Resumen

La atención en salud mental con base en la comunidad ha mostrado ser eficaz y acertada para el servicio de salud a personas con trastornos mentales severos como la esquizofrenia, evidencia que es menos clara en el sistema de salud de Colombia, donde se presentan debilidades, tanto en la prevención como en la rehabilitación, a pesar de que directrices nacionales le dan importancia al contexto social con relación a la enfermedad. Como aporte a la discusión sobre la atención para personas que viven con esquizofrenia, se realizó una revisión de tema con el objetivo de identificar experiencias en servicios de salud mental comunitaria, en relación con su pertinencia para estas personas en el ámbito nacional. Se buscaron artículos en Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medline with Full text, Science Direct y documentos de la Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud y Protección Social. Se hallaron pocas experiencias en atención comunitaria para personas con esquizofrenia en Colombia y teniendo en cuenta su importancia para la salud pública a nivel mundial, se realiza un llamado de atención hacia la construcción e implementación de estos modelos en el contexto colombiano.

Esquizofrenia; Servicios comunitarios de salud mental; Psiquiatría comunitaria; Atención a la salud mental; Colombia

Introducción

La creciente prevalencia de enfermedades mentales en el mundo ha aumentado la brecha en la atención que se puede brindar a personas con este tipo de problemáticas, sumado a que aún existen dificultades en los procesos de atención que se orientan desde los sistemas de salud, sobre todo en los países de bajos y medianos ingresos¹1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe de Salud en el Mundo 2001 Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Geneva: OMS; 2001.. Ante esta situación se han realizado múltiples llamados a los gobiernos para que amplíen y fortalezcan la atención comunitaria en salud mental, como una alternativa para disminuir las dificultades que se dan con relación a los servicios de salud para toda la población, específicamente para personas con trastornos mentales y del comportamiento²2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Promoción de la Salud Mental. Ginebra: OMS; 2004.^,33. Asociación Española de Neuropsiquiatría. Hacia una atención comunitaria de Salud Mental de calidad. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría; 2000..

Las personas que son diagnosticas con esquizofrenia representan un reto no solo para los profesionales del área de la salud, sino también para sus familias y la sociedad en general⁴4. Organización Mundial de la Salud (OMS). Schizophrenia and public health. Geneva: OMS; 1997.^,55. Mueser KT, McGurk SR. Schizophrenia. Lancet 2004; 363(9426):2063-2072., por ejemplo ante el temprano comienzo de los síntomas, los cuales afectan a jóvenes en etapa de formación y conllevan la disminución de su productividad e inclusión en la comunidad⁵5. Mueser KT, McGurk SR. Schizophrenia. Lancet 2004; 363(9426):2063-2072.^,66. Organización Mundial de la Salud (OMS). Schizophrenia Information for families. Geneva: OMS; 1992. y de otro lado su potencial de recuperación, lo cual demanda la participación activa del personal de salud, de la persona con la enfermedad y su familia en vía a una mayor adherencia al tratamiento e inclusión a la sociedad⁷7. Zipursky RB, Reilly TJ, Murray RM. The myth of schizophrenia as a progressive brain disease. Schizophr. Bull. 2013; 39(6):1363-1372.. En este sentido es de resaltar el incremento en la esperanza de vida de las personas con la enfermedad, lo que supone mayor inversión y costos elevados en los sistemas de salud para su atención⁴4. Organización Mundial de la Salud (OMS). Schizophrenia and public health. Geneva: OMS; 1997.^,88. Rangel HC, Castro LD, Arredondo A. Costo-efectividad de intervenciones para esquizofrenia en México. Salud Ment 2011; 34(2):95-102..

En contraste con lo anterior, se presenta una alta prevalencia de intentos de suicidio, se ha encontrado que del 20% al 50% de las personas con esquizofrenia intenta suicidarse y del 10% al 13% mueren por esta causa⁹9. Colombia. Ministerio de la Salud y Protección Social (MSPS). Guía de práctica clínica para el diagnóstico, ratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia. Bogotá: MSPS; 2014., de esta forma este grupo de personas tiene 20 veces más probabilidad de morir, que la población general¹⁰10. Jablensky A. Epidemiology of schizophrenia: The global burden of disease and disability. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 2000; 250(6):274-285.. Así, la carga familiar se incrementa de tal manera que el deterioro de las relaciones y el cansancio de los cuidadores, son algunas de las condiciones que complejizan el cuidado, atención y relación con estas personas¹¹11. Pinikahana J, Happell B, Hope J, Keks N. Quality of life in schizophrenia: a review of the literature from 1995 to 2000. Int. J. Ment. Health Nurs. 2002; 11(2):103-111.^,1212. Chan SW. Global perspective of burden of family caregivers for persons with schizophrenia. Arch. Psychiatr. Nurs. [Internet]. 2011 Oct [cited 2013 Nov 15];25(5):339-349. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21978802
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21978... .

Frente a este complejo panorama, que demanda permanente investigación y gestión se ha podido ver que en Colombia los estudios sobre esquizofrenia son escasos, inclusive con respecto a su magnitud, el dato más reciente es de 1997, cuando el estudio nacional de salud mental y consumo de sustancias psicoactivas registró mayor prevalencia de esta enfermedad en los departamentos de la Guajira, Córdoba, Quindío y Magdalena, y una morbilidad del 1,4% en el total de la población Colombiana¹³13. Republica de Colombia. Ministerio de Salud. Segundo Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas. Version Preliminar. Santafé de Bogotá: Ministerio de Salud; 1997.. En el departamento de Antioquia, en 2009, del total de consultas en instituciones de atención en salud mental, el 10.7% de ellas fueron por esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes¹⁴14. Colombia. Gobernación de Antioquia. Tamizaje de salud mental Departamento de Antioquia 2009. Medellín: Gobernación de Antioquia; 2010.. Datos aún más significativos cuando hay condiciones del contexto que no favorecen la salud mental, como la violencia; las limitantes de acceso a servicios de psiquiatría y psicología, propios del sistema de salud colombiano; las barreras económicas y el escaso personal calificado¹⁵15. Henao S, Restrepo V, Alzate AF, Gonzalez C. Percepción sobre el acceso a los servicios de salud mental que tienen los residentes de tres municipios de Antioquia, 2004-2006. Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2009; 27(3):271- 281.^,1616. Colombia. Gobernación de Antioquia. Hacia una propuesta de intervención integral en salud mental para las poblaciones de Antioquia. Medellín: Gobernación de Antioquia; 2010..

En Colombia, ha existido tradicionalmente un modelo de atención centrado en la enfermedad, que en el caso de personas con problemas mentales se ha caracterizado por la búsqueda del diagnóstico, el tratamiento y la prevención de secuelas graves, siempre con la ayuda de los fármacos y la internación en unidades de salud mental¹⁷17. Jiménez M. Políticas de las instituciones de salud mental: Sus efectos e incidencias en la concepción de la psicosis y la condición del sujeto psicótico. Tesis Psicológica 2012; 7(1):102-125..

Las dificultades de acceso a servicios de salud mental han permanecido a pesar de los avances en la normatividad que busca proteger a las personas con este tipo de enfermedades. Entre las más reconocidas están la Política Nacional de Salud Mental de 1998¹⁸18. Ministerio De Salud. Resolucion Numero 2358 De 1998. Por la cual se adopta la Política Nacional de Salud Mental. Bogota; 1998. y la Ley 1616 de Salud Mental de 2013,¹⁹19. República de Colombia. Ley 1616 de 2013 de Salud Mental. Bogotá; 2013., la primera no se implementó, a pesar de su punto de referencia de que el desarrollo de las enfermedades mentales está ligado al contexto y a las condiciones socioeconómicas de las personas²⁰20. Rodríguez AP. Salud Mental: Situación y Tendencias. Rev. Salud Publica 2002; 4(1):74-88.^,2121. Urrego Z. Reflexiones en torno al análisis de la situación de salud mental en Colombia, 1974-2004. Rev. Colomb. Psiquiatr. 2007; XXXVI(2):307-319., y de buscar, entre otras cosas, mejorar la calidad en la atención y la integralidad en la rehabilitación de los individuos y comunidades²²22. Castaño L. El derecho a la salud en Colombia : una propuesta para su fundamentación moral. Rev. Panam. Salud Publica 2005; 18(65):129-135.. Por su parte, la Ley no ha sido reglamentada después de más de dos años de su aprobación.

Con base en estos elementos y los hallados en la revisión sobre la atención desde una perspectiva comunitaria que se brinda a personas con esquizofrenia, como se expone más adelante, se propone generar una discusión y reflexión crítica sobre la necesidad de implementar modelos de atención comunitaria en salud mental para personas que viven con esquizofrenia en Colombia.

Métodos

Se realizó una revisión de tema mediante la búsqueda en las bases de datos Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medline with Full text y Science Direct utilizando los descriptores: esquizofrenia, atención en salud mental, servicios comunitarios de salud mental y psiquiatría comunitaria, tomados de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), con sus respectivos términos en inglés. Como criterios de selección se utilizaron los periodos comprendidos entre los años 2000 y 2014, que tuvieran abstract, escrito en inglés, portugués o español (Figura 1).

La búsqueda se focalizó mediante la inclusión de “Colombia” en cada uno de los descriptores, con lo que se seleccionaron 12 artículos. Así mismo se utilizó el buscador de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y de allí se seleccionaron cinco documentos.

A partir de los escasos hallazgos en Colombia, a diferencia de lo hallado en el ámbito internacional y la recomendación de documentos clave en el campo, por parte de expertos en servicios de salud mental para personas con esquizofrenia, se seleccionaron 34 artículos por su pertinencia y aporte en el contraste de los hallazgos específicos en Colombia. Para un total de 51 documentos (Cuadro 1).

Los tres grupos de textos seleccionados permitieron contextualizar la problemática desde los ámbitos nacional e internacional e identificar las recomendaciones oficiales en el tratamiento de estos casos. Se tuvo en cuenta la pertinencia de los artículos y documentos encontrados, de manera que aportaran conceptual y metodológicamente al cumplimiento del objetivo.

Resultados

Los hallazgos presentados a continuación muestran diversos elementos que relacionados indican la importancia de una atención en salud mental comunitaria para personas con esquizofrenia en Colombia (Figura 2). En primer lugar es claro que esta enfermedad corresponde a una problemática visible para la salud pública, que demanda una alta carga de cuidados y produce estrés al interior de la familia, con evidente discriminación social y clara conveniencia de un tratamiento y rehabilitación basados en la comunidad. Experiencias y prácticas que en Colombia se recomiendan pero no se han documentado de manera escasa, hecho que es coherente con la baja presencia de servicios en salud mental.

Esquizofrenia, una problemática para la salud pública

La esquizofrenia ha sido por muchos años, una de las enfermedades mentales más reconocidas en el mundo, dadas sus características psicopatológicas y su alto grado de cronicidad²³23. Caldas de Almeida J, Torres Gonzalez F. Atención Comunitaria a Personas con Trastornos Psicóticos. Washington: OPAS; 2005.^,2424. Millier A, Schmidt U, Angermeyer MC, Chauhan D, Murthy V, Toumi M, Cadi-Soussi N. Humanistic burden in schizophrenia: a literature review. J. Psychiatr. Res. [Internet]. 2014 Jul [cited 2014 Oct 10];54:85-93. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24795289
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24795... . Según la OMS, en el mundo, los trastornos mentales y del comportamiento representan el 12% de la carga de enfermedad¹1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe de Salud en el Mundo 2001 Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Geneva: OMS; 2001.^,2424. Millier A, Schmidt U, Angermeyer MC, Chauhan D, Murthy V, Toumi M, Cadi-Soussi N. Humanistic burden in schizophrenia: a literature review. J. Psychiatr. Res. [Internet]. 2014 Jul [cited 2014 Oct 10];54:85-93. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24795289
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24795...

25. Kohn R, Saxena S, Levav I, Saraceno B. The treatment gap in mental health care. Bull. World Health Organ 2004; 82(11):858-866.^-2626. Rodríguez J. Los servicios de salud mental en América Latina y el Caribe : la evolución hacia un modelo comunitario. Rev. Psiquiatr. del Uruguay 2011; 75(2):86-96.. En 2004, esta misma entidad estimó que más de 26 millones de personas en el mundo sufrían esquizofrenia, lo que la convierte en una de las 20 causas principales de discapacidad en todo el mundo, llegando a tener el 1.1% de los AVAD totales y el 2.8% de los años de vida perdidos por discapacidad, con una prevalencia de 0.5 a 1.2%²⁷27. Organización Mundial de la Salud (OMS). The global burden of disease 2004. Geneva: OMS; 2004.. Se dice que el riesgo de padecer esquizofrenia durante toda la vida es de 1%, con la misma probabilidad de padecerla, tanto hombres como mujeres¹¹11. Pinikahana J, Happell B, Hope J, Keks N. Quality of life in schizophrenia: a review of the literature from 1995 to 2000. Int. J. Ment. Health Nurs. 2002; 11(2):103-111.^,1212. Chan SW. Global perspective of burden of family caregivers for persons with schizophrenia. Arch. Psychiatr. Nurs. [Internet]. 2011 Oct [cited 2013 Nov 15];25(5):339-349. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21978802
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21978... ^,2323. Caldas de Almeida J, Torres Gonzalez F. Atención Comunitaria a Personas con Trastornos Psicóticos. Washington: OPAS; 2005.^,2828. Hickling FW. The epidemiology of schizophrenia and other common mental health disorders in the English-speaking Caribbean [Internet]. Rev Panam Salud Publica 2005; 18(4/5):226-265..

En Colombia estos datos no han sido actualizados desde 1997, cuando se realizó un Estudio Nacional de Salud Mental, teniendo como punto de partida la concepción de salud mental como la ausencia de enfermedad²¹21. Urrego Z. Reflexiones en torno al análisis de la situación de salud mental en Colombia, 1974-2004. Rev. Colomb. Psiquiatr. 2007; XXXVI(2):307-319.^,2929. Ardón-centeno N, Cubillos-novella A. La salud mental : una mirada desde su evolución en la normatividad colombiana. Rev. Gerenc. y Polit. salud 2012; 11(23):12-38.^,3030. Organizacion Panamericana de la Salud (OPS). Estrategia y plan de acción sobre salud mental. Washington: OPS; 2009.. En 2003, a pesar de que se realizó otro estudio de salud mental, no se contempló la esquizofrenia como objeto especifico del mismo³¹31. Republica de Colombia. Ministerio de la Protección Social. Estudio Nacional de Salud Mental Colombia 2003. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2003.. Sin embargo y siguiendo nuevamente los lineamientos de otros estudios, se buscó identificar la prevalencia de síntomas psicóticos en algunos grupos poblacionales, algo que puede ser muy general y confundirse con otras enfermedades que presentan estos síntomas como criterio diagnostico²¹21. Urrego Z. Reflexiones en torno al análisis de la situación de salud mental en Colombia, 1974-2004. Rev. Colomb. Psiquiatr. 2007; XXXVI(2):307-319..

A diferencia de Colombia, otros países latinoamericanos como Argentina, Brasil, Chile y Cuba han avanzado en la identificación y caracterización de la esquizofrenia en la población y cuentan con estrategias de acción encaminadas a resolver las dificultades que puedan presentarse al vivir y convivir con una persona que presenta la enfermedad³²32. Minoletti A, Sepúlveda R, Horvitz-Lennon M. Twenty Years of Mental Health Policies in Chile. Int. J. Ment. Health [Internet]. 2012 Apr 1 [cited 2014 May 15];41(1):21-37. Available from: http://mesharpe.metapress.com/openurl.asp?genre=article&id=doi:10.2753/IMH0020-7411410102
http://mesharpe.metapress.com/openurl.as...

33. Ruben A. Cuidemos a los cuidadores: la salud mental de los trabajadores de la salud. Rev. Salud Publica 2006; 10(2):31-37.

34. Pires RR, Morais Ximenes V, Barbosa Nepomuceno B. Práticas de cuidado em saúde mental no Brasil : análise a partir do conceito de cidadania. Av. en Psicol. Latinoam. 2013; 31(3):507-521.^-3535. Rodrigues MA, Facchini L, Piccini R, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, Paniz VMV. Uso de serviços básicos de saúde por idosos portadores de condições crônicas, Brasil. Rev Saude Publica 2009; 43(4):604-612..

Por su parte, aunque los costos de atención sanitaria para las personas con esquizofrenia es elevado tanto en el sector público como en el privado, debido al prolongado tiempo de hospitalización y de tratamiento⁸8. Rangel HC, Castro LD, Arredondo A. Costo-efectividad de intervenciones para esquizofrenia en México. Salud Ment 2011; 34(2):95-102.^,2323. Caldas de Almeida J, Torres Gonzalez F. Atención Comunitaria a Personas con Trastornos Psicóticos. Washington: OPAS; 2005., no solamente se habla de financiación como una de las dificultades que permitan la atención integral, la falta de personal en salud capacitado aumenta la brecha de la atención sanitaria para las personas con enfermedad mental³⁶36. Organización Mundial de la Salud (OMS). Mental health ATLAS 2011. Geneva: OMS; 2011.

37. Jacob KS, Sharan P, Mirza I, Garrido-Cumbrera M, Seedat S, Mari JJ, Sreenivas V, Saxena S. Mental health systems in countries: where are we now? Lancet [Internet]. 2007 Sep 22 [cited 2014 Mar 1];370(9592):1061-1077. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17804052
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17804... ^-3838. Eaton J, McCay L, Semrau M, Chatterjee S, Baingana F, Araya R, Ntulo C, Thornicroft G, Saxena S. Scale up of services for mental health in low-income and middle-income countries. Lancet [Internet]. Elsevier Ltd; 2011 Oct 29 [cited 2013 Oct 1];378(9802):1592-1603. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22008429
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22008... . En Colombia, esta situación ha sido motivo de discusión por parte de los profesionales en salud, en especial de los psiquiatras que ejercen su práctica en el país³⁹39. Arango C. Aspectos conceptuales de la enseñanza de la psiquiatría en Colombia. Rev. Colomb. Psiquiatr. 2012; 41(Supl. 1):11-21..

Atención comunitaria y esquizofrenia

En el mundo se han dado avances en lo que se refiere al aumento de los servicios de atención en salud mental comunitaria²⁵25. Kohn R, Saxena S, Levav I, Saraceno B. The treatment gap in mental health care. Bull. World Health Organ 2004; 82(11):858-866.^,4040. Padmavati R. Community mental health services for the mentally ill: practices and ethics. Int. Rev. Psychiatry [Internet]. 2012 Oct [cited 2014 Oct 26];24(5):504-510. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23057987
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23057... ^,4141. Ferreira-Furegato AR, Aparecida Frari-Galera S, Pillon SC, Ferreira-Santos JL, Araujo-Pitia AC, Cardoso L. Characterizing mental healthcare service teams. Rev. Salud Publica (Bogota) [Internet]. 2010 Oct;12(5):732-743. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21755101
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21755... , por ejemplo en países europeos⁴²42. Rüsch N, Angermeyer MC, Corrigan PW. Mental illness stigma: concepts, consequences, and initiatives to reduce stigma. Eur. Psychiatry [Internet]. 2005 Dec [cited 2014 Jan 9];20(8):529-539. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16171984
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16171... . La rehabilitación que se gesta en la comunidad ha permitido que las personas que viven con la enfermedad expresen un mantenimiento en su calidad de vida, a pesar de presentar los síntomas de la patología⁴³43. Kate N, Grover S, Kulhara P, Nehra R. Relationship of caregiver burden with coping strategies, social support, psychological morbidity, and quality of life in the caregivers of schizophrenia. Asian J. Psychiatr. [Internet]. Elsevier B.V.; 2013 Oct [cited 2013 Nov 13];6(5):380-388. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24011684
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24011... ^,4444. Bröcheler A, Bergmann F, Schneider F. Models of mental health care in psychiatry across sectoral borders. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. [Internet]. 2009 Nov [cited 2013 Dec 4];259(Supl.):S227-232. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19876683
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19876... .

Desde los modelos de atención en salud mental comunitaria se han desarrollado experiencias de inclusión social y rehabilitación que han mostrado muy buenos resultados, permitiéndoles a las personas que viven con la enfermedad sentirse productivas y capaces de vivir en sociedad³3. Asociación Española de Neuropsiquiatría. Hacia una atención comunitaria de Salud Mental de calidad. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría; 2000.^,4545. Suárez MA, Ortiz MB, Fernandez A. Origen y desarrollo de los progamas de seguimiento y cuidados para pacientes mentales graves y cronicos en la comunidad. Rev. Asoc. Española Neuropsiquiatría 2004; 92(24):25-51.^,4646. Araya R, Alvarado R, Sepúlveda R, Rojas G. Lessons from scaling up a depression treatment program in primary care in Chile. Rev. Panam. Salud Publica 2012; 32(3):234-240..

Diversas experiencias de atención comunitaria para personas con enfermedades mentales, muestran cómo una estrecha relación terapéutica entre el personal de salud y los usuarios, políticas públicas para ampliación de servicios comunitarios y el desarrollo de capacidades laborales en las personas que viven con la enfermedad, aumentan su percepción de recuperación y disminuyen sus síntomas psicóticos⁴⁷47. Moreno-küstner B, Mayoral F, Rivas F, Angona P, Requena J, García-herrera JM, Navas D, Moreno P, Serrano-Blanco A, Bellón JA. Factors associated with use of community mental health services by schizophrenia patients using multilevel analysis. Biomed Cent. Heal. Serv. Res. 2011; 11:257.. Además, este tipo de intervenciones realizadas a personas con esquizofrenia que presentan además otro tipo de comorbilidades, han mostrado mejora en el acceso y percepción de calidad en la atención⁴⁸48. Killackey E, Alvarez-Jimenez M, Allott K, Bendall S, McGorry P. Community rehabilitation and psychosocial interventions for psychotic disorders in youth. Child Adolesc. Psychiatr. Clin. N. Am. [Internet]. Elsevier Inc; 2013 Oct [cited 2014 Jun 24];22(4):745-758. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24012084
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24012...

49. Muir-Cochrane E. Medical co-morbidity risk factors and barriers to care for people with schizophrenia. J. Psychiatr. Ment. Health Nurs. 2006; 13(4):447-452.^-5050. Taylor TL, Killaspy H, Wright C, Turton P, White S, Kallert TW, Schuster M, Cervilla JA, Brangier P, Raboch J, Kalisová L, Onchev G, Dimitrov H, Mezzina R, Wolf K, Wiersma D, Visser E, Kiejna A, Piotrowski P, Ploumpidis D, Gonidakis F, Caldas-de-Almeida J, Cardoso G, King MB.. A systematic review of the international published literature relating to quality of institutional care for people with longer term mental health problems. BMC Psychiatry [Internet]. 2009 Jan [cited 2013 Dec 4]; 9:55. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2753585&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... .

A pesar de que no se hallaron reportadas experiencias de modelos de atención comunitaria para personas con esquizofrenia, una experiencia sobre violencia intrafamiliar, documentada por Luis Hernández en Bogotá⁵¹51. Hernández LJ. Evaluación de Resultados e Impactos de un Modelo de Salud Mental basado en la Comunidad en Localidades de Bogotá, DC. Rev. Salud Publica 2003; 5(3):272-283., si bien no se centró en personas enfermas, muestra la importancia de este tipo de modelos para el beneficio de la salud mental de la comunidad.

Estigma y discriminación en la esquizofrenia

Sin lugar a dudas, la estigmatización es una de las problemáticas que dificultan la inclusión social y la puesta en marcha de programas comunitarios para personas con enfermedades mentales en el mundo²³23. Caldas de Almeida J, Torres Gonzalez F. Atención Comunitaria a Personas con Trastornos Psicóticos. Washington: OPAS; 2005.. Estudios en diferentes países, han demostrado la influencia de los contextos socioculturales en la consolidación de tal discriminación⁵²52. Fresán A, Robles- García R, Benito L De, Saracco R, Escamilla R. Desarrollo y propiedades psicométricas de un instrumento breve para evaluar el estigma de agresividad en la esquizofrenia. Actas Esp. Psiquiatr. 2010; 38(101):340-345.^,5353. Hanzawa S, Nosaki A, Yatabe K, Nagai Y, Tanaka G, Nakane H, Nakane Y. Study of understanding the internalized stigma of schizophrenia in psychiatric nurses in Japan. Psychiatry Clin. Neurosci. [Internet]. 2012 Mar [cited 2014 Jan 21]; 66(2):113-120. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22353324
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22353... , así como la influencia del estigma en el tratamiento⁵⁴54. Sartorius N. Stigma and mental health. Lancet [Internet]. 2007 Sep 8 [cited 2013 Sep 19];370(9590):810-801. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17804064
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17804... . Para tratar de reducir los niveles de discriminación se han impulsado múltiples campañas, que a pesar de tener un impacto positivo en la prevención de este fenómeno en la sociedad, no parecen ser muy efectivas para disminuir el estigma, pues se debe tener en cuenta que el contexto cultural e histórico de cada comunidad juega un papel preponderante en la aceptación hacia las personas con este tipo de enfermedades²³23. Caldas de Almeida J, Torres Gonzalez F. Atención Comunitaria a Personas con Trastornos Psicóticos. Washington: OPAS; 2005.^,5555. Wagner LC, Geidel AR, Torres-gonzález F, King MB. Cuidado en salud mental : percepción de personas con esquizofrenia y sus cuidadores. Cien Saude Colet 2011; 16(4):2077-2087..

La discriminación y el estigma no solo recaen sobre la persona que tiene la enfermedad, su familia y sus amigos, sino que además influye en el tratamiento. Así, la literatura muestra cuatro tipos de estigma: el interiorizado, el familiar, el del personal de salud y el social, estudios de este último con el personal de salud, han mostrado que requiere intervenciones mucho más evidentes por medio de planes y programas que promuevan la humanización hacia las personas con enfermedades mentales⁵³53. Hanzawa S, Nosaki A, Yatabe K, Nagai Y, Tanaka G, Nakane H, Nakane Y. Study of understanding the internalized stigma of schizophrenia in psychiatric nurses in Japan. Psychiatry Clin. Neurosci. [Internet]. 2012 Mar [cited 2014 Jan 21]; 66(2):113-120. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22353324
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22353... . Algunos estudios en Colombia han encontrado que en el caso de las enfermedades mentales se presenta discriminación y exclusión por parte de la comunidad, hacia personas que han sido diagnosticadas con estas patologías, aun cuando se contempla en la legislación el respeto y la inclusión social de las personas en condición de discapacidad¹⁵15. Henao S, Restrepo V, Alzate AF, Gonzalez C. Percepción sobre el acceso a los servicios de salud mental que tienen los residentes de tres municipios de Antioquia, 2004-2006. Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2009; 27(3):271- 281.^,5656. Restrepo MU, Mora OL, Cristina ANA, Rodríguez C. Voces del estigma Percepción de estigma en pacientes y familias con enfermedad mental. Univ. Médica 2007; 48(3):207-220., inclusive se ha mostrado cómo esta situación afecta no solo a la persona que presenta la enfermedad, sino a su familia y a la comunidad que comparte espacios con estos⁵⁶56. Restrepo MU, Mora OL, Cristina ANA, Rodríguez C. Voces del estigma Percepción de estigma en pacientes y familias con enfermedad mental. Univ. Médica 2007; 48(3):207-220.. Esto permite visualizar un obstáculo para que las personas con enfermedades mentales puedan acceder libremente a los servicios de salud dentro de un ambiente comunitario, algo preocupante sobre todo si lo que se busca es la inclusión social y rehabilitación para las personas que tienen enfermedad mental¹⁵15. Henao S, Restrepo V, Alzate AF, Gonzalez C. Percepción sobre el acceso a los servicios de salud mental que tienen los residentes de tres municipios de Antioquia, 2004-2006. Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2009; 27(3):271- 281.^,5757. Arias B. Los derechos civiles de las personas con discapacidad mental en Colombia: una actualización tardía y restringida. Rev. Colomb. Psiquiatr. 2010; 39(2):405-414..

El cansancio del cuidador, una tarea pendiente

La familia, juega un papel importante en la recuperación de la persona con esquizofrenia. Una de las tareas que presenta es precisamente de servir como apoyo al reingreso a la sociedad⁵⁸58. Chou K-R, Liu S-Y, Chu H. The effects of support groups on caregivers of patients with schizophrenia. Int. J. Nurs. Stud. [Internet]. 2002 Sep; 39(7):713-722. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12231028
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12231... ^,5959. Chien W-TW-T, Norman I, Thompson DR. A randomized controlled trial of a mutual support group for family caregivers of patients with schizophrenia. Int. J. Nurs. Stud. [Internet]. 2004 Aug [cited 2013 Dec 4]; 41(6):637-649. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15240088
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15240... .

La familia, como red primaria encargada del cuidado directo a estas personas, no solo apoya por medio de la toma de los medicamentos o a través de los acompañamientos a las citas de control, sino que es precisamente por medio de su cuidado en aspectos que no son tan notorios para la sociedad, que el éxito del tratamiento tiene un punto de equilibrio⁵⁸58. Chou K-R, Liu S-Y, Chu H. The effects of support groups on caregivers of patients with schizophrenia. Int. J. Nurs. Stud. [Internet]. 2002 Sep; 39(7):713-722. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12231028
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12231... ^,6060. Silva G. Álbum De Família E Esquizofrenia : Convivência Em Retrato Family Album And Schizophrenia. Picture of Life. Psicol. em Estud. 2009; 14(1):83-91..

Dadas las características de esta enfermedad, que produce un profundo cambio en las relaciones familiares, se puntualizó en alguna época, por parte de médicos psicoanalistas, que una de las causas por las cuales una persona podía generar la esquizofrenia era por una crianza inadecuada⁶¹61. Daly O. Trauma and psychosis. Psychiatry [Internet]. Elsevier Ltd.; 2009 Aug [cited 2013 Oct 7]; 8(8):315-318. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1476179309000895
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/... . Sin embargo esta hipótesis ha sido abandonada y se habla por lo general de una transmisión genética, más que debida a traumas en la infancia⁶²62. Jerónimo SR, Diego C. DLVS, Patricia SP. Bases neurobiológicas de la Esquizofrenia. Clínica y Salud [Internet]. 2010 [cited 2014 Jan 16]; 21(3):235-254. Available from: http://www.copmadrid.org/webcopm/resource.do?recurso=4000&numero=20101102130418609000
http://www.copmadrid.org/webcopm/resourc... ^,6363. Gejman P V, Sanders AR. Etiología de la esquizofrenia. Med. (Buenos Aires) 2012; 72:227-234..

Y es que tal vez, una de las situaciones que más complejidad causa dentro del cuidado de quienes viven con esta patología está en el hecho de que los síntomas se reactivan en periodos inesperados en los cuales se agudiza la enfermedad, pudiendo causar separación de la sociedad y distanciamiento del núcleo familiar, además del cansancio que se ve reflejado en el cuidador⁶⁰60. Silva G. Álbum De Família E Esquizofrenia : Convivência Em Retrato Family Album And Schizophrenia. Picture of Life. Psicol. em Estud. 2009; 14(1):83-91.^,6464. Torres AM. Vivencias de los cuidadores de enfermos mentales. Investig. en enfermería Imagen y Desarro. 2004; 6(1 y 2):20- 25..

En Colombia, se han realizado algunas investigaciones que muestran el impacto que tiene el cuidado constante de los familiares cuidadores de personas con enfermedad mental, evidenciando además el enorme cansancio físico y emocional que trae este con el pasar del tiempo⁶⁴64. Torres AM. Vivencias de los cuidadores de enfermos mentales. Investig. en enfermería Imagen y Desarro. 2004; 6(1 y 2):20- 25.

65. Corredor Rozo ZL, Sánchez Espinosa MP, Rondón-Lagos M, Páez Rojas PL, Cortés Duque C, Forero Castro RM. Descriptive study of 20 patients with schizophrenia in Boyacá, Colombia. Iatreia 2013; 26(3):245-256.

66. Torres AM, Pinilla M. Perfil de cuidadores de enfermos mentales. Investig. en enfermería Imagen y Desarro. 2003; 5(1 y 2):11- 17.^-6767. Hernando M, Hernández B, Victoria M, Correa B. Las condiciones del cuidado en familias antioqueñas con un miembro con trastorno afectivo bipolar. Iatreia 2013; 26(4):419-429.. Algunos de ellos refieren que el sistema de salud no ofrece una ayuda adecuada a sus dolencias físicas, que en la mayoría de los casos surgen como consecuencia de estos cuidados⁶⁶66. Torres AM, Pinilla M. Perfil de cuidadores de enfermos mentales. Investig. en enfermería Imagen y Desarro. 2003; 5(1 y 2):11- 17..

Para los modelos de atención comunitarios, el apoyo y la articulación que se establece con los cuidadores familiares es fundamental para el seguimiento de los procesos terapéuticos trazados desde el inicio del diagnóstico⁵⁷57. Arias B. Los derechos civiles de las personas con discapacidad mental en Colombia: una actualización tardía y restringida. Rev. Colomb. Psiquiatr. 2010; 39(2):405-414.^,6666. Torres AM, Pinilla M. Perfil de cuidadores de enfermos mentales. Investig. en enfermería Imagen y Desarro. 2003; 5(1 y 2):11- 17., algo poco visible en los modelos de atención psiquiátricos tradicionales.

Discusión

A pesar de los avances normativos que ha tenido Colombia con relación a la salud mental de su población, las dificultades de acceso a los servicios siguen siendo un obstáculo para que las personas con enfermedades mentales gocen de atención de calidad¹⁵15. Henao S, Restrepo V, Alzate AF, Gonzalez C. Percepción sobre el acceso a los servicios de salud mental que tienen los residentes de tres municipios de Antioquia, 2004-2006. Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2009; 27(3):271- 281.^,6868. Vargas J, Molina G. Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia : limitaciones y consecuencias Access to health services in six Colombian cities : limitations. Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2009; 27:121-130..

La OMS ha sido enfática en buscar que los sistemas de salud en el mundo, promuevan la inclusión social y generen estrategias para disminuir la discriminación y el estigma social²³23. Caldas de Almeida J, Torres Gonzalez F. Atención Comunitaria a Personas con Trastornos Psicóticos. Washington: OPAS; 2005.^,2626. Rodríguez J. Los servicios de salud mental en América Latina y el Caribe : la evolución hacia un modelo comunitario. Rev. Psiquiatr. del Uruguay 2011; 75(2):86-96., sin embargo, las pocas experiencias que se han presentado con relación a modelos de atención comunitarios en Colombia con respecto a la salud mental y el nulo hallazgo con respecto a la esquizofrenia, demuestran la ambigüedad del sistema y ponen de manifiesto la falta de oportunidades para implementar las estrategias que permitan de forma verídica la puesta en marcha de la estrategia de atención primaria para las personas con enfermedades mentales⁶⁹69. Arango-dávila CA, Carlos J, Fernández R, Moreno M. Análisis de los aspectos asociados a la enfermedad mental en Colombia y la formación en psiquiatría. Revista Colombiana de Psiquiatría 2008; 37(4):538-563.^,7070. Morales L. Los pacientes psiquiátricos en la ley 100 de 1993 (Sistema General De Seguridad Social En Salud). Rev. Colomb. Psiquiatr. 2003; 1993:13-20..

Los servicios de salud de calidad pueden generar gran diferencia en el logro de la adherencia al tratamiento, ya que se ha establecido que en aquellos servicios donde se da mejor trato, hay mayor facilidad en el acceso y menos trámites administrativos para los usuarios, se mejora considerablemente el riesgo de recaída⁷¹71. Cardoso L, Frari S. Internação psiquiátrica e a manutenção do tratamento extra-hospitalar PSYCHIAT. Rev. Esc. Enferm. USP 2011; 45(1):87-94.^,7272. Ruben A, Torres F, Moreno B. Factores asociados a mejores resultados en la calidad de vida de personas con esquizofrenia. Rev. Psiquiatr. del Uruguay 2008; 72(2):130-141.. En este tipo de servicios se ha identificado aumento en la demanda de atención de los enfermos mentales y sus familias³⁰30. Organizacion Panamericana de la Salud (OPS). Estrategia y plan de acción sobre salud mental. Washington: OPS; 2009.^,3636. Organización Mundial de la Salud (OMS). Mental health ATLAS 2011. Geneva: OMS; 2011.^,7373. Kohn R, Levav I, Miguel J, Almeida C De, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Saxena S, Saraceno B. Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pública. Rev. Panam. Salud Publica 2005; 18(401):229-240.. Para ello, la OMS ha desarrollado herramientas prácticas que pueden ayudar a profesionales y no profesionales del área de la salud, en el mejoramiento de la asistencia y disminución de las dificultades alrededor del diagnostico de las enfermedades mentales⁷⁴74. Organización Mundial de la Salud (OMS). Guía de Intervención mhGAP: para los trastornos mentales, neurologicos y por uso de sustancias en el nivel de atención no especializada. Ginebra: OMS; 2010..

Es una responsabilidad social del talento humano en salud mental, propender por una mejor calidad en la atención en estos servicios, ya que involucran no solo a las personas que han sido diagnosticadas con algún trastorno, sino también a sus familias y la comunidad en general²³23. Caldas de Almeida J, Torres Gonzalez F. Atención Comunitaria a Personas con Trastornos Psicóticos. Washington: OPAS; 2005.. Esto se suma a la necesidad de entender que estas personas aún con un diagnostico como el de esquizofrenia, tienen derechos y requieren vivir en sociedad sin la presión del estigma y la discriminación que recae sobre ellos⁷⁵75. Organización de las Naciones Unidas (ONU). Convención Sobre Los Derechos De Las Personas Con Discapacidad Preámbulo. Nueva York: ONU; 2006..

La importancia de la creación de redes sociales que provean un soporte y participen en la atención a personas con esquizofrenia y otras enfermedades mentales, se hace cada vez más notoria en países que han implementado estrategias comunitarias en sus sistemas de salud⁴⁴44. Bröcheler A, Bergmann F, Schneider F. Models of mental health care in psychiatry across sectoral borders. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. [Internet]. 2009 Nov [cited 2013 Dec 4];259(Supl.):S227-232. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19876683
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19876... ^,7676. Sepúlveda R. Un modelo intracomunitario de rehabilitacion para personas discapacitadas de causa psiquiatrica.pdf. Cuad. Med. Soc. 1994; XXXV(3):25-29..

Aunque tímidamente, en Colombia, los servicios para la atención de la salud mental vienen siendo cada vez más reconocidos, no solo por los problemas relacionados con la salud mental que se presentan, como la depresión y las agresiones⁷⁰70. Morales L. Los pacientes psiquiátricos en la ley 100 de 1993 (Sistema General De Seguridad Social En Salud). Rev. Colomb. Psiquiatr. 2003; 1993:13-20., sino también por la expectativa que genera la reciente Ley de Salud Mental¹⁹19. República de Colombia. Ley 1616 de 2013 de Salud Mental. Bogotá; 2013., el enfoque de Atención Primaria en Salud que promulga el Ministerio de Salud y Protección Social del país buscando el asegurar la atención de las personas que presentan ese tipo de discapacidades, mejorando circunstancialmente con estas acciones la calidad de vida de toda la población²¹21. Urrego Z. Reflexiones en torno al análisis de la situación de salud mental en Colombia, 1974-2004. Rev. Colomb. Psiquiatr. 2007; XXXVI(2):307-319..

Recomendación: hacia una atención en salud mental comunitaria

El avanzar hacia servicios de salud mental basados en la comunidad constituye un reto para el sistema de salud colombiano, lo que demanda un fuerte trabajo hacia la superación de las dificultades antes mencionadas. Se requiere en general mayor sensibilidad hacia los temas concernientes a la salud mental de la población y al trabajo interdisciplinario. La importancia de la familia en la recuperación y rehabilitación de las personas con enfermedades mentales, como en el caso de la esquizofrenia, visto desde la evidencia revisada, se hace fundamental para mejorar la calidad de vida de las personas diagnosticadas. La utilización de herramientas como el mhGAP Intervention Guide, puede generar facilidad en la detección de potenciales casos y facilitaría el quehacer de los trabajadores del área de la salud. La reciente normatividad nacional también podría llegar a ser un punto clave para posteriores intervenciones que mejoren los resultados de las acciones del personal sanitario.

Referencias

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