Resumo

A necessidade de aumento do acesso aos medicamentos, aliada à limitada aceitação dos genéricos, tem suscitado a busca de intervenções eficazes para a sua promoção. Esta revisão sistemática realizou levantamento de intervenções voltadas à promoção do uso dos medicamentos genéricos e seus impactos. Foram incluídos ensaios randomizados, ensaios controlados não randomizados, estudos tipo antes e depois e séries temporais interrompidas. As análises quanto ao impacto das intervenções e qualidade das evidências seguiram as orientações da Cochrane. A classificação do impacto das intervenções variou de muito grande a muito pequeno e da qualidade da evidência de alta a muito baixa. Selecionou-se 17 artigos com público alvo de prescritores, farmacêuticos e usuários. As intervenções utilizadas foram educativas, de incentivo financeiro, uso de prescrição eletrônica e gerencial. Intervenções aplicadas aos prescritores tiveram impacto pequeno a médio, com qualidade muito baixa a baixa; aos farmacêuticos, impacto pequeno e qualidade muito baixa; aos usuários mostraram impacto médio e grande com qualidade muito baixa e baixa. São necessários mais estudos de boa qualidade abordando as intervenções.

Revisão sistemática; Medicamentos genéricos; Intervenções; Substituição de medicamentos

Introdução

Os crescentes gastos com medicamentos são uma preocupação de vários países¹1. Babar Z, Kan S, Scahill S. Interventions promoting the acceptance and uptake of generic medicines: A narrative review of the literature. Health policy 2014; 117(3):285-296.

2. Kaplan WA, Wirtz VJ, Stephens P. The market dynamics of generic medicines in the private sector of 19 low and middle income countries between 2001 and 2011: a descriptive time series analysis. PloS one 2013; 8(9):e74399.

3. Calvo Alcantara MJ, Inesta Garcia A. The impact of an intervention strategy in the prescription of generic drugs in a primary care area. Aten Primaria 1999; 23(7):419-424.-⁴4. Dunn JD, Cannon E, Mitchell MP, Curtiss FR. Utilization and drug cost outcomes of a step-therapy edit for generic antidepressants in an HMO in an integrated health system. J Manag Care Pharm 2006; 12(4):294-302.. Assim, uma série de medidas, como intervenções e campanhas são estabelecidas com foco na redução destes gastos, que incluem o fomento aos medicamentos genéricos³3. Calvo Alcantara MJ, Inesta Garcia A. The impact of an intervention strategy in the prescription of generic drugs in a primary care area. Aten Primaria 1999; 23(7):419-424.,⁵5. World Health Organization (WHO). Trade, foreign policy, diplomacy and health: generic drugs 2016. [cited 2016 Feb 22]. Available from: http://www.who.int/trade/glossary/story034/en/.
http://www.who.int/trade/glossary/story0... , têm sido cada vez mais utilizadas, aumentando o acesso aos medicamentos⁵5. World Health Organization (WHO). Trade, foreign policy, diplomacy and health: generic drugs 2016. [cited 2016 Feb 22]. Available from: http://www.who.int/trade/glossary/story034/en/.
http://www.who.int/trade/glossary/story0... .

A proporção do mercado ocupada pelos medicamentos genéricos difere entre os países. Nos Estados Unidos e Alemanha, por exemplo, essa parcela passa dos 60% em volume, enquanto em outros como Espanha, França e Brasil, os medicamentos genéricos ocupam entre 27 e 42% do mercado⁶6. Associação Brasileira das Indústrias de Medicamentos Genéricos. Mercado dos Medicamentos Genéricos 2015. [cited 2016 Feb 22. Available from: http://www.progenericos.org.br/index.php/mercado.
http://www.progenericos.org.br/index.php... ,⁷7. Nardi EP, Ferraz MB, Pinheiro GR, Kowalski SC, Sato EI. Perceptions of the population regarding generic drugs in Brazil: a nationwide survey. BMC Public Health 2015; 15:117..

As principais razões para a baixa utilização de medicamentos genéricos são a falta de prescrição pelo nome genérico⁸8. Quintal C, Mendes P. Underuse of generic medicines in Portugal: an empirical study on the perceptions and attitudes of patients and pharmacists. Health policy 2012; 104(1):61-68. e a percepção negativa sobre eles⁹9. Kjoenniksen I, Lindbaek M, Granas AG. Patients’ attitudes towards and experiences of generic drug substitution in Norway. Pharmacy World and Science 2006; 28(5):284-289.. A falta de conhecimento dos consumidores também pode ser uma barreira para a sua utilização¹⁰10. Fabiano V, Mameli C, Cattaneo D, Fave AD, Preziosa A, Mele G, Clementi E, Zuccotti GV. Perceptions and patterns of use of generic drugs among Italian Family Pediatricians: First round results of a web survey. Health policy 2012; 104(2012):247-252.. Um problema frequente é a polissemia do termo “medicamento genérico”, pois apresenta definições diferentes de acordo com a legislação de cada país¹¹11. Alfonso-Cristancho R, Andia T, Barbosa T, Watanabe JH. Definition and Classification of Generic Drugs Across the World. Appl Health Econ Health Policy 2015; 13(1):5-11..

Entretanto, a maioria dos usuários parece aceitar bem a substituição pelos medicamentos genéricos¹²12. Håkonsen H, Toverud E-L. A review of patient perspectives on generics substitution: what are the challenges for optimal drug use. Generics and Biosimilars Initiative Journal 2012; 1(1):28-32.. Nos últimos anos, a confiança e a utilização dos genéricos tem aumentado, principalmente em países desenvolvidos, devido aos esforços educacionais, à ampliação da fiscalização das boas práticas de produção, garantindo qualidade dos medicamentos e, ainda, a maior comunicação dos usuários com seus cuidadores¹³13. Kobayashi E, Karigome H, Sakurada T, Satoh N, Ueda S. Patients’ attitudes towards generic drug substitution in Japan. Health policy 2011; 99(1):60-65.,¹⁴14. Hassali MA, Shafie AA, Jamshed S, Ibrahim MI, Awaisu A. Consumers’ views on generic medicines: a review of the literature. Int J Pharm Pract 2009; 17(2):79-88..

Estratégias para encorajar o consumo de medicamentos genéricos direcionam-se aos usuários, prescritores ou farmacêuticos¹⁵15. Costa-Font J, Rudisill C, Tan S. Brand loyalty, patients and limited generic medicines uptake. Health policy 2014; 116(2-3):224-233. e têm sido adotadas para ampliar a sua aceitação e utilização¹1. Babar Z, Kan S, Scahill S. Interventions promoting the acceptance and uptake of generic medicines: A narrative review of the literature. Health policy 2014; 117(3):285-296.,⁸8. Quintal C, Mendes P. Underuse of generic medicines in Portugal: an empirical study on the perceptions and attitudes of patients and pharmacists. Health policy 2012; 104(1):61-68.,¹⁴14. Hassali MA, Shafie AA, Jamshed S, Ibrahim MI, Awaisu A. Consumers’ views on generic medicines: a review of the literature. Int J Pharm Pract 2009; 17(2):79-88.. Essas estratégias visam aumentar a confiança e o conhecimento dos usuários e/ou prescritores sobre estes medicamentos¹⁴14. Hassali MA, Shafie AA, Jamshed S, Ibrahim MI, Awaisu A. Consumers’ views on generic medicines: a review of the literature. Int J Pharm Pract 2009; 17(2):79-88., pois alguns desses atores ainda demonstram ceticismo em relação aos testes de bioequivalência realizados.

A maioria das intervenções observadas na literatura tem como foco a mudança no comportamento do médico quanto à sua prescrição¹⁶16. Mastura I, Teng CL. The effect of “group detailing” on drug prescribing in primary care. Med J Malaysia 2008; 63(4):315-318.,¹⁷17. Rausell Rausell VJ, Tobaruela Soto M, Najera Perez MD, Iranzo Fernandez MD, Jimenez de Zadava-Lisson Lopez P, Lopez-Picazo Ferrer JJ. Effectiveness of an intervention to improve medical prescription quality in specialized care. Farmacia hospitalaria 2005; 29(2):86-94. para melhorar sua qualidade e promover o uso racional de medicamentos¹⁸18. Wensing M, Broge B, Riens B, Kaufmann-Kolle P, Akkermans R, Grol R, Szecsenyi J. Quality circles to improve prescribing of primary care physicians. Three comparative studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18(9):763-769..

Dunne e Dunne¹⁹19. Dunne SS, Dunne CP. What do people really think of generic medicines? A systematic review and critical appraisal of literature on stakeholder perceptions of generic drugs. BMC medicine 2015; 13(1):1. realizaram revisão de estudos observacionais e qualitativos sobre o conhecimento, a aceitação e a utilização dos medicamentos genéricos sob a perspectiva de médicos, farmacêuticos e consumidores, mostrando a importância da informação e do conhecimento sobre a equivalência do medicamento genérico, porém sem avaliar as intervenções utilizadas para melhorar a perspectivas destes e ampliar a sua utilização. Outra revisão narrativa da literatura sobre medicamentos genéricos foi realizada por Babar et al.¹1. Babar Z, Kan S, Scahill S. Interventions promoting the acceptance and uptake of generic medicines: A narrative review of the literature. Health policy 2014; 117(3):285-296., que tiveram como objetivo descrever as estratégias e as intervenções para promover a aceitação dos medicamentos genéricos, o que levou à identificação de diferentes tipos de intervenções para ampliar o uso desses medicamentos, porém este estudo não apresenta a avaliação do impacto das intervenções observadas. Moe-Byrne et al.²⁰20. Moe-Byrne T, Chambers D, Harden M, McDaid C. Behaviour change interventions to promote prescribing of generic drugs: a rapid evidence synthesis and systematic review. BMJ Open 2014; 4:5. realizaram revisão sobre intervenções de mudanças no comportamento para promover a prescrição de genéricos focadas nas prescrições.

Não foram localizadas revisões que tivessem avaliado intervenções com o objetivo de ampliar a utilização de genéricos com foco nos três atores (prescritor, usuário e farmacêuticos) envolvidos na escolha pelo medicamento genérico. Além disso, as revisões citadas não apresentam de maneira sumarizada o impacto e a qualidade das intervenções, o que poderia auxiliar a tomada de decisões de gestores, visando a ampliação dos genéricos.

Assim, este estudo teve como objetivo realizar uma revisão sistemática da literatura sobre intervenções voltadas à promoção do uso dos medicamentos genéricos buscando avaliar o impacto das mesmas.

Métodos

Estratégia de busca

Revisão de literatura realizada nas bases de dados PubMed/Medline, Web of Science e Lilacs, utilizando-se as seguintes palavras-chaves para identificar medicamentos genéricos: “generics”; “generic alternatives”; “generic drug”; “drugs, generic”; “generic medicine”; “generic/therapeutic substitution”; “medication substitution”; “generic substitution”; “generic prescription”; “generic dispensing ratio”; “generic dispensing rate”; “generic drugs”; “drug utilization”; “drug substitution”; “nonproprietary drugs”; “non-proprietary drugs”; “generic medication”; “generic medications”; “generic name”; “generic names”.

Para caracterizar os estudos como intervenções foram utilizados os seguintes termos: “intervention”; “educational intervention”; “multiple interventions”; “administrative interventions”; “randomized clinical trials”; “non-randomized controlled trials”; “controlled before-after”; “interrupted times series”; “repeated measures studies”; “interventions”; “pre-post study”; “pre and post”; “before and after”; “controlled trial”; “clinical trial”; “randomized, controlled trial”; “randomized controlled trial”.

As buscas foram realizadas em 23 de fevereiro de 2016. A estratégia incluiu a presença de descritores/palavras-chave, localizados em todos os campos do artigo, sem restrição de idioma ou ano de publicação. Foram buscados artigos disponíveis em acesso aberto ou na base de periódicos da CAPES, sendo solicitado ao autor de contato quando não disponível.

Critérios de inclusão

Foram utilizados como critérios de inclusão os delineamentos que seguem a taxonomia e os critérios propostos pela Effective Practice and Organization of Care – EPOC da Cochrane²¹21. Cochrane CI. Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones, versión 5.1. 0 [actualizada en marzo de 2011]. Barcelona: Centro Cochrane Iberoamericano; 2012.. Os delineamentos incluídos foram ensaios clínicos randomizados (RCT), ensaios controlados não randomizados (NRCT), estudos controlados tipo antes e depois (CBA), séries temporais interrompida (ITS) e estudos de medidas repetidas (RMS). As populações alvo das intervenções foram os prescritores, farmacêuticos e usuários, sem restrição quanto ao local de seleção da amostra (setting ou contexto).

Critério de Exclusão

Foram excluídos os artigos de apresentação de protocolos de ensaios clínicos que não continham resultados, artigos com delineamentos diferentes dos sugeridos pelo EPOC da Cochrane, estudos antes e depois sem grupo controle, intervenções que não promoviam o medicamento genérico ou que consideravam a entrada deste no mercado como intervenção e aqueles cujo somatório das avaliações da qualidade da evidência ficaram com escore geral da qualidade da evidência igual a zero.

Processo de Seleção e Extração

A chave de busca foi estabelecida por dois coautores, sendo a busca realizada em um único dia apenas por um deles. Todo processo de seleção e extração dos dados foi realizado por dois revisores independentes (MG e MS), com participação dos demais autores nos casos discordantes. Foi construído um banco de dados em Excel© com os artigos recuperados para realizar o processo de seleção e extração. Após exclusão dos títulos duplicados foi realizada a leitura dos títulos e resumos, sendo excluídos aqueles que não contemplavam os critérios de inclusão.

Após leitura dos títulos foram selecionados aqueles que fizeram referência à mudança na prescrição, dispensação, percepção, aceitação, substituição ou utilização de medicamentos genéricos. Posteriormente, no processo de leitura dos resumos, foram mantidos aqueles cujos delineamentos eram elegíveis, artigos originais e que avaliavam as intervenções de interesse. Na Figura 1 está apresentado o fluxograma da revisão sistemática.

Intervenções de Interesse

Como intervenções de interesse considerou-se todas aquelas que pudessem aumentar o uso, prescrição e/ou dispensação de medicamentos genéricos. Com base na proposição de Babar et al.¹1. Babar Z, Kan S, Scahill S. Interventions promoting the acceptance and uptake of generic medicines: A narrative review of the literature. Health policy 2014; 117(3):285-296., as intervenções foram classificadas como: (a) educativa, (b) incentivo financeiro, (c) prescrição eletrônica, (d) gerencial. Quando as categorias de classificação se superpunham em uma mesma intervenção classificou-se na categoria preponderante, definida por consenso.

Descrição dos estudos

Foram considerados como desfechos a mudança do comportamento do prescritor, farmacêutico e/ou usuário. Avaliou-se os prescritores quanto às mudanças na prescrição de medicamentos genéricos e de referência, os farmacêuticos quanto à substituição dos medicamentos de referência por genéricos e os usuários quanto à mudança no uso relativo destes em relação aos de referência e quanto à substituição dos medicamentos de referência pelos genéricos.

Os estudos foram descritos segundo os seguintes aspectos: ano de publicação, país de realização, delineamento, tipo de intervenção, população alvo da intervenção, período da intervenção e medidas de desfecho (Quadro 1).

Avaliação da qualidade da evidência

O escore da qualidade das evidências foi avaliado por consenso entre os autores, utilizando os graus segundo o Working Group Grades of Evidence (GRADE), ferramenta sugerida pela Cochrane²¹21. Cochrane CI. Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones, versión 5.1. 0 [actualizada en marzo de 2011]. Barcelona: Centro Cochrane Iberoamericano; 2012.,²²22. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Vist GE, Falck-Ytter Y, Meerpohl J, Norris S, Guyatt GH. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011; 64(4):401-406. que avalia o delineamento, o risco de viés, a inconsistência, a evidência indireta, a imprecisão e o conflito de interesse (Quadro 2). Cada característica analisada recebe uma pontuação conforme a qualidade dos artigos. A soma da pontuação de cada avaliação gera o escore de qualidade da evidência (classificado como muito baixo, baixo, moderado ou alto), o qual foi fornecido para o grupo de estudos de cada intervenção para cada desfecho (Quadro 3).

Os delineamentos foram pontuados de um a quatro, considerando os estudos randomizados os de maior pontuação (4), e as séries temporais interrompidas e estudos de medidas repetidas os de menor (2 ou 1).

Para avaliação do risco de viés utilizou-se ferramenta baseada em domínios²¹21. Cochrane CI. Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones, versión 5.1. 0 [actualizada en marzo de 2011]. Barcelona: Centro Cochrane Iberoamericano; 2012.

22. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Vist GE, Falck-Ytter Y, Meerpohl J, Norris S, Guyatt GH. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011; 64(4):401-406.

23. De Carvalho A, Silva V, Grande A. Avaliação do risco de viés de ensaios clínicos randomizados pela ferramenta da colaboração Cochrane. Revista Diagnóstico e Tratamento 2013; 18(1):38-44.-²⁴24. Collaboration C. Suggested risk of bias criteria for EPOC reviews. Oxford: Cochrane Collaboration; 2013., em que uma avaliação crítica é realizada de forma separada para diferentes aspectos do risco de viés de cada delineamento. Para RCT, NRCT e CBA foram avaliados nove domínios: (1) geração de sequência aleatória, (2) ocultação da alocação, (3) medida do desfecho semelhante no grupo intervenção e controle, (4) resultados da linha de base do estudo semelhantes entre controle e intervenção, (5) cegamento dos participantes e profissionais quanto à alocação da intervenção, (6) cegamento de avaliadores dos desfechos, (7) desfechos incompletos, (8) relato de resultados seletivos e (9) outros riscos de viés. Para avaliação do delineamento ITS analisou-se sete domínios: (1) independência da observação em relação a outras mudanças, (2) forma do efeito da intervenção, (3) probabilidade da intervenção afetar a coleta de dados, (4) cegamento dos participantes e profissionais quanto à alocação da intervenção, (5) desfechos incompletos, (6) relato de resultados seletivos e (7) outros riscos de viés. Para cada domínio do risco de viés analisado considerou-se três possibilidades de classificação (baixo, alto ou incerto) (Tabela 1). Após essa avaliação por domínios, o grupo de estudos de cada intervenção, separado por desfechos, recebeu uma classificação única quanto à seriedade do risco de viés²⁴24. Collaboration C. Suggested risk of bias criteria for EPOC reviews. Oxford: Cochrane Collaboration; 2013..

A avaliação da inconsistência refere-se à análise do sentido dos resultados dos diferentes estudos²⁷27. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, Alonso-Coello P, Glasziou P, Jaeschke R, Akl EA, Norris S, Vist G, Dahm P, Shukla VK, Higgins J, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence inconsistency. J Clin Epidemiol 2011; 64(12):1294-1302.. Na avaliação da evidência indireta leva-se em consideração a comparabilidade entre os estudos quanto à população, intervenção, medidas de desfecho²⁸28. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, Alonso-Coello P, Falck-Ytter Y, Jaeschke R, Vist G, Akl EA, Post PN, Norris S, Meerpohl J, Shukla VK, Nasser M, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence-indirectness. J Clin Epidemiol 2011; 64(12):1303-1310.. A avaliação da imprecisão leva em consideração as medidas dos desfechos estudados e seus intervalos de confiança²⁹29. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, Devereaux PJ, Montori VM, Freyschuss B, Vist G, Jaeschke R, Williams JW Jr, Murad MH, Sinclair D, Falck-Ytter Y, Meerpohl J, Whittington C, Thorlund K, Andrews J, Schünemann HJ. GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence-imprecision. J Clin Epidemiol 2011; 64(12):1283-1293.. Por fim, avaliou-se a presença ou não de conflito de interesses.

As avaliações de risco de viés, inconsistência, evidência indireta e imprecisão foram pontuadas como: Não sério (0), Sério (-1) e Muito sério (-2).

A sumarização do impacto das intervenções para promoção do uso de medicamentos genéricos foi realizada de acordo com a proposta da Cochrane³⁴34. Cochrane Review Group. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Cochrane Library2016. [cited 2016 Feb 22]. Available from: http://epoc.cochrane.org.
http://epoc.cochrane.org... , em que os autores, em consenso, classificaram, heuristicamente, os impactos das intervenções como muito grande, grande, médio, pequeno ou muito pequeno, levando em consideração a magnitude dos efeitos. Estudos que apresentaram, na comparação entre intervenção e controle, ou na comparação entre antes e depois na medida dos desfechos pós-intervenção, as diferenças menores que 5 p.p. foram consideradas de impacto muito pequeno; maior ou igual a 5 e menor que 10 p.p., impacto pequeno; maior ou igual a 10 e menor que 15 p.p., impacto médio; maior ou igual a 15 e menor que 20 p.p., impacto grande; e maior ou igual a 20 p.p., impacto muito grande. (Quadro 3)

A sumarização matemática dos achados não foi realizada pelo fato dos trabalhos apresentarem desfechos com medidas distintas.

Resultados

Foram encontradas 14.265 referências (9.755 no Web of Science, 3.750 no PubMed/Medline e 760 no Lilacs). Dessas, 917 foram excluídas por duplicidade, resultando em 13.348 referências para leitura dos títulos. Após esta etapa, foi realizada a leitura de 285 resumos pelos dois revisores. Destes, 49 referências foram selecionadas para leitura na íntegra. Após a avaliação dos artigos completos, 32 foram excluídos (Figura 1).

Os 17 artigos selecionados foram publicados entre 1993 e 2010, sendo quatorze em inglês e três em espanhol. Todos utilizavam dados secundários de registros de prescrições e de vendas de medicamentos. Um estudo foi conduzido em país de renda média alta¹⁶16. Mastura I, Teng CL. The effect of “group detailing” on drug prescribing in primary care. Med J Malaysia 2008; 63(4):315-318. e 16 em países de renda alta³3. Calvo Alcantara MJ, Inesta Garcia A. The impact of an intervention strategy in the prescription of generic drugs in a primary care area. Aten Primaria 1999; 23(7):419-424.,¹⁷17. Rausell Rausell VJ, Tobaruela Soto M, Najera Perez MD, Iranzo Fernandez MD, Jimenez de Zadava-Lisson Lopez P, Lopez-Picazo Ferrer JJ. Effectiveness of an intervention to improve medical prescription quality in specialized care. Farmacia hospitalaria 2005; 29(2):86-94.,²⁵25. Niquille A, Ruggli M, Buchmann M, Jordan D, Bugnon O. The Nine-Year Sustained Cost-Containment Impact of Swiss Pilot Physicians-Pharmacists Quality Circles. Annals of Pharmacotherapy 2010; 44(4):650-657.,²⁶26. Walker J, Mathers N. The impact of a general practice group intervention on prescribing costs and patterns. Br J Gen Pract 2002; 52(476):181-186.,³⁰30. Wensing M, Broge B, Kaufmann-Kolle P, Andres E, Szecsenyi J. Quality circles to improve prescribing patterns in primary medical care: what is their actual impact? J Eval Clin Pract 2004; 10(3):457-466.

31. Sicras Mainar A, Pelaez de Lono J. Improving adequacy for drug use and effects in geriatric centers using an intervention program. Farmacia hospitalaria 2005; 29(5):303-311.-³²32. Lopez-Picazo Ferrer JJ, Sanz Moreno JA, Bernal Montanes JM, Sanchez Ruiz JF. Evaluating, improving and monitoring generic drug prescription. Aten Primaria 2002; 29(7):397-406.,³⁵35. Sedjo RL, Cox ER. The influence of targeted education on medication persistence and generic substitution among consumer-directed health care enrollees. Health Services Research 2009; 44(6):2079-2092.

36. Bhargava V, Greg ME, Shields MC. Addition of generic medication vouchers to a pharmacist academic detailing program: effects on the generic dispensing ratio in a physician-hospital organization. J Manag Care Pharm 2010; 16(6):384-392.

37. Scott AB, Culley EJ, O’Donnell J. Effects of a physician office generic drug sampling system on generic dispensing ratios and drug costs in a large managed care organization. J Manag Care Pharm 2007; 13(5):412-419.

38. Fischer MA, Vogeli C, Stedman M, Ferris T, Brookhart MA, Weissman JS. Effect of electronic prescribing with formulary decision support on medication use and cost. Arch Intern Med 2008; 168(22):2433-2439.

39. Stenner SP, Chen Q, Johnson KB. Impact of generic substitution decision support on electronic prescribing behavior. J Am Med Inform Assoc 2010; 17(6):681-688.

40. Bradlow J, Coulter A. Effect of fundholding and indicative prescribing schemes on general practitioners’ prescribing costs. BMJ 1993; 307(6913):1186-1189.

41. Dunn JD, Cannon HE, Mitchell MP, Curtiss FR. Utilization and drug cost outcomes of a step-therapy edit for generic antidepressants in an HMO in an integrated health system. J Manag Care Pharm 2006; 12(4):294-302.-⁴²42. Patel MS, Day S, Small DS, Howell JT, Lautenbach GL, Nierman EH, Volpp KG. Using Default Options Within the Electronic Health Record to Increase the Prescribing of Generic-Equivalent Medications A Quasi-experimental Study. Ann Intern Med 2014; 161(10):S44-S52.. Os delineamentos selecionados foram dois RCT, cinco NRCT sete CBA e três ITS. As intervenções encontradas foram educativas³3. Calvo Alcantara MJ, Inesta Garcia A. The impact of an intervention strategy in the prescription of generic drugs in a primary care area. Aten Primaria 1999; 23(7):419-424.,¹⁶16. Mastura I, Teng CL. The effect of “group detailing” on drug prescribing in primary care. Med J Malaysia 2008; 63(4):315-318.

17. Rausell Rausell VJ, Tobaruela Soto M, Najera Perez MD, Iranzo Fernandez MD, Jimenez de Zadava-Lisson Lopez P, Lopez-Picazo Ferrer JJ. Effectiveness of an intervention to improve medical prescription quality in specialized care. Farmacia hospitalaria 2005; 29(2):86-94.-¹⁸18. Wensing M, Broge B, Riens B, Kaufmann-Kolle P, Akkermans R, Grol R, Szecsenyi J. Quality circles to improve prescribing of primary care physicians. Three comparative studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18(9):763-769.,²⁵25. Niquille A, Ruggli M, Buchmann M, Jordan D, Bugnon O. The Nine-Year Sustained Cost-Containment Impact of Swiss Pilot Physicians-Pharmacists Quality Circles. Annals of Pharmacotherapy 2010; 44(4):650-657.,²⁶26. Walker J, Mathers N. The impact of a general practice group intervention on prescribing costs and patterns. Br J Gen Pract 2002; 52(476):181-186.,³⁰30. Wensing M, Broge B, Kaufmann-Kolle P, Andres E, Szecsenyi J. Quality circles to improve prescribing patterns in primary medical care: what is their actual impact? J Eval Clin Pract 2004; 10(3):457-466.

31. Sicras Mainar A, Pelaez de Lono J. Improving adequacy for drug use and effects in geriatric centers using an intervention program. Farmacia hospitalaria 2005; 29(5):303-311.-³²32. Lopez-Picazo Ferrer JJ, Sanz Moreno JA, Bernal Montanes JM, Sanchez Ruiz JF. Evaluating, improving and monitoring generic drug prescription. Aten Primaria 2002; 29(7):397-406.,³⁵35. Sedjo RL, Cox ER. The influence of targeted education on medication persistence and generic substitution among consumer-directed health care enrollees. Health Services Research 2009; 44(6):2079-2092.; de incentivo financeiro⁴4. Dunn JD, Cannon E, Mitchell MP, Curtiss FR. Utilization and drug cost outcomes of a step-therapy edit for generic antidepressants in an HMO in an integrated health system. J Manag Care Pharm 2006; 12(4):294-302.,³²32. Lopez-Picazo Ferrer JJ, Sanz Moreno JA, Bernal Montanes JM, Sanchez Ruiz JF. Evaluating, improving and monitoring generic drug prescription. Aten Primaria 2002; 29(7):397-406.,³⁶36. Bhargava V, Greg ME, Shields MC. Addition of generic medication vouchers to a pharmacist academic detailing program: effects on the generic dispensing ratio in a physician-hospital organization. J Manag Care Pharm 2010; 16(6):384-392.,³⁷37. Scott AB, Culley EJ, O’Donnell J. Effects of a physician office generic drug sampling system on generic dispensing ratios and drug costs in a large managed care organization. J Manag Care Pharm 2007; 13(5):412-419., prescrição eletrônica³⁸38. Fischer MA, Vogeli C, Stedman M, Ferris T, Brookhart MA, Weissman JS. Effect of electronic prescribing with formulary decision support on medication use and cost. Arch Intern Med 2008; 168(22):2433-2439.,³⁹39. Stenner SP, Chen Q, Johnson KB. Impact of generic substitution decision support on electronic prescribing behavior. J Am Med Inform Assoc 2010; 17(6):681-688. e gerencial⁴⁰40. Bradlow J, Coulter A. Effect of fundholding and indicative prescribing schemes on general practitioners’ prescribing costs. BMJ 1993; 307(6913):1186-1189.. As principais características dos estudos estão sumarizadas no Quadro 1.

A Tabela 1 descreve a avaliação do risco de viés dos estudos selecionados, de acordo com os domínios avaliados. A maioria dos estudos apresenta alto risco de viés por não serem randomizados³3. Calvo Alcantara MJ, Inesta Garcia A. The impact of an intervention strategy in the prescription of generic drugs in a primary care area. Aten Primaria 1999; 23(7):419-424.,⁴4. Dunn JD, Cannon E, Mitchell MP, Curtiss FR. Utilization and drug cost outcomes of a step-therapy edit for generic antidepressants in an HMO in an integrated health system. J Manag Care Pharm 2006; 12(4):294-302.,¹⁶16. Mastura I, Teng CL. The effect of “group detailing” on drug prescribing in primary care. Med J Malaysia 2008; 63(4):315-318.

17. Rausell Rausell VJ, Tobaruela Soto M, Najera Perez MD, Iranzo Fernandez MD, Jimenez de Zadava-Lisson Lopez P, Lopez-Picazo Ferrer JJ. Effectiveness of an intervention to improve medical prescription quality in specialized care. Farmacia hospitalaria 2005; 29(2):86-94.-¹⁸18. Wensing M, Broge B, Riens B, Kaufmann-Kolle P, Akkermans R, Grol R, Szecsenyi J. Quality circles to improve prescribing of primary care physicians. Three comparative studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18(9):763-769.,²⁵25. Niquille A, Ruggli M, Buchmann M, Jordan D, Bugnon O. The Nine-Year Sustained Cost-Containment Impact of Swiss Pilot Physicians-Pharmacists Quality Circles. Annals of Pharmacotherapy 2010; 44(4):650-657.,²⁶26. Walker J, Mathers N. The impact of a general practice group intervention on prescribing costs and patterns. Br J Gen Pract 2002; 52(476):181-186.,³⁰30. Wensing M, Broge B, Kaufmann-Kolle P, Andres E, Szecsenyi J. Quality circles to improve prescribing patterns in primary medical care: what is their actual impact? J Eval Clin Pract 2004; 10(3):457-466.

31. Sicras Mainar A, Pelaez de Lono J. Improving adequacy for drug use and effects in geriatric centers using an intervention program. Farmacia hospitalaria 2005; 29(5):303-311.-³²32. Lopez-Picazo Ferrer JJ, Sanz Moreno JA, Bernal Montanes JM, Sanchez Ruiz JF. Evaluating, improving and monitoring generic drug prescription. Aten Primaria 2002; 29(7):397-406.,³⁵35. Sedjo RL, Cox ER. The influence of targeted education on medication persistence and generic substitution among consumer-directed health care enrollees. Health Services Research 2009; 44(6):2079-2092.,³⁷37. Scott AB, Culley EJ, O’Donnell J. Effects of a physician office generic drug sampling system on generic dispensing ratios and drug costs in a large managed care organization. J Manag Care Pharm 2007; 13(5):412-419.

38. Fischer MA, Vogeli C, Stedman M, Ferris T, Brookhart MA, Weissman JS. Effect of electronic prescribing with formulary decision support on medication use and cost. Arch Intern Med 2008; 168(22):2433-2439.

39. Stenner SP, Chen Q, Johnson KB. Impact of generic substitution decision support on electronic prescribing behavior. J Am Med Inform Assoc 2010; 17(6):681-688.-⁴⁰40. Bradlow J, Coulter A. Effect of fundholding and indicative prescribing schemes on general practitioners’ prescribing costs. BMJ 1993; 307(6913):1186-1189.,⁴²42. Patel MS, Day S, Small DS, Howell JT, Lautenbach GL, Nierman EH, Volpp KG. Using Default Options Within the Electronic Health Record to Increase the Prescribing of Generic-Equivalent Medications A Quasi-experimental Study. Ann Intern Med 2014; 161(10):S44-S52., e não apresentam informações sobre cegamento do grupo intervenção (domínio cinco RCT, NRCT e CBA), classificando como risco incerto de viés neste domínio. Todos apresentam alto risco para outros vieses, principalmente de viés de seleção (domínio nove para RCT, NRCT e CBA e sete para ITS) e baixo risco de viés no domínio cegamento dos avaliadores do desfecho (domínio 6 para RCT, NRCT e CBA).

Intervenções Educativas

Intervenções com impacto no comportamento do prescritor

Entre as intervenções educativas, a maioria visava mudança de comportamento do prescritor em relação ao aumento da prescrição de genéricos³3. Calvo Alcantara MJ, Inesta Garcia A. The impact of an intervention strategy in the prescription of generic drugs in a primary care area. Aten Primaria 1999; 23(7):419-424.,¹⁷17. Rausell Rausell VJ, Tobaruela Soto M, Najera Perez MD, Iranzo Fernandez MD, Jimenez de Zadava-Lisson Lopez P, Lopez-Picazo Ferrer JJ. Effectiveness of an intervention to improve medical prescription quality in specialized care. Farmacia hospitalaria 2005; 29(2):86-94.,¹⁸18. Wensing M, Broge B, Riens B, Kaufmann-Kolle P, Akkermans R, Grol R, Szecsenyi J. Quality circles to improve prescribing of primary care physicians. Three comparative studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18(9):763-769.,²⁵25. Niquille A, Ruggli M, Buchmann M, Jordan D, Bugnon O. The Nine-Year Sustained Cost-Containment Impact of Swiss Pilot Physicians-Pharmacists Quality Circles. Annals of Pharmacotherapy 2010; 44(4):650-657.,²⁶26. Walker J, Mathers N. The impact of a general practice group intervention on prescribing costs and patterns. Br J Gen Pract 2002; 52(476):181-186.,³¹31. Sicras Mainar A, Pelaez de Lono J. Improving adequacy for drug use and effects in geriatric centers using an intervention program. Farmacia hospitalaria 2005; 29(5):303-311.-³²32. Lopez-Picazo Ferrer JJ, Sanz Moreno JA, Bernal Montanes JM, Sanchez Ruiz JF. Evaluating, improving and monitoring generic drug prescription. Aten Primaria 2002; 29(7):397-406. ou redução da prescrição pelo nome de referência¹⁶16. Mastura I, Teng CL. The effect of “group detailing” on drug prescribing in primary care. Med J Malaysia 2008; 63(4):315-318.. Essas intervenções apresentaram pequeno a médio aumento na prescrição de genéricos e redução média na prescrição pelo nome de referência, porém a qualidade da evidência desses estudos se mostrou muito baixa (Quadro 3).

Entre as intervenções educativas com foco em ampliar a prescrição de genéricos, Wensing et al.¹⁸18. Wensing M, Broge B, Riens B, Kaufmann-Kolle P, Akkermans R, Grol R, Szecsenyi J. Quality circles to improve prescribing of primary care physicians. Three comparative studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18(9):763-769. realizaram reuniões periódicas com pequenos grupos de oito a 14 prescritores para informar as taxas de prescrição de genéricos e retroalimentação quanto às boas práticas de prescrição. O grupo intervenção apresentou um aumento de prescrição de 0,75% (IC95% 0,40 – 1,10) do aumento obtido no grupo controle. Enquanto no grupo intervenção aumentou 3,2%, o grupo controle teve incremento de 4,3%. (Quadro 1)

Niquille et al.²⁵25. Niquille A, Ruggli M, Buchmann M, Jordan D, Bugnon O. The Nine-Year Sustained Cost-Containment Impact of Swiss Pilot Physicians-Pharmacists Quality Circles. Annals of Pharmacotherapy 2010; 44(4):650-657., Wensing et al.³⁰30. Wensing M, Broge B, Kaufmann-Kolle P, Andres E, Szecsenyi J. Quality circles to improve prescribing patterns in primary medical care: what is their actual impact? J Eval Clin Pract 2004; 10(3):457-466., Rausell Rausell et al.¹⁷17. Rausell Rausell VJ, Tobaruela Soto M, Najera Perez MD, Iranzo Fernandez MD, Jimenez de Zadava-Lisson Lopez P, Lopez-Picazo Ferrer JJ. Effectiveness of an intervention to improve medical prescription quality in specialized care. Farmacia hospitalaria 2005; 29(2):86-94., Calvo Alcántara e Inesta Garcia³3. Calvo Alcantara MJ, Inesta Garcia A. The impact of an intervention strategy in the prescription of generic drugs in a primary care area. Aten Primaria 1999; 23(7):419-424., Walker e Mathers²⁶26. Walker J, Mathers N. The impact of a general practice group intervention on prescribing costs and patterns. Br J Gen Pract 2002; 52(476):181-186., Lopez-Picazo Ferrer et al.³²32. Lopez-Picazo Ferrer JJ, Sanz Moreno JA, Bernal Montanes JM, Sanchez Ruiz JF. Evaluating, improving and monitoring generic drug prescription. Aten Primaria 2002; 29(7):397-406., Sicras Mainar e Pelaez de Lono³¹31. Sicras Mainar A, Pelaez de Lono J. Improving adequacy for drug use and effects in geriatric centers using an intervention program. Farmacia hospitalaria 2005; 29(5):303-311. e Mastura e Teng¹⁶16. Mastura I, Teng CL. The effect of “group detailing” on drug prescribing in primary care. Med J Malaysia 2008; 63(4):315-318. avaliaram o efeito de educação continuada e feedback das prescrições.

Wensing et al.³⁰30. Wensing M, Broge B, Kaufmann-Kolle P, Andres E, Szecsenyi J. Quality circles to improve prescribing patterns in primary medical care: what is their actual impact? J Eval Clin Pract 2004; 10(3):457-466. avaliaram o feedback das informações de prescrição para 177 prescritores em sessões educativas. Essa intervenção apresentou impacto pequeno [OR 1,10 (IC95% 1,08 – 1,13) ]. Niquille et al.²⁵25. Niquille A, Ruggli M, Buchmann M, Jordan D, Bugnon O. The Nine-Year Sustained Cost-Containment Impact of Swiss Pilot Physicians-Pharmacists Quality Circles. Annals of Pharmacotherapy 2010; 44(4):650-657. avaliaram o efeito de educação continuada e feedback das prescrições para os médicos entre 1999 e 2007, porém, informações sobre medicamentos genéricos foram apresentadas apenas nos últimos quatro anos (2004-2007), os dados mostrados foram para cinco classes de medicamentos, sem dados gerais sobre o efeito da intervenção (Quadro 1).

Rausell Rausell et al.¹⁷17. Rausell Rausell VJ, Tobaruela Soto M, Najera Perez MD, Iranzo Fernandez MD, Jimenez de Zadava-Lisson Lopez P, Lopez-Picazo Ferrer JJ. Effectiveness of an intervention to improve medical prescription quality in specialized care. Farmacia hospitalaria 2005; 29(2):86-94. avaliaram o efeito de relatórios mensais personalizados contendo indicadores de prescrição, sendo um deles o percentual de genéricos, apresentando diferença significativa (p = 0,041) entre os grupos intervenção e controle no primeiro período analisado (quatro a seis meses de intervenção), com média de prescrição de genéricos de 3,13% (IC95% 1,79 – 4,47) no grupo intervenção e de 1,81% (IC95% 1,08 – 2,54) no grupo controle. Os resultados se mostraram sustentados após 10-12 meses de intervenção, sendo considerado com impacto médio, embora a qualidade geral da evidência tenha sido muito baixa (Quadro 3).

Walker e Mathers²⁶26. Walker J, Mathers N. The impact of a general practice group intervention on prescribing costs and patterns. Br J Gen Pract 2002; 52(476):181-186. realizaram encontros com prescritores, precedidos de relatórios contendo os custos comparativos de prescrição, número de itens e percentagem de genéricos. Neste estudo não se obteve diferença significativa entre os grupos estudados. Calvo Alcantara et al.³3. Calvo Alcantara MJ, Inesta Garcia A. The impact of an intervention strategy in the prescription of generic drugs in a primary care area. Aten Primaria 1999; 23(7):419-424. realizaram sessões educativas, relatórios de prescrições e, ainda, distribuíam a lista de medicamentos genéricos selecionados, obtendo mudança significativa no comportamento do prescritor.

Sicras Mainar e Pelaez de Lono³¹31. Sicras Mainar A, Pelaez de Lono J. Improving adequacy for drug use and effects in geriatric centers using an intervention program. Farmacia hospitalaria 2005; 29(5):303-311. e Mastura e Teng¹⁶16. Mastura I, Teng CL. The effect of “group detailing” on drug prescribing in primary care. Med J Malaysia 2008; 63(4):315-318., após aplicar suas intervenções de feedback sobre prescrições e reuniões, encontraram mudança significativa no comportamento do prescritor (Quadro 1).

Esses trabalhos³3. Calvo Alcantara MJ, Inesta Garcia A. The impact of an intervention strategy in the prescription of generic drugs in a primary care area. Aten Primaria 1999; 23(7):419-424.,¹⁶16. Mastura I, Teng CL. The effect of “group detailing” on drug prescribing in primary care. Med J Malaysia 2008; 63(4):315-318.

17. Rausell Rausell VJ, Tobaruela Soto M, Najera Perez MD, Iranzo Fernandez MD, Jimenez de Zadava-Lisson Lopez P, Lopez-Picazo Ferrer JJ. Effectiveness of an intervention to improve medical prescription quality in specialized care. Farmacia hospitalaria 2005; 29(2):86-94.-¹⁸18. Wensing M, Broge B, Riens B, Kaufmann-Kolle P, Akkermans R, Grol R, Szecsenyi J. Quality circles to improve prescribing of primary care physicians. Three comparative studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18(9):763-769.,²⁵25. Niquille A, Ruggli M, Buchmann M, Jordan D, Bugnon O. The Nine-Year Sustained Cost-Containment Impact of Swiss Pilot Physicians-Pharmacists Quality Circles. Annals of Pharmacotherapy 2010; 44(4):650-657.,²⁶26. Walker J, Mathers N. The impact of a general practice group intervention on prescribing costs and patterns. Br J Gen Pract 2002; 52(476):181-186.,³⁰30. Wensing M, Broge B, Kaufmann-Kolle P, Andres E, Szecsenyi J. Quality circles to improve prescribing patterns in primary medical care: what is their actual impact? J Eval Clin Pract 2004; 10(3):457-466.

31. Sicras Mainar A, Pelaez de Lono J. Improving adequacy for drug use and effects in geriatric centers using an intervention program. Farmacia hospitalaria 2005; 29(5):303-311.-³²32. Lopez-Picazo Ferrer JJ, Sanz Moreno JA, Bernal Montanes JM, Sanchez Ruiz JF. Evaluating, improving and monitoring generic drug prescription. Aten Primaria 2002; 29(7):397-406. apresentaram pequeno a médio impacto, sempre favoráveis à prescrição pelo genérico, porém com evidência de qualidade muito baixa (Quadros 2 e 3).

Intervenções com impacto no comportamento do farmacêutico

Knowton e Knapp³³33. Knowlton CH, Knapp DA. Community pharmacists help HMO cut drug costs. American pharmacy 1994; 34(1):36-42. avaliaram o impacto de encontros de farmacêuticos sobre atenção farmacêutica, uso racional de medicamentos e orientação em farmácias comunitárias. Os encontros eram para ensinar aos farmacêuticos como ajudar seus pacientes na conversa com os prescritores sobre a escolha entre medicamentos de marca ou genéricos. O impacto dessa intervenção foi considerado pequeno, sendo o aumento de 6,3% maior no grupo intervenção quando comparado ao grupo controle. A qualidade geral da evidência sobre a mudança de comportamento do farmacêutico foi moderada (Quadro 2 e ³3. Calvo Alcantara MJ, Inesta Garcia A. The impact of an intervention strategy in the prescription of generic drugs in a primary care area. Aten Primaria 1999; 23(7):419-424.).

Intervenções com impacto no comportamento do usuário

Sedjo e Cox³⁵35. Sedjo RL, Cox ER. The influence of targeted education on medication persistence and generic substitution among consumer-directed health care enrollees. Health Services Research 2009; 44(6):2079-2092. avaliaram a substituição do medicamento referência pelo genérico. Este estudo avaliou a divulgação educacional encorajando o cumprimento do uso de medicamentos para doenças crônicas e para ampliar a aceitação sobre as alternativas dos medicamentos genéricos. Apesar desta intervenção educativa ter mostrado grande aumento no impacto, a qualidade dessa evidência foi considerada baixa, pois o intervalo de confiança dos achados foi considerado amplo (ORaj = 29,82 IC95% 4,41-201,93) (Quadros 1, 2 e 3).

Intervenções de incentivo financeiro

Intervenções com impacto no comportamento do prescritor

Lopez-Picazo Ferrer et al.³²32. Lopez-Picazo Ferrer JJ, Sanz Moreno JA, Bernal Montanes JM, Sanchez Ruiz JF. Evaluating, improving and monitoring generic drug prescription. Aten Primaria 2002; 29(7):397-406. realizaram intervenção educativa e de incentivo financeiro. Esse estudo indicou aumento absoluto de 14,8 p.p. nas prescrições de genéricos após intervenção (de 2,79% para 17,63%), sendo o seu efeito classificado como de impacto médio (Quadro 3).

Bhargava et al.³⁶36. Bhargava V, Greg ME, Shields MC. Addition of generic medication vouchers to a pharmacist academic detailing program: effects on the generic dispensing ratio in a physician-hospital organization. J Manag Care Pharm 2010; 16(6):384-392. e Scott et al.³⁷37. Scott AB, Culley EJ, O’Donnell J. Effects of a physician office generic drug sampling system on generic dispensing ratios and drug costs in a large managed care organization. J Manag Care Pharm 2007; 13(5):412-419. realizaram intervenções financeiras sobre o prescritor. Os sujeitos do estudo de Bhargava et al.³⁶36. Bhargava V, Greg ME, Shields MC. Addition of generic medication vouchers to a pharmacist academic detailing program: effects on the generic dispensing ratio in a physician-hospital organization. J Manag Care Pharm 2010; 16(6):384-392. foram prescritores da atenção básica, os quais receberam informações detalhadas e vouchers de medicamentos genéricos para entregar aos usuários. Nesse estudo, o efeito estimado do voucher sobre a taxa de dispensação foi um aumento de 1,77 p.p. (p = 0,047), sendo considerada de impacto muito pequeno (Quadro 1 e 2).

Scott et al.³⁷37. Scott AB, Culley EJ, O’Donnell J. Effects of a physician office generic drug sampling system on generic dispensing ratios and drug costs in a large managed care organization. J Manag Care Pharm 2007; 13(5):412-419. avaliaram a implementação de um sistema automatizado de fornecimento de amostras de medicamentos genéricos em consultórios, em conjunto com informações detalhadas sobre os genéricos. O grupo intervenção apresentou aumento de 7,5 p.p na taxa de medicamentos genéricos dispensados enquanto o controle aumentou 6,3 p.p. A diferença no primeiro ano de acompanhamento foi de 1,2 p.p. e no segundo caiu para 0,8 p.p. caracterizando impacto pequeno, apesar da qualidade geral da evidência ser moderada (Quadro 2).

Intervenções com impacto no comportamento do usuário

O incentivo financeiro realizado por Dunn et al.⁴4. Dunn JD, Cannon E, Mitchell MP, Curtiss FR. Utilization and drug cost outcomes of a step-therapy edit for generic antidepressants in an HMO in an integrated health system. J Manag Care Pharm 2006; 12(4):294-302. foi considerado de médio impacto, porém a qualidade da evidência foi muito baixa (Quadro 2). Nesse trabalho foi avaliada a introdução de um programa de incentivo aos genéricos.

Intervenção através de prescrição eletrônica

Intervenções com impacto no comportamento do prescritor

Fischer et al.³⁸38. Fischer MA, Vogeli C, Stedman M, Ferris T, Brookhart MA, Weissman JS. Effect of electronic prescribing with formulary decision support on medication use and cost. Arch Intern Med 2008; 168(22):2433-2439. e Stenner et al.³⁹39. Stenner SP, Chen Q, Johnson KB. Impact of generic substitution decision support on electronic prescribing behavior. J Am Med Inform Assoc 2010; 17(6):681-688. avaliaram a prescrição eletrônica como intervenção. Em ambos estudos o sistema eletrônico de prescrição apresentou o medicamento genérico destacado, dando ao prescritor opção de escolha. Fischer et al.³⁸38. Fischer MA, Vogeli C, Stedman M, Ferris T, Brookhart MA, Weissman JS. Effect of electronic prescribing with formulary decision support on medication use and cost. Arch Intern Med 2008; 168(22):2433-2439. avaliaram a proporção de medicamentos em cada um dos três grupos de copagamento para medicamentos do sistema de saúde americano. O aumento da proporção de genéricos prescritos após a intervenção foi de quatro p.p., sendo considerado de impacto muito pequeno. No estudo de Stenner et al.³⁹39. Stenner SP, Chen Q, Johnson KB. Impact of generic substitution decision support on electronic prescribing behavior. J Am Med Inform Assoc 2010; 17(6):681-688. a proporção de genéricos aumentou de 32,1% para 54,2% no grupo que utilizou o sistema eletrônico e de 29,3% para 31,4% no grupo controle (Quadro 1), sendo considerado de grande impacto (aumento de 22 p.p) e qualidade da evidência muito baixa (Quadro 3).

Intervenção gerencial

Intervenções com impacto no comportamento do prescritor

Esta intervenção ocorreu a partir da reforma do Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido (NHS)⁴⁰40. Bradlow J, Coulter A. Effect of fundholding and indicative prescribing schemes on general practitioners’ prescribing costs. BMJ 1993; 307(6913):1186-1189. que possibilitou que os médicos fossem responsáveis por parte do orçamento, recebendo um teto orçamentário para gerenciar (Fundholding). A proporção de medicamentos genéricos prescritos por médicos de clínicas que recebem esse teto orçamentário foi comparada com a de clínicas que não recebem. Após a intervenção, o grupo intervenção aumentou 7,6% (IC95% 7,2 -8,0) enquanto o controle aumentou apenas 0,1% (IC95% -0,2 a 0,4) (Quadro 1). Essa intervenção apresentou um impacto pequeno e a qualidade da evidência foi classificada como moderada (Quadro 2 e 3).

Discussão

As intervenções educativas foram as mais frequentes nesta revisão, assim como na realizada por Babar et al.¹1. Babar Z, Kan S, Scahill S. Interventions promoting the acceptance and uptake of generic medicines: A narrative review of the literature. Health policy 2014; 117(3):285-296.. Estas são bastante utilizadas para promover mudanças de comportamento, porém, nos estudos analisados, o impacto se mostrou pequeno, o que pode ter ocorrido devido à baixa qualidade das evidências. Nessas intervenções, embora apresentem mudança significativa no comportamento dos sujeitos, as proporções de aumento de genérico não foram expressivas, não passando de 22 p.p. A diferença na magnitude dos estudos pode ser devido à diferença no contexto dos mesmos, tipo de usuário e as especialidades médicas envolvidas³3. Calvo Alcantara MJ, Inesta Garcia A. The impact of an intervention strategy in the prescription of generic drugs in a primary care area. Aten Primaria 1999; 23(7):419-424.,¹⁷17. Rausell Rausell VJ, Tobaruela Soto M, Najera Perez MD, Iranzo Fernandez MD, Jimenez de Zadava-Lisson Lopez P, Lopez-Picazo Ferrer JJ. Effectiveness of an intervention to improve medical prescription quality in specialized care. Farmacia hospitalaria 2005; 29(2):86-94.,¹⁸18. Wensing M, Broge B, Riens B, Kaufmann-Kolle P, Akkermans R, Grol R, Szecsenyi J. Quality circles to improve prescribing of primary care physicians. Three comparative studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18(9):763-769.,²⁶26. Walker J, Mathers N. The impact of a general practice group intervention on prescribing costs and patterns. Br J Gen Pract 2002; 52(476):181-186.,³¹31. Sicras Mainar A, Pelaez de Lono J. Improving adequacy for drug use and effects in geriatric centers using an intervention program. Farmacia hospitalaria 2005; 29(5):303-311..

Todos os estudos foram realizados em países de renda média alta ou alta e utilizaram dados secundários. Esses países possuem registros de saúde, incluindo os de prescrição, que são confiáveis e podem ser rapidamente utilizados para avaliar e/ou monitorar intervenções. Além disso, a maioria trabalha com prescrições eletrônicas e sistemas de dispensação e copagamento interligados, que facilitam o acesso aos resultados de intervenções e o monitoramento das prescrições⁴³43. Espey J. Data for Development: A Needs Assessment for SDG Monitoring and Statistical Capacity Development. Sustainable Development Solutions Network. [cited 2016 Feb 22]. Available at http://unsdsnorg/wp-content/uploads/2015/04/Data-for-Development-Full-Report.pdf.2015 .
http://unsdsnorg/wp-content/uploads/2015... .

Os estudos selecionados foram realizados entre 1993 e 2010, demonstrando carência de estudos atuais focados em ampliar o uso de genéricos, indicando maior preocupação quando estes foram implementados. Porém, alguns países ainda apresentam baixa proporção do mercado ocupada pelos genéricos quando comparado a outros⁶6. Associação Brasileira das Indústrias de Medicamentos Genéricos. Mercado dos Medicamentos Genéricos 2015. [cited 2016 Feb 22. Available from: http://www.progenericos.org.br/index.php/mercado.
http://www.progenericos.org.br/index.php... , sugerindo a necessidade de intervenções para ampliação da sua utilização.

A qualidade da evidência apresentada pelos estudos foi muito baixa ou baixa, demonstrando a necessidade de pesquisas melhor delineadas e executadas para melhorar a qualidade das evidências apresentadas³3. Calvo Alcantara MJ, Inesta Garcia A. The impact of an intervention strategy in the prescription of generic drugs in a primary care area. Aten Primaria 1999; 23(7):419-424.. Babar et al.¹1. Babar Z, Kan S, Scahill S. Interventions promoting the acceptance and uptake of generic medicines: A narrative review of the literature. Health policy 2014; 117(3):285-296. realizaram uma revisão narrativa, não tendo sido realizada avaliação de qualidade. Já Moe-Byrne et al.²⁰20. Moe-Byrne T, Chambers D, Harden M, McDaid C. Behaviour change interventions to promote prescribing of generic drugs: a rapid evidence synthesis and systematic review. BMJ Open 2014; 4:5. avaliaram a qualidade de alguns destes estudos, porém foi apenas uma avaliação narrativa, e não do impacto através da sumarização dos dados, como apresentado na presente revisão.

A maioria dos estudos ocorreu em ambiente hospitalar ou clínicas de atenção primária, sendo a prescrição de medicamento genéricos um dos indicadores de qualidade da prescrição avaliados¹⁸18. Wensing M, Broge B, Riens B, Kaufmann-Kolle P, Akkermans R, Grol R, Szecsenyi J. Quality circles to improve prescribing of primary care physicians. Three comparative studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18(9):763-769.,³⁰30. Wensing M, Broge B, Kaufmann-Kolle P, Andres E, Szecsenyi J. Quality circles to improve prescribing patterns in primary medical care: what is their actual impact? J Eval Clin Pract 2004; 10(3):457-466.. Apesar de não ter sido apresentado aumento expressivo da prescrição de genéricos, este é um indicador importante no contexto hospitalar, pois também é utilizado como indicador de gastos, uma vez que a substituição por medicamentos genéricos leva à redução das despesas⁴⁴44. Ahluwalia JS, Weisenberger ML, Bernard AM, McNagny SE. Changing physician prescribing behavior: a low-cost administrative policy that reduced the use of brand name nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Prev Med 1996; 25(6):668-672.

45. Bertoldi AD, Barros AJ, Camargo AL, Hallal PC, Vandoros S, Wagner A, Ross-Degnan D. Household expenditures for medicines and the role of free medicines in the Brazilian public health system. Am J Public Health 2011; 101(5):916-921.-⁴⁶46. Cameron A, Laing R. Cost savings of switching private sector consumption from originator brand medicines to generic equivalents. Geneva: World health report; 2010.. Medidas que ajudem a frear o aumento dos custos com saúde originados pelos medicamentos são necessárias, e a substituição pelos genéricos é uma delas¹1. Babar Z, Kan S, Scahill S. Interventions promoting the acceptance and uptake of generic medicines: A narrative review of the literature. Health policy 2014; 117(3):285-296..

Estudos como os de Bhargava et al.³⁶36. Bhargava V, Greg ME, Shields MC. Addition of generic medication vouchers to a pharmacist academic detailing program: effects on the generic dispensing ratio in a physician-hospital organization. J Manag Care Pharm 2010; 16(6):384-392. e de Sedjo e Cox³⁵35. Sedjo RL, Cox ER. The influence of targeted education on medication persistence and generic substitution among consumer-directed health care enrollees. Health Services Research 2009; 44(6):2079-2092., realizados no contexto dos EUA, país que lançou os medicamentos genéricos e apresenta altas taxas de utilização dos mesmos, reforçam sua qualidade e confiabilidade, contribuindo para o contínuo aumento da sua utilização.

Outra importante reflexão é sobre a polissemia da definição dos medicamentos, pois diferentes países adotam definições diversas¹¹11. Alfonso-Cristancho R, Andia T, Barbosa T, Watanabe JH. Definition and Classification of Generic Drugs Across the World. Appl Health Econ Health Policy 2015; 13(1):5-11. e a maioria dos estudos aqui analisados não trazem a definição de medicamentos genéricos, podendo levar a uma interpretação equivocada sobre a substituição, utilização e prescrição destes.

Entretanto, analisando as políticas de medicamentos e as definições de genéricos utilizadas em cada um dos seis países de origem dos estudos dessa revisão, observou-se que os mesmos adotam definições semelhantes, sendo considerados assim aqueles que apresentam o mesmo princípio ativo, mesma forma farmacêutica, dose, concentração, via de administração que o medicamento referência, buscando garantir sua qualidade e segurança⁴⁷47. Agency EM. Generic medicines 2017. [cited 2017 Jan 18]. Available from: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/special_topics/document_listing/document_listing_000335.jsp&mid=WC0b01ac0580514d5c .
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?c...

48. Malasya. Ministry of Health. National Pharmaceutical Control Bureau MoHM. Regulatory Control of Generic Medicines in Malaysia. Kuala Lumpur: National Pharmaceutical Control Bureau; 2015.-⁴⁹49. U.S. Food & Drug Administration. Understanding Generic Drugs 2017. [cited 2017 Jan 18]. Available from: https://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/BuyingUsingMedicineSafely/UnderstandingGenericDrugs/.
https://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYo... .

No estudo de Dunne et al.⁵⁰50. Dunne S, Shannon B, Hannigan A, Dunne C, Cullen W. Physician and pharmacist perceptions of generic medicines: What they think and how they differ. Health policy 2014; 116(2):214-223., o conhecimento sobre os genéricos, tanto para farmacêuticos quanto para prescritores, foi levantado várias vezes nas entrevistas. Sendo assim, a crença de que adequado conhecimento dos profissionais de saúde e da população em geral é um aspecto essencial da aceitação e melhora da utilização destes⁵⁰50. Dunne S, Shannon B, Hannigan A, Dunne C, Cullen W. Physician and pharmacist perceptions of generic medicines: What they think and how they differ. Health policy 2014; 116(2):214-223..

Quanto ao incentivo financeiro aplicados aos usuários, Schafheutle et al.⁵¹51. Schafheutle EI, Hassell K, Noyce PR. Access to medicines: cost as an influence on the views and behaviour of patients. Health & social care in the community 2002; 10(3):187-195. sugerem que a maioria dos usuários são, em maior ou menor grau, custo-conscientes quando se trata de gerir a sua condição e seus medicamentos. Isto ocorreria sobretudo com aqueles que necessitam pagar pela dispensação de suas prescrições. Neste sentido, a dimensão do custo torna-se um fator importante⁵¹51. Schafheutle EI, Hassell K, Noyce PR. Access to medicines: cost as an influence on the views and behaviour of patients. Health & social care in the community 2002; 10(3):187-195.. Intervenções que apliquem incentivos financeiros podem promover a substituição ampliando o uso de medicamentos genéricos. Porém, cabe destacar que a indústria farmacêutica e os planos de saúde de alguns países podem ter grande influência sobre políticas que favoreçam a utilização de medicamentos genéricos⁵²52. Königbauer I. Advertising and generic market entry. J Health Economics 2007; 26(2):286-305.

53. Aronsson T, Bergman MA, Rudholm N. The Impact of Generic Drug Competition on Brand Name Market Shares – Evidence from Micro Data. Review of Industrial Organization 2001; 19(4):423-433.

54. Abraham J. The pharmaceutical industry as a political player. Lancet 2002; 360(9344):1498-502.-⁵⁵55. King DR, Kanavos P. Encouraging the use of generic medicines: implications for transition economies. Croatian medical journal 2002; 43(4):462-469..

Dois estudos avaliaram a prescrição eletrônica como intervenção para ampliar o uso dos genéricos³⁸38. Fischer MA, Vogeli C, Stedman M, Ferris T, Brookhart MA, Weissman JS. Effect of electronic prescribing with formulary decision support on medication use and cost. Arch Intern Med 2008; 168(22):2433-2439.,³⁹39. Stenner SP, Chen Q, Johnson KB. Impact of generic substitution decision support on electronic prescribing behavior. J Am Med Inform Assoc 2010; 17(6):681-688., o fato do nome destes estar disponível como primeira escolha, bastando ser selecionado para compor a prescrição, pode não só aumentar sua prescrição como também melhorar a qualidade da mesma. Em muitos hospitais há disponibilidade da prescrição eletrônica, mas sem destaque para os medicamentos genéricos. Esta intervenção, aparentemente simples e de baixo custo, poderia ser implementada nestes serviços de saúde com o objetivo de melhorar a prescrição.

Apenas um estudo com intervenção gerencial foi incluído na revisão⁴⁰40. Bradlow J, Coulter A. Effect of fundholding and indicative prescribing schemes on general practitioners’ prescribing costs. BMJ 1993; 307(6913):1186-1189.. Este tipo de intervenção, apesar de ser aplicada aos prescritores e dispensadores, é mais abrangente, podendo atingir maior número de profissionais, mudando o comportamento da prescrição. Esta intervenção permitiu ao prescritor gerenciar parte dos custos da unidade de saúde, incluindo os medicamentos. Parte do valor poupado era revertido em reembolso para o próprio prescritor, sendo assim, essa estratégia induz à prescrição de genéricos devido ao seu menor custo⁴⁰40. Bradlow J, Coulter A. Effect of fundholding and indicative prescribing schemes on general practitioners’ prescribing costs. BMJ 1993; 307(6913):1186-1189..

Um dos critérios para escolher as bases de dados analisadas foi a viabilidade de acesso pelos autores. O que pode ter deixado de fora algumas bases relevantes, como SCOPUS. No entanto, as bases consultadas têm bastante abrangência na temática estudada.

Finalmente, não foi realizado recálculo dos resultados para padronização das medidas de desfecho, pois a heterogeneidade da apresentação dos resultados impossibilitou a sumarização matemática dos achados.

Conclusão

Nesta revisão observou-se carência de estudos com metodologia robusta para julgar o impacto das intervenções que vem sendo aplicadas com o objetivo de aumentar o uso, a prescrição ou a dispensação dos genéricos. Ainda, os poucos estudos existentes apresentaram impacto pequeno e baixa qualidade das evidências.

A maioria dos estudos analisados abordaram intervenções que envolveram, direta ou indiretamente, a questão do menor preço dos genéricos, destacando preocupação com os gastos com medicamentos.

Ressalta-se a carência de estudos conduzidos em países de renda média e baixa e recentes. Este tema desperta interesse, uma vez que foram identificadas três revisões recentes, embora com enfoques diferentes, todas demonstraram interesse em analisar o que vem sendo realizado para ampliar a utilização dos genéricos.

Dessa forma, destaca-se a necessidade de intervenções bem delineadas, sobretudo em países de renda baixa e média, que permitam a obtenção de evidências mais claras.

Referências

Datas de Publicação

Histórico