Resumo

O provimento e a distribuição inadequada de profissionais de saúde são problemas que ocorrem em diversos países. O Programa Mais Médicos tem como objetivos a diminuição da carência de médicos e a redução das desigualdades regionais em saúde. Apresenta-se estudo descritivo sobre a alocação de médicos entre 2013 e 2014, empregando o banco de dados do Ministério da Saúde. Houve o provimento de 14.168 médicos nos 3.785 municípios que aderiram: 2.377 atendiam aos critérios de prioridade e/ou vulnerabilidade e receberam 77,7% dos médicos; 1.408 municípios, que receberam 22,3% dos médicos, não correspondiam às prioridades estabelecidas. Apresentam-se evidências da redução da carência de médicos, sobretudo nas regiões Norte e Nordeste. Nestas áreas residem cerca de 36% da população brasileira e houve a alocação 46,3% dos médicos. Contudo, questiona-se a introdução de um perfil de elegibilidade que possibilitou alocar 3.166 médicos em 1.408 municípios não prioritários. Conclui-se que este fato pode ter comprometido a capacidade de o Programa Mais Médicos atingir plenamente seus objetivos como política pública que visa à redução das desigualdades regionais no acesso à atenção básica em saúde. Outros estudos serão necessários para avaliar o impacto gerado pela implementação do Programa Mais Médicos.

Palavras-chave
Programa Mais Médicos; Recursos humanos em saúde; Avaliação em saúde

Introdução

O provimento e a distribuição inadequada de serviços e profissionais de saúde são problemas que ocorrem em diversos países do mundo. Quando se trata de regiões remotas, pobres e periféricas a situação é ainda mais grave. A má distribuição geográfica de profissionais de saúde, principalmente médicos, é uma situação difícil de ser solucionada. Países, com diferentes sistemas econômicos, políticos e níveis de riqueza vêm desenvolvendo diferentes estratégias para enfrentar o problema¹1. Campos FE, Machado MH, Girardi SN. A fixação de profissionais de saúde em regiões de necessidade. Revista Divulgação em Saúde para Debate 2009; (44):13-34.,²2. Oliveira FP, Vanni T, Pinto HA, Santos JTR, Figueiredo AM, Araújo SQ, Matos MFM, Cyrino EG. Mais Médicos: um programa brasileiro em uma perspectiva internacional. Interface (Botucatu) 2015; 19(54):623-634..

A Venezuela, em 2003, iniciou o Programa Mission Barrio Adentro, trazendo de Cuba mais de 20 mil médicos para trabalhar na atenção básica de saúde. Além disso, promoveu o retorno de 3.328 estudantes venezuelanos formados em Medicina Geral em Cuba ao longo do programa³3. Backer LC, Molina A. Cuba and the Construction of Alternative Global Trade Systems: ALBA and Free Trade in the Americas. Journal of International Economic Law 2010; 31(3):37-38..

Na Austrália, há décadas médicos australianos formados no exterior e estrangeiros formados na Austrália são enviados para regiões remotas. Eles são contratados por até dez anos com remuneração gradativa de acordo com a distância entre a região geográfica de atuação e o centro urbano mais próximo.

O México, tal como outros países da América Latina, instituiu o serviço social obrigatório para profissionais de saúde. Os profissionais, antes de receberem o diploma, devem cumprir um tempo de serviço obrigatório em estabelecimento de saúde localizado em região de difícil acesso e de baixo desenvolvimento socioeconômico⁴4. Maciel Filho R. Estratégias para a distribuição e fixação de médicos em Sistemas Nacionais de Saúde: o caso brasileiro [tese]. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2007..

A desigualdade gerada pela carência de profissionais e a dificuldade de acesso aos serviços de saúde potencializa uma situação de subdesenvolvimento de regiões remotas e isoladas, habitadas majoritariamente por população de baixa renda. Alguns autores apontam que essas situações ocorrem em sinergia com outras vulnerabilidades de caráter socioeconômico, tais como a insegurança alimentar e o analfabetismo⁵5. Girardi SN, Carvalho CL, Araújo JF, Farah JM, Wan der Maas L, Campos LAB. Índice de escassez de médicos no Brasil: estudo exploratório no âmbito da Atenção Primária. In: Pierantoni CR, Dal Poz MR, França T, organizadores. O trabalho em Saúde: abordagens quantitativas e qualitativas. Rio de Janeiro: Cepesc/IMS/UERJ, ObservaRH; 2011. p. 171-186..

No Brasil, a saúde é direito universal garantido na Constituição Federal de 1988. Desde então, o Estado garante esse direito com a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), que como em outros sistemas de saúde, sofre com problemas da escassez e má distribuição de médicos no seu território.

Em 2009, estimava-se que 42% da população brasileira residia em municípios com densidade menor do que 0,25 médicos por mil habitantes. Nas regiões Norte e Nordeste o caso era ainda mais grave. O Norte com 8% da população total do país tinha 4,3% do total de médicos. Já o Nordeste com 28% da população brasileira contava com 18,2% do total de médicos¹1. Campos FE, Machado MH, Girardi SN. A fixação de profissionais de saúde em regiões de necessidade. Revista Divulgação em Saúde para Debate 2009; (44):13-34.. Enquanto isso, a região Sudeste, com 42% da população, concentrava 60% de todos os médicos do país⁵5. Girardi SN, Carvalho CL, Araújo JF, Farah JM, Wan der Maas L, Campos LAB. Índice de escassez de médicos no Brasil: estudo exploratório no âmbito da Atenção Primária. In: Pierantoni CR, Dal Poz MR, França T, organizadores. O trabalho em Saúde: abordagens quantitativas e qualitativas. Rio de Janeiro: Cepesc/IMS/UERJ, ObservaRH; 2011. p. 171-186..

A criação do SUS e o processo de municipalização do país contribuíram, entre outros aspectos, para a expansão dos postos de trabalho na saúde. Contudo, as estratégias implementadas até recentemente ainda não haviam sido suficientes para resolver a constante escassez e má distribuição de médicos pelo país.

Em 2013, dois episódios foram marcantes: o lançamento da campanha “Cadê o médico?” pela Frente Nacional de Prefeitos, que reivindicava a contratação de médicos, inclusive estrangeiros, para atuar na atenção básica em saúde⁶6. Santos LMP, Costa AM, Girardi SN. Programa Mais Médicos: uma ação efetiva para reduzir iniquidades em saúde. Cien Saude Colet 2015; 20(11):3547-3552.. O outro foi a onda de protestos pelas ruas do país, onde milhares de pessoas insatisfeitas com os serviços públicos no país exigiam mais investimentos em saúde, educação e segurança⁷7. Antunes R, Braga R. Os dias que abalaram o Brasil: as rebeliões de junho, julho de 2013. R. Pol. Públ. 2014; N Esp:41-47.. O Programa Mais Médicos (PMM) foi instituído neste contexto político institucional.

Trata-se de um programa com duração prevista de três anos, com possibilidade de prorrogação, constituído em três dimensões de atuação: melhoria da estrutura física da rede de atenção básica em saúde; reformas educacionais das escolas de medicina e residência médica; e o provimento de médicos em regiões prioritárias para o SUS⁸8. Brasil. Lei n° 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis n° 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e nº 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2013; 23 out..

No inciso I, do artigo primeiro, da Lei n° 12.871, de 22 de outubro de 2013, que institui o Programa Mais Médicos⁸8. Brasil. Lei n° 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis n° 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e nº 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2013; 23 out., se lê “Art. 1° É instituído o Programa Mais Médicos, […] e com os seguintes objetivos: I – diminuir a carência de médicos nas regiões prioritárias para o SUS, a fim de reduzir as desigualdades regionais na área da saúde”. Destaca-se que esta lei foi fruto da conversão da Medida Provisória n°621, de 8 de julho de 2013.

Neste sentido, visando ao alcance dos objetivos propostos, a partir do provimento emergencial de médicos, foi instituído, por meio da Portaria Interministerial n° 1.369, de 8 de julho de 2013, o “Projeto Mais Médicos para o Brasil”⁹9. Brasil. Portaria Interministerial n° 1.369, de 8 de julho de 2013. Dispõe sobre a implementação do Programa Mais Médicos para o Brasil. Diário Oficial da União 2013; 9 jun.. Entre outras disposições, a portaria definiu quais seriam as regiões prioritárias para o SUS e o perfil dos médicos elegíveis para participação. Destaca-se que a adesão de municípios e médicos não foi obrigatória. Entre 2013 e 2014, o MS realizou cinco ciclos de chamamento de municípios e médicos, por meio de editais para adesão ao PMM.

Considerando que o PMM é uma política pública constituída para enfrentar o problema da carência de médicos nas regiões prioritárias, a fim de reduzir as desigualdades, os esforços para avalia-lo se revestem de grande importância. A modernização da Administração Pública e a adoção de princípios de gestão pública empreendedora impulsionam a prática avaliativa, já amplamente disseminada em países desenvolvidos¹⁰10. Cunha CGS. Avaliação de Políticas Públicas e Programas Governamentais: tendências recentes e experiências no Brasil. 2006. [acessado 2016 mar 1]. Disponível em: http://www.ufpa.br/epdir/images/docs/paper29.pdf
http://www.ufpa.br/epdir/images/docs/pap... . Para Akerman e Furtado¹¹11. Akerman M, Furtado JP, organizadores. Práticas de avaliação em saúde no Brasil: diálogos. Porto Alegre: Rede Unida; 2015., a avaliação envolve a sistematização de determinadas práticas, que acompanham critérios preestabelecidos, a fim de realizar um julgamento, um juízo de valor sobre medidas implementadas, que proporcione subsídios para a tomada de decisão. Nesta perspectiva de análise, se avaliam os aspectos técnicos da operacionalização e desenvolvimento da política¹²12. Cavalcanti Vaz Mendes GS, Lemes de Sordi MR. Metodologia de avaliação de implementação de programas e políticas públicas. EccoS – Rev. Cient. 2013; 30:93-111.. A implementação de políticas públicas, como campo de estudo, se relaciona com a possibilidade de compreensão mais profunda dos processos político-administrativos e dos problemas e serem corrigidos¹³13. Lima LL, Luciano DA. Implementação de Políticas Públicas: perspectivas analíticas. Rev de Sociologia e Política 2013; 21(48):101-110..

O objetivo deste estudo foi avaliar a implementação do PMM, com base nos objetivos e critérios definidos em sua estrutura normativa, quais sejam, diminuir a carência de médicos em áreas remotas e de difícil acesso e reduzir as desigualdades regionais na área da saúde.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo da implementação do provimento de médicos pelo Programa Mais Médicos, no período de 2013 a 2014, com base nos objetivos normativos do programa. Como fonte de dados para a análise foram utilizados dados oficiais fornecidos pela Secretária de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde – SGTES, do Ministério da Saúde (MS), à coordenação do projeto de pesquisa “Análise da efetividade da iniciativa Mais Médicos na realização do direito universal à saúde e na consolidação das Redes de Serviços de Saúde”, financiado por meio da Chamada Pública MCTI/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE/DECIT. Na elaboração dos mapas empregou-se o programa ArcGIS (versão Free Trial) com a malha municipal.

Os dados analisados identificaram quantos municípios participaram, tiveram a inscrição cancelada, desistiram e não se inscreveram. O cancelamento foi considerado como a retirada da inscrição e, a desistência, a renúncia à aprovação da participação no programa.

Para fins desta pesquisa não foram considerados os 294 médicos alocados nos 34 Distritos Sanitários Indígenas – DSEI, pois os seus limites geográficos sobrepõem os dos municípios, que neste caso foi a unidade geográfica de análise. Além disso, uma das vantagens de se utilizar o munícipio como unidade de análise é o fato de estes serem áreas com certo grau de autossuficiência na produção e consumo de serviços de saúde. Desse modo, a própria população, a partir de suas características socioeconômicas, demográficas, epidemiológicas e culturais é que demandam os serviços de saúde municipais¹⁴14. Brasil. Edital n° 40, de 18 de julho de 2013. Alteração do edital de adesão do Distrito Federal e dos municípios no Programa Mais Médicos para o Brasil. Diário Oficial da União 2013; 19 jul..

A análise verificou a distribuição regional dos municípios participantes e foi realizada com base nos critérios de prioridade e vulnerabilidade definidos nos atos normativos que regulamentaram a implantação do programa, vigentes no período de análise. Para tanto, foi considerada a Portaria Interministerial n° 1.369 de 8 de julho de 2013 e, o Edital n° 40 da SGTES/MS de 18 de julho de 2013¹⁴14. Brasil. Edital n° 40, de 18 de julho de 2013. Alteração do edital de adesão do Distrito Federal e dos municípios no Programa Mais Médicos para o Brasil. Diário Oficial da União 2013; 19 jul. e Edital n° 22 da SGTES/MS de 31 de março de 2014¹⁵15. Brasil. Edital n° 22, de 31 de março de 2014. Adesão de municípios no Programa Mais Médicos para o Brasil. Diário Oficial da União 2014; 01 abr., como descrito no Quadro 1.

Outro aspecto pesquisado foi a alocação dos médicos com base nas seguintes características dos profissionais: a) Médico com registro no Conselho Regional de Medicina (CRM); b) Intercambista Individual – médicos formados no exterior, habilitados a exercer a profissão, sem CRM; e, c) Cooperante – médicos contratados para o programa via o acordo de cooperação com Cuba intermediado pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS)⁹9. Brasil. Portaria Interministerial n° 1.369, de 8 de julho de 2013. Dispõe sobre a implementação do Programa Mais Médicos para o Brasil. Diário Oficial da União 2013; 9 jun..

Resultados

No período analisado, 3.785 municípios de todas as regiões do país receberam 14.168 médicos contratados por meio do PMM. Outros 44 municípios tiveram sua adesão cancelada, 376 desistiram e 1.365 não se inscreveram. Portanto, dos 5.570 municípios do Brasil, 68% aderiram ao PMM.

De acordo com a Tabela 1, é possível observar que entre os municípios que aderiram ao programa, 2.377 (62,8%) atendiam a algum dos critérios de prioridade ou vulnerabilidade, conforme o Quadro 1, e 1.408 (37,2%) não atendiam a nenhum critério, por isso foram considerados “demais municípios” do programa.

A região Sul foi a que mais contou com a participação de municípios localizados em regiões Metropolitanas (22,6%) A região Nordeste foi a região com o maior número de municípios com 20% ou mais população vivendo em extrema pobreza que aderiram ao PMM. Foi também a região com o maior número de municípios inscritos no PMM (1.318).

As regiões Sudeste e Sul foram as regiões com o maior número de municípios categorizados como “Demais localidades” que aderiram ao programa, com 592 e 570, respectivamente. No entanto, municípios não prioritários de todas as regiões geográficas do país receberam médicos pelo programa (Figura 1B).

A análise mostrou também que 699 municípios elegíveis, ou seja, 22,7% dos municípios prioritários não se inscreveram ou cancelaram sua inscrição no PMM, sendo: 450 da região Nordeste, 52 do Norte, 101 do Sudeste, 75 do Sul e 21 do Centro-oeste (Figura 1B). Além disso, quanto ao perfil destes municípios, destaca-se que 374 eram municípios com 20% ou mais da população vivendo em extrema pobreza, uma capital (Cuiabá), cinco municípios do G-100, 133 municípios de regiões metropolitanas e 186 municípios com alguma das situações de vulnerabilidade.

Entre 2013 e 2014 o PMM viabilizou o provimento de 14.168 médicos entre os municípios que aderiram ao programa. A partir dos editais de chamamento para seleção dos médicos foi estabelecida uma ordem de prioridade na contratação e ocupação das vagas ofertadas. Desse modo, o médico com registro no CRM teve prioridade sobre o médico intercambista individual, que por sua vez foi priorizado sobre o cooperante.

Destaca-se que os cooperantes não puderam escolher o município de atuação, pois foi o MS que definiu a alocação dos médicos provenientes do acordo com Cuba, diferentemente dos outros, que indicaram preferência quanto ao município de atuação.

Outro aspecto normatizado nos editais foi a proibição de contratação de médicos intercambistas ou realização de acordos de cooperação no âmbito do PMM, caso a razão médico por mil habitante fosse menor que 1,8 no país de origem da atuação profissional¹⁶16. Brasil. Edital n° 39, de 8 de julho de 2013. Adesão de Médicos ao Programa Mais Médicos para o Brasil. Diário Oficial da União 2013; 9 jul..

Entre todos os médicos contratados pelo PMM, 11.150 foram cooperantes, fruto de acordo firmado entre o governo brasileiro e Cuba, representando cerca de 80% do total. A região Nordeste foi a que mais recebeu médicos cooperantes, seguida pelo Sudeste e Sul. Além disso, o PMM contou com a participação de médicos de 47 diferentes nacionalidades.

Contudo, em todas as regiões do país verificou-se que a maior parte dos médicos alocados eram cooperantes. Ademais, o Nordeste foi a região que recebeu a maior quantidade de médicos com registro nos CRM (965). Quanto ao intercambista individual, as regiões Sul e Sudeste foram que receberam o maior número, 418 e 346, respectivamente. Destaca-se que a região Nordeste foi a que mais recebeu médicos do programa, 4.853, seguida pelo Sudeste, 4.336. O dados indicam redução da carência de médicos nas regiões Norte e Nordeste. Nestas áreas residem cerca de 36% da população brasileira e houve alguma discriminação positiva, com a alocação de 6.565 médicos, o que corresponde a 46,3% do total (Tabela 2).

Conforme a Tabela 3, os médicos com registro no CRM, aqueles que escolheram o local de atuação, foram alocados principalmente em municípios com 20% ou mais da população vivendo em extrema pobreza (31,3%). Um terço dos médicos cooperantes também foi para municípios com este perfil (31,7%). Os intercambistas individuais optaram, principalmente, por regiões metropolitanas e capitais e em último lugar por municípios com alguma situação de vulnerabilidade.

Os 2.377 municípios prioritários e vulneráveis que aderiram ao PMM receberam 11.002 médicos (77,7%). Os “demais municípios” receberam 3.166 médicos (22,3%), sendo 2.825 cooperantes, que foram alocados pelo próprio MS. Médicos com registro no CRM e intercambistas individuais também foram distribuídos em municípios não prioritários ou vulneráveis.

Discussão

O ponto de partida deste estudo foi o inciso I, do artigo primeiro, da lei que criou o PMM, que estabeleceu como objetivo a diminuição da carência de médicos em regiões prioritárias e a redução das desigualdades regionais em saúde. A definição de perfis para avaliar se o município era elegível ou não para participar do programa foi um arranjo para orientar a implementação do provimento emergencial dos médicos.

Tal como Menicucci¹⁷17. Menicucci T. A implementação da Reforma Sanitária: a formação de uma política. In: Hochman G, Arretche M, Marques E, organizadores. Políticas públicas no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007. p. 303-325., defende-se que a implementação promove efeitos retroalimentadores sobre o processo de formulação. Além disso, se reconhece que a formação da política acontece quando há integração entre os processos de formulação, implementação e avaliação da política¹⁸18. Raeder S. Ciclo de Políticas: uma abordagem integradora dos modelos para análise de políticas públicas. Perspectivas em Políticas Públicas 2014; II(13):121-146.. Destaca-se a maior adesão de municípios prioritários do Norte e Nordeste, regiões onde a escassez de médicos reflete a grave condição socioeconômica vivida⁶6. Santos LMP, Costa AM, Girardi SN. Programa Mais Médicos: uma ação efetiva para reduzir iniquidades em saúde. Cien Saude Colet 2015; 20(11):3547-3552.. Há evidências de que o PMM promoveu a redução da carência de médicos em regiões prioritárias e vulneráveis, a partir da alocação dos 11.002 médicos, sendo que isso somente foi possível pelo fato do PMM ter inovado com realização das chamadas internacionais para contratação de médicos e o acordo de cooperação com Cuba mediado pela OPAS: uma inovação frente às outras estratégias implantadas até então no Brasil.

O reconhecimento de municípios em situações de vulnerabilidade contribuiu para especificar outras áreas que deveriam ser priorizadas, devido à carência e à dificuldade de reter médicos, principalmente aqueles que integram as equipes de Estratégia Saúde da família (ESF).

Não obstante, os resultados chamam a atenção para possíveis lacunas na implementação do PMM. A primeira trata da criação posterior de um perfil que possibilitou a adesão de 1.408 municípios não prioritários, quando da formulação do programa, correspondente aos “Demais municípios”.

O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), por meio da Nota Técnica n° 23/2013, corrobora com o posicionamento de que apenas as Capitais, Regiões Metropolitanas, G-100, municípios com 20% ou mais de população vivendo em extrema pobreza e aqueles com alguma das situações de vulnerabilidade descritas eram prioritários para fins do PMM¹⁹19. Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass). Programa Mais Médicos – Nota Técnica 23/2013. [acessado 2016 mar 1]. Disponível em: http://www.conass.org.br/Notas%20t%C3%A9cnicas%202013/NT%2023-2013%20-%20Programa%20Mais%20Me%CC%81dicos.pdf
http://www.conass.org.br/Notas%20t%C3%A9... .

O'Brien e Lianjiang²⁰20. O'brien KJ, Lianjiang L. 1999. Selective Policy Implementation in Rural China. Comparative Politics 1999; 31(2):167-186. consideran que certo grau de discricionariedade por parte daqueles que estão a cargo da implementação pode ser desejável, pois têm mais conhecimento da realidade local, podendo inovar e adaptar o plano. Contudo, é importante manter o foco quantos aos objetivos da política, que foi formulada para atuar sobre uma situação previamente definida. A criação do perfil “demais municípios” leva a prejuízo na priorização das regiões vulneráveis.

Quando da formulação do PMM, sabia-se que as desigualdades regionais em saúde no Brasil são enormes. Por exemplo, a região Sudeste com 2,6 médicos por mil habitantes apresentava uma concentração de médicos 2,6 vezes maior em comparação com a região Norte (0,98)²¹21. Scheffer M, Biancarelli A, Cassenote A, organizadores. Demografia Médica no Brasil: dados gerais e descrições de desigualdades. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, Conselho Federal de Medicina; 2011.. Paim²²22. Paim JS. Desafios para a saúde coletiva no século XXI. Salvador: EDUFBA; 2006. considera que algumas evidências indicam que houve ao longo dos anos redução das desigualdades na distribuição de recursos do SUS no Brasil. Contudo, as regiões Norte e Nordeste ainda necessitam de uma melhor redistribuição de recursos em seu favor.

A segunda lacuna da implementação foi que 22,7% dos municípios prioritários para o SUS ficaram de fora da iniciativa, pelo fato da adesão dos municípios não ser obrigatória. Entre estes municípios, 72% se localizam nas regiões Norte e Nordeste. Os 100% dos municípios que aderiram foram atendidos, contudo, deve-se reconhecer que na prática a demanda era maior.

Os resultados encontrados neste estudo contrastam bem a distribuição dos municípios não prioritários e aqueles elegíveis que não aderiram ao PMM, como apresentado na Figura 1. Além disso, em relação ao número de médicos solicitados, estudo recente indicou que, na prática, a necessidade de médicos era maior. Os municípios que aderiram entre agosto de 2013 e julho de 2014 solicitaram 15.460 médicos e o programa atendeu 93,5% desta demanda²³23. Pereira LL, Santos LMP, Santos W, Oliveira A, Rattner D. Mais Médicos program: provision of medical doctors in rural, remote and socially vulnerable areas of Brazil, 2013-2014. Rural Remote Health 2016; 16(1):3616..

Nas regiões de difícil acesso do país e periferias das grandes cidades, a população não consegue acesso aos serviços de saúde. Para mudar esta realidade precisava-se de médicos para atuar junto com os demais profissionais das equipes ESF. Sem a presença do médico, o atendimento à população fica prejudicado e as ações de atenção integral da saúde limitadas, em decorrência do desfalque da equipe.

O Tribunal de Contas da União (TCU), em seu Relatório de Auditoria n° 005.391/2014-8, também apontou que o processo de provimento de médicos do PMM apresentou problemas. No documento o TCU destacou que até maio de 2014 o Ministério da Saúde havia deixado de fora do PMM 592 municípios prioritários para o SUS²⁴24. Brasil. Tribunal de Contas da União. Relatório de auditoria. TC n.005.391/2014-8. Relator: Benjamin Zymler. 4 mar. 2015. [acessado 2016 mar 1]. Disponível em: http://portal3.tcu.gov.br/portal/page/portal/TCU/imprensa/noticias/noticias_arquivos/005.391-2014-8%20Mais%20M%C3%A9dicos.pdf
http://portal3.tcu.gov.br/portal/page/po... . O TCU infere que uma das causas para a má distribuição pode estar relacionada com a forma de seleção dos municípios participantes, visto que foi o próprio município que manifestou o interesse e indicou a quantidade de médicos necessários. Desse modo, apesar de haver respeito à autonomia dos entes federados, aqueles municípios com mais capacidade de planejamento e gestão levaram vantagem em detrimento dos menos articulados²⁴24. Brasil. Tribunal de Contas da União. Relatório de auditoria. TC n.005.391/2014-8. Relator: Benjamin Zymler. 4 mar. 2015. [acessado 2016 mar 1]. Disponível em: http://portal3.tcu.gov.br/portal/page/portal/TCU/imprensa/noticias/noticias_arquivos/005.391-2014-8%20Mais%20M%C3%A9dicos.pdf
http://portal3.tcu.gov.br/portal/page/po... .

Lima e Luciano¹³13. Lima LL, Luciano DA. Implementação de Políticas Públicas: perspectivas analíticas. Rev de Sociologia e Política 2013; 21(48):101-110. argumentam que diversos fatores influenciam os resultados do processo de implementação. Entre eles destacam variáveis relacionadas às normativas e a clareza com que o plano estrutura a implementação. Outros são variáveis de contexto político-econômico e derivam do apoio, resistência ou boicote à política, por parte dos atores sociais, que influenciam a disponibilidade de recursos essenciais para o sucesso da implementação.

Na realidade, para se legitimar uma política é preciso considerar que as informações não são perfeitas, o consenso é construído progressivamente e os recursos são limitados. A criação do PMM, desde seu anúncio provocou intensas disputas em seu entorno. Ocorreu confronto acirrado entre diferentes atores sociais, principalmente representantes do governo, corporações médicas, partidos políticos e o Congresso Nacional. Algumas entidades médicas chegaram a impetrar duas Ações Diretas de Inconstitucionalidade, junto ao Supremo Tribunal Federal, na tentativa de provar que o Programa feria preceitos constitucionais²⁵25. Silva S, Santos LMP. Estudo das Ações Diretas de Inconstitucionalidade do Programa Mais Médicos. Cad. Ibero-Amer. Dir. Sanit. 2015; 4(2):68-82..

Por sua vez, a mídia promoveu uma celeuma em torno do PMM, ampliando teses e discussões, nem sempre retratadas de forma adequada. Apesar disso contribuiu para a realização de pesquisas de opinião que mostraram gradualmente resultados favoráveis ao PMM.

Em agosto de 2013, uma pesquisa Datafolha registrou que 54% da população entrevistada aprovava o “Programa Mais Médicos”²⁶26. Morais I, Alkmin D, Lopes J, Santos M, Leonel M, Santos R, Rosa W, Mendonça A, Sousa M. Jornais Folha de São Paulo e Correio Braziliense: o que dizem sobre o Programa Mais Médicos? Rev. esc. enferm. USP 2014; 48(Spec. 2):107-115.. Pesquisas da Confederação Nacional dos Transportes (CNT) apontaram 49,7% de aprovação em julho de 2013, 73,9% em setembro e 84,3% em novembro do mesmo ano²⁷27. Brasil. Agência Brasil de Comunicação. Apoio da população ao programa Mais Médicos alcança 84,3% na pesquisa CNT. 2013. [acessado 2016 mar 1]. Disponível em: http://memoria.ebc.com.br/agenciabrasil/noticia/2013-11-07/apoio-da-populacao-ao-programa-mais-medicos-alcanca-843-na-pesquisa-cnt
http://memoria.ebc.com.br/agenciabrasil/... .

Embora diversas iniciativas implementadas nas últimas décadas buscassem reduzir as iniquidades em saúde, ora combinando critérios técnicos de alocação de recursos, ora promovendo a realização de análises que pudessem auxiliar na formulação de políticas de saúde orientadas para a equidade, as evidências mostram que a qualidade de vida, o lazer, a distância para as áreas centrais dos grandes centros e a renda média são mais significativas para explicar a presença do médico nos municípios²⁸28. Scheffer M, Biancarelli A, Cassenote A. Demografia Médica no Brasil 2015. São Paulo: DMPUSP, Cremesp, CFM; 2015..

Portanto, imagina-se que quando definidos os municípios prioritários, estes eram aqueles que menos ofereciam à população condições para usufruir do direito à saúde, considerando a falta de médico. Neste sentido, é importante que todos os municípios prioritários para o SUS sejam atendidos pelo PMM, para reduzir a carência de médicos, de modo a garantir à população o acesso aos serviços de saúde. Entre outras, a carência de oferta de médicos é característica que obstrui a capacidade da população utilizar os serviços de saúde.

Considerações finais

Os objetivos primordiais da criação PMM foram a garantia de acesso e a redução das iniquidades em saúde. Reduzir a má distribuição de médicos não é uma tarefa fácil, tampouco exequível em curto prazo. As soluções não são simples e o desenvolvimento em paralelo de diferentes estratégias pode apresentar resultados promissores.

Para o funcionamento das políticas públicas como instrumento de inclusão social é necessária a real implementação de mecanismos que aumentem a sua efetividade, eficácia e eficiência, entre eles: formação de capital social; efetiva avaliação das políticas públicas, com consequente utilização dos resultados.

O PMM possibilitou a ampliação do acesso a ações de atenção básica em milhares de municípios brasileiros. Contudo, a introdução do perfil “demais municípios” que permitiu a participação de tantos municípios não prioritários pode ter causado repercussão nos resultados do programa diferente do que se esperava em termos de redução das desigualdades regionais em saúde, se considerarmos a densidade de médicos.

É importante ponderar também que mesmo nos municípios não prioritários há bolsões de populações vulneráveis com dificuldade de acesso a profissionais e serviços médicos. Contudo, conclui-se que a alocação dos médicos em municípios não prioritários nem vulneráveis impactou na capacidade de o Programa Mais Médicos reduzir, de modo ainda mais significativo, as desigualdades regionais no acesso à atenção em saúde, o que demanda novos estudos para se verificar os possíveis efeitos em médio prazo.

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