Resumo

Objetivou-se identificar fatores associados à insatisfação com os serviços odontológicos utilizados entre adultos. Foram analisados os dados de 830 adultos participantes de um levantamento epidemiológico em saúde bucal. A variável dependente foi insatisfação com o serviço odontológico e as independentes foram reunidas conforme modelo teórico de Andersen e Davidson. As estimativas foram corrigidas pelo efeito de desenho amostral e foi conduzida Regressão Logística Binária. Cerca de 11% dos adultos encontravam-se insatisfeitos com o serviço odontológico utilizado. No modelo final, a insatisfação com os serviços odontológicos foi menor entre os adultos mais velhos (OR = 0,559) e entre os fumantes (OR = 0,332). Por outro lado, foi maior entre adultos que autopercebiam sua mastigação negativamente (OR = 2,804), que autopercebiam algum incômodo na região da boca, cabeça e pescoço (OR = 2,065) e que não tiveram acesso à informação sobre como evitar problemas bucais (OR = 3,020). Assim, os serviços precisam acessar as percepções e as expectativas manifestadas pelos usuários, além de prover informações em quantidade e qualidade adequadas, no contexto da “alfabetização em saúde”, a fim de se alcançar maior satisfação entre seus usuários.

Adultos; Satisfação do paciente; Acesso à informação; Serviços de saúde bucal

Introdução

A avaliação dos serviços de saúde pelos usuários fornece informações essenciais para a definição dos padrões de qualidade dos atendimentos prestados e tem sido muito valorizada¹1. Esperidião MA, Trade LAB. Avaliação da satisfação de usuários: considerações teórico-conceituais. Cad Saude Publica 2006; 22(6):1267-1276., representando um resultado esperado da assistência²2. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1966; 260(12):1743-1748.. A satisfação dos usuários constitui um componente fundamental da avaliação dos serviços de saúde, sendo inclusive considerada por alguns autores como objetivo final de tais serviços²2. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1966; 260(12):1743-1748.^,33. Santos MP. Avaliação da qualidade dos serviços públicos de atenção à saúde da criança sob a ótica do usuário. Rev Bra Enferm 1995; 48(2):109-119..

A proposta de Donabedian²2. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1966; 260(12):1743-1748. é classicamente utilizada quando se deseja avaliar a qualidade dos serviços de saúde. Segundo tal proposta, a avaliação deve considerar três componentes básicos: estrutura (recursos utilizados pelo serviço), processo (procedimentos empregados no manejo dos problemas dos pacientes) e desfecho (se o paciente beneficia-se ou não do serviço de saúde oferecido). A satisfação do paciente é um importante desfecho almejado pelos serviços⁴4. Gordis L. Epidemiologia. 4ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2010..

A incorporação do usuário na avaliação tem sido muito valorizada, principalmente no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), que busca, ao estimular a participação da comunidade nos processos de planejamento e avaliação, o fortalecimento do controle social. Sendo assim, a perspectiva do usuário revela aspectos essenciais para completar e equilibrar a qualidade dos serviços⁵5. Trad LAB, Bastos ACS. O impacto sociocultural do Programa de Saúde da Família (PSF):uma proposta de avaliação. Cad Saude Publica 1998; 14(2):429-435.. A percepção da insatisfação dos usuários pode direcionar os serviços de saúde para que atendam, de forma mais específica, as demandas da população, pois permite complementar as avaliações técnicas de qualidade da assistência com uma visão compartilhada dos indivíduos que recebem o cuidado⁶6. Bottan ER, Sperb RAL, Telles PS, Uriarte Neto M. Avaliação de serviços odontológicos: a visão dos pacientes. Revista da ABENO 2006; 6(2):128-133.^,77. Emmi DT, Barroso RFF. Avaliação das ações de saúde bucal no Programa Saúde da Família no distrito de Mosqueiro - Pará. Cien Saude Colet 2008; 13(1):35-41..

Além disso, a avaliação da satisfação tem sido apontada como elemento chave para o sucesso do tratamento. Pacientes insatisfeitos aderem menos ao tratamento proposto⁸8. Douglass CW, Sheets CG. Patients’ expectations for oral health care in the 21st century. JADA 2000; 131(Supl.):3-6. e são menos propensos a continuar utilizando os serviços de saúde¹1. Esperidião MA, Trade LAB. Avaliação da satisfação de usuários: considerações teórico-conceituais. Cad Saude Publica 2006; 22(6):1267-1276.^,99. Baron-Epel O, Dushenat M, Friedman N. Evaluation of the consumer model: relationship between patient’s expectations, perception and satisfaction with care. Int J Qual Health Care 2001; 13(4):317-323..

Aliada à importância de se compreender o que leva os indivíduos a manifestar insatisfação com serviços utilizados, está a obtenção de dados epidemiológicos em saúde bucal de adultos, uma vez que o interesse por esses dados tem aumentado bastante¹⁰10. Roncalli AG, Frazão P, Ely HC, Araújo IC, Pattusi MP, Batista SM. Condições de saúde bucal em adultos: notas sobre a técnica de levantamento domiciliar. Boletim da Saúde 2002; 16(2):9-19.. Adultos constituem a maioria da população, demandam por serviços odontológicos, influenciam de maneira decisiva o comportamento de seus dependentes, possuem problemas específicos de saúde bucal e particularidades epidemiológicas¹1. Esperidião MA, Trade LAB. Avaliação da satisfação de usuários: considerações teórico-conceituais. Cad Saude Publica 2006; 22(6):1267-1276. ¹1. Esperidião MA, Trade LAB. Avaliação da satisfação de usuários: considerações teórico-conceituais. Cad Saude Publica 2006; 22(6):1267-1276.. Os trabalhadores, em geral, podem ter dificuldade de acesso a tais serviços em horários de trabalho, causando agravamento dos problemas e motivo de ausência no serviço¹¹11. Reisine ST. Dental disease and work loss. J Dent Res 1984; 63(9):1158-1161..

A insatisfação dos usuários com os serviços odontológicos ainda é um terreno pouco explorado. Abriga, certamente, muitos aspectos a serem desvelados, já que pode carregar particularidades de cada contexto e cenário¹1. Esperidião MA, Trade LAB. Avaliação da satisfação de usuários: considerações teórico-conceituais. Cad Saude Publica 2006; 22(6):1267-1276. ²2. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1966; 260(12):1743-1748.. Diante disso, este estudo avaliou, a partir de um reconhecido modelo teórico multidimensional, os fatores associados à insatisfação de adultos com os serviços odontológicos.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal conduzido entre adultos participantes do levantamento epidemiológico em saúde bucal realizado no município de Montes Claros, Minas Gerais (MG), Brasil, em 2009. Montes Claros é considerado o principal centro urbano do norte de Minas Gerais e, por esse motivo, apresenta características de capital regional, com raio de influência que abrange toda região do estado e parte do sul da Bahia. Atualmente, o município conta com 71 Equipes de Saúde Bucal (ESB) vinculadas à Estratégia de Saúde da Família (ESF), sendo que 58 são modalidade I e 13 da II, e um Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) tipo II¹³13. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. [acessado 2015 fev 22]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/
http://portalsaude.saude.gov.br/... .

A amostragem é complexa, probabilística, por conglomerados em dois estágios (setores censitários e quadras), garantindo proporcionalidade por sexo. Para a população de 35-44 anos, grupo padrão para avaliação das condições de saúde bucal em adultos¹⁴14. World Health Organization (WHO). Oral Health surveys: basic methods. 4th ed. Geneva: ORH EPID; 1997., os cálculos evidenciaram a necessidade de se avaliar 762 indivíduos, considerando a ocorrência dos eventos ou doenças em 50%, nível de confiança de 95%, erro amostral de 5,5%, deff (design effect – efeito de desenho) igual a 2,0 e taxa de não resposta de 20%. As unidades amostrais primárias foram selecionadas de forma aleatória simples, tendo sido sorteados 53 dos 276 setores censitários urbanos e duas das onze áreas rurais. Num segundo estágio, aproximadamente sete quadras foram sorteadas em cada setor urbano incluído. Na zona rural, todos os domicílios situados a uma distância de até 500 metros de uma instituição de referência foram selecionados¹⁵15. Brasil. Ministério da Saúde (MS). PROJETO SB 2000 – Condições da saúde bucal da população brasileira no ano 2000. Brasília: MS; 2000.. Todos os domicílios situados nas áreas selecionadas foram sequencialmente visitados e os adultos (35-44 anos) convidados a participar.

Participaram da coleta de dados, 24 cirurgiões-dentistas treinados e calibrados, que alcançaram concordância Kappa satisfatória (Kappa inter/intraexaminadores e coeficiente de correlação intraclasse ≥ 0,60). Os mesmos foram acompanhados por anotadores/digitadores treinados. Foram adotados os critérios de diagnóstico da 4^a edição do Oral Health Surveys: Basic Methods, da Organização Mundial da Saúde (OMS)¹⁴14. World Health Organization (WHO). Oral Health surveys: basic methods. 4th ed. Geneva: ORH EPID; 1997..

No domicílio, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, foram realizadas entrevistas e exames intrabucais. Os exames foram conduzidos sob luz natural, com auxílio de espelho e sonda indicada para avaliação do Índice Periodontal Comunitário (CPI) previamente esterilizados, adotando todos os códigos/critérios propostos pela OMS¹⁴14. World Health Organization (WHO). Oral Health surveys: basic methods. 4th ed. Geneva: ORH EPID; 1997.. Os dados foram registrados em computadores de mão, utilizando um programa criado especificamente para esse fim. Maiores detalhes acerca da metodologia adotada encontram-se em estudo prévio¹⁶16. Martins AMEBL, Guimarães ALS, De-Paula AMB, Pires CPAB, Haikal DS, Silva JM, Silveira MF, Caldeira TCR, Eleutério NB, Silveira AM, Almeida BM, Almeida CM, De-Freitas CV, Botelho DMM, Chaves KTS, Pereira PMB, Lima RS, Pereira SM, Silva TF, Duarte VM, Silva VEP, Pordeus IA. Levantamento epidemiológico das condições de saúde bucal da população de Montes Claros - Projeto SBMOC. Rev Unimontes Cientifica 2012; 14(1):3-14..

Análises conduzidas

As análises foram realizadas empregando-se o programa estatístico PASW (Predictive Analytics Software - SPSS^®) versão 18.0 e foram conduzidas respeitando-se a necessidade de correção pelo efeito de desenho por serem proveniente de amostras por conglomerados. Tal correção refere-se ao cálculo utilizando ponderações diferenciadas aos elementos amostrais a fim de compensar suas desiguais probabilidades de seleção¹⁷17. Queiroz RCS, Portela MC, Vasconcellos MTL. Pesquisa sobre as Condições de Saúde Bucal da População Brasileira (SB Brasil 2003):seus dados não produzem estimativas populacionais, mas há possibilidade de correção. Cad Saude Publica 2009, 25(1):47-58..

A variável dependente – satisfação com o serviço odontológico – foi obtida por meio da resposta à seguinte pergunta: “Ficou satisfeito com o serviço odontológico que você utilizou na última vez?” (extremamente, bastante, mais ou menos, pouco, nada, nunca foi ao dentista). Os indivíduos que relataram nunca terem ido ao dentista foram excluídos das análises. As respostas foram agregadas em duas categorias: satisfeitos (extremamente e bastante) e insatisfeitos (mais ou menos, pouco e nada). Essa agregação permitiu investigar a insatisfação com o uso dos serviços odontológicos.

As variáveis independentes foram agrupadas utilizando o modelo teórico multidimensional de Andersen e Davidson¹⁸18. Andersen RM, Davidson PL. Ethnicity, aging, and oral health outcomes: a conceptual framework. Adv Dent Res 1997; 11(2):203-209.. Este modelo foi o mais difundido para a análise dos fatores associados de forma independente ao uso de serviços odontológicos¹⁹19. Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Características associadas ao uso de serviços odontológicos entre idosos dentados e edentados no Sudeste do Brasil: Projeto SB Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(1):81-92., sendo utilizado, também, para avaliar fatores relacionados à satisfação com o uso desses serviços, uma vez que a satisfação aparece como um desfecho relacionado ao uso dos serviços. Segundo Andersen e Davidson¹⁸18. Andersen RM, Davidson PL. Ethnicity, aging, and oral health outcomes: a conceptual framework. Adv Dent Res 1997; 11(2):203-209., as variáveis independentes podem ser reunidas em três grupos: determinantes primários de saúde bucal (ambiente externo, sistema de atenção à saúde bucal, características pessoais), comportamentos de saúde bucal (práticas pessoais, uso formal de serviços odontológicos) e desfechos de saúde bucal (condições normativas e subjetivas de saúde bucal).

As variáveis exógenas do modelo teórico de Andersen e Davidson¹⁸18. Andersen RM, Davidson PL. Ethnicity, aging, and oral health outcomes: a conceptual framework. Adv Dent Res 1997; 11(2):203-209., que referem o relato de pertencimento a um grupo étnico (raça autodeclarada) e a uma faixa etária, foram consideradas como características pessoais no grupo dos determinantes primários de saúde bucal. Foram incluídas, também, como características pessoais as seguintes variáveis: sexo, estado civil, escolaridade, renda per capita, situação de trabalho atual e motivo da última consulta odontológica realizada.

No âmbito do ambiente externo, foi considerada a saúde geral relatada (presença de doenças crônicas e uso de medicamentos), a influência da saúde geral na qualidade de vida, utilizando-se uma versão validada no Brasil do 12-Item Short-Form Health Survey (SF12), com escores ponderados para os Domínios Físico e Mental. Foi adotado como ponto de corte em cada domínio, o limite inferior do IC-95% da média estimada²⁰20. Utah. Office of Public Health Assessment. Health status in Utah: the medical outcomes study SF-12 (2001 Utah health status survey report). Salt Lake City: Utah Department of Health; 2004., sendo que indivíduos que obtiveram pontuações abaixo do ponto de corte, para cada um dos domínios separadamente, foram considerados com qualidade de vida insatisfatória para o domínio em questão. A satisfação com a vida, embora coletada como escala Likert, foi dicotomizada. Em relação ao sistema de atenção à saúde bucal, analisou-se o tipo de serviço odontológico utilizado e o relato da inserção do domicílio na ESF.

No grupo dos comportamentos de saúde bucal, as práticas pessoais contemplaram informações sobre higiene bucal, realização de autoexame bucal e hábitos tabagista e etilista, atuais e do passado. O uso formal de serviços odontológicos incluiu o acesso às informações sobre como evitar problemas bucais, higiene bucal, dieta, câncer de boca e como realizar o autoexame bucal. Além disso, foi analisado o uso do serviço odontológico no último ano.

Em relação aos desfechos de saúde bucal, avaliou-se as condições normativas, que incluíram as alterações de tecidos moles bucais (mucosas), número de dentes presentes, uso de prótese dentária, índice CPOD (número de dentes cariados, perdidos e obturados), presença de doença periodontal e necessidade normativa de tratamento odontológico¹⁴14. World Health Organization (WHO). Oral Health surveys: basic methods. 4th ed. Geneva: ORH EPID; 1997.. Foram considerados doentes periodontais aqueles que apresentaram em um mesmo sextante bolsa periodontal ≥ 4 mm e perda de inserção ≥ 4 mm²¹21. Cascaes AM, Peres KG, Peres MA. Periodontal disease is associated with poor self-rated oral health among Brazilian adults. J Clin Periodontol 2009; 36(1):25-33..

As condições subjetivas de saúde bucal foram representadas pela autopercepção da mesma, da mastigação, da aparência de dentes e gengivas, da fala devido aos dentes e gengivas, do relacionamento em função da condição bucal, de algum incômodo na região da boca, cabeça e pescoço, da necessidade de tratamento odontológico, do relato de dor em dentes e gengivas nos últimos seis meses e pela avaliação do impacto da saúde bucal nas suas dimensões física e psicossocial, por meio da versão validada no Brasil do Oral Health Impact Profile (OHIP-14). As respostas obtidas a cada questão do OHIP-14 foram dicotomizadas em: sem impacto (às vezes, raramente, nunca) e com impacto (sempre, frequentemente), e o indivíduo que declarou impacto em pelo menos um item foi considerado com impacto²²22. Locker D, Quinonez C. To what extent do oral disorders compromise the quality of life? Community Dent Oral Epidemiol 2011; 39(1):3-11..

Todas as variáveis foram trabalhadas de forma categórica. As frequências absoluta (n) e relativa (% corrigidos pelo desenho amostral) foram obtidas através de análise descritiva. Além disso, foram estimados os valores médios e o erro-padrão para as variáveis renda e escolaridade. Foram conduzidas análises bivariadas, através do teste do qui-quadrado de Pearson. As variáveis que apresentaram “p valor” abaixo ou igual a 0,2 foram selecionadas para constituírem o modelo múltiplo. Os modelos múltiplos foram ajustados através da Regressão Logística Binária, adotando-se o procedimento passo a passo (stepwise backward), estimando a odds ratio (OR) e intervalo de confiança de 95% (IC95%). No modelo final, foram mantidas apenas as variáveis que mostraram nível de significância menor ou igual a 0,05 (p ≤ 0,05). Foi estimado, também, o pseudo R squares (R²2. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1966; 260(12):1743-1748.) com o intuito de mensurar a capacidade do modelo final ajustado de explicar a variação da variável dependente.

Questões Éticas

Este estudo foi conduzido de forma a atender os princípios éticos da Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) (n°196/96). Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros. Os participantes foram devidamente informados sobre a pesquisa e concordaram em participar da mesma através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

Foram avaliados 841 adultos por residirem nos setores censitários sorteados. Entre os adultos avaliados, 11 (1,3%) foram excluídos do estudo por nunca terem ido ao dentista. Sendo assim, foram incluídos nas análises 830 indivíduos. Destes, 91 (10,8%) encontravam-se insatisfeitos com o serviço odontológico utilizado na última vez.

Na análise descritiva, percebeu-se que a maior parte era do sexo feminino e autodeclarou-se indígena, negra ou parda. A renda per capita média foi de R$ 308,00 (EP = 21,50). Os adultos investigados estudaram em média 9,01 anos (EP = 0,34). A maioria dos adultos usou serviços odontológicos não ofertados pelo SUS, relatou morar em domicílio inserido na ESF e teve acesso à informação sobre como evitar problemas bucais (Tabela 1).

Na análise bivariada, observou-se que a insatisfação com os serviços odontológicos apresentou relação (p ≤ 0,20) com as variáveis faixa etária, raça autodeclarada, sexo, renda per capita, situação de trabalho atual, tipo de serviço odontológico utilizado, hábito tabagista atual ou passado, necessidade normativa de tratamento odontológico e com a maioria das variáveis de acesso à informação. Além disso, mostraram-se associadas todas as variáveis que relatavam as condições subjetivas de saúde bucal (Tabela 1).

Já na análise múltipla ajustada, a chance de insatisfação com o atendimento odontológico foi menor entre os adultos mais velhos (p valor limítrofe) e entre os que fumavam. Por outro lado, a chance de insatisfação foi maior entre os indivíduos que não tiveram acesso à informação sobre como evitar problemas bucais, que autopercebiam sua mastigação negativamente (regular, ruim ou péssima) e também algum incômodo na região da boca, cabeça e pescoço (Tabela 2). Adultos que não receberam informações sobre como evitar problemas bucais apresentavam chance três vezes maior de estarem insatisfeitos com os serviços odontológicos utilizados (OR = 3,020) do que os que receberam tais informações. O modelo final ajustado deu conta de explicar 16,1% da variabilidade da variável dependente.

Discussão

Este estudo revelou uma menor chance de insatisfação com os serviços odontológicos utilizados entre adultos mais velhos e com história de tabagismo atual ou passado. Por outro lado, a insatisfação foi maior entre indivíduos que relataram não terem sido informados sobre como evitar problemas bucais, que autopercebiam sua mastigação negativamente e também incômodo na região da boca, cabeça e pescoço. De modo geral, observou-se baixa prevalência de insatisfação (10,8%) com esses serviços na população adulta. Estudos prévios, também verificaram baixa prevalência de insatisfação semelhantes aos achados da presente investigação, considerando famílias da África do Sul (11%)²³23. Myburgh NG, Solanki GC, Smith MJ, Lalloo R. Patient satisfaction with health care providers in South Africa: the influences of race and socioeconomic status. Int J Qual Health Care 2005; 17(6):473-477. e adultos usuários dos serviços públicos de Belo Horizonte (MG) (11%)²⁴24. Lima-Costa MF, Loyola Filho AI. Fatores associados ao uso e à satisfação com os serviços de saúde entre usuários do Sistema Único de Saúde na região metropolitana de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil. Epidemiol Serv Saude 2008; 17(4):247-257.. Por outro lado, a prevalência de insatisfeitos foi menor do que o observado entre respondentes de todas as idades a uma entrevista telefônica em Taiwan, China (19%)²⁵25. Tung YC, Chang GM. Patient satisfaction with and recommendation of a primary care provider: associations of perceived quality and patient education. Int J Qual Health Care 2009; 21(3):206-213., e entre os adultos brasileiros participantes da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SB Brasil 2010) (14,7%)²⁶26. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Projeto SB Brasil 2010: Resultados principais. Brasília: MS; 2011.. Apesar de já ter sido evidenciado que fora do espaço assistencial os usuários sentem-se mais confortáveis para relatar insatisfação²⁷27. Silva Filho JF, Cavalcanti MT, Cadilhe GR, Vilaça AT, Avancini E, Machado HO, Perecmanis L, Maisonnette MJ, Rocha EC, Carreteiro RO, Mozinho GMP, Pitta AM. Avaliação de qualidade de serviços de saúde mental no município de Niterói – RJ: a satisfação dos usuários como critério avaliador. J Bras Psiquiat 1996; 45(7):393-402., conforme aconteceu neste estudo (coleta domiciliar), ainda assim, a prevalência de insatisfação observada pode ser considerada baixa. Historicamente, adultos têm sido quase que sistematicamente excluídos das programações em saúde bucal em nível coletivo¹¹11. Reisine ST. Dental disease and work loss. J Dent Res 1984; 63(9):1158-1161.. O crescente acesso de adultos a tais serviços²⁶26. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Projeto SB Brasil 2010: Resultados principais. Brasília: MS; 2011.^,2828. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais. Brasília: MS; 2004. poderia explicar, em parte, a alta prevalência de satisfação, pois o simples fato de conseguir atendimento poderia ser suficiente para predispor a uma melhor avaliação do usuário com o serviço utilizado.

Entre os adultos investigados, apenas 1,3% nunca tinham ido ao dentista, prevalência inferior à verificada entre os adultos brasileiros (7,1%)²⁶26. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Projeto SB Brasil 2010: Resultados principais. Brasília: MS; 2011., sugerindo maior acesso em Montes Claros (MG), o que corrobora a hipótese de possivelmente contribuir com maior satisfação. Além disso, o uso do serviço odontológico por rotina/manutenção, também conhecido como uso por revisão e/ou prevenção, foi maior entre os adultos pesquisados (32,9%) quando comparados aos adultos brasileiros (21,4%)²⁶26. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Projeto SB Brasil 2010: Resultados principais. Brasília: MS; 2011.. O uso por rotina representa importante indicador de saúde bucal²⁹29. Martins AMEBL, Haikal DS, Pereira SM, Barreto SM. Uso de serviços odontológicos por rotina entre idosos brasileiros: Projeto SB Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(7):1651-1666., sendo assim, melhores condições bucais são esperadas em pacientes que utilizam de forma preventiva e regular os serviços odontológicos e poderiam também contribuir aos maiores níveis de satisfação.

Embora o modelo teórico multidimensional de Andersen e Davidson¹⁸18. Andersen RM, Davidson PL. Ethnicity, aging, and oral health outcomes: a conceptual framework. Adv Dent Res 1997; 11(2):203-209. preveja uma possível relação entre a satisfação com os serviços odontológicos e fatores sociodemográficos, esta relação não foi encontrada na presente investigação, exceto quanto a idade, que mostrou-se associada à insatisfação com o uso dos serviços odontológicos com uma probabilidade de significância limítrofe (p = 0,056). Outros estudos também não encontraram tal associação²⁵25. Tung YC, Chang GM. Patient satisfaction with and recommendation of a primary care provider: associations of perceived quality and patient education. Int J Qual Health Care 2009; 21(3):206-213.^,3030. Rodrigues CAQ, Silva PLV, Caldeira AP, Pordeus IA, Ferreira RC, Martins AMEBL. Fatores associados à satisfação com serviços odontológicos entre idosos. Rev Saude Publica 2012; 46(6):1039-1050.. Porém, estudo realizado, entre pacientes atendidos em centros médicos na Suécia com 20 anos de idade ou mais, revelou que indivíduos com menor escolaridade estavam mais satisfeitos com o atendimento prestado³¹31. Rahmqvist M, Bara AC. Patient characteristics and quality dimensions related to patient satisfaction. Int J Qual Health Care 2010; 22(2):86-92.. Raça e status socioeconômico associaram-se, significativamente, à satisfação com os serviços de saúde em investigação conduzida na África do Sul com as famílias em seus respectivos domicílios²³23. Myburgh NG, Solanki GC, Smith MJ, Lalloo R. Patient satisfaction with health care providers in South Africa: the influences of race and socioeconomic status. Int J Qual Health Care 2005; 17(6):473-477.. Na presente investigação, embora a variável renda tenha se revelado associada à insatisfação com o uso dos serviços na análise biavariada, tal associação não se manteve no modelo múltiplo. Há que se considerar a alta homogeneidade da população investigada em relação aos fatores socioeconômicos, uma vez que a maioria apresentava renda per capita igual ou inferior a R$ 400,00 (78,7%) e 5 a 11 anos de escolaridade (60,6%).

Convém destacar que a satisfação dos indivíduos não foi influenciada pela natureza dos serviços odontológicos utilizados. Os serviços públicos (SUS) estão garantindo alta prevalência de satisfação a seus usuários (87%), próxima a verificada entre usuários de serviços não públicos (90%), sendo esta diferença não estatisticamente significante. Estudo prévio, conduzido entre idosos, verificou maior satisfação com serviços odontológicos entre usuários de serviços do SUS³⁰30. Rodrigues CAQ, Silva PLV, Caldeira AP, Pordeus IA, Ferreira RC, Martins AMEBL. Fatores associados à satisfação com serviços odontológicos entre idosos. Rev Saude Publica 2012; 46(6):1039-1050.. Esses achados refletem efeitos positivos das estratégias públicas de cuidados em saúde bucal.

Por outro lado, observou-se que apenas 35% dos adultos utilizaram serviços odontológicos do SUS, embora 53% residissem em áreas cobertas pela ESF. Em uma análise complementar utilizando o teste Qui-Quadrado (dados não mostrados) observou-se que dentre os indivíduos que residem em áreas cobertas pela ESF, 41,4% usaram serviços odontológicos do SUS, enquanto que, dentre os adultos que residiam em áreas não cobertas, apenas 27% o fizeram (p < 0,001). Assim, evidencia-se que tal cobertura facilita o uso dos serviços públicos, no entanto, não o garante. Problemas de acesso podem representar dificuldades que impeçam maiores prevalências de uso dos serviços públicos, mesmo em áreas cobertas pela ESF. Há que se considerar adultos que apresentam dificuldade de acesso às unidades de saúde nos horários convencionais de trabalho¹¹11. Reisine ST. Dental disease and work loss. J Dent Res 1984; 63(9):1158-1161., e a oferta de atendimento em horários alternativos poderia contribuir para a maior prevalência de uso desses serviços.

No modelo final, observou-se que os adultos mais jovens estavam mais insatisfeitos com os serviços odontológicos quando comparados aos adultos mais velhos. Como tal relação apresentou p valor limítrofe, optou-se por manter tal variável no modelo final. Além disso, estudo prévio conduzido entre idosos da mesma região evidenciou menores prevalências de insatisfação entre os idosos de 65-74 anos³⁰30. Rodrigues CAQ, Silva PLV, Caldeira AP, Pordeus IA, Ferreira RC, Martins AMEBL. Fatores associados à satisfação com serviços odontológicos entre idosos. Rev Saude Publica 2012; 46(6):1039-1050.. Estudo realizado na Suécia, com pessoas acima de 20 anos de idade, revelou que indivíduos mais velhos foram, em geral, mais satisfeitos do que os mais jovens. Menor proporção de pacientes insatisfeitos (10%) foi observada entre os mais idosos, principalmente os que relataram melhor estado de saúde³¹31. Rahmqvist M, Bara AC. Patient characteristics and quality dimensions related to patient satisfaction. Int J Qual Health Care 2010; 22(2):86-92.. Essa relação inversa entre idade e insatisfação com o uso dos serviços odontológicos também foi verificada entre os adultos brasileiros²⁶26. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Projeto SB Brasil 2010: Resultados principais. Brasília: MS; 2011..

O hábito tabagista atual ou passado esteve independentemente associado à insatisfação com o atendimento odontológico, sendo que pacientes fumantes estavam menos insatisfeitos que os não fumantes. Estudo realizado entre usuários do SUS da Região Metropolitana de Belo Horizonte (MG) verificou uma relação inversa, ou seja, maior insatisfação entre fumantes atuais²⁴24. Lima-Costa MF, Loyola Filho AI. Fatores associados ao uso e à satisfação com os serviços de saúde entre usuários do Sistema Único de Saúde na região metropolitana de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil. Epidemiol Serv Saude 2008; 17(4):247-257.. No entanto, no estudo citado, foi considerada como indicador de satisfação com os serviços utilizados, a recomendação para outra pessoa da atenção à saúde recebida²⁴24. Lima-Costa MF, Loyola Filho AI. Fatores associados ao uso e à satisfação com os serviços de saúde entre usuários do Sistema Único de Saúde na região metropolitana de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil. Epidemiol Serv Saude 2008; 17(4):247-257.. Nesse contexto, a falta de padronização dos instrumentos utilizados para avaliar a satisfação com o uso dos serviços de saúde representa dificuldade que pode até mesmo comprometer a comparação dos resultados de diferentes estudos conduzidos sobre a mesma temática³²32. Esperidião M, Trad LAB. Avaliação de satisfação de usuários. Cien Saude Colet 2005; 10(Supl.):303-312..

O fator independente mais fortemente associado à insatisfação com os serviços de saúde foi a ausência de acesso à informação sobre como evitar problemas bucais proveniente dos serviços. A chance de insatisfação entre os adultos que não tiveram acesso a tais informações foi cerca de três vezes aquela observada entre os adultos que relataram acesso a essas informações, sendo este o achado de principal destaque neste estudo. Tal relação já foi demonstrada em estudos prévios²⁵25. Tung YC, Chang GM. Patient satisfaction with and recommendation of a primary care provider: associations of perceived quality and patient education. Int J Qual Health Care 2009; 21(3):206-213.^,3030. Rodrigues CAQ, Silva PLV, Caldeira AP, Pordeus IA, Ferreira RC, Martins AMEBL. Fatores associados à satisfação com serviços odontológicos entre idosos. Rev Saude Publica 2012; 46(6):1039-1050.. No entanto, não foram identificados estudos que tenham avaliado essa relação entre alguma população de adultos brasileiros.

Já foi verificado que a oferta de informação é um fator primordial dentre as estratégias de educação em saúde³³33. Coulter A, Ellins J. Effectiveness of strategies for informing, educating, and involving patients. Br Med J 2007; 335(7609):24-27.. Na odontologia, a educação em saúde tem sido parte importante da assistência, sendo os serviços de saúde cenários constantes dessa prática. O impacto dessas medidas educativas pode ser observado no estado de saúde dos pacientes e na satisfação dos usuários³⁴34. Kay EJ, Locker D. Is dental health education effective? A systematic review of current evidence. Community Dent Oral Epidemiol 1996; 24(4):231-235.^,3535. Macnab A, Kasangaki A. ‘Many voices, one song’: a model for an oral health programme as a first step in establishing a health promoting school. Health Promot Internation 2012; 27(1):63-73.. As abordagens utilizadas para se realizar educação em saúde variam desde a simples disposição de informação até a utilização de complexos programas que envolvam estratégias de mudança de comportamento³⁴34. Kay EJ, Locker D. Is dental health education effective? A systematic review of current evidence. Community Dent Oral Epidemiol 1996; 24(4):231-235.. Apesar do presente estudo não ter investigado as metodologias adotadas, ainda assim foi possível observar que o simples relato de ter tido acesso à informação sobre como evitar problemas bucais tenha impactado na satisfação com os serviços de saúde utilizados.

Convém salientar que embora a pergunta relativa ao acesso à informação sobre como evitar problemas bucais não indique explicitamente a origem de tais informações, ela foi colocada no bloco de questões “Acesso aos serviços odontológicos”, exatamente conforme realizado no projeto SB Brasil 2003/2004³⁶36. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Área Técnica de Saúde Bucal. Projeto SB2000: condições de saúde bucal da população brasileira no ano 2000: manual do examinador. Brasília: MS; 2001.. Nesse contexto, os entrevistados foram abordados quanto aos seguintes quesitos: Já foi ao dentista alguma vez na vida? Há quanto tempo? Onde? Por quê? Como avalia o atendimento? Recebeu informações sobre como evitar problemas bucais? Assim, seguindo a sequência das perguntas realizadas, observa-se que a questão foi aferida no âmbito dos serviços de saúde. O ambiente clínico apresenta uma importante oportunidade de aprendizagem, conferindo aos usuários maiores oportunidades de esclarecimento e procurando assegurar a todos o acesso aos recursos necessários para que cuidados odontológicos sejam, efetivamente, um direito humano³⁷37. Narvai PC. Collective oral health: ways from sanitary dentistry to buccality. Rev Saude Publica 2006; 40(N esp):141-147..

Indivíduos pouco informados parecem usar os serviços odontológicos de forma pontual, frente a uma condição dentária precária ou de urgência³⁸38. Haikal DS, Martins AMEBL, Aguiar PHS, Silveira MF, De-Paula AMB, Ferreira EF. O acesso à informação sobre higiene bucal e as perdas dentárias por cárie entre adultos. Cien Saude Colet 2014; 19(1):287-300.. Desse modo, ao não ofertar informações, os serviços de saúde acabam por contribuir e até mesmo reproduzir iniquidades em saúde³⁹39. Gilbert GH, Duncan RP, Shelton BJ. Social Determinants of Tooth Loss. Health Serv Res 2003; 38(6 Pt 2):1843-1862.. Nesse aspecto, destaca-se que esses serviços devem cumprir seu papel de prover informações em quantidade e qualidade adequadas, contribuindo para o fortalecimento da equidade. Além disso, usuários mais informados e consequentemente mais satisfeitos tendem a se tornar mais confiantes, tanto quanto aos serviços, quanto a si mesmos, aumentando a sua autonomia⁴⁰40. Leite RAF, Brito ES, Silva LMC, Palha PF, Ventura CAA. Access to healthcare information and comprehensive care: perceptions of users of a public service. Interface (Botucatu) 2014; 18(51):661-671. e fortalecendo o vinculo usuário/ profissional/ serviço de saúde.

Diante da necessidade dos serviços de saúde em promover a educação dos seus usuários, metodologias diversas vêm sendo propostas. A “alfabetização em saúde” (health literacy) desponta recentemente como um desfecho a ser perseguido por tais estratégias, pois refere-se aos resultados das atividades de educação e comunicação em saúde, com vistas à aumentar a capacidade dos indivíduos em usar de modo prático e eficiente tais informações (empoderamento)⁴¹41. Nutbeam D. Health literacy as a public health goal: A challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promot Internation 2000; 15(3):259-267.. É nessa dimensão que os achados deste trabalho devem ser interpretados. Os serviços de saúde precisam, cada vez mais, oferecer informação de qualidade, objetivando melhorar e ampliar a capacidade de enfretamento das dificuldades em saúde pelos usuários. O empoderamento do indivíduo por meio da oferta de informações em saúde contribui para o processo de autotransformação da pessoa, propiciando mais autonomia aos indivíduos envolvidos⁴⁰40. Leite RAF, Brito ES, Silva LMC, Palha PF, Ventura CAA. Access to healthcare information and comprehensive care: perceptions of users of a public service. Interface (Botucatu) 2014; 18(51):661-671..

Entre os adultos investigados, 60,4% tiveram acesso à informação sobre como evitar problemas bucais. Estudo realizado em Taiwan, para verificar se a qualidade clínica percebida e a educação do paciente interferem na satisfação com os serviços de saúde utilizados, revelou que 76,3% tiveram acesso à informação sobre prevenção e controle de doenças²⁵25. Tung YC, Chang GM. Patient satisfaction with and recommendation of a primary care provider: associations of perceived quality and patient education. Int J Qual Health Care 2009; 21(3):206-213.. Essa elevada prevalência de acesso à informação nos serviços de saúde, possivelmente, contribua para explicar o alto percentual de satisfação observado em ambos os estudos. Embora, reconheça-se que o simples acesso à informação não seja determinante para induzir mudanças de comportamentos, a oferta de informações é fundamental, como o primeiro passo para se atingir os melhores níveis de alfabetização em saúde⁴²42. Sørensen K, Van den Broucke S, Fullam J, Doyle G, Pelikan J, Slonska Z, Brand H. Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health 2012; 80(12):1-13..

A comunicação entre profissional e paciente é um aspecto primordial quando se aborda a oferta de informações nos serviços de saúde. O profissional de saúde torna-se elemento essencial já que serve de intermediário no processo de comunicação⁴⁰40. Leite RAF, Brito ES, Silva LMC, Palha PF, Ventura CAA. Access to healthcare information and comprehensive care: perceptions of users of a public service. Interface (Botucatu) 2014; 18(51):661-671.. Estudo realizado por Donabedian²2. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1966; 260(12):1743-1748., verificou que a avaliação dos serviços de saúde aborda duas dimensões principais: o desempenho técnico e o relacionamento pessoal com o paciente, sendo que a maioria dos estudos atribui a satisfação a aspectos humanitários da relação profissional-paciente, entre eles, destaca-se a quantidade e a qualidade das informações recebidas⁴³43. Aharony L, Strasser S. Patient satisfaction: what we know about and what we still need to explore. Med Care Rev 1993; 50(1):49-79.^,4444. Ware JE, Snyder MK. Dimensions of patient attitudes regarding doctors and medical care services. Med Care 1975; 13(8):669-682.. Portanto, a satisfação insere-se no componente relacional entre usuários e profissionais²2. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1966; 260(12):1743-1748..

Em estudo de abordagem qualitativa realizado com usuários do serviço de saúde bucal no município de Grão Mogol – MG⁴⁵45. Reis C, Martelli-Júnior H, Franco BM, Santos AA, Ramalho LMP. Avaliação do serviço de saúde bucal no município de Grão Mogol, Minas Gerais, Brasil: “a voz do usuário”. Cien Saude Colet 2009; 14(4):1287-1295., os entrevistados destacaram a importância da relação interpessoal entre profissional e paciente, o que poderia influenciar, inclusive, o resultado do tratamento. O relacionamento paciente-dentista tem sido enfocado por diversos estudos⁶6. Bottan ER, Sperb RAL, Telles PS, Uriarte Neto M. Avaliação de serviços odontológicos: a visão dos pacientes. Revista da ABENO 2006; 6(2):128-133., sendo que alguns revelaram que aspectos relacionados à educação, cordialidade, gentileza e comunicabilidade desempenham um papel mais importante em relação à satisfação do paciente que propriamente a competência técnica profissional⁶6. Bottan ER, Sperb RAL, Telles PS, Uriarte Neto M. Avaliação de serviços odontológicos: a visão dos pacientes. Revista da ABENO 2006; 6(2):128-133.^,4545. Reis C, Martelli-Júnior H, Franco BM, Santos AA, Ramalho LMP. Avaliação do serviço de saúde bucal no município de Grão Mogol, Minas Gerais, Brasil: “a voz do usuário”. Cien Saude Colet 2009; 14(4):1287-1295..

As condições normativas de saúde bucal não se mostraram associadas à satisfação com o uso dos serviços odontológicos. Embora essa associação tenha sido prevista no modelo de Andersen e Davidson¹⁸18. Andersen RM, Davidson PL. Ethnicity, aging, and oral health outcomes: a conceptual framework. Adv Dent Res 1997; 11(2):203-209., estudo prévio conduzido entre idosos, também não a encontrou³⁰30. Rodrigues CAQ, Silva PLV, Caldeira AP, Pordeus IA, Ferreira RC, Martins AMEBL. Fatores associados à satisfação com serviços odontológicos entre idosos. Rev Saude Publica 2012; 46(6):1039-1050.. Características relacionadas às condições de autocuidado e à assistência odontológica durante toda a vida podem influenciar a situação normativa de saúde bucal, o que pode não acarretar insatisfação com o último atendimento odontológico³⁰30. Rodrigues CAQ, Silva PLV, Caldeira AP, Pordeus IA, Ferreira RC, Martins AMEBL. Fatores associados à satisfação com serviços odontológicos entre idosos. Rev Saude Publica 2012; 46(6):1039-1050..

Por outro lado, condições subjetivas de saúde bucal revelaram-se associadas à satisfação com os serviços odontológicos. Os adultos que autoperceberam sua mastigação negativamente (regular, ruim ou péssima) e os que autoperceberam incômodo na região da boca, cabeça e pescoço estiveram mais insatisfeitos com o uso dos serviços. A presença de questões subjetivas, negativamente percebidas, possivelmente reflete anseios/expectativas dos usuários que não foram acessados e/ou concretizados pelo serviço e, dessa forma, se manifestam como insatisfação. Outros estudos já revelaram que indivíduos que apresentam pior percepção de sua própria saúde são mais insatisfeitos com os serviços de saúde oferecidos²⁴24. Lima-Costa MF, Loyola Filho AI. Fatores associados ao uso e à satisfação com os serviços de saúde entre usuários do Sistema Único de Saúde na região metropolitana de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil. Epidemiol Serv Saude 2008; 17(4):247-257.^,3030. Rodrigues CAQ, Silva PLV, Caldeira AP, Pordeus IA, Ferreira RC, Martins AMEBL. Fatores associados à satisfação com serviços odontológicos entre idosos. Rev Saude Publica 2012; 46(6):1039-1050.^,3131. Rahmqvist M, Bara AC. Patient characteristics and quality dimensions related to patient satisfaction. Int J Qual Health Care 2010; 22(2):86-92.. A menor insatisfação, entre os adultos que apresentaram percepção positiva de sua condição bucal, evidencia a importância da visão dos pacientes sobre sua própria saúde no momento em que avaliam a qualidade dos serviços de saúde utilizados¹⁸18. Andersen RM, Davidson PL. Ethnicity, aging, and oral health outcomes: a conceptual framework. Adv Dent Res 1997; 11(2):203-209.^,1919. Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Características associadas ao uso de serviços odontológicos entre idosos dentados e edentados no Sudeste do Brasil: Projeto SB Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(1):81-92., sendo que essa visão parece ser mais afetada pelos sintomas subjetivamente percebidos do que pelos sinais objetivamente observados.

Convém destacar, que dentre os fatores que se revelaram associados à insatisfação nesta investigação, a oferta de informações e a avaliação das questões subjetivas de autopercepção e de expectativa dos usuários, estão entre o rol de competências cabíveis aos serviços, ou seja, são passiveis de serem alteradas pelo mesmo. Assim, os serviços precisam estar atentos a tais questões a fim de se alcançar maiores níveis de satisfação a seus usuários.

Quanto às limitações deste estudo, inicialmente deve-se considerar que se trata de uma pesquisa transversal, apresentando, portanto, as limitações temporais inerentes a esse tipo de delineamento. Além disso, ao se determinar os fatores associados à satisfação com o uso dos serviços odontológicos, seria necessário considerar, também, características próprias do serviço, como estrutura física das unidades de atendimento, formas de acesso aos serviços, entre outras. O presente trabalho, no entanto, abordou fatores individuais, ou seja, características dos indivíduos e não dos serviços que foram utilizados. Sendo assim, o pseudo R square (R²), apesar de modesto (16,1%), pode ser considerado relevante, já que essa investigação não avaliou todas as dimensões que podem influenciar o desfecho. Além disso, nesta investigação foram utilizados apenas métodos quantitativos, sendo que uma combinação entre os métodos quantitativos e qualitativos tem sido sugerida como a melhor opção para investigar a satisfação com o uso dos serviços de saúde⁴⁶46. Trad LAB, Bastos ACS, Santana EM, Nunes M. O estudo etnográfico da satisfação de usuário do Programa de Saúde da Família (PSF) na Bahia. Cien Saude Colet 2002; 7(3):581- 589..

Por outro lado, o plano amostral, a calibração dos examinadores, a coleta de dados registrada em computador de mão e a condução das análises considerando a correção pelo efeito de desenho foram estratégias que garantiram validade e confiabilidade aos dados.

Conclusão

O presente trabalho mostrou baixa prevalência de insatisfação com o uso dos serviços odontológicos entre os adultos. Fumantes e adultos mais velhos estavam menos insatisfeitos com o atendimento odontológico recebido. Em contrapartida, houve maior insatisfação entre os indivíduos que não receberam informações sobre como evitar problemas bucais, que autopercebiam sua mastigação negativamente e que autopercebiam algum incômodo na região da boca, cabeça e pescoço. Os serviços precisam acessar as percepções e expectativas manifestadas pelos usuários, ultrapassando a visão puramente normativa da necessidade de tratamento. Além disso, precisam prover informações em quantidade e qualidade adequadas aos usuários, cumprindo seu papel de melhorar o acesso das pessoas às informações em saúde, tendo o conhecimento como pano de fundo para alcance da equidade em saúde bucal, aumentando a “alfabetização em saúde” da população e aumentando a satisfação dos usuários.

Agradecimentos

Os autores agradecem ao apoio logístico da Unimontes e da Prefeitura Municipal de Montes Claros, ao fomento da Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), a colaboração de todos os participantes que aceitaram participar desse estudo. LL Roberto é bolsista de mestrado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). AMEBL Martins é bolsista de Pós-Doc pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico (CNPq). AMB Paula e EF Ferreira são pesquisadores de produtividade do CNPq.

Referências

Datas de Publicação

Histórico