Resumo

O Programa Mais Médicos visa ampliar o acesso à saúde em áreas provendo profissionais médicos, investimentos nas unidades de saúde e integração multiprofissional voltada à Estratégia de Saúde da Família. O Vale do Ribeira abriga 25 municípios e figura entre as regiões mais vulneráveis do estado e recebeu 41 médicos do PMM. O objetivo deste estudo é avaliar o acesso à saúde, comparando indicadores de produção, marcadores e situação de saúde antes e depois da implementação do PMM. Foram coletados dados do DATASUS, SIAB e Ministério da Saúde. Houve aumento em número de consultas de crianças menores de um ano, adultos, idosos, DST/AIDS e atendimento em grupos. Houve redução no número de consultas fora de área de abrangência, de hospitalizações por outras causas e no aleitamento materno exclusivo até quatro meses. Concluímos que após a implementação do programa houve melhora no acesso à saúde e no trabalho de promoção de saúde focado no território, um grande desafio na Atenção Primária à Saúde (APS). Supõe-se que por se tratar de área de alta vulnerabilidade e pressão assistencial, as internações por causas sensíveis à APS, assim como o encaminhamento aos serviços secundários, não tenham sido reduzidas a curto prazo.

Palavras-chave
Medicina de família e comunidade; Acesso aos serviços de saúde; Vulnerabilidade social; Atenção Primária à Saúde

Introdução

A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil representou uma importante conquista pela garantia do direito à saúde. Isso implica não somente em assegurar o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde, mas também em formular políticas públicas que afetem positivamente os determinantes sociais de saúde¹1. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Plano Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: MS; 2006. Vol. 7.. É neste segundo aspecto que devem ser considerados os grupos populacionais em condições de vulnerabilidade, que em função de questões econômicas, culturais, étnicas, sociais e históricas têm seus direitos violados e suas condições de vida e saúde precarizadas.

A Atenção Primária à Saúde (APS), com ênfase na Estratégia de Saúde da Família (ESF), exerce um papel de protagonismo no enfrentamento da realidade brasileira, extremamente heterogênea e com históricas e persistentes desigualdades regionais. A APS atua na organização do fluxo de pacientes dentro do SUS, pode contribuir para a economia de recursos da saúde através da diminuição de internações hospitalares por condições sensíveis à APS²2. Mafra F. O Impacto da Atenção Básica em Saúde em Indicadores de Internação Hospitalar no Brasil [tese]. Brasília: UnB; 2011., além de atuar na promoção da saúde em seu mais amplo sentido, incentivando o empoderamento da população e o apoio na redução das vulnerabilidades³3. Ayres JRCM, França Junior I, Calazans GJ. O Conceito de Vulnerabilidade e as práticas de saúde: novas perspectivas e desafio. In: Ayres JRCM, França Junior I, Calazans GJ. Promoção de saúde. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz; 2009..

Embora o número de médicos tenha aumentado exponencialmente nas últimas décadas, o SUS persiste com defasagem de profissionais, sobretudo na atenção primária e em municípios afastados dos grandes centros. Na publicação Demografia Médica do Brasil (2011), o Conselho Federal de Medicina (CFM) e o Conselho Regional de Medicina de São Paulo (Cremesp) constataram que os brasileiros que moram nas regiões Sul e Sudeste contam, em média, com duas vezes mais médicos que os habitantes do Norte, Nordeste e Centro-Oeste – excluindo-se o Distrito Federal. Da mesma forma, aqueles que vivem em qualquer capital têm, em média, duas vezes mais médicos que os que moram em outras regiões do mesmo estado⁴4. Conselho Federal de Medicina (CFM), Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Demografia Médica no Brasil: dados gerais e descrições de desigualdades. São Paulo: CFM, CREMESP; 2011. v.1.

Antes do início do Programa Mais Médicos para o Brasil, a relação médico para cada 1.000 habitantes no Brasil era de 1,8, chegando a 3,46 no Distrito Federal e 0,58 no Maranhão e havia quatro vezes mais trabalhadores no setor privado do que no SUS⁴4. Conselho Federal de Medicina (CFM), Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Demografia Médica no Brasil: dados gerais e descrições de desigualdades. São Paulo: CFM, CREMESP; 2011. v.1. Em São Paulo a relação era de 2,49/1000 habitantes. Em 2006, a Organização Mundial de Saúde publicou um relatório recomendando uma relação de 2,3 médicos por 1000 habitantes para que haja uma prestação de serviço adequada. O número é apenas uma referência, também deve ser considerado que um sistema de saúde pode ser mais ou menos dependente do médico de acordo com a sua estruturação dentro do processo saúde-doença e com suas características pessoais e culturais⁴4. Conselho Federal de Medicina (CFM), Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Demografia Médica no Brasil: dados gerais e descrições de desigualdades. São Paulo: CFM, CREMESP; 2011. v.1.

No sentido de combater as desigualdades de acesso à Atenção Primária, foi instituído, pela lei N° 12.871, de 22 de outubro de 2013, o Programa Mais Médicos (PMM). Como parte do programa, foi também criado o Projeto Mais Médicos Para o Brasil (PMMB), com objetivo de provimento emergencial destes profissionais em áreas vulneráveis. O PMM contempla ainda uma série de medidas para fortalecimento e consolidação da Atenção Primária⁵5. Brasil. Portaria Interministerial nº 1.369, de 8 de julho de 2013. Dispõe sobre a implementação do Projeto Mais Médicos para o Brasil. Diário Oficial da União 2013; 9 jul.,⁶6. Brasil. Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e no 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2013; 23 out.. Este previu, além de recursos humanos, investimentos para melhoria da infraestrutura da rede de saúde, particularmente das unidades básicas de saúde, e de ampliação de vagas e reformas educacionais dos cursos de graduação em medicina e residências médicas no país, com foco na valorização da Atenção Básica, da Estratégia de Saúde da Família e das áreas prioritárias para o SUS⁷7. Cyrino E, Pinto HÁ, Oliveira FP, Figueiredo AM. O Programa Mais Médicos e a formação no e para o SUS: por que a mudança? Escola Anna Nery 2015; 19(1):5-10..

Dentre as áreas contempladas com o PMM, encontra-se o Vale do Ribeira no estado de São Paulo, região que se estende do sul do estado de São Paulo ao norte do estado do Paraná. A área compreende 24.192 Km e abriga uma população total de 544.052 habitantes, dividida em 25 municípios paulistas e sete paranaenses⁸8. Brasil. Ministério do Desenvolvimento Agrário (MDA). Secretaria de Desenvolvimento Territorial. Sistema de Informações Territoriais. Brasília: MDA; 2012.. O Vale do Ribeira é uma das regiões mais vulneráveis de São Paulo e do Paraná, com Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) médio de 0,75, valor inferior às médias estaduais⁹9. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea). Atlas da vulnerabilidade Social dos Municípios Brasileiros. Brasília: Ipea; 2015..

No Vale do Ribeira, particularmente na zona paulista, há uma peculiar diversidade cultural e socioeconômica, com diversas populações em condições de alta vulnerabilidade: agricultores familiares, pescadores, famílias assentadas, comunidades quilombolas e comunidades indígenas. Segundo dados do Sistema de Informações Territoriais, 25,94% da população reside em zona rural e 7,7% da população está em situação de extrema pobreza⁸8. Brasil. Ministério do Desenvolvimento Agrário (MDA). Secretaria de Desenvolvimento Territorial. Sistema de Informações Territoriais. Brasília: MDA; 2012..

As comunidades indígenas estão divididas em treze aldeias Guarani, pertencentes aos subgrupos Mbya e Nhandiva e possuem cerca de 400 indivíduos, segundo estimativa da FUNAI de 2012. Estas aldeias estão dispersas nos seguintes municípios: Sete Barras, Miracatu, Cananéia, Peruíbe, Iguape, Itariri, Eldorado e Pariquera-Açu. Por sua vez, as 33 comunidades quilombolas, que se estabeleceram na região desde o século XVIII, estão localizadas nos municípios de Barra do Turvo, Cananeia, Eldorado, Iguape, Iporanga, Itaóca e Registro. Já as comunidades caiçaras residem nos municípios de Cajati Cananeia, Iguape, Ilha Comprida, Iporanga, Itaóca, Itariri, Jacupiranga, Juquiá, Juquitiba, Pariquera-Açu, Pedro de Toledo, Peruíbe, Registro e Sete Barras. Há ainda 159 famílias assentadas nos municípios de Apiaí, Eldorado e Miracatu⁸8. Brasil. Ministério do Desenvolvimento Agrário (MDA). Secretaria de Desenvolvimento Territorial. Sistema de Informações Territoriais. Brasília: MDA; 2012..

O presente trabalho visa avaliar os indicadores de produção e de saúde antes e depois da implementação do PMM.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal revisando dados secundários e disponíveis para consulta pública. Os dados, compreendidos entre 2011 e 2014, foram obtidos no DATASUS, SIAB e Ministério da Saúde dos municípios participantes do PMM na região: Barra do Turvo, Cananeia, Eldorado, Iguape, Iporanga, Jacupiranga, Juquiá, Miracutu, Pariquera-Açu, Pedro de Toledo, Registro e Sete Barras. As variáveis escolhidas foram dispostas em dois grupos:

1. Indicadores de produtividade: número de consultas em menores de um ano; número de consultas nas seguintes faixas etárias: de 1 a 4 anos, de 5 a 9 anos, de 10 a 14 anos, de 15 a 19 anos, de 20 a 29 anos, de 30 a 39 anos, de 40 a 49 anos, de 40 a 49 anos, de 50 a 59 anos e acima de 60 anos; número de consultas de puericultura, pré-natal, colpocitologia, DST/AIDS, diabetes, hipertensão, hanseníase, tuberculose; o número de atendimentos em grupo; de visitas domiciliares de médico e visitas domiciliares de enfermagem; número de consultas fora área de abrangência da cobertura da ESF; número de encaminhamentos para especialistas; número de encaminhamento para internação e para urgência/emergência.

2. Indicadores de saúde sensíveis à atenção primária: hospitalização, pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e desnutrição; hospitalização por complicações de diabetes; hospitalizações por outras causas; número de gestantes; número de gestantes acompanhadas; gestantes com pré-natal no mês; crianças até 4 meses; crianças até 4 meses em aleitamento materno exclusivo; número de pacientes diabéticos cadastrados; número de pacientes diabéticos acompanhados; número de pacientes hipertensos cadastrados; número de pacientes hipertensos acompanhados; número de pacientes com hanseníase cadastrados e número de pacientes com hanseníase acompanhados.

Análise dos dados

A análise foi realizada no programa estatístico “R”, versão 3.2.1., com nível de significância de 0,05. Como as variáveis estudadas não apresentaram distribuição normal, avaliamos as medianas e comparamos o intervalo inter-quartil entre 25% e 75%. A independência entre as observações não pode ser assumida, portanto optamos por usar o teste de Wilcoxon signed-rank (para amostras pareadas) na comparação entre os dados de 2012 e 2014. Utilizamos o teste de Friedman para avaliar a variação anual de 2011 a 2014 das taxas de cobertura da Estratégia Saúde da Família, internações por condições sensíveis à atenção primária, encaminhamentos para ambulatório de média complexidade, e porcentagem de cobertura do pré-natal.

Resultados

Foram estudados 12 municípios da região do Vale do Ribeira: Barra do Turvo, Cananéia, Eldorado, Iguape, Iporanga, Jacupiranga, Juquiá, Miracutu, Pariquera-Açu, Pedro de Toledo, Registro e Sete Barras. Juntos eles receberam um total de 41 médicos, uma média de 3,5 médicos por município.

Observamos aumento significante pós-implantação do PMM no número de consultas na população acima dos 15 anos de idade e em DST/AIDS, e redução das consultas realizadas fora da área de abrangência (Tabela 1 e Figura 1).

No período de 2011 a 2014, quando analisados os municípios em conjunto, observa-se que a cobertura da ESF não se modificou. Entretanto, neste período, a taxa de encaminhamentos e a cobertura do pré-natal variaram significativamente. Em contrapartida, a taxa de internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) se manteve estável (Figura 2).

Houve uma redução significativa de internações por outras causas e no aleitamento materno exclusivo em crianças de até 4 meses, apesar do aumento no número absoluto de gestantes, no número de gestantes acompanhadas e no número de gestantes com pré-natal. O número de diabéticos e hipertensos cadastrados e acompanhados não mostrou qualquer alteração significativa. (Tabela 2).

Discussão

O presente estudo objetivou estudar o reflexo da disponibilidade de atendimento médico e da implementação e consolidação de estratégia de saúde da família através do PMM em região de alta vulnerabilidade do estado São Paulo.

Foi observado aumento do número de consultas na população adulta e idosa, assim como maior número de atendimentos de DST/AIDS e diminuição do número das consultas fora da área de abrangência. Isso reflete maior acesso à APS nesses locais com melhor acolhimento à demanda espontânea e às demais atividades realizadas na UBS, e maior resolutividade das demandas de saúde da população. Reforçando a maior resolutividade, houve uma queda brusca em internações por outras causas, demonstrando capacidade de produzir serviços e responder às necessidades de saúde de uma determinada população. Entretanto, não houve aumento de atendimento na faixa etária de 0 a 14. Uma possível explicação seria a inserção de médicos do programa em unidades básicas mistas de saúde que contam com a presença de ginecologistas e pediatras já atuantes. Houve aumento significativo do número de encaminhamentos para os ambulatórios de média complexidade, o que se deve à ampliação do acesso à APS fato esperado a curto prazo. Supomos que a longo prazo, o índice de internações por condições sensíveis à atenção básica deva diminuir, bem como estabilização ou mesmo diminuição do número de encaminhamentos para média complexidade. Entretanto, estudos prospectivos devem ser realizados para comprovação da hipótese.

A atenção primária da saúde atua na promoção da saúde de forma ampla, utilizando formatos diferentes para abordagem das doenças. Segundo Ferreira Neto e Kind, as práticas em grupo descentralizam o foco na patologia, característico do atendimento individual, na direção de uma abordagem integral das condições e dos modos de vida dos usuários, o que evidencia outras dimensões de vida associadas à promoção da saúde¹⁰10. Ferreira Neto JL, Kind L. Práticas grupais como dispositivo na promoção da saúde. Physis 2010; 20(4):1119-1142.. Fato observado com o aumento significante do número de atendimento em grupos.

Tais dados reforçam a ampliação da promoção de saúde com o programa, seja através da presença do médico, seja através da criação de novas equipes e fortalecimento da ESF. Essas equipes contam com equipe multiprofissional e modelo horizontal, atuam em todos os atributos da atenção primária: coordenação do cuidado, primeiro contato com o sistema de saúde, integralidade, orientação familiar e comunitária, cuidado continuado, considerando sempre a competência cultural¹¹11. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde (MS); 2002.. Ribeiro¹²12. Ribeiro RC. Programa Mais Médicos - um equívoco conceitual. Cien Saude Colet 2015; 20(2):421-424. faz uma crítica ao PMM argumentando que “o sistema de saúde aguarda o indivíduo adoecer para então tratar a doença” enquanto deveria “preservar e manter a saúde da maioria dos indivíduos não doentes ainda, porém perigosamente exposta a fatores de risco para o desenvolvimento de doenças de alta carga na população”. Contudo, no Vale do Ribeira, o PMM teve efeito positivo em estratégias de promoção da saúde especificamente visitas domiciliares e trabalhos de grupo.

Embora não significante, houve aumento do número de visitas domiciliares realizadas por médicos, corroborando dados do relatório emitido pelo Tribunal de Contas da União (TCU) em 2015, que constatou aumento do número de visitas domiciliares nos municípios participantes do PMM¹³13. Brasil. Tribunal de Contas da União (TCU). Auditoria operacional: Programa Mais Médicos e Projeto Mais Médicos para o Brasil: Avaliação da eficácia do programa. Brasília: TCU; 2014. TC nº 005.391/2014-8.. De acordo Borges e Oliveira, a visita médica domiciliar promove uma visão de “humanização do médico” por parte dos pacientes, o que aumenta a confiança e o vínculo do mesmo com o sistema de saúde. Da mesma forma, o atendimento ampliado, com inserção do médico à realidade na qual o individuo está inserido, possibilita maior articulação de estratégias multiprofissionais, com maiores chances de sucesso prático¹⁴14. Borges R, D’Oliveira AFPL. A visita médica domiciliar como espaço para interação e comunicação em Florianópolis - Santa Catarina. Interface (Botucatu) 2011; 15(37):461-472.. A visita domiciliar é, portanto, uma importante estratégia de cuidado, uma vez que garante acesso e leva em conta o contexto social e cultural do indivíduo e aumenta o seu vínculo com o médico e o sistema de saúde.

Observamos decréscimo, mesmo que não significante, na taxa de cobertura da ESF no ano de 2013, ano de implantação no programa. Diversas hipóteses podem ser suscitadas: (1) descadastramento de equipes fantasmas que frequentemente permanecem cadastradas no CNES para conservar o grau de financiamento; (2) demissão de profissionais médicos contratados pelo município para obter médicos contratados pela federação; (3) maquiagem de dados para receber médicos do programa.

Observamos ainda redução na porcentagem de acompanhamentos de hipertensos e diabéticos, o que esperávamos ter aumentado pela maior cobertura médica. Tal fato pode ser reflexo da desconstrução de programas específicos para hipertensão e diabetes, como o Hiperdia, o que desagrega e desfocaliza o acompanhamento.

A redução da cobertura da ESF associada ao aumento do acesso (número de consultas, diagnósticos, internação e encaminhamentos) sugerem que os médicos alocados na ESF anteriormente ao programa não atendiam com carga horária integral na ESF, como fazem os médicos do Programa.

O Ipea calcula o índice de vulnerabilidade baseado em três itens: estrutura urbana (saneamento e mobilidade urbana), capital humano (saúde e educação) e renda e trabalho (vários aspectos)⁹9. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea). Atlas da vulnerabilidade Social dos Municípios Brasileiros. Brasília: Ipea; 2015.. Desse modo, melhora do acesso à saúde pode, inclusive, vir a reduzir os índices de vulnerabilidade da região à médio prazo.

Esperamos também, que a médio prazo ocorra a redução de encaminhamentos e de internações por causas sensíveis à APS, que por se tratar da análise do primeiro ano do programa e de uma área com alta vulnerabilidade e com alta pressão assistencial, não é algo que deva ocorrer em período curto de tempo.

Referências

Datas de Publicação

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