed among low-income, inner-city pregnant women. Matern Child Health J 2005; 9(3):253-261.,¹¹11. Insaf TZ, Fortner RT, Pekow P, Dole N, Markenson G, Chasan-Taber L. Prenatal stress, anxiety, and depressive symptoms as predictors of intention to breastfeed among hispanic women. J Womens Health 2011; 20(8):1183-1192., maior idade materna²2. Humphreys AS, Thompson NJ, Miner KR. Intention to breastfeed in low-income pregnant women: the role of social support and previous experience. Birth 1998; 25(3):169-174.,³3. Mclnnes R, Love J, Stone D. Independent predictors of breastfeeding intention in a disadvantaged population of pregnant women. BMC Public Health 2001; 1(1):10-13.,⁸8. Leung TF, Tam WH, Hung ECW, Fok TF, Wong GWK. Sociodemographic and atopic factors affecting breastfeeding intention in Chinese mothers. J Paediatr Child Health 2003; 39(6):460-464., escolaridade materna mais elevada²2. Humphreys AS, Thompson NJ, Miner KR. Intention to breastfeed in low-income pregnant women: the role of social support and previous experience. Birth 1998; 25(3):169-174.,⁷7. Lee HJ, Rubio MR, Elo IT, McCollum KF, Chung EK, Culhane JF. Factors associated with intention to breastfeed among low-income, inner-city pregnant women. Matern Child Health J 2005; 9(3):253-261.,⁸8. Leung TF, Tam WH, Hung ECW, Fok TF, Wong GWK. Sociodemographic and atopic factors affecting breastfeeding intention in Chinese mothers. J Paediatr Child Health 2003; 39(6):460-464.,¹¹11. Insaf TZ, Fortner RT, Pekow P, Dole N, Markenson G, Chasan-Taber L. Prenatal stress, anxiety, and depressive symptoms as predictors of intention to breastfeed among hispanic women. J Womens Health 2011; 20(8):1183-1192., conhecimento materno dos benefícios do AM¹²12. Marchand L, Morrow MH. Infant feeding practices: understanding the decision-making process. Fam Med 1994; 26(5):319-324. e apoio paterno¹³13. Piazzalunga CRC, Lamounier JA. A paternidade e sua influência no aleitamento materno. Pediatr (São Paulo) 2009; 31(1):49-57.,¹⁴14. Silva BT, Santiago LB, Lamonier JA. Apoio paterno ao aleitamento materno: uma revisão integrativa. Rev Paul Pediatr 2012; 30(1):122-130..

Além desses fatores, também é estudada a relação entre a IMA e a Teoria do Comportamento Planejado¹⁵15. Ajzen I. Attitudes, personality, and behavior. 2nd ed. Milton-Keynes: McGraw-Hill International; 2005.,¹⁶16. Ajzen I, Madden TJ. Prediction of goal-directed behavior: attitudes, intentions, and perceived behavioral control. J Exp Soc Psycho. 1986; 22(5):453-474., que fundamenta a intenção comportamental, em três pilares: (1) atitude comportamental, que é a postura individual em relação a um determinado comportamento; (2) norma subjetiva, que é a percepção pessoal quanto às expectativas e pressões sociais em executar um comportamento específico; e, (3) o controle conhecido do comportamento, que reflete a autoconfiança e a capacidade do sujeito em executar comportamento específico.

Assim, a intenção de realizar um determinado comportamento e a sua efetivação estão relacionadas. No que diz respeito à prática da amamentação, a IMA é o resultado de um comportamento construído de modo complexo e progressivo desde o período gestacional, que nem sempre obedece a um total controle voluntário da nutriz, pois inclui a participação da criança e as pressões do ambiente.

O agregamento das evidências científicas com síntese dos resultados das pesquisas publicadas, no que diz respeito aos fatores que definem a ausência do desejo materno de amamentar, manifestada durante a gestação, pode ajudar os profissionais de saúde a compreenderem este comportamento, bem como a intervirem nas características modificáveis, com o intuito de encorajar a prática de amamentar. Neste sentido, o presente artigo teve como objetivo identificar os fatores associados à intenção materna para amamentar (IMA) em gestantes, mediante revisão sistemática da literatura.

Métodos

Estudo de revisão sistemática da literatura sobre IMA, a busca de dados incluiu artigos publicados e indexados nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed/Medline), através da plataforma na National Center for Biotechnology Information (NCBI)¹⁷17. NCBI (National Center for Biotechnology Information) [Internet]. [acessado 2014 set 24]. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed... , e na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), através da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)¹⁸18. Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) [Internet]. [acessado 2014 set 25]. Disponível em: http://regional.bvsalud.org.
http://regional.bvsalud.org... .

As buscas e as análises dos artigos foram realizadas por dois revisores independentes, durante os meses de setembro, outubro e novembro de 2013, sendo utilizados os termos breastfeeding, intention, pregnancy, gestational mothers, pregnant woman segundo os Medical Subject Headings (MeSH), e “aleitamento materno, leite humano, intenção, gestantes, gravidez”, conforme os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Não houve restrições quanto ao ano de publicação. A seleção dos artigos foi feita de acordo com os critérios de inclusão: artigos encontrados nas bases de dados com a ocorrência simultânea dos termos de busca, mediante uso de indicadores boleanos “and” e “and not”, pesquisas originais que apresentavam a IMA como desfecho principal ou secundário, em qualquer tempo da gestação; e, publicados nos idiomas inglês, português e espanhol. Foram aceitos estudos de intervenção e também os observacionais, qualitativos ou quantitativos, de caráter prospectivo ou retrospectivo. Os artigos de revisão sistemática ou narrativa foram excluídos.

As informações relativas aos artigos selecionados foram consolidadas por dois revisores independentes, com auxílio de um formulário estruturado, no qual foram registrados os nomes dos autores, revista, ano de publicação, título do artigo, local e período de realização, desenho de estudo, número de sujeitos, população do estudo, análise de dados, variáveis estatisticamente associadas ou não à IMA. Nos casos de discordância entre os revisores, no que diz respeito à tabulação dos estudos, esses foram avaliados por um terceiro.

Os artigos que atenderam às condições de inclusão foram qualificados metodologicamente, com pontuação segundo critérios adaptados de outros estudos eleitos como referência¹⁹19. Parry LL, Netuveli G, Parry J, Saxena S. A systematic review of parental perception of overweight status in children. J Ambul Care Manage 2008; 31(3):253-268.,²⁰20. Taylor BJ, Dempster M, Donnelly M. Grading Gems: appraising the quality of research for social work and social care. Br J Soc Work 2007; 37(2):335-354., com valorização dos requisitos básicos para garantir a validade interna e externa da pesquisa, além de considerar a estrutura e a apresentação do artigo. Os critérios de qualificação e seus respectivos escores encontram-se na Tabela 1. Para cada item foi considerado “escore zero” quando a informação não estava especificada no texto, ou quando não atendia aos respectivos critérios de classificação de qualidade. Na avaliação individual de cada um dos artigos previamente selecionados a pontuação máxima possível foi de 30 pontos.

A seleção das variáveis que integraram os grupos seguiu os padrões da epidemiologia descritiva, no que diz respeito aos fatores envolvidos na suspeição do processo saúde-doença²¹21. Neto ASL, Cavalcanti LPG, Araújo WN, Rouquayrol MZ. Epidemiologia descritiva: características e possibilidades de uso. In: Rouquayrol MZ, Gurgel M, organizadores. Epidemiologia e Saúde. Rio de Janeiro: Medbook; 2013. p. 65-96., além da inclusão da teoria do comportamento planejado¹⁵15. Ajzen I. Attitudes, personality, and behavior. 2nd ed. Milton-Keynes: McGraw-Hill International; 2005.,¹⁶16. Ajzen I, Madden TJ. Prediction of goal-directed behavior: attitudes, intentions, and perceived behavioral control. J Exp Soc Psycho. 1986; 22(5):453-474. e das características relacionadas com a amamentação, definidas pelas variáveis originariamente pesquisadas nos estudos que integraram a atual revisão sistemática.

Por sua vez, as variáveis relatadas nos estudos foram agrupadas em sete categorias: (a) características relacionadas à Teoria do Comportamento Planejado, (b) à gestação e amamentação (c) demográficas e socioeconômicas, (d) étnicas, (e) familiares, (f) de assistência à saúde, e (g) biológicas e hábitos (constituição física, doenças intercorrentes, estado fisiológico e nutricional).

Resultados

Isoladamente, os termos de buscas breastfeeding e aleitamento materno identificaram 24.985 artigos na PubMed e 3.284 na Lilacs. Os termos intention e intenção identificaram 5.726 (PubMed) e 1.106 artigos (Lilacs). Ao realizarmos a busca avançada com o auxílio de operadores boleanos combinando os termos breastfeeding e intention um total de 55 artigos foi identificado nas bases de dados; procedeu-se, em seguida, com a associação dos demais indicadores boleanos que provocaram exclusões de artigos de revisão (6), artigos que não avaliavam gestantes (26) e tese de doutorado (1). A etapa seguinte foi de leitura na integra dos 22 artigos, resultando na seleção de nove trabalhos que atendiam aos critérios de inclusão da atual revisão sistemática conforme demonstrado no diagrama de fluxo de seleção de estudos. Houve a perda de 1 artigo que não foi localizado para leitura (Figura 1).

As coletas de dados dos artigos selecionados ocorreram entre 1994³3. Mclnnes R, Love J, Stone D. Independent predictors of breastfeeding intention in a disadvantaged population of pregnant women. BMC Public Health 2001; 1(1):10-13. e 2010²²22. Stuebe AM, Bonuck K. What predicts intent to breastfeed exclusively? Breastfeeding knowledge, attitudes, and beliefs in a diverse urban population. Breastfeed Med 2011; 6(6):413-420.; um dos trabalhos não informou o ano da coleta²³23. Wambach KA. Breastfeeding intention and outcome: a test of the theory of planned behavior. Res Nurs Health 1997; 20(1):51-59.. Os desenhos dos estudos foram: intervenção randomizada e controlada (1), coorte (4), e corte transversal (4). Os locais de realização dos estudos foram: Estados Unidos (7), Reino Unido (1) e China (1). O Quadro 1 apresenta a descrição dos artigos selecionados de acordo com: autor, ano de publicação e país do estudo; tipo de estudo; amostra (número de gestantes); análise estatística efetuada e as variáveis associadas, ou não, à IMA. O resultado da qualificação metodológica dos 9 artigos que atenderam às condições de inclusão da atual revisão variou entre 12 e 21 pontos (Tabela 2).

Nos estudos selecionados foram identificados sessenta e oito variáveis cuja associação com a IMA foi investigada. Dentre essas, cerca da metade não esteve associada ao desfecho e 75% foi investigada em apenas um dos estudos, a exemplo das características relacionadas à Teoria do Comportamento Planejado. A variável idade materna foi relatada em todos os estudos (9), seguidas de escolaridade materna (8), paridade (6), participação materna em programa de apoio à nutrição (4), estado civil (4) e renda (4). As características associadas à IMA em gestantes, relatadas em dois ou mais estudos, foram: primiparidade (4), maior nível de escolaridade materna (3), ausência do hábito de fumar (3), maior idade materna (2), experiência prévia com a amamentação (2) e residir com o companheiro (2). As variáveis que foram avaliadas em cada um dos nove estudos selecionados, associadas ou não com o desfecho, estão demonstradas na Tabela 3.

Discussão

A atual revisão sistemática da literatura, que sumarizou os fatores associados à IMA em gestantes, demonstrou que as características demográficas e socioeconômicas foram as mais estudadas nos nove estudos selecionados. Apesar dessas variáveis não serem facilmente modificáveis por ações individuais, o seu conhecimento é fundamental na condução das medidas de intervenção direcionadas aos grupos populacionais vulneráveis, visando aumentar a prática do AM.

Dentre as características demográficas e socioeconômicas, a primiparidade ocupou posição de destaque, pois se associou positivamente à IMA em quatro³3. Mclnnes R, Love J, Stone D. Independent predictors of breastfeeding intention in a disadvantaged population of pregnant women. BMC Public Health 2001; 1(1):10-13.,⁷7. Lee HJ, Rubio MR, Elo IT, McCollum KF, Chung EK, Culhane JF. Factors associated with intention to breastfeed among low-income, inner-city pregnant women. Matern Child Health J 2005; 9(3):253-261.,⁹9. Alexander A, O’Riordan MA, Furman L. Do breastfeeding intentions of pregnant inner-city teens and adult women differ? Breastfeed Med 2010; 5(6):289-296.,¹⁰10. Lau Y. Breastfeeding intention among pregnant Hong Kong chinese women. Matern Child Health J 2009; 14(5):790-798. dos seis estudos²2. Humphreys AS, Thompson NJ, Miner KR. Intention to breastfeed in low-income pregnant women: the role of social support and previous experience. Birth 1998; 25(3):169-174.,³3. Mclnnes R, Love J, Stone D. Independent predictors of breastfeeding intention in a disadvantaged population of pregnant women. BMC Public Health 2001; 1(1):10-13.,⁷7. Lee HJ, Rubio MR, Elo IT, McCollum KF, Chung EK, Culhane JF. Factors associated with intention to breastfeed among low-income, inner-city pregnant women. Matern Child Health J 2005; 9(3):253-261.,⁹9. Alexander A, O’Riordan MA, Furman L. Do breastfeeding intentions of pregnant inner-city teens and adult women differ? Breastfeed Med 2010; 5(6):289-296.,¹⁰10. Lau Y. Breastfeeding intention among pregnant Hong Kong chinese women. Matern Child Health J 2009; 14(5):790-798.,²²22. Stuebe AM, Bonuck K. What predicts intent to breastfeed exclusively? Breastfeeding knowledge, attitudes, and beliefs in a diverse urban population. Breastfeed Med 2011; 6(6):413-420.. Esse achado pode refletir a disponibilidade materna de amamentar e cuidar de um único filho. Além disso, mulheres primíparas, certamente, não vivenciaram experiências prévias negativas com a amamentação, bem como não experimentaram o uso de fórmulas na alimentação dos filhos. De modo semelhante, o menor número de filhos foi preditor de IMA em um¹¹11. Insaf TZ, Fortner RT, Pekow P, Dole N, Markenson G, Chasan-Taber L. Prenatal stress, anxiety, and depressive symptoms as predictors of intention to breastfeed among hispanic women. J Womens Health 2011; 20(8):1183-1192. dos dois estudos¹⁰10. Lau Y. Breastfeeding intention among pregnant Hong Kong chinese women. Matern Child Health J 2009; 14(5):790-798.,¹¹11. Insaf TZ, Fortner RT, Pekow P, Dole N, Markenson G, Chasan-Taber L. Prenatal stress, anxiety, and depressive symptoms as predictors of intention to breastfeed among hispanic women. J Womens Health 2011; 20(8):1183-1192. em que foi pesquisado.

A idade materna, característica que reflete experiências de vida e capacidade das mulheres em lidar com as mudanças e dificuldades inerentes ao período gestacional, à prática da amamentação e aos cuidados com a criança, foi pesquisada em todos os estudos e se associou à IMA em apenas dois desses²2. Humphreys AS, Thompson NJ, Miner KR. Intention to breastfeed in low-income pregnant women: the role of social support and previous experience. Birth 1998; 25(3):169-174.,³3. Mclnnes R, Love J, Stone D. Independent predictors of breastfeeding intention in a disadvantaged population of pregnant women. BMC Public Health 2001; 1(1):10-13., nos quais foi demonstrado que gestantes com maior idade manifestaram intenção de amamentar, quando comparadas às mães de menor idade.

A escolaridade materna, característica socioeconômica, esteve estatisticamente associada à IMA em três²2. Humphreys AS, Thompson NJ, Miner KR. Intention to breastfeed in low-income pregnant women: the role of social support and previous experience. Birth 1998; 25(3):169-174.,⁷7. Lee HJ, Rubio MR, Elo IT, McCollum KF, Chung EK, Culhane JF. Factors associated with intention to breastfeed among low-income, inner-city pregnant women. Matern Child Health J 2005; 9(3):253-261.,¹¹11. Insaf TZ, Fortner RT, Pekow P, Dole N, Markenson G, Chasan-Taber L. Prenatal stress, anxiety, and depressive symptoms as predictors of intention to breastfeed among hispanic women. J Womens Health 2011; 20(8):1183-1192. dos oito estudos que a avaliaram²2. Humphreys AS, Thompson NJ, Miner KR. Intention to breastfeed in low-income pregnant women: the role of social support and previous experience. Birth 1998; 25(3):169-174.,⁷7. Lee HJ, Rubio MR, Elo IT, McCollum KF, Chung EK, Culhane JF. Factors associated with intention to breastfeed among low-income, inner-city pregnant women. Matern Child Health J 2005; 9(3):253-261.,⁹9. Alexander A, O’Riordan MA, Furman L. Do breastfeeding intentions of pregnant inner-city teens and adult women differ? Breastfeed Med 2010; 5(6):289-296.–¹¹11. Insaf TZ, Fortner RT, Pekow P, Dole N, Markenson G, Chasan-Taber L. Prenatal stress, anxiety, and depressive symptoms as predictors of intention to breastfeed among hispanic women. J Womens Health 2011; 20(8):1183-1192.,²²22. Stuebe AM, Bonuck K. What predicts intent to breastfeed exclusively? Breastfeeding knowledge, attitudes, and beliefs in a diverse urban population. Breastfeed Med 2011; 6(6):413-420.,²³23. Wambach KA. Breastfeeding intention and outcome: a test of the theory of planned behavior. Res Nurs Health 1997; 20(1):51-59.,²⁴24. Nommsen-Rivers LA, Chantry CJ, Cohen RJ, Dewey KG. Comfort with the idea of formula feeding helps explain ethnic disparity in breastfeeding intentions among expectant first-time mothers. Breastfeed Med 2010; 5(1):25-33.. Um bom nível de instrução permite melhor assimilação materna das informações recebidas quanto às vantagens da amamentação²⁵25. Boccolini CS. Determinantes sociais do aleitamento materno [tese]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2012., com reflexos positivos nas prevalências do AM²⁵25. Boccolini CS. Determinantes sociais do aleitamento materno [tese]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2012..

Uma maior escolaridade materna, bem como a estabilidade econômica durante a gestação, são fundamentais para o planejamento de ações após o parto, a exemplo do tipo de alimentação. Embora não tenha sido demonstrada associação entre a renda e a IMA, nos estudos que a pesquisaram⁷7. Lee HJ, Rubio MR, Elo IT, McCollum KF, Chung EK, Culhane JF. Factors associated with intention to breastfeed among low-income, inner-city pregnant women. Matern Child Health J 2005; 9(3):253-261.,¹⁰10. Lau Y. Breastfeeding intention among pregnant Hong Kong chinese women. Matern Child Health J 2009; 14(5):790-798.,¹¹11. Insaf TZ, Fortner RT, Pekow P, Dole N, Markenson G, Chasan-Taber L. Prenatal stress, anxiety, and depressive symptoms as predictors of intention to breastfeed among hispanic women. J Womens Health 2011; 20(8):1183-1192.,²³23. Wambach KA. Breastfeeding intention and outcome: a test of the theory of planned behavior. Res Nurs Health 1997; 20(1):51-59., mulheres que gozavam de melhores condições socioeconômicas durante a gestação, como residir em casas mais amplas¹⁰10. Lau Y. Breastfeeding intention among pregnant Hong Kong chinese women. Matern Child Health J 2009; 14(5):790-798., não morar em habitação pública⁷7. Lee HJ, Rubio MR, Elo IT, McCollum KF, Chung EK, Culhane JF. Factors associated with intention to breastfeed among low-income, inner-city pregnant women. Matern Child Health J 2005; 9(3):253-261. e que trabalhavam durante a gestação¹¹11. Insaf TZ, Fortner RT, Pekow P, Dole N, Markenson G, Chasan-Taber L. Prenatal stress, anxiety, and depressive symptoms as predictors of intention to breastfeed among hispanic women. J Womens Health 2011; 20(8):1183-1192. estiveram associados positivamente com o desfecho. Por sua vez, gestantes que manifestam preferência por alimentar os seus filhos com fórmulas, sobretudo aquelas de baixa renda, precisam de aconselhamento, ainda no pré-natal²⁶26. Gurka KK, Hornsby PP, Drake E, Mulvihill EM, Kinsey EN, Yitayew MS, Lauer C, Corriveau S, Coleman V, Gulati G, Kellams AL. Exploring intended infant feeding decisions among low-income women. Breastfeed Med 2014; 9(8):377-384., quanto às vantagens e benefícios do AM²⁷27. Newby R, Brodribb W, Ware RS, Davies PS. Infant feeding knowledge, attitudes, and beliefs predict antenatal intention among first-time mothers in Queensland. Breastfeed Med 2014; 9(5):266-272..

Outro fator que pode interferir na IMA são as características étnicas. Os estudos que avaliaram esta associação utilizaram diferentes abordagens, fato que dificultou a tabulação dos resultados na atual revisão sistemática, a exemplo do estudo conduzido na Califórnia, EUA, que avaliou amostra de raças/etnias e nacionalidade autorreferidas, distribuindo-as em cinco categorias: mulheres afro-americanas, asiáticas, hispânicas, brancas não hispânicas e mulheres com etnia mista (aquelas que autoidentificaram-se em mais de um grande grupo étnico). Nesse estudo foi informado que a IMA associou-se positivamente com gestantes de etnia não afro-americanas²⁴24. Nommsen-Rivers LA, Chantry CJ, Cohen RJ, Dewey KG. Comfort with the idea of formula feeding helps explain ethnic disparity in breastfeeding intentions among expectant first-time mothers. Breastfeed Med 2010; 5(1):25-33..

Nascer fora dos EUA pode ser um fator de proteção para a definição da IMA²⁸28. Persad MD, Mensinger JL. Maternal breastfeeding attitudes: association with breastfeeding intent and socio-demographics among urban primiparas. J Community Health 2008; 33(2):53-60.. Neste aspecto, para melhorar as taxas de AM, as mulheres americanas carecem de maior apoio à amamentação, não só dos familiares, como dos profissionais de saúde²⁸28. Persad MD, Mensinger JL. Maternal breastfeeding attitudes: association with breastfeeding intent and socio-demographics among urban primiparas. J Community Health 2008; 33(2):53-60.. Entretanto, muitos desses estudos não esclarecem se o fato de amamentar está ligado ao grupo étnico ou se está sendo intermediado por fatores socioeconômicos. Em muitos países, a exemplo do Brasil, a população negra faz parte, de maneira geral, dos estratos de renda mais baixos da população, podendo as diferenças étnicas traduzir aspectos socioeconômicos desfavoráveis.

Características biológicas e hábitos de vida são também variáveis importantes na construção da IMA. Medir esses componentes é sempre um desafio para a pesquisa clínica, sobretudo quanto aos aspectos psicológicos que possuem medição específica e interagem com os desfechos através de uma complexa rede de fatores. Estresse, ansiedade e sintomas depressivos¹¹11. Insaf TZ, Fortner RT, Pekow P, Dole N, Markenson G, Chasan-Taber L. Prenatal stress, anxiety, and depressive symptoms as predictors of intention to breastfeed among hispanic women. J Womens Health 2011; 20(8):1183-1192. vividos por uma gestante, por exemplo, podem afetar os planos de amamentar, e associar-se ao fracasso do AM por dificultarem o início do processo de amamentação¹¹11. Insaf TZ, Fortner RT, Pekow P, Dole N, Markenson G, Chasan-Taber L. Prenatal stress, anxiety, and depressive symptoms as predictors of intention to breastfeed among hispanic women. J Womens Health 2011; 20(8):1183-1192.. Diante disso, é preciso dar atenção especial às mães no período pós-parto, visto que esta é uma fase de risco para a manifestação de fatores psicológicos que podem afetar a IMA e o início do AM.

Dentre os hábitos de vida, a ausência do hábito de fumar foi um relevante fator associado positivamente à IMA³3. Mclnnes R, Love J, Stone D. Independent predictors of breastfeeding intention in a disadvantaged population of pregnant women. BMC Public Health 2001; 1(1):10-13.,⁷7. Lee HJ, Rubio MR, Elo IT, McCollum KF, Chung EK, Culhane JF. Factors associated with intention to breastfeed among low-income, inner-city pregnant women. Matern Child Health J 2005; 9(3):253-261.,¹¹11. Insaf TZ, Fortner RT, Pekow P, Dole N, Markenson G, Chasan-Taber L. Prenatal stress, anxiety, and depressive symptoms as predictors of intention to breastfeed among hispanic women. J Womens Health 2011; 20(8):1183-1192.. É possível que mulheres fumantes decidam por não amamentar os seus filhos por saberem dos malefícios da nicotina para a saúde materna e fetal, e para não exporem o recém-nascido aos efeitos da passagem dessa substância por meio do leite materno²⁹29. Sipsma HL, Divney AA, Magriples U, Hansen N, Gordon D, Kershaw T. Breastfeeding intentions among pregnant adolescents and young adults and their partners. Breastfeed Med 2013; 8(4):374-380..

Quanto à “Teoria do Comportamento Planejado” foi identificada a influência positiva dos fatores relacionados à atitude²2. Humphreys AS, Thompson NJ, Miner KR. Intention to breastfeed in low-income pregnant women: the role of social support and previous experience. Birth 1998; 25(3):169-174.,²²22. Stuebe AM, Bonuck K. What predicts intent to breastfeed exclusively? Breastfeeding knowledge, attitudes, and beliefs in a diverse urban population. Breastfeed Med 2011; 6(6):413-420.,²³23. Wambach KA. Breastfeeding intention and outcome: a test of the theory of planned behavior. Res Nurs Health 1997; 20(1):51-59., medidos por meio da cumplicidade de gestantes com membros da rede social²2. Humphreys AS, Thompson NJ, Miner KR. Intention to breastfeed in low-income pregnant women: the role of social support and previous experience. Birth 1998; 25(3):169-174., e do sentimento de conforto de amamentar em ambientes sociais²²22. Stuebe AM, Bonuck K. What predicts intent to breastfeed exclusively? Breastfeeding knowledge, attitudes, and beliefs in a diverse urban population. Breastfeed Med 2011; 6(6):413-420.; assim como das variáveis do controle comportamental percebido⁹9. Alexander A, O’Riordan MA, Furman L. Do breastfeeding intentions of pregnant inner-city teens and adult women differ? Breastfeed Med 2010; 5(6):289-296.,²³23. Wambach KA. Breastfeeding intention and outcome: a test of the theory of planned behavior. Res Nurs Health 1997; 20(1):51-59.,²⁴24. Nommsen-Rivers LA, Chantry CJ, Cohen RJ, Dewey KG. Comfort with the idea of formula feeding helps explain ethnic disparity in breastfeeding intentions among expectant first-time mothers. Breastfeed Med 2010; 5(1):25-33., avaliadas por meio do nível do conhecimento materno sobre a amamentação⁹9. Alexander A, O’Riordan MA, Furman L. Do breastfeeding intentions of pregnant inner-city teens and adult women differ? Breastfeed Med 2010; 5(6):289-296., da auto confiança da gestante na capacidade de amamentar, boa aceitação da ideia de amamentar e desconforto quanto ao uso de fórmulas de leite de vaca na alimentação do filho²⁴24. Nommsen-Rivers LA, Chantry CJ, Cohen RJ, Dewey KG. Comfort with the idea of formula feeding helps explain ethnic disparity in breastfeeding intentions among expectant first-time mothers. Breastfeed Med 2010; 5(1):25-33.. Porém, quando avaliada a norma subjetiva em relação à amamentação, não houve demonstração de associação²³23. Wambach KA. Breastfeeding intention and outcome: a test of the theory of planned behavior. Res Nurs Health 1997; 20(1):51-59.. Postula-se que a influência de cada um dos pilares da teoria sobre as intenções comportamentais varia em intensidade conforme o comportamento em foco, podendo interagir com os aspectos relacionados à gestação, amamentação e familiares. Entender as características modificáveis da Teoria Comportamental pode ajudar os profissionais de saúde na condução de ações de apoio ao AM³⁰30. Cabieses B1, Waiblinger D, Santorelli G, McEachan RR. What factors explain pregnant women's feeding intentions in Bradford, England: a multi-methods, multi-ethnic study. BMC Pregnancy Childbirth 2014; 14:50..

Entre as características relacionadas à gestação e amamentação, nos estudos revisados, associaram-se significativamente à IMA aquelas mães que concordam com as recomendações de duração ótima do aleitamento materno exclusivo²²22. Stuebe AM, Bonuck K. What predicts intent to breastfeed exclusively? Breastfeeding knowledge, attitudes, and beliefs in a diverse urban population. Breastfeed Med 2011; 6(6):413-420., que reconhecem a superioridade do leite humano quando comparado ao artificial²²22. Stuebe AM, Bonuck K. What predicts intent to breastfeed exclusively? Breastfeeding knowledge, attitudes, and beliefs in a diverse urban population. Breastfeed Med 2011; 6(6):413-420. e que tiveram experiência prévia positiva com o AM²2. Humphreys AS, Thompson NJ, Miner KR. Intention to breastfeed in low-income pregnant women: the role of social support and previous experience. Birth 1998; 25(3):169-174.,³3. Mclnnes R, Love J, Stone D. Independent predictors of breastfeeding intention in a disadvantaged population of pregnant women. BMC Public Health 2001; 1(1):10-13..

Do mesmo modo, ter planejado a gravidez vigente foi um preditor de IMA¹⁰10. Lau Y. Breastfeeding intention among pregnant Hong Kong chinese women. Matern Child Health J 2009; 14(5):790-798.. O planejamento da gravidez permite às mulheres e aos homens escolherem quando querem ter o próximo filho, o número deles, o espaçamento entre eles, bem como discutir sobre a educação, a alimentação e a qualidade de vida. Nesse planejamento, o AM ocupa posição de destaque, pois, devido à sua excelência, protege a criança contra doenças a curto e a longo prazo e implica em menores gastos. Para aumentar a chance de IMA é preciso a organização dos serviços de saúde e a garantia de acesso das mulheres às unidades de planejamento familiar.

Quanto às características familiares, no que diz respeito ao relacionamento do casal, diferentes demandas psicológicas e emocionais são geradas para ambos os parceiros¹⁰10. Lau Y. Breastfeeding intention among pregnant Hong Kong chinese women. Matern Child Health J 2009; 14(5):790-798., independente de estarem casados ou não.

Admite-se que as relações dos casais podem interferir na IMA por meio da atuação em um dos pilares da teoria do comportamento planejado, normas subjetivas maternas, ou ainda sob uma perspectiva direta, quando a mãe simplesmente atende à vontade paterna.

Ao avaliar 115 mães nas primeiras 24 horas após o parto, a aprovação da amamentação pelo pai associou-se com incidência de AM de 98,1%, contra apenas 26,9%, quando o parceiro era indiferente à escolha do tipo de alimentação do próximo filho³¹31. Littman H, Medendorp SV, Goldfarb J. The decision to breastfeed. The importance of father's approval. Clin Pediatr (Phila) 1994; 33(4):214-219.. Residir com o companheiro é um aspecto que facilita a participação do pai e o apoio dos familiares e contribui positivamente para a IMA²2. Humphreys AS, Thompson NJ, Miner KR. Intention to breastfeed in low-income pregnant women: the role of social support and previous experience. Birth 1998; 25(3):169-174.,⁷7. Lee HJ, Rubio MR, Elo IT, McCollum KF, Chung EK, Culhane JF. Factors associated with intention to breastfeed among low-income, inner-city pregnant women. Matern Child Health J 2005; 9(3):253-261.. Atualmente, o pai e, na sequência, a avó são as principais referências de apoio à mulher que amamenta²2. Humphreys AS, Thompson NJ, Miner KR. Intention to breastfeed in low-income pregnant women: the role of social support and previous experience. Birth 1998; 25(3):169-174.. Por outro lado, foi confirmada a associação entre violência do parceiro (sexual, física, ou psicológica) e menores chances de IMA entre mulheres jovens²⁹29. Sipsma HL, Divney AA, Magriples U, Hansen N, Gordon D, Kershaw T. Breastfeeding intentions among pregnant adolescents and young adults and their partners. Breastfeed Med 2013; 8(4):374-380..

Características de assistência à saúde são importantes para a definição da IMA e para a prática do AM, sendo necessário o seu fortalecimento, tanto no período pré, quanto no pós-natal. O suporte de profissionais de saúde mediante o apoio emocional e orientações do ponto de vista prático, a exemplo de demonstrar à mãe como amamentar (a posição de colocar a criança no peito e a pega correta do complexo mamilo-areolar), e ensinar a técnica de ordenha do leite humano³²32. Kervin BE, Kemp L, Pulver LJ. Types and timing of breastfeeding support and its impact on mothers’ behaviours: types and timing of breastfeeding support. J Paediatr Child Health 2010; 46(3):85-91. são fundamentais para a construção da IMA.

Lau et al.¹⁰10. Lau Y. Breastfeeding intention among pregnant Hong Kong chinese women. Matern Child Health J 2009; 14(5):790-798. demonstraram associação positiva entre início precoce do pré-natal e IMA. Incentivar e ensinar o manejo da amamentação no pré-natal é importante para que as mulheres desenvolvam a autoconfiança em sua capacidade de amamentar, aprendam como superar obstáculos e experimentem êxitos com a amamentação no pós-parto imediato. Mulheres que receberam aconselhamento em amamentação tiveram taxas significativamente mais altas de IMA (61,1%), em comparação com aquelas que não receberam (34,7%, p < 0,005)³³33. Sable M. Prenatal lactation advice and intention to breastfeed: selected maternal characteristics. J Hum Lact 1998; 14(1):35-40..

Refletir sobre a qualidade do suporte que as mães estão recebendo, não só dos familiares como dos profissionais de saúde durante o pré-natal, é um desafio, visto que um dos estudos, nesta revisão, não demonstrou a associação positiva entre esses eventos e a IMA²2. Humphreys AS, Thompson NJ, Miner KR. Intention to breastfeed in low-income pregnant women: the role of social support and previous experience. Birth 1998; 25(3):169-174.. Ademais, é preciso que as ações de promoção, incentivo e apoio à amamentação sejam repetidas em diferentes momentos, como no pré-natal, na sala de parto e após a alta hospitalar, para que sejam eficazes³⁴34. Oliveira BC, Rodrigues DA, Lamounier JA. Intenção de amamentar e a prática de amamentação em maternidades de Belo Horizonte. Rev Med Minas Gerais 2005; 15(4):225-228..

Considerações metodológicas

Além das limitações metodológicas inerentes aos próprios modelos de estudos observacionais, que não permitem estabelecer uma relação de causalidade entre os fatores de exposição e o desfecho, é preciso considerar a possibilidade de viés de seleção induzido pelas ferramentas de busca, a exemplo de pesquisas que não estavam indexadas nas bases de dados pelas palavras convencionadas nos critérios de busca, como: desejo de amamentar, vontade de amamentar, querer amamentar, expectativa de amamentar; essa característica pode ter contribuído para a ausência de alguns estudos publicados, sobretudo os brasileiros, na atual revisão sistemática. Outro aspecto é o caráter do objeto pesquisado, ou seja, intenção de amamentar que, devido às influências, pressões e expectativas sociais e culturais, pode ter induzido respostas afirmativas, com superestimação dos resultados.

Ponto positivo da atual revisão foi realizar qualificação dos artigos, segundo critérios metodológicos que denotam a validade interna e externa de uma pesquisa; além de incluir estudos de diferentes países com distintas abordagens metodológicas, características que permitiram visualizar a complexa rede de fatores associados à IMA. Por outro lado, a heterogeneidade geográfica dos estudos incluídos na revisão pode ser uma limitação para a aplicabilidade dos resultados da atual revisão, pois os fatores de risco ou de proteção da IMA podem variar conforme as características individuais e ambientais e não se aplicar de forma apropriada em diferentes grupos populacionais.

Conclusões

A IMA é um comportamento construído ao longo da vida e antecede a prática da amamentação. São múltiplos os fatores associados e este evento e incluem as variáveis étnicas, socioeconômicas, demográficas e familiares, além dos hábitos de vida, das características biológicas, das relacionadas à gestação, amamentação e de assistência à saúde.

Reconhecer a importância do aleitamento materno e ter uma atitude positiva em relação à amamentação podem representar um passo fundamental na definição da IMA. Os profissionais de saúde são importantes figuras na definição dessa conduta; entretanto, medidas de intervenção devem ser iniciadas desde o pré-natal e estar voltadas, sobretudo, para as mulheres que não tenham planejado a gravidez, sem experiência prévia com amamentação, primíparas, mais jovens, de menor escolaridade, de menor estabilidade econômica, que não residam com o companheiro, que tenham conflito no relacionamento, que sejam fumantes, ou que vivenciem situações de ansiedade, estresse ou depressão.

Ausência de identificação de estudos, em diferentes países, que atendessem aos critérios de busca e de inclusão desta revisão, e o fato de nenhum dos artigos selecionados ter preenchido todos os critérios pré-estabelecidos de validade interna e externa, mesmo considerando a simplificada classificação utilizada, sinalizam para a necessidade de novas pesquisas.

Referências

Datas de Publicação

Histórico