Resumo

Objetivou-se avaliar o impacto do Programa Bolsa Família no consumo de alimentos nas regiões Nordeste e Sudeste. A base de dados procedeu do módulo sobre o consumo alimentar individual da Pesquisa de Orçamento Familiar realizada em 2008-09. O consumo foi avaliado por meio de dois registros alimentares. Os alimentos foram classificados em quatro grupos: in natura ou minimamente processados, ingredientes culinários, processados, e ultraprocessados. Para análise da medida de impacto utilizou-se o método Propensity Score Matching que assemelha os indivíduos beneficiários e não beneficiários em relação ao conjunto de características socioeconômicas. Após cálculo do propensity score estimou-se o impacto do programa através do algoritmo de pareamento do vizinho mais próximo. Mais de 60% do total calórico diário consumido pelos beneficiários do programa, em ambas as regiões, provém de alimentos que não sofreram processamento industrial. Os participantes do programa apresentaram menor consumo de alimentos processados e ultraprocessados, em ambas as regiões, e maior consumo de alimentos in natura ou minimamente processados na região Nordeste. Os resultados ratificam a importância da adoção de políticas intersetoriais, em paralelo ao programa, para o fortalecimento de práticas alimentares saudáveis.

Consumo alimentar; Política social; Alimentos industrializados

Introdução

Na última metade do século XX mudanças políticas, sociais e culturais modificaram as formas de produção, abastecimento, distribuição e consumo de alimentos, assim como o perfil de morbimortalidade da população brasileira¹1. Popkin BM. Global nutrition dynamics: the world is shifting rapidly toward a diet linked with noncommunicable diseases. Am J Clin Nutr 2006; 84(2):289-298..

A concretização de políticas sociais nas áreas de educação, saúde, emprego e assistência social contribuíram para redução da pobreza e da fome no Brasil²2. Santos SMC, Santos LMP. Avaliação de políticas públicas de segurança alimentar e combate à fome no período de 1995-2002 – Abordagem metodológica. Cad Saude Publica 2007; 23(5):1029-1040.. Em contrapartida, modificações no hábito alimentar, como o aumento do consumo de alimentos industrializados e a redução do consumo de alimentos típicos da dieta nacional, têm contribuído para o aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis³3. Monteiro CA, Levy-Costa RB, Claro RM, Castro IRR, Cannon G. Increasing consumption of ultra-processed foods and likely impact on human health: evidence from Brazil. Public Health Nutr 2011; 14(1):5-13.. Essas mudanças têm sido observadas em todos os níveis socioeconômicos inclusive nos de menor renda³3. Monteiro CA, Levy-Costa RB, Claro RM, Castro IRR, Cannon G. Increasing consumption of ultra-processed foods and likely impact on human health: evidence from Brazil. Public Health Nutr 2011; 14(1):5-13.^,44. Hoffmann R. Desigualdade de renda e das despesas per capita no Brasil, em 2002- 2003 e 2008-2009, e avaliação do grau de progressividade ou regressividade de parcelas da renda familiar. Econ Soc 2010; 19(3):647-661..

A aquisição de alimentos processados e ultraprocessados, entre as camadas mais pobres da população, pode estar relacionada aos aumentos reais no nível de renda das famílias, em especial as beneficiárias de programas de transferência monetária de renda⁴4. Hoffmann R. Desigualdade de renda e das despesas per capita no Brasil, em 2002- 2003 e 2008-2009, e avaliação do grau de progressividade ou regressividade de parcelas da renda familiar. Econ Soc 2010; 19(3):647-661.^,55. Monteiro CA, Cannon G, Levy RB, Claro RM, Moubarac J-C. The Food System. Ultra-processing. The big issue for nutrition, disease, health, well-being. World Nutr 2012; 3(12):527-569.. O aumento do poder aquisitivo pode favorecer o acesso a produtos industrializados, que ainda são relativamente mais caros que os alimentos in natura ou minimamente processados no país⁴4. Hoffmann R. Desigualdade de renda e das despesas per capita no Brasil, em 2002- 2003 e 2008-2009, e avaliação do grau de progressividade ou regressividade de parcelas da renda familiar. Econ Soc 2010; 19(3):647-661.^,66. Lignani JB, Sichieri R, Burlandy L. Changes in food consumption among the Programa Bolsa Família partipant families in Brazil. Public Health Nutr 2010; 14(5):785-792..

O Programa Bolsa Família (PBF), um dos maiores programas de transferência monetária de renda no mundo, foi criado pela Medida Provisória n^o 132 em outubro de 2003, sendo transformado em Lei em 2004, e regulamentado pelo Decreto n^o 5.209/2004. O público alvo são famílias em situação de pobreza (com renda mensal per capita de R$ 77,01 a R$ 154) e extrema pobreza (com renda mensal per capita inferior a R$77,00)⁷7. Brasil. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Bolsa Família. [acessado 2015 maio 15]. Disponível em: http://www.mds.gov.br/bolsafamilia/beneficios
http://www.mds.gov.br/bolsafamilia/benef... .

A literatura destaca que a renda advinda do programa é gasta prioritariamente para aquisição de alimentos⁶6. Lignani JB, Sichieri R, Burlandy L. Changes in food consumption among the Programa Bolsa Família partipant families in Brazil. Public Health Nutr 2010; 14(5):785-792.^,88. Duarte GB, Sampaio B, Sampaio Y. Programa Bolsa Família: impacto das transferências sobre os gastos com alimentos das famílias rurais. Rev Econ Sociol 2009; 47(4):903-918.^,99. Saldiva SEM, Silva LFF, Saldiva PHN. Avaliação antropométrica e consumo alimentar em crianças menores de cinco anos residentes em um município da região do semiárido nordestino com cobertura parcial do programa bolsa família. Rev Nutr 2010; 23(2):221-229.. No entanto, a participação do programa nas modificações do padrão alimentar pode sofrer influência da dependência familiar à renda advinda do mesmo e da localidade de residência dos beneficiários, isto é, famílias que residem em regiões com contextos socioeconômicos desfavoráveis, como, por exemplo, o Nordeste, tendem a adquirir alimentos mais básicos e de menor custo, enquanto que aquelas residentes em regiões economicamente mais desenvolvidas, possuem maior acesso e aquisição a alimentos industrializados⁶6. Lignani JB, Sichieri R, Burlandy L. Changes in food consumption among the Programa Bolsa Família partipant families in Brazil. Public Health Nutr 2010; 14(5):785-792..

A distribuição regional do PBF no país retrata que aproximadamente 75% das famílias beneficiárias habitam em duas importantes macrorregiões – Nordeste e Sudeste – que abarcam dois terços da população brasileira e representam o extremo do desenvolvimento desigual no Brasil¹⁰10. Baptistella JCF. Os impactos dos programas de transferência condicionada de renda na desigualdade do rendimento domiciliar per capita nas macrorregiões brasileiras pós2000. [acessado 2015 jun 21]. Disponível em: http://www3.tesouro.fazenda.gov.br/Premio_TN/XVPremio/qualidade/3qualidadeXVPTN/Tema_2_3.pdf
http://www3.tesouro.fazenda.gov.br/Premi... .

O contexto social e econômico no qual estão inseridas as famílias do PBF podem produzir situações de múltiplas vulnerabilidades que relacionam-se com as condições de alimentação e nutrição de seus membros. Isso torna relevante a avaliação de impacto do programa no consumo de alimentos e/ou grupos de alimentos, pelos participantes que residem em regiões com diferentes contextos socioeconômicos que podem influenciar as escolhas alimentares e consequentemente a qualidade da alimentação.

Diante disso, o objetivo deste estudo foi avaliar o impacto do Programa Bolsa Família no consumo de alimentos nas regiões brasileiras Nordeste e Sudeste.

Métodos

Amostragem e base de dados

A base de dados utilizada procedeu da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), entre 19 de maio de 2008 e 18 de maio de 2009. O tamanho amostral dessa pesquisa foi de 4.696 setores censitários o que correspondeu a 55.970 domicílios. Trata-se de uma pesquisa com amostra representativa da população brasileira que abrangeu áreas urbanas e rurais de todas as regiões e unidades da federação¹¹11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Orçamento Familiar (POF):2008-2009: Análise do consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2011.. Para realização do presente estudo utilizou-se os dados referentes às regiões Nordeste e Sudeste.

A amostragem da POF foi realizada por conglomerado em dois estágios. O primeiro estágio consistiu da estratificação geográfica e econômica dos setores censitários (unidade primária de amostragem) da Amostra Mestra de Inquéritos Domiciliares do IBGE. Os setores da Amostra Mestra foram selecionados por amostragem probabilística proporcional ao número de domicílios no setor¹¹11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Orçamento Familiar (POF):2008-2009: Análise do consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2011..

O segundo estágio consistiu da seleção dos domicílios particulares permanentes, selecionados por amostragem aleatória simples sem reposição, dentro de cada setor. Os setores foram distribuídos ao longo de 12 meses para garantir representatividade durante os quatro trimestres do ano¹¹11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Orçamento Familiar (POF):2008-2009: Análise do consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2011..

Avaliação do consumo alimentar

Em função da relevância da investigação do consumo alimentar em nível nacional, a POF avaliou o consumo alimentar individual em um módulo denominado: “Inquérito Nacional de Alimentação” (INA). Trata-se do primeiro registro, entre as pesquisas anteriores, que analisou para uma subamostra (13.569 domicílios; 34.003 moradores) informações referentes à ingestão alimentar individual de todos os moradores com 10 ou mais anos de idade nos domicílios¹¹11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Orçamento Familiar (POF):2008-2009: Análise do consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2011..

Os indivíduos foram orientados a registrar dados detalhados de seu consumo alimentar em dois dias não consecutivos. Informações como quantidade, horário, tipo de preparo e local de consumo (dentro ou fora do domicílio) estavam presentes no questionário de registro alimentar¹¹11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Orçamento Familiar (POF):2008-2009: Análise do consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2011..

Os pesquisadores do IBGE revisaram todos os registros alimentares com intuito de identificar possíveis erros. Após essa revisão, as informações sobre o consumo alimentar foram digitadas em um computador portátil, utilizando para tal um programa de entrada de dados específico. Esse programa continha aproximadamente 1.500 itens alimentares que foram selecionados de 5.686 registros da base de dados de aquisição de alimentos e bebidas da POF 2002-03. No programa foram disponibilizados 15 opções para forma de preparação e 106 de medidas caseiras. Os alimentos que não constavam na base de dados do programa foram incluídos pelos pesquisadores¹¹11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Orçamento Familiar (POF):2008-2009: Análise do consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2011..

Em função da complexidade da POF, situações como dados incompletos e valores suspeitos de consumo foram observadas. Destarte, para o controle da qualidade das informações realizou-se procedimento de verificação da consistência dos dados (crítica e imputação) que resultou na exclusão de 29 indivíduos cujos registros foram considerados incompletos¹¹11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Orçamento Familiar (POF):2008-2009: Análise do consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2011..

Os 1.120 itens alimentares – referidos pelos indivíduos nos registros – foram analisados e classificados quanto ao tipo de processamento industrial a que foram submetidos antes de sua aquisição, preparo e consumo. Para realização dessa classificação utilizou-se como referência a proposta do novo Guia Alimentar para População Brasileira¹²12. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Guia Alimentar para a população brasileira. Brasília: MS; 2014..

De acordo com o Guia, quatro categorias de alimentos podem ser definidas em função do tipo de processamento. A primeira inclui os alimentos in natura ou minimamente processados, que são aqueles adquiridos para consumo sem que tenham sofrido qualquer alteração após deixarem a natureza, ou que são submetidos a alterações mínimas (limpeza, remoção de partes não comestíveis, refrigeração, etc). Alimentos como frutas, verduras, legumes, raízes e tubérculos são alguns exemplos desse grupo. A segunda categoria inclui produtos extraídos de alimentos, ou diretamente da natureza, que são usados nas preparações culinárias, sendo eles, óleos, gorduras, açúcar e sal¹²12. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Guia Alimentar para a população brasileira. Brasília: MS; 2014.. No presente estudo optou-se por denominar esse grupo de ingredientes culinários.

O terceiro grupo abrange os produtos fabricados essencialmente com a adição de sal e/ou açúcar a um alimento in natura ou minimamente processado. As técnicas de processamento incluem cozimento, secagem, fermentação, acondicionamento em latas ou vidros, e uso de métodos de conservação como salga, salmoura, cura e defumação; legumes em conservas, frutas cristalizadas e queijos são alguns exemplos. A última categoria inclui os ultraprocessados, cuja fabricação envolve diversas etapas e técnicas de processamento e o uso de vários aditivos industriais (refrigerantes, biscoitos recheados, fast food, guloseimas em geral são alguns exemplos)¹²12. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Guia Alimentar para a população brasileira. Brasília: MS; 2014..

As quantidades de alimentos foram convertidas em gramas e quilocalorias de energia (kcal) com base na Tabela de Conversão dos Alimentos do bloco de consumo pessoal. Essa tabela foi elaborada pelo IBGE a partir dos dados da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos e da Tabela do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos, além das consultas aos rótulos dos alimentos¹¹11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Orçamento Familiar (POF):2008-2009: Análise do consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2011..

Propensity Score Matching e impacto do PBF

Uma vez que os indivíduos da amostra não foram distribuídos de forma aleatória em grupos de beneficiários (grupo de intervenção) e não beneficiários (grupo controle), utilizou-se de técnica que assemelha os dois em relação algumas características socioeconômicas. O procedimento utilizado foi o Propensity Score Matching (PSM). O PSM é um dos mais importantes métodos de pareamento utilizado para avaliação de políticas públicas, e foi desenvolvido para resolver o problema da multidimensionalidade do pareamento, uma vez que pode ser implementado a partir de uma única variável controle, o propensity score¹³13. Khandker SR, Koolwal GB, Samad HA. Handbook on impact evaluation quantitative methods and practices. Washington: The World Bank; 2010..

O propensity score pode ser definido como a probabilidade do indivíduo ser beneficiário do programa dadas suas características socioeconômicas. Isso possibilita ajustar os vieses existentes entre os grupos de intervenção e controle. Para utilização desse método é necessário garantir duas hipóteses: 1) balanceamento das características socioeconômicas (isso significa que a seleção da amostra requer que a participação no programa independa dos resultados); 2) existência de uma região de suporte comum (para cada grupo de intervenção deve existir um grupo controle correspondente)¹³13. Khandker SR, Koolwal GB, Samad HA. Handbook on impact evaluation quantitative methods and practices. Washington: The World Bank; 2010..

No presente estudo, o propensity score foi estimado através de modelo de regressão probit que determinou a probabilidade de participação dos indivíduos no PBF, dadas suas características socioeconômicas. Nessa análise de regressão a variável dependente foi uma dummy que assumiu valor igual a um, caso fossem beneficiários do programa e zero para os não beneficiários. As variáveis explicativas foram: renda média per capita, quantidade de moradores no domicílio, total de filhos na família, total de crianças e adolescentes, total de banheiros, existência de energia elétrica, de escoamento sanitário, e de coleta de lixo, tipo de revestimento da parede, localização do domicílio (urbano ou rural), sexo, cor da pele dos indivíduos, e escolaridade do chefe do domicílio.

Após estimativa do propensity score identificou-se subgrupos dentro do grupo de controle com probabilidades semelhantes às dos indivíduos do grupo de intervenção. Em seguida, para cada bloco do propensity score, foi testado se a média de cada variável utilizada no modelo não diferia entre beneficiários e não beneficiários (balanceamento das variáveis). Após essa etapa um número final de blocos foi definido e prosseguiu-se com o cálculo do Efeito Médio do Tratamento sobre os Tratados (ATT) pelo algoritmo de pareamento do vizinho mais próximo (nearest-neighbor macthing) com reposição¹³13. Khandker SR, Koolwal GB, Samad HA. Handbook on impact evaluation quantitative methods and practices. Washington: The World Bank; 2010.. Através desse método cada unidade do grupo de intervenção (indivíduo beneficiário) foi pareada com a unidade do grupo controle (indivíduo não beneficiário) com valor do propensity score mais próximo.

O ATT foi determinado para avaliar o impacto do PBF sobre a média do consumo calórico total (expresso em kcal per capita dia) para cada um dos grupos de alimentos: in natura ou minimamente processados, ingredientes culinários, processados e ultraprocessados.

Análise dos dados

Todas as análises foram realizadas no software Stata versão 12.0, considerando o delineamento complexo da amostra. Utilizou-se o aplicativo do Stata “pscore.ado” para o cálculo do propensity score e do ATT. O nível de significância de 5% foi adotado em todos os testes estatísticos.

Para caracterizar os indivíduos beneficiários e não beneficiários, das duas macrorregiões, estimou-se os valores médios e percentuais de variáveis demográficas e socioeconômicas. Para comparar diferenças das proporções utilizou-se o teste Exato de Fisher, e para diferenças de médias o teste t-Student.

Este estudo faz parte de um projeto maior intitulado “Avaliação da efetividade do Programa Bolsa Família no estado nutricional e consumo alimentar dos beneficiários do Nordeste e Sudeste brasileiro” aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa.

Resultados

A amostra para estimação de impacto do PBF sobre o consumo dos grupos de alimentos na região Nordeste totalizou 4.260 indivíduos, sendo 17,30% beneficiários do programa, e na região Sudeste, 1.715, sendo 7,55% beneficiários.

Em relação às disparidades socioeconômicas, em ambas as regiões, observou-se que os indivíduos beneficiários, em comparação aos não beneficiários, possuíam menor renda mensal per capita, menor escolaridade e eram mais velhos. Além disso, a maioria era do sexo feminino (Tabela 1).

O número total de crianças e adolescentes, público alvo do programa, foi maior nos domicílios beneficiários das duas regiões avaliadas. Os beneficiários residentes no Nordeste, em comparação aos não beneficiários dessa região, apresentaram menor acesso a serviços básicos, como coleta de lixo, escoadouro sanitário e presença de paredes de alvenaria nos domicílios (Tabela 1).

O consumo médio diário de energia dos beneficiários residentes no Nordeste foi de 1.410 Kcal, e dos não beneficiários 1.557 kcal. Aproximadamente 68% do total da ingestão de energia, dos participantes do programa, foi proveniente de alimentos in natura ou minimamente processados. O consumo de alimentos ultraprocessados, pelos não beneficiários dessa região, foi 1,8 vezes maior em comparação ao consumo dos beneficiários (Tabela 2).

Em relação à região Sudeste o consumo médio diário de energia dos beneficiários foi de 1.467 kcal, e dos não beneficiários 1.636 kcal. Semelhante ao Nordeste, mais de 60% do total da ingestão de energia consumida pelos participantes do programa foi proveniente de alimentos in natura ou minimamente processados. Os não beneficiários apresentaram consumo de ultraprocessados 1,3 vezes maior quando comparados aos beneficiários (Tabela 2).

A participação calórica de alimentos processados (11,60%) e de ultraprocessados (16,60%) no consumo calórico total dos beneficiários residentes no Sudeste foi superior aos resultados observados para os beneficiários do Nordeste (10,40% para alimentos processados e 15% para ultraprocessados) (Tabela 2).

No entanto, esses resultados ainda não representam o impacto do PBF. Para estimação do impacto, inicialmente, calculou-se a probabilidade de cada indivíduo ser beneficiário do programa. Os resultados dos modelos probit de estimação do propensity escore estão sumarizados na Tabela 3.

Os valores dos coeficientes estimados, para maioria das variáveis, apresentaram sinais esperados. Na região Nordeste, as variáveis que reduziram a probabilidade de participação no PBF foram: maior renda mensal per capita, escolaridade do chefe do domicílio, existência de coleta de lixo e maior número de banheiros, em contrapartida, maior número de crianças e adolescentes e ser do sexo feminino, aumentaram as chances de participação (Tabela 3).

Na região Sudeste a maior renda mensal per capita, escolaridade do chefe e presença de serviço de coleta de lixo, reduziram as probabilidades de participação no programa, enquanto que, semelhante ao Nordeste, o maior número de crianças e adolescentes e ser do sexo feminino elevaram a chance de participação (Tabela 3).

Após a estimação da probabilidade de participação no programa realizou-se o pareamento dos indivíduos (intervenção versus controle) segundo essa probabilidade. Isso dividiu a variação do propensity score em 7 estratos ou blocos diferentes (7 subgrupos dentro dos grupos de intervenção e controle) que apresentaram valores de escore similares (região de suporte comum).

Algumas observações do grupo controle foram excluídas automaticamente da amostra no momento do pareamento por apresentarem valores de propensity score fora da região de suporte comum. Isso resultou em uma amostra final de 4.259 indivíduos (17,30% participantes do programa) no Nordeste, e 1.515 indivíduos (8,50% participantes do programa) na região Sudeste.

O impacto do PBF (ATT) no consumo dos grupos alimentares foi calculado utilizando o algoritmo de pareamento do vizinho mais próximo. Na região Nordeste, os beneficiários do programa apresentaram consumo médio de 125 quilocalorias per capita dia a mais que os não beneficiários de alimentos in natura ou minimamente processados. Em relação ao consumo de alimentos processados e ultraprocessados, observou-se que os beneficiários consumiram em média, respectivamente, 166 e 183 quilocalorias a menos que os não beneficiários para esses dois grupos de alimentos (Tabela 4).

Em relação à região a Sudeste, os participantes do programa apresentaram menor consumo de alimentos processados (96 quilocalorias a menos que os não beneficiários) e ultraprocessados (126 quilocalorias a menos que os não beneficiários). Diferentemente do observado no Nordeste, não houve impacto do programa no consumo de alimentos in natura ou minimamente processados nessa região (Tabela 4).

Discussão

Neste estudo, realizado com dados de duas regiões brasileiras e utilização do propensity score para formação de grupos intervenção e controle semelhantes, constatou-se que os beneficiários do PBF apresentaram menor consumo de alimentos processados e ultraprocessados, em ambas as regiões, e maior consumo de alimentos in natura ou minimamente processados na região Nordeste. Mesmo com as discrepâncias socioeconômicas entre as duas macrorregiões, mais de 60% do total calórico diário consumido pelos beneficiários do PBF foi proveniente de alimentos que não sofreram processamento industrial.

Esses resultados, especialmente os referentes aos participantes do programa residentes no Nordeste, atendem a recomendação central do novo Guia Alimentar para a População Brasileira: “Prefira sempre alimentos in natura ou minimamente processados e preparações culinárias a alimentos ultraprocessados”¹²12. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Guia Alimentar para a população brasileira. Brasília: MS; 2014..

Os estudos disponibilizados na literatura, com objetivo de avaliar o impacto do PBF no consumo alimentar, analisam tradicionalmente componentes isolados, ou seja, alimentos e/ou nutrientes⁶6. Lignani JB, Sichieri R, Burlandy L. Changes in food consumption among the Programa Bolsa Família partipant families in Brazil. Public Health Nutr 2010; 14(5):785-792.^,99. Saldiva SEM, Silva LFF, Saldiva PHN. Avaliação antropométrica e consumo alimentar em crianças menores de cinco anos residentes em um município da região do semiárido nordestino com cobertura parcial do programa bolsa família. Rev Nutr 2010; 23(2):221-229.. No entanto, alguns pesquisadores têm criticado esse tipo de abordagem e sugerido a análise do processamento industrial dos alimentos¹⁴14. Fogelholm M, Andressen S, Gunnarsdottir I, Lahti-Koski M. Dietary macronients and foos comsumption as determinants of long-term wheigt change in adults population: a systematic literature review. Food Nutr Res 2012; 56.

15. HU FB. Resolved: there is sufficient scientific evidence that decreasing sugar-sweetened beverage consumption will reduce the prevalence of obesity and obesity-related diseases. Obes Rev 2013; 14(8):606-619.^-1616. Willet WC. Nutritional epidemiology. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 1998., conforme recomendado pelo novo Guia Alimentar brasileiro.

O tipo de processamento industrial pode influenciar as formas de produção, distribuição, comercialização, assim como a composição nutricional dos alimentos, contudo, essa abordagem é ainda pouco explorada nos estudos de avaliação e monitoramento do consumo alimentar, mesmo as pesquisas retratando aumento expressivo do consumo de alimentos processados e ultraprocessados e a associação desse consumo com a ocorrência de doenças crônicas não transmissíveis¹⁷17. Monteiro CA. Nutrition and health: the issue is not food, nor nutrients, so much as processing. Public Health Nutr 2009; 12(5):729-731.

18. Rauber F, Campagnolo PD, Hoffman DJ, Vitolo MR. Consumption of ultra-processed food products and its effects on children’s lipid profiles: a longitudinal study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2015; 25(1):116-122.^-1919. Tavares LF, Fonseca SC, Rosa MLG, Yokoo EM. Relationship between ultra-processed foods and metabolic syndrome in adolescents from a Brazilian Family Doctor Program. Public Health Nutr 2012; 15(1):82-87..

O presente estudo é pioneiro ao utilizar a nova proposta do Guia Alimentar para avaliar o impacto do PBF no consumo de alimentos, comparando duas regiões que se destacam por ser o oposto do desenvolvimento social e econômico no país. As disparidades socioeconômicas entre as regiões Nordeste e Sudeste podem influenciar o impacto do programa no consumo alimentar, e isso foi retratado nos resultados, uma vez que beneficiários residentes no Nordeste apresentaram maior consumo de alimentos in natura ou minimante processados e menor consumo de alimentos processados e ultraprocessados em comparação aos beneficiários do programa residentes no Sudeste.

Pesquisas realizadas com a população brasileira ratificam que o consumo de alimentos processados e ultraprocessados é maior em regiões economicamente mais desenvolvidas, como as regiões Sul e Sudeste²⁰20. Levy-Costa RB, Sichieri R, Pontes NS, Monteiro CA. Disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil: distribuição e evolução (1973-2003). Rev Saude Publica 2005; 39(4):530-540.^,2121. Martins APB, Levy RB, Claro RM, Moubarac JC, Monteiro CA. Participação crescente de produtos ultraprocessados na dieta brasileira (1987-2009). Rev Saude Publica 2013; 47(4):656-665..

Em relação ao público beneficiário do PBF, estudos regionais⁹9. Saldiva SEM, Silva LFF, Saldiva PHN. Avaliação antropométrica e consumo alimentar em crianças menores de cinco anos residentes em um município da região do semiárido nordestino com cobertura parcial do programa bolsa família. Rev Nutr 2010; 23(2):221-229.^,2222. Lima FEL, Fisberg RM, Uchimura KY, Picheth T. Programa Bolsa Família: qualidade da dieta de população adulta do município de Curitiba,PR. Rev Bras Epidemiol 2013; 16(1):58-67. e de abrangência nacional⁶6. Lignani JB, Sichieri R, Burlandy L. Changes in food consumption among the Programa Bolsa Família partipant families in Brazil. Public Health Nutr 2010; 14(5):785-792. retrataram, diferentemente do presente estudo, maior consumo de alimentos industrializados pelos participantes do programa, no entanto, nesses trabalhos não utilizou-se o pareamento pelo propensity score para avaliação de impacto do Bolsa Família. Conforme citado anteriormente, a utilização desse método para formação de grupos intervenção e controle semelhantes é recomendada para avaliação de impacto de políticas públicas uma vez que minimiza o viés de seleção da amostra.

Apesar dos participantes do programa terem apresentado menor consumo de alimentos processados e ultraprocessados, em ambas as regiões, ressalta-se que os beneficiários residentes no Sudeste apresentaram percentual de ingestão de energia proveniente de alimentos ultraprocessados de aproximadamente 17%.

No Brasil, independente do nível de renda, nas últimas três décadas, observou-se redução do consumo de alimentos básicos e tradicionais, como arroz e feijão, e aumento em cerca de 400% do consumo de alimentos ultraprocessados, como biscoitos e refrigerantes²⁰20. Levy-Costa RB, Sichieri R, Pontes NS, Monteiro CA. Disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil: distribuição e evolução (1973-2003). Rev Saude Publica 2005; 39(4):530-540.^,2323. Louzada MLC, Martins APB, Canella DS, Baraldi LG, Levy-Costa RB, Claro RM et al. Alimentos Ultraprocessados e perfil nutricional da dieta no Brasil. Rev Saude Publica 2015; 49(38):1-11.. Esses resultados requerem atenção uma vez que alimentos processados e ultraprocessados possuem perfil nutricional desfavorável, como maior densidade energética, teor de açúcar, gordura saturada, gordura trans e menor quantidade de fibras²³23. Louzada MLC, Martins APB, Canella DS, Baraldi LG, Levy-Costa RB, Claro RM et al. Alimentos Ultraprocessados e perfil nutricional da dieta no Brasil. Rev Saude Publica 2015; 49(38):1-11.. Algumas características desses alimentos favorecem seu consumo excessivo, como por exemplo, a comercialização em grandes porções, hiperpalatabilidade, durabilidade, facilidade de transporte, além das persuasivas e maciças estratégias de marketing e publicidade²⁴24. Diez Garcia RW. Reflexos da globalização na cultura alimentar: considerações sobre as mudanças na alimentação urbana. Rev Nutr. 2003; 16(4):483-492.^,2525. Batista Filho M, Assis AM, Kac G. Transição nutricional: conceito e características. In: Kac G, Sichieri R, Gigante DP, organizadores. Epidemiologia Nutricional. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007. p. 445-446..

O PBF compõem a agenda brasileira de proteção social e combate à fome, sendo destinado a famílias que enfrentam situações de múltiplas vulnerabilidades. Apesar de algumas controvérsias em relação a como as famílias gastam o dinheiro, a compra de alimentos é a forma prioritária de utilização do recurso. No entanto, a escolha alimentar é um processo multideterminado e envolve questões sociais, políticas, econômicas e culturais²⁶26. Jomori MM, Proença RPC, Calvo MCM. Determinantes de escolha alimentar. Rev Nutr. 2008; 21(1):63-73., sendo necessária a adoção de medidas intersetoriais que reforcem o consumo de alimentos in natura ou minimamente processados, especialmente em regiões como o Sudeste onde os resultados retrataram maior consumo de alimentos processados e ultraprocessados.

É imperativo a elaboração de ações integradas ao PBF que promovam a educação alimentar e nutricional (EAN). No entanto, vale destacar que a adoção de uma alimentação adequada e saudável não é uma questão meramente individual. Ações de EAN são fundamentais para promoção de hábitos alimentares adequados desde que articuladas com estratégias de caráter estrutural que abranjam desde a produção até o consumo de alimentos²⁷27. Burlandy L. Transferência Condicionada de Renda e Segurança Alimentar e Nutricional. Cien Saude Colet 2007; 12(6):1441-1451..

A alimentação adequada e saudável é um direito humano básico, garantido constitucionalmente, logo sua garantia deve ser compromisso de Estado, sendo imprescindível a adoção de políticas intra e intersetoriais, em paralelo ao PBF, para efetivação desse direito.

Ressalta-se como pontos fortes do estudo o uso do Propensity Score Matching para estimava de impacto do PBF e a utilização da nova proposta de classificação de alimentos do novo Guia Alimentar para População Brasileira.

Como limitações destacam-se os erros inerentes ao método utilizado para avaliar o consumo individual (registro alimentar). Contudo, outros métodos de avaliação do consumo alimentar também estão sujeitos a erros, e a escolha do registro alimentar, se deu principalmente por ser o que melhor se adaptava à prática de coleta de dados da POF (que se baseia no registro de informações em uma caderneta). A POF incluiu apenas pessoas com mais de 10 anos o que não possibilita inferir acerca do consumo de crianças.

Além disso, a POF é uma pesquisa transversal que não possibilita análise temporal do consumo alimentar. A partir de 2011, com a implementação do Plano Brasil sem Miséria, mudanças importantes ocorreram no âmbito do PBF, como aumento da cobertura e do valor monetário repassado⁷7. Brasil. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Bolsa Família. [acessado 2015 maio 15]. Disponível em: http://www.mds.gov.br/bolsafamilia/beneficios
http://www.mds.gov.br/bolsafamilia/benef... . Sendo assim, a continuidade deste estudo (com a próxima publicação da POF) seria interessante para avaliar tendências no consumo alimentar dos beneficiários do PBF.

O Propensity Score Matching é uma técnica que foi desenvolvida para resolver o problema do dimensionamento do pareamento. A utilização desse método possibilita minimizar os erros associados ao viés de seleção, consequentemente, os indivíduos participantes e não participantes do programa podem ser efetivamente comparados. Contudo, não se pode afirmar que todas as variáveis selecionadas para o cálculo do escore são de fato as mais relevantes, uma vez que, para a escolha das mesmas, levou-se em consideração a disponibilidade de variáveis investigadas pela POF.

Conclusões

O consumo insuficiente de alimentos in natura ou minimamente processados pode levar a carências de micronutrientes, além de aumentar o risco de desenvolvimento de doenças crônicas.

Os beneficiários do Programa Bolsa Família apresentaram menor consumo de alimentos processados e ultraprocessados, em ambas as regiões, e maior consumo de alimentos in natura ou minimamente processados na região Nordeste. Esses resultados indicam que os beneficiários do programa, principalmente os residentes no Nordeste, atendem a recomendação do novo Guia Alimentar para População Brasileira, que ressalta a importância do consumo de alimentos in natura ou minimamente processados.

No entanto, estudos de análise temporal do consumo alimentar na população brasileira evidenciam o aumento do consumo de alimentos ultraprocessados, especialmente entre os menores estratos socioeconômicos, o que demanda a necessidade do monitoramento das tendências do consumo alimentar, segundo o grau de processamento industrial dos alimentos, pelos participantes do PBF, afim de que medidas sejam adotadas para a promoção da alimentação adequada e saudável.

Referências

Datas de Publicação

Histórico