Resumen

El Informe Mundial de Salud 2010 de la OMS delineó un marco conceptual para analizar los componentes de la Cobertura Universal de Salud, sugiriendo tres dimensiones: cobertura del servicio, cobertura financiera y cobertura de la población. A partir de ese marco, se analizan los gastos relacionados a la salud en los hogares argentinos en el año 2012/13. Para el análisis se utilizó como fuente de datos la Encuesta Nacional de Gastos de Hogares 2012/13. Se construyeron indicadores de gasto en salud de los hogares siguiendo la propuesta de Sherri (2012) y se definieron modelos multivariados para identificar determinantes del gasto de los hogares. Los resultados evidencian que la situación de gasto catastrófico en compromete al 2,3% de los hogares del país, mientras que el empobrecimiento debido al gasto en salud se encontró en el 1,7% de los hogares.

Recursos financieros en salud; Cobertura universal; Salud pública

Introducción

El Informe Mundial de la Salud 2010 esbozó un marco conceptual para analizar los componentes de la Cobertura Universal de Salud¹1. World Health Organization (WHO). Health Systems Financing: The path to universal coverage. In: The World Health Report. Geneva: WHO; 2010. p. 3-17. y sugiere tres grandes dimensiones:

1. La primera hace referencia a la oferta de servicios que están cubiertos (cobertura del servicio);

2. La segunda se refiere a la proporción de los costos totales cubiertos a través de seguros u otros mecanismos solidarios de cobertura de riesgos (cobertura financiera); y

3. La tercera dimensión es la relacionada con la proporción de la población cubierta (cobertura de la población).

En este marco de análisis, la primera dimensión representa la aspiración de que todas las personas puedan obtener los servicios de salud que necesitan, mientras que la segunda representa la aspiración de garantizar que la población no sufra dificultades financieras vinculadas al pago por servicios de salud en el momento en que los necesiten. La tercera dimensión refleja la distribución de la cobertura a través de diversos subgrupos de población, lo que en su conjunto realza la importancia de lograr la equidad en la cobertura por sexos, edades, lugar de residencia, condición de migrante, origen étnico y nivel de ingresos²2. Sherri H, Hatt L, Leegwater A, El-Khoury M, Wong W. Indicators for Measuring Universal Health Coverage: A Five-Country Analysis. Bethesda: Health Systems 20/20 project, Abt Associates Inc; 2012.. En consecuencia, la cobertura universal de salud implica que los mecanismos de organización y financiación deben ser suficientes para cubrir a toda la población.

En este contexto, es útil distinguir que la mejora en la accesibilidad busca eliminar gradualmente las barreras financieras a la atención médica y evitar el empobrecimiento relacionado con la salud. La accesibilidad también está relacionada a la fracción del gasto de los hogares destinada a la salud sobre el gasto total de los hogares, en este sentido la protección financiera implica minimizar los pagos de bolsillo y la compensación por la pérdida de productividad debido a la enfermedad. Entre otras cosas la protección financiera aborda el riesgo de empobrecimiento debido a eventos catastróficos en salud, los pagos de bolsillo y los costos de transporte para llegar a los centros de salud especialmente en las zonas rurales³3. Scheil-Adlung X, Bonnet F, Wiechers T, Ayangbayi T. New approaches to measuring decits in social health protection coverage in vulnerable countries. World Health Report 2010; Background Paper Nº 56..

Una de las maneras de concretizar la protección financiera en la población es a través de la cobertura de obra social mediante un sistema de seguro social, el cual resulta de la aplicación estratégica de una política de seguridad social al amparo de los principios de solidaridad y universalidad⁴4. Titelman D, Uthoff A. El papel del aseguramiento en la protección social. Revista CEPAL 2003; 81:103-122.. Esta estrategia de protección financiera se configura a través de un conjunto de transacciones mediante las cuales el pago de un monto determinado permite recibir otro pago si ocurren ciertos eventos⁵5. Sojo A. Vulnerabilidad social, aseguramiento y diversificación de riesgos en América Latina y el Caribe. Revista CEPAL 2003; 80:121-140., cubriendo una parte de los riesgos naturales del ciclo vital relacionados a la enfermedad.

A partir de lo señalado en el marco de análisis de la cobertura universal de salud, y más específicamente en relación a la cobertura financiera, en este trabajo se propone analizar el gasto de los hogares argentinos en eventos relacionados con la salud durante el año 2012.

Metodología

Tipo de trabajo

Se realizó un trabajo de análisis de bases de datos secundarias a partir de los datos aportados por la Encuesta Nacional de Gastos de los Hogares de Argentina, realizada en aglomerados urbanos durante el período entre marzo/2012 y marzo/2013. La unidad de análisis de este estudio fue el hogar, ya que se considera que las decisiones sobre el empeño de los recursos para destinarlos al gasto en salud de alguno de sus individuos, frecuentemente son tomadas por la familia⁶6. Silveira FG, Osório RG, Piola SF. Os gastos das famílias com saúde. Cien Saude Colet 2002; 7(4):719-731.,⁷7. Garcia LP, Ocké-Reis CO, Magalhães LC, Sant’Anna AC, Freitas LR. Gastos com planos de saúde das famílias brasileiras: estudo descritivo com dados das Pesquisas de Orçamentos Familiares 2002-2003 e 2008-2009. Cien Saude Colet 2015; 20(5):1425-1434..

Fuente de datos

La Encuesta Nacional de Gastos de los Hogares 2012/13⁸8. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Encuesta Nacional de Gastos de los Hogares (ENGH). 2014. [accedido en 2015 jul 10]. Disponible en: http://www.indec.gov.ar
http://www.indec.gov.ar... se realizó en todo el país, a través de una muestra probabilística, polietápica y estratificada extraída de la Muestra Maestra Urbana de Viviendas de la República Argentina construida a partir del Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010. En este trabajo se considera un nº de 20.895 hogares encuestados.

El organismo responsable del diseño fue el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, mientras que los organismos responsables del relevamiento en los hogares fueron las Direcciones Provinciales de Estadística del país.

El objetivo fundamental de la ENGH 2012/13 es aportar información sobre las condiciones de vida de la población y de hogares desde el punto de vista de su participación en la distribución y en la adquisición de los bienes y servicios.

La información de gastos se obtuvo usando una combinación de dos métodos de captación. Para los gastos habituales (alimentación, transporte público, cigarrillos, etc.), se solicitó a los miembros del hogar que durante la semana de la encuesta realizaran anotaciones en los cuestionarios. En el caso de otros gastos, se realizaron entrevistas en las cuales los hogares informaron por recordación los gastos efectuados durante distintos períodos de referencia (en el último mes, dos meses, seis meses o en el último año, según el tipo de gasto).

El criterio para el registro de los gastos es el de gasto adquirido, por lo que se registra el valor de los bienes y servicios de los cuales el hogar toma posesión (o adquiere el derecho a recibir) durante el período de referencia, con independencia del momento en que el hogar cancela la compra y del período durante el cual los consume.

Los gastos corrientes comprenden los gastos de consumo final de los hogares y los gastos no imputables al consumo. El gasto de consumo es el valor de mercado de todas las adquisiciones de bienes y servicios, ya sean al contado o a crédito, que realizan los hogares para satisfacer sus necesidades. Se incluyen las adquisiciones de bienes y servicios realizadas por los miembros del hogar para consumo individual, colectivo y para regalar; los bienes y servicios que el hogar retira de algún negocio o empresa de su propiedad para su uso; los bienes y servicios que alguno de sus miembros recibe como remuneración en especie por su trabajo; y los bienes primarios producidos por el hogar para consumo propio.

Los gastos de consumo se clasifican en nueve divisiones: Alimentos y bebidas, Bienes y servicios varios, Enseñanza, Equipamiento y mantenimiento del hogar, Esparcimiento, indumentaria y calzado, Propiedades, combustibles, agua y electricidad, Salud, Transporte y comunicaciones.

En las variables de gastos y de ingresos la encuesta mensualiza los montos registrados para los respectivos períodos de referencia, utilizando los siguientes coeficientes: los gastos relevados con un período de referencia semanal, se multiplicaron por 4,3; los bimestrales se dividen por 2, los semestrales por 6, los anuales por 12.

En cuanto a los ingresos familiares, es necesario aclarar que las encuestas de hogares pueden estar sujetas a alguna limitación relacionada a la no respuesta o a la sub-declaración del ingreso, en comparación con las estimaciones aportadas por las cuentas nacionales⁹9. Salvia A, Donza E. Problemas de medición y sesgos de estimación derivados de la no respuesta completa a las preguntas de ingresos en la EPH (1990-1998). [accedido en 2015 jul 10]. Disponible en: http://ceyds.sociales.uba.ar/files/2014/07/a17_99.pdf
http://ceyds.sociales.uba.ar/files/2014/... ,¹⁰10. Camelo H. Subdeclaración de ingresos medios en las encuestas de hogares, según quintiles de hogares y fuente del ingreso. CEPAL. [accedido en 2015 jul 10]. Disponible en: http://www.cepal.org/deype/mecovi/docs/TALLER2/30.pdf
http://www.cepal.org/deype/mecovi/docs/T... , por parte de los entrevistados, fundamentalmente en la captación es de los ingresos en los quintiles más ricos⁶6. Silveira FG, Osório RG, Piola SF. Os gastos das famílias com saúde. Cien Saude Colet 2002; 7(4):719-731., de manera que se asume que a mayor cantidad de datos faltantes, mayor es el sesgo por no respuesta.

Los gastos de consumo en salud de los hogares relevados en la ENGH incluyen los productos medicinales y accesorios terapéuticos (medicamentos, elementos para primeros auxilios, aparatos y accesorios) y los servicios para la salud (sistema prepago de asistencia médica, consultas médicas y odontológicas, internaciones, parto, fisioterapia, análisis clínicos y radiológicos).

Indicadores

Para dar cumplimiento al objetivo propuesto, se construyeron tres indicadores básicos que responden a dos dimensiones del gasto de los hogares en salud, a partir de la propuesta de análisis sugerida por Sherri²2. Sherri H, Hatt L, Leegwater A, El-Khoury M, Wong W. Indicators for Measuring Universal Health Coverage: A Five-Country Analysis. Bethesda: Health Systems 20/20 project, Abt Associates Inc; 2012.: a) la incidencia del gasto catastrófico en salud debido a los pagos directos de bolsillo; y b) la incidencia del empobrecimiento debido a los pagos directos de bolsillo en eventos relacionados a la salud. La operacionalización de los indicadores que responden a esas dos dimensiones se detalla en el Cuadro 1.

Análisis estadístico

Primeramente se realizaron análisis descriptivos por jurisdicciones, y finalmente para modelar los factores que determinan el gasto en salud en los hogares argentinos se reconstruyó la variable “Gasto de bolsillo en salud como porcentaje del gasto total del hogar”. En este caso, dado que es un porcentaje, se trata de una variable continua pero está restringida a valores entre 0 y 100.

En consecuencia se asume que la variable dependiente presenta la característica de censuramiento en dos puntos: en 0 y en 100. Esto se da cuando no todos los valores de la variable son observados, y estos son limitados hacia la derecha y hacia la izquierda. Es decir, los valores de la variable dependiente menores a 0 son censurados a 0 y los valores mayores a 100 son censurados a 100; por ejemplo, puede haber hogares donde su gasto en salud supera a su gasto disponible mensual (por ejemplo en la situación de que un hogar tenga un gasto disponible de $10.000, pero debe afrontar una cirugía de uno de sus miembros con un gasto de $15.000), entonces el gasto en salud como porcentaje de gasto disponible es > 100, pero sólo podremos observar que el porcentaje es 100.

En el otro extremo, si un hogar no reporta gasto en salud, se asume como que esto no implica necesariamente la ausencia de gasto en salud sino que la cantidad que gastan es menor a la están dispuestos a gastar, por lo que su gasto en salud es reportado como 0. Este razonamiento se siguió de acuerdo a lo postulado por James Tobin¹¹11. Tobin J. Liquidity Preference as Behavior Towards Risk. Review of Economic Studies 1958; 25(1):65-86., de manera que se optó por modelar la variable dependiente a través de una Regresión Tobit. Las variables regresoras se seleccionaron de acuerdo a la literatura disponible¹²12. Luna Ruiz GA, Morales Barrera R, Pérez Lizaur AB, Cruz Rivbero C. Los gastos catastróficos en salud: diferentes perspectivas de análisis (ENIGH y ENNViH). México: Universidad Iberoamericana; 2011. (Serie Documentos de Investigación. Instituto de Investigación sobre Desarrollo Sustentable y Equidad Social).: Sexo del jefe de hogar, Condición ocupacional del jefe de hogar, Nivel de instrucción del jefe de hogar, Cobertura de salud del jefe de hogar, Cantidad de menores de 14 años en el hogar, Cantidad de mayores de 65 años en el hogar y Decil de ingreso total del hogar. A partir de esto se calcularon los coeficientes para la variable latente “Gasto de bolsillo en salud como porcentaje del gasto total del hogar”.

Consideraciones éticas

En virtud de que las bases de datos utilizadas son de acceso público a través de la página web del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, dicha institución ha codificado cada caso de análisis con técnicas de protección de la identidad de cada individuo encuestado, que sin mermar su utilidad a efectos estadísticos, impiden deducir, ni siquiera aproximadamente, cuál es el perfil de una persona concreta (Artículo 10° de la Ley Nº 17.622 de creación del Sistema Estadístico Nacional Argentino).

Resultados

El 51,9% de los hogares reportó un gasto en salud equivalente a cero, mientras que la media del gasto en salud como porcentaje sobre el gasto total del hogar fue calculada en 3,95% (DE 8,72), de este cálculo se observa que el 72,3% de los hogares analizados se situó por debajo de esa media en el país.

A continuación se presentan los análisis de 3 indicadores:

• Los hogares con un gasto en salud superior al 10% del gasto total del hogar,

• Los hogares con un gasto en salud superior al 40% de los gastos no alimentarios del hogar, y

• Los hogares con empobrecimiento debido a los pagos directos en salud.

En el primer indicador, se identificó al 2,3% de los hogares del país con un gasto destinado a la salud superior al 30% del gasto total del hogar, observándose además en 11 provincias que este tipo de gasto involucra a un mayor procentaje que el total país, éstas son: Ciudad Autónoma de Buenos Aires, provincia de Buenos Aires, Córdoba, Corrientes, Entre Ríos, Formosa, La Pampa, Mendoza, San Juan, Santa Fe y Tucumán (Tabla 1).

En el segundo indicador, el 3% de los hogares del país reportaron un gasto destinado a la salud superior al 40% sobre los gastos no alimentarios, observándose también que la situación empeora en las mismas provincias en las que se misió el anterior indicador, sumándose la provincia de Jujuy como una de las que tiene mayor proporción de hogares que el total país con este tipo de gasto de los hogares destinado a la salud (Tabla 1).

Con respecto al empobrecimiento debido a los pagos directos por eventos de salud, en primer lugar fue necesario realizar la estimación de la linea de pobreza para la base de datos de la Encuesta Nacional de Gastos de los Hogares 2012. En este procedimiento se obtuvo una tasa de pobreza del 4,5% de los hogares, la cual se asume como aceptable en comparación con las estimaciones realizadas por el INDEC a través de la Encuesta Permanente de Hogares para el mismo período, reportando una tasa del 4,0%¹³13. Observatorio de la Deuda Social Argentina. Comunicado de Prensa: Estimaciones de Tasas de Indigencia y Pobreza (2010-2012). Totales Urbanos. Informe Final. Buenos Aires: Pontificia Universidad Católica Argentina; 2013.. Luego de este procedimiento se observó un 1,7 de hogares en el total país que cayeron por debajo de la línea de pobreza como consecuencia de los pagos directos de bolsillo para cubrir eventos relacionados a la salud. En este punto también hay provincias que superan el porcentaje reflejado en el total país, como es el caso de Corrientes, Chaco, Formosa, La Rioja, Misiones, Salta, San Juan, Santiago del Estero y Tucumán (Tabla 1).

Como se explicó en el apartado metodológico, se definió un modelo para estimar la variable dependiente “Porcentaje de gasto en salud sobre el gasto total de los hogares”, esta variable tiene doble censuramiento porque se encuentra en un rango entre cero y 100, donde sólo se observa el valor de la variable latente (el verdadero porcentaje de gasto en salud) cuando éste es menor o igual a 100 y mayor a cero.

De las variables ingresadas en el modelo original se decidió retirar “condición ocupacional del/a jefe/a del hogar” debido a que esta no resultó significativa. El resultado de la estimación sobre el gasto en salud en los hogares se observa en la Tabla 2.

Los coeficientes exhiben que con el incremento de un integrante menor de 14 años en el hogar, la variable latente se incrementa en 2 puntos porcentuales. Ocurre lo mismo con el incremento de la cantidad de adultos mayores, pero en este caso implica el aumento de 26 puntos porcentuales sobre la variable latente de gasto en salud sobre el gasto total del hogar.

El nivel de instrucción del/a jefe/a de hogar también presentó una relación positiva, ya que a mayor nivel de instrucción se presenta un aumento en la variable latente de 9 puntos porcentuales; ocurre lo mismo con el decil de ingreso, ya que el aumento de una unidad en el decil de ingreso implica un incremento de 12 puntos porcentuales en la variable latente porcentaje de gasto en salud sobre el gasto total del hogar. En este punto se puede hipotetizar que a mayor nivel de instrucción y de ingresos puede existir un mayor nivel de alarma sobre los eventos de salud y por lo tanto un mayor consumo de servicios de salud, por ende mayor erogación; o dicho de otra manera, si el hogar no tiene los activos suficientes surge una imposibilidad de realizar el gasto en salud priorizando otros rubros de gasto en el hogar.

La condición de aseguramiento (tener cobertura de seguro de salud) y el sexo (masculino) del jefe de hogar se comportaron como variables que protegen contra el gasto en salud, ya que los coeficientes negativos implican que el gasto disminuye en 61 puntos si el jefe de hogar está asegurado y disminuye en 14 puntos porcentuales si el jefe es de sexo masculino.

Discusión

Las primeras conclusiones llevan a afirmar que respecto al pago directo de gastos derivados de eventos de salud, la situación de gasto catastrófico en salud compromete a 2 de cada 100 hogares a nivel país, mientras que en algunas provincias la situación puede ser desventajosa; a su vez, la situación de empobrecimiento debido al gasto en salud tuvo un comportamiento similar. Estudios previos reportan que en el año 1997 el gasto catastrófico en salud de los hogares argentinos fue observado en el 5,77% de los hogares a nivel país¹⁴14. Xu K, Evans DB, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray CJL. Household catastrophic health expenditure: a multi-country analysis. Lancet 2003; 362(9378):111-117., mientras que en el año 2004 este tipo de gasto se encontró en el 3,6% de los hogares¹⁵15. Cavagnero E. health sector reforms in Argentina and the performance of the health financing system. Health Policy 2008; 88(1):88-99..

Ahora, en relación a los resultados descriptos por otros autores, el gasto de los hogares argentinos en eventos de salud pude considerarse bajo, ya que otros países evidencian incidencias de gasto catastrófico entre el 10% y el 27% de los hogares utilizando el punto de corte del 40% sobre los gastos no-alimentarios¹⁶16. Su TT, Kouyaté B, Flessa S. Catastrophic household expenditure for health care in a low-income society: a study from Nouna District, Burkina Faso. Bull World Health Organ 2006; 84(1):21-27.

17. Onwujekwe O, Hanson K, Uzochukwu B. Examining inequities in incidence of catastrophic health expenditures on different healthcare services and health facilities in Nigeria. PLoS One 2012; 7(7):e40811.-¹⁸18. Brinda E, Rodriguez A, Enemark U. Correlates of out-of-pocket and catastrophic health expenditures in Tanzania: results from a national household survey. BMC Int Health Hum Rights 2014; 14:5..

Con respecto a los factores determinantes del gasto en salud de los hogares, aquellos con mayor cantidad de integrantes menores de 14 años son los que más erogaciones tienen por gastos en salud -al igual que los hogares con mayor cantidad de integrantes mayores de 65 años-.

Las diferencias entre hogares asegurados y no asegurados a través del/la jefe/a de hogar es importante, ya que los hogares con un/a jefe/a de hogar asegurado/a puede tener hasta un 61% menos de gasto en salud. Lo cual va en consonancia con lo reportado en otros estudios, además es necesario enfatizar en la importancia de la cobertura de gastos en medicamentos y planes de salud materno-infantil¹⁹19. Knaul FM, Wong R, Arreola-Ornelas H, Méndez O, Bitran R, Campino AC. Household catastrophic health expenditures: a comparative analysis of twelve Latin American and Caribbean Countries. Salud pública Méx 2011; 53(Supl. 2):s85-s95..

En este estudio no fue posible descomponer el gasto de los hogares en salud en sus elementos constitutivos. A pesar de esta limitación, existe evidencia que afirma que la mayor proporción del gasto en salud que destinan los hogares está representado por el gasto en medicamentos y por los gastos en atención médica. Ambos tipos de gastos tienen las siguientes características: el gasto en medicamentos puede tener un comportamiento elástico a medida que incrementan los ingresos, mientras que los gastos de atención médica son mayores para los niños más pequeños (esto último se justifica en que los niños en esta etapa de la vida requieren más atención médica)²⁰20. Malik MA, Syed A. Socio-economic determinants of household out-of-pocket payments on healthcare in Pakistan. Int J Equity Health 2012; 11:51..

De estas dos premisas se puede sugerir que las familias que se encuentran en los deciles más bajos no pueden darse el lujo de incurrir en gastos para destinar a medicamentos ni para satisfacer las necesidades de sus hijos sobre el cuidado de la salud, de manera que las vías de solución frente a esto es que estas familias pueden tener acceso a los medicamentos proporcionados gratuitamente a través del sistema de atención del subsector público, y un aseguramiento de la atención integral que cubra las etapas de crecimiento y desarrollo de los niños, entre otras medidas protectoras de la salud en poblaciones específicas²¹21. Boing AC, Bertoldi AD, Peres KG. Desigualdades socioeconômicas nos gastos e comprometimento da renda com medicamentos no Sul do Brasil. Rev Saude Publica 2011; 45(5):897-905.

Otro de los determinantes señalados por la literatura como un elemento importante en el gasto en salud de los hogares es la educación del jefe o jefa de hogar, ya que cuando los padres tienen mayor nivel educativo alcanzado tienen más probabilidades de salvaguardar la salud de sus hijos²²22. Case A, Lubotsky D, Paxson C. Economic Status and Health in Childhood: The Origins of the Gradient. Am Econ Rev 2002; 92(5):1308-1334, y además en una segunda instancia esto implicaría que serán capaces de afrontar los pagos en caso de tener que financiar la atención de un problema de salud grave²³23. Silva M, Barros A, Bertoldi A, Andrade Jacinto P, Matijasevich A, Santos IS, Tejada CA. Determinants of out-of-pocket health expenditure on children: an analysis of the 2004 Pelotas Birth Cohort. Int J Equity Health 2015; 14:53..

Además de los determinantes hallados en este trabajo, la literatura sugiere que una amplia gama de características de los hogares afecta a la probabilidad de incurrir en gastos en salud, entre ellos se puede mencionar el hecho de tener miembros hospitalizados o con enfermedades crónicas en el caso de la presencia de miembros con edad avanzada y con un jefe o jefa de hogar de edad avanzada²⁴24. Li Y, Wu Q, Xu L, Legge D, Hao Y, Gao L, Ning N, Wan G. Factors affecting catastrophic health expenditure and impoverishment from medical expenses in China: policy implications of universal health insurance. Bull World Health Organ 2012; 90(9):664-671., y también el hecho de utilizar efectores del subsector privado para la hospitalización de los miembros del hogar²⁵25. Limwattananon S, Tangcharoensathien V, Prakongsai P. Catastrophic and poverty impacts of health payments: results from national household surveys in Thailand. Bull World Health Organ 2007; 85(8):600-606.; sobre estos últimos se reconoce la limitación de no haber sido posible su exploración en este trabajo²⁶26. Buigut S, Ettarh R, Amendah D. Catastrophic health expenditure and its determinants in Kenya slum communities. Int J Equity Health 2015; 14:46.. Tampoco debe perderse de vista lo que señala Fazaeli, en referencia al desarrollo tecnológico de las últimas décadas en la biomedicina, ya que esto trae consigo un aumento de los gastos de atención de salud debido al desarrollo de tecnología, así como el aumento de la esperanza de vida, lo cual puede haber implicado algunos problemas emergentes con respecto al financiamiento de los gastos en salud de los hogares y del gobierno²⁷27. Fazaeli A, Ghader H, Fazaeli A, Lotfi F, Salehi M, Mehrara M. Main Determinants of Catastrophic Health Expenditures: A Bayesian Logit Approach on Iranian Household Survey Data (2010). Glob J Health Sci 2015; 7(4):335-340.,²⁸28. Gotsadze G, Murphy A, Shengelia N, Zoidze A. Healthcare utilization and expenditures for chronic and acute conditions in Georgia: Does benefit package design matter? BMC Health Services Research 2015; 15:88..

Como es de esperar, los gastos en salud cuando están presentes en los hogares, tienen un impacto mucho mayor sobre los hogares más pobres, es por ello que estas erogaciones están catalogadas como altamente regresivas⁶6. Silveira FG, Osório RG, Piola SF. Os gastos das famílias com saúde. Cien Saude Colet 2002; 7(4):719-731. si son consideradas en términos de porcentaje sobre el ingreso familiar. Por otro lado, si son consideradas en términos absolutos esos gastos crecen en los sectores con mayor ingreso familiar ya que existe la disponibilidad del recurso, mientras que en los hogares pobres el gasto es menor dado que el recurso financiero no está disponible.

Cualquier gasto en eventos de salud que afecte la capacidad financiera de un hogar para cubrir sus necesidades de subsistencia es catalogado como catastrófico y no necesariamente equivale a una “salud de alto costo”. Aún los gastos relativamente bajos en salud pueden tornarse financieramente catastróficos para los hogares pobres. Esto sucede porque casi todos sus recursos disponibles son usados para cubrir necesidades básicas, de manera que son más vulnerables al enfrentar eventos que causen gastos en salud por muy bajos que sean, comparados con hogares más ricos¹⁴14. Xu K, Evans DB, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray CJL. Household catastrophic health expenditure: a multi-country analysis. Lancet 2003; 362(9378):111-117.,²⁹29. Kawabata K, Xu K, Carrin G. Preventing impoverishment through protection against catastrophic health expenditure. Bull World Health Organ 2002; 80:612.. Es por ello, que desde hace más de una década, en la Argentina se inició un proceso de fortalecimiento a través de iniciativas introducidas en el país con el propósito de cumplir con las premisas de la Cobertura Universal de Salud.

Hoy, en base a la evidencia disponible se puede hipotetizar que la baja incidencia del gasto catastrófico en salud de los hogares de este país puede deberse en parte al largo proceso de fortalecimiento de las políticas que tienen como población objetivo a los grupos más vulnerables. Entre estas políticas se puede mencionar al financiamiento del sector salud. En este sentido, los datos del Banco Mundial apuntan que en el año 2013, la Argentina destinó 45 billones de dólares para financiar el sistema de salud, lo que implica una inversión de 1074 dólares per cápita. El gasto que se destinó a la salud como porcentaje del gasto total fue del 32%, mientras que el mismo organismo informa que el porcentaje del PIB destinado a la salud en Argentina en 2013 fue del 7,3%, lo cual sugiere que Argentina destina una gran inversión orientada a la reducción de los problemas de inequidad en el financiamiento de los eventos de salud de los hogares³⁰30. El Banco Mundial. Datos del Banco Mundial. [accedido en 2015 oct 5]. Disponible en: http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.TBS.INCD/countries
http://datos.bancomundial.org/indicador/... .

Así también se cuenta con evidencia de otras políticas tienen un impacto positivo en la reducción en el gasto catastrófico, esto es la implementación de planes nacionales como el Programa Sumar de protección de salud para la población materno-infantil y el Plan Remediar³¹31. Cavegnero E, Bilger M. Equity during an economic crisis: financing of the Argentine health system. J Health Econ 2010; 29(4):479-488.. Ambos planes se pusieron en marcha a principios de la década pasada. En el año 2004, el Gobierno Nacional creó el Plan Nacer con el objetivo de incrementar el acceso equitativo y la calidad de los servicios de salud priorizando a las mujeres embarazadas y niños de hasta 5 años. Luego en el año 2013, a través del Programa Sumar se amplió la población objetivo, los servicios de salud ofrecidos y se consolidó un modelo con mayor equidad en el acceso a la salud. Cabe señalar que la Asignación Universal por Hijo (AUH) y a la Asignación Universal por Embarazo (AUE) buscan sinergizar el efecto del Programa SUMAR en vistas al aumento de la cobertura efectiva y del fortalecimiento de la accesibilidad a la población más vulnerable³²32. Nuñez P. Investigación sobre resultados del Plan Nacer/Programa SUMAR. Biblioteca de investigaciones y estudios del Programa Sumar. 2015. [accedido en 2015 oct 5]. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/sumar/index.php/institucional/biblioteca-de-investigaciones-y-estudios-del-programa-sumar
http://www.msal.gob.ar/sumar/index.php/i... .

Por su parte, el Programa Remediar es un programa de alcance nacional creado en el año 2002, que tiene por objetivo garantizar la provisión de una canasta de medicamentos esenciales a través del envío de botiquines y otros insumos para centros de primer nivel de atención; esto persigue lograr el fortalecimiento de la capacidad de respuesta del primer nivel de atención de todas las provincias³³33. Programa Remediar. Impacto redistributivo del programa remediar en el gasto en Medicamentos. Ministerio de salud de la Nación. 2013. [accedido en 2015 oct 5]. Disponible en: www.remediar.gov.ar
www.remediar.gov.ar... . Este fortalecimiento de la atención primaria es una reconocida estrategia que impacta positivamente en el gasto en salud de los hogares, ya que este sector es en gran parte financiado y puesto a disposición hacia la comunidad por parte del sector público³⁴34. Anbari Z, Mohammadbeigi A, Mohamma N, Ebrazeh A. Health Expenditure and Catastrophic Costs for Inpatient- and Out-patient Care in Iran. Int J Prev Med 2014; 5(8):1023-1028.,³⁵35. Young Lee W, Shaw I. The Impact of Out-of-Pocket Payments on Health Care Inequity: The Case of National Health Insurance in South Korea. Int J Environ Res Public Health 2014; 11(7):7304-7318..

Se debe señalar que los resultados pueden ser sensibles a la metodología y a las definiciones utilizadas para la formulación de los indicadores³⁶36. Pal R. Measuring incidence of catastrophic out-of-pocket health expenditure: with application to India. Int J Health Care Finance Econ. 2012; 12(1):63-85..

Si bien las definiciones de gastos catastróficos utilizadas en este artículo fueron más conservadoras que otros autores, se puede afirmar que por este motivo probablemente se subestime la proporción de hogares con gasto catastrófico. A pesar de ello, hay autores que afirman que cuando una familia gasta un 50% o más de sus recursos financieros no-alimentarios es probable que caiga en situación de pobreza. En relación a esto, aún no existe un verdadero consenso sobre los puntos de corte a utilizar en el cálculo de los indicadores de gasto catastrófico en salud de los hogares¹⁶16. Su TT, Kouyaté B, Flessa S. Catastrophic household expenditure for health care in a low-income society: a study from Nouna District, Burkina Faso. Bull World Health Organ 2006; 84(1):21-27.,³⁷37. Water HR, Anderson GF, Mays J. Measuring financial protection in health in the United States. Health Policy 2004; 69(3):339-349..

Agradecimientos

Al Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) de la Argentina por la beca de Posdoctorado.

Referencias

Fechas de Publicación

Histórico