Resumo

A escassez e os desequilíbrios na distribuição da força de trabalho em saúde são problemas sociais e políticos que, juntamente com a desigualdade socioeconômica, reduzem o acesso da população aos serviços de saúde. Este estudo tem o objetivo de compreender os desafios dos formuladores de políticas e gestores do SUS para assegurar a disponibilidade e a acessibilidade geográfica aos serviços prestados pelos médicos. A análise foi orientada por um quadro de análise do mercado de trabalho e das intervenções políticas na saúde. Foram identificados dois problemas centrais: escassez de médicos e má distribuição de profissionais entre os níveis de cuidados de saúde e entre as zonas geográficas. Nesta revisão, o foco é sobre oito intervenções nos últimos 30 anos, cujo objetivo principal era corrigir a má distribuição dos médicos no SUS, nomeadamente: o Projeto Rondon, o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS), o Programa de Apoio à Formação de Médicos Especialistas em Áreas Estratégicas (Pró-Residência), o Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (PROVAB), o Programa Mais Médicos, entre outras. A discussão focaliza nos fatores que influenciam o resultado dessas intervenções.

Recursos humanos em saúde; Mercado de trabalho de saúde; Políticas publicas em saúde; Distribuição de médicos; Acesso à atenção médica

Introdução

O Sistema de Saúde Brasileiro é composto por uma rede complexa de serviços públicos e privados, complementando-se em alguns deles e competindo, principalmente na área de Recursos Humanos em Saúde (RHS) qualificados. Em 1998 foi implementado o Sistema Único de Saúde (SUS) o qual tem como compromisso prover uma cobertura universal dos cuidados de saúde, fornecendo assistência integral. Este compromisso torna-se um desafio ainda maior tendo em vista que o Brasil, embora seja a maior economia da América Latina, apresenta grande desigualdade econômica e social¹1. Pan American Health Organization. Health in the Americas: Brazil. Heal Am 2012:129-145.,²2. Girardi SN, Carvalho CL, Araújo JF, Farah JM, Wan der Maas L, Campos LAB. Índice de escassez de médicos no Brasil: estudo exploratório no âmbito da Atenção Primária. In: Pierantoni CR, Dal Poz MR, França T, organizadores. O trabalho em Saúde: abordagens quantitativas e qualitativas. Rio de Janeiro: Cepesc/IMS/UERJ, ObservaRH; 2011. p. 171-186.. Os sistemas de saúde necessitam, entre outras ações, de uma força de trabalho adequada, uma vez que os RHS são vistos com um dos pilares para alcançar o objetivo de reduzir as barreiras no acesso da população à Rede de Atenção a Saúde (RAS)³3. Craveiro IMR, Hortale VA, Oliveira APC, Dussault G. Desigualdades sociais, políticas de saúde e formação de médicos, enfermeiros e dentistas no Brasil e em Portugal. Cien Saude Colet 2015; 20(10):2985-2998..

A disponibilidade de profissionais de saúde com competências relevantes, em número suficiente, alocados onde são necessários, motivados, envolvidos e apoiados é essencial para o gerenciamento e a prestação dos serviços de saúde em todos os países⁴4. World Health Organization (WHO). World Health Report: 2006: Working Together for Health. Geneva: WHO; 2006. Vol 19.

5. Dussault G, Dubois C-A. Human resources for health policies: a critical component in health policies. Hum Resour Health 2003; 1(1):1.-⁶6. World Health Organization (WHO). The World Health Report: 2000: Health Systems: Improving Performance. Geneva: WHO; 2000. Vol 78. e o desempenho é, por sua vez, determinado pelas políticas e práticas que definem o número a alocar, suas qualificações e as condições de trabalho⁵5. Dussault G, Dubois C-A. Human resources for health policies: a critical component in health policies. Hum Resour Health 2003; 1(1):1..

O desequilíbrio na força de trabalho, como a má distribuição geográfica e, em particular, a falta de RHS qualificados nas regiões rurais ou carentes é um problema social e político que afeta quase todos os países²2. Girardi SN, Carvalho CL, Araújo JF, Farah JM, Wan der Maas L, Campos LAB. Índice de escassez de médicos no Brasil: estudo exploratório no âmbito da Atenção Primária. In: Pierantoni CR, Dal Poz MR, França T, organizadores. O trabalho em Saúde: abordagens quantitativas e qualitativas. Rio de Janeiro: Cepesc/IMS/UERJ, ObservaRH; 2011. p. 171-186.,⁴4. World Health Organization (WHO). World Health Report: 2006: Working Together for Health. Geneva: WHO; 2006. Vol 19.,⁵5. Dussault G, Dubois C-A. Human resources for health policies: a critical component in health policies. Hum Resour Health 2003; 1(1):1.,⁷7. Oliveira FP, Vanni T, Pinto HA, Santos JTR, Figueiredo AM, Araújo SQ, Matos MFM, Cyrino EG. Mais Médicos: um programa brasileiro em uma perspectiva internacional. Interface (Botucatu) 2015; 19(c):623-634.

8. Kroezen M, Dussault G, Craveiro I, Dieleman M, Jansen C, Buchan J, Barriball L, Rafferty AM, Bremner J, Sermeus W. Recruitment and retention of health professionals across Europe: a literature review and multiple case study research. Health Policy 2015; 119(12):1517-1528.

9. Scheffer MC, Dal Poz MR. The privatization of medical education in Brazil: trends and challenges. Hum Resour Health 2015; 13(1):96.

10. Campos FE, Machado MH, Girardi SN. A fixação de profissionais de saúde em regiões de necessidades. Divulg em Saúde para Debate 2009; 44(maio):13-24.-¹¹11. Dussault G, Franceschini MC. Not enough there, too many here: understanding geographical imbalances in the distribution of the health workforce. Hum Resour Health 2006; 4(1):12.. Associado com a desigualdade socioeconômica, este desequilíbrio reduz o acesso da população aos serviços de saúde.

O objetivo do estudo é compreender os desafios dos formuladores de políticas e gestores do SUS para assegurar a disponibilidade e a acessibilidade geográfica aos médicos no serviço público brasileiro. Mais especificamente: identificar os desafios da disponibilidade e acessibilidade geográfica, analisando suas causas e mapeando o cronograma das estratégias políticas implementadas, em nível nacional, com vistas a assegurar o acesso da população aos serviços de saúde no âmbito do SUS.

Metodologia

Este artigo é parte de um estudo de caso múltiplo sobre se o processo de decisão das políticas de RHS no Brasil e em Portugal direcionadas à problemática de distribuição geográfica serem (ou não) informadas por evidência científica. Esta fase do estudo teve como foco analisar o contexto político dos RHS no caso Brasileiro. Foram utilizadas informações de documentos de pesquisas, técnicos e políticos e dados quantitativos secundários. Para a identificação destes documentos e dados utilizou-se de três estratégias, descritas no Quadro 1.

Para orientar a análise, utilizou-se uma adaptação do quadro conceitual do mercado de trabalho e intervenções políticas na saúde¹²12. Sousa A, Scheffler RM, Nyoni J, Boerma T. A comprehensive health labour market framework for universal health coverage. Bull World Health Organ 2013; 91(11):892-894., ilustrada na Figura 1. O quadro pode ser utilizado por formuladores de políticas e tomadores de decisão para contribuir na compreensão dos fluxos do mercado de trabalho e orientar as intervenções políticas¹³13. Vujicic M, Zurn P. The dynamics of the health labour market. Int J Health Plann Manage 2006; 21(2):101-115. em direção a um estoque desejável em tamanho, composição, distribuição, qualidade e efetividade para atender as necessidades dos cuidados e serviços de saúde.

A partir do quadro conceitual foi realizada uma análise temática dos dados, extraindo as informações dos documentos conforme categorias e subcategorias pré-determinadas, incluindo algumas subcategorias a partir da leitura dos documentos, conforme Quadro 2.

Buscou-se averiguar a continuidade entre as políticas de governos para a problemática de RHS, mais especificamente sobre a disponibilidade e a acessibilidade geográfica aos médicos.

Resultados

A partir da pesquisa realizada nos sites e com a consulta de informantes chave, foi possível identificar 22 documentos políticos e técnicos. Em relação à pesquisa nos bancos de dados foram identificados um total de 2191 documentos. Após a aplicação dos critérios de elegibilidade foram selecionados 20 para análise (Figura 2). A lista completa dos 44 documentos utilizados neste estudo disponível a pedido.

I - Desafios para assegurar disponibilidade e acessibilidade geográfica aos médicos e seus determinantes

A quantidade, a distribuição e a qualidade dos profissionais de saúde acessíveis a populações são condicionantes fundamentais para os ganhos em saúde¹⁴14. Sousa A, Dal Poz MR, Boschi-Pinto C. Reducing inequities in neonatal mortality through adequate supply of health workers: evidence from newborn health in Brazil. PLoS One 2013; 8(9):e74772.. Apesar do aumento da evidência de que a força de trabalho em saúde é fundamental para melhorar os níveis de cobertura dos serviços de saúde da população, vários países ainda enfrentam graves problemas de escassez¹⁴14. Sousa A, Dal Poz MR, Boschi-Pinto C. Reducing inequities in neonatal mortality through adequate supply of health workers: evidence from newborn health in Brazil. PLoS One 2013; 8(9):e74772.

15. Campos FE. Funding, flexible management needed for Brazil’s health worker gaps. Interview by Claudia Jurberg. Bull World Health Organ 2013; 91(11):806-807.-¹⁶16. Campbell J, Buchan J, Cometto G, David B, Dussault G, Fogstad H, Fronteira I, Lozano R, Nyonator F, Pablos-Méndez A, Quain EE, Starrs A, Tangcharoensathien V. Human resources for health and universal health coverage: fostering equity and effective coverage. Bull World Heal Organ 2013; 91(11):853-863. e desigualdades na distribuição desses profissionais⁴4. World Health Organization (WHO). World Health Report: 2006: Working Together for Health. Geneva: WHO; 2006. Vol 19.,⁵5. Dussault G, Dubois C-A. Human resources for health policies: a critical component in health policies. Hum Resour Health 2003; 1(1):1.,¹⁷17. World Health Organization (WHO). Increasing Access to Health Workers in Remote and Rural Areas through Improved Retention. Geneva: WHO; 2010.,¹⁸18. Chen L, Evans T, Anand S, Boufford JI, Brown H, Chowdhury M, Cueto M, Dare L, Dussault G, Elzinga G, Fee E, Habte D, Hanvoravongchai P, Jacobs M, Kurowski C, Michael S, Pablos-Mendez A, Sewankambo N, Solimano G, Stilwell B, de Waal A, Wibulpolprasert S. Human resources for health: overcoming the crisis. Lancet 2004; 364(9449):1984-1990.. Esta problemática destaca-se em países que oferecem cobertura universal, com vasta área geográfica e com uma população desigualmente distribuída. Neste documento focaremos dois problemas principais identificados nos estudos: (a) escassez de médicos e (b) má distribuição, sendo que este último diz respeito às zonas geográficas e entres os níveis de cuidados de saúde.

(a) Escassez de médicos

A densidade nacional de médicos por mil habitantes teve um crescimento ao longo dos últimos vinte anos no Brasil. Em 1990, a razão de médicos por mil habitantes era de 1,12, aumentando para 1,86 em 2010¹⁹19. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Rede Interagencial de Informação para a Saúde (RIPSA). Indicadores e Dados Básicos - Brasil - 2012 IDB-2012. Brasília: MS; 2013.. Outras fontes com dados mais atuais apresentam que em 2013 essa relação era de 1,89 por mil habitantes²⁰20. World Health Organization (WHO). Global Health Observatory Data Repository: Browse data tables by indicator. Geneva: WHO; 2015. e em 2015 de 1,95²¹21. Scheffer M, Cassenote A, Biancarelli A. Demografia Médica No Brasil. São Paulo: FMUSP; 2015..

A definição sobre a razão ideal de médicos versus população de um país é um tema polêmico e complexo. Esta relação requer a compreensão de diversos fatores entre eles, destacam-se quatro eixos: características do profissional (sociodemográfica – idade e gênero), processos de trabalho (produtividade, carga horária, trabalho não clínico e variações no nível de atividade), características do sistema de saúde implantado no país (por exemplo, cobertura e tipo de serviços oferecidos)²²22. Pong RW, Pitblado JR. Geographic distribution of Physicians in Canada: beyond how many and where. Ottawa: Can Inst Heal Inf; 2005. e condições da população (socioeconômicas e epidemiológicas).

A operacionalização dessa relação é em diversos casos limitada²²22. Pong RW, Pitblado JR. Geographic distribution of Physicians in Canada: beyond how many and where. Ottawa: Can Inst Heal Inf; 2005., causada possivelmente pela falta de informação. Adicionalmente, no Brasil não existe um planejamento definido das necessidades futuras de RHS. Esta situação refletiu-se nos documentos analisados que apresentavam a escassez de médicos. Estes utilizam-se de dados de comparação de médicos por mil habitantes entre o Brasil e outros países para chegar em uma relação desejável e criar metas de melhoria. Por vezes, atribui-se uma relação ideal mínima fixa, sem considerar o contexto acima mencionado.

Os dados da OCDE, que disponibiliza o número de médicos por mil habitantes de países, devem ser utilizados com ressalva. Nesta base, o Brasil ocupa o sexto lugar com menos médicos por mil habitantes entre os 39 países que apresentavam dados disponíveis para o ano de 2010, o último com referência para o Brasil²³23. OECD. OECD data: health resources: doctors. 2016. [acessado 2016 fev 15]. Disponível em: https://data.oecd.org/healthres/doctors.htm
https://data.oecd.org/healthres/doctors.... .

As publicações, relacionaram a escassez com a má distribuição geográfica e com a falta de profissionais na APS e especialistas⁹9. Scheffer MC, Dal Poz MR. The privatization of medical education in Brazil: trends and challenges. Hum Resour Health 2015; 13(1):96.,¹⁰10. Campos FE, Machado MH, Girardi SN. A fixação de profissionais de saúde em regiões de necessidades. Divulg em Saúde para Debate 2009; 44(maio):13-24.,¹⁶16. Campbell J, Buchan J, Cometto G, David B, Dussault G, Fogstad H, Fronteira I, Lozano R, Nyonator F, Pablos-Méndez A, Quain EE, Starrs A, Tangcharoensathien V. Human resources for health and universal health coverage: fostering equity and effective coverage. Bull World Heal Organ 2013; 91(11):853-863., atribuindo-se principalmente as causas da escassez à:

• crescente demanda de profissionais, devido especialmente ao aumento de estabelecimentos de serviços médicos de saúde públicos e privados¹⁰10. Campos FE, Machado MH, Girardi SN. A fixação de profissionais de saúde em regiões de necessidades. Divulg em Saúde para Debate 2009; 44(maio):13-24.,²¹21. Scheffer M, Cassenote A, Biancarelli A. Demografia Médica No Brasil. São Paulo: FMUSP; 2015.. Com a reforma da APS nas Américas e a implantação da ESF²⁴24. Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas. Brasília: OPAS; 2007.,²⁵25. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Atenção Básica. Vol I; 2012. [acessado 2016 fev 10]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf
  http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... , a qual criou equipes multiprofissionais de saúde e ampliou o atendimento da população brasileira, consequentemente também aumentou a necessidade de médicos. O número de estabelecimentos de saúde no final da década de 1970 era de 18.489 e em 2005 passou para 77.004, representando um aumento de aproximadamente 76%¹⁰10. Campos FE, Machado MH, Girardi SN. A fixação de profissionais de saúde em regiões de necessidades. Divulg em Saúde para Debate 2009; 44(maio):13-24..

• baixo número de egressos de medicina se comparado com a demanda e as necessidades crescentes apresentadas acima. Fato constatado com o crescimento expressivo do número de cursos de medicina no país. Entre 2000 e 2014 ocorreu um aumento do número de cursos em cerca de 63%, no ano de 2000 o número de escolas totalizava 94 e em 2014 atingiu 251 cursos²⁶26. ObservaRH IMS/UERJ. Observatório de Recursos Humanos em Saúde/Estação de Trabalho do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Sistema de Indicadores das Graduações em Saúde - SIGRAS. [acessado 2016 fev 10]. Disponível em: http://www.obsnetims.org.br/sigras/home.php
  http://www.obsnetims.org.br/sigras/home.... . Dados mais recentes mostram um total de 257 cursos em 2015, destacando um expressivo aumento de 69 em aproximadamente 6 anos²¹21. Scheffer M, Cassenote A, Biancarelli A. Demografia Médica No Brasil. São Paulo: FMUSP; 2015.. Este aumento foi acompanhado de uma inversão do predomínio de cursos nas instituições de ensino superior (IES) públicas para privadas. Em 2000, o número de cursos em IES públicas era de 48 e de privadas de 82, já em 2010 totalizava 78 cursos públicos e 103 privados²⁶26. ObservaRH IMS/UERJ. Observatório de Recursos Humanos em Saúde/Estação de Trabalho do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Sistema de Indicadores das Graduações em Saúde - SIGRAS. [acessado 2016 fev 10]. Disponível em: http://www.obsnetims.org.br/sigras/home.php
  http://www.obsnetims.org.br/sigras/home.... com concentração de IES públicas nas capitais⁹9. Scheffer MC, Dal Poz MR. The privatization of medical education in Brazil: trends and challenges. Hum Resour Health 2015; 13(1):96.. Este predomínio vem se acentuando e dados mostram que o número de novas vagas nos últimos dois anos foram de 3,6 em IES privadas e 1,7 mil em IES públicas²⁷27. Brasil. Programa Mais Médicos Governo Federal: estudantes de graduação em medicina. 2016. [acessado 2016 fev 1]. Disponível em: http://maismedicos.gov.br/cursos-de-graduacao
  http://maismedicos.gov.br/cursos-de-grad... , com a concentração de vagas em IES privadas no Sudeste e de vagas públicas no Norte⁹9. Scheffer MC, Dal Poz MR. The privatization of medical education in Brazil: trends and challenges. Hum Resour Health 2015; 13(1):96..

b. Má distribuição dos médicos entre os níveis de cuidados de saúde e zonas geográficas

Considerando o modelo de rede no qual o SUS é organizado²⁸28. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portal da saúde: as redes de atenção a saúde. [acessado 2016 fev 15]. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ras.php
http://dab.saude.gov.br/portaldab/smp_ra... , a problemática da má distribuição não pode ser analisada apenas com foco na APS, mas também nos outros níveis de atenção. Os especialistas que atuam exclusivamente no setor privado e no público totalizam 68,2% e 52% respectivamente, sendo que 74,3% do total atuam em ambos. Quanto à concentração desses especialistas, observou-se que no setor privado 40,1% estão em consultórios, 38,1% em hospitais e 31,1% em ambulatórios. No setor público 51,5% atuam em hospitais, 23,5% na APS e 4,8% na atenção secundária²¹21. Scheffer M, Cassenote A, Biancarelli A. Demografia Médica No Brasil. São Paulo: FMUSP; 2015.. O número de cirurgiões pediátricos apontou desequilíbrios entre as regiões do país, sendo o Sudeste a maior responsável pela formação dessa especialidade²⁹29. Jesus LE, Aguiar AS, Campos MSM, Baratella JRS, Ketzer JC, Mastroti RA, Amarante ACM. Formação e demanda do cirurgião pediátrico no Brasil. Rev Col Bras Cir 2009; 36(4):356-361.. Quanto à distribuição geográfica dos dermatologistas, verificou-se que apenas 9,1% municípios apresentavam especialista nessa área³⁰30. Schmitt JV, Miot HA. Distribution of Brazilian dermatologists according to geographic location, population and HDI of municipalities: An ecological study. An Bras Dermatol 2014; 89(6):1013-1015.. Da mesma forma, na oftalmologia, o desequilíbrio da distribuição geográfica acarreta escassez do profissional em determinadas zonas, no entanto essa análise não foi atribuída à falta de especialistas no país. Não identificou-se estudos que abordassem a má distribuição em outras especialidades.

O problema da má distribuição geográfica de RHS no Brasil vem sendo apontado como um desafio com várias estratégias políticas implementadas a fim de corrigi-lo⁷7. Oliveira FP, Vanni T, Pinto HA, Santos JTR, Figueiredo AM, Araújo SQ, Matos MFM, Cyrino EG. Mais Médicos: um programa brasileiro em uma perspectiva internacional. Interface (Botucatu) 2015; 19(c):623-634.,¹⁰10. Campos FE, Machado MH, Girardi SN. A fixação de profissionais de saúde em regiões de necessidades. Divulg em Saúde para Debate 2009; 44(maio):13-24.,¹⁴14. Sousa A, Dal Poz MR, Boschi-Pinto C. Reducing inequities in neonatal mortality through adequate supply of health workers: evidence from newborn health in Brazil. PLoS One 2013; 8(9):e74772.,²¹21. Scheffer M, Cassenote A, Biancarelli A. Demografia Médica No Brasil. São Paulo: FMUSP; 2015.,³¹31. Buchan J, Fronteira I, Dussault G. Continuity and change in human resources policies for health: lessons from Brazil. Hum Resour Health 2011; 9(1):17.

32. Dal Poz MR. The health workforce crisis. Cad Saude Publica 2013; 3(10):1924-1926.

33. Póvoa L, Andrade MV. Geographic distribution of physicians in Brazil: an analysis based on a locational choice model. Cad Saude Publica 2006; 22(8):1555-1564.

34. Carvalho MS, Sousa MF. Como o Brasil tem enfrentado o tema provimento de médicos? Interface Commun Heal Educ 2013; 17(47):913-926.

35. Carvalho MS. Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica: um olhar implicado sobre sua implantação. 2013:167. [acessado 2016 feb 15]. Disponível em: http://repositorio.unb.br/handle/10482/13660
http://repositorio.unb.br/handle/10482/1...

36. Maciel Filho R. Estratégias para a distribuição e fixação e médicos em sistemas nacionais de saúde: o caso brasileiro [tese]. Rio de Janeiro: UERJ; 2007.-³⁷37. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Programa Mais Médicos – Dois Anos: Mais Saúde para os Brasileiros. Brasília: MS; 2015.. Esta má distribuição é acentuada nos profissionais de saúde qualificados, dentre os quais encontram-se os da enfermagem, da medicina¹⁴14. Sousa A, Dal Poz MR, Boschi-Pinto C. Reducing inequities in neonatal mortality through adequate supply of health workers: evidence from newborn health in Brazil. PLoS One 2013; 8(9):e74772. e da odontologia³⁸38. Pucca GA, Gabriel M, Araujo ME, Almeida FCS. Ten Years of a National Oral Health Policy in Brazil: Innovation, Boldness, and Numerous Challenges. J Dent Res 2015; 94(10):1333-1337., situação que se reflete diretamente nas condições de saúde da população¹⁴14. Sousa A, Dal Poz MR, Boschi-Pinto C. Reducing inequities in neonatal mortality through adequate supply of health workers: evidence from newborn health in Brazil. PLoS One 2013; 8(9):e74772.,¹⁶16. Campbell J, Buchan J, Cometto G, David B, Dussault G, Fogstad H, Fronteira I, Lozano R, Nyonator F, Pablos-Méndez A, Quain EE, Starrs A, Tangcharoensathien V. Human resources for health and universal health coverage: fostering equity and effective coverage. Bull World Heal Organ 2013; 91(11):853-863..

Esta má distribuição é visualizada em diversos níveis geográficos (entre regiões, rural e urbano, interior e capital e entre os próprios municípios). Quanto às cinco regiões do Brasil, existe uma assimetria na distribuição de médicos. Na região Sudeste há 2,51 médicos por mil habitantes, representando uma concentração 2,5 vezes maior que a da região Norte (0,9), no ano de 2010. Já as regiões Sul (2,06) e Centro Oeste (1,76) têm quase o dobro da concentração de médicos por mil habitantes em relação à região Nordeste (1,09)¹⁹19. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Rede Interagencial de Informação para a Saúde (RIPSA). Indicadores e Dados Básicos - Brasil - 2012 IDB-2012. Brasília: MS; 2013.. Com isso verificamos uma maior intensidade do problema nas regiões Norte e Nordeste, que estão abaixo da média nacional¹⁰10. Campos FE, Machado MH, Girardi SN. A fixação de profissionais de saúde em regiões de necessidades. Divulg em Saúde para Debate 2009; 44(maio):13-24.,²¹21. Scheffer M, Cassenote A, Biancarelli A. Demografia Médica No Brasil. São Paulo: FMUSP; 2015.,³³33. Póvoa L, Andrade MV. Geographic distribution of physicians in Brazil: an analysis based on a locational choice model. Cad Saude Publica 2006; 22(8):1555-1564.

34. Carvalho MS, Sousa MF. Como o Brasil tem enfrentado o tema provimento de médicos? Interface Commun Heal Educ 2013; 17(47):913-926.

35. Carvalho MS. Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica: um olhar implicado sobre sua implantação. 2013:167. [acessado 2016 feb 15]. Disponível em: http://repositorio.unb.br/handle/10482/13660
http://repositorio.unb.br/handle/10482/1...

36. Maciel Filho R. Estratégias para a distribuição e fixação e médicos em sistemas nacionais de saúde: o caso brasileiro [tese]. Rio de Janeiro: UERJ; 2007.-³⁷37. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Programa Mais Médicos – Dois Anos: Mais Saúde para os Brasileiros. Brasília: MS; 2015.. Quando verificadas as unidades federativas esta desigualdade é ainda maior. Enquanto Distrito Federal, Rio de Janeiro e São Paulo apresentam 3,61 médicos por mil habitantes, 3,52 e 2,5, respectivamente, nos estados do Pará, Amapá e Maranhão esta relação se reduz para 0,77 médicos por mil habitantes, 0,75 e 0,53, respectivamente¹⁹19. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Rede Interagencial de Informação para a Saúde (RIPSA). Indicadores e Dados Básicos - Brasil - 2012 IDB-2012. Brasília: MS; 2013..

Em uma análise mais específica e direcionada da má distribuição de médicos no país, esta apresenta-se mais desigual entre municípios. Os municípios com menos habitantes é onde localiza-se o menor número de médicos por habitantes²¹21. Scheffer M, Cassenote A, Biancarelli A. Demografia Médica No Brasil. São Paulo: FMUSP; 2015.. Em 2009 aproximadamente 42% da população residiam em municípios com uma relação inferior a 1 médico para cada 4.000 habitantes, sendo que 7% dos municípios não apresentavam registro de médicos¹⁰10. Campos FE, Machado MH, Girardi SN. A fixação de profissionais de saúde em regiões de necessidades. Divulg em Saúde para Debate 2009; 44(maio):13-24.. Os municípios com até 50 mil habitantes, 88,5% (4932 municípios em 2014), têm entre 0,23 e 0,64 médico por mil habitantes. Por outro lado, municípios com mais de 500 mil (39 municípios em 2014) retém 29% dos habitantes do país e aproximadamente 61% dos médicos²¹21. Scheffer M, Cassenote A, Biancarelli A. Demografia Médica No Brasil. São Paulo: FMUSP; 2015..

Este desequilíbrio é influenciado por diversos fatores, os quais podem ser divididos em individuais, organizacionais e relacionados aos sistemas (de saúde, educacional, institucionais) e das características dos municípios, entre elas o ambiente econômico, sociocultural, histórico e político¹¹11. Dussault G, Franceschini MC. Not enough there, too many here: understanding geographical imbalances in the distribution of the health workforce. Hum Resour Health 2006; 4(1):12.. Nos documentos selecionados, as principais causas da má distribuição geográfica no Brasil foram: as características dos municípios, considerando o Produto Interno Bruto, Índice de Desenvolvimento Humano, níveis de vulnerabilidade social, condições de violência e possibilidades de trabalho¹⁴14. Sousa A, Dal Poz MR, Boschi-Pinto C. Reducing inequities in neonatal mortality through adequate supply of health workers: evidence from newborn health in Brazil. PLoS One 2013; 8(9):e74772.,²¹21. Scheffer M, Cassenote A, Biancarelli A. Demografia Médica No Brasil. São Paulo: FMUSP; 2015.,³³33. Póvoa L, Andrade MV. Geographic distribution of physicians in Brazil: an analysis based on a locational choice model. Cad Saude Publica 2006; 22(8):1555-1564.,³⁶36. Maciel Filho R. Estratégias para a distribuição e fixação e médicos em sistemas nacionais de saúde: o caso brasileiro [tese]. Rio de Janeiro: UERJ; 2007.; características individuais, por exemplo, idade, oportunidade de trabalho para cônjuges, origem em ambientes urbanos e renda familiar³³33. Póvoa L, Andrade MV. Geographic distribution of physicians in Brazil: an analysis based on a locational choice model. Cad Saude Publica 2006; 22(8):1555-1564.,³⁹39. Kirk JM, Kirk EJ, Mary S. Mais Médicos: Cuba’s Medical Internationalism Programme in Brazil. Bull Lat Am Res 2015; 35(4):467-480.; características do sistema de educação, existência de curso de medicina, residência médica e possibilidade de educação continuada²¹21. Scheffer M, Cassenote A, Biancarelli A. Demografia Médica No Brasil. São Paulo: FMUSP; 2015.,³³33. Póvoa L, Andrade MV. Geographic distribution of physicians in Brazil: an analysis based on a locational choice model. Cad Saude Publica 2006; 22(8):1555-1564.,³⁶36. Maciel Filho R. Estratégias para a distribuição e fixação e médicos em sistemas nacionais de saúde: o caso brasileiro [tese]. Rio de Janeiro: UERJ; 2007.; e, por fim, características organizacionais, entre elas, remuneração, condições de trabalho, plano de carreira e reconhecimento profissional²¹21. Scheffer M, Cassenote A, Biancarelli A. Demografia Médica No Brasil. São Paulo: FMUSP; 2015.,⁴⁰40. Pierantoni CR. Fortalecimento da Capacidade de Planejamento de Recursos Humanos para Sistemas Nacionais de Saúde. Belo Horizonte: UFMG; 2013..

II- Estratégias implementadas para enfrentar a problemática de escassez e distribuição

A Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (SGTES) foi criada pelo MS em 2003, e atualmente tem um lugar estratégico em sua estrutura. A SGTES é responsável pela formulação de políticas para a gestão do trabalho em saúde, a formação e a qualificação dos RHS, regulamentação profissional e descentralização da gestão do trabalho e educação nos estados federativos⁴¹41. Pierantoni CR, Garcia ACP. Human resources for health and decentralization policy in the Brazilian health system. Hum Resour Health 2011; 9:12.. Ao longo dos últimos anos, o tema RHS, mais especificamente relacionado à disponibilidade e acessibilidade geográfica, é recorrente e bastante relacionado às dificuldades enfrentadas no setor saúde. Analisando a continuidade deste tema, é observada, a partir dos Planos Nacionais de Saúde 2004-2007, 2008-2011 e 2012-2015⁴²42. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.607, de 10 de dezembro de 2004. Aprova o Plano Nacional de Saúde/PNS – Um Pacto pela Saúde no Brasil. Diário Oficial da União 2004; 11 dez.

43. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Plano Nacional de Saúde/PNS 2008/2009-2011. Brasília: MS; 2009.-⁴⁴44. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Plano Nacional de Saúde – PNS 2012-2015. Brasília: MS; 2011., da Política Nacional da Atenção Básica²⁵25. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Atenção Básica. Vol I; 2012. [acessado 2016 fev 10]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... e da Resolução nº 439 do Conselho Nacional de Saúde⁴⁵45. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Resolução nº 439, de 7 de abril de 2011. Diário Oficial da União 2011; 8 abr., documentos norteadores das intervenções em saúde, uma sinergia quanto à problemática. Entretanto, verifica-se uma falta quanto à formulação de uma política clara e de longo prazo voltada para RHS no Brasil³¹31. Buchan J, Fronteira I, Dussault G. Continuity and change in human resources policies for health: lessons from Brazil. Hum Resour Health 2011; 9(1):17., ainda que diversas estratégias específicas e limitadas tenham sido identificadas para enfrentar esses desafios.

As intervenções identificadas foram: (a) Projeto Rondon, (b) Programa de Interiorização do SUS (PISUS), (c) Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS), (d) Telessaúde, (e) Programa de Apoio à Formação de Médicos Especialistas em Áreas Estratégicas (Pró-Residência), (f) Fundo de Financiamento ao Estudante do Ensino Superior (FIES), (g) Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (PROVAB) e (h) Mais Médicos (Quadro 3).

Quanto às intervenções políticas implementadas, observou-se sobreposições dos seus possíveis resultados em diferentes frentes da problemática, com isso apresentaremos os achados relacionando a intervenção, o desafio (disponibilidade e distribuição geográfica) e a área política, seguindo a lógica do quadro conceitual do mercado de trabalho e intervenções políticas na saúde¹²12. Sousa A, Scheffler RM, Nyoni J, Boerma T. A comprehensive health labour market framework for universal health coverage. Bull World Health Organ 2013; 91(11):892-894.. Abordagens ilustradas no Quadro 4.

Discussão

Considerando o sistema de saúde implementado no Brasil, os formuladores de políticas e gestores são desafiados a assegurar a disponibilidade e a acessibilidade à saúde para toda a população. Outro desafio seria o crescente aumento da demanda de profissionais de saúde, tanto no setor público como no privado, atribuído principalmente à ampliação das redes de serviços. Os estudos demonstram que entre os desafios principais estão a escassez de médicos e sua má distribuição, sendo que o último refere-se a zonas geográficas e entre os níveis de atenção.

Quanto à escassez, percebe-se que muitas vezes existe dificuldade em estabelece-la, perante talvez à falta de conhecimento das necessidades atuais e futuras de médicos. Assim, substitui-se uma análise integrada por uma comparação utilizando benchmarks externos de forma isolada, comparando com outros países, sem saber se estes são apropriados para o sistema de saúde brasileiro. Os documentos selecionados atribuem as causas da escassez principalmente à demanda de profissionais e à formação em detrimento a outros elementos do fluxo de entrada (ex. emigração e retornantes de outro setor) e do fluxo de saída (ex. interrupção na carreira e aposentadorias).

A escassez agrava a dificuldade da gestão da distribuição de médicos entre as regiões do país e os níveis de atenção¹⁵15. Campos FE. Funding, flexible management needed for Brazil’s health worker gaps. Interview by Claudia Jurberg. Bull World Health Organ 2013; 91(11):806-807.. A distribuição geográfica é um problema já diagnosticado no Brasil e foi bastante relatada nos estudos selecionados, mostrando que de fato existe concentrações de médicos nas regiões Sul e Sudeste, em grandes cidades e nos municípios mais desenvolvidos. No entanto, são necessárias análises maiores sobre os fatores que levariam os médicos a migrar e atuar em regiões desassistidas. A literatura aponta que para conhecer esses fatores devem ser priorizados estudos qualitativos e “Estudos de Preferência Declarada” (do inglês Discrete Choice Experiment – DCE) que além de pontuar os fatores isolados permite identificar as preferências dos indivíduos a partir de comparações entre certas características do trabalho, uma vez que alguns benefícios no contrato de trabalho pode ser um contraponto do local de atuação³²32. Dal Poz MR. The health workforce crisis. Cad Saude Publica 2013; 3(10):1924-1926.,⁴⁶46. World Health Organization (WHO). How to conduct a discrete choice experiment for health workforce recruitment and retention in remote and rural areas: a user guide with case studies. Geneva: WHO; 2012..

A má distribuição entre os níveis de atenção não apresenta um diagnóstico preciso no Brasil, apontando-se escassez de médicos na atenção primária, concentrações de especialistas no setor privado e uma distribuição desigual nas regiões do país em algumas especialidades. Os estudos apontam que para a APS, e consequentemente a ESF, ser mais resolutiva, no que diz respeito à disponibilidade de médicos, diversos desafios precisam ser superados, entre eles o problema da rotatividade e da falta de fixação desses profissionais⁴⁷47. Ney MS, Rodrigues PH de A. Fatores críticos para a fixação do médico na Estratégia Saúde da Família. Physis 2012; 22(4):1293-1311.. Essa realidade pode ser atribuída aos baixos estímulos dos contratos temporários de trabalho⁵³53. Canesqui AM, Spinelli MAS. A implementação do Programa Saúde da Família em municípios do Estado de Mato Grosso, Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(4):862-870., que muitas vezes são consequências das restrições orçamentárias dos municípios, que não conseguem reajustar os salários dos médicos, de modo a ser atrativo para rete-los, pois tal ajuste infringiria a Lei de Responsabilidade Fiscal⁵⁴54. Camargo Júnior KR, Campos EMS, Bustamante-Teixeira MT, Mascarenhas MTM, Mauad NM, Franco TB, Ribeiro LC, Alves MJM. Avaliação da atenção básica pela ótica político-institucional e da organização da atenção com ênfase na integralidade. Cad Saude Publica 2008; 24(Supl. 1):s58-s68.. Adicionalmente, estudos apontam problemas estruturais, relacionados ao processo de trabalho. A ESF, assim como a APS, deve ser organizada de forma equitativa e eficiente para atingir seu potencial no enfrentamento dos desafios impostos à saúde²⁴24. Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas. Brasília: OPAS; 2007.. No entanto, ainda observa-se equipes enraizadas no modelo tradicional médico-hegemônico que contribui para a sobrecarga desse profissional⁶³63. Gomes FM, Silva MGC. Family health program as a strategy of primary attention: a reality at Juazeiro do Norte. Cien Saude Colet 2011; 16(Supl. 1):893-902. sem priorizar o trabalho em equipe multiprofissional. Por outro, embora não seja seu objetivo central, a ESF pode ser considerada a intervenção que mais expandiu a cobertura de médicos³²32. Dal Poz MR. The health workforce crisis. Cad Saude Publica 2013; 3(10):1924-1926., contribuindo para melhorar a acessibilidade aos serviços de saúde. Já na atenção secundária a dificuldade é atribuída à contratação de especialistas para o trabalho no SUS⁹9. Scheffer MC, Dal Poz MR. The privatization of medical education in Brazil: trends and challenges. Hum Resour Health 2015; 13(1):96.,⁶⁴64. Carvalho CL, Petta HL, Araújo JF, Girardi Junior JB, Oliveira VA. Avaliação nacional da demanda de médicos especialistas percebida pelos gestores de saúde. Belo Horizonte: EPSM; 2009..

A má distribuição geográfica de médicos é um problema que esteve presente na agenda de decisão política de diversos governos no Brasil¹⁰10. Campos FE, Machado MH, Girardi SN. A fixação de profissionais de saúde em regiões de necessidades. Divulg em Saúde para Debate 2009; 44(maio):13-24.,³²32. Dal Poz MR. The health workforce crisis. Cad Saude Publica 2013; 3(10):1924-1926.. A partir de 2011, o déficit de provimento de profissionais foi definido como área prioritária³⁷37. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Programa Mais Médicos – Dois Anos: Mais Saúde para os Brasileiros. Brasília: MS; 2015.. Intervenções para enfrentar o desafio da má distribuição vêm sendo executadas desde 1968. Já a implementação de intervenções para a problemática de escassez são mais recentes, foram identificadas somente duas medidas, o Pró-Residência e o PMM. Conforme informação apresentada (Quadros 3 e 4) os projetos iniciais falharam em sua sustentabilidade em um horizonte temporal, embora o pioneiro tenha sido restabelecido por volta de 35 anos depois.

Observou-se a partir da análise (Quadro 4) que desde 2011, com o PROVAB, as intervenções incorporaram maior número de estratégias e embora ainda não existam avaliações de seus impactos, considerando o quadro conceitual utilizado (Figura 1), pode-se inferir que existe maior possibilidade de sucesso, visto que evidências sobre o tema apontam que as intervenções em conjunto são mais eficazes que as isoladas⁸8. Kroezen M, Dussault G, Craveiro I, Dieleman M, Jansen C, Buchan J, Barriball L, Rafferty AM, Bremner J, Sermeus W. Recruitment and retention of health professionals across Europe: a literature review and multiple case study research. Health Policy 2015; 119(12):1517-1528.. Foi observado que as intervenções políticas concentram-se na distribuição, com foco na atenção primária negligenciando a distribuição dos outros níveis de atenção, talvez pela falta de um diagnóstico mais claro. Apenas o Pró-Residência foi identificado como indutor nesse quesito.

A ausência de evidências trazidas por resultados de pesquisa para contribuir com o diagnóstico da má distribuição dos médicos entre os níveis de atenção e suas causas, compromete a formulação de intervenções informadas por evidência, aumentando assim o risco de serem formuladas de maneira improvisada ou de terem seu processo dominado por outros fatores e não pela evidência.

Na graduação, a articulação ensino-serviço é relatada em diferentes estudos. A dinâmica entre estes temas é justificada pela busca por profissionais com competências necessárias para atuar no SUS, ou seja, a formação deve preparar o profissional para atuar com base nos princípios, diretrizes e políticas do sistema de saúde vigente⁶⁶66. Brasil. Ministério da Educação (MEC). Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina. Brasília: MEC; 2014.. Existem programas implantados para a reorientação da formação profissional e destacam-se o Projeto IDA, Projeto Uni e Rede Unida, anteriores à criação da SGTES e, PROMED, Ver SUS, Aprender SUS, Ensina SUS, Pró-Saúde (I e II), PET-Saúde e a Politica Nacional de Educação Permanente, posteriores à implantação da SGTES⁶⁷67. Dias H, Lima L, Teixeira M. A trajetória da política nacional de reorientação da formação profissional em saúde no SUS. Cien Saude Colet 2013; 18(6):1613-1624.. Por outro lado, existem situações onde essas articulações são frágeis e ocorre uma falta de planejamento e coordenação entre a necessidade de formação e a demanda populacional²⁹29. Jesus LE, Aguiar AS, Campos MSM, Baratella JRS, Ketzer JC, Mastroti RA, Amarante ACM. Formação e demanda do cirurgião pediátrico no Brasil. Rev Col Bras Cir 2009; 36(4):356-361..

Entre as intervenções identificadas para enfrentar os desafios, em enfoque nesse estudo, o PMM é o que apresenta maior transversalidade de suas ações, perfazendo todos os desafios identificados nesta revisão e tendo estratégias em quase todas as quatro áreas de intervenções políticas, não atuando apenas na área de regulação do setor privado.

O processo de formulação de uma política pode ser influenciado por diferentes fatores⁶⁸68. Lavis JN, Ross SE, Hurley JE, Hohenadel JM, Stoddart GL, Woodward CA, Abelson J. Examining the role of health services research in public policymaking. Milbank Q 2002; 80(1):125-154., entre estes, a evidência científica pode desempenhar um papel significativo, pois auxilia os formuladores e os demais atores a tomarem decisões bem informadas sobre políticas, programas e projetos com o intuito de garantir que a tomada de decisão seja bem informada pela melhor evidência de pesquisa disponível⁶⁹69. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health policymaking (STP) 1 : what is evidence-informed policymaking? Heal Res Policy Syst 2009; 7(1):1-7., evitando-se assim o domínio do processo por outros fatores.

Quando avaliamos os resultados dos esforços para potenciar do uso da evidência na formulação de políticas devemos ir além de questionarmos se ela foi utilizada no processo, para verificarmos em que momento foi utilizada⁷⁰70. Lavis JN. Research, public policymaking, and knowledge-translation processes: Canadian efforts to build bridges. J Contin Educ Health Prof 2006; 26(1):37-45.,⁷¹71. Hanney SR, Gonzalez-Block MA, Buxton MJ, Kogan M. The utilisation of health research in policy-making: concepts, examples and methods of assessment. Heal Res Policy Syst 2003; 1(1):2.; com que finalidade⁷²72. Weiss CH. The Many Meanings of Research Utilization. Public Adm Rev 1979; 39(5):426.

73. Lavis JN, Robertson D, Woodside JM, McLeod CB, Abelson J. How can research organizations more effectively transfer research knowledge to decision makers? Milbank Q. 2003; 81:171-172-248.-⁷⁴74. Trostle J, Bronfman M, Langer A. How do researchers influence decision-makers? Case studies of Mexican policies. Health Policy Plan 1999; 14(2):103-114. e que abordagem foi utilizada para promover o uso⁷³73. Lavis JN, Robertson D, Woodside JM, McLeod CB, Abelson J. How can research organizations more effectively transfer research knowledge to decision makers? Milbank Q. 2003; 81:171-172-248.,⁷⁵75. Lomas J. Using “linkage and exchange” to move research into policy at a Canadian foundation. Health Aff 2000; 19(3):236-240.,⁷⁶76. Lavis JN, Lomas J, Hamid M, Sewankambo NK. Assessing country-level efforts to link research to action. Bull World Health Organ 2006; 84(8):620-628.. Neste estudo, conforme o método escolhido, é possível somente observar a possibilidade do uso da evidência nas fases do ciclo da política conforme o tipo de pesquisa disponível.

A abordagem mais comum para estudar as políticas públicas, o “ciclo da política”, desagrega o processo político em uma serie de etapas funcionais (configuração da agenda, desenvolvimento da formulação da política, implementação e avaliação)⁷⁷77. Pollard A, Court J. How Civil Society Organizations Use Evidence to Influence Policy Processes: A Literature Review. London: Shaping Policy for Development; 2005.,⁷⁸78. Walt G, Shiffman J, Schneider H, Murray SF, Brugha R, Gilson L. “Doing” health policy analysis: methodological and conceptual reflections and challenges. Health Policy Plan 2008; 23(5):308-317.. A evidência científica pode desempenhar um papel significativo em todas as fases do ciclo. Todavia, para cada fase também há um tipo e uma pergunta de pesquisa mais apropriada e relevante para aquele momento⁷⁰70. Lavis JN. Research, public policymaking, and knowledge-translation processes: Canadian efforts to build bridges. J Contin Educ Health Prof 2006; 26(1):37-45.,⁷¹71. Hanney SR, Gonzalez-Block MA, Buxton MJ, Kogan M. The utilisation of health research in policy-making: concepts, examples and methods of assessment. Heal Res Policy Syst 2003; 1(1):2..

A demanda de pesquisas na área de RHS por parte dos formuladores não pode ser considerada insuficiente no Brasil, como é possível observar pelo volume de recursos de pesquisa disponíveis no país, pelo fato do RHS encontrar-se entre as linhas de pesquisa prioritárias na Agenda Nacional de Pesquisa e Saúde⁷⁹79. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa Em Saúde. 2ª ed. Brasília: MS; 2011. e ainda pela colaboração da Rede Observatório de Recursos Humanos no Brasil (ObservaRH) com a SGTES, uma iniciativa patrocinada pelo MS conjuntamente com o Programa de Cooperação Técnica da Representação da Organização Pan-Americana da Saúde OPAS/OMS⁸⁰80. ObservaRH. Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde no Brasil: Repertório com a Produção da Rede ObsevaRH- Brasil. [acessado 2016 fev 1]. Disponível em: http://www.observarh.org.br/observarh/repertorio/index.htm. Accessed March 10, 2015.
http://www.observarh.org.br/observarh/re... . Contudo, o foco das pesquisas identificadas por meio dos artigos selecionados no contexto brasileiro concentra-se na descrição da problemática, no diagnóstico e suas causas, faltando investigações que analisem alternativas e soluções para a redução do problema em estudo de uma forma crítica ou a avaliação de alternativas implementadas em outros países à luz do contexto brasileiro. Pode-se assim questionar se existe uma dificuldade na comunicação entre formuladores e pesquisadores (o que reflete na pergunta de pesquisa se apresentar diferente da necessidade de resposta dos formuladores para a intervenção na problemática em questão) ou, se o meio de divulgação é diferente da “convencional” publicação de artigos.

Como este estudo é baseado na análise de documentos existem limitações, especialmente quanto à abrangência do contexto das políticas de RHS no Brasil. Por isso, está em desenvolvimento uma fase adicional da pesquisa a qual consiste em entrevistas com os formuladores de políticas e pesquisadores, entre outros atores chave.

Considerações finais

Relacionando os desafios e as intervenções implementadas, verifica-se que os governos buscaram soluções para assegurar a disponibilidade e a acessibilidade geográfica aos médicos no SUS. Sobretudo, com algumas medidas identificadas em outros países e recomendadas para aplicação, com variações quanto às forças de recomendação de evidência variadas¹⁷17. World Health Organization (WHO). Increasing Access to Health Workers in Remote and Rural Areas through Improved Retention. Geneva: WHO; 2010.. No entanto, nossas análises demostram que não foram encontradas intervenções políticas nas áreas da regulação do setor privado, demostrando que faz-se necessário intervenções e políticas que considerem todas as facetas do mercado de trabalho em saúde no Brasil, como, por exemplo, a coexistência entre o setor público e o privado. Igualmente, é desejável a execução de monitoramento e avaliações dos resultados alcançados e subsequente impacto gerado. A partir das evidências e do contexto atual de saúde no Brasil nota-se que as políticas voltadas aos RH são essenciais para garantir a acessibilidade geográfica à assistência médica no SUS e à sustentabilidade das intervenções implementadas.

Agradecimentos

Este artigo é parte de um projeto de pesquisa de doutorado apoiado pelo CNPq (Ciência sem Fronteira). Parte da pesquisa contou ainda com recursos da FAPERJ (Cientista do Nosso Estado. Os autores agradecem ao Prof. John N Lavis pelos valiosos comentários sobre o método e aos informantes por sua ajuda no processo de identificar as estratégias, fornecendo documentos e comentários valiosos.

Referências

Datas de Publicação

Histórico