Resumo

Esta revisão sistemática objetivou analisar metodologias de estudos brasileiros que utilizam índices para avaliação da qualidade da dieta. Realizou-se busca sistemática em bases eletrônicas de dados (Lilacs, Medline, SciELO e Scopus), sem fazer restrição ao ano de publicação dos estudos. Foram selecionados artigos originais, nacionais, que avaliassem a qualidade da dieta pelo Healthy Eating Index (HEI) ou suas versões revisadas. Utilizou-se os descritores: qualidade da dieta, índice de alimentação saudável, índice de qualidade da dieta e respectivos termos em inglês. Foram selecionados 45 artigos, dos quais, 60% analisaram a qualidade da dieta por instrumento denominado índice de alimentação saudável e o restante por índice de qualidade da dieta. Dos estudos analisados, 68,9% classificaram a qualidade da dieta. A maioria dos estudos utilizou 10 itens para avaliação da qualidade da dieta e não apresentaram padronização quanto às metodologias. Dos estudos, 33,3% relacionaram o índice com fatores socioeconômicos e demográficos, itens alimentares e condições de saúde. Diferenças de nomeação e metodologias dificultam comparações entre os estudos de avaliação da qualidade da dieta.

Qualidade da dieta; Índice de alimentação saudável; Índice de qualidade da dieta

Introdução

Nas últimas décadas, tem-se observado, em nível mundial, mudança nos padrões alimentares, caracterizada pelo aumento no consumo de alimentos de alta densidade energética e redução na ingestão de frutas e hortaliças¹1. Monteiro CA, Levy RB, Claro RM, Castro IRR, Cannon G. Creasing consumption of ultra-processed foods and likely impact on human health: evidence from Brazil. Public Health Nutr 2011; 14(1):5-13.. Em consequência, novos métodos que envolvem um sistema de escores têm sido testados com o intuito de avaliar a qualidade da dieta e, assim, fazer inferências sobre a relação entre alimentação e estado nutricional²2. Wirt A, Collins CE. Diet quality – what is it and does it matter? Public Health Nutr 2009; 12(12):2473-2492..

Em 1995, o United States Department of Agriculture (USDA) desenvolveu o Health Eating Index (HEI), cuja terminologia em português é Índice de Alimentação Saudável (IAS), para verificar adequação da dieta segundo o Guia Alimentar norte-americano³3. Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM, Reeve BB, Basiotis PP. Development and Evaluation of the Healthy Eating Index-2005: Technical Report. Washington: Center for Nutrition Policy and Promotion, U.S. Department of Agriculture; 2007.. O HEI foi inicialmente composto por 10 itens, sendo cinco destes pertencentes ao Guia da Pirâmide Alimentar: frutas, vegetais, grãos, leite e carne; quatro nutrientes (gorduras totais, gordura saturada, colesterol e sódio) para consumo moderado; e o décimo item – variedade – referente à diversidade e composição da dieta. Cada componente apresenta pontuação de 0 a 10, totalizando 100 pontos. Estipulou-se que dieta com pontuação acima de 80 seria classificada como “boa”; de 51-80 como “necessita de melhoria” e menor que 51 como “ruim”⁴4. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: design and applications. J Am Diet Assoc 1995; 95(10):1103-1108.,⁵5. Bowman SA, Linn M, Gerrior SA, Basiotis PP. The Healthy Eating Index, 1994-96. Washington: US Department of Agriculture; 1998..

Após sua criação, o HEI foi duas vezes atualizado, objetivando adequação às mudanças relativas ao Guia Alimentar. Em 2005, o HEI foi reformulado (HEI-2005), baseado no guia alimentar MyPyramid, sendo composto por 12 itens: frutas totais; frutas inteiras (sucos não são contabilizados); vegetais totais; vegetais e legumes verde-escuros e alaranjados; grãos totais; grãos integrais; leite e derivados; carne, ovos e leguminosas; gordura total; gordura saturada; sódio e calorias advindas de gordura sólida, álcool e açúcar de adição. Os itens alimentares desmembrados são pontuados de 0 a 5 (primeiros seis itens), os não desmembrados e os de nutrientes de 0 a 10 (itens sete a onze), e o último item pontua de 0 a 20³3. Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM, Reeve BB, Basiotis PP. Development and Evaluation of the Healthy Eating Index-2005: Technical Report. Washington: Center for Nutrition Policy and Promotion, U.S. Department of Agriculture; 2007..

Posteriormente, em 2010, o HEI-2005 é atualizado (HEI-2010), com adição de alimentos marinhos (peixes e crustáceos) na alimentação e ao controle no consumo de grãos refinados segundo recomendações do guia alimentar norte americano⁶6. U.S. Department of Agriculture, U.S. Department of Health and Human Services Dietary. Guidelines for Americans. 7th ed. Washington: U.S. Government Printing Office; 2010.. O HEI-2010 mantém os princípios da adequação referente aos grupos alimentares, e da moderação em relação aos grupos de nutrientes do HEI-2005. Dentre os 12 componentes, seis possuem pontuação máxima de 5 pontos (frutas totais, frutas inteiras, vegetais totais, verdes e leguminosas, alimentos ricos em proteínas e frutos do mar/proteína vegetal); os componentes grãos totais, leite e derivados, ácidos graxos, grãos refinados e sódio apresentam escore de até 10 pontos; e calorias vazias, provenientes de gorduras sólidas, álcool e açúcar de adição de até 20 pontos⁷7. Guenther PM, Casavale KO, Reedy J, Kirkpatrick SI, Hazel AB, Hiza HAB, Kuczynski KJ, Kahle LL, Krebs-Smith SM. Update of the Healthy Eating Index: HEI-2010. J Acad Nutr Diet 2013; 113(4):569-580..

Devido às diferenças nos hábitos alimentares em diferentes regiões, é recomendado que instrumentos que avaliam a qualidade da dieta sejam adaptados ao grupo de estudo, a fim de se aproximar ao máximo da realidade de cada local⁴4. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: design and applications. J Am Diet Assoc 1995; 95(10):1103-1108.,⁸8. Dixon LB. Updating the Healthy Eating Index to reflect current dietary guidance. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1837-1842.

9. Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM. Development of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1896-1901.-¹⁰10. Guenther PM, Reedy, J, Krebs-Smith SM, Reeve BB. Evaluation of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1854-1864.. Por conseguinte, o HEI foi transposto para a população brasileira, em 2004, sendo denominado de Índice de Qualidade da Dieta¹¹11. Fisberg RM, Slater B, Barros RR, Lima FD, Carandina L, Barros MBA, Goldbaum M. Índice de qualidade da dieta: avaliação e aplicabilidade. Rev Nutr 2004; 17(3):301-318. e atualizado por Previdelli et al.¹²12. Previdelli AN, Andrade SC, Pires MM, Ferreira SR, Fisberg RM, Marchioni DM. Índice de Qualidade da Dieta Revisado para a população brasileira. Rev Saude Publica 2011; 45(4):794-798. segundo Guia Alimentar proposto para População Brasileira, sendo nomeado de Índice de Qualidade da Dieta – Revisado (IQD-R). Entretanto, outros autores brasileiros¹³13. Mota JF, Rinaldi A, Pereira A, Maesta N, Scarpin M, Burini R. Adaptação do índice de alimentação saudável ao guia alimentar da população brasileira. Rev Nutr 2008; 21(5):545-552.

14. Santos CRB, Gouveia LAV, Portella ES, Avila SS, Soares EA, Lanzillotti HS. Índice de Alimentação Saudável: avaliação do consumo alimentar de diabéticos tipo 2. Nutrire: Rev Soc Bras Alim Nutr 2009; 34(1):115-129.-¹⁵15. Felippe F, Balestrin L, Silva FM, Schneider AP. Qualidade da dieta de indivíduos expostos e não expostos a um programa de reeducação alimentar. Rev Nutr 2011; 24(6):833-844. preferiram nomear o HEI como Índice de Alimentação Saudável adaptado (IASad).

Assim, esta revisão sistemática tem o objetivo de analisar metodologias de estudos brasileiros que utilizam índices para avaliação da qualidade da dieta.

Metodologia

Realizou-se busca sistemática em bases eletrônicas de dados (Lilacs, Medline, SciELO, Scopus), sem fazer restrição ao ano de publicação dos artigos. Os termos de pesquisa utilizados foram qualidade da dieta, índice de alimentação saudável, índice de qualidade da dieta e seus respectivos termos em inglês. Optou-se pela utilização destes termos uma vez que no Brasil alguns autores utilizam o índice de qualidade da dieta como sinônimo do índice de alimentação saudável.

Incluiu-se nesta revisão artigos originais, nacionais, que avaliassem a qualidade da dieta pelo Healthy Eating Index (HEI), proposto nos Estados Unidos por Kenneddy et al.⁴4. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: design and applications. J Am Diet Assoc 1995; 95(10):1103-1108. ou suas versões revisadas³3. Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM, Reeve BB, Basiotis PP. Development and Evaluation of the Healthy Eating Index-2005: Technical Report. Washington: Center for Nutrition Policy and Promotion, U.S. Department of Agriculture; 2007.,⁷7. Guenther PM, Casavale KO, Reedy J, Kirkpatrick SI, Hazel AB, Hiza HAB, Kuczynski KJ, Kahle LL, Krebs-Smith SM. Update of the Healthy Eating Index: HEI-2010. J Acad Nutr Diet 2013; 113(4):569-580.,⁹9. Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM. Development of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1896-1901.,¹⁰10. Guenther PM, Reedy, J, Krebs-Smith SM, Reeve BB. Evaluation of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1854-1864.. Artigos de revisão, dissertações, teses, capítulos e livros não foram incluídos. Não foram impostos limites para o idioma da publicação, idade ou gênero da unidade de estudo.

Após pesquisa dos descritores nas bases de dados descritas, realizou-se revisão e seleção dos estudos, avaliando primeiramente os títulos e os resumos e, posteriormente, os artigos na íntegra. Com o intuito de identificar estudos de potencial relevância, não identificados na busca eletrônica e ainda não incluídos na revisão sistemática, revisou-se busca reversa nas referências dos estudos selecionados.

Identificou-se inicialmente 301 pesquisas, sendo excluídas 256 por serem realizados fora do Brasil, repetidas e por não avaliarem a qualidade da dieta pelos instrumentos de interesse neste estudo. Após as etapas de seleção, 45 artigos foram incluídos nesta revisão por contemplarem os critérios de inclusão (Figura 1).

Ressalta-se que a leitura dos artigos, em todas as etapas de seleção, foi realizada em pares, seguindo as recomendações PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis), com o intuito de garantir que o protocolo de revisão e os critérios de inclusão e exclusão fossem seguidos¹⁶16. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. Ann Int Med 2009; 151(4):264-270..

Resultados

Os artigos selecionados (n = 45) foram publicados no período de 2004 a 2015. Destes, 60% (n = 27) analisaram a qualidade da dieta por instrumento denominado índice de alimentação saudável (IAS) e o restante por índice de qualidade da dieta (IQD). Dos artigos que nomearam como IAS, 16 (59,3%) mencionaram adaptação no índice. Dos que denominaram de IQD, 55,6% (n = 10) utilizaram índice adaptado, 38,9% (n = 7) revisado e 5,5% (n = 1) ajustado para energia. Ressalta-se que 24 (66,7%) autores dos artigos selecionados relataram que o instrumento utilizado era originado do HEI, enquanto os demais informaram uso ou adaptação do índice a partir de outro instrumento de qualidade da dieta brasileiro, originado a partir do HEI (Quadro 1). No Quadro 1 estão descritos os estudos brasileiros que avaliaram a qualidade da dieta e as respectivas metodologias utilizadas.

Em relação à classificação da dieta, 69,9% (n = 31) dos estudos classificaram a qualidade, sendo que a maioria (67,7%) utilizou a classificação proposta por Bowman et al.⁵5. Bowman SA, Linn M, Gerrior SA, Basiotis PP. The Healthy Eating Index, 1994-96. Washington: US Department of Agriculture; 1998..

Dos estudos avaliados, 62,2% (n = 28) utilizaram 10 itens para avaliação da qualidade da dieta, como proposto por Kenneddy et al.⁴4. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: design and applications. J Am Diet Assoc 1995; 95(10):1103-1108. no HEI original. Destaca-se que no estudo de Loureiro et al.¹⁷17. Loureiro AS, Silva RMVG, Rodrigues PRM, Pereira RA, Wendpap LL, Ferreira MG. Diet quality in a sample of adults from Cuiabá (MT), Brazil: Association with sociodemographic factors. Rev Nutr 2013; 26(4):431-441., foram avaliados 11 itens, sendo o cereal integral excluído em função do inquérito dietético utilizado. Os demais estudos (n = 16) utilizaram 12 itens, como sugerido nas versões revisadas do índice.

Ao analisar os desfechos dos estudos e a pontuação do índice, observou-se que dois (4,4%) não encontraram¹⁸18. Melendez-Araújo MS, Arruda SLM, Kelly EO, Carvalho KMB. Preoperative Nutritional Interventions in Morbid Obesity: Impact on Body Weight, Energy Intake, and Eating Quality. Obes Surg 2012; 22(12):1848-1854.,¹⁹19. Tanaka LF, Latorre MRDO, Silva AM, Konstantyner TCRO, Mendes EC, Marques HHSM. Poor diet quality amog Brazilian adolescentes with HIV/AIDS. Jornal de Pediatria 2015; 91(2):152-159., 15 (33,3%) não analisaram¹¹11. Fisberg RM, Slater B, Barros RR, Lima FD, Carandina L, Barros MBA, Goldbaum M. Índice de qualidade da dieta: avaliação e aplicabilidade. Rev Nutr 2004; 17(3):301-318.

12. Previdelli AN, Andrade SC, Pires MM, Ferreira SR, Fisberg RM, Marchioni DM. Índice de Qualidade da Dieta Revisado para a população brasileira. Rev Saude Publica 2011; 45(4):794-798.

13. Mota JF, Rinaldi A, Pereira A, Maesta N, Scarpin M, Burini R. Adaptação do índice de alimentação saudável ao guia alimentar da população brasileira. Rev Nutr 2008; 21(5):545-552.-¹⁴14. Santos CRB, Gouveia LAV, Portella ES, Avila SS, Soares EA, Lanzillotti HS. Índice de Alimentação Saudável: avaliação do consumo alimentar de diabéticos tipo 2. Nutrire: Rev Soc Bras Alim Nutr 2009; 34(1):115-129.,²⁰20. Barbosa RMS, Carvalho CGN, Franco VC, Salles-Costa R, Soares EA. Avaliação do consumo alimentar de crianças pertencentes a uma creche filantrópica na Ilha de Paquetá, Rio de Janeiro, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant 2006; 6(1):127-134.

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Os métodos de consumo alimentar utilizados na avaliação da qualidade da dieta também foram avaliados. Em relação ao inquérito dietético, 36 estudos (80%) utilizaram o recordatório de 24 horas; três o questionário de frequência alimentar (QFA); um a história alimentar; e cinco empregaram mais de um inquérito alimentar. No estudo de Barbosa et al.²⁰20. Barbosa RMS, Carvalho CGN, Franco VC, Salles-Costa R, Soares EA. Avaliação do consumo alimentar de crianças pertencentes a uma creche filantrópica na Ilha de Paquetá, Rio de Janeiro, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant 2006; 6(1):127-134., foram utilizados história alimentar, pesagem direta de alimentos e registro alimentar; Domene et al.³¹31. Domene SMA, Jackix EA, Raposo HF. Adaptação das diretrizes alimentares para a população brasileira e o estabelecimento do índice de alimentação saudável para pré-escolares de 2 a 6 anos. Nutrire: Rev Soc Bras Alim Nutr 2006; 31(2):75-90. utilizaram pesagem direta de alimentos e recordatório de 24 horas; Sampaio et al.²¹21. Sampaio RMB, Serrão LH, Abreu SE. Assessment of the global diet quality of preschool children at a non-profit day care center: comparison at two time points. Rev Chil Nutr 2006; 33(3):473-479. utilizaram história alimentar, registro alimentar e pesagem direta de alimentos; Tavares et al.²⁸28. Tavares MP, Devincenzi UM, Sachs A, Abrão ACFV. Estado nutricional e qualidade da dieta de nutrizes em amamentação exclusiva. Acta Paul Enferm 2013; 26(3):294-298. avaliaram o consumo por um recordatório de 24 horas e questionário de frequência alimentar e Piovezan et al.⁵⁴54. Piovesan CH, Macagnan FE, Bodanese LC, Feoli AM. Dietary quality improvement after a short-term nutritional counseling program in individuals with metabolic syndrome. Arch Latinoam Nutr 2014; 64(2):91-98. utilizaram um recordatório de 24 horas complementado por dois registros alimentares.

De acordo com o instrumento utilizado para definição de porções, 21 (46,7%) estudos utilizam apenas instrumentos nacionais, cinco (11,1%) somente internacionais, cinco (11,1%) definiram as porções utilizando a combinação de instrumentos utilizados no Brasil e internacionalmente. Verificou-se que 14 (31,1%) artigos não mencionaram o instrumento utilizado.

Os instrumentos utilizados para cálculo de nutrientes não foram mencionados em seis (13,3%) estudos; 17 (37,8%) pesquisadores citaram apenas o software utilizado, sem apontar qual foi a tabela de composição de alimentos escolhida; 12 (26,7%) utilizaram a combinação de tabelas nacionais e internacionais; 8 (17,8%) adotaram apenas instrumentos nacionais na avaliação da composição nutricional e dois (4,4%) apenas instrumentos internacionais.

Em relação ao desmembramento das preparações, 60% dos estudos (n = 27) não mencionaram; 40% (n = 18) referiram que fizeram, mas apenas cinco destes citaram o instrumento utilizado para desmembramento das receitas²⁰20. Barbosa RMS, Carvalho CGN, Franco VC, Salles-Costa R, Soares EA. Avaliação do consumo alimentar de crianças pertencentes a uma creche filantrópica na Ilha de Paquetá, Rio de Janeiro, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant 2006; 6(1):127-134.,²⁷27. Malta MB, Papini SJ, Corrente JE. Avaliação da alimentação de idosos de município paulista – aplicação do Índice de Alimentação Saudável. Cien Saude Colet 2013; 18(2):377-384.,³²32. Godoy FC, Andrade SC, Morimoto JM, Carandina L, Goldbaum M, Barros MBA, CLG Cesar, Fisberg RM. Índice de qualidade da dieta de adolescentes residentes no distrito do Butantã, município de São Paulo, Brasil. Rev Nutr 2006; 19(6):663-671.,³⁵35. Lima FEL, Fisberg RM, Uchimura KY, Picheth, T. Programa Bolsa-Família: qualidade da dieta de população adulta do município de Curitiba, PR. Rev Bras Epidemiol 2013; 16(1):58-67.,⁵⁵55. Ceccato V, Di Pietro PF, Previdelli NA, Vieira FGK, Schiavon CC, Engel R, Lizane Cardoso A, Altenburg de Assis MA, Gilberto Crippa C, Gonzalez Chica DA. Brazilian Healthy Eating Index Revised (BHEI-R) of women before and during adjuvante treatment for breast cancer. Nutr Hosp 2014; 30(5):1101-1109..

Discussão

A qualidade da dieta tem sido avaliada, em estudos brasileiros, por diferentes metodologias que, embora originadas do mesmo instrumento, o Healthy Eating Index–HEI, apresentam inclusive nomenclaturas distintas. Alguns pesquisadores têm nomeado o instrumento de Índice de Alimentação Saudável (IAS), que é a tradução do HEI¹³13. Mota JF, Rinaldi A, Pereira A, Maesta N, Scarpin M, Burini R. Adaptação do índice de alimentação saudável ao guia alimentar da população brasileira. Rev Nutr 2008; 21(5):545-552.

14. Santos CRB, Gouveia LAV, Portella ES, Avila SS, Soares EA, Lanzillotti HS. Índice de Alimentação Saudável: avaliação do consumo alimentar de diabéticos tipo 2. Nutrire: Rev Soc Bras Alim Nutr 2009; 34(1):115-129.-¹⁵15. Felippe F, Balestrin L, Silva FM, Schneider AP. Qualidade da dieta de indivíduos expostos e não expostos a um programa de reeducação alimentar. Rev Nutr 2011; 24(6):833-844.,¹⁸18. Melendez-Araújo MS, Arruda SLM, Kelly EO, Carvalho KMB. Preoperative Nutritional Interventions in Morbid Obesity: Impact on Body Weight, Energy Intake, and Eating Quality. Obes Surg 2012; 22(12):1848-1854.

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53. Closs VE, Feoli AMP, Gomes I, Schwanke CHA. Healthy eating index of elderly: description and association with energy, macronutrients and micronutrients intake. Arch Latinoam Nutr 2014; 64(1):34-41.-⁵⁴54. Piovesan CH, Macagnan FE, Bodanese LC, Feoli AM. Dietary quality improvement after a short-term nutritional counseling program in individuals with metabolic syndrome. Arch Latinoam Nutr 2014; 64(2):91-98.. Já em outros estudos, o referido instrumento é denominado Índice de Qualidade da Dieta (IQD)¹¹11. Fisberg RM, Slater B, Barros RR, Lima FD, Carandina L, Barros MBA, Goldbaum M. Índice de qualidade da dieta: avaliação e aplicabilidade. Rev Nutr 2004; 17(3):301-318.,¹²12. Previdelli AN, Andrade SC, Pires MM, Ferreira SR, Fisberg RM, Marchioni DM. Índice de Qualidade da Dieta Revisado para a população brasileira. Rev Saude Publica 2011; 45(4):794-798.,¹⁷17. Loureiro AS, Silva RMVG, Rodrigues PRM, Pereira RA, Wendpap LL, Ferreira MG. Diet quality in a sample of adults from Cuiabá (MT), Brazil: Association with sociodemographic factors. Rev Nutr 2013; 26(4):431-441.,²²22. Jaime PC, Bandoni DH, Duran ACFL, Fisberg RM. Diet quality index adjusted for energy requirements in adults. Cad Saude Publica 2010; 26(11):2121-2128.,²⁵25. Carvalho AM, César CLG, Fisberg RM, Marchioni DML. Excessive meat consumption in Brazil: diet quality and environmental impacts. Public Health Nutr 2012; 16(10):1893-1899.,²⁶26. Andrade SC, Previdelli NA, Marchioni DML, Fisberg RM. Avaliação da confiabilidade e validade do Índice de Qualidade da Dieta Revisado. Rev Saude Publica 2013; 47(4):675-683.,³²32. Godoy FC, Andrade SC, Morimoto JM, Carandina L, Goldbaum M, Barros MBA, CLG Cesar, Fisberg RM. Índice de qualidade da dieta de adolescentes residentes no distrito do Butantã, município de São Paulo, Brasil. Rev Nutr 2006; 19(6):663-671.,³⁵35. Lima FEL, Fisberg RM, Uchimura KY, Picheth, T. Programa Bolsa-Família: qualidade da dieta de população adulta do município de Curitiba, PR. Rev Bras Epidemiol 2013; 16(1):58-67.,³⁹39. Costa D, Reis BZ, Vieira DAS, Costa JO, Teixeira PDS, Raposo OFF, Lima FEL, Mendes-Netto RS. Índice de qualidade da dieta de mulheres usuárias de um programa de atividade física regular “Academia da Cidade”, Aracajú, SE. Rev Nutr 2012; 25(6):731-741.,⁴¹41. Assumpção D, Barros MBA, Fisberg RM, Carandina L, Goldbaum M, Cesar CLG. Qualidade da dieta de adolescentes: estudo de base populacional em Campinas, SP. Rev Bras Epidemiol 2012; 15(3):605-616.,⁴³43. Monfort-Pires M, Folchetti LD, Previdelli AN, Siqueira-Cantania A, Barros CR, Ferreira SRG. Healthy Eating Index is associated with cretain markers of inflammation and insulin resistance but not with lipid profile in individuals at cardiometabolic risk. Appl Physiol Nutr Metab 2104; 39(4):497-502.,⁴⁴44. Wendpap LL, Ferreira MG, Rodrigues PRM, Pereira RA, Loureiro AS, Gonçalves-Silva RMV. Qualidade da dieta de adolescentes e fatores associados. Cad Saude Publica 2014; 30(1):97-106.,⁴⁸48. Rodrigues AMS, Martins LB, Franklin AMT, Candido AL, Santos LC, Ferreira AVM. Poor quality diet is associated with overweight status and obesity in patients with polycystic ovary syndrome. J Hum Nutr Diet 2014; 28(Supl. 2):94-101.,⁴⁹49. Ventura DA, Fonseca VM, Ramos EG, Marinheiro LPF, Souza RAG, Chaves CRMM, Peixoto MV. Association between quality of the diet and cardiometabolic risk factors in postmenopausal women. Nutr J 2014; 13(1):121-131.,⁵¹51. Gorgulho BM, Fisberg RM, Marchioni DML. Nutritional quality of major meals consumed away from home in Brazil and its association with the overall diet quality. Prev Med 2013; 57(2):98-101.,⁵⁵55. Ceccato V, Di Pietro PF, Previdelli NA, Vieira FGK, Schiavon CC, Engel R, Lizane Cardoso A, Altenburg de Assis MA, Gilberto Crippa C, Gonzalez Chica DA. Brazilian Healthy Eating Index Revised (BHEI-R) of women before and during adjuvante treatment for breast cancer. Nutr Hosp 2014; 30(5):1101-1109.,⁵⁶56. Morimoto JM, Latorre MRDO, César CLG, Carandina L, Barros MBA, Goldbaum M, Fisberg RM. Fatores associados à qualidade da dieta de adultos residentes na Região Metropolitana de São Paulo, Brasil, 2002. Cad Saude Publica 2008; 24(1):169-178.. Observou-se que alguns autores nomeiam o instrumento de índice de qualidade da dieta quando publicados em periódicos nacionais e de Healthy Eating Index (tradução de índice de alimentação saudável) quando internacionais, reforçando a falta de padronização de nomenclaturas do índice. A nomeação dos índices originados do HEI, em outros países, tem seguido a original, sendo, na maioria dos estudos, apresentada na língua inglesa.

Vale ressaltar que o IQD conhecido internacionalmente não se origina do HEI e apresenta características diferenciadas como avaliação da ingestão de cálcio e não do componente alimentar leite e derivados; considera a ingestão de proteína e não de alimentos proteicos; avalia a ingestão de frutas e hortaliças em um único item, assim como a de cereais e leguminosas; não considera a ingestão de álcool e atribui maior pontuação à uma dieta de pior qualidade⁵⁷57. Pattersson RE, Haines OS, Popkin BM. Diet quality index: capturing a multidimensional behavior. J Am Diet Assoc 1994; 94(1):57-64.

58. Haines PS, Siega-Riz AM, Popkin BM. The diet quality índex revised: a measurement instrument for populations. J Am Diet Assoc 1999; 99(6):697-704.

59. Cervato AM, Vieira VL. Índices dietéticos na avaliação da qualidade global da dieta. Rev Nutr 2003; 16(3):347-55.-⁶⁰60. Volp ACP, Alfenas RCG, Costa NMB, Minim VPR, Stringueta PC, Bressan J. Índices dietéticos para avaliação da qualidade de dietas. Rev Nutr 2010; 23(2):281-295..

Outra importante consideração é que o IQD- revisado foi proposto por Haines et al.⁵⁸58. Haines PS, Siega-Riz AM, Popkin BM. The diet quality índex revised: a measurement instrument for populations. J Am Diet Assoc 1999; 99(6):697-704., mantendo características diferentes do HEI como proporcionalidade entre os grupos alimentares, avaliação da ingestão de micronutrientes específicos (cálcio e ferro) e não do componente alimentar leite e derivados e alimentos proteicos⁵⁹59. Cervato AM, Vieira VL. Índices dietéticos na avaliação da qualidade global da dieta. Rev Nutr 2003; 16(3):347-55.,⁶⁰60. Volp ACP, Alfenas RCG, Costa NMB, Minim VPR, Stringueta PC, Bressan J. Índices dietéticos para avaliação da qualidade de dietas. Rev Nutr 2010; 23(2):281-295..

Assim sendo, nomear o instrumento de qualidade da dieta, adaptado a partir do HEI, de IQD ou IQD-revisado não é apropriado uma vez que estes instrumentos apresentam itens e recomendações distintos.

Em relação aos itens presentes nos instrumentos de qualidade da dieta desta revisão, observou-se que embora a maioria tenha utilizado dez, como proposto na versão original⁴4. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: design and applications. J Am Diet Assoc 1995; 95(10):1103-1108., muitos autores fizeram adaptações dos mesmos: 1) item cereais denominado de cereais, pães e raízes; cereais, pães, raízes e tubérculos; grãos ou somente cereais, sendo em alguns estudos estratificado em cereais totais e cereais integrais como sugerido⁹9. Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM. Development of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1896-1901.; 2) item carnes denominado de carnes e ovos; carnes, ovos e leguminosas; carnes e feijões; ou somente carnes; 3) item vegetais denominado de verduras, hortaliças, e verduras e legumes, sendo em alguns estudos estratificado em vegetais totais e vegetais verde escuros e alaranjados como sugerido⁹9. Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM. Development of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1896-1901.; 4) inclusão do item feijões ou leguminosas em 21 dos estudos avaliados, ressaltando a importância deste grupo de alimentos na dieta dos brasileiros; 5) substituição do item sódio por fibras dietéticas⁴⁵45. Duran ACFL, Almeida LB, Segurado AAC, Jaime PC. Diet quality of persons living with HIV/AIDS on highly active antiretroviral therapy. J Hum Nutr Diet 2008; 21(4):346-350.; 6) utilização de apenas alguns itens específicos nas análise¹⁷17. Loureiro AS, Silva RMVG, Rodrigues PRM, Pereira RA, Wendpap LL, Ferreira MG. Diet quality in a sample of adults from Cuiabá (MT), Brazil: Association with sociodemographic factors. Rev Nutr 2013; 26(4):431-441.,²⁵25. Carvalho AM, César CLG, Fisberg RM, Marchioni DML. Excessive meat consumption in Brazil: diet quality and environmental impacts. Public Health Nutr 2012; 16(10):1893-1899.. As diferentes denominações dos itens, sem especificação clara dos alimentos incluídos em cada componente do índice, dificultam a comparação dos resultados.

Ressalta-se que os índices mais atuais³3. Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM, Reeve BB, Basiotis PP. Development and Evaluation of the Healthy Eating Index-2005: Technical Report. Washington: Center for Nutrition Policy and Promotion, U.S. Department of Agriculture; 2007.,⁷7. Guenther PM, Casavale KO, Reedy J, Kirkpatrick SI, Hazel AB, Hiza HAB, Kuczynski KJ, Kahle LL, Krebs-Smith SM. Update of the Healthy Eating Index: HEI-2010. J Acad Nutr Diet 2013; 113(4):569-580. recomendam a utilização de 12 itens alimentares para avaliação da qualidade da dieta. A utilização de índices com mais itens alimentares são capazes de refletir o padrão alimentar de forma mais completa⁶¹61. Previato HDRA, Volp ACP, Freitas RN. Avaliação da qualidade da dieta pelo Índice de Alimentação Saudável e suas variações: uma revisão bibliográfica. Nutr. Clin. Diet. Hosp. 2014; 34(2):88-96..

O instrumento utilizado para avaliação da qualidade da dieta, na maioria dos trabalhos, foi o HEI proposto por Kennedy et al.⁴4. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: design and applications. J Am Diet Assoc 1995; 95(10):1103-1108., inclusive nos trabalhos publicados após a revisão do instrumento em 2005 e 2010. Nenhum artigo utilizou o HEI-2010 na avaliação da qualidade da dieta. Ressalta-se que a utilização de instrumentos atualizados é importante, uma vez que a revisão do HEI permitiu a inclusão de itens como cereais integrais; desmembramento de vegetais; separação dos tipos de gordura; ênfase às calorias provenientes de gorduras sólidas, álcool e açúcar; avaliação da qualidade da dieta de indivíduos maiores de dois anos, gestantes e lactantes; além de estabelecer um ajuste da densidade energética por 1000 Kcal para os componentes alimentares e sódio, caracterizando a qualidade da dieta¹⁰10. Guenther PM, Reedy, J, Krebs-Smith SM, Reeve BB. Evaluation of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1854-1864.. Segundo Dixon⁸8. Dixon LB. Updating the Healthy Eating Index to reflect current dietary guidance. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1837-1842., os índices revisados apresentam associações mais fortes entre a qualidade da dieta e a situação de saúde investigada que as versões mais antigas, justificando assim a utilização dos mesmos em detrimentos do original.

Em relação à classificação da qualidade da dieta considerando a pontuação total, esta não é mais recomendada após revisão do índice, uma vez que pode mascarar quais componentes alimentares ou de nutrientes precisa de melhorias em termos de qualidade⁸8. Dixon LB. Updating the Healthy Eating Index to reflect current dietary guidance. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1837-1842.

9. Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM. Development of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1896-1901.-¹⁰10. Guenther PM, Reedy, J, Krebs-Smith SM, Reeve BB. Evaluation of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1854-1864.. Mesmo assim, observa-se nesta revisão que a maioria dos trabalhos publicados após esta recomendação ainda classifica a qualidade da dieta em ruim, adequada ou com necessidade de modificações, segundo critérios propostos por Bowman et al.⁵5. Bowman SA, Linn M, Gerrior SA, Basiotis PP. The Healthy Eating Index, 1994-96. Washington: US Department of Agriculture; 1998. e Mota et al.¹³13. Mota JF, Rinaldi A, Pereira A, Maesta N, Scarpin M, Burini R. Adaptação do índice de alimentação saudável ao guia alimentar da população brasileira. Rev Nutr 2008; 21(5):545-552.. Ressalta-se que em dois artigos a qualidade da dieta não foi classificada seguindo pontos de corte estabelecidos e sim em quartis⁴¹41. Assumpção D, Barros MBA, Fisberg RM, Carandina L, Goldbaum M, Cesar CLG. Qualidade da dieta de adolescentes: estudo de base populacional em Campinas, SP. Rev Bras Epidemiol 2012; 15(3):605-616. e percentis⁴⁴44. Wendpap LL, Ferreira MG, Rodrigues PRM, Pereira RA, Loureiro AS, Gonçalves-Silva RMV. Qualidade da dieta de adolescentes e fatores associados. Cad Saude Publica 2014; 30(1):97-106.. Esta avaliação alternativa é sugerida por Guenther et al.⁹9. Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM. Development of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1896-1901. quando se deseja avaliar a pontuação total obtida pela população de estudo, para distinção dos extremos de pontuação e relação da qualidade da dieta com a doença em questão, sem classificá-la.

A avaliação dietética prévia à avaliação da qualidade da dieta também mostrou-se heterogênea, uma vez que os estudos utilizaram diferentes inquéritos (recordatório de 24 horas, pesagem direta de alimentos, registro alimentar e história alimentar), analisando valores únicos ou médias. Sabe-se que inquéritos alimentares apresentam vantagens e limitações que interferem na qualidade do dado dietético⁶⁰60. Volp ACP, Alfenas RCG, Costa NMB, Minim VPR, Stringueta PC, Bressan J. Índices dietéticos para avaliação da qualidade de dietas. Rev Nutr 2010; 23(2):281-295.. Outro ponto crucial na análise dietética é a utilização de tabelas de composição, softwares e instrumentos complementares que auxiliam na definição da porção consumida. Nesta revisão observou-se que alguns estudos não detalham sobre a utilização dos mesmos, sendo que em alguns sequer mencionaram qual instrumento utilizado.

Informações referentes à definição das porções e desmembramento das receitas são relevantes na avaliação da qualidade da dieta, mas não foram consideradas em alguns estudos. Em relação às porções, 31,1% dos trabalhos não mencionaram o instrumento utilizado para defini-las. É válido ressaltar que nem todos os pesquisadores utilizaram instrumentos brasileiros, fato que pode prejudicar esta avaliação já que diferentes nações apresentam hábitos alimentares distintos. A adoção de porções segundo o Guia Alimentar para a População Brasileira seria o mais adequado por considerar o consumo desta população em suas particularidades⁶²62. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: MS; 2006..

Adaptações no instrumento para avaliação da qualidade da dieta são recomendadas para utilização em subpopulações específicas, principalmente em relação ao tamanho das porções e recomendações, visando contemplar as especificidades⁴4. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: design and applications. J Am Diet Assoc 1995; 95(10):1103-1108.,⁹9. Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM. Development of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1896-1901.,¹⁰10. Guenther PM, Reedy, J, Krebs-Smith SM, Reeve BB. Evaluation of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1854-1864.,¹³13. Mota JF, Rinaldi A, Pereira A, Maesta N, Scarpin M, Burini R. Adaptação do índice de alimentação saudável ao guia alimentar da população brasileira. Rev Nutr 2008; 21(5):545-552..

A maioria das publicações selecionadas não mencionou o desmembramento das preparações. No entanto, para melhor classificação dos componentes do índice de alimentação saudável, recomenda-se desmembrar as preparações caseiras em seus respectivos ingredientes, segundo os guias alimentares²⁰20. Barbosa RMS, Carvalho CGN, Franco VC, Salles-Costa R, Soares EA. Avaliação do consumo alimentar de crianças pertencentes a uma creche filantrópica na Ilha de Paquetá, Rio de Janeiro, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant 2006; 6(1):127-134..

Estes índices de avaliação da dieta são instrumentos úteis para analisar as características alimentares e de nutrientes consumidos pelos indivíduos e populações, além de possibilitarem a relação entre qualidade da dieta e riscos de doenças. No entanto, a falta de padronização de metodologias dificulta a comparação entre os estudos e a avaliação da dieta global da população brasileira.

Nesta revisão, não foram incluídas dissertações e teses e optou-se pela utilização de quatro bases eletrônicas de dados, fatores estes que poderiam ser limitantes do estudo, tendo em vista a não contemplação de algum estudo de avaliação da qualidade da dieta. No entanto, para minimizar este viés, realizou-se busca reversa para incluir estudos publicados, não selecionados previamente.

Considerações finais

Na maioria dos estudos avaliados não houve padronização das metodologias de avaliação de qualidade da dieta, inclusive quanto à denominação do índice utilizado. Estas diferenças de nomeação e metodologias dificultam a comparação entre os estudos de qualidade da dieta.

Assim, destaca-se o ineditismo deste trabalho ao abordar diferenças metodológicas quanto à utilização do índice, em estudos brasileiros, nas diferentes faixas etárias. Portanto, recomenda-se que os pesquisadores, ao investigarem a qualidade da dieta, analisem os instrumentos disponíveis na literatura científica, recorrendo sempre aos materiais originais e revisados antes de replicar metodologias.

A utilização dos instrumentos revisados deve ser priorizada, uma vez que apresentam vantagens em relação aos anteriores. A adaptação dos índices, segundo características de consumo da população é aconselhável, desde que os critérios metodológicos sejam seguidos e claramente descritos nos estudos.

Referências

Datas de Publicação

Histórico