Resumo

O artigo objetiva propor princípios validados que norteariam uma gestão da clínica voltada à transformação da atenção à saúde, para sistemas integrados de saúde. Partiu-se da concepção de gestão da clínica configurada a partir de certos elementos estruturantes que não separam gestão, cuidado e educação. A proposta dos autores passou por processo de estabelecimento de consenso entre especialistas convidados. Como resultados, são apresentados os seguintes princípios da gestão da clínica: (1) Orientação às necessidades de saúde e à integralidade do cuidado; (2) Qualidade e segurança no cuidado em saúde; (3) Articulação e valorização dos diferentes saberes e práticas em saúde para o enfrentamento dos problemas de saúde; (4) Compartilhamento de poder e corresponsabilização entre gestores, profissionais de saúde e cidadãos na produção da atenção em saúde; (5) Educação de pessoas e da organização; (6) Orientação aos resultados que agreguem valor à saúde e à vida e (7) Transparência e responsabilização com os interesses coletivos. Conclui-se que os princípios da gestão da clínica expressam conexões que lançam uma nova luz sobre a gestão, atenção à saúde e educação em sistemas integrados e demandam uma consciência crítica em relação à simultaneidade de permanências e mudanças de práticas.

Gestão clínica; Assistência à saúde; Sistemas de saúde; Gestão em saúde

Introdução

A criação de sistemas integrados de saúde ganha força a partir da segunda metade do século XX com o surgimento do National Health Service – NHS¹1. National Health Service. [acessado 2016 Abr 23]. Disponível em: http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/about/Pages/overview.aspx
http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/abou... . No Brasil, a criação do Sistema Único de Saúde – SUS foi influenciada por essa modelagem, cujas dimensões mais relevantes envolveram mudanças no financiamento, na cobertura assistencial, no acesso aos serviços e na integralidade do cuidado. Nesse campo, uma das iniciativas com abrangência sistêmica é a da governança clínica, que surgiu nos anos 1990, no âmbito do NHS. Com foco na qualidade, foi definida como um sistema por meio do qual as organizações de saúde se comprometem em melhorar continuamente os seus serviços e manter elevados padrões de cuidados, criando um ambiente propício à excelência clínica²2. Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. BMJ 1998; 317(7150):61-65..

A governança clínica influenciou outros sistemas de saúde a definirem e implantarem políticas e diretrizes para assegurar a melhoria da qualidade da clínica, enfrentando, dentre outros fatores, a variabilidade na prestação de cuidado. Os autores que tomam como referência o NHS propõem sete pilares para a governança clínica: efetividade clínica, auditoria clínica, gerenciamento de risco, uso da informação, educação e treinamento, gerenciamento de pessoas e envolvimento do paciente/público²2. Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. BMJ 1998; 317(7150):61-65.. Na Espanha, essa dimensão do cuidado é denominada Gestión Clínica e seu objetivo central é a garantia de atenção integral, coordenada e centrada no paciente³3. Consorci Hospitalari de Catalunya (CHC). Consultoria i Gestión. Gestión Clinica: Conceptos, herramientas y operativizacion. Apresentação no Simpósio Internacional de Cirurgia Segura e Gestão da Clínica. 11 de Noviembre de 2008.. Os conceitos chave são: qualidade e efetividade, objetivos comuns de todos os agentes envolvidos, descentralização progressiva, autonomia e corresponsabilização na obtenção de resultados³3. Consorci Hospitalari de Catalunya (CHC). Consultoria i Gestión. Gestión Clinica: Conceptos, herramientas y operativizacion. Apresentação no Simpósio Internacional de Cirurgia Segura e Gestão da Clínica. 11 de Noviembre de 2008.,⁴4. Temes JLM, Parra B. Gestión Clínica. Madrid: Mc Graw Hill Interamericana; 2000.. Na Austrália, as publicações sobre governança clínica mostram como foco quatro dimensões: desempenho clínico e avaliação; desenvolvimento profissional; risco e segurança; valores e envolvimento do paciente/usuário²2. Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. BMJ 1998; 317(7150):61-65..

Numa revisão de literatura sobre essa temática⁵5. Gomes R, Lima VV, Oliveira JM, Schiesari LMC, Soeiro E, Damázio LF, Petta HL, Oliveira MS, Silva FS, Sampaio SF, Padilha RQ, Machado JLM, Caleman G. A Polissemia da Gestão da Clínica: uma revisão de literatura. Cien Saude Colet 2005; 20(8):241-249., que percorreu o período de 2009 a 2013, observou-se que o conjunto dos artigos encontrados revelava principalmente a permanência dos sete pilares da governança clínica, ainda que houvesse polissemia acerca da sua tradução, e discussões focadas no plano operacional, com menor ênfase às instâncias meso e macro da gestão em saúde. Segundo os autores dessa revisão, as tensões entre padronização-singularização e controle-autonomia apareceram de modo pouco problematizado, considerando a complexidade do trabalho em saúde.

No Brasil, embora as tensões relacionadas à gestão do trabalho em saúde aparecessem em publicações⁶6. Merhy EE. Em Busca do Tempo Perdido: a micropolítica do trabalho vivo em saúde. In: Merhy EE, Onocko R, organizadores. Agir em Saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec; 1997. p. 71-112.

7. Cecilio LCO. Autonomia versus controle dos trabalhadores: a gestão do poder no hospital. Cien Saude Colet 1999; 4(2):315-329.-⁸8. Campos GWS. A reforma da reforma. São Paulo: Hucitec; 1992. desde a década de 1980, o termo gestão da clínica foi empregado por Mendes⁹9. Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS: tomo II. Salvador: Casa da Qualidade; 2001.em 2001. Esse autor utilizou elementos da governança clínica e da atenção gerenciada, definindo-a como um conjunto de tecnologias de microgestão que, a partir de diretrizes clínicas visa prover:

“uma atenção à saúde de qualidade; centrada nas pessoas; efetiva; estruturada com base em evidências científicas; segura, que não cause danos aos pacientes e profissionais; eficiente, provida com os custos ótimos; oportuna, prestada no tempo certo; equitativa, de modo a reduzir as desigualdades injustas; e ofertada de forma humanizada”¹⁰10. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011..

Se considerarmos que as organizações de saúde prestam serviços a partir da tradução do conhecimento de seus profissionais em decisões clínicas, o grau de autonomia e de controle desses profissionais no processo decisório é um dos elementos mais sensíveis, tanto na governança clínica como na atenção gerenciada¹¹11. Mintzberg H. Criando Organizações Eficazes: estrutura em cinco configurações. São Paulo: Atlas; 2003.. Nesse contexto, o baixo reconhecimento ou problematização das tensões produzidas pelo controle exercido pela gestão sobre a clínica, tende a introduzir tecnologias de modo verticalizado, pouco contextualizado ou singularizado¹²12. Campos GWS, Amaral MA. A clínica ampliada e compartilhada, a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital. Cien Saude Colet 2007; 12(4):849-859.,¹³13. Cecilio LCO. Autonomia versus controle dos trabalhadores: a gestão do poder no hospital. Cien Saude Colet 1999; 4(2):315-329..

Para enfrentar esse desafio, a abordagem de gestão da clínica que defendemos dá maior ênfase aos sujeitos envolvidos nas relações estabelecidas no cuidado integral à saúde e nos consequentes processos de aprendizagem, concebidos no trinômio atenção à saúde-gestão-educação. Nesse sentido, gestores e profissionais de saúde deveriam construir objetivos comuns, para os quais compartilham conhecimento e esforço profissional e se implicam igualmente. Nesse contexto, a criticidade e o comprometimento são vetores na construção de um metaponto de vista¹⁴14. Morin E. O método 3: o conhecimento do conhecimento. Porto Alegre: Sulina; 2008..

Assim, a gestão da clínica – objeto de nosso estudo – tem como centralidade a produção de uma atenção integral à saúde, com qualidade e segurança, orientada às necessidades de saúde das pessoas e populações, por meio da transformação de práticas de atenção, gestão e educação.

A partir dessa definição foram identificados princípios que caracterizam uma abordagem problematizadora e extrapolam os marcos iniciais atribuídos à expressão “gestão da clínica” no Brasil. O objetivo desse artigo é apresentar a validação desses princípios.

Metodologia

Neste estudo – que consiste num trabalho opinativo – partimos de nossa experiência e, em seguida, buscamos a sua validação por especialistas no assunto, ampliando assim o fórum de opiniões com vistas a alcançar um consenso. Para isso, adaptamos a técnica de conferência de consenso de Souza et al.¹⁵15. Souza LEPF, Vieira-da-Silva LM, Hartz ZM. A Conferência de consenso sobre a imagem-objetivo da descentralização da atenção à saúde no Brasil. Hartz ZMA, Silva LMV, organizadores. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador, Rio de Janeiro: EDUFBA, Fiocruz; 2005. p. 65-102..

Inicialmente, revisitamos a nossa prática de capacitar profissionais de saúde em gestão da clínica e desenvolver projetos de atenção integral, com qualidade e segurança no SUS. Essa prática revelou os desafios da articulação dos três eixos “estruturantes” e da produção de criticidade para singularizar processos de melhoria de qualidade nos serviços de saúde¹⁶16. Soeiro E, Schiesari L, Padilha RQ, Lima VV, Oliveira MS, Oliveira JM, Silva SF, Gomes R. Especialização em gestão da clínica nas regiões de saúde: caderno do curso 2015/2016. São Paulo: Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa, Ministério da Saúde; 2015.. Para o enfrentamento desses desafios, elaboramos um quadro de princípios, com descritores. Os princípios foram compreendidos como bases ou fundamentos que norteiam uma gestão da clínica voltada à transformação de práticas.

Em seguida selecionamos especialistas para o papel de validadores. O primeiro critério de seleção foi identificar autores de artigos de temas relacionados, direta ou indiretamente à gestão da clínica, cadastrados na Scientific Eletronic Library Online (SciELO), em maio de 2015. Essa biblioteca foi escolhida por concentrar as principais publicações nacionais de artigos em saúde pública. Além disso, identificamos profissionais envolvidos com a implantação de propostas de gestão da clínica no SUS, no âmbito do Ministério da Saúde. Com base nesses dois critérios, foram escolhidos 15 especialistas, três deles não responderam ao convite para participarem da estudo e cinco declinaram.

O grupo de especialistas foi constituído por sete validadores, sendo cinco autores de artigos sobre o tema e dois gestores. Entre os autores, dois eram editores associados de periódicos científicos. Como não estávamos trabalhando exclusivamente com a dimensão quantitativa, não consideramos a perda de oito especialistas como requisito para a não-continuidade do estudo.

Após essa etapa, enviamos aos validadores, por correio eletrônico, o quadro de princípios, em junho de 2015. Nesse quadro, cada princípio poderia ser pontuado numa escala de 0 a 10, onde 0 significava sem importância ou exclusão e 10 importância máxima. Além disso, seria possível incluir observações ou sugestões.

As pontuações atribuídas pelos especialistas aos princípios foram tratadas por meio de cálculo de médias e desvio padrão. Para aprofundarmos o entendimento dos resultados obtidos, realizamos um encontro presencial no qual contamos com a presença de quatro dos sete validadores, em agosto de 2015. Nesse encontro, foram apresentadas as pontuações atribuídas e sugestões de supressões ou acréscimos de princípios, sem que fossem divulgados os seus autores. Cada participante apresentou seu posicionamento acerca do quadro e, individualmente, atribuiu, novamente, notas de 0 a 10 para os princípios.

Após esse encontro, sintetizamos as opiniões e sugestões para recalcular as médias e o desvio padrão (DP) de cada princípio. No novo quadro foram incluídos apenas os princípios com média igual ou maior a sete, com DP igual ou menor do que dois. Reenviamos o novo quadro para os sete especialistas, em novembro de 2015, e utilizamos os mesmos critérios estatísticos na segunda rodada de validação, que ocorreu em dezembro de 2015.

Resultados

Dos dez princípios apresentados inicialmente aos especialistas, cinco deles tiveram desvio padrão superior a 2,0, não sendo portando validados, (Tabela 1).

Com base na discussão realizada no encontro com os especialistas, foi elaborado novo quadro de princípios (Tabela 2). Nesse quadro, foram incorporadas sugestões para supressão e acréscimos, bem como renomeação de alguns princípios validados no primeiro momento, resultando sete princípios. Na segunda rodada, os sete princípios foram validados.

O primeiro princípio da Tabela 2 obteve absoluto consenso, tendo média 10 e DP 0. Nos demais, o consenso foi alto, uma vez que a menor média foi 8,86 e o maior DP 1,46.

Discussão

Ao considerarmos os princípios validados da gestão da clínica, há expressivas distinções na aplicabilidade desses, segundo a modelagem do sistema de saúde (Quadro 1). Considerando elementos relevantes destacados por Mendes¹⁰10. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011.na caracterização de sistemas fragmentados e de redes de atenção à saúde, os sistemas fragmentados inviabilizam cinco dos sete princípios da gestão da clínica.

No que se refere aos sistemas integrados, destacamos as características dos três eixos “estruturantes” que orientaram a construção dos sete princípios validados: (i) modelo de atenção à saúde; (ii) modelo de gestão em saúde; e (iii) concepção de educação na saúde.

No primeiro eixo, o deslocamento da doença para as necessidades de saúde de sujeitos ou grupos sociais reorienta a atenção à saúde. Nesse sentido, a clínica não se reduz apenas ao diagnóstico e tratamento da doença como entidade patológica, com seus aspectos etiológicos e nosológicos. Canguilhem¹⁷17. Canguilhem G. O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2009.chamou a atenção para o desafio de não se considerar a existência do patológico em si e sim apreciá-lo numa relação com o indivíduo e a sociedade. Cecílio¹⁸18. Cecílio LCO. As Necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ/IMS, Abrasco; 2009. p. 117-130. observa que, quando se toma como referência as necessidades de saúde, as equipes de profissionais e os níveis de gerência conseguem alcançar “um bom dispositivo para qualificar e humanizar os serviços de saúde”. Para que a gestão da clínica consiga operar na lógica das necessidades de saúde não pode restringir-se à dimensão biológica¹²12. Campos GWS, Amaral MA. A clínica ampliada e compartilhada, a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital. Cien Saude Colet 2007; 12(4):849-859., ou agir isoladamente, uma vez que “nenhuma instância isolada dos sistemas de saúde possui competência ou a totalidade dos recursos necessários para resolver as necessidades de saúde de uma população”¹⁹19. Giovanella L, Mendonça MHM, Almeida PF, Escorel S, Senna MCM, Fausto MCR, Delgado MM, Andrade CLT, Cunha MS, Martins MIC, Teixeira CP. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde no Brasil. Cien Saude Colet 2009; 14(3):783-794..

O segundo eixo diz respeito ao modelo de gestão. Paula²⁰20. Paula APP. Administração pública brasileira entre o gerencialismo e a gestão social. RAE 2005; 45(1):36-49. apresenta uma comparação entre o gerencialismo e a gestão social que, de certa forma, relaciona-se a esse deslocamento. Para a autora, o primeiro modelo se alinha à concepção funcionalista, sem levar em conta processos políticos. Segundo ela, há limites e pontos positivos nos dois modelos. Sem reduzir o gerencialismo ao fato de se ater à tarefa pela tarefa, entendemos que os princípios validados se vinculam a uma gestão democrática e coparticipativa, requerendo, segundo Campos²¹21. Campos GWS. Cogestão e neoartesanato: elementos conceituais para pensar o trabalho em saúde combinando responsabilidade e autonomia. Cien Saude Colet 2010; 15(5):2337-2344., uma combinação de autonomia e responsabilidade, com criatividade e compromisso sanitário.

Por último, a concepção de educação, como um terceiro eixo, implica a compreensão de que a aprendizagem ocorre como resultado de processos de interação social, nos quais saberes e práticas são construídos na relação entre sujeito que aprende e objetos a serem aprendidos²²22. Vygotsky LS. A formação social da mente: o desenvolvimento dos processos psicológicos superiores. São Paulo: Martins Fontes; 1998.. Essa concepção desloca os processos educacionais de relações hierarquizadas para relações dialógicas entre sujeitos que trocam conhecimentos, valores, desejos e interesses e, por isso, transformam práticas.

Além dos deslocamentos nos três eixos, há aspectos transversais dos princípios em questão. Um deles refere-se ao modo de lidar e considerar o outro nas relações no trabalho em saúde. Quando as pessoas são consideradas legítimas na sua singularidade²³23. Maturana H. Emoções e linguagem na educação e na política. Belo Horizonte: Editora UFMG; 2005., há a construção de um metaponto de vista¹⁴14. Morin E. O método 3: o conhecimento do conhecimento. Porto Alegre: Sulina; 2008. em relação às diferentes perspectivas atribuídas ao processo saúde-doença. No modelo de atenção, essa orientação amplia o foco dado pela perspectiva do profissional e do saber biomédico, incluindo as dimensões subjetiva e social da produção de saúde, na explicação dos fenômenos e na pactuação de intervenções, contemplando interesses e desejos das pessoas sob cuidado. Nos modelos de gestão e de educação, a construção de protagonismo e corresponsabilização dos sujeitos envolvidos requer ampliação da consciência crítica e reflexiva e o compartilhamento de poder.

Outro aspecto que atravessa os princípios é a transformação de práticas. Essa, nas sociedades humanas ocorre por meio da aprendizagem. Embora Polanyi²⁴24. Polanyi K. A grande transformação: as origens da nossa época. 2a ed. Rio de janeiro: Campus; 2000. e Hobsbaum²⁵25. Hobsbaum E. A era dos extremos: o breve século XX, 1914-1991. São Paulo: Companhia das letras; 1995.apontem a produção de riqueza material como sendo o determinante último das transformações sociais, reconhecem a influência de componentes políticos, culturais e educacionais nesses processos. Segundo Piketty²⁶26. Piketty T. O capital no século XXI. Rio de Janeiro: Intrínseca; 2014., a difusão de conhecimento e competência é um dos mais expressivos mecanismos de convergência para a melhoria da distribuição de riquezas e diminuição de desigualdades. Nesse sentido, a educação possibilita a reflexão crítica sobre o modo como a sociedade se organiza, potencializando essa força de convergência para processos de transformação.

Assim como as pessoas aprendem, as organizações formadas por pessoas também podem fazê-lo²⁷27. Morgan G. Imagens da organização. 2a ed. São Paulo: Atlas; 2002.. Uma organização, onde o poder é compartilhado, pode gerar movimentos ascendentes e descendentes tanto na gestão como na educação permanente dos envolvidos, bem como promover a construção de uma cultura de avaliação, visando reorientar as práticas em saúde, por meio da utilização de erros e acertos como subsídios para a melhoria de desempenho.

Finalmente, o terceiro aspecto transversal diz respeito à produção de um cuidado integral. Aqui a integralidade deve ser entendida num sentido amplo. Partilhamos do posicionamento de Ayres et al.²⁸28. Ayres JRCM, Carvalho YM, Nasser MA, Saltão RM, Mendes VM. Caminhos da integralidade: adolescentes e jovens na atenção primária. Interface (Botucatu) 2012; 16(40):67-81. que consideram tal expressão a partir de quatro eixos voltados para às necessidades, finalidades, articulações e interações. Para Ayres²⁹29. Ayres JRCM. Prefácio. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. 8ª ed. Rio de Janeiro: UERJ/IMS, Abrasco; 2006. p. 11-14., cuidado e integralidade são ideias congêneres, mesmo que no limite inatingível da utopia e, por isso, imprescindíveis. A integralidade como princípio, é para este autor, o que nos desafia a fazer o que e como para responder às necessidades de saúde.

Considerações finais

As possíveis conexões entre gestão, atenção à saúde e educação que se configuram no âmbito da gestão da clínica podem ser compreendidas à luz da contemporaneidade social. Ao buscarmos essa compreensão, fazemos associação com aspectos da concepção de Bauman³⁰30. Bauman Z. Modernidade líquida. Rio de Janeiro: Zahar; 2001.. Para esse autor as relações entre os indivíduos e instituições tendem a ser menos frequentes e duradoras, uma vez que se inserem numa época de fluidez, volatilidade, incertezas e inseguranças (modernidade líquida) que veio substituir uma época anterior marcada por referenciais mais sólidos.

Ao colocarmos em prática os princípios da gestão da clínica, aqui propostos, acreditamos que conviveremos com as tensões entre permanências e mudanças, uma vez que esses princípios traduzem uma abordagem problematizadora das práticas de saúde, cujo vetor se encontra na criticidade e na dialogia para a produção de intervenções transformadoras. As transformações nos três eixos estruturantes devem ser construídas pela articulação de diferentes saberes e pelo compartilhamento do poder de decisão entre gestores, profissionais e usuários, no sentido de uma atenção integral, de qualidade e com segurança, orientada às necessidades de saúde de pessoas e populações. Para que possamos conviver com esses desafios, é importante aprendermos a vivenciar a simultaneidade entre supostas certezas e incertezas, por meio de uma consciência crítica e aberta às mudanças.

Agradecimentos

Aos especialistas: Adail de A. Rollo, Alzira de O. Jorge, Eleonor M. Conill, Lígia Giovanella, Luciana D. Lima, Margareth C. Portela e Ricardo B. Ceccim.

Referências

Datas de Publicação

Histórico