Resumo

O PMAQ-AB tem dentre suas diretrizes estimular a orientação dos serviços mediante as necessidades e a satisfação dos usuários. Este estudo objetiva identificar os principais fatores que influenciam na Satisfação do Usuário com os serviços de Atenção Básica por regiões do Brasil. Utilizando dados secundários do 1° Ciclo do PMAQ-AB, desenvolveu-se modelos de regressão logística por região tendo como variável dependente a satisfação do usuário (obtida por análise de agrupamento). Com base nos modelos obtidos, pode-se destacar que o usuário resolver seus problemas na US e sentir-se respeitado pelos profissionais de saúde são os fatores mais importantes, em todas as regiões do Brasil, referente à sua satisfação. Porém, podem-se destacar outros fatores por região: o horário de funcionamento (Nordeste); profissionais perguntarem pelos familiares (Norte); interesse dos profissionais sobre outras necessidades de saúde (Centro-Oeste); ser escutado sem ter hora marcada (Sul); e retirar suas dúvidas após a consulta (Sudeste). Conclui-se que os fatores influenciadores da satisfação dos usuários da AB variam de acordo com a região e estão relacionados principalmente com a qualificação do acesso, ao atendimento das necessidades dos usuários e aos aspectos do processo de trabalho.

Atenção Primária à Saúde; Avaliação em saúde; Satisfação do usuário

Introdução

Há evidências claras de que sistemas nacionais de saúde que têm como prioridade ações primárias como eixo organizador das práticas sanitárias vêm alcançado melhores indicadores de saúde, menores custos e maior satisfação dos usuários¹1. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde; 2002.[acessado 2013 nov 23]. Disponível em: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/sus-5656
http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resou... . Diante disso, a institucionalização da avaliação da Atenção Básica (AB) no Brasil está recebendo destaque com a nova Política Nacional de Avaliação da Atenção Básica no país.

O mais recente programa de avaliação em saúde executado no país é o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), que tem dentre suas diretrizes estimular a orientação dos serviços em função das necessidades e da satisfação dos usuários. O PMAQ-AB possui uma fase chamada de Avaliação Externa que avalia as condições de acesso e a qualidade dos serviços de saúde nos municípios e nas equipes cadastradas do programa por meio do monitoramento dos indicadores contratualizados e pela verificação de padrões de qualidade das equipes. Nessa avaliação, uma das questões levantadas foi a satisfação e a percepção dos usuários quanto aos serviços de saúde oferecido na Atenção Primária à Saúde (APS) quanto ao acesso e à utilização²2. Brasil. (MS). Saúde mais perto de você – acesso e qualidade. Programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção Básica (PMAQ-AB). Documentos. Brasília: Departamento de atenção Básica; 2012. [acessado 2013 nov 2]. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/sistemas/pmaq/documentos.php
http://dab.saude.gov.br/sistemas/pmaq/do... .

A avaliação da satisfação do usuário faz parte dos estudos das relações interpessoais no âmbito dos serviços de saúde, fortalecendo a participação da comunidade nos processos de planejamento e avaliação³3. Esperidião MA, Trad LAB. Avaliação de satisfação de usuários: considerações teórico-conceituais. Cad Saude Publica 2006; 22(6):1267-1276.. Ademais, o protagonismo dos usuários nesse processo torna-os avaliadores reais, amplifica seus direitos como cidadãos e os envolvem também na corresponsabilização da produção do cuidado à saúde, podendo influenciar no modo da oferta dos cuidados e possibilitar uma maior qualidade e resolutividade⁴4. Pinheiro R, Martins PH. Avaliação em saúde na perspectiva do usuário: abordagem multicêntrica . CEPESC; 2009. Recuperado de: http://www.nucleodecidadania.org/nucleo/extra/2011_05_13_00_31_16_apresentacao_livro_avaliacao_em_saude.pdf
http://www.nucleodecidadania.org/nucleo/... . Consequentemente, a obtenção de uma avaliação estatisticamente consubstanciada da interação entre o serviço de saúde e os usuários pode contribuir para a construção de alternativas conjuntas para intervenções mais adequadas para solucionar problemas presentes no cotidiano dos serviços, propiciando avanços no âmbito da produção e da gestão⁵5. Brandão, Giovanella L, Campos CEA. Avaliação da atenção básica pela perspectiva dos usuários: adaptação do instrumento EUROPEP para grandes centros urbanos brasileiros. Cien Saude Colet 2013; 18(1):103-114..

É válido ressaltar que as intervenções devem ter um olhar criterioso para a grande diversidade territorial, ambiental, social, cultural e econômica das cinco macrorregiões do Brasil, cujas disparidades refletem no acesso desigual a condições básicas da vida; na disponibilidade de serviços públicos; na expectativa de vida ao nascer; na capacidade institucional dos governos estaduais e nas oportunidades de desenvolvimento, fatos que provocam uma distribuição geográfica desigual de trabalho e de renda e, consequentemente, desiguais condições de vida e saúde⁶6. Brasil. Ministério da Integração Nacional (MIN). Política Nacional de Desenvolvimento Regional - PNDR. Brasília: MIN; 2004.

7. Brasil. Ministério da Integração Nacional (MIN). A PNDR em dois tempos: A experiência apreendida e o olhar pós 2010. Brasília: MIN; 2010.^-88. Amparo PP. Os desafios a uma política nacional de desenvolvimento regional no Brasil. Interações Campo Gd 2014; 15(1):175-192.. Pode-se lembrar que, em escala macrorregional, as regiões Norte e Nordeste apresentam indicadores socioeconômicos muito inferiores à média nacional, onde observa-se um elevado distanciamento das condições de vida encontradas no Centro-Oeste e, sobretudo, no Sul e no Sudeste⁹9. Daros ELR, Albernaz LR. Desenvolvimento Regional e Sustentabilidade do Crescimento. Rev TCU 2012; (124):82-124.. A partir dessas desigualdades, que se constituem em alvo de preocupação das políticas públicas, as regiões do Brasil possuem perfis epidemiológicos e de acesso a serviços de saúde bastante diferentes, em termos tanto de características geográficas quanto da organização¹⁰10. Guimarães RM, Andrade SSCA, Machado EL, Bahia CA, Oliveira MM, Jacques FVL. Diferenças regionais na transição da mortalidade por doenças cardiovasculares no Brasil, 1980 a 2012. 2015. [acessado 2013 nov 11]. Disponível em: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/9337
http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456... , implicando que necessidades diferenciadas das regiões sejam atendidas para a concretização da equidade em saúde no Brasil.

Nesse contexto, e considerando como base de estudo os dados obtidos no 1º ciclo de avaliação externa do PMAQ-AB, este artigo tem como objetivo principal identificar os principais fatores que influenciam na Satisfação do Usuário com os Serviços de Atenção Básica (SatUS-AB) considerando as desigualdades regionais brasileiras.

Métodos

Neste estudo foram utilizados dados secundários obtidos com a aplicação do Instrumento de Avaliação Externa “Saúde Mais Perto De Você” pelo Ministério da Saúde do Brasil no 1º Ciclo de Avaliação Externa do PMAQ-AB, realizado entre 2012 e 2013 em 17.203 Equipes de Saúde da Atenção Básica contratualizadas, referentes a 3.944 municípios brasileiros. Mais especificamente, analisaram-se as respostas de 65.392 usuários entrevistados no Brasil no Módulo III – Entrevista na Unidade de Saúde com Usuário, que objetivou averiguar a satisfação destes quanto aos serviços de saúde em relação ao seu acesso e utilização. Para uma melhor análise dos dados utilizaram-se dois critérios: 1 - Critério de seleção de variáveis: incluídas as que possuíam até 10% de dados ausentes e 2 - Critérios de inclusão de casos: incluídos os usuários que possuíam dados completos nas variáveis escolhidas pelo critério 1.

Diante disso, das 91 variáveis pré-selecionadas, o estudo considerou 39. Dos 65.392 usuários entrevistados foram considerados 46.991, sendo 15.324 (de 21.556) no Nordeste, 2.941 (de 4.337) no Centro-Oeste, 18.511 (de 25.406) no Sudeste, 7.671 (de 10.364) no Sul e 2.544 (de 3.728) no Norte.

Foram ajustados modelos de regressão logística para cada região do Brasil. Em todos os modelos foram utilizadas as mesmas variáveis independentes e o mesmo desfecho: satisfação (Y = 1) e insatisfação (Y = 0). Para obtenção da variável dependente dicotomizada “satisfação do usuário”, aplicou-se a técnica de análise multivariada Two-Step Cluster Analysis com as variáveis recategorizadas em satisfeitos e insatisfeitos, que se adequavam aos critérios de seleção. A qualidade do agrupamento alcançada foi analisada mediante o coeficiente Silhouette (SC). O conjunto das variáveis pré-selecionadas é descrito no Quadro 1.

Retirando-se as variáveis utilizadas para obtenção da variável dependente, as do Módulo III, que passaram pelo critério de seleção e que poderiam influenciar na SatUS-AB, foram pré-selecionadas para serem explicativas ou independentes. O conjunto das variáveis pré-selecionadas é descrito no Quadro 2.

Na construção de cada modelo logístico, foram realizados os passos descritos a seguir, para cada região. Inicialmente, foram realizadas análises bivariadas (cada variável independente e o desfecho), usando um nível de significância de 20%, utilizando o teste qui-quadrado. Em seguida, ajustou-se o modelo pelo método Stepwise Forward, usando o Critério de Informação de Bayesiano (BIC), obtendo-se o modelo final assumindo um nível de significância estatística de 5%. A qualidade do ajuste do modelo final foi analisada mediante análise deviance e da curva ROC e, para análise do poder preditivo dos modelos resultantes, utilizou-se a Validação Cruzada.

As análises estatísticas foram executadas utilizando o software R, exceto a análise Two-Step Cluster que foi realizada com o software estatístico SPSS versão 20.0. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Resultados

A análise de agrupamento realizada para obter a variável satisfação do usuário apresentou um coeficiente Silhouette de 0,5 indicando um bom resultado¹¹11. Mooi E, Sarstedt M. A Concise Guide to Market Research: The Process, Data, and Methods Using IBM SPSS Statistics. Berlin: Springer Science & Business Media; 2011.. A partir dessa análise foi possível identificar dois grupos em relação à satisfação percebida com cuidado: 36.027 (76,7%) usuários classificados como satisfeitos e 10.964 (23,3%) como insatisfeitos no Brasil. Por regiões, os resultados obtidos foram: Centro-Oeste: 661/22,5% insatisfeitos e 2.280/77,5% satisfeitos, Nordeste: 4.374/28,5% insatisfeitos e 10.950/71,5% satisfeitos, Norte: 936/36,8% insatisfeitos e 1.608/63,2% satisfeitos, Sudeste: 3.679/19,9% insatisfeitos e 14.832/80,1% satisfeitos, e Sul: 1.314/17,1% insatisfeitos e 6.357/82,9% satisfeitos.

Na Tabela 1 é exposto o modelo logístico ajustado para cada região do Brasil, apresentando as variáveis significantes, o p-valor, a OR (odds ratio) e o intervalo de confiança a 95%.

Na Tabela 2 são apresentados os dados obtidos na verificação da qualidade do modelo gerado.

Discussão

Neste trabalho, verificou-se que no Nordeste ser usuária do sexo feminino aumenta em 1,27 vezes a chance de obter a SatUS-AB, com relação ao sexo masculino. Este resultado corrobora com os achados obtidos por Nigenda-López et al.¹²12. Nigenda-López G, Salinas-Rodríguez A, Gómez-Camponovo M, Manrique-Espinoza B, Ruiz-Larios JA, Trejo-Rosales A. Identificação dos usuários segundo nível de satisfação nos módulos gerontológicos empregando a análise de conglomerados. Rev Esc Enferm U P 2013; 47(2):421-425., no México, que verificaram associação da satisfação com o atendimento geriátrico e o sexo feminino (OR = 2,86). Nas demais regiões, a variável sexo não foi significativa nos modelos, corroborando com alguns estudos¹³13. Bastos GAN, Fasolo LR, Bastos GAN, Fasolo LR. Factors that influence outpatient service user satisfaction in a low-income population: a population-based study. Rev Bras Epidemiol 2013; 16(1):114-124.^,1414. Castro HCO, Machado LZ, Walter MIMT, Ranincheski SM, Schmidt BV, Marinho DNC, Campos TMA. A Satisfação dos Usuários com o Sistema Único de Saúde (SUS). Soc Em Debate 2012; 14(2):113-134..

A idade influencia positivamente a satisfação dos usuários em algumas das regiões do País (Nordeste, Sudeste, Centro-Oeste). Cada aumento de 10 anos na idade do usuário eleva a chance de obter a SatUS-AB em 11%. Outros trabalhos confirmam esse resultado quando observaram uma associação estatisticamente significante entre a SatUS-AB e a idade¹⁵15. Arain M, Nicholl J, Campbell M. Patients’ experience and satisfaction with GP led walk-in centres in the UK; a cross sectional study. BMC Health Serv Res 2013; 13(1):142.

16. Assefa F, Mosse A, H/Michael Y. Assessment of Clients’ Satisfaction with Health Service Deliveries at Jimma University Specialized Hospital. Ethiop J Health Sci 2011; 21(2):101-110.

17. Drakopoulou M, Roka V, Apostolara P, Bucaj A, Skafidakis D, Kalokerinou A. Correlates of Health Services Users’ Satisfaction Provided by the First Urban Type Health Center in Greece. Balk Mil Med Rev 2012; 15(1):2-14.

18. Nguyen Thi PL, Briançon S, Empereur F, Guillemin F. Factors determining inpatient satisfaction with care. Soc Sci Med 2002; 54(4):493-504.^-1919. Santiago RF, Mendes ACG, Miranda GMD, Duarte PO, Furtado BMASM, Souza WV. Quality of care in the family healthcare units in the city of Recife: user perception. Cien Saude Colet 2013; 18(1):35-44.. Entretanto, Kamhawi et al.²⁰20. Kamhawi S, Underwood C, Murad H, Jabre B. Client-centered counseling improves client satisfaction with family planning visits: evidence from Irbid, Jordan. Glob Health Sci Pract 2013; 1(2):180-192., na Jordânia, e Gouveia et al.²¹21. Gouveia GC, Souza WV, Luna CF, Souza-Júnior PRB, Szwarcwald CL. User satisfaction in the Brazilian health system: associated factors and regional differences. Rev Bras Epidemiol 2009; 12(3):281-296., em Pernambuco, não verificaram essa associação corroborando com os modelos para a região Sul e Norte no presente estudo.

Pode-se constatar, neste trabalho, que a distância da casa do usuário até a unidade de saúde é um fator importante para obter a SatUS-AB, na percepção dos usuários do Nordeste, Sudeste e Sul. Este resultado corrobora o estudo de Perez et al.²²22. Perez LG, Sheridan JD, Nicholls AY, Mues KE, Saleme PS, Resende JC, Ferreira JA, Leon JS. Professional and community satisfaction with the Brazilian family health strategy. Rev Saude Publica 2013; 47(2):403-413., em Vespasiano (MG), que observou que a dificuldade de acesso aos serviços prestados pela estratégia de saúde da família (ESF) diminui em 80% as chances de obter a satisfação dos usuários com os serviços. No trabalho de Santos et al.²³23. Santos SMS, Oliveira VAC, Oliveira RAC, Guimarães EAA. Estratégia saúde da família: qualidade da assistência sob a perspectiva da satisfação do usuário. Rev Min Enferm 2010; 14(4):499-508., em Santo Antônio do Monte (MG), os usuários ressaltaram como motivos de satisfação: a boa localização da ESF, a pouca distância da USF até seu domicílio, o curto intervalo de tempo gasto no percurso até a USF e a possibilidade de não utilizar meio de transporte. Albuquerque et al.²⁴24. Albuquerque MSV, Farias SF, Mendes MFM, Martelli PJL, Lyra TM. Accessibility to health services: an analysis of the Primary Care in the state of Pernambuco. Saúde em Debate 2014; 38(spe):182-194., em Pernambuco, consideraram que os obstáculos relacionados à distância estão associados aos níveis secundários de atenção, pois as ESF devem estar localizadas próximas à residência dos usuários.

Com respeito às placas de identificação dos setores na USF para que o usuário se sinta bem com a ambiência no local de atendimento, este aspecto foi importante apenas no Sudeste, pois o fato de as placas de identificação dos locais dentro da unidade não facilitarem a dinâmica dentro da UBS diminui 1,4 vezes a chance de obter a SatUS-AB. Elementos fixos do trabalho, como as placas, os folhetos, as regras, as rotinas e as orientações devem ser levados em conta, pois são necessários à estruturação da relação de atendimento, além do que deve ser observada a forma como se apresentam, informando a localização das salas e os setores de atendimento, de maneira que fiquem em destaque²⁵25. Matumoto S, Mishima SM, Pinto IC. Collective health: a challenge for nursing. Cad Saude Publica fevereiro de 2001; 17(1):233-241..

Sobre o período de funcionamento, apenas no Nordeste a chance de se obter a SatUS-AB diminui 1,4 vezes se a unidade não funcionar cinco dias na semana. Constatou-se ainda que o horário de funcionamento da unidade não atender às necessidades dos usuários diminui a SatUS-AB em todas as regiões, principalmente no Sul (2,5 vezes) e no Norte (2,4 vezes). Santos et al.²³23. Santos SMS, Oliveira VAC, Oliveira RAC, Guimarães EAA. Estratégia saúde da família: qualidade da assistência sob a perspectiva da satisfação do usuário. Rev Min Enferm 2010; 14(4):499-508. também constataram que o horário de funcionamento da USF se constitui em um dos aspectos organizacionais relacionado com o motivo de insatisfação e que prejudica a acessibilidade do serviço. Esses resultados podem ser atribuídos ao fato da maioria dos usuários trabalharem em horário comercial e necessitarem que o horário de funcionamento seja ampliado para facilitar o seu acesso aos serviços de AB, que é a porta de entrada do sistema. Porém, alguns estudos com os dados do PMAQ em Pernambuco e no Brasil revelaram que a maioria dos usuários considerava os horários de atendimento satisfatórios²⁴24. Albuquerque MSV, Farias SF, Mendes MFM, Martelli PJL, Lyra TM. Accessibility to health services: an analysis of the Primary Care in the state of Pernambuco. Saúde em Debate 2014; 38(spe):182-194.^,2626. Fausto MCR, Giovanella L, Mendonça MHM, Seidl H, Gagno J. The position of the Family Health Strategy in the health care system under the perspective of the PMAQ-AB participating teams and users. Saúde em Debate 2014; 38(spe):13-33..

No Norte foi observado que a marcação da consulta não ser realizada todos os dias da semana influencia a SatUS-AB. No Sul, é importante que essa marcação não seja em horários ou turnos definidos do dia. No Sudeste, por sua vez, observou-se que a marcação não ser somente em alguns horários aumenta a chance de obter a SatUS-AB. Esses resultados corroboram com Bastos et al.¹³13. Bastos GAN, Fasolo LR, Bastos GAN, Fasolo LR. Factors that influence outpatient service user satisfaction in a low-income population: a population-based study. Rev Bras Epidemiol 2013; 16(1):114-124., em Porto Alegre (RS), que constataram que a facilidade de conseguir uma consulta aumenta em 40% a chance de obter essa satisfação com a última consulta médica. Ademais, o agendamento prévio de consultas organiza e humaniza a assistência, facilita o acesso efetivamente e permite priorizar casos de risco, alterando o modelo exclusivo de pronto atendimento²⁷27. Ramos DD, Lima MADS. Health care access and receptivity to users in a unit in Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil. Cad Saude Publica 2003; 19(1):27-34..

No Nordeste e Sudeste constatou-se, ainda, que quando o usuário consegue marcar consulta, não sendo ela para o mesmo dia, diminui-se a chance de obter a SatUS-AB. Foi observado que o usuário não conseguir ser escutado ao ir à unidade de saúde sem ter hora marcada diminui a chance de obter a SatUS-AB em todas as regiões. Nunca ter precisado ir à unidade sem hora marcada em relação a quem na maioria das vezes consegue ser escutado, também influencia em todas as regiões, exceto para o Sul. É possível que esse aspecto seja resolvido com uma abordagem acolhedora, valorizando as queixas e buscando possíveis soluções para o problema do usuário mesmo que este não consiga o atendimento. Acolher não significa que as demandas apresentadas pelos usuários tenham completa resolução, mas sim a atenção dada na relação profissional e usuário, que envolve a escuta, a valorização das queixas e a identificação das necessidades²⁸28. Medeiros FA, Araújo-Souza GC, Albuquerque-Barbosa AA, Clara-Costa IC. Basic health unit embracement: focusing on user satisfaction. Rev Salud Pública 2010; 12(3):402-413.. A concretização do acolhimento ocorre com o envolvimento de todos os trabalhadores da UBS a fim de agregar diferentes abordagens e explicações sobre os adoecimentos, demandas e necessidades²⁴24. Albuquerque MSV, Farias SF, Mendes MFM, Martelli PJL, Lyra TM. Accessibility to health services: an analysis of the Primary Care in the state of Pernambuco. Saúde em Debate 2014; 38(spe):182-194.. Nesse aspecto, é válido destacar que Alves et al.²⁹29. Alves MGM, Casotti E, Oliveira LGD, Machado MTC, Almeida PF, Corvino MPF, Marin J, Flauzino RF, Montenegro LAA. Factors affecting access to the Family Health Strategy teams in Brazil. Saúde em Debate 2014; 38(spe):34-51., quando analisaram o acesso à ESF com os dados do PMAQ-AB, constataram que a região Sudeste possui possibilidade de acesso superior do que as demais, mediante a influência da maior presença de acolhimento e disponibilidade de recursos nas UBS contratualizadas. Em contrapartida, a região Norte teve influência negativa no acesso.

Pode-se observar também, no presente trabalho, que resolver suas necessidades/problemas na própria unidade de saúde tem associação com a SatUS-AB em todas as regiões. O usuário, ao procurar a Unidade de Saúde, espera que, individual ou coletivamente, seu problema seja resolvido, que o conjunto das ações de saúde lhe traga benefícios e também que sejam atendidas suas expectativas de que as ações sejam efetivas e o satisfaçam²⁸28. Medeiros FA, Araújo-Souza GC, Albuquerque-Barbosa AA, Clara-Costa IC. Basic health unit embracement: focusing on user satisfaction. Rev Salud Pública 2010; 12(3):402-413.. Esse resultado corrobora com estudo de Bernhart et al.³⁰30. Bernhart MH, Wiadnyana IGP, Wihardjo H, Pohan I. Patient satisfaction in developing countries. Soc Sci Med 1999; 48(8):989-996., realizado na Indonésia, que encontrou, como principal aspecto para obter a satisfação do serviço, o fato de o usuário sentir que o seu problema foi resolvido. Nesta perspectiva, o Ministério da Saúde preconiza que a ESF não é somente um local para simples triagem e encaminhamento, mas sim um local com capacidade de resolver em torno de 80% dos problemas de saúde da população³¹31. Brasil. Portaria No 2.027, de 25 de agosto de 2011. Dispõe sobre a carga horária dos profissionais médicos que compõem as Equipes de Saúde da Família (ESF) e na parte que dispõe sobre a suspensão do Piso de Atenção Básica (PAB Variável). Diário Oficial da União 2011; 26 ago.. Porém, é necessário que se tenha recursos estruturais e equipamentos compatíveis que possibilitem a ação dos profissionais em relação a esse compromisso³²32. Figueiredo EN. Estratégia Saúde da Família e Núcleo de Apoio à Saúde da Família: diretrizes e fundamentos. Módulo Político Gestor. 2010. [acessado 2013 nov 23]. Disponível em: http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/modulo_politico_gestor/Unidade_5.pdf
http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_... . É importante ressaltar que a alta prevalência de demandas resolvidas contribui também para a construção da confiança e o aumento do vínculo entre os usuários e os serviços.

Em relação à privacidade, usuários de todas as regiões mencionaram que o fato de o consultório não ser um lugar reservado diminui as chances de obter a SatUS-AB, corroborando com o trabalho de Villadsen et al.³³33. Villadsen SF, Tersbol BP, Negussie D, GebreMariam A, Tilahun A, Friis H, Rasch V. Antenatal Care Strengthening in Jimma, Ethiopia: A Mixed-Method Needs Assessment. J Environ Public Health 2014; 2014:945164., realizado na Etiópia. Observa-se que a região na qual essa variável tem influência maior é no Norte (diminui 2,1 vezes a SatUS-AB). Faz-se necessário destacar que o espaço terapêutico deve manter a privacidade, promovendo a comunicação sem interrupções, além de ser um local o mais confortável possível³⁴34. Lloyd M, Bor R. Communication skills for medicine. Amsterdam: Elsevier Health Sciences; 2009.. Alguns autores consideram que a falta de espaço físico adequado nas UBS tem levado à ausência de privacidade na conversa com os usuários³⁵35. Freire LAM, Storino LP, Horta NC, Magalhães RP, Lima T. O acolhimento sob a ótica de profissionais da equipe de saúde da família. Rev Min Enferm 2008; 12(2):271-277.^,3636. Guedes CR, Pitombo LB, Barros MEB. Formation processes within the National Humanization Politics: the experience of a course for managers and workers in primary health care. Physis 2009; 19(4):1087-1109..

Na presente pesquisa foi constatado que, em todas as regiões (exceto a Centro-Oeste), quando o usuário não se sente sempre ou se sente algumas vezes respeitado pelos profissionais quanto aos seus hábitos culturais, costumes e religião, diminui-se mais de 2 vezes a chance de obter a satisfação em relação a quem sempre se sente respeitado pelos profissionais. Pode-se destacar os dados provenientes de usuários do Sudeste que, por não se sentirem respeitados, resultaram na diminuição de 2,7 vezes a chance de obter SatUS-AB. Isso corrobora com o trabalho de Mendoza Aldana et al.³⁷37. Mendoza Aldana J, Piechulek H, al-Sabir A. Client satisfaction and quality of health care in rural Bangladesh. Bull World Health Organ 2001; 79(6):512-517., em Bangladesh, ao constatarem que o tratamento respeitoso dos profissionais com os usuários foi o fator de maior influência para satisfação destes, seguido pela satisfação com os profissionais, o respeito pela privacidade, o tempo de espera e o tempo de consulta.

No Centro-Oeste e Sudeste, observou-se associação entre a SatUS-AB e a realização de perguntas pelos profissionais de saúde sobre outras necessidades, além daquelas relacionadas com o motivo da consulta. Em vista desses resultados, deve-se atentar para a necessidade de uma comunicação mais aberta entre os profissionais de saúde e pacientes que possibilite uma produção de saúde compartilhada, fazendo com que o indivíduo seja inserido no processo terapêutico e convocado ao autocuidado³⁸38. Clementino FS, Gomes LB, Vianna RPT, Marcolino EC, Araújo JP, Chaves TV. Acolhimento na Atenção Básica: análise a partir da avaliação externa do programa de melhoria do acesso e da qualidade (PMAQ-AB). Rev Saúde Ciênc Online 2015; 4(1):62-80..

Ainda considerando a relação profissional/usuário, o modelo desenvolvido para o Nordeste e o Sudeste demonstrou que o fato de os profissionais da equipe sugerirem soluções adequadas à realidade dos usuários influencia na SatUS-AB. É importante destacar que conhecer a realidade dos usuários diante da diversidade cultural existente no Brasil é uma tarefa dos profissionais da ESF para formar o vínculo profissional-usuário. Essa diversidade exige que os profissionais sejam capazes de aprender novos valores e desenvolver outras percepções de saúde-doença³⁹39. Caprara A, Rodrigues J. Asymmetric doctor-patient relationship: rethinking the therapeutic bond. Cien Saude Colet 2004; 9(1):139-146., se despindo de seus discursos prontos e verticalizados, de preconceitos e do saber tradicional, no sentido de reconhecer os limites de cada família, e fornecer um tratamento de acordo com a realidade do usuário dos serviços de saúde do local, de forma a garantir adesão ao tratamento⁴⁰40. Ilha S, Dias MV, Backes DS, Backes MTS. Professional-patient bond in a team of Family Health Strategy. Ciênc Cuid E Saúde. 29 de maio de 2014; 13(3):556-62..

Observou-se também no Nordeste, que quando o médico deixa apenas algumas vezes ou não deixa tempo suficiente para o usuário falar sobre as suas preocupações ou problemas durante o atendimento na unidade de saúde, diminuem-se as chances de obter a SatUS-AB. Nesse sentido, trabalhos confirmam a existência de uma associação significativa entre o tempo da consulta e a satisfação do usuário¹³13. Bastos GAN, Fasolo LR, Bastos GAN, Fasolo LR. Factors that influence outpatient service user satisfaction in a low-income population: a population-based study. Rev Bras Epidemiol 2013; 16(1):114-124.^,3737. Mendoza Aldana J, Piechulek H, al-Sabir A. Client satisfaction and quality of health care in rural Bangladesh. Bull World Health Organ 2001; 79(6):512-517.. Caprara e Rodrigues³⁹39. Caprara A, Rodrigues J. Asymmetric doctor-patient relationship: rethinking the therapeutic bond. Cien Saude Colet 2004; 9(1):139-146. identificaram associação entre uma consulta com um tempo maior e melhor qualidade do atendimento, pois possibilita uma melhor anamnese, uma melhor explicação do problema e dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, assim como a verificação do médico sobre a compreensão do paciente e a participação do paciente na consulta.

Não obstante, é preciso que o usuário também se sinta à vontade para se expressar, pois quando se sente acolhido pela equipe e encontra abertura para relatar suas necessidades, ocorre o fortalecimento das relações e a construção conjunta do plano terapêutico mais próximo da realidade dos indivíduos e, portanto, maiores são as chances de adesão ao tratamento. Esse aspecto foi importante em todas as regiões do Brasil, pois constatou-se associação entre o usuário se sentir à vontade para falar com a equipe sobre suas preocupações, problemas sociais, familiares ou outras questões, e a SatUS-AB, principalmente nas regiões Sul e Norte.

De acordo com o estudo de Perez et al.²²22. Perez LG, Sheridan JD, Nicholls AY, Mues KE, Saleme PS, Resende JC, Ferreira JA, Leon JS. Professional and community satisfaction with the Brazilian family health strategy. Rev Saude Publica 2013; 47(2):403-413., aquele que citou como benefício um bom relacionamento profissional/paciente teve uma chance 4,8 vezes maior de obter a satisfação com relação a quem não citou. Ademais, a produção de saúde compartilhada entre profissionais e usuários é necessária para a concretização do acolhimento, fator importante para fortalecer o papel da AB na cadeia de cuidado ao usuário³⁸38. Clementino FS, Gomes LB, Vianna RPT, Marcolino EC, Araújo JP, Chaves TV. Acolhimento na Atenção Básica: análise a partir da avaliação externa do programa de melhoria do acesso e da qualidade (PMAQ-AB). Rev Saúde Ciênc Online 2015; 4(1):62-80..

Ainda foi observado neste estudo que, em todas as regiões, o costume de perguntar pelos familiares dos usuários influencia na satisfação destes, principalmente nas regiões Norte, Sul e Nordeste. Esse resultado mostra a importância que o usuário atribui ao vínculo dos profissionais com a família, que representa um segmento ativo no processo de cuidado em saúde, com representações e estratégias próprias, que não podem ser desconsideradas pelos profissionais. Ademais, é visto na literatura que o conhecimento médico sobre o paciente, a comunicação interpessoal, a valorização da continuidade do tratamento e a coordenação do cuidado exercem influência na avaliação dos usuários sobre os serviços de saúde⁴¹41. Cunha EM, Giovanella L. Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no contexto do sistema público de saúde brasileiro. Cien Saude Colet 2011; 16(1):1029-1042.^,4242. Nutting PA, Goodwin MA, Flocke SA, Zyzanski SJ, Stange KC. Continuity of primary care: to whom does it matter and when? Ann Fam Med 2003; 1(3):149-155.. Essa humanização é tão ou mais importante para a satisfação do usuário do que especificamente a habilidade técnica do profissional e o resultado final do tratamento ou procedimento como o alívio dos sintomas desagradáveis ou penosos e a cura⁴³43. Passero LG. Insatisfação do usuário da atenção básica com o Sus: análise multinível da pesquisa da ouvidoria [tese]. Porto Alegre: UFRGS; 2013..

Cunha e Giovanella⁴¹41. Cunha EM, Giovanella L. Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no contexto do sistema público de saúde brasileiro. Cien Saude Colet 2011; 16(1):1029-1042. consideram que um dos aspectos imprescindíveis para longitudinalidade e continuidade do cuidado é o encadeamento informacional. Nesse contexto, o presente trabalho constatou que os profissionais se lembrarem do que aconteceu nas últimas consultas com o usuário influencia na satisfação deste em todas as regiões, exceto a Sul. Constatou-se também que para obter a SatUS-AB é importante que caso o tratamento seja interrompido por algum motivo ou o usuário esteve ausente na consulta, os profissionais o procurem para saber o que aconteceu e retomar o atendimento. Com isso, pode-se visualizar o grau de valorização da continuidade do cuidado pelos pacientes, corroborando com muitos autores que afirmam que este é um aspecto fundamental da atenção primária que deve ser assegurado⁵5. Brandão, Giovanella L, Campos CEA. Avaliação da atenção básica pela perspectiva dos usuários: adaptação do instrumento EUROPEP para grandes centros urbanos brasileiros. Cien Saude Colet 2013; 18(1):103-114.^,4141. Cunha EM, Giovanella L. Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no contexto do sistema público de saúde brasileiro. Cien Saude Colet 2011; 16(1):1029-1042.^,4444. Veras RP, Caldas CP, Motta LB, Lima KC, Siqueira RC, Rodrigues RTSV, Santos LM, Guerra AC. Integration and continuity of Care in health care network models for frail older adults. Rev Saude Publica 2014; 48(2):357-365..

É importante mencionar também que faz parte da continuidade do cuidado que, após as consultas, o profissional esclareça as dúvidas do usuário, com uma abordagem acolhedora, valorizando as queixas e buscando possíveis soluções para o seu problema²⁸28. Medeiros FA, Araújo-Souza GC, Albuquerque-Barbosa AA, Clara-Costa IC. Basic health unit embracement: focusing on user satisfaction. Rev Salud Pública 2010; 12(3):402-413.. Neste estudo, foi evidenciado que, no Nordeste, o esclarecimento das dúvidas dos usuários após as consultas influencia na SatUS-AB. Evidencia-se, diante dos dados, a importância que os usuários dessa região atribuem ao esclarecimento de suas dúvidas junto aos profissionais de saúde que realizaram o atendimento e, por isso, é fundamental a presença do vínculo estabelecido.

Nesse aspecto, a atenção domiciliar abre uma porta na interface de diálogo entre profissionais de saúde e o indivíduo sob cuidado e sua família, favorecendo a produção do cuidado mediante uma relação de confiança e partilha de compromissos⁴⁰40. Ilha S, Dias MV, Backes DS, Backes MTS. Professional-patient bond in a team of Family Health Strategy. Ciênc Cuid E Saúde. 29 de maio de 2014; 13(3):556-62.. No Sudeste e Nordeste pode-se observar que a visita domiciliar realizada pelos agentes comunitários de saúde foi fator influenciador para se obter a SatUS-AB. Já a visita domiciliar pelos profissionais de saúde foi fator influenciador nas regiões Nordeste e Sul. Corroborando com esse estudo, Perez et al.²²22. Perez LG, Sheridan JD, Nicholls AY, Mues KE, Saleme PS, Resende JC, Ferreira JA, Leon JS. Professional and community satisfaction with the Brazilian family health strategy. Rev Saude Publica 2013; 47(2):403-413. e Mues et al.⁴⁵45. Mues KE, Resende JC, Santos OC, Perez LG, Ferreira JA, Leon JS. User satisfaction with the Family Health Program in Vespasiano, Minas Gerais, Brazil. Rev Panam Salud Pública 2012; 31(6):454-460. também observaram que os usuários de estado de Minas Gerais consideram a visita domiciliar como fator influenciador em sua satisfação. Albuquerque e Bosi⁴⁶46. Albuquerque ABB, Bosi MLM. Home visits as a component of the Family Health Program: user’s perceptions in Fortaleza, Ceará State, Brazil. Cad Saude Publica 2009; 25(5):1103-1112., em Fortaleza (CE), apontam que, na percepção do usuário, a visita domiciliar pelos profissionais de saúde é uma via para a garantia de direitos como integralidade, humanização e ao cuidado centrado no usuário e sua família.

Quanto ao acesso aos serviços secundários, apenas a região Sudeste obteve como fator associado à SatUS-AB, os profissionais da equipe conseguirem marcar uma consulta com outros profissionais ou especialistas. Alguns estudos¹⁹19. Santiago RF, Mendes ACG, Miranda GMD, Duarte PO, Furtado BMASM, Souza WV. Quality of care in the family healthcare units in the city of Recife: user perception. Cien Saude Colet 2013; 18(1):35-44.^,4747. Conill EM, Giovanella L, Almeida PF. Waiting lists in public systems: from expanding supply to timely access? Reflections on Spain’s National Health System. Cien Saude Colet 2011; 16(6):2783-2794.

48. Cunha ABO, Vieira-da-Silva LM. Acessibilidade aos serviços de saúde em um município do Estado da Bahia, Brasil, em gestão plena do sistema Health services accessibility in a city of Northeast Brazil. Cad Saude Publica 2010; 26(4):725-737.

49. Marin MJS, Marchioli M, Moracvick MYAD. Fortalezas e fragilidades do atendimento nas unidades básicas de saúde tradicionais e da estratégia de saúde da família pela ótica dos usuários. Texto Contexto Enferm 2013; 22(3):780-788.^-5050. Valius L, Rastenytė D, Malinauskienė V, Krančiukaitė-Butylkinienė D. Evaluation of the quality of services in primary health care institutions. Med Kaunas 2011; 47(1):57-62. também registraram, como queixa mais frequente dos usuários, a dificuldade de acesso aos serviços especializados, corroborando com este trabalho. Esses resultados podem ser atribuídos à existência de problemas de fluxo na rede de serviços devido à falta de planejamento e organização, gerando tempo médio de espera relativamente alto para marcação de uma consulta nos serviços secundários e, consequentemente, provocando a insatisfação dos usuários⁵¹51. Protasio APL, Silva PB, Lima EC, Gomes LB, Machado LS, Valença AMG, Gomes LB. Evaluation of the reference and counter-reference system based on the responses of the Primary Care professionals in the first External Evaluation cycle of PMAQ-AB in the state of Paraíba. Saúde Debate 2014; 38(spe):209-220..

Ainda nesse aspecto, pode-se observar que não encontrar sempre facilidade para conhecer os resultados de seus exames que chegam à unidade de saúde diminui as chances de obter SatUS-AB nas regiões Nordeste e Sudeste. Corroborando com esse resultado, Santiago et al.¹⁹19. Santiago RF, Mendes ACG, Miranda GMD, Duarte PO, Furtado BMASM, Souza WV. Quality of care in the family healthcare units in the city of Recife: user perception. Cien Saude Colet 2013; 18(1):35-44. identificaram grande insatisfação dos usuários da ESF com os tempos de espera para serem atendidos e para receberem o resultado dos exames. Esse resultado deve ser considerado pelos gestores dessas regiões, pois a identificação de uma rede de serviços de saúde não efetiva aponta para a necessidade de se rever as estratégias de organização do serviço. Ademais, é importante que o nível secundário de atenção à saúde assegure o acesso dos usuários a consultas e exames especializados indispensáveis para a conclusão de diagnósticos oriundos da APS⁵²52. Serra CG, Rodrigues PHA. Avaliação da referência e contrarreferência no Programa Saúde da Família na Região Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ, Brasil). Cien Saude Colet 2010; 15(3):3579-3586..

Outro aspecto relevante para obter a SatUS-AB, em todas as regiões, exceto na Norte, é conseguir fazer uma reclamação ou sugestão na unidade de saúde. Dessa forma, confirma-se que a possibilidade de fazer reclamações é essencial para o usuário, pois esse é fator fundamental do processo de avaliação dos serviços prestados pelas unidades¹⁹19. Santiago RF, Mendes ACG, Miranda GMD, Duarte PO, Furtado BMASM, Souza WV. Quality of care in the family healthcare units in the city of Recife: user perception. Cien Saude Colet 2013; 18(1):35-44..

Este trabalho contribuiu com modelos de decisão que poderão consubstanciar cientificamente os gestores de saúde no planejamento de ações e na tomada de decisão para a melhoria da qualidade dos serviços a partir da percepção da satisfação dos usuários. Ademais, o recorte territorial pode ser um instrumento importante para a criação de políticas que considerem as especificidades dos sistemas de saúde de cada região.

Apesar dos resultados dos modelos diferirem por região, foi possível observar que, na percepção dos usuários, é necessário melhorar a qualificação do acesso, a resolubilidade, os aspectos organizacionais do processo de trabalho e, principalmente, o fortalecimento do vínculo entre eles e os profissionais de saúde. Estas melhorias são, em sua maioria, factíveis para os gestores, pois não demandam grandes investimentos financeiros e sim iniciativas de reorganização dos processos de trabalho e fluxos.

Como limitações do estudo, pode-se considerar o uso de dados secundários e o fato de os resultados apresentados neste estudo serem provenientes de uma primeira experiência de aplicação da avaliação externa do 1° Ciclo do PMAQ-AB, onde as adesões das equipes foram poucas e voluntárias. Entretanto, como o PMAQ-AB é um processo contínuo e progressivo de melhoramento do acesso e de qualidade da atenção básica, esses dados do 1°ciclo poderão servir de base para a análise de possíveis mudanças a partir dos próximos ciclos de avaliação.

Conclusão

A partir dos resultados obtidos, mediante a aplicação dos modelos de decisão descritos e realizados para cada região, foi possível identificar os principais fatores associados à satisfação do usuário com os serviços de Atenção Básica por regiões do Brasil. Pode-se destacar que o usuário resolver seus problemas na própria US e sentir-se respeitado pelos profissionais de saúde são os fatores mais importantes, em todas as regiões do Brasil, com respeito à satisfação do usuário. Porém, pode-se apontar também outros fatores que se destacaram por região, como descritos a seguir.

• Nordeste: o horário de funcionamento e conseguir fazer uma reclamação ou sugestão na US;

• Norte: os profissionais perguntarem pelos familiares, o horário de funcionamento, ser escutado sem ter hora marcada e a privacidade do consultório;

• Centro-Oeste: interesse dos profissionais sobre outras necessidades de saúde, ser escutado sem ter hora marcada e conseguir fazer uma reclamação ou sugestão na US;

• Sul: o horário de funcionamento, conseguir ser escutado sem ter hora marcada e conseguir fazer uma reclamação ou sugestão na US;

• Sudeste: ter facilidade de retirar suas dúvidas após a consulta e receber perguntas dos profissionais de saúde não relacionadas com o motivo da consulta.

Por fim, a análise realizada neste estudo aponta que a satisfação do usuário da Atenção Básica atinge o serviço de saúde em diferentes dimensões, porém, mostra-se mais associada à assistência humanizada do que às condições estruturais e de funcionamento das unidades de saúde. Esses achados podem subsidiar a gestão em saúde no planejamento de estratégias de intervenção que promoveriam melhor oferta de cuidados e maior satisfação dos usuários assistidos nesse nível de atenção.

Referências

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Histórico