Resumo

Este estudo propõe a realização de uma revisão integrativa da literatura a partir de artigos e publicações sobre o uso do “Primary Care Assessment Tool (PCAT)” como instrumento de avaliação desses serviços, discutindo os resultados encontrados no Brasil e em outros países do mundo, a partir da matriz inicial concebida pela equipe da Professora Bárbara Starfield e propor atualizações para a versão brasileira. Identificaram-se 124 trabalhos; porém, após a leitura dos mesmos, foram selecionados 42, de acordo com os critérios de inclusão estabelecidos. Deste subtotal, 17 (40,5%) foram estudos brasileiros. Sugere-se a necessidade da atualização de itens de cada atributo do instrumento, em particular do “acesso – primeiro contato”, incluindo novas formas de comunicação médico-paciente como: e-mail, mensagens por aplicativos em dispositivos móveis, uso de software de transmissão de vídeo para comunicação e mesmo utilização de telemedicina, entre outros. O PCAT apresenta simplicidade quanto ao uso, aplicação e cálculo dos escores, o que o torna útil e adequado para uso na gestão local dos serviços, especialmente em suas versões reduzidas em número de itens.

Atenção Primária à Saúde, Avaliação em saúde; Assistência à saúde; Serviços de saúde; Avaliação de resultados

Introdução

No final da década de 1990 e início dos anos 2000, foram desenvolvidos, em vários países, instrumentos para avaliar a qualidade da Atenção Primária à Saúde por meio da experiência de usuários, profissionais e/ou gestores no cotidiano dos serviços. Entre esses instrumentos estão o Components of Primary Care Instrument (CPCI)¹1. Flocke SA. Measuring attributes of primary care: development of a new instrument. J Fam Pract 1997; 45(1):64-74., o Primary Care Assessment Survey (PCAS)²2. Safran DG, Kosinski M, Tarlov AR, Rogers WH, Taira DH, Lieberman N, Ware JE. The primary care assessment survey: tests of data quality and measurement performance. Med Care 1998; 36(5):728-739., o EUROPEP questionnaire³3. Grol R, Wensing M, Mainz J, Jung HP, Ferreira P, Hearnshaw H, Hjortdahl P, Olesen F, Reis S, Ribacke M, Szecsenyi J; European Task Force on Patient Evaluations of General Practice Care (EUROPEP). Patient in Europe evaluate general practice care: an international comparison. Br J Gen Pract 2000; 50(460):882-887., o Primary Care Assessment Tool (PCAT)⁴4. Shi L, Starfield B, Xu J. Validating the adult primary care assessment tool. J Fam Pract 2001; 50(2):161-164., o Interpersonal Processes of Care (IPC-I)⁵5. Stewart AL, Nápoles-Springer AM, Gregorich SE, Santoyo-Olsson J. Interpersonal processes of care survey: patient-reported measures for diverse groups. Health Serv Res 2007; 42(3 Pt 1):1235-1256. e o Qualicopc⁶6. Schäfer WL, Boerma WG, Kringos DS, De Maeseneer J, Gress S, Heinemann S, Rotar-Pavlic D, Seghieri C, Svab I, Van den Berg MJ, Vainieri M, Westert GP, Willems S, Groenewegen PP. QUALICOPC, a multi-country study evaluating quality, costs and equity in primary care. BMC Fam Pract 2011; 12:115.. O PCATool foi proposto e validado nos EUA por Cassady et al.⁷7. Cassady CE, Starfield B, Hurtado MP, Berk RA, Nanda JP, Friedenberg LA. Measuring consumer experiences with Primary Care. Pediatrics 2000; 105(4 Pt 2):998-1003., liderados pela Professora. Barbara Starfield, como escala psicométrica que abrange escores para todos os atributos da APS, assim como duas medidas resumo. Os autores compararam dois modelos de APS do país com amostras realizadas por entrevistas telefônicas e por email, calculando estatísticas que chamaram de “escores” para cada uma das características que formavam um grupo de itens pesquisado: (i) extensão da afiliação com um serviço de saúde, (ii) acesso de primeiro contato - utilização, (iii) acesso de primeiro contato - acessibilidade, (iv) longitudinalidade, (v) coordenação - integração de cuidados, (vi) integralidade - serviços disponíveis, (vii) integralidade - serviços prestados, (viii) orientação familiar, (ix) orientação comunitária. Inicialmente o atributo “coordenação” contemplava apenas a ótica da integração dos cuidados, deixando de lado a mensuração dos sistemas de informação. Este instrumento possui uma versão para usuários adultos e crianças, para profissionais de saúde e para gestores.

No Brasil, Harzheim et al.⁸8. Harzheim E, Starfield B, Rajmil L, Álvarez-Dardet C, Stein AT. Consistência interna e confiabilidade da versão em português do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária (PCATool-Brasil) para serviços de saúde infantil. Cad Saude Publica 2006; 22(8):1649-1659. foram os primeiros a realizar a adaptação do PCATool – versão infantil, analisando sua validade e confiabilidade por meio de estudo transversal, na cidade de Porto Alegre, realizando tradução reversa, adaptação, pré-teste, validade de construto, consistência interna e análise de confiabilidade. Oliveira⁹9. Oliveira MMC. Presença e extensão dos atributos da atenção primária entre os serviços de atenção primária em Porto Alegre: uma análise agregada [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2007. e Trindade¹⁰10. Trindade TG. Associação entre a extensão dos atributos de atenção primária e qualidade do manejo da hipertensão arterial em adultos adscritos à rede de atenção primária à saúde de Porto Alegre [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2007. utilizaram as mesmas bases de dados de Porto Alegre para desenvolver as avaliações comparativas entre diversos modelos de atenção à saúde e associando à qualidade do manejo da hipertensão arterial em adultos. De forma simultânea, em Petrópolis, cidade serrana do Estado do Rio de Janeiro, Macinko et al.¹¹11. Macinko J, Almeida C, Sá PK. A rapid assessment methodology for the evaluation of primary care organization and performance in Brazil. Health Policy Plan. Health Policy Plan 2007; 22(3):167-177. compararam unidades com equipes de saúde da família x unidades com atenção tradicional, validando uma versão para usuários adultos com pequenas diferenças na composição dos itens e na escala de resposta. Em 2010, algumas dessas versões foram referendadas pelo Ministério da Saúde com a publicação de um Manual do referido instrumento¹²12. Harzheim E, Gonçalves MR, Oliveira MMC, Trindade TG, Agostinho MR, Hauser L. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: primary care assessment tool PCATool – Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2010.. Posteriormente, uma equipe de pesquisadores, ligada ao Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), validou as versões para usuários adultos¹³13. Harzheim E, Oliveira MMC, Agostinho MR, Hauser L, Stein AT, Gonçalves MR, Trindade TG, Berra S, Duncan BB, Starfield B. Validação do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: PCATool-Brasil adultos. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(29):274-284. e para profissionais¹⁴14. Hauser L, Castro RCL, Vigo A, Trindade TG, Gonçalves MR, Stein AT, Dunca BB, Harzheim E. Tradução, adaptação, validade e medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde (Pcatool) no Brasil: versão profissionais de saúde. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(29):244-255. e as curtas para adultos¹⁵15. Oliveira MMC, Harzheim E, Riboldi J, Duncan BB. PCATool-adulto-BRASIL: uma versão reduzida. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2013; 8(29):256-263. e para crianças¹⁶16. Hauser L. Aprimoramento do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde (PCATool-Brasil) [tese]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2016..

A partir de então, diversos autores brasileiros passaram a utilizar o PCATool como recurso para avaliação da Atenção Primária à Saúde na perspectiva dos usuários responsáveis por crianças, adolescentes e também usuários adultos, em municípios e cidades de diferentes portes populacionais, combinando e complementando, por vezes, com desfechos clínicos e uso de outros questionários/protocolos na área da saúde e adaptando à cultura local os itens do mesmo. Em âmbito global, pesquisadores de diversos países trabalharam na adaptação e validação de versões do PCATool adequadas aos seus contextos sociosanitários, com crescente uso do instrumento em várias partes do mundo.

O objetivo do presente estudo é apresentar uma revisão integrativa de artigos, teses e dissertações, disponíveis na internet, sobre o uso do PCAT como instrumento de avaliação dos serviços de atenção primária à saúde na percepção dos usuários, discutindo os resultados encontrados no Brasil e nas versões adaptadas e validadas em outros países, a partir da matriz inicial concebida pela equipe da Professora Bárbara Starfield, e propor atualizações para a versão brasileira.

Metodologia

A revisão integrativa da literatura sintetiza informações em um determinado período de tempo sobre um tema específico. Sua principal vantagem em relação à revisão da bibliografia tradicional é que naquela há um método rigoroso na seleção dos artigos, com critérios de inclusão e exclusão bem definidos, período temporal, idiomas pré-estabelecidos, bases de dados bibliográficas de domínio público empregadas e, por vezes, os repositórios de livros ou teses e dissertações consultados. Sua elaboração pressupõe detalhar para o leitor todos esses critérios de escolha.

Para a revisão foram consultadas as bases de dados Pubmed, da National Library of Medicine dos Estados Unidos, Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (Scientific Electonic Library Online), além dos repositórios institucionais de produção científica da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), da UFRGS e da Universidade de São Paulo (USP), e, ainda, relatórios de pesquisa com amostras aleatórias de usuários, disponíveis na internet. Foram selecionados estudos publicados entre 1º de janeiro de 2000 e 1º de junho de 2016. Para a busca utilizaram-se as palavras-chave PCATool e associações entre PCAT e Primary Care Assessment.

A coleta resultou na identificação de 124 trabalhos sobre o tema. Porém, após a leitura dos mesmos, foram selecionados 42, de acordo com os critérios de inclusão: artigos publicados no período; idiomas inglês, português e espanhol; tipos de estudo: estudo transversal com resultados oriundos de amostras de usuários crianças ou adultos. Em uma segunda leitura, buscaram-se as publicações que relacionavam mais de um atributo da Atenção Primária à Saúde e os escores mensurados do PCAT, tanto para as características essenciais como para as derivadas, totalizando os mesmos 42 estudos. Ao final da revisão bibliográfica, os escores cujos artigos não eram apresentados em uma escala de 0 a 10, foram transformados nessa métrica, a fim de padronizar a análise dos resultados observados. Os estudos incluídos foram caracterizados segundo autor(es), país/região/cidade, público-alvo, período de coleta de dados e escores calculados do PCAT.

Resultados

O Quadro 1 apresenta a distribuição dos 42 estudos, nacionais e internacionais, todos com delineamento transversal e com os respectivos escores dos atributos, recuperados nas bases de dados ou repositórios.

Desse total, 17 (40,5%) são do Brasil, quatro do Canadá, quatro da China, três da Argentina, dois dos Estados Unidos e dois de Hong Kong. No caso da África do Sul, Colômbia, Coréia do Sul, Espanha, Japão, Paraguai, Nova Zelândia, Tailândia, Tibete e Uruguai foram identificados um estudo por país (Figura 1).

A distribuição geográfica dos trabalhos mostra concentração de estudos no continente Americano e na Ásia. O público-alvo foi composto, majoritariamente, por adultos e/ou crianças de zonas urbanas de cidades dos países de origem dos estudos. Apenas um foi realizado em cidades rurais. Do total de 42 pesquisas, 35 (83,3%) apresentaram desenho de estudo transversal. Outros duas foram tipo antes e depois e seis foram de validação do instrumento no país ou região. Dentre os trabalhos dedicados a avaliação de serviços a partir de amostras populacionais, o estudo desenvolvido na cidade do Rio de Janeiro utilizando o PCAT versão usuário¹⁷17. Harzheim E, Hauser L, Pinto LF. Avaliação do grau de orientação para Atenção Primária em Saúde: a experiência dos usuários das Clínicas da Família e Centros Municipais de Saúde na cidade do Rio de Janeiro. Porto Alegre: UFRGS; 2015. (Relatório Final da Pesquisa PCATool -Rio-2014). foi aquele com a maior amostra registrada em uma única cidade do mundo, tanto para crianças (n = 3.145) quanto para adultos (n = 3.530).

Discussão

Conforme se pode observar na Figura 1, o PCAT é um instrumento de avaliação de serviços de APS utilizado em várias localidades de vários países. Para atender os objetivos de mensurar diferentes dimensões da APS em serviços de características heterogêneas foi adaptado e validado em regiões distintas, sempre atingindo propriedades psicométricas aceitáveis⁴4. Shi L, Starfield B, Xu J. Validating the adult primary care assessment tool. J Fam Pract 2001; 50(2):161-164.,⁸8. Harzheim E, Starfield B, Rajmil L, Álvarez-Dardet C, Stein AT. Consistência interna e confiabilidade da versão em português do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária (PCATool-Brasil) para serviços de saúde infantil. Cad Saude Publica 2006; 22(8):1649-1659.,¹⁷17. Harzheim E, Hauser L, Pinto LF. Avaliação do grau de orientação para Atenção Primária em Saúde: a experiência dos usuários das Clínicas da Família e Centros Municipais de Saúde na cidade do Rio de Janeiro. Porto Alegre: UFRGS; 2015. (Relatório Final da Pesquisa PCATool -Rio-2014).

18. Lee JH, Choi YJ, Sung NJ, Kim SY, Chung SH, Kim J, Jeon TH, Park HK. Development of the Korean primary care assessment tool--measuring user experience: tests of data quality and measurement performance. Int J Qual Health Care 2009; 21(2):103-11

19. Berra S, Audisio Y, Mántaras J, Nicora V, Mamondi V, Starfield B. Adaptación cultural y al sistema de salud argentino del conjunto de instrumentos para la evaluación de la Atención Primaria de la Salud. Rev Argent Salud Pública 2011; 2(8):6-14.

20. Berra S, Hauser L, Audisio Y, Mántaras J, Nicora, V, Oliveira MMC, Starfield B, Harzheim E. Validez y fiabilidad de la versión argentina del PCAT-AE para evaluar la atención primaria de salud. Rev Panam Salud Publica 2013; 33(1):30-39.-²¹21. Aoki T, Inoue M, Nakayama T. Development and validation of the Japanese version of Primary Care Assessment Tool. Fam Pract 2016; 33(1):112-117.. Isso confere ao PCAT uma vantajosa característica de comparabilidade internacional.

Dentro do período observado, o Brasil foi o país que mais publicou pesquisas de avaliação de serviços utilizando o PCAT. Os estudos apresentaram como escores essenciais da APS – acesso de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado – valores de baixa amplitude que variaram entre 3,86, na cidade de Ilhéus, na Bahia, a 7,37 no município do Rio de Janeiro. Quanto ao escore geral, que inclui os atributos já descritos e orientação familiar e comunitária, observamos uma semelhante amplitude de valores: 3,66 em Ilhéus a 7,01 no Rio de Janeiro. O resultado pode estar relacionado com a opção que o município do Rio de Janeiro fez pela forte expansão dos serviços de APS, que aumentou a cobertura populacional de 3,5%, em 2008, para 70%, em 2016²²22. Soranz D, Pinto LF, Penna GO. Eixos e a Reforma dos Cuidados em Atenção Primária em Saúde (RCAPS) na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Cien Saude Colet 2016; 21(5):1327-1338.. Além disso, criou um programa de residência em medicina de família e comunidade, o que aumentou a capacidade assistencial da APS do município¹⁷17. Harzheim E, Hauser L, Pinto LF. Avaliação do grau de orientação para Atenção Primária em Saúde: a experiência dos usuários das Clínicas da Família e Centros Municipais de Saúde na cidade do Rio de Janeiro. Porto Alegre: UFRGS; 2015. (Relatório Final da Pesquisa PCATool -Rio-2014).,²³23. Justino ALA, Oliver LL, Melo TP. Implantação do Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Brasil. Cien Saude Colet 2016; 21(5):1471-1480..

Estudos internacionais demonstraram que, com relação aos atributos essenciais/gerais com histórico de investimento na APS, obtiveram bom desempenho: Montevidéu (7,51/6,93), Seul e região metropolitana (7,63/7,45), departamento de Santander na Colômbia (7,84/6,99), Shigats e Linzi no Tibete (7,36/7,41) e Columbia nos EUA (6,99/6,63). O primeiro estudo a analisar uma cidade na África do Sul também apresentou escores essencial e geral próximos de 6,6²⁴24. Bresick G, Sayed A, le Grange C, Bhagwan S, Manga N, Hellenberg D. Western Cape Primary Care Assessment Tool (PCAT) study: Measuring primary care organisation and performance in the Western Cape Province, South Africa (2013). Afr J Prm Health Care Fam Med 2016; 8(1):a1057..

Apesar de serem culturalmente e organizacionalmente modelos diferentes, essas localidades, juntamente com o município do Rio de Janeiro, no Brasil, apresentaram escores que demonstram que seus serviços de saúde estão orientados para APS. Contudo, os escores permitem afirmar que os serviços acima elencados são organizados a partir de uma rede de atenção à saúde estruturada e com fluxos estabelecidos. Há uma carteira de serviços que satisfaz as necessidades da população, somado a continuidade no cuidado e acesso facilitado.

Conforme listado no Quadro 1, o estudo de Harzheim et al.¹⁷17. Harzheim E, Hauser L, Pinto LF. Avaliação do grau de orientação para Atenção Primária em Saúde: a experiência dos usuários das Clínicas da Família e Centros Municipais de Saúde na cidade do Rio de Janeiro. Porto Alegre: UFRGS; 2015. (Relatório Final da Pesquisa PCATool -Rio-2014). obteve um amostra para a cidade do Rio de Janeiro, de 3.145 crianças e 3.530 adultos, totalizando 6.675 indivíduos entrevistados no trabalho de campo no primeiro semestre de 2014, com representante submunicipal para as chamadas “área de planejamento de saúde” e também para os dois tipos de unidade que ofertavam atenção primária à saúde na época. Essa foi a maior amostra já realizada em uma única cidade que a presente pesquisa localizou até o ano de 2015.

Não obstante, a grande amostra realizada permitiu, por exemplo, que os autores desse estudo pudessem estratificar os resultados dos escores dos atributos em subamostras, segundo algumas variáveis complementares pesquisadas no instrumento, tais como: “áreas administrativas da cidade”, “classe social”, “tempo de implantação das equipes”, “usuários idosos – pessoas com mais de 60 anos”. Os autores encontraram escores superiores nas unidades de saúde com maior tempo de implantação de suas equipes de saúde da família (equipes de atenção primária no Brasil) e não encontraram diferenças entre as classes sociais e o subgrupo de usuários adultos com mais de 60 anos.

Alguns estudos realizados no Canadá e Espanha utilizaram parte do PCAT ou versão reduzida adaptada e validada para sua realidade⁴³43. Rocha KB, Rodríguez-Sanz M, Pasarín MI, Berra S, Gotsens M, Borrell C. Assessment of primary care in health surveys: a population perspective. Eur J Public Health 2012; 22(1):14-19.,⁴⁹49. Tourigny A, Aubin M, Haggerty J, Bonin L, Morin D, Reinharz D, Leduc Y, St-Pierre M, Houle N, Giguère A, Benounissa Z, Carmichael PH. Patients’ perceptions of the quality of care after primary care reform: Family medicine groups in Quebec. Can Fam Physician 2010; 56(7):e273-e282., especialmente no domínio de “integralidade”, em que a lista de itens que o compõem é bem específica em cada país. Essa ferramenta de coleta de dados permite ao pesquisador utilizar parte do instrumento como itens específicos para utilizar como proxy para determinado desfecho, ou apenas os itens que formam as dimensões necessárias para um atributo de interesse. Além disso, versões reduzidas vêm sendo desenvolvidas com o objetivo de otimizar a coleta de informações e apontar caminhos a partir de avaliações que se permitem ser rotineiras³²32. Oliveira VBCA. Avaliação da atenção primária à saúde da criança no município de Colombo – Paraná [dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo; 2012.,⁴³43. Rocha KB, Rodríguez-Sanz M, Pasarín MI, Berra S, Gotsens M, Borrell C. Assessment of primary care in health surveys: a population perspective. Eur J Public Health 2012; 22(1):14-19..

Questões a serem incorporadas em uma próxima versão do instrumento

Após a revisão da literatura realizada e quinze anos depois de sua proposição inicial, a aplicação e a análise dos resultados observados sugerem a necessidade de atualização de itens de cada atributo do instrumento. Isto se aplica, em particular, ao atributo “Acesso de primeiro contato”, que poderia ser testado para avaliar a possibilidade de inclusão/adaptação de novos itens, como por exemplo, inclusão de novas formas de comunicação médico-paciente na forma de e-mail, mensagens por aplicativos em dispositivos móveis, uso de software de transmissão de vídeo para comunicação e mesmo utilização de telemedicina, entre outros. Além disso, o uso de sistemas de informação eletrônicos em substituição ao prontuário de papel trouxeram para a assistência não somente uma substituição de cunho tecnológico, mas também inúmeras possibilidades de aperfeiçoamento da coordenação do cuidado que precisam ser incorporados em novas versões dos instrumentos. Da mesma forma, a mudança do contexto epidemiológico suscita a necessidade de incluir novos itens na dimensão Integralidade.

Considerações Finais

O PCAT permite a avaliação de serviços de saúde a partir da perspectiva do usuário, observando a extensão dos atributos da APS nos serviços avaliados. Esse instrumento tem sido utilizado em todo o mundo a partir de diferentes versões validadas para contextos locais que permitem a comparabilidade dos achados. Além disso, apresenta simplicidade quanto ao uso/aplicação e cálculo dos escores, mesmo quando há necessidade de imputação de dados¹⁶16. Hauser L. Aprimoramento do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde (PCATool-Brasil) [tese]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2016., o que o torna útil e adequado para utilização na gestão local dos serviços. Versões reduzidas do PCAT se mostraram competentes para avaliar aspectos determinados referentes aos atributos da APS e representam mais uma ferramenta importante para as gestões locais.

Referências

Datas de Publicação

Histórico