Resumo

Foi objetivo deste estudo comparar as prescrições de benzodiazepínicos (bzd) em adultos e idosos quanto aos indicadores do uso apropriado. Estudo transversal de coleta de dados de pacientes atendidos no Ambulatório Municipal de Saúde Mental de Sorocaba/SP, entre março e novembro de 2013. Foram utilizados indicadores de uso apropriado: medicamento apropriado, com adequada posologia e duração de uso; como também, o uso de apenas um bzd, como ansiolítico por menos de 3 meses, no tratamento da depressão com antidepressivo, uso por menos de 2 meses se associado ao antidepressivo e o não uso de bzd de longa ação em idoso. Dos 330 participantes, a maioria era mulheres, com histórico familiar de transtorno mental e uso de bzd, não realizava acompanhamento com psicólogo e fazia uso de outros psicotrópicos e de polifarmácia (p > 0,05). A minoria das prescrições tinha indicação de uso do bzd (37,5% para idosos e 32,4% para adultos) (p > 0,05). Apenas 5,8% das prescrições para idosos e 1,9% para adultos eram racionais (p > 0,05). O uso crônico foi observado em todos os adultos e idosos com transtornos depressivos e ansiosos (p > 0,05). Uma minoria das prescrições de bzd para adultos e idosos era apropriada.

Benzodiazepínicos; Sistema Único de Saúde; Prescrição de medicamentos; Uso racional de medicamentos

Introdução

Os benzodiazepínicos constituem o grupo de psicotrópicos mais comumente utilizados na prática clínica devido as suas quatro atividades principais: ansiolítica, hipnótica, anticonvulsivante e relaxante muscular¹1. Correia JMS, Alves TCA. Hipnóticos. In: Silva P, organizador. Farmacologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 358-366.

2. Griffin CE, Kaye AM, Bueno FR, Kaye AD. Benzodiazepine Pharmacology and Central Nervous System – Mediated Effects. Ochsner J 2013; 13(2):214-223.^-33. Souza ARL, Opaleye ES, Noto AR. Contextos e padrões de uso indevido de benzodiazepínicos entre mulheres. Cien Saude Colet 2012; 18(4):1131-1140.. Em geral, são indicados para os transtornos de ansiedade, insônia e epilepsia²2. Griffin CE, Kaye AM, Bueno FR, Kaye AD. Benzodiazepine Pharmacology and Central Nervous System – Mediated Effects. Ochsner J 2013; 13(2):214-223..

O uso de ansiolíticos e hipnóticos tem aumentado consideravelmente na ultima década⁴4. Hollingworth SA, Siskin DJ. Anxiolytic, hypnotic and sedative medication use in Australia. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19(3):8-280. . Nos países desenvolvidos, a exemplo da Austrália, França e Espanha, estes medicamentos são os mais prescritos, sendo os benzodiazepínicos o mais comum⁴4. Hollingworth SA, Siskin DJ. Anxiolytic, hypnotic and sedative medication use in Australia. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19(3):8-280. ^,55. Vicente Sánchez MP, Macías Saint-Gerons D, de la Fuente Honrubia C, González Bermejo D, Montero Corominas D, Catalá-López F. Evolución del uso de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos em España durante el período 2000-2011. Rev Esp Salud Pública 2013; 87(3):247-255.. Cerca de 20 milhões de prescrições são feitas anualmente nos Estados Unidos e aproximadamente 10% da população refere ter feito o uso do benzodiazepínico como hipnótico⁶6. Buysse DJ. Insomnia. JAMA 2013; 309(7):706-716..

No Brasil, uma pesquisa feita em 2001 em 107 cidades com mais de 200 mil habitantes, constatou que os benzodiazepínicos foram a terceira substância mais utilizada pelos 8.589 entrevistados⁷7. Galfuróz JCF, Noto AR, Nappo SA, Carlini EA. Uso de drogas psicotrópicas no Brasil: pesquisa domiciliar envolvendo as 107 maiores cidades do Brasil – 2001. Rev Latino-am de Enfermagem 2005; 13(n. esp.):888-895.. Um estudo populacional com 1.606 participantes do município de Bambuí (Minas Gerais) observou a frequência de uso destes medicamentos em aproximadamente 22% dos indivíduos com média de idade de 69 anos, e predomínio de uso de benzodiazepínicos por mais que 12 meses e dos de longa ação⁸8. Alvarenga JM, Loyola Filho AI, Araújo JO, Firmo MFLM, Uchoa E. Prevalência e características sócio-demográficas associadas ao uso de benzodiazepínicos por idosos residentes na comunidade: projeto de Bambuí. Rev Bras de Psiquiatr 2007; 30(1):7-11..

A efetividade desses fármacos para o tratamento de transtornos de ansiedade e insônia por curto período de tempo é descrita na literatura. Entretanto, o uso por longo período não é recomendado, principalmente em idosos, devido ao risco de desenvolvimento de dependência e de outros efeitos adversos⁹9. Mantley L, van Veen T, Giltay EJ, Stoop JE, Neven AK, Penninx BW, Zitman FG. Correlates of (inappropriate) benzodiazepine use: the Netherlandes Study of Despression and Anxiety (NESDA). Br J Clin Pharmacol 2010; 71(2):263-272.

10. Mcintosch B, Clark M, Spry C. Benzodiazepines in older adults: a review of clinical effectiveness, cost-effectiveness, and guidelines. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2011.^-1111. Noia AS, Secoli SR, Duarte YAO, Lebrão ML, Lieber NSR. Fatores associados ao uso de psicotrópicos em idosos no município de São Paulo. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(n. esp.):38-43..

O uso prolongado do benzodiazepínico, mesmo que em baixas dosagens, é fator de risco para o desenvolvimento dos efeitos adversos¹²12. Furukawa TA, Streiner DL, Young LT. Antidepressants plus benzodiazepines for major depression. Cochrane Database Syst Rev 2001; (2):CD001026.^,1313. Hirst A, Sloan R. Benzodiazepinas y fármacos relacionados para el insomnio en cuidados paliativos Cochrane Database Syst Rev 2013; 22(11):CD003346 que podem manifestar-se por sonolência, vertigem, cansaço, confusão mental, cefaleia, ansiedade, letargia, ataxia, hipotensão postural, amnesia retrógrada, acidentes, tolerância, dependência¹⁰10. Mcintosch B, Clark M, Spry C. Benzodiazepines in older adults: a review of clinical effectiveness, cost-effectiveness, and guidelines. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2011.^,1111. Noia AS, Secoli SR, Duarte YAO, Lebrão ML, Lieber NSR. Fatores associados ao uso de psicotrópicos em idosos no município de São Paulo. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(n. esp.):38-43. e aumento na frequência de quedas¹⁴14. Softic A, Beganlic A, Pranjic N, Sulejmanovic S. The influence of the use of benzodiazepines in the frequency falls in the elderly. Med Arh 2013; 67(4):256-259.^,1515. Ballokova A, Peel NM, Fialova D, Scott IA, Gray LC, Hubbard RE. Use of Benzodiazepines and Association with fall in Older People Admitted to Hospital: A Prospective Cohort Study. Drugs Aging 2014; 31(4):299-310..

Além do tempo de uso, existe a preocupação com o tipo de benzodiazepínico prescrito, sendo os longa ação não recomendados para idosos¹⁰10. Mcintosch B, Clark M, Spry C. Benzodiazepines in older adults: a review of clinical effectiveness, cost-effectiveness, and guidelines. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2011.^,1616. Canadian Psychiatric Association. Clinical practice guidelines management of anxiety disorders. Can J Psychiatry 2006; 51(8 Suppl 2):9S-91S. pelo fato de por demorarem mais tempo para serem eliminados do organismo e por estarem associados às alterações decorrentes do processo de envelhecimento, podem tornar-se fator de risco para os efeitos adversos²2. Griffin CE, Kaye AM, Bueno FR, Kaye AD. Benzodiazepine Pharmacology and Central Nervous System – Mediated Effects. Ochsner J 2013; 13(2):214-223.^,1515. Ballokova A, Peel NM, Fialova D, Scott IA, Gray LC, Hubbard RE. Use of Benzodiazepines and Association with fall in Older People Admitted to Hospital: A Prospective Cohort Study. Drugs Aging 2014; 31(4):299-310.. O Critério Beers, desenvolvido para auxiliar na seleção de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos, segue esta mesma recomendação¹⁷17. American Geriatrics Society. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults - The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc 2012; 60(4):616-631..

Mesmo com os apontamentos da literatura, os benzodiazepínicos são amplamente utilizados e comumente de forma inapropriada⁹9. Mantley L, van Veen T, Giltay EJ, Stoop JE, Neven AK, Penninx BW, Zitman FG. Correlates of (inappropriate) benzodiazepine use: the Netherlandes Study of Despression and Anxiety (NESDA). Br J Clin Pharmacol 2010; 71(2):263-272.^,1111. Noia AS, Secoli SR, Duarte YAO, Lebrão ML, Lieber NSR. Fatores associados ao uso de psicotrópicos em idosos no município de São Paulo. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(n. esp.):38-43.^,1313. Hirst A, Sloan R. Benzodiazepinas y fármacos relacionados para el insomnio en cuidados paliativos Cochrane Database Syst Rev 2013; 22(11):CD003346. O abuso, a insuficiência ou a inadequação de uso dos medicamentos prejudica os usuários e contribui para o aumento de gastos nos recursos públicos e para a irracionalidade no seu uso¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretária de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Uso Racional de Medicamentos – Temas selecionados. Brasília: MS; 2012..

Sendo assim, conhecer o padrão de utilização destes psicotrópicos no Ambulatório de Saúde Mental do município de Sorocaba (São Paulo) pode contribuir com os prescritores e profissionais da saúde na tomada de decisões relacionadas ao uso destes medicamentos. Os benzodiazepínicos prescritos no período do estudo foram alprazolam, bromazepam, clonazepam, diazepam, estazolam, lorazepam, midazolam e nitrazepam. O presente estudo propôs comparar os indicadores de uso apropriado destes benzodiazepínicos entre adultos e idosos.

Métodos

Delineamento e contexto

Trata-se de um estudo transversal realizado no Ambulatório Municipal de Saúde Mental do Município de Sorocaba, estado de São Paulo. O ambulatório atende em média 4.600 pacientes ao mês, distribuídos em atendimento médico, psiquiátrico, psicológico, terapia ocupacional, enfermagem e fornecimento de medicamentos. São realizadas em torno de 1.200 consultas médicas ao mês.

População do estudo

Composta de pacientes em uso de benzodiazepínicos atendidos apenas em consulta médica no ambulatório.

Critérios de elegibilidade

Foram incluídos pacientes (com idade igual ou superior a 18 anos) em uso de benzodiazepínicos. Foram excluídos os pacientes que se recusaram a participar da pesquisa, que não sabiam informar dados solicitados na entrevista e aqueles cujo prontuário estava incompleto.

Coleta dos dados

Todos os pacientes agendados para consulta médica e em uso de benzodiazepínico foram convidados a participar da pesquisa, sendo cada paciente entrevistado apenas uma vez durante o período do estudo. As entrevistas foram realizadas entre segunda e quinta-feira (dias em que havia atendimento para consulta médica), em cinco períodos da semana, entre os meses de março a novembro de 2013.

A amostra foi calculada considerando-se a frequência de 50% de prescrições inapropriadas (este valor possibilita o maior grau de variância, correspondendo ao tamanho mínimo aceito para a amostra ser representativa da população base), o intervalo de confiança de 95% e a margem de erro de 10%. Para ajustes do tamanho amostral considerou-se a população finita de 1.200 atendimentos/mês e 10% de taxa de não resposta, obtendo-se o tamanho amostral de 320 pessoas.

O uso do benzodiazepínico foi previamente conferido no prontuário clínico dos pacientes que passariam por consulta médica. A fim de evitar nova entrevista com o paciente, o número do prontuário clínico era conferido anteriormente.

Do prontuário foram coletadas as informações do(s) diagnóstico(s) de transtorno(s) mental(is); do(s) benzodiazepínico(s) utilizado(s); bem como da dose, via de administração e frequência; e do uso de outros psicotrópicos, sendo as demais variáveis coletadas durante a entrevista.

Análise dos dados

Para a descrição do perfil dos adultos e idosos foram coletadas informações sobre as variáveis sociodemográficas de gênero, idade, estado civil, ocupação, escolaridade, histórico familiar de transtorno mental e de uso de benzodiazepínico; e as clínicas, como número de benzodiazepínicos em uso, acompanhamento individual ou em grupo com o profissional psicólogo, uso de outros psicotrópicos e de antidepressivos, presença de comorbidades e de doenças crônicas, e número de medicamentos em uso. Foi considerada polifarmácia o uso de três ou mais medicamentos pelo paciente¹¹11. Noia AS, Secoli SR, Duarte YAO, Lebrão ML, Lieber NSR. Fatores associados ao uso de psicotrópicos em idosos no município de São Paulo. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(n. esp.):38-43.. Doença crônica foi definida como aquela que requer gerenciamento contínuo sendo: não transmissíveis (doenças cardiovasculares, câncer e diabetes), transmissíveis (HIV/AIDS) e incapacitantes (amputações, cegueira e problemas articulares)¹⁹19. Organização Mundial da Saúde (OMS). Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação: relatório mundial. Brasília: OMS; 2003..

Para comparação dos idosos e adultos em relação ao uso apropriado foram considerados os indicadores do uso racional dos benzodiazepínicos (medicamento apropriado: com indicação de uso, ausência de contraindicação e de interações medicamentosas graves ou contraindicadas; posologia adequada: dose e frequência recomendada de acordo com a faixa etária; e duração de uso adequada: identificada de acordo com o diagnóstico clínico do paciente²⁰20. Ferreira TR. Barberato-Filho S, Borgatto AF, Lopes LC. Analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteroides em prescrições pediátricas. Cien Saude Colet 2013; 18(12):3695-3704.) e também outros indicadores (uso de apenas um benzodiazepínico pelo paciente; uso do benzodiazepínico por período menor que três meses como hipnótico, ansiolítico, na abstinência alcoólica e distúrbio neurodegenerativo, exceto no tratamento da epilepsia, quando o uso crônico é recomendado; uso no tratamento da depressão com antidepressivo; uso por período menor que dois meses quando associado ao antidepressivo⁹9. Mantley L, van Veen T, Giltay EJ, Stoop JE, Neven AK, Penninx BW, Zitman FG. Correlates of (inappropriate) benzodiazepine use: the Netherlandes Study of Despression and Anxiety (NESDA). Br J Clin Pharmacol 2010; 71(2):263-272.; e o não uso de benzodiazepínico de longa ação em idosos¹⁰10. Mcintosch B, Clark M, Spry C. Benzodiazepines in older adults: a review of clinical effectiveness, cost-effectiveness, and guidelines. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2011.).

A indicação, a posologia, a duração do tratamento e a ausência de contraindicação e de interações medicamentosas graves ou contraindicadas foram verificadas de acordo com informações contidas na bula do medicamento (bulário padrão da Anvisa) e no Drugdex^® System²¹21. Klasco RK, editor. DRUGDEX System [Database on the Internet]. Greenwood Village: Thomson Micromedex; 2013 [1974-2010].. Na ausência de informações a respeito da duração do tratamento utilizou-se as recomendações de Mantley et al.⁹9. Mantley L, van Veen T, Giltay EJ, Stoop JE, Neven AK, Penninx BW, Zitman FG. Correlates of (inappropriate) benzodiazepine use: the Netherlandes Study of Despression and Anxiety (NESDA). Br J Clin Pharmacol 2010; 71(2):263-272.. As interações foram caracterizadas como graves (que ameaçam a vida do paciente podendo ou não requerer intervenção médica para prevenir ou minimizar os efeitos adversos) ou contraindicadas (que impedem absolutamente a continuação de uso concomitante dos fármacos)²²22. Mazzola PG. Perfil e manejo de interações medicamentosas potenciais teóricas em prescrições de UTI. Rev Bras Farm Hosp Serv Saúde 2011; 2(2):15-19.. Os diagnósticos clínicos foram classificados segundo a 10ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID 10).

Análise estatística

As variáveis categóricas foram apresentadas por frequências absoluta e relativa enquanto as quantitativas com distribuição normal por média e desvio padrão. Todas as variáveis foram estratificadas em população idosa e adulta. As proporções foram comparadas pelo teste do qui-quadrado ou exato de Fisher e as médias pelo teste t de Student. O nível de significância foi de 5%. Utilizaram-se os programas Excel (versão 2010) e o Bioestat (versão 5.3, Instituto Mamirauá).

Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Sorocaba. Os pacientes receberam dos pesquisadores as informações necessárias a respeito do estudo e formalizaram a participação por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Dos 369 pacientes elegíveis para o estudo foram incluídos 330, sendo 210 adultos (63,8%) e 120 idosos (36,2%) (qui-quadrado, p ≤ 0,001). Todos os pacientes convidados aceitaram participar da pesquisa, sendo os motivos de exclusão a ausência de informações na entrevista (n = 30) ou prontuário incompleto (n = 9) (Figura 1).

A Tabela 1 descreve as variáveis que caracterizam adultos e idosos. A maioria deles era mulheres, indivíduos casados, com histórico familiar de transtornos mentais e de uso de benzodiazepínico, não realizava acompanhamento com psicólogo, utilizava outros psicotrópicos associados (destacou-se o uso do antidepressivo) e fazia uso de polifarmácia (p > 0,05). A maioria dos idosos era aposentada ou afastada do trabalho e tinha até três anos de escolaridade (p ≤ 0,05). Doença crônica foi mais frequente neste grupo (p ≤ 0,05).

Não foi observada diferença estatística entre adultos e idosos em relação à frequência dos benzodiazepínicos prescritos (p > 0,05), sendo principalmente prescrito clonazepam e diazepam (Tabela 2). O tempo médio de uso dos benzodiazepínicos em adultos e idosos foi, respectivamente, de 7,6 ± 6,9 anos e 7,9 ± 7,3 anos, p > 0,05.

Das 120 prescrições em idosos, 45 (37,5%) tinham indicação de uso. Nos adultos, este resultado foi observado em 67 (32,4%) das 210 prescrições. Uma porcentagem maior de diagnósticos com indicação de uso foi observada para o clonazepam em idosos (p > 0,05). Nenhuma prescrição de estazolam, midazolam e nitrazepam apresentou indicação de uso (Tabela 3).

Foram observadas interações medicamentosas graves em 21 adultos e sete idosos, sendo principalmente devido associação de clonazepam com fenobarbital nos adultos (p ≤ 0,05) e de diazepam com fenobarbital em ambos os grupos (p > 0,05), com consequente risco de depressão respiratória (Tabela 4).

A maioria do uso com precaução ocorreu com o clonazepam (p > 0,05), sendo que o seu uso por tempo superior a um ano requer monitoração da função hepática e contagem de células sanguíneas. Indivíduos com transtornos depressivos deveriam utilizar com precaução alprazolam ou diazepam devido ao aumento do risco de mania e suicídio, sendo esta situação observada em ambos os grupos (p > 0,05) (Tabela 4).

Não houve diferença entre os adultos e idosos quanto aos indicadores do uso racional dos benzodiazepínicos (p > 0,05). Das 120 prescrições em idosos, em apenas 5,8% delas os benzodiazepínicos foram utilizadas pelo tempo correto. Nos adultos, apenas quatro prescrições (1,9%) eram racionais. Nenhuma prescrição de alprazolam, diazepam e lorazepam foi racional (Tabela 5).

Não foram observadas diferenças entre os grupos quanto aos demais critérios do uso apropriado dos benzodiazepínicos (p > 0,05). A maioria dos pacientes utilizava apenas um benzodiazepínico e tratava os transtornos depressivos com antidepressivo associado ao benzodiazepínico (p > 0,05). No entanto, o tempo de uso do benzodiazepínico para o tratamento dos transtornos depressivos e os de ansiedade foi superior ao preconizado para todos os indivíduos (Tabela 5).

Discussão

O presente estudo verificou predomínio de prescrições de benzodiazepínicos para os adultos atendidos no ambulatório de saúde mental. O uso inapropriado destes psicotrópicos foi observado tanto em adultos como em idosos, sendo que uma minoria das prescrições era racional e fazia uso do benzodiazepínico pelo tempo recomendado.

O perfil da população estudada foi na maioria mulheres, indivíduos casados, com histórico familiar de transtorno mental e de uso do benzodiazepínico, que fazia uso de outros psicotrópicos e de polifarmácia, e que não realizava acompanhamento com psicólogo.

A prevalência do uso de psicotrópicos em mulheres, dentre eles o benzodiazepínico, foi observada em diversos estudos³3. Souza ARL, Opaleye ES, Noto AR. Contextos e padrões de uso indevido de benzodiazepínicos entre mulheres. Cien Saude Colet 2012; 18(4):1131-1140.^,88. Alvarenga JM, Loyola Filho AI, Araújo JO, Firmo MFLM, Uchoa E. Prevalência e características sócio-demográficas associadas ao uso de benzodiazepínicos por idosos residentes na comunidade: projeto de Bambuí. Rev Bras de Psiquiatr 2007; 30(1):7-11.^,1111. Noia AS, Secoli SR, Duarte YAO, Lebrão ML, Lieber NSR. Fatores associados ao uso de psicotrópicos em idosos no município de São Paulo. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(n. esp.):38-43.^,2323. Netto MUQ, Freitas O, Pereira LRL. Antidepressivos e benzodiazepínicos: estudo sobre o uso racional entre usuários do SUS em Ribeirão Preto. Rev de Ciênc Farm Básica e Aplic 2012; 33(1):77-81.

24. Firmino KF, de Abreu MHNG, Perini E, Magalhães SMS. Fatores associados ao uso de benzodiazepínicos no serviço municipal de saúde da cidade de Coronel Fabriciano, Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Publica 2011; 26(6):1223-1232.^-2525. Lima MC, Menezes PR, Carandina L, Cesar CL, Barros MB, Goldbaum M. Transtornos mentais comuns e uso de psicofármacos: impacto das condições socioeconômicas. Rev Saude Publica 2008; 42(4):717-723. sendo a insônia e a ansiedade os principais motivos que levam as mulheres a serem as maiores usuárias destes medicamentos³3. Souza ARL, Opaleye ES, Noto AR. Contextos e padrões de uso indevido de benzodiazepínicos entre mulheres. Cien Saude Colet 2012; 18(4):1131-1140..

Os antidepressivos foram os psicotrópicos mais prescritos associados ao benzodiazepínico. Essa tendência foi também observada por Souza et al.³3. Souza ARL, Opaleye ES, Noto AR. Contextos e padrões de uso indevido de benzodiazepínicos entre mulheres. Cien Saude Colet 2012; 18(4):1131-1140., que constataram em torno de 90% dos seus entrevistados usarem outros psicotrópicos associados ao benzodiazepínico, principalmente dos antidepressivos; e por Netto et al.²³23. Netto MUQ, Freitas O, Pereira LRL. Antidepressivos e benzodiazepínicos: estudo sobre o uso racional entre usuários do SUS em Ribeirão Preto. Rev de Ciênc Farm Básica e Aplic 2012; 33(1):77-81. que identificaram mais de 40 esquemas terapêuticos distintos envolvendo benzodiazepínicos e antidepressivos.

A associação de benzodiazepínico com antidepressivo foi referido ser comum no início do tratamento da depressão, devido à presença de sintomas como ansiedade e insônia²⁶26. Fleck MP, Berlim MT, Lafer B, Sougey EB, Del Porto JA, Brasil MA, Juruena MF, Hetem LA. Revisão das Diretrizes da Associação Médica Brasileira para Tratamento da Depressão. Rev Bras Psiquiatr 2009; 31(Supl. 1):7-17.. No entanto, as evidências científicas recomendam o uso de benzodiazepínicos como coadjuvantes no tratamento da depressão apenas nas primeiras quatro semanas do início do tratamento, não sendo recomendado o seu uso prolongado devido a efeitos adversos¹²12. Furukawa TA, Streiner DL, Young LT. Antidepressants plus benzodiazepines for major depression. Cochrane Database Syst Rev 2001; (2):CD001026..

A Diretriz Australiana para Tratamento dos Transtornos de Ansiedade²⁷27. Western Australian Therapeutic Advisory Group (WATAG). Anxiety disorders drug treatment guidelines. Western Australian: WATAG; 2008. relata a terapia comportamental como medida eficaz em pacientes com transtornos de ansiedade e a recomenda como primeira linha de tratamento. No entanto, notou-se que menos de 10% dos pacientes realizavam terapia comportamental com profissional psicólogo.

As doenças crônicas foram mais frequentes em idosos, fato que pode ser justificado pelas mudanças fisiológicas relacionadas ao processo de envelhecimento¹⁵15. Ballokova A, Peel NM, Fialova D, Scott IA, Gray LC, Hubbard RE. Use of Benzodiazepines and Association with fall in Older People Admitted to Hospital: A Prospective Cohort Study. Drugs Aging 2014; 31(4):299-310.. Nos adultos observou-se maior frequência quanto à presença de quatro ou mais comorbidades, indicando maior número de doenças psiquiátricas por indivíduo neste grupo. A polifarmácia foi frequente nos adultos e nos idosos, o que está de acordo com os resultados observados nos idosos estudados por Noia et al.¹¹11. Noia AS, Secoli SR, Duarte YAO, Lebrão ML, Lieber NSR. Fatores associados ao uso de psicotrópicos em idosos no município de São Paulo. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(n. esp.):38-43..

Os benzodiazepínicos mais prescritos neste estudo foram clonazepam e diazepam. Este resultado diferiu dos encontrados por Noia et al.¹¹11. Noia AS, Secoli SR, Duarte YAO, Lebrão ML, Lieber NSR. Fatores associados ao uso de psicotrópicos em idosos no município de São Paulo. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(n. esp.):38-43., Netto et al.²³23. Netto MUQ, Freitas O, Pereira LRL. Antidepressivos e benzodiazepínicos: estudo sobre o uso racional entre usuários do SUS em Ribeirão Preto. Rev de Ciênc Farm Básica e Aplic 2012; 33(1):77-81. e Firmino et al.²⁴24. Firmino KF, de Abreu MHNG, Perini E, Magalhães SMS. Fatores associados ao uso de benzodiazepínicos no serviço municipal de saúde da cidade de Coronel Fabriciano, Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Publica 2011; 26(6):1223-1232., que constataram ser o diazepam o benzodiazepínico mais prescrito na atenção básica dos municípios brasileiros estudados. Vicente Sanchez et al.⁵5. Vicente Sánchez MP, Macías Saint-Gerons D, de la Fuente Honrubia C, González Bermejo D, Montero Corominas D, Catalá-López F. Evolución del uso de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos em España durante el período 2000-2011. Rev Esp Salud Pública 2013; 87(3):247-255. encontraram o lorazepam; e Alvarenga et al.⁸8. Alvarenga JM, Loyola Filho AI, Araújo JO, Firmo MFLM, Uchoa E. Prevalência e características sócio-demográficas associadas ao uso de benzodiazepínicos por idosos residentes na comunidade: projeto de Bambuí. Rev Bras de Psiquiatr 2007; 30(1):7-11. observaram bromazepam e diazepam como os mais utilizados. Cabe ressaltar que estas divergências podem ser devido aos diferentes grupos estudados e/ou diversos medicamentos pertencentes à lista destes municípios.

A minoria das prescrições tinha indicação de uso dos benzodiazepínicos em adultos e idosos; sendo o bromazepam e o clonazepam os fármacos mais adequadamente prescritos nos adultos e, principalmente, o clonazepam em idosos. Estazolam, midazolam e nitrazepam foram pouco prescritos e nenhuma indicação de uso. Isso pode ser justificado pelo fato de estazolam e nitrazepam serem indicados para o tratamento da insônia²¹21. Klasco RK, editor. DRUGDEX System [Database on the Internet]. Greenwood Village: Thomson Micromedex; 2013 [1974-2010]., sendo que no presente estudo este diagnóstico não foi observado.

Alprazolam foi prescrito para aproximadamente 16% dos idosos do estudo e apenas uma prescrição estava apropriada. Este medicamento deve ser usado com precaução nesta faixa etária devido ao risco de ataxia e de sobresedação, sendo recomendado o ajuste de dose, observado apenas nesta prescrição. Woelfel et al.²⁸28. Woelfel JA, Patel RA, Walberg MP, Amaral MM. Use of potentially inappropriate medications in an ambulatory Medicare population. Consult Pharm 2011; 26(12):913-919. constataram que dos 295 idosos do estudo, cerca de 20% fez uso de pelo menos um medicamento potencialmente inapropriado, sendo o alprazolam o mais comum. Da mesma forma que para o alprazolam, as três prescrições de lorazepam para idosos eram inapropriadas devido ao risco de potencializar a sedação²⁹29. Lorazepam. Resp. Téc. Farm. Miriam O. Fujisawa. Campinas: Medley Indústria Farmacêutica Ltda. Bula de medicamento..

Midazolam é preferivelmente empregado como ansiolítico e sedativo no pré-operatório devido à sua rápida absorção, ao início dos efeitos e à curta meia vida de eliminação²2. Griffin CE, Kaye AM, Bueno FR, Kaye AD. Benzodiazepine Pharmacology and Central Nervous System – Mediated Effects. Ochsner J 2013; 13(2):214-223.; sendo assim, não é recomendado seu uso na prática clínica. No presente estudo, foi encontrada apenas uma prescrição deste fármaco.

Notou-se que adultos e idosos fizeram uso de apenas um benzodiazepínico, o que está adequado de acordo com a recomendação da OMS³⁰30. Organización Mundial de La Salud (OMS). Promoción del uso racional de medicamentos: componentes centrales. Ginebra: OMS; 2002.. Também foi observado que a maioria dos indivíduos depressivos fazia uso de benzodiazepínico associado ao antidepressivo, o que está correto conforme Mantley et al.⁹9. Mantley L, van Veen T, Giltay EJ, Stoop JE, Neven AK, Penninx BW, Zitman FG. Correlates of (inappropriate) benzodiazepine use: the Netherlandes Study of Despression and Anxiety (NESDA). Br J Clin Pharmacol 2010; 71(2):263-272.. Entretanto, o tempo de uso do benzodiazepínico para o tratamento dos transtornos depressivos (até dois meses quando associado ao antidepressivo) e dos de ansiedade (por período de até três meses)⁹9. Mantley L, van Veen T, Giltay EJ, Stoop JE, Neven AK, Penninx BW, Zitman FG. Correlates of (inappropriate) benzodiazepine use: the Netherlandes Study of Despression and Anxiety (NESDA). Br J Clin Pharmacol 2010; 71(2):263-272. foi superior ao preconizado para todos os indivíduos do estudo, sendo observado o uso crônico.

Segundo a Diretriz Brasileira de Psiquiatria³¹31. Nastasy H, Ribeiro M, Marques ACPR. Abuso e dependência dos benzodiazepínicos. Projeto diretrizes. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Psiquiatria; 2008., 50% dos indivíduos que utilizam benzodiazepínico por mais de um ano tem risco aumentado de síndrome de abstinência, acidentes, overdose (principalmente quando associado a outros psicotrópicos), tentativa de suicídio (especialmente em indivíduos depressivos), redução na capacidade de trabalho e aumento nos custos com internação, consultas e exames.

O critério Beers¹⁷17. American Geriatrics Society. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults - The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc 2012; 60(4):616-631. sugere que os benzodiazepínicos sejam evitados em idosos e particularmente os de meia-vida longa, pois estes demoram mais tempo para serem eliminados do organismo e são mais suscetíveis aos efeitos adversos³²32. Griffin CE III, Kaye AM, Bueno FR, Kaye AD. Benzodiazepine pharmacology and central nervous system – mediated effects. Ochsner J 2013; 13(2):214-223.. No entanto, são ainda comumente utilizados nesta população o que segundo Paquin et al.³³33. Paquin AM, Zimmerman K, Rudolph J. Risk versus risk: a review of benzodiazepine reduction in older adults. Expert Opin Drug Saf 2014; 13(7):919-934. pode ser justificado pela preocupação dos prescritores com a recaída dos idosos na retirada destes medicamentos. Entretanto, estes autores verificaram que não houve relato de eventos adversos graves na redução do uso desses medicamentos em idosos, sendo essa conduta encorajada.

Estudo realizado em Quebec avaliou de forma semelhante ao presente estudo alguns critérios de adequação do uso dos benzodiazepínicos em idosos. Os autores observaram que aproximadamente 50% dos pacientes receberam uma prescrição inapropriada, e que em torno de 20% dos idosos a prescrição resultava em interações medicamentosas graves³⁴34. Préville M, Bossé C, Vasiliadis HM, Voyer P, Laurier C, Berbiche D, Pérodeau G, Grenier S, Béland SG, Dionne PA, Gentil L, Moride Y. Correlates of potentially inappropriate prescriptions of benzodiazepines among older adults: results from the ESA study. Can J Aging 2012; 31(3):313-322..

Segundo Smith e Tett³⁵35. Smith AJ, Tett SE. Improving the use of benzodiazepines: is it possible? A non-systematic review of interventions tried in the last 20 years. BMC Health Serv Res 2010; 10:321., as diretrizes clínicas e as campanhas de restrição contribuem para a conscientização do uso inapropriado dos benzodiazepínicos. No entanto, o que ocorre em boa parte dos países, principalmente naqueles em desenvolvimento, é que os pacientes tanto do setor público como privado não são tratados de acordo com diretrizes clínicas baseadas em evidências científicas¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretária de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Uso Racional de Medicamentos – Temas selecionados. Brasília: MS; 2012. que beneficiariam o prescritor na tomada de decisão.

A forma de coleta dos dados, por meio de entrevistas realizadas em alguns períodos da semana e de acordo com a disponibilidade dos pesquisadores ou do acesso ao ambulatório, pode ser considerada uma limitação do presente estudo. No entanto, o número de participantes do estudo permitiu a análise estatística dos dados. Ressalta-se que a perda de pacientes foi pequena (em torno de 10%), sendo os motivos a ausência de informações coletadas na entrevista e/ou prontuário incompleto.

O estudo reuniu alguns indicadores descritos na literatura científica a respeito do uso dos benzodiazepínicos a fim de retratar o uso destes psicotrópicos no Ambulatório Municipal de Saúde Mental. Espera-se que os resultados observados possam ser úteis no aprimoramento do serviço prestado pelos profissionais envolvidos no cuidado dos pacientes usuários do setor público de saúde.

Considerações Finais

Ao comparar os indicadores de uso apropriado de benzodiazepínicos entre adultos e idosos atendidos no ambulatório de saúde mental, observou-se o uso inapropriado destes, em ambos os grupos e para a maioria dos critérios avaliados. Uma minoria das prescrições era racional ou estava adequada quanto ao tempo de uso, sendo observado o uso crônico do benzodiazepínico nos pacientes com transtornos depressivos e ansiosos.

Das prescrições, o fato de apenas 1,9% para os adultos e 5,8% para os idosos estarem adequadas, chama a atenção para erros relacionados à indicação de uso, condutas não recomendadas para a faixa etária e/ou paciente; riscos de interações medicamentosas graves; e problemas relacionados à dose, frequência e, principalmente, duração do tratamento.

Ao observar os achados da literatura se verifica que parte dos resultados encontrados se assemelha a outros municípios brasileiros e países, demonstrando a necessidade de iniciativas para o planejamento de intervenções que visem o uso apropriado desses medicamentos e que, consequentemente, beneficiem o paciente. O incentivo ao aperfeiçoamento pelos profissionais envolvidos no cuidado destes pacientes e o rigor na prescrição dos benzodiazepínicos poderiam ser algumas das medidas adotadas a fim de proporcionar o uso apropriado destes psicotrópicos neste serviço de saúde.

Referências

Datas de Publicação

Histórico