Resumo

O estudo teve por objetivo identificar os fundamentos que conduzem a tutoria acadêmica do Projeto Mais Médicos para o Brasil em Santa Catarina, a partir da unidade de análise “valores realizados”. Trata-se de um estudo exploratório e compreensivo realizado, em 2015, com tutores catarinenses, profissionais de referência descentralizados dos Ministérios da Educação e da Saúde e profissionais de referência técnica do Ministério da Educação. Utilizou-se como instrumentos de coleta de dados entrevista semiestruturada e grupo focal. Com base na categoria Provimento emergencial como força inovadora da operação cultural Programa Mais Médicos, a análise foi conduzida pelo método ético-político. Revelaram-se três fundamentos: apagar incêndios, qualificação do Projeto e perspectiva processual. Concluiu-se que a tutoria acadêmica das atividades produtivas de médicos do provimento emergencial não corresponde a um enfrentamento pedagógico isolado, pois é parte e consequência do desenvolvimento histórico da teoria e da prática. A atividade corresponde dialeticamente a movimentos de ruptura, resistência, emancipação e não prescinde da reflexão coletiva sobre os valores eleitos e realizados no agir deliberativo.

Palavras-chave
Atenção básica; Bioética; Tutoria; Cuidados médicos

Introdução

A análise de possibilidades de transformação do real, em nível molecular e/ou universal, exige a interlocução atenta de dois dispositivos: a abordagem histórica do real e a indagação de suas tendências contraditórias. A partir dessa concepção, o pensamento trilha um caminho no qual uma nova questão é gerada à espera de uma resposta nova para novas análises e deliberações. Esse método humanístico de análise do real, proposto por Antonio Gramsci como “o método do ‘posto que’”¹1. Manacorda MA. Antonio Gramsci: l'alternativa pedagogica. Roma: Riuniti; 2012., pode ser recuperado para colocar em pauta a iniciativa recente do Estado brasileiro em instituir o Programa Mais Médicos.

O Brasil enfrenta duas robustas questões históricas na luta pela concretização da garantia universal do direito à saúde, geradas, entre outros motivos, pela hegemonia da prática procedimento-centrada (tecnicista e produtivista) e pela atenção para o mercado²2. Lima RCGS, Verdi MIM. Discursos de médicos de família brasileiros e italianos sobre autonomia na perspectiva bioética. Saude Soc 2015; 24(3):1021-1032.: construir uma cultura pedagógica, ética e política para a formação em saúde e desafiar a histórica desigualdade distributiva de médicos na atenção básica entre unidades federativas, bem como entre municípios prósperos e aqueles com alto índice de vulnerabilidade social. No âmbito da segunda questão, diferentemente dos ‘Brasis’ luminosos, os ‘Brasis’ opacos³3. Santos M, Silveira ML. O Brasil: território e sociedade no início do século XXI. Rio de Janeiro: Record; 2001. clamam historicamente por políticas e programas inclusivos suficientemente capazes de romper com a precariedade da atenção médica à qual estão expostos em seu cotidiano⁴4. Lima RCGS, Garcia Júnior CAS, Kerkoski E, Chesani FH. Programa Mais Médicos de Santa Catarina: breve relatos de experiências iniciais. Tempus, Acta Saude Colet 2015; 9(4):67-80..

Considerando que o desenvolvimento histórico da atenção básica imputou aos ‘Brasis’ opacos a impossibilidade de realizar o direito à saúde na sua integralidade⁴4. Lima RCGS, Garcia Júnior CAS, Kerkoski E, Chesani FH. Programa Mais Médicos de Santa Catarina: breve relatos de experiências iniciais. Tempus, Acta Saude Colet 2015; 9(4):67-80. e que esse fato não pode ser compreendido como uma verdade teórica em si, mas em correspondência a uma dada prática histórica, emergem questões: seria possível alguma incorporação ao desenvolvimento histórico para transformar o real e deflagrar uma nova realidade? De que modo e com quais instrumentos?

Reconhecendo esta necessidade na atenção básica brasileira, a Medida Provisória n° 621 oportunizou, em julho de 2013, o provimento emergencial para municípios brasileiros. Em outubro do mesmo ano, o Congresso Nacional aprovou e a presidente Dilma Rousseff sancionou a Lei n° 12.871, conhecida como a Lei do Programa Mais Médicos (PMM), na qual está desenhado o Projeto Mais Médicos para o Brasil (PMMB). Coordenado pelos Ministérios da Educação e da Saúde, esse Projeto integra: a) médicos brasileiros ou estrangeiros com registro no Brasil; b) médicos brasileiros ou estrangeiros formados no exterior e sem registro no Brasil; c) supervisor (profissional médico/supervisão contínua e permanente do médico); e d) tutor acadêmico (docente médico/orientação acadêmica)⁵5. Brasil. Lei n° 12.871 de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis n° 8.745 de 9 de dezembro de 1993 e n° 6.932 de 7 de julho de 1981 e dá outras providências. Diário Oficial da União 2013; 23 out.. A atenção básica de Santa Catarina foi contemplada com a inserção de novos médicos e atualmente está com 374 ativos, segundo informações fornecidas via e-mail pelo Núcleo Gestor do Projeto Mais Médicos para o Brasil — Diretoria de Desenvolvimento da Educação em Saúde — Ministério da Educação.

O presente artigo objetiva compreender os fundamentos que estão conduzindo a tutoria acadêmica do PMMB no estado de Santa Catarina, a partir da unidade de análise de valores realizados nas deliberações, com base em discursos de tutores acadêmicos, profissionais de referência descentralizadas dos Ministérios da Educação e da Saúde e profissionais de referência técnica do Ministério da Educação. A análise será conduzida pelo método ético-político.

Percurso metodológico

Este é um estudo qualitativo, de caráter exploratório e compreensivo, aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade do Vale do Itajaí, SC, em conformidade com as determinações da Resolução MS/CNS n° 466/2012. A pesquisa foi conduzida em três cenários: Itajaí (SC), Florianópolis (SC) e Brasília (DF). Trata-se de um desdobramento de pesquisa estadual em andamento, financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação do Estado de Santa Catarina (Fapesc), na qual se propõe analisar o impacto social do Programa Mais Médicos neste estado.

Eleita por conveniência, uma representante da Comissão de Coordenação Estadual do Programa em Santa Catarina (CCEP/SC) informou pessoalmente o quadro de sujeitos institucionais e pedagógicos do PMMB/SC: quem eram os profissionais de referência técnica e descentralizadas dos Ministérios da Educação e da Saúde, quem eram os tutores, onde estavam lotados e qual segmento representavam. O encontro com esta pessoa aconteceu no Núcleo Estadual do Ministério da Saúde (NEMS), em Florianópolis, em setembro de 2015, e teve duração de uma hora. Com base nas informações, o convite foi formalizado por meio de correio eletrônico aos tutores do PMMB lotados na Universidade Federal de Santa Catarina, ao tutor do PMMB lotado na Universidade Federal Fronteira Sul, a profissionais de referência técnica da Coordenação-Geral de Expansão e Gestão de Educação e Saúde (CGEGES) da Diretoria de Desenvolvimento da Educação em Saúde (DDES) da Secretaria de Educação Superior (SESu) do Ministério da Educação, ao profissional de referência descentralizada da DDES/SC e ao profissional de referência descentralizada da Secretaria da Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES/MS) em Santa Catarina. No convite, informou-se que a participação seria oficializada na assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A amostra foi constituída por conveniência e reuniu nove participantes (todos brasileiros): três mulheres e seis homens. Um tutor não participou do estudo. Do total de sujeitos, três são médicos(as) de família e comunidade.

Os instrumentos de coleta de dados foram entrevista semiestruturada para os tutores e referências descentralizadas e grupo focal para as referências técnicas da CGEGES/DDES/SESu/MEC. A entrevista semiestruturada permitiu flexibilidade para a incorporação de novas questões. A técnica de grupo focal, ao possibilitar um encontro único com três representantes técnicos do Ministério da Educação, permitiu que os dados fossem coletados em interação dialógica, visando ao exame da compreensão coletiva do processo histórico do Programa e do balizamento pedagógico⁶6. Fiuz AR, Barros NF. Pesquisa qualitativa na atenção à saúde. Cien Saude Colet 2011; 16(4):2345-2346..

Os instrumentos foram compostos de dois blocos. O primeiro agregou questões dirigidas para o desenvolvimento histórico da garantia de atenção médica na atenção básica, em busca de prováveis relações com políticas/programas anteriores e percepções sobre consensos, dissensos e impasses divulgados por veículos midiáticos e implicados na conquista social do provimento emergencial. O segundo bloco de questões intencionou conhecer os fluxos, as rotinas e os processos do balizamento pedagógico.

Os dados foram registrados em áudio e posteriormente transcritos.

Exploração, organização, codificação, categorização e análise

Após as transcrições, o material foi explorado cuidadosa e atentamente, a partir de várias leituras para eleger unidades de análise (variáveis). Esse momento gerou seis variáveis (Quadro 1): valores realizados, papéis de sujeitos institucionais, modelo de atenção médica para a atenção básica, monitoramento qualitativo, resolubilidade e conflitos éticos. Este artigo descreve a análise do balizamento pedagógico da tutoria a partir da variável “valores realizados”.

Em seguida, o material foi organizado no software Atlas.ti®, em uma unidade hermenêutica nomeada Balizamento Pedagógico SC. O terceiro momento, o de codificação, correspondeu à seleção de unidades de registro (quotes/citações), atribuição de códigos (codes) para as unidades de registro selecionadas e à produção de memoriais (memos). A maior parte dos códigos se originou do arcabouço teórico-epistemológico do estudo, mas alguns foram gerados nas leituras exploratórias do material. Da agregação de vinte e dois códigos emergiu a categoria analítica (family) explorada neste artigo: Provimento emergencial como força inovadora da operação cultural PMM. O anonimato dos sujeitos foi garantido por meio de letras, acrescidas de números, para sua identificação: T para tutor, IC para integrantes da Coordenação/GEGES/DDES e RD para profissionais de referência descentralizadas dos Ministérios.

O método de análise foi do tipo ético-político, uma adaptação do método introduzido por Gramsci, do “posto que”¹1. Manacorda MA. Antonio Gramsci: l'alternativa pedagogica. Roma: Riuniti; 2012., elegendo-se a dimensão reflexivo-crítica para compreender “o modo de” transformar o real: o modo como o Estado brasileiro desafiou a escassez de médicos na atenção básica, com novas contratações em provimento emergencial, e o modo como o balizamento pedagógico vem se concretizando nas relações sociais, nos fluxos e nos processos estabelecidos pelos atores sociais (tutores, profissionais de referência descentralizadas dos Ministérios da Educação e da Saúde e profissionais de referência técnica do Ministério da Educação) (Quadro 1).

Resultados e discussão

PMMB como força inovadora da operação cultural PMM — valores realizados

A análise dos dados gerou a compreensão do PMMB como força inovadora da operação cultural oportunizada pelo Programa Mais Médicos. Os dados sinalizaram que esse provimento emergencial “é ‘vida’ […] expõe ‘racionalidade e irracionalidade, arbítrio e necessidade’ […] expõe ‘contradições […] antíteses’: elementos da vida”⁷7. Gramsci A. Quaderni del carcere. Volume primo, quaderni 1-5. Edizione critica dell’Istituto Gramsci. A cura di Valentino Gerratana. Turim: Giulio Einaudi; 1977..

Ao serem questionados sobre quais valores representam a iniciativa do governo brasileiro em criar o provimento emergencial do PMM, participantes declararam que esse provimento expressa uma bandeira que resgata a dignidade e a cidadania da população brasileira (T1); uma ilha num momento de crise ética (T2); enfrentamento a valores individualistas centrados na medicina liberal, biomédica (T3); decisão política a favor do Brasil profundo (T4). No entanto, revelaram também que a aprovação do Mais Médicos pelo Estado brasileiro expressa seguramente outros valores […] valores econômicos de reprodução do capital […] forma barata de garantir a força de trabalho (T1) e que têm coisas não ditas; me parece às vezes […] têm coisas não claras, me parece outras (T2).

Os relatos permitem inferir que a criação do provimento emergencial do PMM expressa valores no cerne de uma tendência contraditória expressa pelo real: o provimento legitimou um bem (acesso à atenção médica em rincões sombrios), mas, ao mesmo tempo, fortaleceu a hegemonia do capital ao baratear a força de trabalho e não se edificou com total transparência.

Essa dialética do real, encenada pelo modo de produção capitalista, no qual a ordem social legitima valores economicistas e obstaculiza a total transparência, poderia ser enfrentada na totalidade pela garantia intransigente do provimento permanente por parte do Estado. Para tanto, outras estradas ético-políticas demandariam pavimentação, destacando-se a necessidade de investimento em um “projeto ético-político de país”⁸8. Semeraro G. A “utopia” do Estado ético em Gramsci e nos movimentos populares. Educ Publ 2011; 20(44):465-480. para fins de um Estado ético-político no qual as organizações populares estivessem unificadas em Estado, a partir do deslocamento da posição de dirigidos para a condição de dirigentes, conquistando espaço na sociedade civil e organizando-se como sociedade política⁹9. Semeraro G. Da libertação à hegemonia: Freire e Gramsci no processo de democratização do Brasil. Rev Sociol Polit 2007; (29):95-104..

Ainda que o direito à saúde seja um direito social legítimo, porque conquistado por toda a sociedade brasileira, na Constituição Cidadã¹⁰10. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Diário Oficial da União 1988; 5 out., o desenvolvimento histórico do real expressa a hegemonia cultural burguesa¹¹11. Gramsci A. Quaderni del carcere. 3ª ed. Torino: Einaudi; 2007., dirigida por interesses liberais, privados e corporativos (T3) da categoria médica que, ao gerar a subsunção da garantia do direito à saúde, exige do governo brasileiro respostas sociais para questões apontadas por manifestações e reivindicações, conforme relato a seguir:

O provimento emergencial correspondeu a uma resposta política às manifestações de junho de 2013 e a reivindicações de prefeitos [expressadas na indagação] cadê o médico? (T1). Essa resposta política (T1) abriu o PMM como uma estratégia de enfrentamento (IC1) à necessidade de superação da escassez de médicos na atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS). Configurou-se, portanto, em uma ação racional instrumental¹²12. Cardoso LA. O conceito de racionalização no pensamento social de Max Weber: entre a ambiguidade e a dualidade. Teoria e Sociedade 2008; 16(1):256-275., executada pelo governo brasileiro, cujos fins, meios e resultados estariam a serviço de solução imediata para a crise de distribuição iníqua de produtores de atenção médica na atenção básica.

O PMM, por sua vez, pode ser compreendido como uma operação cultural de efetivação do Movimento da Reforma Sanitária, na medida em que a sua instituição pelo governo federal provocou a reintrodução do valor saúde na arena política. Entretanto, essa operação cultural também apresenta um fermento social (T1) dialético, pois ela vem se dando em um cenário de profunda crise macro ética, política e econômica, no qual os direitos sociais estão ameaçados e recuados (T1) por um Congresso Nacional […] medieval, que está retrocedendo (T2) e, ao mesmo tempo, em um cenário no qual a população está mobilizada, não vai aceitar o fim do Projeto (T1), não vai aceitar voltar atrás (T3).

As condições de possibilidade para a fratura da coesão social¹³13. Castel R. As armadilhas da exclusão. In: Castel R, Wanderley LEW, Belfiore-Wanderley M, organizadores. Desigualdade e a questão social. São Paulo: Educ; 2008. p.21-54. desse fermento (T1) dialético parecem não estar dadas: as organizações populares não se mostram efetivamente orgânicas no contemporâneo⁹9. Semeraro G. Da libertação à hegemonia: Freire e Gramsci no processo de democratização do Brasil. Rev Sociol Polit 2007; (29):95-104. e o SUS não efetivou política de cargos e salários para garantir provimento permanente de médicos e não tem financiamento digno. De acordo com as Estatísticas de Saúde Mundial de 2013 da Organização Mundial de Saúde (OMS), o total de “gastos” públicos com saúde no Brasil perfez 9% do produto interno bruto (PIB). Esse percentual não está muito distante do garantido por países desenvolvidos — segundo a OMS, os serviços de saúde representaram 9,4% do PIB mundial em 2009. No entanto, no caso brasileiro, dos 9% de “gastos” com saúde do PIB de duzentos milhões de brasileiros, 47% foram gastos públicos e 53% foram gastos privados. Desse total de custeio privado, quase 60% foram gastos diretos dos bolsos das famílias e mais de 40% foram referentes a planos¹⁴14. Brasil. Conselho Nacional de Secretários da Saúde — 2013. [acessado 2016 mar 05]. Disponível em: http://www2.camara.leg.br/atividade-legislativa/comissoes/comissoes-temporarias/especiais/54a-legislatura/financiamento-da-saude-publica/arquivos/21-05-13-jurandi-frutuoso.
http://www2.camara.leg.br/atividade-legi... .

Isso significa que o Brasil ainda não materializou um provimento permanente de médicos na atenção básica porque a saúde não é “um fim, um bem vital”¹⁵15. Berlinguer G. Storia dela Salute: da privilegio a diritto. Firenze: Giunti; 2011. ou “um valor intrínseco”¹⁵15. Berlinguer G. Storia dela Salute: da privilegio a diritto. Firenze: Giunti; 2011., mas sim “gastos” do PIB hegemonizados pelo mercado. Aproximando o método de análise do real de Antonio Gramsci dessa situação — de o SUS garantido não expressar a realização do direito à saúde do SUS conquistado —, parece ser necessário ao Brasil, para fins de política de longo prazo (provimento permanente), disposição para retomar o ponto de partida: as conquistas da VIII Conferência Nacional de Saúde¹⁶16. Brasil. VIII Conferência Nacional de Saúde — 1986. [acessado 2016 fev 22]. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/relatorios/relatorio.
http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/... , para produzir consciência histórica: “recolocando-se tranquilamente para a obra, recomeçando [o SUS] do início”¹⁷17. Gramsci A. Come va il tuo cervellino? Roma: L'orma; 2012..

Outra questão importante a ser pontuada é que, embora a operação cultural Mais Médicos tenha assumido as características de um projeto […] que inclui acesso ao SUS (T2) — a presidenta foi enfática: é um Programa intocável (T4)—, as condições de possibilidades são muito diferentes daquelas que haviam sido dadas na década de deflagração do Movimento de Reforma Sanitária (1970), quando o Brasil tinha um projeto coletivo de sociedade (T1), manifestado na luta coletiva pela redemocratização e pela criação do SUS para todos.

Recuperando o que já houve na história, em uma periodização a partir dos anos de 1960, foi manifestado o reconhecimento de distintas ações em prol de um projeto coletivo de sociedade (T1) nas condições dadas. No momento histórico 1960-1970, as organizações populares travaram uma luta contra o Estado de exceção ditatorial; na década de 1980, investiram na conquista do Estado democrático de direito; nos anos 1990, opuseram-se aos instrumentos de ação do Estado mínimo⁸8. Semeraro G. A “utopia” do Estado ético em Gramsci e nos movimentos populares. Educ Publ 2011; 20(44):465-480.. Em 2013, elas foram às ruas para interferir nas decisões do Estado sobre questões vitais que afetam a vida no dia a dia das cidades¹⁸18. Escorel S. Efetivar a reforma sanitária por meio da participação social. Cad Saude Publica 2013; 29(10):1938-1940., enquanto prefeitos se dirigiram a Brasília para perguntar cadê o médico? (T1).

Ao serem questionados sobre quais valores realizam nos processos decisórios do balizamento pedagógico da tutoria, dois participantes demonstraram dificuldade para compreender o enunciado da questão: Você poderia me explicar melhor a pergunta? (T3); Que valores? Isso é pergunta da ética, provavelmente (T1). À primeira vista, esta limitação factual poderia estar representando um vazio reflexivo sobre que valores são realizados nas deliberações da tutoria, já que nenhum participante havia questionado quando perguntados sobre que valores foram encenados pelo Estado brasileiro quando da realização do PMM, conforme demonstrado acima. Não somente isto. A interrogação Valores? (T1), seguida de Isso é pergunta da ética, provavelmente (T1), pode estar produzindo uma trajetória periférica de exclusão¹³13. Castel R. As armadilhas da exclusão. In: Castel R, Wanderley LEW, Belfiore-Wanderley M, organizadores. Desigualdade e a questão social. São Paulo: Educ; 2008. p.21-54. da dimensão ética do balizamento pedagógico.

Nesta linha compreensiva, se a função pedagógica dos tutores é deliberar para “elevar a grande massa [médicos lotados em Santa Catarina pelo provimento emergencial] a um determinado nível cultural” [atenção médica em contexto brasileiro]¹¹11. Gramsci A. Quaderni del carcere. 3ª ed. Torino: Einaudi; 2007., o reconhecimento de que todo ato decisório é precedido de valores eleitos e realizados pelo sujeito da ação é a primeira etapa do exercício ético¹⁹19. Cortina A. O fazer ético: guia para a educação moral. São Paulo: Moderna; 2003.. Max Weber também destaca a importância de ação racional orientada por valor, tão cara à produção de sujeitos sociais, ao referir que o objeto desta ação não é o seu produto ou fim, mas os valores que são escolhidos e realizados no agir¹²12. Cardoso LA. O conceito de racionalização no pensamento social de Max Weber: entre a ambiguidade e a dualidade. Teoria e Sociedade 2008; 16(1):256-275..

No entanto, percebeu-se que os questionamentos emergiram da dificuldade de compreensão sobre o que seria “realização de valores” em deliberações, expressão tão cara ao domínio da ética aplicada, mas neste estudo demonstrada como não universal no campo da saúde coletiva.

Após a reformulação da pergunta para os dois participantes, substituindo-se realização por uso de (valores), apreendeu-se os seguintes valores: acesso universal, equidade (T1, T2, T3, T4, RD2); atenção básica ampliada, integralidade, educação, formação política, capacidade diagnóstica forte, democratização de bens públicos (T3); atenção básica seletiva (T2); justiça social (T2, T4); direito à saúde (T4); cidadania, dignidade (T1); cooperação, ética da vida (RD1) e humanização (RD2).

O desdobramento de um desses valores — por exemplo, a integralidade — reforça a importância do compartilhamento da dimensão ética do processo pedagógico: para um tutor, o braço do provimento não garante integralidade, ele é nitidamente médico-centrado, doença-centrada (T2); para outro, a integralidade é um valor do Programa, entendendo que o médico é fundamental na equipe básica de saúde (T3). A divergência desses relatos não manifesta uma incompreensão do que vem a ser integralidade, mas um modo diferente de a compreender na imagem-objetivo do provimento. Esse fato fortalece a importância de os tutores reconhecerem os valores que priorizam no balizamento e de discuti-los, visando à qualificação da tutoria.

Ao serem perguntados se o valor solidariedade está na base do provimento, um participante mencionou esse valor como utopia, na medida em que eu não consigo ver nenhuma junção ética entre o neoliberalismo e solidariedade, e nós vivemos num país neoliberal (T2). É possível inferir que o tutor está se referindo à impossibilidade de se estabelecerem relações solidárias no domínio da liberdade²⁰20. Lima RCGS, Verdi MIM. A solidariedade na medicina de família no Brasil e na Itália: refletindo questões éticas e desafios contemporâneos. Interface (Botucatu) 2009; 13(29):271-283. num contexto de coisificação humana e coisificação das relações sociais²¹21. Berlinguer G. Le bioetiche: regole e culture. In: Berlinguer G, Callari Galli M, Lecallano E, Olivierio A, Rodotà S, Viano CA, organizadores. Lezioni di bioetica. Roma: Ediesse; 1997. p. 15-40., no qual adaptar-se às condições dadas e aos descaminhos e irracionalidades impostos pela tal ordem neoliberal são escolhas sedutoras²²22. Berlinguer G. Etica della salute. Milano: Saggiatore; 1997..

No entanto, participantes evidenciaram a solidariedade como base da formação médica cubana: o povo cubano tem formação humanitária maior que a do povo brasileiro (T3); convive desde o nascimento com a palavra solidariedade […] tá impregnada no modo como vivem (T2); tem a ver com o humanismo deles (T4). Importante destacar que grande parte dos médicos lotados na atenção básica de Santa Catarina se inseriu no PMMB por meio do acordo de cooperação mediado pela Organização Pan-americana da Saúde (Opas) e estabelecido entre Brasil e Cuba²³23. Brasil. Nota da Opas/OMS no Brasil sobre o Projeto Mais Médicos — 2013. [acessado 2016 mar 05]. Disponível em: http://www.paho.org/bra/index.php?option=-com_content&view=article&id=4798:nota-da-opasoms-no-brasil-projeto-mais-medicos&Itemid=827.
http://www.paho.org/bra/index.php?option... .

Bernardino Fantini, diretor do Institut Universitaire D'histoire de la Médecine et de la Santé Publique, da Universidade de Genebra, citado por Berlinguer²⁴24. Berlinguer G. Storia della salute. Firenze: Giunti Editore; 2011., acentua que saúde e doenças “são experiências fundamentalmente individuais, mas, tendo as raízes na coletividade, requerem solidariedade e, por isto, são, por definição, sociais”. Com base nessa compreensão, é possível reconhecer, no relato, que a solidariedade é um valor histórico da produção social de saúde cubana.

Nesse sentido, as trocas culturais estabelecidas no processo de trabalho entre médicos cubanos do provimento e demais médicos e produtores de saúde da atenção básica poderiam atuar como um dispositivo de qualificação do Projeto, impulsionando, por exemplo, uma epistemologia não “monolítica”, mas solidária, criadora de um corpus teórico (consciência histórica/conceito ampliado de saúde) e prático (congruência entre valores coletivos e deliberações para resultados possíveis e efetivos)²⁴24. Berlinguer G. Storia della salute. Firenze: Giunti Editore; 2011..

Balizamento pedagógico: fundamentos

O balizamento pedagógico do PMMB corresponde a uma tentativa estratégica de qualificação do trabalho do médico que tá no território (IC1). Desenvolve-se por meio de dois eixos: tutoria acadêmica e supervisão de médicos (IC1) vinculados ao Projeto. Em sua fase inicial, desencadeada a partir do final de 2013 (T1), o balizamento da tutoria acadêmica teve, como primeiro fundamento, um apagar incêndios (T1), no sentido de gerar soluções para os problemas imediatos que estavam postos pela falta de atenção médica na atenção básica, em rincões brasileiros sombrios⁴4. Lima RCGS, Garcia Júnior CAS, Kerkoski E, Chesani FH. Programa Mais Médicos de Santa Catarina: breve relatos de experiências iniciais. Tempus, Acta Saude Colet 2015; 9(4):67-80.. Na fase atual, entendida como de transição (T1, T2), o balizamento se volta para um segundo fundamento: a qualificação do Projeto (IC1).

Na perspectiva da Bioética Cotidiana, referencial de ética aplicada criado por Giovanni Berlinguer, é possível perceber o apagar incêndios como enfrentamento à “realidade imediata”, aquela que exige “síntese criativa”, pois é constituída de “eventos cotidianos e por urgências frequentemente dramáticas”, como diz Fantini, citado por Berlinguer²⁴24. Berlinguer G. Storia della salute. Firenze: Giunti Editore; 2011.. Na mesma medida, a visão pedagógico-política gramsciana auxilia a compreensão de que a necessidade inicial de apagar incêndios pode corresponder a um movimento dialético gerado pela “consciência teórica de fins imediatos”²⁴24. Berlinguer G. Storia della salute. Firenze: Giunti Editore; 2011. que o real contraditoriamente exprime.

E, ainda, assumindo saúde e doença como socialmente determinadas, expressões de um processo particular do processo geral da vida social²⁵25. Guimarães C, Junia R. Determinantes sociais da saúde: entrevista com Jaime Breilh. 11-2011. [acessado 2015 set 11]. Disponível em: http://www.cebes.org.br/internaEditoria.asp?idConteudo=1664&idSubCategoria=38
http://www.cebes.org.br/internaEditoria.... , focando para o débito histórico de necessidades acumuladas em ‘Brasis’ desassistidos de atenção médica, é provável que o apagar incêndios inicial corresponda à primeira etapa de um planejamento compreendido, segundo Mario Testa, citado por Giovanella²⁶26. Giovanella L. Planejamento estratégico em saúde: uma discussão da abordagem de Mário Testa. Cad Saude Publica 1990; 6(2):129-153., como “prática histórica” para produção de saúde e continência de doença individual e coletiva.

Interconectados ao segundo fundamento, a qualificação do Projeto (IC1), relatos expressaram um terceiro fundamento: a necessidade de compreensão do balizamento pedagógico como processo (T1), de modo que as relações, deliberações e fluxos componham uma “plataforma em movimento”²⁷27. Goulart FAA. A saúde coletiva entre o super-homem e São Francisco de Assis. Cien Saude Colet 2000; 5(2):231-250., construam um processo que vai se constituindo, da mesma maneira que uma pessoa ou um grupo de pessoas são “seres, sendo”²⁸28. Campos GWS. Saúde pública e saúde coletiva: campo e núcleo de saberes e práticas. Cien Saude Colet 2000; 5(2):219-230., em determinado contexto, com os meios que dispõem em determinada organização social. Esse terceiro fundamento explica que as soluções para as dificuldades são criadas em processo. Por exemplo, alguns depoimentos expressaram que papéis e competências são absorvidos no próprio desenvolvimento. Perguntados sobre o mapa de distribuição de supervisores e médicos em Santa Catarina e como a tutoria está constituída e organizada no Estado, tutores introduzidos no Projeto mais recentemente sugeriram consultar os mais antigos: talvez o tutor que melhor possa te trazer essas informações é […] que tá no processo há mais tempo (T2). A argumentação se centrou no fato de que esse tutor entrou para o Projeto em um momento que exigia investimento no primeiro fundamento — apagar incêndios (T1) — e por essa razão não tinha ainda conseguido se apropriar da estrutura programática que acompanha planos e planejamentos.

Questionados sobre a relação em números absolutos tutor/supervisores e sobre o conteúdo por eles trabalhado com supervisores, tutores revelaram que cada um deles está responsável por aproximadamente dez supervisores e que há uma polarização entre priorização da racionalidade instrumental e da racionalidade orientada por valor: eu tava pensando em fazer um tipo de esqueleto para sistematizar a visita […] um check list […] fui imediatamente criticado […] ouvi: você mata a criatividade do supervisor (T2).

Essa questão também expõe uma tendência contraditória do real: se o processo de tutoria acadêmica primar pela sustentação do conceito ampliado de saúde, conquistado na VIII CNS, como imagem-objetivo, não há lugar para esse check list, pois saúde ampliada não se reduz à atividade clínica, oferta de serviços médicos, atendimento a doenças prevalentes e tratamentos pontuais. Esse conceito define saúde como resultante dos modos de organização social de produção¹⁶16. Brasil. VIII Conferência Nacional de Saúde — 1986. [acessado 2016 fev 22]. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/relatorios/relatorio.
http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/... ; logo, as relações entre supervisores e médicos e a análise das forças produtivas é que estariam gerando “o modo de” fazer tutoria: o que contemplar, o como e o para que estariam na dependência do contexto dos casos reportados por supervisores.

No entanto, indagações se apresentam: os supervisores estão preparados para trabalhar o conceito ampliado de saúde no processo de supervisão dos médicos inseridos na atenção básica pelo Projeto? Eles foram formados para executar o conceito ampliado de saúde? Na ausência desse preparo, um check list com algumas priorizações não seria bem-vindo? Ou seria reducionista? E os tutores? Sem assumir a dimensão ética como primeira disposição para deliberações prudentes, estarão dispostos a qualificar o Projeto a partir de investimento em uma unidade ético-político-pedagógica minimamente homogênea sobre o que significa organizar supervisores no território […] mapear os aspectos formativos do território (T3)?

Tais indagações remetem novamente a Giovanni Berlinguer²⁹29. Berlinguer G. Bioética quotidiana. Firenze: Giunti; 2000., para quem o respeito à pluralidade de ideologias, motivações e valores realizados no exercício ético é um direito, mas, continua, uma construção coletiva exige dos arquitetos um desenho comum, em que éticas e deliberações individuais sejam abraçadas pela exigência de uma finalidade comum, ainda que, para tanto, seja necessário pactuar concessões e renúncias individuais e enfrentar conflitos éticos.

Desse modo, a qualidade do processo de balizamento não estará na resolução do impasse check list e criatividade, tampouco no quantitativo de encontros: […] nós temos quinzenalmente uma reunião de tutores […] o tutor tenta estar nas reuniões trimestrais loco regionais de supervisor e médicos supervisionados (T4), mas, (outra vez) na vontade coletiva¹¹11. Gramsci A. Quaderni del carcere. 3ª ed. Torino: Einaudi; 2007. de qualificar “o modo de”: o processo de balizamento, na perspectiva ético-política. Dito de outro modo, a qualificação do Projeto estaria na capacidade de o grupo de tutoria produzir um ethos para o balizamento pedagógico, uma identidade, em prol da construção coletiva²⁹29. Berlinguer G. Bioética quotidiana. Firenze: Giunti; 2000..

Em entrevista realizada por alunos do Liceu de Roma com Giovanni Berlinguer, intitulada Etica ed Esperienza, um grupo de estudantes perguntou se seria possível pensar uma ética universal, no modo de produção capitalista. Ele argumentou que as escolhas e deliberações éticas emergem dos contextos em que se inserem e que esses vão desenhando a transformação ética, que pensar o exercício ético fora do espaço da experiência é ilusório. Ele disse aos estudantes que é possível, não uma ética universal, mas “um tecido ético universal, com tramas e coloridos diversos”³⁰30. Berlinguer G. Etica ed esperienza. Enciclopedia Multimedia delle Scienze Filosofiche 2010. [acessado 2015 set 02]. Disponível em: http://www.emsf.rai.it/grillo/trasmissioni.asp?d=800.
http://www.emsf.rai.it/grillo/trasmissio... . Na verdade, ele reforçou na entrevista seu olhar pessimista na análise e otimista na ação, da mesma maneira que Gramsci compartilhou, em uma carta escrita no Cárcere a Carlo, seu irmão, em 1929:

[…] o homem tem em si mesmo a fonte de suas forças morais […] tudo depende dele, da sua energia, da sua vontade, da coerência consistente dos fins que se propõe, e dos meios explicativos para alcançá-los — não desesperar […] e não cair […] naquele estado de ânimo vulgar e banal conhecido em dois sentimentos: pessimismo e otimismo. O meu estado de ânimo sintetiza esses dois sentimentos e os supera: sou pessimista na inteligência e otimista na vontade (expressão do escritor Ramain Rolland assumida por Gramsci como mote)³¹31. Spriano P. Antonio Gramsci, Lettere del carcere. Torino: Einaudi; 2014..

Considerações finais

A pesquisa identificou três fundamentos, constitutivos da tutoria acadêmica do provimento emergencial de médicos na atenção básica, em Santa Catarina, a partir da variável realização de valores: a) consciência da necessidade imediata do real de apagar incêndios; b) necessidade de qualificação do Projeto Mais Médicos para o Brasil; c) a compreensão do balizamento como processo — a prática é o critério de verdade (T4). Concluiu-se que o processo de orientação acadêmica das atividades produtivas de médicos do provimento emergencial não corresponde a um enfrentamento pedagógico isolado, pois é parte e consequência do desenvolvimento histórico da teoria e da prática. Nesse sentido, a atividade de tutoria corresponde dialeticamente a movimentos de ruptura, resistência, emancipação e não prescinde da reflexão sobre os valores coletivos realizados no agir deliberativo. Não prescinde de uma identidade coletiva do grupo, de um ethos.

Agradecimentos

Agradecemos à Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação do Estado de Santa Catarina (FAPESC) pelo financiamento oportunizado para a realização da pesquisa.

Referências

Datas de Publicação

Histórico