Resumo

Apresentamos os resultados da Pesquisa Nacional de Aborto de 2016 (PNA 2016) e os comparamos aos da PNA 2010 quanto ao perfil das mulheres e a magnitude do aborto. A pesquisa se baseou em um levantamento domiciliar que combina técnica de urna e entrevistas face-a-face com mulheres de 18 a 39 anos, com amostra representativa do Brasil urbano. Os resultados indicam que o aborto é um fenômeno frequente e persistente entre as mulheres de todas as classes sociais, grupos raciais, níveis educacionais e religiões: em 2016, quase 1 em cada 5 mulheres, aos 40 anos já realizou, pelo menos, um aborto. Em 2015, foram, aproximadamente, 416 mil mulheres. Há, no entanto, heterogeneidade dentro dos grupos sociais, com maior frequência do aborto entre mulheres de menor escolaridade, pretas, pardas e indígenas, vivendo nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Como já mostrado pela PNA 2010, metade das mulheres utilizou medicamentos para abortar, e quase a metade das mulheres precisou ficar internada para finalizar o aborto.

Aborto induzido; Pesquisa Nacional de Aborto; História reprodutiva; Técnica de Urna; Brasil

Introdução

Estimativas anteriores mostraram que o aborto é um evento frequente na vida reprodutiva das mulheres brasileiras. A Pesquisa Nacional de Aborto de 2010 (PNA 2010) demonstrou que, aos 40 anos, aproximadamente uma em cada cinco mulheres alfabetizadas nas áreas urbanas do Brasil já fez pelo menos um aborto¹1. Diniz D, Medeiros M. Aborto no Brasil: uma pesquisa domiciliar com técnica de urna. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl. 1):959-966.. A PNA 2010 utilizou a técnica de urna para garantir o anonimato das mulheres entrevistadas e diminuir a taxa de respostas falsas ou não respostas associadas ao estigma contra o aborto e ao receio de denúncia à autoridade policial²2. Medeiros M, Diniz D. Recommendations for abortion surveys using the ballot-box technique. Cien Saude Colet 2012; 17(7):1721-1724..

Este artigo apresenta os resultados da Pesquisa Nacional de Aborto de 2016 (PNA 2016), cujo objetivo principal foi o de estimar a magnitude dessa prática no Brasil. A PNA 2016 é um inquérito domiciliar cuja amostra probabilística representa a população feminina de 18 a 39 anos alfabetizada do Brasil. Combina entrevistas face-a-face realizadas por entrevistadoras mulheres com a técnica de urna e, portanto, tem vantagens sobre os levantamentos que dependem integralmente de entrevistas diretas. Foi desenhada de modo a que seus resultados fossem comparáveis aos da Pesquisa Nacional de Aborto de 2010 (PNA 2010).

Metodologia

A PNA 2016 é um inquérito domiciliar baseado em uma amostra aleatória representativa da população total de mulheres alfabetizadas com idade entre 18 e 39 anos no Brasil. Inclui municípios de pequeno porte (abaixo de 20 mil habitantes), mas limita-se à área urbana. A população representada corresponde a cerca de 83% da população feminina brasileira nessa faixa etária. O levantamento foi levado a campo entre 02 e 09 de junho de 2016. Consiste na combinação de um questionário baseado na técnica de urna (ballot-box technique) e um questionário face-a-face aplicado apenas por entrevistadoras mulheres. A técnica de urna vem sendo usada desde a década de 1990 para medir aborto no Brasil¹1. Diniz D, Medeiros M. Aborto no Brasil: uma pesquisa domiciliar com técnica de urna. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl. 1):959-966.^,33. Olinto M. Estimativa da Freqüência de Abortos Induzidos: teste de uma metodologia. Rev Bras Estud Popul 1994; 11(2):255-258.^,44. Madeiro AP, Rufino AC. Aborto induzido entre prostitutas: um levantamento pela técnica de urna em Teresina-Piauí. Cien Saude Colet 2012; 17(7):1735-1743..

A técnica de urna consiste em entregar às entrevistadas um questionário em papel com perguntas sobre assuntos controversos – se realizou ou não um aborto, e quando, por exemplo – que deve ser respondido pelas próprias entrevistadas e depositada em uma urna lacrada, sem que as entrevistadoras tenham conhecimento das respostas. Com isso assegura-se não apenas o sigilo das respostas, mas também a percepção de sigilo, que tende a aumentar as respostas verdadeiras. Após o preenchimento do questionário para a urna, um questionário face-a-face foi realizado com a entrevistada com perguntas gerais (escolaridade, situação conjugal, etc.), aplicado com uso de tablets. Os questionários de urna continham um identificador codificado que permitiu, posteriormente, a combinação de ambos os instrumentos sem prejuízo do sigilo e confidencialidade.Assim como na PNA 2010, todas as entrevistadoras da PNA 2016 foram mulheres.

A literatura indica que a técnica de urna tem vantagens sobre as entrevistas diretas ou outras metodologias qualitativas. Estudos que não utilizam técnicas com garantia de sigilo tendem a produzir subestimação da magnitude do aborto⁵5. Shellenberg KM, Moore AM, Bankole A, Juarez F, Omideyi AK, Palomino N, Sathar Z, Singh S, Tsui AO. Social stigma and disclosure about induced abortion: results from an exploratory study. Glob Public Health 2011; 6(Supl. 1):S111-S125.

6. Singh S, Remez L, Tartaglione A. Methodologies for estimating abortion incidence and abortion-related morbidity: a review. Washington: Guttmacher Institute; 2010.

7. Lara D, Strickler J, Olavarrieta C, Ellertson C. Measuring induced Abortion in Mexico: a comparison of four methodologies. Sociol Methods Res 2004; 32(4):529-558.

8. Olinto M, Moreira Filho DC. Estimativa de aborto induzido: comparação entre duas metodologias. Rev Panam Salud Publica 2004; 15(5):331-336.

9. Rossier C. Estimating Induced Abortion Rates: A Review. Stud Fam Plann 2003; 34(2):87.

10. Zamudio L, Rubiano N, Wartenberg L. The incidence and social and demographic characteristics of abortion in Colombia. In: Mundigo AI, Indriso C, editors. Abortion in the developing world. London, New York: Zen Books; 1999. p. 149-172.^-1111. Silva R. Cegonhas Indesejadas: aborto provocado. Estud Fem 1993; 1(1):123-133.. A Pesquisa Nacional de Saúde de 2013 (PNS 2013), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), por exemplo, obteve dados por meio de entrevistas face-a-face com entrevistadores de ambos os sexos e concluiu que apenas 2,1% das mulheres entre 18 a 49 anos – uma proporção expressivamente menor que a da PNA 2010 – já haveria provocado o aborto¹²12. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional de Saúde. 2013. Ciclos de vida. Brasil e grandes regiões. Rio de Janeiro: IBGE; 2015..

A amostra foi estratificada em três estágios, com seleção dos municípios por probabilidade proporcional ao tamanho (PPT) da população feminina alfabetizada de 18 a 39 anos de idade, no primeiro estágio, conglomerados formados por setores censitários, com seleção por PPT no segundo estágio e, no terceiro estágio, seleção em cada conglomerado de um número fixo da população com controle da amostra para cotas de variáveis (Idade, Grau de instrução, Condição de ocupação), as quais foram estabelecidas com base nos dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2014 (PNAD 2014) do IBGE.

Como a técnica de urna exige leitura independente, os questionários foram aplicados apenas às mulheres alfabetizadas. Mulheres não alfabetizadas foram substituídas por uma amostra sistemática de reposição. Ao todo foram entrevistadas 2.002 mulheres no Brasil. A amostra foi desenhada de modo a produzir uma margem de erro de mais ou menos 2 pontos percentuais para os resultados nacionais, considerando um intervalo de confiança de 95%. Para assegurar o máximo de comparabilidade, a PNA 2016 compartilha várias características da PNA 2010, como desenho amostral e técnicas de entrevista e questionários, com exceção feita ao acréscimo de algumas questões na PNA 2016. As comparações realizadas se baseiam em tabulações realizadas a partir dos microdados das PNA 2010 e 2016.

No trabalho de campo não foi identificada qualquer intercorrência relevante que pudesse enviesar os resultados agregados.Todas as entrevistas foram submetidas a um teste lógico de consistência. Pelo menos 20% das entrevistas foram verificadas e criticadas por uma equipe independente dos autores deste artigo. Para assegurar imparcialidade, o levantamento dos dados foi realizado por uma instituição independente (IBOPE Inteligência), que guardará o material original de coleta de dados por pelo menos um ano e os resultados da pesquisa (processamentos, relatórios, etc.) por pelo menos 2 anos, como determinam os requisitos da norma ISO 20252. O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ciências Humanas da Universidade de Brasília e aprovado em conformidade com as diretrizes do Conselho Nacional de Saúde. O consentimento das mulheres à participação foi oral, para evitar riscos, por ser o aborto um crime no país.

Resultados e discussão

Salvo indicação contrária, “mulheres” refere-se à subpopulação de mulheres alfabetizadas com idade entre 18 e 39 anos no Brasil no ano de 2016 nas áreas urbanas dos municípios. No caso de comparações com a PNA 2010, a população tem as mesmas características. Os resultados entre parênteses referem-se aos números de casos absolutos. Exceto quando indicado, as proporções referem-se aos casos com respostas válidas, ou seja, não contabilizam a não resposta. Quando ocorreu não resposta, seus valores absolutos são apontados logo em seguida à apresentação de resultados.

O aborto é comum entre as mulheres brasileiras. Das 2.002 mulheres alfabetizadas entre 18 e 39 anos entrevistadas pela PNA 2016, 13% (251) já fez ao menos um aborto. Considerando-se intervalos de confiança, trata-se de uma proporção semelhante à da PNA 2010 (15%). A pequena divergência não é relevante, pode derivar de fatores aleatórios e está dentro da margem de erro. Como a pergunta é sobre realizar aborto ao longo da vida, as taxas tendem a ser maiores entre mulheres mais velhas. Na faixa etária de 35 a 39 anos, aproximadamente 18% das mulheres já abortou. Entre as de 38 e 39 anos a taxa sobe a quase 19%. A predição por regressão linear das taxas de aborto pelas idades é de que a taxa a 40 anos é de cerca de 19%. Por aproximação é possível dizer que, em 2016, aos 40 anos de idade, quase uma em cada cinco mulheres já fez aborto (1 em cada 5,4).

Tratando-se de evento cumulativo, porém, não é possível dizer que o aborto era mais comum no passado a partir desses dados. Na verdade, a evidência aponta na direção de uma razoável estabilidade quando se consideram os efeitos de movimentação das coortes ao longo dos seis anos entre as duas PNA. A maior parte das variações nas taxas, segundo faixas quinquenais, pode ser associada a uma movimentação de coortes, isto é, à acumulação de abortos ao longo da vida reprodutiva.

Como é de se esperar, a maior parte dos abortos é realizado durante o período mais intenso de atividade reprodutiva das mulheres. Todavia, há uma frequência maior do último aborto entre as mulheres jovens, com 29% (73) dos abortos ocorrendo em idades que vão de 12 a 19 anos, 28% (70) dos 20 aos 24 anos, caindo para abaixo de 13% (32) a partir dos 25 anos. Padrão similar foi observado na PNA 2010. O que deve ser ressaltado é que esta informação refere-se ao último aborto e, portanto, pode ter algum viés para cima entre as mulheres que realizaram mais de um aborto e, mais importante, as taxas de não resposta nesta questão são altas nos dois levantamentos, 15% em 2010 e 18% em 2016.

Cerca de 11% (27) dos abortos no Brasil foram realizados em 2015, o que equivale a dizer que 1% das mulheres da PNA 2016 abortou nesse ano. Os 89% (220) restantes foram realizados antes ou depois de 2015, ou em momento desconhecido, pois quatro mulheres que fizeram aborto não responderam à questão de data. A pergunta não foi feita na PNA 2010 e, portanto, não é possível comparação.

Nos dados da PNAD 2014 o número de mulheres alfabetizadas de 18 a 39 anos em 27 de setembro de 2014 no Brasil urbano era de 30.845.065. Isso corresponde a 83% das mulheres do Brasil. Multiplicando pelas taxas de aborto obtidas na PNA 2016 (mais exatamente, 12,54% alguma vez e 1,35% em 2015), o número de mulheres urbanas alfabetizadas de 18 a 39 anos que, em 2014, já fez aborto ao menos uma vez seria de cerca de 3,9 milhões. Por aproximação, o número dessas mulheres que fez aborto em 2014 seria de 416 mil.

Produzir um resultado para todo o Brasil requer extrapolação. Há problemas em se extrapolar esses resultados para grupos fora do universo da pesquisa, portanto os resultados para a população feminina total a seguir devem ser tomados com extrema cautela. O inquérito limitou-se a entrevistar mulheres alfabetizadas das áreas urbanas. A qualidade da extrapolação, porém, depende da hipótese de que as taxa de aborto entre as mulheres não pesquisadas é a mesma observada entre as pesquisadas, o que pode não ser correto. Não se sabe em que medida as taxas de aborto das mulheres analfabetas e das de áreas rurais difere do observado na PNA 2016. As evidências neste sentido são ambíguas. Por um lado, as taxas de aborto são maiores nos municípios com mais de 100 mil habitantes (13%) do que nos com menos de 20 mil (11%), o que sugere taxas menores nas áreas rurais; por outro, são bem maiores entre mulheres com baixa escolaridade, isto é, até quarta série (22%), do que entre aquelas com nível médio ou superior (11%), indicativo de que as taxas são provavelmente maiores entre as analfabetas.

Em 2016 o total estimado de mulheres de 18 a 39 anos no Brasil, incluindo as vivendo em áreas rurais, era de 37.287.746. Extrapolando-se a partir das taxas de aborto de alfabetizadas urbanas (13%), o número de mulheres que, em 2016, já fez aborto ao menos uma vez, portanto, seria em torno de 4,7 milhões. Aplicando-se a taxa de aborto no último ano, o número de mulheres que o fizeram somente no ano de 2015 seria de aproximadamente 503 mil.

Metade das mulheres aborta usando medicamentos. O aborto foi realizado com medicamentos em 48% (115) dos casos válidos. A proporção é a mesma observada em 2010 (48%). Se considerados os 4% (10) de não-resposta ao quesito, a proporção seria ainda próxima, 46%. O principal medicamento utilizado no Brasil é o Misoprostol¹³13. Diniz D, Medeiros M. Itinerários e métodos do aborto ilegal em cinco capitais brasileiras. Cien Saude Colet 2012; 17(7):1671-1681., recomendado pela Organização Mundial da Saúde para a realização de abortos seguros. A PNA 2016, no entanto, não investigou qual foi o medicamento utilizado pelas mulheres para realizar o aborto.

Cerca de metade das mulheres precisou ser internada para finalizar o aborto: 48% (115) das mulheres foram internadas no último aborto. A proporção cai para 46% se considerados os 3% (10) de não resposta. Mesmo levando-se em conta os intervalos de confiança de 2 pontos percentuais, ocorreu uma queda nas internações entre 2010 (55%) e 2016 (48%). Dois terços (67%, 18) das mulheres que confirmaram ter abortado em 2015 (27) foram internadas para finalizar o aborto.

Essa proporção difere da presumida em diferentes cenários usados para estimar o número anual de abortos por métodos indiretos¹⁴14. Singh S, Wulf D. Estimated levels of induced abortion in six Latin American countries. Int Fam Plan Perspect 1994; 20(1):4-13.

15. Singh S, Wulf D. Estimating Abortion Levels in Brazil, Colombia and Peru, Using Hospital Admissions and Fertility Survey Data. Int Fam Plan Perspect 1991; 17(1):8-24.

16. Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido no Brasil e Grandes Regiões (1992-2005). Rev Saude Sex Reprod 2006; 26:1-10.^-1717. Martins-Melo FR, da Silveira Lima M, Alencar CH, Ramos Júnior AN, Carvalho FHC, Machado MMT, Heukelbach J. Tendência temporal e distribuição espacial do aborto inseguro no Brasil, 1996-2012. Rev Saude Publica 2014; 48(3):508-520.. A mensuração é baseada no número oficial de mulheres internadas por complicações do aborto na rede pública, com aplicação de fatores de correção para se estimar o número de abortos induzidos. Essas estimativas utilizam cenários em que 16%, 20% ou 28% das mulheres que abortaram necessitaram de hospitalização por complicações, multiplicando por 6, 5 ou 3,5 o número de internações por aborto. Os resultados das PNA 2010 e 2016 sugerem que esse fator deve ser mais próximo de um valor entre 1,3 e 2 do número total de internações, isto é, depois de corrigida a ausência de notificação da rede privada. De todo modo, a PNA 2016 permite, como mencionado acima, uma estimativa direta do número de abortos em 2015, 1,435% da população feminina (18 a 39 anos, urbana e alfabetizada), sendo necessária extrapolação para a população analfabeta, rural e outros grupos etários.

A estimativa por métodos indiretos, baseada em internações hospitalares por complicações de aborto, concluiu que houve tendência de declínio na taxa de abortos inseguros no Brasil entre 1996 e 2012¹⁷17. Martins-Melo FR, da Silveira Lima M, Alencar CH, Ramos Júnior AN, Carvalho FHC, Machado MMT, Heukelbach J. Tendência temporal e distribuição espacial do aborto inseguro no Brasil, 1996-2012. Rev Saude Publica 2014; 48(3):508-520.. Isto poderia estar associado a dois fatores, uma diminuição no número de abortos ou uma redução da necessidade de internação para tratar as complicações do aborto. A comparação das PNA corrobora a segunda hipótese, isto é, a taxa de aborto permanece estável, mas as internações se tornaram menos frequentes.

A Tabela 1 apresenta características das mulheres que fizeram aborto. É possível observar que o aborto no Brasil é comum e ocorreu com frequência entre mulheres comuns, isto é, foi realizado por mulheres: a) de todas as idades (ou seja, permanece como um evento frequente na vida reprodutiva de mulheres há muitas décadas); b) casadas ou não; c) que são mães hoje; d) de todas as religiões, inclusive as sem religião; e) de todos os níveis educacionais; f) trabalhadoras ou não; g) de todas as classes sociais; h) de todos os grupos raciais; i) em todas as regiões do país; j) em todos os tipos e tamanhos de município.

Não há nenhuma mudança expressiva entre 2010 e 2016. As taxas de aborto segundo características das mulheres são semelhantes nas duas PNA, especialmente quando se consideram as margens de erro amostrais. Isso é indicador de dois pontos. Primeiro, que os resultados são verossímeis e não um artefato da pesquisa em um determinado momento. Segundo, que a estrutura de determinantes sociais do aborto é estável, isto é, que os determinantes são características da população que pouco se alteram. O aborto pode estar associado a um evento reprodutivo individual, mas a prática de aborto está enraizada na vida reprodutiva das mulheres e responde à forma como a sociedade brasileira se organiza para a reprodução biológica e social.

Dito isto, as taxas de realização não são uniformes segundo grupos. São, por exemplo, maiores entre mulheres nas regiões Norte/Centro-Oeste e Nordeste (15% e 18%) do que nas regiões Sudeste e Sul (11% e 6%), em capitais (16%) do que em áreas não metropolitanas (11%), com escolaridade até quarta série/quinto ano (22%) do que com nível superior frequentado (11%), renda familiar total mais baixa (até 1 salário-mínimo – S.M., 16%) do que mais alta (mais de 5 S.M., 8%), amarelas, pretas, pardas e indígenas (de 13% a 25%) do que entre brancas (9%), hoje separadas ou viúvas (23%) do que entre casadas ou em união estável (14%) e entre as que hoje têm filhos (15%) do que entre as que nunca tiveram (8%). Ressalvadas algumas variações, esse é um padrão semelhante ao observado em 2010.

Deve-se notar que estes grupos não refletem a situação das mulheres no momento do aborto, mas no momento da pesquisa. Tudo que varia ao longo do ciclo de vida das mulheres, portanto, influencia os resultados. Situação conjugal e filhos, por exemplo, devem ser características mais sujeitas a isso. A distribuição espacial e a renda variam menos, a educação se estabiliza na idade adulta e a raça pode se entendida como uma característica permanente. Além disso, alguns subgrupos têm tamanho pequeno – como as indígenas e amarelas – e isso pode terminar por produzir taxas discrepantes das obtidas em subgrupos grandes.

Conclusões

A entrevista face-a-face subestima o número de abortos realizados pelas mulheres; resta saber, no entanto, se a técnica de urna também subestima abortos. Não há indicações claras de que essa subestimação seja relevante. Ao contrário, a estabilidade dos resultados no tempo sugere que a técnica identifica corretamente a realização de abortos, salvo, é claro, a existência de um viés sistemático e persistente afetando as respostas. Havendo viés, a quantidade de abortos no país seria ainda maior do que a estimada pela PNA 2016.

Isso permite dizer que o aborto é comum no Brasil. Os números de mulheres que declaram ter realizado aborto na vida são eloquentes: em termos aproximados, aos 40 anos, quase uma em cada cinco das mulheres brasileiras fez um aborto; no ano de 2015 ocorreram cerca de meio milhão de abortos. Considerando que grande parte dos abortos é ilegal e, portanto, feito fora das condições plenas de atenção à saúde, essas magnitudes colocam, indiscutivelmente, o aborto com um dos maiores problemas de saúde pública do Brasil. O Estado, porém, é negligente a respeito, sequer enuncia a questão em seus desenhos de política e não toma medidas claras para o enfrentamento do problema.

A frequência de abortos é alta e, a julgar pelos dados de diferentes grupos etários de mulheres, permanece assim há muitos anos. Entre a PNA 2010 e a PNA 2016, por exemplo, a proporção de mulheres que realizaram ao menos um aborto não se alterou de forma relevante. Ou seja, o problema de saúde pública chama a atenção não só por sua magnitude, mas também por sua persistência. As políticas brasileiras, inclusive as de saúde, tratam o aborto sob uma perspectiva religiosa e moral e respondem à questão com a criminalização e a repressão policial. A julgar pela persistência da alta magnitude, e pelo fato do aborto ser comum em mulheres de todos os grupos sociais, a resposta fundamentada na criminalização e repressão tem se mostrado não apenas inefetiva, mas nociva. Não reduz nem cuida: por um lado, não é capaz de diminuir o número de abortos e, por outro, impede que mulheres busquem o acompanhamento e a informação de saúde necessários para que seja realizado de forma segura ou para planejar sua vida reprodutiva a fim de evitar um segundo evento desse tipo.

Metade das mulheres brasileiras abortou usando medicamentos. Como o medicamento mais comum para isso é o misoprostol (cujo nome comercial mais conhecido é Citotec®), justamente o recomendado pela Organização Mundial de Saúde para a realização de abortos seguros, é provável que a mortalidade por complicações seja, hoje, menor do que em décadas passadas. Permanecem, no entanto, outros riscos importantes à saúde, o que se nota pelo fato de que metade das mulheres que abortou precisou ser internada para o finalizar, além de efeitos não explorados na PNA, como os sobre a saúde mental. A comparação entre 2010 e 2016 indica que a internação vem diminuindo, o que sugere que, apesar da ilegalidade e da repressão, as mulheres usam cada vez mais métodos com maior segurança para abortar.

Contrário aos estereótipos, a mulher que aborta é uma mulher comum. O aborto é frequente na juventude, mas também ocorre com muita frequência entre adultas jovens. Essas mulheres já são ou se tornarão mães, esposas e trabalhadoras em todas as regiões do Brasil, todas as classes sociais, todos os grupos raciais, todos os níveis educacionais e pertencerão a todas as grandes religiões do país. Isto não quer dizer, porém, que o aborto ocorra de forma homogênea em todos os grupos sociais. Há diferenças que merecem atenção de análises adicionais, em particular as maiores taxas entre mulheres de baixa escolaridade e renda, pretas, pardas e indígenas, além das expressivas diferenças regionais. Além disso, vale ressaltar que, por limitações de extensão dos questionários determinadas pela técnica de urna, a PNA identifica as características das mulheres à época das entrevistas, mas não é capaz de traçar um perfil das mulheres na época do aborto.

Agradecimentos

Agradecemos à equipe da Anis – Instituto de Bioética e ao IBOPE Inteligência pelo levantamento de dados. A pesquisa foi financiada pelo Fundo Nacional de Saúde/MS e Fundo Elas.

Referências

Datas de Publicação

Histórico