Resumo

O objetivo deste estudo foi caracterizar o escopo de prática de médicos inseridos na Atenção Primária em Saúde (APS), participantes do Programa Mais Médicos (PMM) e investigar os fatores associados à execução de maior número de atividades clínicas. Trata-se de um estudo exploratório transversal realizado entre janeiro e março de 2016, por meio de questionário autoaplicável, contendo uma lista de 49 procedimentos, atividades e ações realizadas na APS. Participaram do estudo 1.241 médicos, a maioria do sexo feminino, entre 40-49 anos de idade, de nacionalidade cubana. Os médicos realizaram uma média de 22,8 ± 8,2 procedimentos, porém, relataram saber fazer um número maior. Fatores associados à realização de maior número de procedimentos foram sexo masculino, menor tempo de graduação, dois anos ou menos de atuação na UBS, atuar na região geográfica Norte ou Sul, em municípios de pequeno porte e mais distantes da sede da região de saúde. O principal motivo para não realizar os procedimentos e atividades que relataram saber fazer foi a falta de materiais e a infraestrutura inadequada. Os resultados revelam que o escopo de prática dos médicos do PMM está abaixo de suas capacidades, sendo necessárias intervenções para o ampliar.

Palavras-chave
Programa Mais Médicos; Recursos humanos; Atenção primária à saúde

Introdução

O processo de institucionalização do Sistema Único de Saúde (SUS) já dura mais de vinte anos e uma das medidas de sua organização e implementação é o fortalecimento da Atenção Primária em Saúde (APS), procurando atender à população de acordo com as realidades locais. Neste sentido, o escopo de prática de médicos que atuam na APS é crucial para garantir a resolutividade no atendimento das diversas demandas em saúde da população, pois são esses os profissionais que atuam na linha de frente do SUS¹1. Bodstein R. Atenção básica na agenda da saúde. Cien Saude Colet 2002; 7(3):401-412.,²2. Pinto HA, Sales MJT, Oliveira FP, Brizolara R, Figueiredo AM, Santos JT. O Programa Mais Médicos e o fortalecimento da atenção básica. Divulg saúde debate 2014; (51):105-120..

O termo “escopo de prática” é utilizado para descrever o conjunto de atividades, funções e ações que um profissional pode exercer com segurança, segundo sua formação, treinamento e competência profissional³3. Federation of State Medical Boards of the United States. Assessing Scope of Practice in Health Care Delivery: Critical Questions in Assuring Public Access and Safety. 2005.. Os seguintes elementos-chave são considerados para a definição do escopo de prática: (i) atividades autorizadas por lei; (ii) atividades efetivamente realizadas na prática profissional; (iii) treinamento/formação requerida; (iv) critérios para exercer a profissão; e (v) responsabilidade profissional⁴4. Baranek PM. A review of scopes of practice of health professions in Canada: A balancing act. Toronto: Health Council of Canada; 2005..

Na área da saúde, um profissional com escopo de prática limitado pode aumentar as taxas de referência para redes secundárias e, consequentemente, aumentar os custos de saúde, além de restringir o acesso dos usuários aos serviços⁵5. Wong E, Stewart M. Predicting the scope of practice of family physicians. Can Fam Physician 2010; 56(6):219-225.. Por outro lado, um escopo de prática ampliado pode contribuir para melhorar o acesso aos serviços de saúde⁶6. Dill MJ, Pankow S, Erikson C, Shipman S. Survey Shows Consumers Opens to a Greater Role for Physician Assistants and Nurse Practioners. Health Affairs 2013; 32(6):1135-1142.. Dessa forma, a maneira como o escopo de prática é estabelecido impacta diretamente na composição e produtividade da força de trabalho e, portanto, na qualidade e no custo dos serviços de saúde.

Estudos ressaltam um maior escopo de prática de profissionais de saúde principalmente em áreas rurais, remotas e outros locais com baixa disponibilidade de médicos e de especialistas⁷7. Tepper JD, Schultz SE, Rothwell DM, Chan BTB. Physician services in rural and Northern Ontario. ICES investigative report. Toronto: Institute for Clinical Evaluative Sciences; 2006.

8. Bindman AB, Forrest CB, Britt H, Crampton P, Majeed A. Diagnostic scope of and exposure to primary care physicians in Australia, New Zealand, and the United States: cross sectional analysis of results from three national surveys. BMJ 2007; 334(7606):1261.-⁹9. Myhre DL, Bajaj S, Jackson W. Determinants of an urban origin student choosing rural practice: a scoping review. Rural Remote Health 2015; 15(3):3483.. Entre profissionais médicos, o escopo ampliado tem sido associado a fatores como sexo, idade, tempo de formação, experiência, localização e acesso à rede secundária⁵5. Wong E, Stewart M. Predicting the scope of practice of family physicians. Can Fam Physician 2010; 56(6):219-225..

Os processos de regulação e qualificação da força de trabalho em saúde, junto a reformas nos modelos de prestação de serviços em saúde, principalmente na APS, têm sido apontados como essenciais para proporcionar equidade e qualidade no sistema de saúde⁶6. Dill MJ, Pankow S, Erikson C, Shipman S. Survey Shows Consumers Opens to a Greater Role for Physician Assistants and Nurse Practioners. Health Affairs 2013; 32(6):1135-1142.,¹⁰10. Nancarrow SA. Six principles to enhance health workforce flexibility. Hum Resour Health 2015; 13:9., ao procurar enfrentar um problema crônico de vários países, inclusive do Brasil, que é a escassez de profissionais de saúde, com destaque para os médicos¹¹11. Campos FE, Machado MH, Girardi SN. A fixação de profissionais de saúde em regiões de necessidades. Divulg. saúde debate 2009; (44):13-24.

12. Collar JM. Formulação e Impacto do programa Mais Médicos na Atenção e Cuidado em Saúde: Contribuições Iniciais e Análise Comparativa. Saúde em Redes 2015; 1(2):43-56.-¹³13. Kirk JM, Kirk EJ, Walker C. Mais Médicos: Cuba´s Medical Internationalism Programme in Brazil. Bulletin of Latin American Research 2015..

Países referências em investigar este problema e propor estratégias para sua solução, a exemplo dos Estados Unidos, Canadá e Austrália, vêm utilizando de forma cada vez mais intensa: (i) a ampliação do escopo de prática de profissionais de saúde da APS; (ii) novas profissões, como os assistentes de médicos (Physician assistants) e enfermeiras com formação avançada (Nurse Practitioners); e, (iii) a transferência de responsabilidades para outras categorias profissionais ou para categorias técnicas – task shifting¹⁴14. World Health Organization (WHO). Task shifting to tackle health worker shortages [Internet]. 2007 [acessado 2016 mar 01]. Disponível em: http://www.who.int/healthsystems/task_shifting_booklet.pdf
http://www.who.int/healthsystems/task_sh...

15. Verhuslt L, Forrest CB. To Count Heads or to Count Services? Comparing Population-to-Physician Methods with Utilization-Based Methods for Physician Workforce Planning: A Case Study in a Remote Rural Administrative Region of British Columbia. Health Care Policy 2007; 2(4):178-192.-¹⁶16. Toso BRGO, Filippon J, Giovanella L. Nurses' performance on primary care in the National Health Service in England. Rev Bras Enferm 2016; 69(1):169-177..

Recentemente, baseado em diversas evidências que apontavam para um quadro de profunda escassez de médicos e má distribuição geográfica¹¹11. Campos FE, Machado MH, Girardi SN. A fixação de profissionais de saúde em regiões de necessidades. Divulg. saúde debate 2009; (44):13-24.,¹⁷17. Fundação Getúlio Vargas (FGV). Escassez de Médicos. Rio de Janeiro: Centro de Políticas Sociais; 2008. [acessado 2016 mar 01]. Disponível em: http://www.cps.fgv.br/ibrecps/medicos/index.htm
http://www.cps.fgv.br/ibrecps/medicos/in...

18. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Demografia Médica no Brasil: dados gerais e descrições de desigualdades [Internet]. São Paulo; 2011. [acessado 2016 mar 01]. Disponível em: http://www.cremesp.org.br/pdfs/demografia_2_dezembro.pdf.
http://www.cremesp.org.br/pdfs/demografi...

19. Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM). Identificação de Áreas de Escassez de Recursos Humanos em Saúde no Brasil. Belo Horizonte: EPSM/NESCON/ FM/UFMG; 2012. [acessado 2016 mar 01]. Disponível em: Http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br/epsm/Relate_Pesquisa/Identifica%C3%A7%C3%A3o%20de%20%C3%A1reas%20de%20escassez%20de%20RHS%20no%20Brasil.pdf.
Http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br/epsm... -²⁰20. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria Interministerial nº 1.369, de 8 de julho de 2013. Dispõe sobre a implementação do Projeto Mais Médicos para o Brasil. Diário Oficial da União 2013; 9 jul., o governo brasileiro lançou o Programa Mais Médicos, que tem como um de seus objetivos centrais diminuir a carência de médicos nas regiões prioritárias do SUS, a fim de reduzir as desigualdades no acesso aos serviços de saúde. Para tanto, um de seus eixos de ação é a provisão emergencial de médicos brasileiros e/ou estrangeiros nessas localidades, denominado Projeto Mais Médicos para o Brasil (PMMB)²¹21. Brasil. Lei nº 12.871 de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e nº 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2013; 23 out..

Segundo dados do Departamento de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais de Saúde (DEPREPS), em fevereiro de 2016 havia 14.913 médicos do Programa atuando no Brasil, dos quais 85% eram de origem estrangeira, sendo a grande maioria (75%) cubanos, oriundos de cooperação entre os dois países. A presença desses médicos nas equipes de saúde vem contribuindo para o aumento da oferta de serviços e da capacidade de diagnóstico do território, além de reduzir o tempo de espera do usuário para agendamento de consultas²²22. Santos LMP, Costas AM, Girardi SN. Programa Mais Médicos: uma ação efetiva para reduzir iniquidades em saúde. Cien Saude Colet 2015; 20(11):3547-3552..

Apesar da importância dos médicos do PMM, pouco se sabe sobre as atividades que estes vêm desempenhando, sendo essas essenciais para a resolutividade dos problemas de saúde da população. Neste sentido, buscou-se caracterizar o escopo de prática de médicos inseridos na APS, participantes do PMM, e os fatores associados à execução de um maior número de atividades clínicas.

Métodos

Este estudo apresenta resultados prévios da pesquisa “Regulação do Trabalho e das Profissões em Saúde”, realizada pela Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM), do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva (NESCON), da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e pela Estação de Trabalho Observa-RH, do Instituto de Medicina Social (IMS), da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), que integram a Rede de Observatório em Recursos Humanos em Saúde. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UERJ.

Trata-se de estudo exploratório, de corte transversal, realizado entre os meses de janeiro e março de 2016, por meio de um questionário autoaplicável, enviado por via eletrônica para uma amostra de médicos participantes do Programa Mais Médicos.

O questionário, elaborado a partir da ferramenta Survey Monkey^®, abrangia as seguintes dimensões: perfil sociodemográfico dos médicos, características do trabalho e levantamento do escopo de prática dos profissionais, segundo uma lista previamente elaborada de procedimentos, atividades e ações realizadas por médicos da Atenção Primária em Saúde. A construção do questionário envolveu várias etapas, incluindo a consulta aos protocolos da Atenção Básica do Ministério da Saúde (MS), entrevistas com informantes-chave/especialistas e revisão de literatura internacional sobre o escopo de prática de médicos da Atenção Primária⁵5. Wong E, Stewart M. Predicting the scope of practice of family physicians. Can Fam Physician 2010; 56(6):219-225.,²³23. Jaakkimainen RL, Sood PR, Schultz SE. Office-based procedures among urban and rural family physicians in Ontario. Can Fam Physician 2012; 58(10):578-e87.

24. Halvorsen PA, Edwards A, Aaraas IJ, Aasland OG, Kristiansen IS. What professional activities do general practitioners find most meaningful? Cross sectional survey of Norwegian general practitioners. BMC family practice 2013; 14(1):41.

25. Slade S, Busing N. Weekly work hours and clinical activities of Canadian family physicians: results of the 1997/98 National Family Physician Survey of the College of Family Physicians of Canada. Can Med Assoc J 2002; 166(11)1407-1411.

26. National Pysician Survey (NPS). The 2007 National Physician Survey contacted approximately 70,000 family physicians and other specialists, medical residents and medical students in Canada. Mississauga; 2007. [acessado 2016 mar 01]. Disponível em: http://nationalphysiciansurvey.ca/surveys/2007-survey.
http://nationalphysiciansurvey.ca/survey...

27. The physician foundation. Practice Patterns & Perspectives. An Examination of the Professional Morale, Practice Patterns, Career Plans, and Perspectives of Today's Physicians Based on Over 20,000 Survey Responses 2014. [acessado 2016 mar 01]. Disponível em: http://www.physiciansfoundation.org/uploads/default/2014_Physicians_Foundation_Biennial_Physician_Survey_Report.pdf
http://www.physiciansfoundation.org/uplo...

28. Ie K, Ichikawa S, Takemura YC. Development of a questionnaire to measure primary care physicians' scope of practice. BMC family practice 2015; 16(1):1.-²⁹29. O'Neill T, Peabody MR, Blackburn BE, Peterson LE. Creating the Individual Scope of Practice (I-SOP) scale. J Appl Meas 2014; 15(3):227-239..

O questionário foi submetido a um pré-teste, realizado com dez médicos que atuavam em Unidades Básicas de Saúde (UBS) de diferentes regiões geográficas do Brasil. Em seguida, foi enviado a um cadastro composto por 17.536 registros de profissionais médicos que participaram de cursos ofertados pelo Sistema Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). Estes incluíam tanto a Especialização em Saúde da Família, obrigatória aos participantes do Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB) e do PMM, quanto os cursos online abertos, de curta duração, que abrangem, em sua maioria, temas pertinentes à Atenção Primária em Saúde. A opção por essa base de dados justificou-se pelo grande número de médicos cadastrados e por conter endereços eletrônicos, condição essencial para a viabilização do envio de questionário.

Um total de 3.568 médicos respondeu ao questionário, dos quais 1.241 foram considerados elegíveis para compor a amostra. Utilizou-se como critério de inclusão todos os médicos que atuaram ou atuam no PMM, e que haviam respondido às questões relacionadas aos procedimentos, atividades e ações de saúde realizados na UBS.

Em relação ao perfil sociodemográfico, foram levantados dados sobre sexo, idade, nacionalidade, país e ano de conclusão da graduação, título de especialista, tempo de experiência na APS e tempo de atuação na UBS em que trabalhava à época de aplicação do questionário. Além desses dados, investigou-se, ainda, o município de localização da UBS, classificado segundo a sua região geográfica, o porte populacional e a distância, em tempo, até o município sede da região de saúde. Este último foi definido considerando o município de maior hierarquia segundo o Estudo das Regiões de Influência das Cidades do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística³⁰30. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Regiões de Influência das Cidades, 2007. Rio de Janeiro: IBGE; 2008. [acessado 2016 mar 01]. Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv40677.pdf.
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... e, em caso de equivalência hierárquica, aquele com o maior número de habitantes. A distância, em tempo, foi medida a partir dos municípios sedes (considerando o endereço das respectivas prefeituras), via malha rodoviária, até a localização da prefeitura do município no qual o médico atuava³¹31. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Metodologia do Censo Demográfico 2010. Série relatórios metodológicos. Rio de Janeiro: IBGE; 2013..

Os dados sociodemográficos e os referentes aos escopos de prática (procedimentos, atividades e ações de saúde praticados pelos médicos) foram descritos segundo a distribuição de frequências e medidas de tendência central. As variáveis idade, data de conclusão da graduação e período de atuação na APS e na UBS foram dicotomizadas segundo a mediana. Para comparação de variáveis contínuas foi utilizado o teste não paramétrico de Mann Whitney, uma vez que o número de procedimentos, atividades e ações realizados não apresentou distribuição normal. O nível de significância adotado foi de 5%. As análises estatísticas foram feitas utilizando-se o software SPSS 19 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).

Resultados

A maioria dos respondentes era do sexo feminino (52,3%), com idade entre 40 e 49 anos (39,8%), de nacionalidade cubana (73,8%), com graduação no exterior (87,5%), tempo de formação na graduação maior que 15 anos (60,8%) e mais de oito anos de experiência na APS (52,9%) (Tabela 1). Considerando apenas os brasileiros, esse perfil foi diferenciado, com participantes mais jovens (30-39 anos de idade; 54,0%), com menor tempo de formação na graduação (≤ 5 anos; 47,3%), menor tempo de atuação na APS (≤ 8 anos; 79,6%) e menor proporção de graduados no exterior (35,4%).

Quanto ao local de trabalho, a maior parte atuava na UBS à época do preenchimento do questionário, há dois anos ou menos (58,4%), alocada no Nordeste (43,5%) e em capitais e regiões metropolitanas (23,5%), com distância até a sede da região de saúde de no máximo 15 minutos (36,1%) (Tabela 1).

A maioria dos participantes declarou possuir título de especialista (86,6%), obtido por meio de residência médica, curso de especialização, reconhecimento via sociedade de especialistas e mestrado ou doutorado (Tabela 1). As especialidades relacionadas à atenção primária – Clínica Médica e Medicina da Família e Comunidade ou equivalente – corresponderam a mais de noventa por cento. Entre as especialidades clínicas, Ginecologia/Obstetrícia, Psiquiatria e Pediatria, foram, respectivamente, as mais frequentes.

A descrição da população atendida nas UBS foi obtida a partir do relato dos participantes em relação à demanda acolhida na unidade de saúde em que trabalhavam. A grande maioria dos médicos (≥ 95%) recebia demanda de lactentes a idosos e 87% relatou atender também neonatos. Com relação às condições e aos agravos de saúde dos pacientes, pelo menos 95% dos entrevistados relatou receber demanda de pacientes com diabetes, hipertensão, cardiopatias, gestantes, pacientes com hipertireoidismo, obesidade, câncer, problemas de mobilidade, acamados ou com deficiência física, com sofrimento mental e com problemas respiratórios. Mais de 75% dos médicos entrevistados informou receber também a procura de pacientes com insuficiência renal crônica, em cessação de tabagismo, com doenças endêmicas, dependentes químicos e vivendo com HIV/AIDS.

Entre as situações de vulnerabilidade dos pacientes atendidos, os médicos citaram com maior frequência, possuir entre a população adscrita às UBS, pessoas que vivem em situação de pobreza (75,5%), seguido de pessoas desabrigadas/que vivem nas ruas (23,7%), além de imigrantes (20,6%), populações sazonais (10,6%), pessoas privadas de liberdade (10,3%), indígenas (9,8%), ribeirinhos (9,2%) e quilombolas (7,1%).

Em relação aos procedimentos, atividades e ações, a média de realização pelos médicos do PMM nas UBS foi de 22,8 ± 8,2, de um total de 49, aquém daquela que relataram saber fazer (39,0 ± 9,1; p < 0,001).

A Tabela 2 apresenta a lista desses procedimentos, atividades e ações de saúde, bem como o percentual de médicos que indicaram fazê-los nas UBS e o valor relativo àqueles que relataram saber realizá-los. Entre os listados, destacam-se 18 procedimentos cuja frequência de resposta quanto à realização foi superior a 50%, sendo 12 citados por mais de 90% dos profissionais.

Os procedimentos, atividades e ações de saúde que menos de 50% dos médicos relataram saber fazer foram “crioterapia de lesões na pele” e “acupuntura”.

Entre aqueles procedimentos com maior porcentagem de resposta afirmativa sobre saber fazer (> 90%), destacam-se 10 cuja frequência de realização foi inferior a 50% (grifo na Tabela 2).

O número de procedimentos realizados foi maior entre indivíduos do sexo masculino, com menor tempo de graduação e com mais de dois anos de atuação na UBS em que trabalhava à época em que respondeu ao questionário. Médicos que atuavam nas regiões geográficas Norte e Sul, em municípios de menor porte ou remotos, bem como naqueles mais distantes das sedes regionais de saúde, também apresentaram, em média, maior número de procedimentos realizados (Tabela 3).

Já com relação aos procedimentos que os médicos declararam saber fazer, o padrão observado quanto ao sexo, porte e distância do município foi semelhante àquele observado para os realizados. Entretanto, foi relatado saber fazer maior número de procedimentos por médicos cubanos e de outras nacionalidades, formados no exterior, que possuem título de especialistas, que tinham maior tempo de atuação na APS e que atuavam nas regiões Norte e Sudeste. Não houve diferença entre eles quanto ao tempo de graduação e ao de atuação na UBS (Tabela 3).

Entre os motivos apresentados pelos médicos para não realizar, na UBS, os procedimentos e as atividades que relataram saber fazer, ressalta-se a falta de materiais e a infraestrutura inadequada, citada por 87,3% dos participantes. Em menor quantidade foram citados, entre outros: fatores associados a instrumentos normativos da prática, como protocolos clínicos (34,7%), falta de demanda para a realização dos procedimentos (24,5%), sobrecarga de trabalho (21,7%), execução por outros profissionais (23,0%), medidas restritivas do conselho de fiscalização do exercício profissional (15,0%) e motivos pessoais (3,9%).

Discussão

Este estudo exploratório buscou analisar as atividades desempenhadas por médicos do PMM e a distribuição dessas atividades segundo o perfil do profissional e do município de atuação. Neste recorte foi possível, ainda, levantar os fatores que influenciam o escopo de prática desses profissionais.

Em relação ao perfil sociodemográfico dos participantes, verificou-se a predominância de médicos acima de 40 anos, de nacionalidade cubana e do sexo feminino. Esse perfil é compatível com os dados do DEPREPS de fevereiro de 2016, nos quais 75% dos médicos participantes do PMM são de nacionalidade cubana e a maioria possui mais de 40 anos de idade. A participação de profissionais brasileiros – predominantemente recém-formados e mais jovens, nesta amostra – aumentou nos últimos editais, preenchendo a maior parte³²32. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Profissionais brasileiros ocupam 92% das vagas do Mais Médicos [Internet]. 2015. [acessado 2016 mar 01]. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/saude/2015/03/profissionais-brasileiros-ocupam-92-das-vagas-do-mais-medicos
http://www.brasil.gov.br/saude/2015/03/p... ou a totalidade³³33. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Brasileiros ocuparam todas as vagas oferecidas pelo Mais Médicos. [Internet]. 2016. [acessado 2016 mar 01]. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/saude/2016/02/brasileiros-ocuparam-todas-as-vagas-oferecidas-pelo-mais-medicos
http://www.brasil.gov.br/saude/2016/02/b... das vagas ofertadas pelo Programa. Entretanto, o número desses profissionais ainda é pequeno para alterar o perfil geral dos médicos que hoje fazem parte do PMM. Além disso, a feminilização dos médicos, observada neste estudo, é uma tendência internacional na área da saúde, como constatado em estudo de revisão sistemática, conduzido por Hedden et al.³⁴34. Hedden L, Barer ML, Cardiff K, McGrail KM, Law MR, Bourgeault IL. The implications of the feminization of the primary care physician workforce on service supply: a systematic review. Hum Resour Health 2014; 12(1):32., em 2014.

Os médicos do PMM relataram receber demanda diversificada nas UBS, tanto com relação à faixa etária, quanto aos agravos e às condições de saúde, que incluem doenças crônicas – principalmente hipertensão e diabetes – doenças infecciosas e endêmicas. Os autores consideram que existem elementos que afetam esse perfil da demanda, como a disponibilidade de médico em outra equipe de saúde da mesma UBS e a disponibilidade de atendimento por especialistas. Vale ressaltar que a maioria dos médicos atuava há dois anos ou menos nas UBS em que trabalhava à época da resposta ao questionário, o que também pode influenciar na percepção do perfil da demanda recebida.

A relação entre um escopo de prática ampliado e a atuação em áreas rurais e remotas tem sido apontada em diversos estudos internacionais⁸8. Bindman AB, Forrest CB, Britt H, Crampton P, Majeed A. Diagnostic scope of and exposure to primary care physicians in Australia, New Zealand, and the United States: cross sectional analysis of results from three national surveys. BMJ 2007; 334(7606):1261.,⁹9. Myhre DL, Bajaj S, Jackson W. Determinants of an urban origin student choosing rural practice: a scoping review. Rural Remote Health 2015; 15(3):3483.,³⁵35. Peterson LE, Blackburn B, Peabody M, O'Neill TR. Family Physicians' Scope of Practice and American Board of Family Medicine Recertification Examination Performance. J Am Board Fam Med 2015; 28(2):265-270.,³⁶36. Baker E, Schmitz D, Epperly T, Nukui A, Miller CM. Rural Idaho family physicians' scope of practice. J Rural Health 2010; 26(1):85-89.. Neste estudo, os médicos que atuavam em municípios remotos, distantes de suas sedes regionais e de menor porte, realizaram maior número de procedimentos quando comparados aos que trabalhavam naqueles com até 15 minutos de distância e em capitais e regiões metropolitanas. Segundo o Índice de Escassez de Médicos em Atenção Primária¹⁹19. Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM). Identificação de Áreas de Escassez de Recursos Humanos em Saúde no Brasil. Belo Horizonte: EPSM/NESCON/ FM/UFMG; 2012. [acessado 2016 mar 01]. Disponível em: Http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br/epsm/Relate_Pesquisa/Identifica%C3%A7%C3%A3o%20de%20%C3%A1reas%20de%20escassez%20de%20RHS%20no%20Brasil.pdf.
Http://epsm.nescon.medicina.ufmg.br/epsm... , a maioria dos municípios com esse problema é de menor porte e, quanto maior a distância até a sede da região de saúde, maior é o grau de escassez observado. O Índice revela, ainda, que a região com maior número de municípios com escassez é a Norte (31%), que, neste estudo, foi uma daquelas onde os médicos realizavam maior número de procedimentos, atividades e ações.

Apesar da participação feminina ter sido superior à masculina neste estudo, os resultados apontam que os médicos do sexo masculino realizam – e sabem como realizar – maior número de procedimentos, atividades e ações. Outros estudos demonstram influência semelhante do sexo no escopo de prática de médicos⁵5. Wong E, Stewart M. Predicting the scope of practice of family physicians. Can Fam Physician 2010; 56(6):219-225.,³⁷37. Hutten-Czapski P, Pitblado R, Slade S. Short report: Scope of family practice in rural and urban settings. Can Fam Physician 2004; 50:1548-1550.,³⁸38. Chaytors RG, Szafran O, Crutcher RA. Rural-urban and gender differences in procedures performed by family practice residency graduates. Fam Med 2001; 33(10):766-771.. Entretanto, não estão claros os motivos dessa diferença, sendo necessários estudos específicos neste tema para melhor compreensão dos achados.

Neste estudo, menor tempo de graduação foi associado à realização de um maior número de procedimentos, atividades e ações de saúde. Médicos recém-graduados tendem a procurar locais de trabalho onde se sintam desafiados e possam ganhar experiência⁹9. Myhre DL, Bajaj S, Jackson W. Determinants of an urban origin student choosing rural practice: a scoping review. Rural Remote Health 2015; 15(3):3483.. Estudo americano recente comparou o escopo de prática pretendido de residentes em medicina de família ao de médicos já atuantes nesta área, no momento da obtenção de certificação/recertificação profissional; esses autores observaram que os residentes entrevistados informaram maior intenção em praticar escopo ampliado, incluindo cuidados em obstetrícia, pré-natal, cuidado de doenças crônicas e agudas, dentre outros³⁹39. Coutinho AJ, Cochrane A, Stelter K, Phillips Jr RL, Peterson LE. Comparison of Intended Scope of Practice for Family Medicine Residents With Reported Scope of Practice Among Practicing Family Physicians. JAMA 2015; 314(22):2364-2372..

Os resultados revelam que, de uma maneira geral, os respondentes relatam saber fazer mais procedimentos, atividades e ações do que realmente realizam nas UBS onde atuam, o que indica a possibilidade de um escopo de prática reduzido. Este fenômeno tem sido identificado em outros estudos internacionais³⁵35. Peterson LE, Blackburn B, Peabody M, O'Neill TR. Family Physicians' Scope of Practice and American Board of Family Medicine Recertification Examination Performance. J Am Board Fam Med 2015; 28(2):265-270.,⁴⁰40. Chen FM, Huntington J, Kim S, Phillips WR, Stevens NG. Prepared But Not Practicing: Declining Pregnancy Care Among Recent Family Medicine Residency Graduate. Fam Med 2006; 38(6):423-426.,⁴¹41. Tong ST, Makaroff LA, Xierali IM, Parhat P, Puffer JC, Newton WP, Bazemore AW. Proportion of family physicians providing maternity care continues to decline. J Am Board Fam Med 2012; 25(3):270-271.. Nos Estados Unidos, por exemplo, foram relatados baixos índices de realização de pré-natal e parto por recém-concluintes da residência em medicina de família que se consideram altamente capacitados a desempenhar essas atividades⁴⁰40. Chen FM, Huntington J, Kim S, Phillips WR, Stevens NG. Prepared But Not Practicing: Declining Pregnancy Care Among Recent Family Medicine Residency Graduate. Fam Med 2006; 38(6):423-426..

Dentre os motivos encontrados na literatura para um escopo de prática reduzido de médicos da atenção primária, podem ser citados fatores pessoais, como estilo de vida e preferência individual. Fatores relacionados ao trabalho, como falta de treinamento, sobrecarga de serviços, complexidade dos casos clínicos, restrições contratuais; e fatores externos, como falta de suporte da instituição e da comunidade, restrição no reembolso de procedimentos executados e o elevado custo de seguros contra más práticas³⁹39. Coutinho AJ, Cochrane A, Stelter K, Phillips Jr RL, Peterson LE. Comparison of Intended Scope of Practice for Family Medicine Residents With Reported Scope of Practice Among Practicing Family Physicians. JAMA 2015; 314(22):2364-2372.

40. Chen FM, Huntington J, Kim S, Phillips WR, Stevens NG. Prepared But Not Practicing: Declining Pregnancy Care Among Recent Family Medicine Residency Graduate. Fam Med 2006; 38(6):423-426.

41. Tong ST, Makaroff LA, Xierali IM, Parhat P, Puffer JC, Newton WP, Bazemore AW. Proportion of family physicians providing maternity care continues to decline. J Am Board Fam Med 2012; 25(3):270-271.-⁴²42. Chan BTB, Schultz SE. Supply and utilization of general practitioner and family physician services in Ontario: Institute for Clinical Evaluative Sciences; 2005..

A principal barreira para a execução de atividades e ações apontada pelos médicos neste estudo foi a falta de materiais e a infraestrutura inadequada das UBS. Este limitador deverá ser atenuado até o ano de 2018, uma vez que a Lei do Programa Mais Médicos estabelece o prazo de até cinco anos para o SUS dotar as unidades básicas de saúde com qualidade de equipamentos e infraestrutura, a ser definido nos planos plurianuais, observados os limites dos recursos orçamentários disponíveis²¹21. Brasil. Lei nº 12.871 de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e nº 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2013; 23 out.. Para viabilizar ainda mais o investimento em infraestrutura e (re)construção de UBS, o Programa tornou obrigatória a adesão dos municípios ao Requalifca UBS – programa de qualificação de infraestrutura das UBS, lançado em 2011 pelo Governo Federal e que, articulado ao PMM, está permitindo a reforma, a construção e a ampliação de 26 mil UBS, com um investimento de mais de R$ 5 bilhões⁴³43. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Requalifica UBS [Internet]. 2014. [acessado 2016 mar 01]. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/requalifica_ubs
http://dab.saude.gov.br/portaldab/requal... .

Além de impactar no acesso a serviços de saúde, o escopo de prática ampliado é considerado fator importante para a escolha do local de atuação pelo médico e para sua permanência nos serviços⁴⁴44. Cameron PJ, Este DC, Worthington CA. Professional, personal and community: 3 domains of physician retention in rural communities. Can J Rural Med 2012; 17(2):47-55.,⁴⁵45. Wasko K, Jenkins J, Meili R. Medical practice in rural Saskatchewan: factors in physician recruitment and retention. Can J Rural Med 2014; 19(3):93-98.. Pode-se afirmar, dessa forma, que a ampliação do escopo na prática da atenção primária em saúde colabora para a atração e a fixação de médicos nas equipes de saúde, possivelmente considerado como um fator de redução da escassez desses profissionais, especialmente em áreas remotas e desassistidas. Ainda que não tenha sido o objetivo deste artigo, principalmente diante do aumento da adesão ao PMM de médicos brasileiros registrados nos conselhos profissionais do país, torna-se imprescindível estudar a ampliação de escopos de prática como uma possível estratégia de atração e fixação de médicos em áreas desassistidas no Brasil.

O processo de ampliação de escopos de prática de profissionais da saúde envolve, em países como Canadá e Estados Unidos, dentre outras várias etapas, a pesquisa e a consulta a políticas públicas, a normas de regulação profissional e a jurisprudência no assunto. A realização de consultas públicas também se faz necessária para que haja alterações na regulação e na legislação profissional vigente, considerando, ainda, as competências necessárias para a execução de atos e o estabelecimento de padrões de prática⁴4. Baranek PM. A review of scopes of practice of health professions in Canada: A balancing act. Toronto: Health Council of Canada; 2005.,¹⁵15. Verhuslt L, Forrest CB. To Count Heads or to Count Services? Comparing Population-to-Physician Methods with Utilization-Based Methods for Physician Workforce Planning: A Case Study in a Remote Rural Administrative Region of British Columbia. Health Care Policy 2007; 2(4):178-192.,⁴⁶46. Dower C, Moore J, Langelier M. It is time to restructure health professions scope-of-practice regulations to remove barriers to care. Health Aff (Millwood) 2013; 32(11):1971-1976..

É importante, ademais, reconhecer e incorporar a sobreposição de escopos de prática de diferentes profissionais de saúde, além de propor mecanismos para realização de atividades por profissionais não médicos⁶6. Dill MJ, Pankow S, Erikson C, Shipman S. Survey Shows Consumers Opens to a Greater Role for Physician Assistants and Nurse Practioners. Health Affairs 2013; 32(6):1135-1142.,¹⁰10. Nancarrow SA. Six principles to enhance health workforce flexibility. Hum Resour Health 2015; 13:9.,⁴⁶46. Dower C, Moore J, Langelier M. It is time to restructure health professions scope-of-practice regulations to remove barriers to care. Health Aff (Millwood) 2013; 32(11):1971-1976.. Neste sentido, um Comitê Nacional poderia ser formado a fim de monitorar, avaliar e atualizar os padrões de escopo de prática dos profissionais⁴⁶46. Dower C, Moore J, Langelier M. It is time to restructure health professions scope-of-practice regulations to remove barriers to care. Health Aff (Millwood) 2013; 32(11):1971-1976.. Essas estratégias poderiam ser aplicadas na regulação profissional, com foco na APS, com o propósito de maximizar o uso das competências da equipe de saúde.

No Brasil, não foram encontradas escalas para avaliar o escopo de prática de médicos e a utilização de escalas internacionais é inadequada ao contexto de saúde local. Soma-se a isso a escassez de publicações no tema, o que dificulta a comparação dos achados. Este estudo é exploratório e as associações relatadas precisam ser pesquisadas em futuras investigações para validar os resultados. A baixa taxa de resposta observada afetou a sua representatividade. Entretanto, foi possível auxiliar na caracterização da prática clínica dos profissionais participantes do PMM e identificar os principais fatores associados. A partir dos resultados deste estudo poderá ser proposta a construção e a validação de uma escala nacional.

Conclusão

Este estudo identificou diferentes fatores que estão associados a um escopo de prática mais ampliado dos participantes, como o sexo masculino e o menor tempo de graduação, além de fatores geográficos, como localização, distância e porte dos municípios onde atuam os médicos. Destacase, ainda, que os médicos integrantes do Programa Mais Médicos realizam um menor número de procedimentos, atividades e ações do que relatam saber fazer, principalmente devido à falta de materiais e à infraestrutura inadequada das unidades básicas de saúde. Desta forma, o uso das competências dos profissionais pode ser otimizado a partir da estruturação das unidades de saúde e da disponibilização de materiais. A revisão dos escopos de prática de profissionais de saúde tem sido destacada como ferramenta para a ampliação da potencialidade do cuidado em saúde na atenção primária.

Referências

Datas de Publicação

Histórico