Resumo

O estudo objetivou investigar a relação do índice de massa corpórea (IMC), do perímetro da cintura (PC) e da razão cintura/estatura (RCE) com a soma de dobras cutâneas em crianças de 7-10 anos de uma escola pública de São Paulo (SP). Foram tomadas as medidas estatura, peso, PC e dobras tricipital, bicipital, subescapular e suprailíaca, e calculados a soma de dobras cutâneas, o IMC e a RCE. Para a comparação de métodos utilizou-se a estratégia de Bland e Altman com valores transformados em z. Pela análise dos limites de concordância e seus respectivos intervalos de confiança, encontrou-se evidência de boa concordância, principalmente entre IMC e PC com a soma de dobras cutâneas, observando-se estreitos limites de concordância e diferenças menores que 1 desvio-padrão (dp). A RCE apresentou limites de concordância de amplitude moderada, de -1,02 a +0,64 dp (meninos) e -0,74 a +1,12 dp (meninas), e seu desempenho não foi melhor que o do PC isolado, cujos limites de concordância inferior e superior foram de -0,91 a +0,58 dp (meninos) e de -0,56 a +0,89 dp (meninas). Os resultados apoiam o uso de indicadores antropométricos para classificação do estado nutricional, especialmente IMC e PC, considerando que ambos são semelhantes ao classificar crianças segundo a gordura corporal e apresentam vantagens como facilidade de obtenção e baixo custo.

Criança; Adiposidade; Antropometria

Introdução

A obesidade infantil é uma questão preocupante no Brasil e em diversos países, considerando-se sua elevada prevalência¹1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2010.^,22. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of childhood and adult obesity in the United States, 2011-2012. JAMA 2014; 311(8):806-814. e a presença do excesso de gordura corporal (GC) em idades cada vez mais precoces³3. de Onis M, Blössner M, Borghi E. Global prevalence and trends of overweight and obesity among preschool children. Am J Clin Nutr 2010; 92(5):1257-1264., aumentando o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 e de doenças cardiovasculares na infância e ao longo da vida⁴4. Park MH, Sovio U, Viner RM, Hardy RJ, Kinra S. Overweight in childhood, adolescence and adulthood and cardiovascular risk in later life: pooled analysis of three british birth cohorts. PLoS One 2013; 8(7):e70684.. Estimativas globais indicaram que entre 1980 e 2013 a prevalência de obesidade em crianças e adolescentes, em países em desenvolvimento, aumentou de 8,1 para 12,9% e de 8,4% para 13,4% entre meninos e meninas, respectivamente⁵5. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, Mullany EC, Biryukov S, Abbafati C, Abera SF, Abraham JP, Abu-Rmeileh NM, Achoki T, AlBuhairan FS, Alemu ZA, Alfonso R, Ali MK, Ali R, Guzman NA, Ammar W, Anwari P, Banerjee A, Barquera S, Basu S, Bennett DA, Bhutta Z, Blore J, Cabral N, Nonato IC, Chang JC, Chowdhury R, Courville KJ, Criqui MH, Cundiff DK, Dabhadkar KC, Dandona L, Davis A, Dayama A, Dharmaratne SD, Ding EL, Durrani AM, Esteghamati A, Farzadfar F, Fay DF, Feigin VL, Flaxman A, Forouzanfar MH, Goto A, Green MA, Gupta R, Hafezi-Nejad N, Hankey GJ, Harewood HC, Havmoeller R, Hay S, Hernandez L, Husseini A, Idrisov BT, Ikeda N, Islami F, Jahangir E, Jassal SK, Jee SH, Jeffreys M, Jonas JB, Kabagambe EK, Khalifa SE, Kengne AP, Khader YS, Khang YH, Kim D, Kimokoti RW, Kinge JM, Kokubo Y, Kosen S, Kwan G, Lai T, Leinsalu M, Li Y, Liang X, Liu S, Logroscino G, Lotufo PA, Lu Y, Ma J, Mainoo NK, Mensah GA, Merriman TR, Mokdad AH, Moschandreas J, Naghavi M, Naheed A, Nand D, Narayan KM, Nelson EL, Neuhouser ML, Nisar MI, Ohkubo T, Oti SO, Pedroza A, Prabhakaran D, Roy N, Sampson U, Seo H, Sepanlou SG, Shibuya K, Shiri R, Shiue I, Singh GM, Singh JA, Skirbekk V, Stapelberg NJ, Sturua L, Sykes BL, Tobias M, Tran BX, Trasande L, Toyoshima H, van de Vijver S, Vasankari TJ, Veerman JL, Velasquez-Melendez G, Vlassov VV, Vollset SE, Vos T, Wang C, Wang X, Weiderpass E, Werdecker A, Wright JL, Yang YC, Yatsuya H, Yoon J, Yoon SJ, Zhao Y, Zhou M, Zhu S, Lopez AD, Murray CJ, Gakidou E. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014; 384(9945):766-781..

Indicadores antropométricos, como o índice de massa corpórea (IMC), são amplamente utilizados⁶6. World Health Organization (WHO). Physical Status: The use and interpretation of anthropometry. Geneva: WHO; 1995. (WHO – Technical Report Series, 854).. A despeito de sua utilidade para a classificação do estado nutricional de crianças, ainda se discute a capacidade do IMC de predizer GC, pois um alto valor pode ser resultado tanto de maior proporção de gordura como de massa magra⁷7. Freedman DS, Ogden CL, Blanck HM, Borrud LG, Dietz WH. The abilities of body mass index and skinfold thicknesses to identify children with low or elevated levels of dual-energy X-ray absorptiometry-determined body fatness. J Pediatr 2013; 163(1):160-166..

O perímetro da cintura (PC) e a razão cintura/estatura (RCE) também são sugeridos para triagem do excesso de GC e apresentam associação positiva com fatores de risco cardiometabólico, em virtude da relação entre a medida da cintura e o tecido adiposo visceral⁸8. Harrington DM, Staiano AE, Broyles ST, Gupta AK, Katzmarzyk PT. Waist circumference measurement site does not affect relationships with visceral adiposity and cardiometabolic risk factors in children. Pediatr Obes 2013; 8(3):199-206.. Todavia, não existem pontos de corte do PC propostos com base em amostra representativa da população brasileira para classificação de crianças segundo a GC⁹9. Bergmann GG, Gaya A, Halpern R, Bergmann ML, Rech RR, Constanzi CB, Alli LR. Waist circumference as screening instrument for cardiovascular disease risk factors in schoolchildren. J Pediatr (Rio J) 2010; 86(5):411-416..

Para a RCE, a identificação de pontos de corte para triagem de crianças com excesso de GC é o objetivo de estudos recentes¹⁰10. Fujita Y, Kouda K, Nakamura H, Iki M. Cut-off values of body mass index, waist circumference, and waist-to-height ratio to identify excess abdominal fat: population-based screening of Japanese school children. J Epidemiol 2011; 21(3):191-196.^,1111. Ribeiro EA, Leal DB, de Assis MA. Diagnostic accuracy of anthropometric indices in predicting excess body fat among seven to ten-year-old children. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(1):243-254. e para predição de risco cardiometabólico foi proposto o valor maior ou igual a 0,5 como ponto de corte tanto para crianças como para adultos, independente do sexo, simplificado na recomendação de saúde pública “mantenha seu perímetro da cintura menor do que a metade de sua estatura”¹²12. Browning LM, Hsieh SD, Ashwell M. A systematic review of waist-to-height ratio as a screening tool for the prediction of cardiovascular disease and diabetes: 0·5 could be a suitable global boundary value. Nutr Res Rev 2010; 23(2):247-269..

Por sua facilidade de obtenção e baixo custo, torna-se relevante, como contribuição para a realização de novos estudos epidemiológicos, estudar o desempenho destes indicadores antropométricos na classificação de crianças segundo a GC em relação a técnicas que fornecem estimativas válidas da composição corpórea, tais como a absortometria de raios X de dupla energia (DEXA), a diluição de isótopos, a pletismografia por deslocamento de ar (PDA) ou a aferição de dobras cutâneas, esta última sendo a mais factível em estudos de base populacional¹³13. Weber DR, Leonard MB, Zemel BS. Body composition analysis in the pediatric population. Pediatr Endocrinol Rev 2012; 10(1):130-139.^,1414. Michels N, Huybrechts I, Bammann K, Lissner L, Moreno L, Peeters M, Sioen I, Vanaelst B, Vyncke K, De Henauw S. Caucasian children’s fat mass: routine anthropometry v. air-displacement plethysmography. Br J Nutr 2013; 109(8):1528-1537..

Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar a relação entre os indicadores IMC, PC e RCE e a soma de dobras cutâneas em escolares de 7 a 10 anos de uma escola pública na cidade de São Paulo, Brasil.

Métodos

O estudo incluiu todos os escolares matriculados do 2º ao 5º ano do ensino fundamental (n = 217) de uma escola pública localizada no município de São Paulo, Brasil, com coleta de dados em novembro de 2008. A aferição das características antropométricas foi realizada por avaliadores treinados segundo recomendações da Organização Mundial da Saúde⁶6. World Health Organization (WHO). Physical Status: The use and interpretation of anthropometry. Geneva: WHO; 1995. (WHO – Technical Report Series, 854)..

A estatura (cm) foi medida com estadiômetro SECA® e o peso (kg) com balança digital Tanita®, com os escolares descalços e vestindo roupas leves. O perímetro da cintura (PC) foi medido em centímetros no ponto médio entre a margem inferior da última costela e a crista ilíaca, ao final de uma expiração normal, utilizando uma fita inelástica⁶6. World Health Organization (WHO). Physical Status: The use and interpretation of anthropometry. Geneva: WHO; 1995. (WHO – Technical Report Series, 854)..

As dobras cutâneas tricipital, bicipital, subescapular e suprailíaca (mm) foram medidas com adipômetro Lange® do lado direito do corpo. Todas as medidas foram tomadas em duplicata, com posterior cálculo das médias. O registro das segundas mensurações foi realizado pelo mesmo avaliador, porém sem acesso aos valores das primeiras para evitar viés de memória.

Foram calculados o IMC (peso em kg/estatura² em metros), a RCE (perímetro da cintura em cm/estatura em cm) e a soma das quatro dobras cutâneas (mm). O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo e os responsáveis pelos participantes do estudo assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

Análise estatística

A análise descritiva envolveu o cálculo da média, desvio-padrão e intervalo de confiança de 95% (IC95%). Para análise de concordância entre cada indicador e a soma de dobras cutâneas foi utilizada a abordagem de Bland e Altman¹⁵15. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986; 1(8476):307-310., com a construção do gráfico de dispersão entre a diferença das duas variáveis (eixo y) e a média destas (eixo x). Para possibilitar a comparação entre variáveis com diferentes unidades de medida (ex: IMC em kg/m² e a soma de dobras cutâneas em mm), os valores foram padronizados tomando-se a diferença entre o valor e a média, dividida pelo desvio-padrão, obtendo-se o escore z.

A concordância foi avaliada pela análise dos diagramas de Bland e Altman e pelo cálculo dos limites de concordância a partir da distribuição de probabilidade das diferenças entre as duas medidas. Neste estudo, considerou-se grande a amplitude dos limites de concordância quando as diferenças eram de 1,5 desvios-padrão (dp) ou maiores, moderada se entre 1,0 e 1,49 dp e concordância entre os métodos nas diferenças menores do que 1,0 dp. A análise estatística foi realizada no Stata 11.0 (StataCorp LP, College Station, TX).

Resultados

Os 217 escolares participantes apresentavam distribuição semelhante segundo sexo (n = 111 meninos e n = 106 meninas) e média de idade de 9,2 anos (dp 1,0 ano). Utilizando-se o critério de sobreposição dos intervalos de confiança, não foram encontradas diferenças entre meninos e meninas quanto aos valores médios de estatura, peso, IMC, PC, RCE e da soma de dobras cutâneas (Tabela 1).

A Figura 1 apresenta os diagramas de Bland e Altman. Pela análise dos limites de concordância e seus respectivos IC95%, há evidência de boa concordância, principalmente entre IMC e PC com a soma de dobras cutâneas, observando-se estreitos limites de concordância e diferenças menores que 1 dp. A RCE apresentou limites de concordância de amplitude moderada, de -1,02 a +0,64 dp (meninos) e -0,74 a +1,12 dp (meninas), e seu desempenho não foi melhor que o do PC isolado, cujos limites de concordância inferior e superior foram de -0,91 a +0,58 dp (meninos) e de -0,56 a +0,89 dp (meninas).

Discussão

Os resultados do presente estudo apoiam o uso do IMC e do PC para a identificação de crianças com excesso de GC, corroborando os achados de trabalhos publicados na literatura que descrevem bom desempenho destes indicadores na identificação do excesso de GC tomando como referência DEXA ou dobras cutâneas¹⁶16. Reilly JJ, Dorosty AR, Ghomizadeh NM, Sherriff A, Wells JC, Ness AR. Comparison of waist circumference percentiles versus body mass index percentiles for diagnosis of obesity in a large cohort of children. Int J Pediatr Obes 2010; 5(2):151-156.

17. Flegal KM, Ogden CL, Yanovski JA, Freedman DS, Shepherd JA, Graubard BI, Borrud LG. High adiposity and high body mass index-for-age in US children and adolescents overall and by race-ethnic group. Am J Clin Nutr 2010; 91(4):1020-1026.

18. Tuan NT, Wang Y. Adiposity assessments: agreement between dual-energy X-ray absorptiometry and anthropometric measures in U.S. children. Obesity (Silver Spring) 2014; 22(6):1495-1504.^-1919. Leal DB, de Assis MAA, Conde WL, Bellisle F. Performance of references based on body mass index for detecting excess body fatness in schoolchildren aged 7 to 10 years. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(2):517-530..

No presente estudo, o IMC e o PC isolado apresentaram melhor concordância com as dobras cutâneas do que a RCE, semelhante ao encontrado por outros pesquisadores²⁰20. Hubert H, Guinhouya CB, Allard L, Durocher A. Comparison of the diagnostic quality of body mass index, waist circumference and waist-to-height ratio in screening skinfold-determined obesity among children. J Sci Med Sport 2009; 12(4):449-451.^,2121. Sijtsma A, Bocca G, L’abée C, Liem ET, Sauer PJ, Corpeleijn E. Waist-to-height ratio, waist circumference and BMI as indicators of percentage fat mass and cardiometabolic risk factors in children aged 3-7 years. Clin Nutr 2014; 33(2):311-315.. No estudo de Sijtsma et al.²¹21. Sijtsma A, Bocca G, L’abée C, Liem ET, Sauer PJ, Corpeleijn E. Waist-to-height ratio, waist circumference and BMI as indicators of percentage fat mass and cardiometabolic risk factors in children aged 3-7 years. Clin Nutr 2014; 33(2):311-315., que investigou o desempenho do IMC, PC e RCE na predição de GC e de risco cardiometabólico em crianças de 3 a 7 anos, a RCE apresentou o pior desempenho na estimativa do percentual de GC e os valores de correlação mais baixos com as variáveis indicadoras de risco cardiometabólico.

Por outro lado, em um estudo com escolares japoneses de 9 a 11 anos¹⁰10. Fujita Y, Kouda K, Nakamura H, Iki M. Cut-off values of body mass index, waist circumference, and waist-to-height ratio to identify excess abdominal fat: population-based screening of Japanese school children. J Epidemiol 2011; 21(3):191-196. e em outro com escolares brasileiros de 7 a 10 anos¹¹11. Ribeiro EA, Leal DB, de Assis MA. Diagnostic accuracy of anthropometric indices in predicting excess body fat among seven to ten-year-old children. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(1):243-254., a RCE apresentou bom desempenho, comparável ao do IMC e do PC, na identificação do excesso de adiposidade abdominal e de GC total, respectivamente. É possível que as disparidades na literatura estejam relacionadas com a faixa etária dos indivíduos avaliados e às diferenças entre populações.

Ainda, levando-se em consideração que a RCE foi proposta no final da década de 1990 e o interesse no estudo de seu desempenho como indicador de GC cresceu nos últimos anos²²22. Ashwell M, Gunn P, Gibson S. Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2012; 13(3):275-286., a quantidade de artigos sobre este indicador é reduzida em comparação ao IMC e PC. Mais pesquisas parecem ser necessárias para que possa ser possível tirar conclusões definitivas a respeito de sua efetividade na detecção do excesso de GC em crianças.

O tamanho da amostra é uma limitação do presente estudo, assim como a utilização de dados de escolares de uma única escola pública, limitando a generalização dos resultados. Contudo, uma vantagem foi a realização da pesquisa com o universo de escolares do 2º ao 5º ano do ensino fundamental.

A escolha das dobras cutâneas como método para comparação, ao invés de técnicas como DEXA ou PDA, permitiu que as medidas fossem tomadas na própria escola, facilitando o trabalho de campo. Este método é apontado na literatura como a melhor escolha quando equipamentos como DEXA e PDA não estão disponíveis por questões financeiras ou operacionais¹⁴14. Michels N, Huybrechts I, Bammann K, Lissner L, Moreno L, Peeters M, Sioen I, Vanaelst B, Vyncke K, De Henauw S. Caucasian children’s fat mass: routine anthropometry v. air-displacement plethysmography. Br J Nutr 2013; 109(8):1528-1537.. A utilização das medidas de dobras cutâneas exigiu treinamento de avaliadores, padronização dos procedimentos e estudo de confiabilidade, que indicou a qualidade dos dados²³23. Freaza SEM, Sewell CD, Adami F, Hinnig PF, Bergamaschi DP. Relação entre atividade física e peso, estatura e IMC de escolares de 7 a 10 anos. In: 10º Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição, 2009, São Paulo. Anais do 10º Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição – SBAN – Dos Genes à Coletividade. São Paulo: SBAN; 2009. p. 304.. Assim, optou-se por trabalhar com os valores em duplicata. A literatura recomenda a realização de pelo menos duas aferições²⁴24. Heyward VH, Stolarczyk LM. Avaliação da composição corporal aplicada. São Paulo: Manole; 2000., enquanto outros autores argumentam em favor da tomada de três medidas²⁵25. Lohman TG, Roche AF, Martorell R, editors. Antropometric standardization reference manual. Champaign: Human kinetics; 1988..

Optou-se pela soma ao invés de equações preditivas, uma vez que se dispunha de medições de quatro dobras cutâneas - bicipital, tricipital, subescapular e suprailíaca - que refletem tanto a gordura central como a periférica. As equações geralmente consideram uma ou duas dobras cutâneas, no caso de Slaughter et al.²⁶26. Slaughter MH, Lohman TG, Boileau RA, Horswill CA, Stilman RJ, Van Loan MD, Bemben DA. Skinfold equations for estimation of body fatness in children and youth. Hum Biol 1988; 60(5):709-723., por exemplo, a tricipital e a da panturrilha. Além disso, trabalhos com crianças e adolescentes questionam a validade destas equações em diferentes populações²⁷27. Yeung DC, Hui SS. Validity and reliability of skinfold measurement in assessing body fatness of Chinese children. Asia Pac J Clin Nutr 2010; 19(3):350-357.^,2828. Hoffman DJ, Toro-Ramos T, Sawaya AL, Roberts SB, Rondo P. Estimating total body fat using a skinfold prediction equation in Brazilian children. Ann Hum Biol 2012; 39(2):156-160..

Em conclusão, os resultados indicaram concordância do IMC e do PC com a soma de dobras cutâneas, reforçando as evidências favoráveis sobre seu uso na classificação de escolares quanto à GC disponíveis na literatura. A divisão da cintura pela estatura (RCE) apresentou pior concordância em relação ao perímetro da cintura isolado. Assim, sugere-se especialmente o uso do IMC e do PC em estudos epidemiológicos como métodos de classificação do estado nutricional, considerando que ambos apresentaram desempenho semelhante e possuem como vantagens a facilidade de obtenção e interpretação, a inocuidade e o baixo custo.

Agradecimentos

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo financiamento do projeto original e pela bolsa de Natália Sanchez Oliveira Jensen. À USP pela bolsa de Iniciação Científica de Taís de Fátima Borges Camargo (Bolsa Institucional RUSP) de durante a realização do estudo.

Referências

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