Resumo

O artigo consiste de ensaio conceitual orientado a subsidiar análises dos processos de regionalização implementados no âmbito do Sistema Único de Saúde, sob a ótica da governança regional. Para isso, realiza revisão bibliográfica de literatura das ciências sociais, da administração pública e da geografia crítica que aborda os conceitos de governança, governança territorial e governança regional no debate sobre o desenvolvimento. No diálogo com os aportes trazidos por estas contribuições para a análise da regulação e implementação recentes da regionalização setorial no país, com especial referência à implantação do Contrato Organizativo da Ação Pública nas regiões de saúde, conclui que a produção científica que vem analisando soluções de governança como forma moderna de articulação de políticas públicas oportuniza a construção de metodologias e uma reflexão crítica sobre os processos nacionais relevantes para formulações futuras setoriais, ensejando uma nova etapa de aprimoramento do SUS.

Governança regional; Governança territorial; Planejamento governamental; Regionalização; Políticas públicas e saúde

Introdução

A regionalização tem sido uma diretriz recorrente nas estratégias de descentralização da provisão estatal do cuidado à saúde no Brasil desde os anos de 1980. Propósitos de otimização da capacidade instalada, racionalização da assistência, economias de escala, integração de sistemas municipais e superação de barreiras e diferenciais de acesso, motivaram diversas alternativas de ordenamento da ação setorial nesta escala territorial, ora reforçando a autonomia local na gestão de iniciativas de associação intermunicipal como os consórcios, ora reforçando a hierarquização assistencial por meio de regulação federal e comando dos estados.

Durante os anos 2000, a normativa federal setorial priorizou a região como escala de planejamento governamental nos estados, instituindo instrumentos de planejamento de abrangência regional; critérios para a definição de regiões de saúde; e, instâncias de pactuação e cogestão para a provisão de cuidados de média e alta complexidade na região¹1. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria GM/MS nº 373, de 27 de fevereiro de 2002. Aprova a Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS-SUS 01/2002. Diário Oficial da União 2002; 28 fev.

2. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria GM/MS nº 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Diário Oficial da União 2006; 23 de fev.-³3. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Articulação Interfederativa. Coordenação-Geral de Cooperação Interfederativa. Tabela com a composição das regiões de saúde (atualizada em 24/05/2016) – Evolução das Regiões de Saúde – Brasil 2007 a 2016. [acessado 2013 jul 4]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/1033-sgep-raiz/dai-raiz/cgci/cgci-l1/14145-regionalizacao
http://portalsaude.saude.gov.br/index.ph... ; para a integração de redes cooperativas de atenção que articulassem todos os níveis de complexidade.

As estratégias governamentais neste contexto reforçaram a natureza federativa das relações intergovernamentais, a autonomia local na eleição de prioridades, descentralizaram decisões e responsabilidades quanto ao planejamento e à alocação dos recursos nas regiões para os governos estaduais e municipais, e, propuseram critérios abrangentes para a delimitação de regiões de saúde como identidades culturais, econômicas e sociais e existência de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados.

A regionalização recebe um novo impulso na história recente com a promulgação do Decreto Nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei Nº 8080/90 quanto ao planejamento, à assistência à saúde e à articulação federativa na organização do Sistema Único de Saúde⁴4. Brasil. Presidência da República. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei Nº 8080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde –SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa e dá outras providências. Diário Oficial da União 2011; 29 jun..

O referido Decreto traz dispositivos para o planejamento governamental regional em saúde na República Federativa do Brasil com orientações para a ação integrada entre as unidades político-administrativas da federação na escala regional. Tais orientações supõem mudanças no processo de produção de políticas públicas e na lógica de operação do sistema, com repercussões sobre os mecanismos e os arranjos da governança em saúde no país.

Dentre estas orientações, destaca-se a instituição de um novo instrumento para a formalização de acordo de colaboração entre os entes federativos, a ser firmado em âmbito regional, para a composição (ou recomposição) da rede assistencial necessária à integração das ações em cada região de saúde, contemplando responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho e recursos financeiros que serão disponibilizados: o Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP).

O COAP constitui termo multilateral, a ser assinado conjuntamente pelos prefeitos e secretários municipais de saúde da região; pelo governador e secretário estadual de saúde, e, pelo Ministro da Saúde. A oficialização dos compromissos pactuados por meio deste dispositivo legal responde a expectativas de respaldo jurídico para o cumprimento das obrigações dos entes da federação com a saúde pública.

A formalização do acordo entre os entes federativos na região por meio do COAP, a nosso ver, exige novas relações entre a União, os estados e os municípios no estabelecimento do planejamento conjunto das respostas de abrangência intermunicipal, seja para a identificação dos problemas de saúde, suas causas e as intervenções necessárias no território supramunicipal, seja para a articulação de ações que transcendem o setor saúde, seja porque este instrumento jurídico amplifica o conteúdo político das relações intergovernamentais na região⁵5. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Articulação Interfederativa. Coordenação-Geral de Contratualização Interfederativa. Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde – Assinados. [acessado 2013 jul 4]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/1066-sgep-raiz/dai-raiz/cgcoi/l1-cgcoi/16171-coap-assinados-cgcoi
http://portalsaude.saude.gov.br/index.ph... .

Assim, considera-se que o COAP pode vir a constituir-se em inovação política do processo de planejamento e gestão do SUS, na medida em que logre promover a interlocução entre diferentes culturas e atores municipais no estado, abordagens intersetoriais para a solução de problemas regionais e interações intergovernamentais cooperativas, no estabelecimento de um novo modo de governança regional na República Federativa do Brasil.

Partindo desses pressupostos, o presente ensaio reúne contribuições recentes da literatura científica da geografia política e das ciências sociais sobre os conceitos de governança, governança territorial e governança regional, com vistas a fundamentar análises futuras sobre o processo de regionalização em saúde no país, em seus limites e possibilidades de contribuir para novas formas de governança do Estado Brasileiro.

Os estudos levantados, não exaustivamente explorados neste artigo, examinam o tema da governança por meio de análises que abordam processos e propostas de descentralização e regionalização governamental; o desenvolvimento local e a integração “economia e sociedade” na produção de políticas públicas; inovações da ação pública; a formação de redes de políticas públicas em sociedades complexas; e, no âmbito da saúde, a organização de serviços e sistemas.

Além disso, contribuem para a atualização das questões regionais no contexto da globalização, identificando e conceituando movimentos de desterritorialização e reterritorialização, e problematizando a proliferação de regionalismos, identidades regionais e de novas-velhas desigualdades tanto a nível global como intranacional.

O percurso teórico-conceitual realizado neste ensaio visou reunir elementos para a análise da regionalização setorial nos estados brasileiros a partir da promulgação do Decreto Nº 7.508, na perspectiva de identificar a reorientação que seus dispositivos introduzem, sobretudo o COAP, em seus limites e potencialidades de gerarem mudanças na estrutura de governança regional no país.

O artigo está organizado em quatro tópicos. Os três primeiros abordam os conceitos de governança, governança territorial e governança regional. O quarto apresenta as implicações da adoção destes conceitos para a análise da governança no SUS no cenário de implantação do COAP.

As origens políticas do conceito de governança

O conceito de governança foi disseminado internacionalmente a partir da publicação do documento Governance and Development do Banco Mundial, em 1992⁶6. World Bank. Governance and Development. Washington: World Bank; 1992., no contexto de produções institucionais internacionais que analisaram o papel do Estado no desenvolvimento, em busca da maior efetividade das políticas públicas.

Neste contexto, governance é definida como a capacidade dos governos de exercer autoridade, controle e poder na administração dos recursos sociais e econômicos de um país por meio do planejamento, da formulação e da implementação de políticas e do cumprimento de funções para o desenvolvimento⁷7. Gonçalves A. O Conceito de Governança. CONPEDI, Manaus, Anais, 2006. [acessado 2013 jan 13]. Disponível em http://www.conpedi.org/manaus/arquivos/Anais/Alcindo%20Goncalves.pdf
http://www.conpedi.org/manaus/arquivos/A... .

No desenvolvimento desta temática, os procedimentos e as práticas governamentais na consecução de metas foram valorizados e o formato institucional do processo decisório, a articulação público-privado na formulação de políticas e a participação de setores interessados ou de distintas esferas de poder adquiriram centralidade⁷7. Gonçalves A. O Conceito de Governança. CONPEDI, Manaus, Anais, 2006. [acessado 2013 jan 13]. Disponível em http://www.conpedi.org/manaus/arquivos/Anais/Alcindo%20Goncalves.pdf
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Desde então, a agenda internacional de cooperação para o desenvolvimento vem trabalhando esse conceito e suas implicações para as ações do governo, tendo inclusive definido padrões de good governance que passaram a integrar as condicionalidades para a ajuda e os empréstimos dos doadores internacionais. De acordo com a Economic and Social Commission for Asia and the Pacific (ESCAP) da Organização das Nações Unidas⁸8. United Nations. Economic and Social Commission for Asia and the Pacific (ESCAP). What is good governance? 2009. [acessado 2013 jun 18]. Disponível em: http://www.unescap.org/pdd/prs/ProjectActivities/Ongoing/gg/governance.asp
http://www.unescap.org/pdd/prs/ProjectAc... , o ideal a ser alcançado, em termos de padrões de boa governança, fundamenta-se nas seguintes características principais: participação; Estado de Direito (rule of law); transparência; responsividade; orientação ao consenso; equidade e inclusão; efetividade e eficiência; e, accountability.

O tema da governança também tem sido valorizado e ocupa centralidade no debate europeu desde o início dos anos 2000, quando a Comissão das Comunidades Europeias definiu como um de seus quatro objetivos estratégicos a reforma da governança europeia e publicou, em 2001, livro apresentando propostas para a abertura do processo de elaboração das políticas¹⁰10. Knopp G, Alcoforado F. Governança Social, Intersetorialidade e Territorialidade em Políticas Públicas: o Caso da Oscip Centro Mineiro De Alianças Intersetoriais (Cemais). III Congresso Consad de Gestão Pública, 2010. [acessado 2013 fev 28]. Disponível em: http://www.escoladegoverno.pr.gov.br/arquivos/File/Material_%20CONSAD/paineis_III_congresso_consad/painel_29/governanca%20social_intersetorialidade_e_territorialidade_em_politicas_publicas_o_caso_da_oscip_centro_mineiro_de_aliancas_intersetoriais.pdf
http://www.escoladegoverno.pr.gov.br/arq... . Neste debate, o conceito de governança designa o conjunto de regras, processos e práticas que dizem respeito à qualidade do exercício do poder a nível europeu, no que se refere à responsabilidade, transparência, coerência, eficiência e eficácia. E enfatiza os propósitos de incorporar mais pessoas e mais organizações em sua concepção e realização e promover uma maior responsabilização de todos os envolvidos.

Uma revisão da literatura recente sobre o tema permite verificar que este conceito foi rapidamente apropriado pelos governos e trabalhado no meio acadêmico. O conceito de governança vem sendo atualizado e adjetivado, em diferentes interpretações e análises das práticas que nomeia, em estudos de várias disciplinas. No campo da administração pública, por exemplo, o conceito de governança é associado a processos político-negociais de identificação de necessidades e construção de objetivos e/ou políticas, onde a efetiva implantação e a garantia de influência e conhecimento sobre os resultados a seus legítimos interessados são condições fundamentais¹⁰10. Knopp G, Alcoforado F. Governança Social, Intersetorialidade e Territorialidade em Políticas Públicas: o Caso da Oscip Centro Mineiro De Alianças Intersetoriais (Cemais). III Congresso Consad de Gestão Pública, 2010. [acessado 2013 fev 28]. Disponível em: http://www.escoladegoverno.pr.gov.br/arquivos/File/Material_%20CONSAD/paineis_III_congresso_consad/painel_29/governanca%20social_intersetorialidade_e_territorialidade_em_politicas_publicas_o_caso_da_oscip_centro_mineiro_de_aliancas_intersetoriais.pdf
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Da perspectiva da produção das ciências sociais, o conceito de governança está presente em abordagens que analisam a legitimidade de um espaço público em constituição; a repartição de poder entre os que governam e aqueles que são governados; processos de negociação entre atores sociais; e, a descentralização da autoridade e das funções ligadas ao ato de governar¹¹11. Dallabrida VR. Governança Territorial e Desenvolvimento: as experiências de descentralização político-administrativa no Brasil como exemplos de institucionalização de novas escalas territoriais de governança. I Circuito de Debates Acadêmicos - CODE 2011. Brasília: IPEA. [acessado 2013 fev 28]. Disponível em: www.ipea.gov.br/code2011/chamada2011/pdf/area7/area7-artigo11.pdf
www.ipea.gov.br/code2011/chamada2011/pdf... .

Para Ferrão¹²12. Ferrão J. Governança e Ordenamento do Território. Reflexões para uma Governança Territorial Eficiente, Justa e Democrática. Prospectiva e Planeamento, 2010, Vol. 17., o conceito de governança responde a alterações estruturais do Estado moderno e racionalista, relacionadas às reformas administrativas, à reformulação do papel do Estado e às reconfigurações da sociedade na história recente, que pautaram: intervenções de caráter regulatório e estratégico, compatíveis com relações diversificadas entre diversos atores, crescentemente organizados em rede; o recurso a parcerias e contratualizações inéditos; a melhoria da eficiência da ação pública através de uma maior proximidade aos cidadãos; o reconhecimento de agendas próprias no contexto de multiplicação de organizações não governamentais; e, o aprofundamento da democracia e de formas de responsabilização estatal e social.

Pode-se afirmar que a disseminação e a apropriação do conceito de governança reflete as crescentes necessidades de concertação política social e intergovernamental, no plano nacional e internacional, reforçando a ideia e as práticas de ação multiníveis; de cooperação na coordenação infra e supranacional de políticas públicas; e, de coordenação territorial de políticas. Nessa perspectiva, Rodrigues¹³13. Rodrigues W. Planeamento e governança territorial. Uma Reflexão Sociológica a partir do terreno. Cidades, comunidades e territórios 2005; 10:23-34. enfatiza a descentralização de reponsabilidades para os agentes locais e para os municípios em primeiro lugar, a participação cívica dos cidadãos e a utilização das redes e parcerias para atingir objetivos comuns.

A literatura analisa ainda a emergência de uma nova governança social instituinte de arranjos baseados na intersetorialidade, na cooperação e na atuação conjunta e concertada entre atores públicos e privados envolvendo o primeiro, o segundo e os terceiro setores da sociedade, que envolvem governos, mercado e comunidade na feitura, implementação, monitoramento e avaliação de políticas, programas e projetos políticos¹⁰10. Knopp G, Alcoforado F. Governança Social, Intersetorialidade e Territorialidade em Políticas Públicas: o Caso da Oscip Centro Mineiro De Alianças Intersetoriais (Cemais). III Congresso Consad de Gestão Pública, 2010. [acessado 2013 fev 28]. Disponível em: http://www.escoladegoverno.pr.gov.br/arquivos/File/Material_%20CONSAD/paineis_III_congresso_consad/painel_29/governanca%20social_intersetorialidade_e_territorialidade_em_politicas_publicas_o_caso_da_oscip_centro_mineiro_de_aliancas_intersetoriais.pdf
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Mais recentemente, vem adquirindo destaque o conceito de governança territorial, entendido como “a capacidade de uma sociedade organizada territorialmente gerir os assuntos públicos a partir do envolvimento conjunto e cooperativo dos atores sociais, econômicos e institucionais”¹⁴14. Dallabrida VR. Governança territorial: a densidade institucional e o capital social no processo de gestão do desenvolvimento territorial. III Seminário Internacional sobre Desenvolvimento Regional. Santa Cruz do Sul: EDUNISC, 2006. v. 1. p. 1-19. [acessado 2010 dez 19]. Disponível em: www.ufpa.br/epdir/images/docs/paper73.pdf
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Em síntese, a emergência, a disseminação e o uso do conceito de governança derivam de mudanças importantes ocorridas nas últimas décadas nas democracias contemporâneas, nos Estados nacionais, nas relações internacionais, no mercado e na sociedade que vem reconstituindo o espaço das intervenções públicas, sobretudo governamentais, nas diferentes escalas de territórios politicamente revalorizados sob a ótica do desenvolvimento.

Tais mudanças estão presentes no cenário das políticas públicas do Estado brasileiro, em sua forma federal renovada pela Constituição de 1988, pressionando por novas interações na formulação e implementação de políticas e estratégias governamentais. Portanto, a compreensão dos processos políticos que informam e caracterizam a política de saúde na atualidade pode se beneficiar de uma leitura do modo de governar setorial a partir do conceito de governança, e assim contribuir para novas análises sobre as mudanças em curso.

Desta primeira revisão da literatura que trata o tema da governança, a nosso ver, o conceito de governança territorial emerge como aquele que sintetiza o conjunto das abordagens exploradas. Além disso, nas diretivas para a articulação da ação governamental entre os entes federados na elaboração, formalização e implementação do Contrato Organizativo da Ação Pública nas regiões de saúde dos estados, a dimensão territorial da governança assume relevância particular. Assim, esse referencial se mostra relevante para nossa aproximação à regionalização setorial.

Governança territorial e regionalização

A concepção de governança territorial, priorizada neste ensaio, fundamenta-se nos conceitos de território e territorialidade. Território entendido como conteúdo, meio e processo das relações sociais, a partir dos quais se articulam dimensões sociais, em unidade em si e com a natureza exterior ao homem, o processo histórico e a multiescalaridade de dinâmicas territoriais. Territorialidade, como a construção social da realidade territorial num espaço delimitado, recortado.

A geografia crítica oferece interessantes concepções de território para uma abordagem à dimensão territorial de processos de regionalização de políticas públicas. Uma concepção amplamente adotada é a concepção de “território usado”, trabalhada por Milton Santos¹⁵15. Santos M. O retorno do território. OSAL: Observatório Social de América Latina. Año 6 no. 16 (jun.2005-). Buenos Aires: CLACSO. [acessado 2009 set 31]. Disponível em: http://bibliotecavirtual.clacso.org.ar/ar/libros/osal/osal16/D16Santos.pdf
http://bibliotecavirtual.clacso.org.ar/a... ,¹⁶16. Santos M. O Dinheiro e o Território. Geographia 1999; 1(1):7-13..

Segundo o autor, o território não é território em si, mas território usado e, nesse sentido, chão + identidade. Constitui totalidade dinâmica, produto das múltiplas totalizações a que está submetido o processo da história, a cada instante. Assim, o espaço geográfico, entendido como território usado, assume na atualidade globalizada um novo funcionamento, resultante das verticalidades e horizontalidades que acontecem simultaneamente como redes e como espaço de todos, como racionalidades derivadas do que denomina mundo (mercado universal e governos mundiais) e do espaço banal (domínio da contiguidade, lugares vizinhos reunidos por uma continuidade territorial), em seus diferentes recortes e escalas.

Na mesma direção, Rückert¹⁷17. Rückert AA. Usos do Território e Políticas Territoriais Contemporâneas: Alguns Cenários no Brasil, União Europeia e Mercosul. Revista de Geopolítica 2010; 1(1):17-32., em sua análise das políticas territoriais contemporâneas, destaca a importância de se considerar, nesta conjuntura de reescalonamento global, os novos usos do território, impressos pelo poder exercido por diversos atores na produção do espaço, por meio da prática de poderes, de políticas e de programas estratégicos, para a compreensão de qualquer política pública da atualidade.

Desta perspectiva, o território em suas diferentes escalas – local, regional, nacional, global - engloba natureza e sociedade, objetos e ações, formas espaciais e relações de poder, recursos ambientais e infraestrutura, interações econômicas, socioambientais, políticas e culturais, processos, continuidades e descontinuidades, materialidade e imaterialidade. O território é concomitantemente uno e múltiplo, singular e plural (e singular no plural), espaço vivo, abstrato e concreto¹⁰10. Knopp G, Alcoforado F. Governança Social, Intersetorialidade e Territorialidade em Políticas Públicas: o Caso da Oscip Centro Mineiro De Alianças Intersetoriais (Cemais). III Congresso Consad de Gestão Pública, 2010. [acessado 2013 fev 28]. Disponível em: http://www.escoladegoverno.pr.gov.br/arquivos/File/Material_%20CONSAD/paineis_III_congresso_consad/painel_29/governanca%20social_intersetorialidade_e_territorialidade_em_politicas_publicas_o_caso_da_oscip_centro_mineiro_de_aliancas_intersetoriais.pdf
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As proposições para o estabelecimento da governança territorial, segundo Dasi¹⁸18. Dasi JF. Gobernanza Territorial para el Desarrollo Sostenible: Estado de la Cuestión y Agenda. Boletín de la A.G.E, 2008 N.º 46. [acessado 2013 jun 18]. Disponível em: http://www.dhl.hegoa.ehu.es/ficheros/0000/0563/Gobernanza.pdf
http://www.dhl.hegoa.ehu.es/ficheros/000... , estão associadas ao debate sobre o desenvolvimento sustentável e supõe uma forma inovadora e compartilhada das funções de planejamento e gestão territorial, baseada na negociação e formação de consensos entre múltiplos atores que compartem objetivos e conhecem e assumem seu papel em sua consecução. Resultam de um novo entendimento da ação pública e suas estruturas organizativas, e exigem a compreensão da forma como os territórios de um Estado são administrados e as políticas, aplicadas.

Em outros termos, a governança territorial pressupõe uma visão compartida para o futuro do território em todos os níveis e entre os atores concernidos para lograr objetivos políticos, por meio de ações coordenadas, cooperativas e concertadas, apostando-se no regresso da política com sentido de Estado.

De acordo com a perspectiva apresentada pelo autor¹⁸18. Dasi JF. Gobernanza Territorial para el Desarrollo Sostenible: Estado de la Cuestión y Agenda. Boletín de la A.G.E, 2008 N.º 46. [acessado 2013 jun 18]. Disponível em: http://www.dhl.hegoa.ehu.es/ficheros/0000/0563/Gobernanza.pdf
http://www.dhl.hegoa.ehu.es/ficheros/000... , para assegurar e melhorar o funcionamento socioeconômico e socioecológico dos territórios, um planejamento territorial orientado ao desenvolvimento sustentável se faz a partir de três funções – ordenação, desenvolvimento e coordenação. A ideia de ordenação do território diz respeito à função redistributiva das políticas públicas, à competitividade, ao desenvolvimento endógeno e à sustentabilidade, considerando também os valores territoriais, sociais e culturais existentes.

A função desenvolvimento contempla relações multiescalares, seja no desenvolvimento endógeno em espaços menos desenvolvidos, valorizando o capital territorial disponível, seja no reforço a espaços desenvolvidos, buscando inseri-los em zonas de integração econômica mundial. E a função de coordenação orienta-se por uma planificação integral e transetorial do território, com base em relações multinível, em especial entre a escala local e regional, própria de sua dimensão vertical, em relações horizontais entre territórios e na participação de indivíduos e grupos organizados.

Em síntese, a governança territorial pode ser definida como a promoção de uma maior coordenação de políticas e cooperação entre atores a partir de uma visão territorial partilhada. Implica em estratégias espaciais de desenvolvimento, processos alargados de participação e reforço da identidade de base territorial. Pode ser encarada de dois pontos de vista: como mera aplicação dos princípios de boa governança às políticas territoriais e urbanas; ou, como um processo de planejamento e gestão de dinâmicas territoriais numa ótica inovadora, partilhada e colaborativa¹²12. Ferrão J. Governança e Ordenamento do Território. Reflexões para uma Governança Territorial Eficiente, Justa e Democrática. Prospectiva e Planeamento, 2010, Vol. 17.,¹⁸18. Dasi JF. Gobernanza Territorial para el Desarrollo Sostenible: Estado de la Cuestión y Agenda. Boletín de la A.G.E, 2008 N.º 46. [acessado 2013 jun 18]. Disponível em: http://www.dhl.hegoa.ehu.es/ficheros/0000/0563/Gobernanza.pdf
http://www.dhl.hegoa.ehu.es/ficheros/000... , perspectiva que nos motiva neste trabalho.

Esta abordagem sugere que se considere investimentos em áreas com potencial de crescimento; o desenvolvimento de sinergias e complementariedades com políticas comunitárias; mobilização de recursos adicionais de forma flexível, segundo as especificidades regionais; e, melhoria da governança pelo enfoque territorial.

A região como campo de intervenção das políticas públicas, portanto, pode ser lida como uma escala de um território que se configura como terreno político-social, pleno de assimetrias, contradições e conflitos de poder, onde se associam as necessidades de concertação política intergovernamental, típicas da governança multiníveis; as derivadas da interlocução entre governos, sociedade e mercado, típicas da governança social; e aquelas identificadas a partir de uma visão compartilhada do território, típicas da governança territorial.

Esta perspectiva parece interessante para contextualizar e analisar processos de regionalização da ação setorial. A região de saúde pode ser caracterizada como um campo de práticas, de normas, internas e externas, e de valores (sociais, mercadológicos, culturais e políticos), semeado por contradições entre os vetores verticais dos processos institucionais globais e nacionais que nela incidem e as relações horizontais entre os indivíduos e os atores sociais que ali vivem, circulam e interagem.

Em outros termos, a região de saúde não se constitui como um mero recorte administrativo, restrito às ações governamentais multissetoriais e multiníveis que ali se desdobram, mas como produto de um território onde há distintas, e não raro em confronto, expectativas econômicas, sociais, políticas, institucionais e individuais. Onde relações de poder impregnam os diferentes usos do território.

Dentre os vetores verticais que incidem sobre a região de saúde no Brasil cabe ressaltar normas derivadas da natureza federativa do Estado; e, no que diz respeito aos atores sociais locais que circulam no ambiente setorial, considerar que à população que mora ou transita na região, somam-se os usuários, os profissionais, os prestadores de serviços, os atores governamentais e não governamentais que integram os arranjos decisórios da gestão pública da saúde.

Processos políticos de regionalização, em geral, e da saúde, em particular, portanto, se beneficiariam da apropriação, pelo menos parcial, da complexidade dos territórios nos quais estão inscritos e de arranjos de governança para sua implementação.

Assim, abordar o processo de regionalização da saúde em curso no Brasil e analisar se as intervenções do setor público, neste contexto, agregam valor ao ordenamento de um território político mais vasto que o sanitário, e, se contemplam especificidades locais e interações entre atores e setores promotores de um planejamento governamental integrado e orientado ao desenvolvimento local e regional, nos parece uma tarefa promissora.

A literatura que vem reunindo elementos para a análise da governança regional, dentro da perspectiva territorial, aponta possibilidades e limites que devem ser tomados em conta com base em análises de experiências concretas, como apresentamos a seguir.

Governança regional e ação política

De acordo com Haesbaert da Costa¹⁹19. Haesbaert da Costa R. Regional-global: dilemas da região e da regionalização na geografia contemporânea. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 2010., em sua origem, o conceito de região está vinculado a relações de poder, e contém em sua raiz - regere – a intenção de comandar, reger. Na atualidade, pode ser definido como espaço de recriação da diferença num mundo globalizado, de retorno às singularidades e ao específico, de reconstrução da heterogeneidade, de estímulo ao olhar para a diversidade territorial.

Segundo o autor, o “regional” está na ordem do dia, seja pelo discurso que promove a proliferação da diferença, seja pelas práticas sociais que, pró ou contra os processos globalizadores, produzem e valorizam as diferenças – aí incluídas as profundas desigualdades – locais e regionais.

Böcher²⁰20. Böcher, M. The concept of Regional Governance in different national funding programmes. [acessado 2013 mar 18]. Disponível em: http://www.regionenaktiv.de/bilder/paper_boecher_hagen.pdf
http://www.regionenaktiv.de/bilder/paper... afirma que a revalorização desta escala de intervenção e das rearticulações políticas e sociais constitutivas da governança na história recente decorrem dos seguintes fatores: aumento da importância da região como nível de coordenação política; redesenho regional baseado em um recorte funcional derivado da dinâmica dos atores e não dos níveis administrativos e/ou limites geográficos estabelecidos; necessidade de cooperação intersetorial nos processos reestruturantes complexos que focam as regiões; necessidade de direcionamento da regionalização por meio de incentivos, instrumentos e novas formas.

A região, entendida como uma área dinâmica de cooperação entre atores, se forma a partir da densidade de relações sociais e institucionais, geradoras de parcerias horizontais e verticais, com potencial de constituir redes. Representa o contexto social, no qual a mobilização de esforços colaborativos e a auto-organização democrática acontecem²⁰20. Böcher, M. The concept of Regional Governance in different national funding programmes. [acessado 2013 mar 18]. Disponível em: http://www.regionenaktiv.de/bilder/paper_boecher_hagen.pdf
http://www.regionenaktiv.de/bilder/paper... .

Com esta perspectiva, o autor argumenta que no âmbito dos Estados nacionais a governança regional representa uma forma moderna de política regional, vista como capaz de responder aos desafios da contemporaneidade e à perda de função dos governos centrais no nível regional. Constituindo redes de parcerias orientadas ao desenvolvimento sustentável, complementa o governo, isto é, as estruturas representativas do sistema político, e vice-versa.

Dentre os desafios, destaca como positivo o potencial de organização inovadora da participação de diferentes atores e cidadãos na medida em que assegura a ampliação da participação de todos os atores da região nas redes que forma. Além disso, a governança regional dá suporte a projetos de desenvolvimento intersetorial que podem levar a soluções criativas e à compreensão pela sociedade de que o desenvolvimento regional sustentável é sinérgico com o desenvolvimento econômico.

No entanto, a experiência evidencia também aspectos problemáticos destas reconfigurações. A grande questão identificada pelo autor diz respeito à legitimidade democrática dos novos arranjos porque estes colocam em cheque o controle dos órgãos da estrutura política governamental tradicional sobre a distribuição dos fundos para o financiamento das inovações. Dada a conhecida e permanente pressão de interesses particulares, onde novos atores são incluídos, a diversificação dos conflitos de interesse pode fragilizar grupos estabelecidos, que reagem e/ou resistem.

Outro campo de problemas a considerar é a emergência de conflitos entre a autocoordenação regional e as demonstrações de poder hierárquico, sobretudo quando da aplicação dos recursos, em contextos de problemas fiscais. Em situações dramáticas de problemas ficais entre níveis de governo, afirma o autor, as questões do cofinanciamento se mantêm em disputa²⁰20. Böcher, M. The concept of Regional Governance in different national funding programmes. [acessado 2013 mar 18]. Disponível em: http://www.regionenaktiv.de/bilder/paper_boecher_hagen.pdf
http://www.regionenaktiv.de/bilder/paper... .

Além disso, a análise de Böcher²⁰20. Böcher, M. The concept of Regional Governance in different national funding programmes. [acessado 2013 mar 18]. Disponível em: http://www.regionenaktiv.de/bilder/paper_boecher_hagen.pdf
http://www.regionenaktiv.de/bilder/paper... reforça os riscos apontados por Ferrão¹²12. Ferrão J. Governança e Ordenamento do Território. Reflexões para uma Governança Territorial Eficiente, Justa e Democrática. Prospectiva e Planeamento, 2010, Vol. 17. de, ao final de iniciativas relativas a soluções de governança, verificar-se a desproporção entre o esforço inerente à construção de parcerias e de estruturas em rede, os objetivos visados e os resultados obtidos.

Ferrão¹²12. Ferrão J. Governança e Ordenamento do Território. Reflexões para uma Governança Territorial Eficiente, Justa e Democrática. Prospectiva e Planeamento, 2010, Vol. 17. alerta também que o alcance de uma gestão sustentável de soluções de governança pode ser obstaculizado pela persistência de culturas institucionais e organizacionais centralizadas e setorializadas e pelo envolvimento de atores com poderes e motivações por vezes excessivamente desiguais. Da mesma forma, abordagens demasiadamente ambiciosas podem, segundo ele, concorrer para dificuldades na aplicação eficiente, justa e democrática dos instrumentos de políticas de ordenamento do território.

Um outro risco importante, identificado pelos autores, é a transposição linear de preocupações de natureza analítica para o domínio da formulação de políticas e de suas intervenções. A desdiferenciação promovida pela leitura sistêmica e transversal pode resultar no aumento de zonas de sobreposição de instrumentos de distintas políticas, com implicações negativas em termos de repartição de responsabilidades, de utilização do erário público, de mobilização de atores e de definição dos públicos-alvo.

Por fim, é preciso considerar que sem os necessários requisitos institucionais, organizacionais e instrumentais, isto é, sem que se tenha valorizado suficientemente a necessidade de construir contextos de cooperação, as apostas nos pressupostos de cooperação entre atores e de coordenação, ou mesmo integração de políticas, podem se mostrar frágeis e de difícil implementação.

Em síntese, a aproximação à literatura sobre governança traz elementos relevantes para o acompanhamento da implementação das inovações e análise da experimentação político-institucional iniciada nos estados brasileiros com vistas à operacionalização da estratégia de regionalização setorial regulada pelo Decreto Nº 7.508, de 28 de junho de 2011⁴4. Brasil. Presidência da República. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei Nº 8080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde –SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa e dá outras providências. Diário Oficial da União 2011; 29 jun..

O COAP e a governança regional: considerações finais

O ensaio aqui apresentado permite identificar alguns elementos para futuras análises da regionalização da saúde na configuração assumida na história recente, sobretudo no que se refere à implantação do COAP nos estados e sua potencial influência na instituição de um novo modo de governança regional na Federação Brasileira.

Como mencionado na introdução deste artigo, a mais recente estratégia dispõe que a integração da organização, do planejamento e da execução de ações e serviços de saúde deve se dar prioritariamente na região de saúde, abrindo espaço para o desenvolvimento de uma visão regional dos problemas e para políticas públicas territorializadas.

É lícito afirmar que as redefinições em implementação têm o potencial de contribuir para a construção de uma nova dinâmica entre as relações intergovernamentais e a participação social na gestão do sistema e de gerar interlocuções com atores até então não envolvidos diretamente na produção de respostas regionais, sobretudo de outros setores governamentais.

O comprometimento dos prefeitos, governadores e do governo federal, por meio do Ministro da Saúde, na contratualização da ação governamental na região implica em mudanças nas práticas de planejamento e em rearticulações políticas, institucionais e intersetoriais que podem resultar em novas soluções de governança.

O Contrato Organizativo da Ação Pública, tal como instituído, formaliza responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros necessários, formas de controle e fiscalização de seu cumprimento e outros elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde na região.

Baseados na literatura explorada neste estudo, concluímos que pode ser uma oportunidade incluir no acompanhamento da consolidação das regiões de saúde no país e das mudanças operadas no planejamento setorial regional a partir da implantação dos dispositivos do Decreto 7.508/2011, observações quanto a sua repercussão no estabelecimento de soluções de governança para a organização da ação pública e para a avaliação de seus resultados.

Assim, em primeiro lugar, vale destacar que abordagens aos conceitos de governança, governança territorial e governança regional, fundamentadas nos conceitos de território e de região da geografia política e da ciência política, podem contribuir para: i) a atualização do espaço público e das intervenções governamentais nos territórios nacionais contemporâneos; ii) a compreensão e a demarcação do terreno sociopolítico das ações e intervenções regionais; e, iii) a sistematização de reflexões em prol de uma governança eficiente, justa e democrática, como sugere Ferrão¹²12. Ferrão J. Governança e Ordenamento do Território. Reflexões para uma Governança Territorial Eficiente, Justa e Democrática. Prospectiva e Planeamento, 2010, Vol. 17..

Da mesma forma, podem contribuir para a identificação da razão de ser, dos objetivos visados, dos resultados esperados e do valor que pode ser acrescentado por soluções de governança regional face a outras alternativas, sobretudo quando estão em causa interesses e recursos que cabe ao Estado acautelar e garantir, como propõe o mesmo autor¹²12. Ferrão J. Governança e Ordenamento do Território. Reflexões para uma Governança Territorial Eficiente, Justa e Democrática. Prospectiva e Planeamento, 2010, Vol. 17..

O fato de boa parte da literatura sobre o tema inscrever-se no debate sobre o desenvolvimento sustentável e sobre processos políticos associados a alterações estruturais do Estado moderno, às reformas administrativas e a reconfigurações sociais, traz igualmente aportes relevantes para a caracterização do contexto de implementação de estratégias governamentais de descentralização/regionalização da gestão pública.

Considerando que a motivação deste trabalho foi a de identificar contribuições da regionalização setorial para processos de planejamento e gestão de dinâmicas territoriais inovadores, partilhados, colaborativos e atualizados com as questões políticas da contemporaneidade, sistematizamos, em conclusão, alguns aspectos que constituem, a nosso ver, campos de acompanhamento da implantação do COAP nos estados, cuja análise pode promover reflexões nesta direção.

No que se refere à elaboração do Contrato, um primeiro aspecto a acompanhar é se a metodologia adotada contribui para uma leitura crítica da forma como os territórios sob intervenção estatal são administrados e as políticas aplicadas. Se o olhar sobre a região promove o envolvimento conjunto e cooperativo dos atores sociais, econômicos e institucionais na contextualização das políticas de saúde em um projeto de desenvolvimento regional que contemple as dinâmicas territoriais que caracterizam cada um dos municípios que a compõem e necessidades locais.

Além disso, vale observar se a repartição de responsabilidades, a utilização do erário público e a mobilização de atores para a composição ou recomposição da rede assistencial formam um planejamento governamental integrado e transetorial, orientado por esforços de coordenação de políticas e estratégias espaciais de desenvolvimento pautadas pelo reforço de identidades de base territorial.

Cabe verificar, ainda, se os mecanismos de concertação entre os atores governamentais e não governamentais expressam a lógica da governança, qualificando o exercício do poder no âmbito regional e introduzindo processos político-negociais capazes de alargar a participação social na identificação de necessidades, na construção de objetivos comuns e no estabelecimento de políticas regionais e locais convergentes e compatíveis com as distintas realidades municipais.

Quanto à definição dos indicadores e metas de saúde a alcançar, torna-se relevante verificar se refletem propósitos de fortalecer sinergias, complementariedades com políticas comunitárias e arranjos baseados na intersetorialidade.

Por fim, a análise do financiamento dos acordos formalizados no Contrato, pode contribuir para a compreensão de como são mobilizados os recursos necessários e sua alocação na região, de mecanismos porventura instituídos para a equalização de assimetrias intermunicipais, e da concertação necessária intragovernamental, intergovernamental e intersetorial para sua efetivação nos marcos de perspectiva do desenvolvimento do capital territorial disponível, que potencialize espaços menos desenvolvidos e reforce espaços mais desenvolvidos.

Em síntese, destacamos a necessidade de analisar: os processos político-negociais de identificação de necessidades e construção de objetivos e/ou políticas; a efetiva descentralização da autoridade e das funções ligadas ao ato de governar; os compromissos formulados e seu cumprimento pelos entes federativos; novas modalidades de coordenação de políticas e programas intra e intersetoriais; a capacidade de convocação e manutenção da participação de outros atores sociais envolvidos na dinâmica territorial; o recurso a redes, parcerias e contratualizações inéditas para o alcance de objetivos comuns à região; processos, mecanismos e instrumentos para o acompanhamento e respectivo controle pelos interessados dos compromissos assumidos para a governança regional; e, a autonomia político-financeira local e regional para a implementação de políticas públicas que respeitem as diferenças e as peculiaridades das condições de saúde da região.

E, sobretudo, a necessidade de avaliar se as novas bases para a gestão pública favorecerão os cidadãos brasileiros e as respostas efetivas aos problemas de saúde que afetam a população, dessa forma contribuindo para a operacionalização do direito universal à saúde e para a redução de desigualdades na direção de maior justiça social e territorial.

Agradecimentos

O presente estudo foi elaborado no âmbito do Projeto Governança Regional no SUS, desenvolvido com o apoio da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial de Saúde – Brasil (OPAS/OMS-Brasil), nos anos de 2013 e 2014, visando reunir elementos teórico-metodológicos do conceito de governança, aplicado em distintos campos, com foco na construção de processos mais participativos de gestão colegiada para a implementação de políticas públicas complexas. O projeto integrou iniciativa de promover esforços de pesquisa para a articulação de uma rede nacional de universidades, a ser estabelecida a partir de parceria da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde com a Escola Nacional de Administração Pública do Canadá (ENAP), e o apoio da Conferência Lusofrancófona da Saúde (COLUFRAS) e do Escritório Regional da OPAS/OMS – Brasil, no âmbito do Laboratório de Inovação em Sistemas e Serviços de Saúde.

Agradecemos às instituições e profissionais envolvidos.

Referências

Datas de Publicação

Histórico