Resumo

O objetivo do estudo foi analisar a tendência temporal da taxa de mortalidade feminina por agressão no Brasil, regiões e estados no período de 2002 a 2012. Estudo ecológico de série temporal com dados secundários de mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos mortas por agressão. As taxas de mortalidade foram analisadas por regressão linear simples, estratificadas por região, Índice de Gini e Índice de Desenvolvimento Humano (IDH). Evidenciou-se no país tendência estável na taxa de mortalidade feminina por agressão, com diferenças entre estados e regiões. O Centro-Oeste apresentou maiores taxas e tendência de estagnação. Observou-se tendência de aumento nas regiões Norte, Nordeste e Sul e diminuição na região Sudeste. Os estados pertencentes ao tercil com maior IDH apresentam tendência de declínio e estabilização nos 1º e 2º tercis. Foi observado aumento da taxa de mortalidade nos estados com maior desigualdade social. Apesar do comportamento de estabilização no país os resultados apontam para a necessidade de políticas sociais adequadas às especificidades dos estados e regiões.

Violência contra a mulher; Agressão; Coeficiente de mortalidade; Estudos de séries temporais; Registros de mortalidade

Introdução

A violência constitui um grave problema e grande desafio para o setor saúde, por suas repercussões e impactos em todos os âmbitos da vida dos indivíduos, grupos e nações¹1. Souza ER, Melo AN, Silva JG, Franco SA, Alazraqui M, González-Pérez GJ. Estudo multicêntrico da mortalidade por homicídios em países da América Latina. Cien Saude Colet 2012; 17(12):3183-3193.. Enquanto um fenômeno multifatorial e complexo, a violência está relacionada às práticas culturais em toda a sociedade, independente do nível de renda ou educação, encontrando-se em constante revisão à medida que os valores e as normas sociais evoluem²2. Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional para las Américas. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington: OMS; 2002.. Além disso, a determinação da violência relaciona-se a fatores históricos, contextuais, estruturais, culturais e interpessoais³3. Guimarães CF, Meneghel SN, Zwetsch BE, Silva LB, Grano MS, Siqueira TP, Oliveira CS. Homens apenados e mulheres presas: estudo sobre mulheres de presos. Psicologia & Sociedade 2006; 18(3):48-54..

Neste contexto, em meio às diversas formas de violência existentes, a praticada contra a mulher, abarca os tipos decorrentes das relações desiguais entre os sexos⁴4. Lucena KDT, Silva ATMC, Moraes RM, Silva CC, Bezerra IMP. Análise espacial da violência doméstica contra a mulher entre os anos de 2002 e 2005 em João Pessoa, Paraíba, Brasil. Cad Saude Publica 2012; 28(6):1111-1121., estabelecidas, a partir de determinantes culturais arraigados na construção dos papéis masculinos e femininos que legitimam o poder dos homens sobre as mulheres⁵5. Lamoglia CVA, Minayo MCS. Violência conjugal, um problema social e de saúde pública: estudo em uma delegacia do interior do Estado do Rio de Janeiro. Cien Saude Colet 2009; 14(2):595-604.. Os assassinatos femininos, conhecidos como femicídios, representam uma forma de dominação, exercício de poder e controle feminino, e caracterizam a máxima violação dos direitos da mulher⁶6. Campbell JC, Glass N, Sharps PW, Laughon K, Bloom T. Intimate partner homicide: review and implications of research and policy. Trauma Violence Abuse 2007; 8(3):246-269.^,77. Taylor R, Jasinski JR. Femicide and the feminist perspective. Homicide Stud 2011; 15(4):341-362..

No Brasil, nos últimos 30 anos, mais de 90 mil mulheres foram assassinadas. Dados mostram que a taxa de homicídios femininos aumentaram de 2,3 por 100 mil em 1980 para 4,6 em 2010⁸8. Waiselfisz JJ. Mapa da violência 2012 atualização: Homicídios de mulheres no Brasil. Rio de Janeiro: CEBELA-FLACSO; 2012.. Vale ainda destacar que 40% dos homicídios femininos ocorrem na residência, enquanto em relação aos homens 15% ocorrem nesse local. Esse fato indica a ocorrência de mortes de mulheres de forma violenta, provocadas por maior contato interpessoal, bem como sugere a violência conjugal ser de aspecto central para a caracterização desse fenômeno e que a morte é, muitas vezes, o desfecho de histórias marcadas pela violência⁹9. Machado MRA, Matsuda FE, Giannattasio ARC, Couto MCG, Tozi TS, Carli e Silva ML, Pryzbylski LC, Chryssafidis LC. A violência doméstica fatal: o problema do feminicídio íntimo no Brasil. Brasília: Ministério da Justiça; 2015..

Acredita-se que uma das formas de se prevenir a ocorrência da violência contra a mulher, e consequentemente dos óbitos por agressão, é a adoção de medidas intersetoriais que visem à divulgação e ao cumprimento da Lei 11.340/2006, conhecida como Lei Maria da Penha¹⁰10. Garcia LP, Freitas LRS, Höfelmann DA. Avaliação do impacto da Lei Maria da Penha sobre a mortalidade de mulheres por agressões no Brasil, 2001-2011. Epidemiol Serv Saúde 2013; 22(3):383-394.^,1111. Brasil. Lei nº 11.340, de 07 de agosto de 2006. Cria mecanismos para coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher, nos termos do § 8o do art. 226 da Constituição Federal, da Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres e da Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher; dispõe sobre a criação dos Juizados de Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher; altera o Código de Processo Penal, o Código Penal e a Lei de Execução Penal; e dá outras providências. Diário Oficial da União 2006; 8 ago.. Esta lei constitui um marco na legislação brasileira e visa coibir todas as formas a violência contra a mulher, seja de ordem física, moral, sexual, psicológica, lesão e morte¹¹11. Brasil. Lei nº 11.340, de 07 de agosto de 2006. Cria mecanismos para coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher, nos termos do § 8o do art. 226 da Constituição Federal, da Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres e da Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher; dispõe sobre a criação dos Juizados de Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher; altera o Código de Processo Penal, o Código Penal e a Lei de Execução Penal; e dá outras providências. Diário Oficial da União 2006; 8 ago., bem como possui um importante papel na equalização entre os gêneros.

Diante do exposto, considerando a importância do enfrentamento da violência contra a mulher e a necessidade de dados que desvelem o problema e sua evolução temporal, o presente estudo teve por objetivo analisar a tendência temporal das taxas de mortalidade feminina por agressão no Brasil, regiões e estados no período de 2002 a 2012. Pretendeu-se ainda analisar o comportamento da taxa de mortalidade segundo desenvolvimento humano (Índice Desenvolvimento Humano – IDH) e desigualdade (Índice de Gini) dos estados federativos.

Métodos

Trata-se de um estudo de série temporal baseado em dados extraídos do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), do Ministério da Saúde. Para compor os dados, para cálculo das taxas de mortalidade, foram selecionados os óbitos referentes ao sexo feminino em idade de 20 a 59 anos, por ser um grupo com elevada taxa de homicídio⁸8. Waiselfisz JJ. Mapa da violência 2012 atualização: Homicídios de mulheres no Brasil. Rio de Janeiro: CEBELA-FLACSO; 2012., que tiveram como causa básica mortes provocadas por agressões, classificadas entre os códigos X85 e Y09 do Capítulo XX da 10ª Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doença Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). O denominador foi composto pelo total de mulheres de 20 a 59 anos por Estado, para cada ano do período em estudo. Foram analisados os coeficientes de mortalidade feminina por agressão do Brasil, regiões e estados, após padronização pelo método direto por faixa etária utilizando como referência a população do país no Censo de 2010¹²12. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo Demográfico 2010. [acessado 2015 abr 19]. Disponível em: http://www.censo2010.ibge.gov.br
http://www.censo2010.ibge.gov.br... .

As taxas de mortalidade foram corrigidas a partir do percentual de óbitos por causas mal definidas, com estratégia de redistribuição proporcional, visando diminuir o impacto da subestimação das mortes. Foi utilizado como parâmetro um percentual de 9,3% das mortes mal definidas, reclassificadas como causas externas em outro estudo¹³13. França E, Teixeira R, Ishitani L, Duncan BB, Cortez-Escalante JJ, Morais OL, Szwarcwald CL. Ill-defined causes of death in Brazil: a redistribution method based on the investigation of such causes. Rev Saude Publica 2014; 48(4):671-681., extraindo dessas o percentual representado pelas agressões em cada faixa etária, ano e estado do período estudado. Maiores detalhes sobre a correção das taxas podem ser obtidos em estudo prévio¹³13. França E, Teixeira R, Ishitani L, Duncan BB, Cortez-Escalante JJ, Morais OL, Szwarcwald CL. Ill-defined causes of death in Brazil: a redistribution method based on the investigation of such causes. Rev Saude Publica 2014; 48(4):671-681..

Além da estratificação por regiões geográficas, as taxas de mortalidade dos estados foram analisadas por tercis de IDH e do Índice de Gini. Estes índices foram extraídos da publicação Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil¹⁴14. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil. Brasília: IPEA; 2013. [acessado 2015 abr 19]. Disponível em: http://www.atlasbrasil.org.br/2013/pt/consulta/
http://www.atlasbrasil.org.br/2013/pt/co... . O IDH mede o grau de desenvolvimento econômico e a qualidade de vida da população, varia de zero a um, o valor zero caracteriza nenhum desenvolvimento humano e o valor um o total desenvolvimento humano. Já o Índice de Gini mede a distribuição da renda no país o que remete às desigualdades sociais, varia de zero a um, sendo o valor zero o que representa a situação de completa igualdade e o valor um aponta a extrema desigualdade. O índice de Gini foi categorizado em tercis, nos quais foram alocados no primeiro tercil os estados com menor desigualdade (0,49 – 0,56), seguindo pelos do segundo (0,59-0,62) e àqueles com maiores desigualdades pertencentes ao 3º (0,63-0,65). O IDH estadual também foi classificado em tercis, sendo o primeiro tercil àquele com menor desenvolvimento (0,631-0,673), o segundo (0,674-0730) e o terceiro (0,731-0,824) àqueles com maior nível de desenvolvimento humano.

Os dados utilizados foram inicialmente organizados no programa Excel para Windows e posteriormente analisados no programa estatístico Stata 13.0. Foram realizadas análises de tendência temporal por meio de regressão linear, após verificação de não correlação entre os erros-padrão ao longo do tempo, através do teste de Breusch Godfrey. Na análise de regressão linear simples as taxas de mortalidade por agressão, tercis de índice de Gini e IDH, foram consideradas como variáveis dependentes (y) e os anos do período como variável independente (x).

Com o intuito de estimar o acréscimo ou decréscimo das taxas de mortalidade foram apresentados os coeficientes de regressão, seus intervalos de confiança de 95% e os respectivos valores-p dos testes de significância estatística. Além disso, foi calculada a variação anual percentual por meio da razão do coeficiente de regressão em relação à taxa de mortalidade no início do período analisado. Foram consideradas significativas as variações na taxa de mortalidade por agressão que apresentaram nível de significância α = 5% na regressão linear. Para confirmar a utilização do modelo de regressão linear foi realizado o modelo de Polinômios fracionais, no qual se observou que mesmo com cinco graus, o melhor modelo não é diferente do linear ( valor de p = 1,0).

Para observação temporal e apresentação da variável dependente também foram construídos três mapas com os coeficientes de mortalidade estaduais padronizados, para os anos de 2002, 2007 e 2012 utilizando os programas Tabwin e Excel.

Por se tratar de pesquisa utilizando exclusivamente dados secundários de domínio público está dispensada de submissão e aprovação por Comitê de Ética de Pesquisa com Seres Humanos, de acordo com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

Resultados

No Brasil, a taxa de mortalidade na população feminina de 20 a 59 anos por agressões passou de 5,84 no ano de 2002 para 6,16 por 100 mil mulheres em 2012. Vale enfatizar, que o Espírito Santo foi o estado que obteve as maiores taxas de óbitos femininos por agressão em 2002, 2007 e 2012, e os estados de Alagoas, Tocantins, Paraíba, Bahia, Amazonas, Maranhão, Pará, Paraná e Minas Gerais evidenciam aumentos consideráveis de suas taxas no período (Tabela 1). A distribuição da mortalidade nos anos 2002, 2007 e 2012, em todo o território brasileiro, pode ser visualizada na Figura 1.

Analisando as taxas de mortalidade por agressão nas regiões geográficas brasileiras, destaca-se que na região Centro-Oeste é mais elevada em comparação às outras regiões, com tendência de estagnação deste indicador no período de estudo. Observou-se tendência de aumento nas regiões Norte, Nordeste e Sul, evidenciada pelos acréscimos de 5,74%, 5,49% e 2,92% na taxa de mortalidade por ano, respectivamente. Por outro lado, na região Sudeste observou-se um declínio anual médio de 3,41% (p < 0,05) (Tabela 2 e Figura 2a).

Analisando as taxas de óbitos de mulheres por agressão segundo o IDH, nota-se no 1º e 2º tercil uma tendência de estabilidade. Essa tendência é possivelmente explicada por uma oscilação na taxa de mortalidade no período aproximado entre 2005 e 2008, o qual caracteriza-se por ter sido o único de redução em comparação aos demais (2002 – 2004 e 2008 – 2012) que expressam um aparente aumento da mortalidade feminina por agressões (Figura 2b). No 3º tercil, no entanto, a avaliação temporal evidenciou uma tendência de declínio com redução média de 1,58% ao ano durante o período avaliado (Tabela 2).

Em relação ao índice de Gini, foi evidenciado um aumento da taxa de mortalidade feminina por agressão nos estados com maior desigualdade social, com acréscimo médio anual na taxa de 1,70% no 2º tercil e de 4,83% no 3º tercil (Tabela 2). Os estados pertencentes ao 1° tercil apresentaram tendência de estabilização nesse período. No início do período este tercil apresentava a maior taxa de mortalidade feminina (2002), enquanto em 2012 apresentou a menor (Figura 2c).

Discussão

Os dados do presente estudo evidenciam tendência de estabilidade nas taxas de mortalidade feminina por agressão ao longo do período de 2002 a 2012 no Brasil. Esta estabilidade é possivelmente explicada por declínios, no período, na região Sudeste, e aumento nas regiões Norte, Nordeste e Sul. Além das desigualdades regionais na tendência temporal de mortalidade feminina por agressões, também se observou especificidades em relação aos aspectos socioeconômicos. Os estados pertencentes aos tercis de menor IDH e aqueles pertencentes aos tercis com maior desigualdade apresentaram maior taxa de mortalidade.

A estabilidade da taxa de mortalidade feminina por agressões em nível nacional parece seguir alguns padrões evidenciados também em outros países. Estudo recente revela uma estabilização na mortalidade de mulheres por homicídio no país, que também é apresentada nos Estados Unidos, Equador e Chile¹⁵15. Gawryszewski VP, Sanhueza A, Martinez-Piedra R, Escamilla JA, Souza MFM. Homicídios na região das Américas: magnitude, distribuição e tendências, 1999-2009. Cien Saude Colet 2012; 17(12):3171-3182.. Por outro lado, na Itália, o homicídio feminino encontra-se em ascensão, sendo responsável por 30,9% de todos os homicídios em 2011¹⁶16. Bonanni E, Maiese A, Gitto L, Falco P, Maiese A, Bolino G. Femicide in Italy: national scenario and presentation of four cases. Med Leg J 2014; 82(1):32-37.. Independente da evolução temporal e das diferenças socioeconômicas e geográficas ressalta-se as altas taxas de mortalidade feminina por agressões no Brasil. Segundo o Mapa da Violência, em 2012, o país ocupava o sétimo lugar no ranking mundial dos homicídios femininos, sendo os três primeiros ocupados por El Salvador; Trinidad e Tobago e Guatemala⁸8. Waiselfisz JJ. Mapa da violência 2012 atualização: Homicídios de mulheres no Brasil. Rio de Janeiro: CEBELA-FLACSO; 2012..

Em alguns estados nota-se uma tendência de taxas ascendentes, como observado na Bahia, Paraíba, Rio Grande do Norte, Maranhão, Amazonas, Pará e Tocantins. Dados semelhantes foram encontrados em estudo sobre femicídios no Brasil no período de 2003 a 2007¹⁷17. Meneghel SN, Hirakata VN. Femicídios: homicídios femininos no Brasil. Rev Saude Publica 2011;45(3):564-574.. Vale ainda considerar que as mortes femininas por agressão constituem um indicador de violência de gênero, visto que em sociedades mais violentas, as mulheres são mais penalizadas. Condições de violência na sociedade favorecem a desigualdade de gênero, que culminam em elevadas taxas de mortalidade feminina por agressão¹⁸18. Leites GT, Meneghel SN, Hirakata VN. Homicídios femininos no Rio Grande do Sul, Brasil. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(3):642-653., como visto nos Estados do Espírito Santo e Alagoas, que também apresentam altas taxas de homicídios masculinos¹⁹19. Waiselfisz JJ. Mapa da violência 2013: mortes matadas por arma de fogo. Rio de Janeiro: Cebela-Flacso; 2013..

Outro aspecto de relevância são as diferenças regionais apresentadas neste estudo, que imprimem diferentes padrões de mortalidade no país. Notam-se altas taxas de mortalidade feminina por agressão no centro-oeste, e tendência de aumento nas regiões norte, nordeste e sul. Estudos mostram que o femicídio está presente tanto em zona urbana, onde predominam o tráfico de drogas e os conflitos armados, como em zonas rurais, áreas de fronteira e de conflitos de terras, visualizadas com frequência nas regiões norte e centro-oeste¹⁷17. Meneghel SN, Hirakata VN. Femicídios: homicídios femininos no Brasil. Rev Saude Publica 2011;45(3):564-574.. Vale considerar ainda que em algumas regiões existe uma supervalorização do papel sexual do homem, manutenção do papel patriarcal e submissão da mulher, o que leva ao aumento da desigualdade de gênero¹⁸18. Leites GT, Meneghel SN, Hirakata VN. Homicídios femininos no Rio Grande do Sul, Brasil. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(3):642-653.. Por outro lado, como as diferenças socioeconômicas regionais são reconhecidamente importantes em nosso país, a exploração das taxas de mortalidade de acordo com o IDH e o Índice de Gini favorece o melhor entendimento da evolução temporal deste indicador. No presente estudo, estados federativos com maior desigualdade social apresentaram marcadamente tendências de aumento da mortalidade feminina por agressões entre 2002 e 2012. Os estados com menor desenvolvimento encontram-se estáveis, entretanto, com maiores taxas em relação aos estados com maior IDH.

Ao analisar as tendências regionais, de IDH e Índice de Gini, algumas exceções como o Espírito Santo chamam atenção, visto que apresentam melhores indicadores de desenvolvimento humano e de desigualdades, e também elevadas taxas de mortalidade em comparação a outros estados. Assim, ressalta-se que embora questões socioeconômicas estejam extremamente vinculadas à mortalidade feminina por agressões, fatores que permeiam a violência vão além da pobreza e desigualdade social. Esses achados reforçam a ideia da violência contra a mulher enquanto um fenômeno multifatorial, que compreende uma interação dos fatores individuais, relacionais, sociais, culturais e ambientais²⁰20. Dahlberg LL, Krug EG. Violência: um problema global de saúde pública. Cien Saude Colet 2006; 11(Supl.):1163-1178., neste contexto, torna-se necessários estudos que desvelem os possíveis fatores que predispõem as altas taxas de femicídios nesse Estado.

Outra questão que merece ser pontuada nesta discussão é a Lei Maria da Penha. Estudo recente²¹21. Cerqueira D, Matos M, Martins APA, Pinto Júnior J. Avaliando a efetividade da Lei Maria da Penha. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada; 2015. avaliou a efetividade da Lei, e demonstra que a mesma cumpriu um papel relevante para conter a violência de gênero, ainda que sua efetividade não tenha se dado de maneira uniforme no país. A implantação e a ampla divulgação desta Lei ocorreram concomitantemente à queda nas taxas de mortalidade por agressão no Brasil no ano de 2006, seguido de um aumento no ano de 2007, de acordo com os achados deste estudo. Esse aumento, possivelmente está relacionado à limitada implantação dos serviços previstos na Lei, contribuindo assim com a menor punição para o agressor e perpetração da violência²¹21. Cerqueira D, Matos M, Martins APA, Pinto Júnior J. Avaliando a efetividade da Lei Maria da Penha. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada; 2015.. Outra possível justificativa pode ser o aumento imediato dos registros e maior encorajamento para a realização de denúncias. Entretanto, destaca-se que somente medidas coercitivas não são capazes de diminuir a violência contra as mulheres, sendo necessárias ações educativas e de valorização delas em uma sociedade²²22. Amaral NA, Amaral CA, Amaral TLM. Mortalidade feminina e anos de vida perdidos por homicídio/agressão em capital brasileira após promulgação da Lei Maria da Penha. Texto Contexto-Enferm 2013; 22(4):980-988..

Nesse sentido, de modo a contribuir com a redução da violência contra a mulher os serviços de saúde devem integrar-se a um serviço social mais amplo, apoiando a ação dos agentes da Segurança Pública e da Justiça, exercendo importante papel no enfrentamento desse fenômeno. Algumas medidas têm sido propostas para reconhecer a violência enquanto problema de saúde pública. A Organização Mundial de Saúde orienta e reforça a necessidade de notificação dos casos de violência doméstica, sendo este um procedimento obrigatório, bem como o acolhimento e o reconhecimento da integridade das mulheres enquanto sujeito com direitos humanos²³23. World Health Organization (WHO). Multi-country study on women’s health and domestic violence against women. Geneva: WHO; 2005..

Vale ponderar algumas limitações do presente estudo. Embora o SIM tenha avançado nas últimas décadas, ainda existem diferenças em relação à qualidade da informação entre os estados, em virtude do preenchimento inadequado das declarações de óbito, bem como de diagnósticos equivocados. Estudos demonstram que muitos homicídios são considerados acidentes ou suicídios, fator que pode subestimar estas medidas de ocorrência¹⁶16. Bonanni E, Maiese A, Gitto L, Falco P, Maiese A, Bolino G. Femicide in Italy: national scenario and presentation of four cases. Med Leg J 2014; 82(1):32-37.^,2424. Coeli CM. Sistemas de Informação em Saúde e uso de dados secundários na pesquisa e avaliação em saúde. Cad Saúde Colet 2010;18(3):335-336.. Por outro lado, é questionado se a tendência de aumento identificado em alguns estados é reflexo do real crescimento na taxa de mortalidade, ou melhoria no registro no óbito. Cabe destacar que no caso da existência da melhoria no registro, ressalta-se sua importância nas ações de combate à violência, possibilitando melhor conhecimento da realidade e adoção de medidas e elaboração de políticas pautadas no perfil da mortalidade.

Considerando os resultados, percebe-se que embora as taxas de mortalidade feminina por agressão no Brasil apresentem em geral tendência estável, as taxas regionais e estaduais evidenciam importantes diferenças no padrão da mortalidade. Fatores socioeconômicos expressos pelo IDH e Índice de Gini ressaltam a existência de iniquidades sociais na ocorrência e evolução desta mortalidade. Além disso, esses achados retratam um volume considerável da violência no país, o que remete a um grave problema de saúde pública em âmbito nacional. Nesse contexto, reduzir as condições que favorecem a violência torna-se relevante em todos os estados brasileiros com atenção especial às diferenças loco-regionais e socioeconômicas, bem como a integração de setores da saúde, educação, assistência social, econômico e judicial na direção do enfrentamento da violência contra a mulher.

Referências

Datas de Publicação

Histórico