Resumen

Es necesario trascender en el desarrollo conceptual y en la aplicación de la promoción de la salud en los lugares de trabajo (PSLT), ya que éstos han sido considerados como un espacio propicio y prioritario para la promoción de la salud. Se realizó un estudio cualitativo con aproximación hermenéutica que emplea como técnica el estado del arte, para lo cual se estudiaron 131 documentos de organismos nacionales e internacionales y de las bases de datos Embase, Science Direct y SciELO. Emergieron tres categorías principales: desarrollo conceptual de la PSLT, metodologías en el estudio de la PSLT y medición de resultados de la PSLT. La producción científica se genera principalmente en Norteamérica, Europa y Brasil en América Latina. Se han documentado impactos positivos en salud, productividad y costos. La amplitud de acción de la PSLT se restringe al ámbito empresarial formal, con mínimos acercamientos a entornos laborales de trabajadores informales. La PSLT debe ser orientada a la mejora de las condiciones de la organización, condiciones de trabajo, participación activa y desarrollo individual de los trabajadores, sin embargo, las investigaciones se han limitado en acciones puntuales relacionadas con reducción de algunos factores de riesgo, programas de prevención de enfermedades e intervención sobre hábitos individuales.

Promoción de la salud; Lugar de trabajo; Salud laboral

Introducción

Ante las adversas condiciones sociales y de salud que atraviesan amplios sectores de la población trabajadora en el mundo, los estudios relacionados con la promoción de la salud en los lugares de trabajo se hacen necesarios para identificar y describir las intervenciones realizadas a éste nivel.

Los lugares de trabajo han sido considerados como un espacio propicio y prioritario para la promoción de la salud. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) define la PSLT como “la realización de una serie de políticas y actividades en los lugares de trabajo, diseñadas para ayudar a los empleadores y trabajadores en todos los niveles, a aumentar el control sobre su salud y a mejorarla, favoreciendo la productividad y competitividad de las empresas y contribuyendo al desarrollo económico y social de los países”¹1. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Estrategia para el fortalecimiento de la promoción de la salud en los lugares de trabajo en América Latina y el Caribe. Anexo 6. Relatoría Taller Estrategia de promoción de la salud en los trabajadores en América Latina y el Caribe [Internet] 2000 [cited 2012 May 8]:[23 p.]. Available from: http://www.who.int/occupational_health/regions/en/oehpromocionsalud.pdf
http://www.who.int/occupational_health/r... . Son diversos los organismos internacionales y autoridades académicas quienes han defendido la iniciativa de la promoción de la salud en los lugares de trabajo (en adelante PSLT), al considerar que a partir de ambientes de trabajo saludables será posible favorecer la salud de los trabajadores y aportar a la productividad y a la calidad de vida general de las personas. Principalmente, hay experiencias de programas centrados en el autocuidado, considerando los principales factores de riesgo que se asocian al aumento de mortalidad y morbilidad en el mundo. La Organización Mundial de la Salud, señala que la prevalencia mundial de la obesidad en 2014 es más del doble que en 1980²2. Organización Mundial de la Salud. Obesidad y sobrepeso. Nota descriptiva [Internet] 2015 [cited 2016 Jan 15]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/
http://www.who.int/mediacentre/factsheet... . En cuanto a las enfermedades cardiovasculares, señala que corresponden a la mayoría de las defunciones por enfermedades no transmisibles con 17,5 millones cada año y que se encuentran seguidas por el cáncer (8,2 millones), las enfermedades respiratorias (4 millones) y la diabetes (1,5 millones)³3. Organización Mundial de la Salud. Enfermedades no transmisibles. Nota descriptiva [Internet] 2015 [cited 2015 Nov 5]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/es/
http://www.who.int/mediacentre/factsheet... .

Por otra parte, la OMS afirmó que en América Latina la economía informal en el sector no agrícola fue mayor al 55% en los años 90. Aunque señaló que los servicios de salud y seguridad en el trabajo abarcaban principalmente a las grandes empresas del sector estructurado, mientras que más del 85% de los trabajadores del sector no estructurado, como el sector agrícola y los migrantes de todo el mundo no tenían ningún tipo de cobertura para el año 2014⁴4. Organización Mundial de la Salud. Protección de la salud de los trabajadores. Nota descriptiva N°389 [Internet] 2014 [cited 2015 Sep 8]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs389/es/
http://www.who.int/mediacentre/factsheet... .

Estas cifras muestran la evidente relación entre la salud y el trabajo puesto que, como lo señala Betancourt, de acuerdo a las condiciones en las cuales se desarrolle, el trabajo puede generar impactos positivos o negativos en la salud de las personas⁵5. Betancourt O. Enfoque alternativo de la salud y seguridad en el trabajo. Quito: FUNSAD. IESS, Prevención es desarrollo; 2007.. Por ello la importancia del desarrollo conceptual de la PSLT, al ser su principal objetivo el de contribuir al mejoramiento del ambiente de trabajo físico y psicosocial, el estado de salud, la capacidad para tener valores y estilos de vida y de trabajo más saludables y el bienestar general de los trabajadores, con el fin de avanzar hacia el desarrollo sostenible con equidad y justicia social¹1. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Estrategia para el fortalecimiento de la promoción de la salud en los lugares de trabajo en América Latina y el Caribe. Anexo 6. Relatoría Taller Estrategia de promoción de la salud en los trabajadores en América Latina y el Caribe [Internet] 2000 [cited 2012 May 8]:[23 p.]. Available from: http://www.who.int/occupational_health/regions/en/oehpromocionsalud.pdf
http://www.who.int/occupational_health/r... .

Método

Se realizó un estudio desde el paradigma cualitativo, con una aproximación hermenéutica, que hace referencia a la interpretación y comprensión de los textos y al entendimiento crítico y objetivo del sentido. Al respecto, Gadamer señala que quien comprende reconoce la necesidad de poner a prueba una supuesta verdad propia, situación que hace parte de cualquier acto comprensivo. Por lo tanto, afirma que “el comprender contribuye siempre a perfeccionar la conciencia histórico – efectual”⁶6. Gadamer HG. Verdad y método. Colección Hermeneia. [Internet]. [cited 2015 May 18]. Available from: http://www.olimon.org/uan/gadamer-verdad_y_metodo_ii.pdf
http://www.olimon.org/uan/gadamer-verdad... . Un aspecto fundamental en el proceso de comprensión es que el sentido de lo particular, de lo peculiar, siempre se da como resultado del contexto, tal como lo señala Minayo. Para comprender se requiere interpretar, establecer relaciones, extraer conclusiones en todas las direcciones y estar expuesto a errores y anticipaciones de juicios⁷7. Minayo MC. Hermenêutica - dialética como caminho do pensamento social. In: Fiocruz, editor. Caminhos do pensamiento: epistemología e método. Río de Janeiro: Fiocruz; 2003. p. 83-107..

Es de resaltar que históricamente el estudio de la relación salud – trabajo se ha sustentado principalmente en enfoques cuantitativos, desde un paradigma positivista, prevaleciendo un abordaje que vincula ésta temática con un enfoque médico tradicional ligado a la cuantificación de los riesgos. Al reconocer la naturaleza de la relación salud - trabajo como un proceso histórico social, se requiere promover estudios que empleen la hermenéutica como herramienta que permita su comprensión. Esto lo reafirma Lacaz al señalar que los límites epistemológicos del abordaje tradicional de la relación salud - trabajo hacen que “escape la posibilidad de considerar y aprehender otras relaciones” y que a partir de la visión empirista y positivista traída de la clínica impide que “considere y opere sobre nexos más complejos”⁸8. Lacaz FADC. O campo Saúde do Trabalhador: resgatando conhecimentos e práticas sobre as relações trabalho- saúde. Cad Saude Publica 2007; 23(4):757-766..

Para este estudio se emplearon herramientas cuantitativas como apoyo al proceso descriptivo. Se empleó como técnica el estado del arte, definido como “una investigación documental que tiene un desarrollo propio cuya finalidad es dar cuenta de construcciones de sentido sobre bases de datos que apoyen un diagnóstico y un pronóstico en relación con el material documental sometido a análisis”⁹9. Hoyos C. Un modelo para la investigación documental: Guía teórico-práctica sobre construcción de Estados del Arte. Medellín: Señal; 2000.. Se abordaron como unidades de análisis artículos científicos en bases de datos seleccionadas, además de directrices de organismos nacionales e internacionales referentes a la PSLT. La búsqueda en la producción científica acerca del objeto de estudio se realizó a través de los artículos publicados en las revistas indexadas que se encontradas en texto completo. Se emplearon como descriptores (DeCs y MESH):“Promoción de la salud”, “Lugar de trabajo”, “Salud laboral” y “Trabajo”, en inglés “Health promotion”, “Workplace”, Occupational health” y “Work” y en portugués “Promoção da saúde” y “Trabalho”. Se delimitó a artículos escritos en inglés, español y portugués publicados entre los años 2004 a 2014 (Figura 1).

Resultados

A partir de este proceso de búsqueda y selección se definieron 131 documentos (41 documentos normativos y lineamientos relacionados con PSLT y 90 artículos científicos) que constituyeron las unidades de análisis de este estudio. Para el caso de las bases de datos, luego de la eliminación de las publicaciones repetidas en las tres bases seleccionadas se encontró un total de 1.425 publicaciones con las cuales se realizó lectura de títulos y abstracts para verificar la relación de pertinencia con el tema objeto de estudio. De allí fueron seleccionados 90 documentos. Se identificó que la producción científica es publicada principalmente en Europa y Norteamérica con 38 y 28 publicaciones respectivamente, seguidas de Suramérica con 13 y finalmente Asia y Oceanía con 11 publicaciones. Respecto al idioma de publicación 66 documentos se encuentran en inglés, 14 en portugués y 10 en español. De la totalidad de artículos de las bases de datos, 58 documentos son resultados de investigación. A nivel de Suramérica, se destaca Brasil por el desarrollo de investigación en el área. A partir de las lecturas de los documentos repetidas a profundidad emergieron tres categorías principales: desarrollo conceptual, metodologías en el estudio y medición de resultados e impactos de la PSLT.

Desarrollo conceptual de la PSLT

El análisis de los documentos seleccionados mostró el surgimiento y desarrollo de la estrategia PSLT. En 1974, Lalonde señaló que el campo de la salud involucra todos los aspectos que se relacionan con la salud: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización del cuidado médico, además de resaltar la influencia de las condiciones de trabajo en la salud de las poblaciones¹⁰10. Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. A working document. Ottawa: Gobierno de Canadá; 1974.. En 1986 con la Primera conferencia de Promoción de la salud Creación de ambientes saludables, se promulgó la Carta de Ottawa, con la cual se destacaron las condiciones necesarias para la salud y presentaron estrategias básicas para promover la salud. Las diversas conferencias de promoción de la salud han sustentado y ampliado estas posturas, enfatizando en la importancia de alianzas intersectoriales y afirmando que los entornos sociales y físicos se convierten en factores potenciadores de la salud, con un abordaje de los determinantes de la salud, planteamiento de medidas específicas y compromisos de los gobiernos, comunidad, sociedad civil y del sector empresarial.

Posterior a la Conferencia de Sundsvall, en 1996, fue creada la Red Europea de Promoción de la Salud en el Trabajo (ENWHP por sus siglas en inglés). En 1997 con la Declaración de Luxemburgo promovida por la ENWHP, se definió la Promoción de la Salud en los lugares de trabajo como: “el esfuerzo conjunto de empresarios, trabajadores y la sociedad para mejorar la salud y el bienestar de las personas en el trabajo combinando actividades dirigidas a mejorar la organización y las condiciones de trabajo, promover la participación activa y fomentar el desarrollo individual”¹¹11. Red Europea de la promoción de la salud en el trabajo. España, Ministerio de empleo y seguridad social. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Declaración de Luxemburgo. [Internet] 1997 [cited 2012 May 8]. Available from: http://www.insht.es/PromocionSalud/Contenidos/Promocion%20Salud%20Trabajo/Documentos%20ENWHP/
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En 1998 se divulga el documento Health Promoting Workplace: Making it happen¹²12. Organización Mundial de la Salud (OMS). The Health-Promoting Workplace: Making it Happen. Genebra: OMS; 1998. con el cual la OMS considera los lugares de trabajo como prioridad para la promoción de la salud en el siglo XXI. Reconoce que, a pesar de los demostrados beneficios, a la fecha de publicación de dicho documento los esfuerzos de PSLT habían alcanzado un número limitado de lugares de trabajo y trabajadores alrededor del mundo. Define la PSLT como la “realización de una variedad de políticas y actividades en el lugar de trabajo que están diseñados para ayudar a los empleadores y empleados en todos los niveles para aumentar el control y mejorar su salud”.

En general, en los documentos analizados, tanto de organismos internacionales como en los artículos científicos, se identificaron principios como la integralidad, la participación y la justicia social. Por ejemplo, un estudio realizado en Rio de Janeiro por Ferreira et al.¹³13. Ferreira E, Brito J, Neves MY, Athayde M. A Promoção da Saúde a partir das situações de trabalho: considerações referenciadas em uma experiência com trabalhadores de escolas públicas. Interface (Botucatu) 2009; 13(30):107-119., evidenció la participación de trabajadores quienes expresaron sus necesidades relacionadas con la salud, buscando incorporar ampliamente en el proceso a los “protagonistas de las actividades”. En el mismo Estado, Borges y Azevedo¹⁴14. Borges JC, Azevedo E. Aqui ninguém domina ninguém: sentidos do trabalho e produção de saúde para trabalhadores de assentamento do Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra. Cad Saude Publica 2013; 29(8):1595-604. realizaron una investigación cualitativa con trabajadores rurales, quienes atribuyeron los significados de libertad y satisfacción a su trabajo, asociado con la autogestión, la autonomía y la organización política, los cuales reportaron como elementos claves para la salud. De otro lado, en 2011 de Souza Soares et al., investigaron el conocimiento acerca de los servicios portuarios especializados relacionados con seguridad y salud en el trabajo por parte de un grupo de trabajadores. Los autores señalan que el conocimiento acerca de los servicios y sus funciones puede favorecer la coparticipación social que permita “viabilizar los cambios necesarios para tornar el ambiente portuario menos insalubre y peligroso”¹⁵15. De Souza JF, Cezar-Vaz MR, Sant’Anna CF. Prevenção de agravos e promoção da saúde: um estudo com trabalhadores portuários. Texto Contexto Enferm 2011; 20(3):425-434..

Desde el punto de vista del proceso de trabajo, Silva y Tamminger¹⁶16. Silva CO, Tamminger T. O trabalho como operador de saúde. Cien Saude Colet 2014; 19(12):4751-4758. señalan que la discusión acerca de los efectos negativos de las condiciones de trabajo inadecuadas sobre la salud de los trabajadores, muchas veces lleva a ocultar la función del trabajo como promotor de la salud. Las autoras afirman que esta función que debe ser rescatada, colocando el proceso de trabajo como eje del análisis en la relación salud – trabajo, en lugar de centrarse únicamente en el individuo, quien más que un objeto de atención en salud debe considerarse como sujeto activo del proceso salud enfermedad.

Particularmente en los documentos de organismos internacionales, se enfatiza en que las acciones de prevención dirigidas a enfermedades o factores de riesgo específicos corresponden tan solo a una fracción de los aspectos abordados desde la integralidad de la PSLT. Se evidencia que hay un importante desarrollo conceptual que involucra además elementos metodológicos para facilitar la puesta en marcha de la estrategia.

Metodologías en el estudio de la PSLT

Según Minayo¹⁷17. Minayo MC. Investigación social. Teoría, método y creatividad. Buenos Aires: Lugar; 2003. la metodología es “el camino del pensamiento y de la práctica ejercida en el abordaje de la realidad”. Se plantea entonces, el camino o los pasos que han seguido los investigadores para el estudio de la promoción de la salud en los lugares de trabajo, a partir de las unidades de análisis identificadas. En este apartado se analizaron únicamente los documentos correspondientes a los 58 artículos de las bases de datos que corresponden a resultados de investigaciones.

Respecto al enfoque, Gianella¹⁸18. Gianella A. Las disciplinas científicas y sus relaciones. Anales de la educación común 2006; 2(3):74-83. define las disciplinas científicas como “formas de organización del conocimiento que pueden justificarse por criterios temáticos u ontológicos, así como por criterios históricos y también socio institucionales o por una combinación de los tres”. En este estudio se encontró que el 55% de las investigaciones fueron abordadas desde la disciplina Salud y Seguridad en el Trabajo, en muchos casos identificada como Salud Ocupacional o Salud y Seguridad Ocupacional. Desde Salud Pública se identificaron 12 documentos (13,3%) y desde Enfermería 9 documentos (10%). Otras disciplinas que se identificaron en menor medida en las unidades de análisis fueron: Nutrición, Psicología, Medicina preventiva, Medicina del deporte, Ingeniería y Administración.

Para el análisis de paradigma de investigación se tuvo en cuenta la propuesta de Minayo¹⁷17. Minayo MC. Investigación social. Teoría, método y creatividad. Buenos Aires: Lugar; 2003.. De los 58 resultados de investigación, un 81% corresponden a estudios desde el paradigma positivista, principalmente en Estados Unidos, Europa y Brasil. El 19% restante (12 estudios) fueron desarrollados desde la sociología comprensiva, estos últimos publicados en mayor número en Brasil, seguido de Reino Unido, Estados Unidos, Noruega e Irán (Figuras 2 y 3).

En los documentos analizados se evidenció un interés particular por los trabajadores de la salud estudiados en 10 de las 58 investigaciones (incluyendo personal de la salud, servicios generales y administrativos). De acuerdo a la caracterización presentada, 55 investigaciones fueron realizadas con trabajadores del sector formal de la economía (94,8%), mientras que solo en 3 casos (5,2%) se abordaron trabajadores informales (dos estudios con trabajadores agrícolas y un estudio con artesanos y tejedores).

En cuanto a las líneas de acción para la implementación de procesos relacionados con la PSLT, se tienen en cuenta los elementos o aspectos en los que se centra la intervención (Figura 4). Los resultados evidenciaron diversos estudios enmarcados en la PSLT con una orientación hacia la prevención de la enfermedad. Principalmente se encontraron estudios orientados a la prevención de factores de riesgo cardiovascular¹⁹19. Prior JO, Van Melle G, Crisinel A, Burnand B, Cornuz J, Darioli R. Evaluation of a multicomponent worksite health promotion program for cardiovascular risk factors - Correcting for the regression towards the mean effect. Prev Med 2005; 40(3):259-267.

20. Freak-Poli R, Wolfe R, Backholer K, de Courten M, Peeters A. Impact of a pedometer-based workplace health program on cardiovascular and diabetes risk profile. Prev Med 2011; 53(3):162-171.

21. Cipriano G, Neves LMT, Cipriano GFB, Chiappa GR, Borghi-Silva A. Cardiovascular disease prevention and implications for worksite health promotion programs in Brazil. Prog Cardiovasc Dis 2014; 56(5):493-500.

22. Cahalin LP, Myers J, Kaminsky L, Briggs P, Forman DE, Patel MJ, Pinkstaff SO, Arena R. Current Trends in Reducing Cardiovascular Risk Factors in the United States: Focus on Worksite Health and Wellness. Prog Cardiovasc Dis 2014; 56(5):476-483.

23. Muto T, Hashimoto M, Haruyama Y, Fukuda H. Evaluation of a workplace health promotion program to improve cardiovascular disease risk factors in sales representatives. International Congress Series 2006; 1294:131-134.^-2424. Cho SW, Kang JY, Park YK, Paek YM, Choi TI. A 12-week worksite health promotion program reduces cardiovascular risk factors in male workers with the apolipoprotein E2 and apolipoprotein E3 genotypes, but not in apolipoprotein E4 genotype. Nutrition Research 2009; 29(8):542-550. y dirigidos a eventos que causan alteraciones en la salud, como es el caso de Palucci y De Jesús²⁵25. Palucci MH, De Jesus LC. Modelos explicativos e de intervenção na promoção da saúde do trabalhador. Acta Paul Enferm 2008; 21(4):654-659. quienes realizaron una revisión integrativa de la literatura de modelos explicativos y de intervención para la promoción de la salud del trabajador, en lo relacionado con la prevención de accidentes de trabajo con material biológico. En los estudios identificados se evidencia en general una orientación de la intervención hacia el individuo a través de estrategias educativas.

A nivel de hábitos individuales de los trabajadores, uno de los principales aspectos abordados por las investigaciones en torno a la PSLT correspondió a la alimentación saludable desde los lugares de trabajo²⁶26. Bejarano JJ, Díaz M. Alimentación laboral: Una estrategia para la promoción de la salud del trabajador. Rev fac med unal 2012; 60(Supl.):87-97.

27. Korre M, Tsoukas MA, Frantzeskou E, Yang J, Kales S. Mediterranean Diet and Workplace Health Promotion. Curr Cardiovasc Risk Rep 2014; 8(12):416.

28. Franco AS, De Castro IRR, Wolkoff DB. Impact of the promotion of fruit and vegetables on their consumption in the workplace. Rev Saude Publica 2013; 47(1):29-36.

29. Thorsen AV, Lassen AD, Tetens I, Hels O, Mikkelsen BE. Long-term sustainability of a worksite canteen intervention of serving more fruit and vegetables. Public health nutrition 2010; 13(10):1647-1652.

30. Stoia M, Oancea S. Workplace Health Promotion Program on Using Dietary Antioxidants (Anthocyanins) in Chemical Exposed Workers. Procedia Engineering 2012; 42:1989-1996.

31. Nakade M, Muto T, Hashimoto M, Haruyama Y. Internet-based education program of nutrition as a workplace health promotion tool – A review of the literature. International Congress Series 2006; 1294:135-138.

32. Stewart-Knox BJ. Eating and stress at work: The need for public health promotion intervention and an opportunity for food product development? Trends in Food Science & Technology 2014; 35(1):52-60.^-3333. Maes L, Van Cauwenberghe E, Van Lippevelde W, Spittaels H, De Pauw E, Oppert J-M, Van Lenthe FJ, Brug J, De Bourdeaudhuij I. Effectiveness of workplace interventions in Europe promoting healthy eating: a systematic review. Eur J Public Health 2011; 22(5):677-682..El segundo aspecto contemplado en los estudios sobre PLST centrados en hábitos individuales corresponde a la actividad física³⁴34. Pressler A, Knebel U, Esch S, Kolbl D, Esefeld K, Scherr J, Haller B, Schmidt-Trucksäss A, Krcmar H, Halle M, Leimeister JM. An internet-delivered exercise intervention for workplace health promotion in overweight sedentary employees: A randomized trial. Prev Med 2010; 51(3-4):234-239.

35. Barene S, Krustrup P, Holtermann A. Effects of the workplace health promotion activities soccer and zumba on muscle pain, work ability and perceived physical exertion among female hospital employees. PLoS ONE 2014; 9(12):e115059.

36. Marshall AL. Challenges and opportunities for promoting physical activity in the workplace. J Sci Med Sport 2004; 7(1 Supl.):60-66.

37. Conn VS, Hafdahl AR, Cooper PS, Brown LM, Lusk SL. Meta-Analysis of Workplace Physical Activity Interventions. Am J Prev Med 2009; 37(4):330-339.^-3838. Robroek SJ, Polinder S, Bredt FJ, Burdorf A. Cost-effectiveness of a long-term Internet-delivered worksite health promotion programme on physical activity and nutrition: a cluster randomized controlled trial. Health Educ Res 2012; 27(3):399-410..

Respecto a la línea de acción ambiente y organización, Inauen et al.³⁹39. Inauen A, Jenny G, Bauner G. Design principles for data- and change-oriented organisational analysis in workplace health promotion. Health Promot Int 2011; 27(2):275-283. plantearon un marco de principios para el diseño de proyectos de PSLT que faciliten el análisis organizacional. Por su parte, Holmqvist⁴⁰40. Holmqvist M. Corporate social responsibility as corporate social control: The case of work-site health promotion. Scandinavian Journal of Management 2009; 25(1):68-72. hace referencia a la PSLT enmarcada en la responsabilidad social corporativa. En general se observa que en la producción científica es creciente el abordaje de los aspectos organizacionales y ambientales, que se genera principalmente en países europeos y en Brasil. A manera de ejemplo, Leão y Minayo Gomez⁴¹41. Leão LHC, Minayo Gomez C. A questão da saúde mental na vigilância em saúde do trabalhador. Cien Saude Colet 2014; 19(12):4649-4658. afirman que la salud mental es frecuentemente considerada como un asunto de los sujetos, siendo necesario visibilizar los elementos de la organización del trabajo (división de tareas, jerarquía, modalidades de gestión, jornadas, turnos, ritmo, intensidad de las tareas, pausas) dentro de los procesos de vigilancia de salud del trabajador, para lo cual proponen un análisis integrado del proceso de trabajo.

Se evidencia un progresivo interés por los aspectos organizacionales y en algunos casos los estudios han abordado modificaciones al ambiente físico de los lugares de trabajo (Figura 4).

Finalmente, en cuanto a la línea de acción de la PSLT integral, Shain e Kramer⁴²42. Shain M, Kramer D. Health promotion in the workplace: framing the concept; reviewing the evidence. Occup Environ Med 2004; 61(7):643-648. señalaron que los programas de promoción de la salud son efectivos si consideran simultáneamente al individuo y al ambiente, teniendo en cuenta una concepción integral de la salud. En Norteamérica, Hymel et al.⁴³43. Hymel PA, Loeppke RR, Baase CM, Burton WN, Hartenbaum NP, Hudson TW, McLellan RK, Mueller KL, Roberts MA, Yarborough CM, Konicki DL, Larson PW. Workplace health protection and promotion: A new pathway for a healthier-and safer-workforce. J Occup Environ Med 2011; 53(6):695-702. señalan que, a partir de la revisión de la evidencia, hay mayores resultados en la realización de actividades que en conjunto incluyan la promoción y la protección de la salud, lográndose un mayor impacto en la salud de los trabajadores como en la productividad. Otras experiencias relacionadas con la PSLT integral corresponden a estudios realizados por Thakur et al.⁴⁴44. Thakur J, Bains P, Kar S, Wadhwa S, Moirangthem P, Kumar R, Wadwalker S, Sharma Y. Integrated healthy workplace model: An experience from North Indian industry. Indian J Occup Environ Med 2012; 16(3):108-113., Byrne et al.⁴⁵45. Byrne DW, Goetzel RZ, McGown PW, Holmes MC, Beckowski MS, Tabrizi MJ, Kowlessar N, Yarbrough MI. Seven-year trends in employee health habits from a comprehensive workplace health promotion program at Vanderbilt University. J Occup Environ Med 2011; 53(12):1372-1381., Larsson et al.⁴⁶46. Larsson R, Ljungblad C, Sandmark H, Akerlind I. Workplace health promotion and employee health in Swedish municipal social care organizations. J Public Health 2014; 22(3):235-244. y Buerkert et al.⁴⁷47. Buerkert N, Mucken J, Großschädl F, Sprenger M, Rohrauer-Näf G, Ropin K, Martinel E, Dorner T. Good practice models for public workplace health promotion projects in Austria: promoting mental health. Wien Med Wochenschr 2014; 164:141-145.. La PSLT integral considera factores organizacionales que promueven la participación de los diversos actores involucrados y es a partir de la integralidad que se llevan a cabo programas más efectivos. En general, las experiencias documentadas respecto a la PSLT integral se orientan a una mirada comprehensiva de los abordajes previos (persona, ambiente y organización) además de todo lo concerniente los principios que paulatinamente surgieron desde el desarrollo de los conceptos de promoción de la salud y su posterior abordaje en los lugares de trabajo.

Medición de resultados e impactos de la PSLT

La medición de resultados ha de considerarse como el punto de partida para la toma de decisiones. Muñoz et al., a partir de una revisión realizada en el año 2010, señalaron que “son escasas las valoraciones cuantitativas y más aún los estudios con abordaje cualitativos relacionados con efectos en productividad”. Las autoras afirman que en el caso de Colombia, existe la tendencia a mostrar resultados de PSLT con indicadores tradicionales cuantitativos de accidentalidad y enfermedad laboral”⁴⁸48. Muñoz AI, Castro E. De la promoción de la salud a los ambientes de trabajo saludables Salud trab 2010; 18(2):141-152..

En un metaanálisis realizado en Norteamérica⁴⁹49. Rongen A, Robroek SJW, van Lenthe FJ, Burdorf A. Workplace Health Promotion: A Meta-Analysis of Effectiveness. Am J Prev Med 2013; 44(4):406-415. en el año 2013, se analizaron 18 estudios que describieron 21 intervenciones. Las investigaciones de alta calidad a nivel metodológico reportaron bajos efectos de los programas de PSLT. Se encontró además que los programas fueron más efectivos cuando hubo al menos un contacto semanal, enfatizando en la necesidad de programas intensivos de PSLT. Los programas que fueron desarrollados con población joven fueron más efectivos. Renaud et al.⁵⁰50. Renaud L, Kishchuk N, Juneau M, Nigam A, Tetreault K, Leblanc MC. Implementation and outcomes of a comprehensive worksite health promotion program. Can J Public Health 2008; 99(1):73-77. midieron las tasas de participación y su relación con el ausentismo, encontrando relación entre estos aspectos.

De otro lado, la medición de los impactos económicos se evidencia en estudios como el de Carpintero et al.⁵¹51. Carpintero P, Lago S, Neira A, Terol I. ¿Es coste-efectivo el desarrollo de programas de promoción de la salud en los lugares de trabajo? Med segur trab 2014; 60(236):566-586. respecto al costo efectividad de los programas de PSLT, quienes encontraron resultados estadísticamente significativos en aspectos puntuales como gastos de salud y disminución del número de indemnizaciones por enfermedad. Sin embargo, concluyeron que son necesarios más estudios para establecer el impacto de los programas. Otros estudios realizados por Aldana et al.⁵²52. Aldana SG, Merrill RM, Price K, Hardy A, Hager R. Financial impact of a comprehensive multisite workplace health promotion program. Prev Med 2005; 40(2):131-137. y Cherniack e Lahiri⁵³53. Cherniack M, Lahiri S. Barriers to implementation of workplace health interventions: an economic perspective. J Occup Environ Med 2010; 52(9):934-942. identificaron beneficios financieros a partir de los programas de PSLT.

A partir de los estudios analizados se identificó el desarrollo de diversas alternativas para la medición de resultados de PSLT (Cuadro 1). De acuerdo a los intereses y necesidades particulares, se han planteado indicadores relacionados con las condiciones de salud, productividad, aspectos organizacionales e impactos económicos de los programas que se han puesto en marcha y que han permitido evidenciar sus beneficios. Sin embargo, han sido empleados en forma limitada y falta articulación de los diferentes componentes en la generalidad de los estudios de PSLT.

Discusión de resultados

La importancia del estado del arte de la PSLT radica en la posibilidad de identificar los aspectos que se han considerado relevantes en la producción del conocimiento, así como los vacíos que de una u otra forma pueden impedir o dificultar el desarrollo desde los puntos de vista de los conceptos y las prácticas. Es preciso enfatizar en que tal interpretación y entendimiento crítico del estado del conocimiento relacionado con la PSLT, se limita a los textos seleccionados de las directrices de organismos nacionales e internacionales referentes a la PSLT y los artículos científicos de las bases de datos y descriptores mencionados en este documento.

Respecto al abordaje de los organismos internacionales, el documento Entornos Laborales Saludables publicado por la OMS⁵⁴54. Organización Mundial de la Salud. Entornos laborales saludables: Fundamentos y modelo de la OMS. Contextualización, prácticas y literatura de apoyo.2010 [cited 2012 sept 17]:[137 p.]. Available from: http://www.who.int/occupational_health/evelyn_hwp_spanish.pdf
http://www.who.int/occupational_health/e... , examinó la relación entre trabajo, salud física y mental de los trabajadores, la comunidad y la salud de la empresa y la sociedad. Este planteamiento parte del análisis de los factores que afectan la salud, seguridad y bienestar de los trabajadores y el éxito de las empresas y que se encuentran bajo el control de los trabajadores y empleadores, desde el punto de vista de mejora continua del Ciclo Deming. A pesar de mencionar la necesidad de inclusión de trabajadores informales, las metodologías propuestas se adecuan a las estructuras laborales formales. Del mismo modo, en la generalidad de los documentos analizados se evidencia la tendencia en su orientación a ambientes empresariales formales. Así, aunque hay esfuerzos para el abordaje de la PSLT bajo enfoques alternativos, persiste la prevalencia del enfoque positivista en la investigación de estas temáticas.

El principio de justicia social implica la inclusión de la totalidad de las personas en sus ambientes de trabajo. Con la publicación de la Estrategia de PSLT para América Latina y el Caribe¹1. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Estrategia para el fortalecimiento de la promoción de la salud en los lugares de trabajo en América Latina y el Caribe. Anexo 6. Relatoría Taller Estrategia de promoción de la salud en los trabajadores en América Latina y el Caribe [Internet] 2000 [cited 2012 May 8]:[23 p.]. Available from: http://www.who.int/occupational_health/regions/en/oehpromocionsalud.pdf
http://www.who.int/occupational_health/r... se enfatizó en la necesidad de abordar grupos de trabajadores con necesidades específicas, como: trabajadores agrícolas, mujeres, independientes y adultos mayores, entre otros. Sin embargo, lo identificado en el estudio muestra que únicamente se abordaron estas poblaciones en 4 de las 58 investigaciones analizadas. Se corrobora la perpetuación de un modelo tradicional de exclusión, ya que en la literatura científica relacionada con PSLT no es posible visualizar las problemáticas de precarización y vulnerabilidad del sector laboral informal, desconsiderando sus características particulares, pues han sido mínimamente abordados a pesar de representar la mayor proporción de trabajadores en muchos países de América Latina.

En lo referente a las metodologías empleadas en las investigaciones acerca de la PSLT, un hallazgo interesante de este estudio corresponde a los paradigmas de investigación sobre PSLT identificados en Brasil, país que además de ser el mayor investigador en el área en la región de América Latina y el Caribe, logra un equilibrio en cuanto al desarrollo de estudios desde el positivismo y la sociología comprensiva. Retomando a Robledo y Agudelo⁵⁵55. Robledo R, Agudelo C. Aproximación a la construcción teórica de la promoción de la salud. Rev salud pública 2011; 13(6):1031-1050. puede considerarse como un claro ejemplo de la fase de consolidación de la promoción de la salud, en donde se articulan con mayor amplitud los paradigmas positivistas y no positivistas. Por lo tanto, Brasil en este aspecto es un modelo de investigación a seguir por parte de los demás países de la región.

Los resultados de este estudio evidenciaron que la mayoría de investigaciones identificadas tienen una orientación hacia el desarrollo de habilidades y responsabilidades individuales, centradas básicamente en la prevención de la enfermedad. Estos resultados coinciden con una investigación realizada en los Países Nórdicos⁵⁶56. Torp S, Vinje HF. Is workplace health promotion research in Nordic Countries really on the right track? Scand J Public Health 2014; 42(15):74-81. a partir de 63 publicaciones, en donde se encontró que los estudios revisados se enfocaban principalmente en la prevención de la enfermedad, más que en promover medidas positivas de salud. Adicionalmente, con la mayoría de estudios no se buscaba realizar cambios en el lugar de trabajo, pero si era visto como un espacio conveniente para orientar a las personas a cambios en sus comportamientos, estilos de vida y prevención de la enfermedad.En cierta manera puede entenderse esta preocupación por parte de quienes han desarrollado los estudios y las intervenciones, orientando de manera prioritaria sus esfuerzos investigativos hacia una necesidad palpable: la realidad mundial de las enfermedades no transmisibles. Considerando que la inactividad física, las dietas inadecuadas el consumo de tabaco y de alcohol aumentan el riesgo de fallecimiento a causa de una de las enfermedades no transmisibles³3. Organización Mundial de la Salud. Enfermedades no transmisibles. Nota descriptiva [Internet] 2015 [cited 2015 Nov 5]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/es/
http://www.who.int/mediacentre/factsheet... , se evidencia la necesidad de intervenir en esta problemática, para lo cual los lugares de trabajo han sido los espacios que brindan una alternativa en este sentido.

Sin embargo, en este punto es necesario insistir en que es fundamental, además del énfasis dado a las habilidades y responsabilidades individuales de los trabajadores, se aborde de manera crítica a los lugares de trabajo a través de cambios ambientales e intervenciones organizacionales considerando lo propuesto en las directrices internacionales. Desde estas perspectivas se han realizado algunos acercamientos, pero aún se requiere continuar con los esfuerzos hacia un abordaje integral. Este hecho ha sido también señalado por Carvalho⁵⁷57. Carvalho SR. Promoción de la salud, “empowerment” y educación: una reflexión crítica como contribución a la reforma sanitaria. Salud Colectiva 2008; 4(3):335-347. quien observó, a partir de un análisis de los procesos de abordaje de la salud en Canadá, que los programas y actividades de promoción estaban más orientados a prácticas educativas que pretenden modificar exposición a riesgos generados por “comportamientos inadecuados” de las personas. El autor señala que, aunque estos procesos han tenido efectos positivos en algunos grupos poblacionales, ha sido mínimo el impacto general en las condiciones de vida de la población, por el énfasis en los estilos de vida saludables de forma puntual.

Los estudios analizados arrojaron el empleo de diversos indicadores relacionados con las condiciones de salud, productividad, aspectos organizacionales e impactos económicos de los programas que se han puesto en marcha y que han permitido evidenciar sus beneficios. Por lo tanto, estos resultados invitan a revisar los indicadores actuales propuestos desde ámbitos regionales y nacionales por la normatividad, que pueden estar limitándose a la tradicional medición de niveles de accidentalidad, morbilidad, días de trabajo perdidos y otros, desde una mirada de riesgo y enfermedad. La PSLT facilita medición de aspectos positivos, ya que es la promoción de dichos aspectos la esencia de la estrategia.

Conclusiones

El desarrollo conceptual de la PSLT se ha dado durante cuatro décadas alrededor del mundo, partiendo de las concepciones de la promoción de la salud. Particularmente se ha enfatizado en que las acciones de prevención dirigidas a enfermedades o factores de riesgo específicos corresponden tan solo a una fracción de los aspectos abordados desde la integralidad de la PSLT. Se evidencia que el desarrollo conceptual involucra valiosos elementos metodológicos para facilitar la puesta en marcha de la estrategia, sin embargo, es mucho lo que aún hace falta para llevar a la práctica la PSLT. El modelo económico imperante a nivel global limita el desarrollo de políticas y para la puesta en marcha de procesos integrales de PSLT en los escenarios laborales.

Es necesario promover la generación de políticas e intervenciones referentes a la salud de los trabajadores y su puesta en marcha, considerando las características particulares del sector informal que ha venido siendo excluido o mínimamente abordado.

Finalmente, se requiere el desarrollo de la estrategia de la PSLT en forma integral, fundamentado en los principios de justicia social, interdisciplinaridad, intersectorial y sostenibilidad, más allá del enfoque exclusivo en la reducción de los factores de riesgo.Se hace necesaria la integración de componentes que propendan por la participación de los trabajadores y de los diferentes sectores de la sociedad involucrados y soportados en políticas sociales en beneficio de los trabajadores.

Referencias

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