Resumo

O objetivo deste estudo foi identificar características do abuso sexual contra crianças, como perfil da vítima, do autor da agressão e fatores associados, notificadas em um serviço de referência, utilizando o Sistema de Informação de Agravos de Notificação, em todos os casos suspeitos ou confirmados de abuso sexual infantil, de 2008 a 2014, em Florianópolis/SC. As variáveis foram: características da vítima, do agressor, da ocorrência, tipologia da violência, consequências, encaminhamentos e procedimentos realizados. Variáveis categóricas são apresentadas em prevalências e intervalos de confiança de 95%. Houve 489 notificações, predominando vítimas do sexo feminino, maior recorrência no masculino e ocorrendo em residências. Estupro foi duas vezes mais frequente no sexo feminino e em mais da metade dos casos o autor era homem conhecido da vítima. Doze vítimas contraíram infecções sexualmente transmissíveis, houve seis gestações, cinco delas interrompidas legalmente. Mesmo sendo inédito para a região estudada, se observou características semelhantes às encontradas em outros estudos brasileiros, mostrando ser possível ações coordenadas nacionalmente para prevenir esse agravo.

Palavras-chave
Violência sexual; Crianças

Introdução

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), toda criança tem direito à saúde e à vida longe da violência. Abuso sexual infantil (ASI) ocorre quando uma criança é submetida à atividade sexual a qual não possa compreender, com a qual ela tem o desenvolvimento incompatível, e que não possa dar consentimento e/ou que viole as leis ou as regras da sociedade¹1. Kempe CH. Sexual abuse, another hidden pediatric problem: the 1977 C. Anderson Aldrich lecture. Pediatrics 1978; 62(3):382-389..

Ainda que os resultados sejam claros em mostrar que a experiência em ASI é altamente prevalente em todas as sociedades investigadas, uma metanálise com estudos internacionais estimou uma prevalência média de ASI de 20,0% para mulheres e 8,0% para homens²2. Pereda N, Guilera G, Forns M, Gómez-Benito J. The international epidemiology of child sexual abuse: a continuation of Finkelhor (1994). Child Abuse Negl 2009; 33(6):331-342.. As variações nessas taxas provavelmente decorrem das diferentes definições de ASI, no que concerne à faixa etária e às diferenças metodológicas existentes entre os estudos³3. Andrews G, Corry J, Slade T, Issakidis C, Swanston H. Child sexual abuse. In: Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray CJL, editors. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. Geneve: WHO; 2004. p. 1851-1940.. Nos países nórdicos as taxas variaram de 14,0% para mulheres e 7,0% para homens, na Dinamarca; 2,4 a 9,3% para as mulheres e de 0,7 a 4,6% para os homens, na Finlândia; na Suécia, a prevalência global variou de 2,0 a 11,0% e, na Noruega, de 10,0%⁴4. Laaksonen T, Sariola H, Johansson A, Jern P, Varjonen M, von der Pahlen B, et al. Changes in the prevalence of child sexual abuse, its risk factors, and their associations as a function of age cohort in a finnish population sample. Child Abuse Negl 2011; 35(7):480-490..

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O ASI é considerado importante fator de risco para vários problemas de saúde na infância e na vida adulta¹1. Kempe CH. Sexual abuse, another hidden pediatric problem: the 1977 C. Anderson Aldrich lecture. Pediatrics 1978; 62(3):382-389.^,99. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Exposure to childhood sexual and physical abuse and adjustment in early adulthood. Child Abuse Negl 2008; 32(6):607-619.^,1010. Committee on Child Abuse and Neglect (COCAN). Protecting children from sexual abuse by health care providers. Pediatrics 2011; 128(2):407-426., que impactam sobremaneira a saúde física e principalmente psicológica das vítimas. Demanda também ônus substancial ao sistema de saúde (consultas médicas e internações hospitalares)¹1. Kempe CH. Sexual abuse, another hidden pediatric problem: the 1977 C. Anderson Aldrich lecture. Pediatrics 1978; 62(3):382-389.^,1010. Committee on Child Abuse and Neglect (COCAN). Protecting children from sexual abuse by health care providers. Pediatrics 2011; 128(2):407-426.

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Estimar a prevalência de ASI é fundamental para determinar a extensão do problema e possíveis intervenções, sendo a organização da notificação desse agravo imprescindível para uma atenção integral às pessoas em situação de violência¹⁹19. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Instrutivo de notificação/investigação de violência doméstica, sexual e/ ou outras violências. Brasília: MS; 2009.. Devido à inclusão relativamente recente (2008) dos dados referentes à violência sexual no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), como via de universalização da vigilância contínua, utilizá-lo de forma sistemática é a melhor forma de avaliá-lo e melhorá-lo.

O objetivo deste estudo foi identificar características do abuso sexual infantil, tais como perfil da vítima e do autor da agressão e fatores associados à violência sexual, notificados em um serviço de referência desse agravo, utilizando registros do SINAN.

Método

Estudo transversal, descritivo e analítico, com dados secundários do SINAN. Nele se analisaram todos os casos suspeitos ou confirmados de abuso sexual infantil, no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2014, notificados por um hospital pediátrico de Florianópolis, Santa Catarina.

O local onde esta pesquisa foi desenvolvida é referência regional no atendimento de crianças e adolescentes vítimas ASI desde 2000, fazendo parte do “Protocolo de Atenção às Vítimas de Violência Sexual do Município de Florianópolis”. Fornece dados ao SINAN com notificações de qualquer caso suspeito ou confirmado de violência doméstica, sexual e/ou outras violências contra crianças e adolescentes, em conformidade com o instrutivo da ficha de notificação.

As informações de interesse neste estudo foram obtidas a partir da ficha de registro preenchida pelo profissional responsável pelo atendimento. As variáveis descritas foram categorizadas de acordo com o “Instrutivo de notificação de violência doméstica, sexual e outras violências” do Ministério da Saúde¹⁹19. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Instrutivo de notificação/investigação de violência doméstica, sexual e/ ou outras violências. Brasília: MS; 2009., em dados relacionados à vítima, à ocorrência, à tipologia da violência sexual, às consequências, ao provável agressor, aos encaminhamentos e aos procedimentos realizados com as vítimas.

Com relação à vítima, foram considerados: idade, raça ou cor, presença ou não de deficiências ou transtorno, e local de residência. A idade foi registrada em anos completos no momento da notificação e categorizada, conforme Marcondes et al.²⁰20. Marcondes E, Vaz FAC, Ramos JLA. Pediatria básica: Tomo III - Pediatria clínica especializada. São Paulo: Sarvier; 2004., nas seguintes faixas etárias: 0 a 2 anos (exclusive), 3 a 6 (exclusive), 6 a 10 anos (exclusive) e 10 a 15 (exclusive). A raça ou cor registrada seguiu autorreferência da vítima/informante conforme as opções utilizadas no Censo de 2010, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE): branca, preta, amarela, parda ou indígena²¹21. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). População. Indicadores sociais mínimos. Rio de Janeiro: IBGE; 2014.. As deficiências ou transtornos foram classificados em visual, auditivo, mental, físico e comportamental. Eles foram agrupados, gerando a variável “deficiência”, que foi dicotomizada em presença ou ausência. O local de residência considerou município e respectiva Unidade Federativa (UF)²²22. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Cidades@. Santa Catarina. Rio de Janeiro: IBGE; 2014..

Quanto à ocorrência, foram investigados: município e respectiva UF; situação urbana (zona urbana, rural ou periurbana); natureza do local onde ocorreu o abuso (residência, habitação coletiva, escola, local da prática esportiva, bar ou similar, via pública, comércio ou serviços, indústrias ou construção); e número de vezes em que a vítima foi abusada (categorizado em “uma vez” ou “duas ou mais vezes”). Os locais de residência e habitação coletiva, que segundo o instrutivo, para a faixa etária pediátrica, inclui barracão (acampamento de trabalhadores), casa de estudantes (república), caserna, hospital psiquiátrico (quando utilizado como moradia pela pessoa atendida/vítima), instituição de acolhimento (abrigo), hospitais colônias, pensionato, unidade socioeducativa, unidade de acolhimento, albergue; foram agrupados, gerando a variável “residência” e os demais locais foram agrupados na variável “qualquer outro lugar”.

A violência sexual foi tipificada em termos da presença ou ausência de assédio sexual, atentado violento ao pudor e estupro.

Também foi objeto de análise a ocorrência ou não de penetração. Em caso afirmativo, determinou-se qual o tipo: se anal, oral ou vaginal. Mesmo com a Lei Federal Brasileira n°. 12.015 de 2009²³23. Brasil. Lei n° 12.015, de 07 de agosto de 2009. Altera o Título VI da Parte Especial do Decreto-Lei n° 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Código Penal, e o art. 1o da Lei no 8.072, de 25 de julho de 1990, que dispõe sobre os crimes hediondos, nos termos do inciso XLIII do art. 5o da Constituição Federal e revoga a Lei no 2.252, de 1o de julho de 1954, que trata de corrupção de menores. Diário Oficial da União 2009; 10 ago.^,2424. Brasil. Decreto-Lei n° 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Código Penal. Diário Oficial da União 1940; 31 dez., fundindo em um único artigo os crimes de estupro e atentado violento ao pudor, optou-se por analisar os dois conceitos separados e de forma conjunta, pois a ficha manteve a categorização inalterada até o ano de 2015. A legislação acima citada, definia Atentado Violento ao Pudor como “constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a praticar ou permitir que com ele se pratique ato libidinoso diverso da conjunção carnal” e, estupro como sendo “constranger mulher à conjunção carnal, mediante violência ou grave ameaça”.

Os procedimentos indicados quando da notificação foram listados, conforme a necessidade da realização de profilaxia para infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), vírus da imunodeficiência humana (HIV), Hepatite B ou Tétano. Descreveu-se a necessidade ou não de coleta de sangue, de sêmen, de secreção vaginal e de realização da contracepção de emergência ou aborto previsto em lei. Das consequências da ocorrência detectadas no momento da notificação, foi investigada a presença de aborto, gravidez, IST, tentativa de suicídio, transtorno mental ou do comportamento e Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT).

Caracterizou-se o provável autor da violência sexual quanto ao sexo, número de envolvidos, suspeita do uso de álcool (se sim ou não) e vínculo/grau de parentesco com a vítima (se pai, mãe, padrasto, madrasta, cônjuge, ex-cônjuge, namorado, ex-namorado, irmão, amigo, cuidador, desconhecido, pessoa em relação institucional ou outros). Esta última variável foi analisada separadamente e também de forma agrupada, gerando a variável “conhecido”. Neste grupo, “ser conhecido da vítima” foi composto pelos “autores”: pai, mãe, padrasto, madrasta, cônjuge, ex-cônjuge, namorado, ex-namorado, irmão, amigos, cuidador, amigo, pessoa em relação institucional e outros.

Também foi investigado para onde a vítima foi encaminhada: Conselho Tutelar, Vara da Infância e Juventude, Casa Abrigo, Programa Sentinela, Delegacia de Proteção da Criança e do Adolescente, Ministério Público ou Instituto Médico Legal (IML).

Os dados obtidos foram exportados do SINAN no formato Excel, avaliados separadamente por três observadores e, quando havia dúvidas ou discordância nos mesmos, realizada a conferência na própria ficha de notificação. Posteriormente esses dados foram analisados utilizando o software estatístico Stata 11.0.

As variáveis categóricas são apresentadas com as prevalências e os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC: 95%). Para determinação das diferenças das diversas variáveis entre os sexos, foi realizado o teste de qui-quadrado.

O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Infantil Joana de Gusmão. Foram respeitados os princípios de ética na pesquisa com seres humanos presentes nas resoluções do Conselho Nacional de Saúde.

Resultados

No período de janeiro de 2008 a dezembro de 2014 foram feitas 490 notificações de casos suspeitos ou confirmados de ASI. Uma notificação estava em duplicidade e foi excluída. Dez casos possuíam duas notificações em datas diferentes e um possuía três notificações distintas. Dessa forma, a amostra final foi composta pelos dados de 477 crianças e adolescentes.

A distribuição do número de notificações ao longo dos sete anos pode ser observada na Figura 1.

A maioria das vítimas era do sexo feminino (75,5%), branca (78,0%) e não possuía deficiência (94,5%). Uma notificação correspondeu a uma vítima de raça indígena. A faixa etária mais acometida no sexo feminino foi a de 10 a 15 anos (41,2%); no masculino, de 2 a 6 anos (42,5%). Quando a amostra foi estratificada em crianças e adolescentes, segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), observou-se a prevalência de ASI mais frequentemente nos menores de 12 anos (67,7%) (Tabela 1).

Entre os municípios de ocorrência, Florianópolis apresentou o maior número das notificações, com 57,9% dos casos. O perímetro urbano foi a zona mais citada (98,5%), sendo a residência da vítima ou do autor o local mais frequente da prática do abuso (81,6%), em ambos os sexos. As vítimas procederam de 25 diferentes municípios de Santa Catarina e de 2 do Rio Grande do Sul.

Quanto às características dos autores do ASI, 66,5% (IC_95% 62,3-70,7) eram conhecidos das vítimas; predominantemente do sexo masculino 91,9% (IC_95% 89,3-94,4); não haviam consumido álcool quando do abuso 68,6% (IC_95% 63,1-74,0); e agiram sozinhos 85,2% (IC_95% 81,9-88,6). A variável ser conhecido da vítima apareceu mais frequentemente como autor em ambos os sexos (Tabela 2).

Como demonstrado na Tabela 3, optou-se por analisar os tipos de abuso separadamente, conforme descrição da ficha de notificação, e de forma conjunta, em consonância com a legislação vigente²³23. Brasil. Lei n° 12.015, de 07 de agosto de 2009. Altera o Título VI da Parte Especial do Decreto-Lei n° 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Código Penal, e o art. 1o da Lei no 8.072, de 25 de julho de 1990, que dispõe sobre os crimes hediondos, nos termos do inciso XLIII do art. 5o da Constituição Federal e revoga a Lei no 2.252, de 1o de julho de 1954, que trata de corrupção de menores. Diário Oficial da União 2009; 10 ago.. Atentado violento ao pudor foi o abuso mais observado nas vítimas do sexo masculino, enquanto o estupro foi mais de três vezes mais frequente no sexo feminino. Quando associados os tipos de violência “atentado violento ao pudor e estupro”, categorizados agora como “estupro” de acordo com a definição legal atual, observou-se que ele foi duas vezes mais frequente nas vítimas do sexo feminino. Quando o abuso foi acompanhado de penetração, anal ou oral, as vítimas do sexo masculino foram as mais acometidas. A penetração vaginal ocorreu em 59% dos casos (IC_95%, 52,4 – 65,6).

Quanto aos procedimentos realizados, referidos no momento da notificação, observou-se que a maioria das vítimas não fez profilaxia para IST (71,7%), para HIV (72,9%) ou para Hepatite B (78,6%). Não houve coleta de sêmen em 89,2% dos casos e de secreção vaginal em 75,4%. No período de tempo analisado, cinco adolescentes (3,5%, IC_95% 0,4-6,5) foram encaminhadas para a interrupção legal da gestação e 48 (16,7 %, IC_95% 93,5-99,6) fizeram uso da medicação utilizada para contracepção de emergência. Houve um caso de gravidez (1,0%) que foi levada a termo, e doze casos de ISTs (3,4%), decorrentes do abuso. Esses dados quando analisados por sexo, não mostraram diferença estatisticamente significante (Tabela 4).

Dentre as consequências imediatas, destacase o impacto do ASI sobre a saúde mental das vítimas, pois quatro (1,0%) destas tentaram suicídio; cinco (1,3%) desenvolveram transtorno mental; transtorno do comportamento em 90 indivíduos (22,4%); e transtorno do estresse pós-traumático em 77 deles (20,0%). Essas alterações foram mais prevalentes nas vítimas do sexo masculino e estatisticamente significantes em ambos os sexos.

A obrigatoriedade da notificação de qualquer episódio suspeito ou comprovado de violência aos conselhos tutelares ocorreu em 90,5% dos casos. Vinte casos (4,4%) foram encaminhados à Vara da Infância e Juventude; 36 deles (7,9%) ao Programa Sentinela; e 26 (5,7%) e 6 (1,3%), respectivamente, à Delegacia de Proteção e ao Ministério Público.

Sete crianças/adolescentes (1,5%) foram afastadas de suas famílias, sendo acolhidas em uma Casa Abrigo. A necessidade da avaliação por médico perito do IML deu-se em 39,4% das notificações (183 casos).

Discussão

Pela primeira vez, fez-se uma avaliação pormenorizada dos dados do estado de Santa Catarina sobre o assunto, com a caracterização do perfil da vítima e de seu agressor.

Com dados coletados em ambiente onde, simultaneamente, ocorreram as notificações e a assistência às vítimas, foi possível fazer a checagem das informações em prontuários médicos, esclarecer dúvidas acerca do preenchimento, eliminar duplicidade e realizar análises inferenciais e de associação.

Apesar de a Ficha de Notificação não ter sido atualizada em 2009 - quando a legislação brasileira mudou o conceito da tipificação do abuso - foi possível neste estudo avaliar os tipos de abuso de forma a contemplar conceitos antigos e atuais.

No Brasil, o fenômeno da violência tem mobilizado diferentes áreas do conhecimento, para estabelecer de parcerias que busquem fomentar estratégias de prevenção e intervenção, no enfrentamento do problema²⁵25. Minayo MCS. O significado social e para a saúde da violência contra crianças e adolescentes. In: Westphal MF, organizador. Violência e criança. São Paulo: Ed. USP; 2002. p. 95-11.. Essa prática visa assegurar o cumprimento de princípios legalmente assegurados no ECA quanto às políticas e programas voltados à violência social e interpessoal contra crianças e adolescentes¹1. Kempe CH. Sexual abuse, another hidden pediatric problem: the 1977 C. Anderson Aldrich lecture. Pediatrics 1978; 62(3):382-389.^,33. Andrews G, Corry J, Slade T, Issakidis C, Swanston H. Child sexual abuse. In: Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray CJL, editors. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. Geneve: WHO; 2004. p. 1851-1940..

Nesse país é possível, desde 1997, a utilização de uma ferramenta social de denuncia denominada Disque Denúncia, popularmente conhecido como Disque 100²⁶26. Disque Direitos Humanos - Disque 100 - Disque Denúncia. [acessado 2015 Jun 5]. Disponível em: http://www.crianca.mppr.mp.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=3
http://www.crianca.mppr.mp.br/modules/co... .

Foi observado que, apesar de o módulo de violência ter sido inserido no SINAN em 2008, o número de notificações permaneceu estável até 2010. A implementação de políticas de capacitação de pessoal na área de violência e divulgação da ferramenta eletrônica, pode ter dado maior visibilidade a ela, ou o seu melhor uso, ou ambos, refletindo assim no aumento do número das notificações.

A prevalência das notificações no sexo feminino corrobora a literatura, que aponta a maior frequência de ASI em meninas⁷7. Gawryszewski VP, Valencich DM, Carnevalle CV, Marcopito LF. Child and adolescent abuse in the state of São Paulo, Brazil, 2009. Rev Assoc Med Bras 2012; 58(6):659-665.^,2727. Cartón Duarte J, Cortés Arboleda MR, Cantón-Cortés D. Variables associated with the nature os sexual abuse to minors. Span J Psychol 2012; 15(2):571-581.

28. Maier T, Mohler-Kuo M, Landolt MA, Schnyder U, Jud A. The tip of the iceberg. Incidence of disclosed cases of child sexual abuse in Switzerland: results from a nationwide agency survey. Int J Public Health 2013; 58(6):875-883.^-2929. Mohler-Kuo M, Landolt MA, Maier T, Meidert U, Schönbucher V, Schnyder U. Child sexual abuse revisited: a population-based cross-sectional study among swiss adolescents. J Adolesc Health 2014; 54(3):304-311..

Assim como em trabalhos anteriores, este estudo evidenciou que, ao se associar idade e sexo, há uma tendência de os meninos serem abusados em idades mais precoces⁷7. Gawryszewski VP, Valencich DM, Carnevalle CV, Marcopito LF. Child and adolescent abuse in the state of São Paulo, Brazil, 2009. Rev Assoc Med Bras 2012; 58(6):659-665.^,99. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Exposure to childhood sexual and physical abuse and adjustment in early adulthood. Child Abuse Negl 2008; 32(6):607-619., possivelmente por não possuírem o desenvolvimento físico para oferecer resistência³⁰30. Aded NLO, Dalcin BLGS, Cavalcanti MT. Estudo da incidência de abuso sexual contra crianças no Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica 2007; 23(8): 1971-1975.

31. Hohendorff JV, Habigzang LF, Koller SH. Violência sexual contra meninos: dados epidemiológicos, características e consequências. Psicol USP 2012; 23(2):395-415.^-3232. Martins CBG, Melo Jorge MHP. Abuso sexual na infância e adolescência: perfil das vítimas e agressores em município do Sul do Brasil. Texto Contexto Enferm 2010; 19(2):246-255.. Já as meninas sofrem abuso em idade mais tardia³³33. Bassani DG, Palazzo LS, Beria JU, Gigante LP, Figueiredo ACL, Aerts DRGC. Child sexual abuse in southern Brazil and associated factors: a population-based study. BMC Public Health 2009; 9:133.

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O fato de a maioria das notificações corresponder a vítimas do sexo feminino pode ser, em parte, justificada por subnotificações de ASI no sexo masculino, decorrentes do preconceito que surge quanto à identidade sexual após o menino ser abusado⁷7. Gawryszewski VP, Valencich DM, Carnevalle CV, Marcopito LF. Child and adolescent abuse in the state of São Paulo, Brazil, 2009. Rev Assoc Med Bras 2012; 58(6):659-665..

Uma questão debatida por Araújo que justifica também o maior número de casos no sexo feminino é que o ASI envolve duas desigualdades básicas: de gênero e geração. Nos seus relatos de casos a questão de gênero e o fator econômico foram questões destacadas: A dominação masculina e a submissão feminina, cristalizadas, naturalizam a produção e repetição de comportamentos abusivos por parte do homem detentor do poder de pai, provedor material e chefe da família. Ao se colocarem na condição de inferioridade, as próprias mulheres delegam poderes a seus maridos, companheiros e pais. E é nesse lugar que eles reproduzem comportamentos abusivos³⁶36. Araújo MF. Violência e abuso sexual na família. Psicologia em Estudo 2002; 7(2):3-11..

A maior ocorrência de abuso ocorreu entre as crianças menores de 12 anos de idade (67,7%). Em metanálise conduzida pela OMS, foi observado que a idade do acontecimento do abuso variou consideravelmente entre os 22 estudos; entretanto, seu início foi consistentemente mais prevalente na idade de 5-14 anos, tanto para o sexo masculino como para o feminino³3. Andrews G, Corry J, Slade T, Issakidis C, Swanston H. Child sexual abuse. In: Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray CJL, editors. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. Geneve: WHO; 2004. p. 1851-1940.. Aded et al.³⁰30. Aded NLO, Dalcin BLGS, Cavalcanti MT. Estudo da incidência de abuso sexual contra crianças no Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica 2007; 23(8): 1971-1975. inferiram que, para as vítimas em uma faixa etária mais elevada, poderia haver alguma dificuldade em relatar queixas de abuso sexual, devido ao possível constrangimento resultante e à repercussão familiar e social³⁵35. Furniss T. Abuso Sexual da criança: uma abordagem multidisciplinar: manejo, terapia & intervenção legal integrados. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993.. Também em algumas sociedades a prática de atividade sexual em idades superiores a doze anos pode não ser considerada abuso³⁵35. Furniss T. Abuso Sexual da criança: uma abordagem multidisciplinar: manejo, terapia & intervenção legal integrados. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993..

Os portadores de deficiências ou transtornos, físicos ou mentais, estão em maior risco e são mais vulneráveis a sofrerem violência de todos os tipos, inclusive a sexual³⁵35. Furniss T. Abuso Sexual da criança: uma abordagem multidisciplinar: manejo, terapia & intervenção legal integrados. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993.. Mesmo não havendo diferença significativa avaliada pelo teste de qui-quadrado, constata-se que 27 vítimas (5,5%) possuíam alguma deficiência, podendo ser ela física ou mental, transtorno ou síndrome. Aventa-se a hipótese de que a própria limitação física/ mental seja um determinante do baixo índice de denúncia, devido ao seu alto grau de dependência física e sensorial, e porque muitas vezes os sinais e sintomas clínicos do abuso são ignorados por serem considerados decorrentes da doença principal³⁷37. Pfeiffer L, Salvagni EP. Visão atual do abuso sexual na infância e adolescência. J Pediatr (Rio J) 2005; 81(5-Supl.):s197-s204..

A população da região Sul do país é predominantemente de cor branca²¹21. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). População. Indicadores sociais mínimos. Rio de Janeiro: IBGE; 2014.^,3838. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). População: indicadores sociais mínimos. Rio de Janeiro: IBGE; 2014., sendo portanto esperado que a maioria das vítimas sejam brancas, corroborando estudo realizado no Rio Grande do Sul³⁹39. Zanatta EA, Dal Pai D, Resta DG, Argenta C, Motta MGC. Caracterização das notificações de violência contra adolescentes. Enferm foco 2012; 3(4):165-168. e diferindo do levantamento realizado por Silva et al.³⁴34. Silva MCM, Brito AM, Araújo AL, Abath MB. Caracterização dos casos de violência física, psicológica, sexual e negligências notificados em Recife, Pernambuco, 2012. Epidemiol Serv Saúde 2013; 22(3):403-412., em Recife, onde a maioria das vítimas eram pardas. A pequena prevalência da raça indígena no estudo, um caso de uma menina índia residente no município de José Boiteux, onde existe uma reserva indígena, também foi observada por Zanatta et al.³⁹39. Zanatta EA, Dal Pai D, Resta DG, Argenta C, Motta MGC. Caracterização das notificações de violência contra adolescentes. Enferm foco 2012; 3(4):165-168..

O maior número de notificações de ASI em população urbana desse estudo pode ser atribuída à maior concentração populacional nessa área ou à dificuldade de acesso de comunidades rurais aos locais de referência⁴⁰40. Pires JM, Goldani MZ, Vieira EM, Nava TR, Feldens L, Castilhos K, Simas V, Franzon NS. Barreiras, para a notificação pelo pediatra, de maus tratos infantis. Rev Bras Saúde Mater Infant 2005; 5(1):103-108.. Pode também decorrer de questões culturais características de zonas rurais que dificultam a revelação do abuso³⁷37. Pfeiffer L, Salvagni EP. Visão atual do abuso sexual na infância e adolescência. J Pediatr (Rio J) 2005; 81(5-Supl.):s197-s204.^,4141. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics [e-book]. 19th ed. Philadelphia: Saunders Elsevie; 2011.. Dessas características, embora não exclusivas da população rural, podemos citar a tendência de valorizar a privacidade da vida familiar, ou até a reprodução de uma cultura familiar onde a violência e o abuso sexual acontecem e se mantêm protegidos pela lei do silêncio³⁶36. Araújo MF. Violência e abuso sexual na família. Psicologia em Estudo 2002; 7(2):3-11.. Há ainda a possibilidade do não confrontamento com o discurso dos pais para evitar o conflito intrafamiliar⁴²42. Gonçalves HS, Ferreira AL. A notificação da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes por profissionais de saúde. Cad Saude Publica 2002; 18(1):315-319..

O registro de ocorrências de ASI de outros municípios além de Florianópolis deve-se ao fato de o hospital onde as notificações foram realizadas ser referência regional nos atendimentos pediátricos. Chama a atenção municípios pequenos terem encaminhado as vítimas para atendimento a esse hospital sem a prévia realização da notificação na própria unidade de saúde de sua cidade. Aventa-se a possibilidade de temor do profissional que fez o diagnóstico em sofrer retaliação pela comunidade ou mesmo pelos pais das vítimas⁴⁰40. Pires JM, Goldani MZ, Vieira EM, Nava TR, Feldens L, Castilhos K, Simas V, Franzon NS. Barreiras, para a notificação pelo pediatra, de maus tratos infantis. Rev Bras Saúde Mater Infant 2005; 5(1):103-108.. Já Gonçalves e Ferreira não apontam esse como um fator relevante para a não notificação. Para essas autoras, são de maior impacto as ameaças dos agressores aos familiares que tomam a iniciativa de procurar o setor saúde⁴²42. Gonçalves HS, Ferreira AL. A notificação da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes por profissionais de saúde. Cad Saude Publica 2002; 18(1):315-319.. Pode também ocorrer receio da família em procurar ajuda em serviços de seu local de moradia, por se tratar de agravo que gera preconceito e estigmatização³⁷37. Pfeiffer L, Salvagni EP. Visão atual do abuso sexual na infância e adolescência. J Pediatr (Rio J) 2005; 81(5-Supl.):s197-s204.. Isso mostra o quão importante é assegurar o sigilo das informações por parte de toda a equipe de profissionais que atendem essas vítimas³⁵35. Furniss T. Abuso Sexual da criança: uma abordagem multidisciplinar: manejo, terapia & intervenção legal integrados. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993..

Outras justificativas para o grande número de notificações em Florianópolis devem-se ao fato desse município ser mais populoso⁴³43. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Cidades@. Santa Catarina. Rio de Janeiro: IBGE; 2014., contar com uma rede de atenção à saúde mais organizada e com protocolo de atendimento às pessoas em situação de violência sexual implantado há 15 anos⁴⁴44. Prefeitura Municipal de Florianópolis, Secretaria Municipal de Saúde, Programa Saúde da Mulher. Protocolo de atenção as vítimas de violência sexual do município de Florianópolis. Tubarão: Copiart; 2010..

Merecem destaque os casos ocorridos em outras unidades federativas e notificados em Florianópolis. Sabe-se que, em algumas situações, as crianças e adolescentes são enviados para morar com parentes quando da descoberta do abuso ou há a migração da família para outra localidade. Somente após a mudança de ambiente é que ocorre a revelação do abuso⁴⁵45. Drezett J, Caballero M, Juliano Y, Prieto ET, Marques JA, Fernandes CE. Estudo de mecanismos e fatores relacionados com o abuso sexual em crianças e adolescentes do sexo feminino. J Pediatric (Rio J) 2001; 77(5):413-419..

A casa da vítima ou do autor como local predominante de abuso concorda com a literatura⁷7. Gawryszewski VP, Valencich DM, Carnevalle CV, Marcopito LF. Child and adolescent abuse in the state of São Paulo, Brazil, 2009. Rev Assoc Med Bras 2012; 58(6):659-665.^,2727. Cartón Duarte J, Cortés Arboleda MR, Cantón-Cortés D. Variables associated with the nature os sexual abuse to minors. Span J Psychol 2012; 15(2):571-581.^,2929. Mohler-Kuo M, Landolt MA, Maier T, Meidert U, Schönbucher V, Schnyder U. Child sexual abuse revisited: a population-based cross-sectional study among swiss adolescents. J Adolesc Health 2014; 54(3):304-311.^,3232. Martins CBG, Melo Jorge MHP. Abuso sexual na infância e adolescência: perfil das vítimas e agressores em município do Sul do Brasil. Texto Contexto Enferm 2010; 19(2):246-255.^,4545. Drezett J, Caballero M, Juliano Y, Prieto ET, Marques JA, Fernandes CE. Estudo de mecanismos e fatores relacionados com o abuso sexual em crianças e adolescentes do sexo feminino. J Pediatric (Rio J) 2001; 77(5):413-419., o que nos alerta para a constatação de que a tradicional “barreira privada” entre as esferas doméstica e pública tem inibido a evolução de políticas e instrumentos legais, para prevenir a violência intrafamiliar e a prestação de serviços para aqueles afetados por ela¹1. Kempe CH. Sexual abuse, another hidden pediatric problem: the 1977 C. Anderson Aldrich lecture. Pediatrics 1978; 62(3):382-389.^,4242. Gonçalves HS, Ferreira AL. A notificação da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes por profissionais de saúde. Cad Saude Publica 2002; 18(1):315-319.. Segundo Pfeiffer e Salvagni³⁷37. Pfeiffer L, Salvagni EP. Visão atual do abuso sexual na infância e adolescência. J Pediatr (Rio J) 2005; 81(5-Supl.):s197-s204., trabalha-se com um fenômeno que é encoberto por segredo, por um “muro de silêncio”, do qual fazem parte os familiares, vizinhos e algumas vezes os profissionais que atendem as crianças vítimas de violência.

Resultados de estudos nacionais e internacionais apontam que o principal autor do abuso é conhecido das vítimas e de suas famílias⁷7. Gawryszewski VP, Valencich DM, Carnevalle CV, Marcopito LF. Child and adolescent abuse in the state of São Paulo, Brazil, 2009. Rev Assoc Med Bras 2012; 58(6):659-665.^,2727. Cartón Duarte J, Cortés Arboleda MR, Cantón-Cortés D. Variables associated with the nature os sexual abuse to minors. Span J Psychol 2012; 15(2):571-581.^-2828. Maier T, Mohler-Kuo M, Landolt MA, Schnyder U, Jud A. The tip of the iceberg. Incidence of disclosed cases of child sexual abuse in Switzerland: results from a nationwide agency survey. Int J Public Health 2013; 58(6):875-883.^,4545. Drezett J, Caballero M, Juliano Y, Prieto ET, Marques JA, Fernandes CE. Estudo de mecanismos e fatores relacionados com o abuso sexual em crianças e adolescentes do sexo feminino. J Pediatric (Rio J) 2001; 77(5):413-419.. Isso também foi evidenciado neste estudo, ressaltando-se que o autor do abuso mantinha relações estreitas com suas vítimas.

Em 2006, nos EUA, em casos comprovados, 26,0% dos autores de ASI foram os pais⁴⁶46. Baptista RS, França ISX, Costa CMP, Brito VRS. Caracterização do abuso sexual em crianças e adolescentes notificado em um Programa Sentinela. Acta Paul Enferm 2008; 21(4):602-608.. Na Suíça, em 2013, Maier et al.²⁸28. Maier T, Mohler-Kuo M, Landolt MA, Schnyder U, Jud A. The tip of the iceberg. Incidence of disclosed cases of child sexual abuse in Switzerland: results from a nationwide agency survey. Int J Public Health 2013; 58(6):875-883. identificaram o pai como autor mais frequente. Para estes autores, crianças são mais frequentemente ameaçadas e vitimizadas por membros de sua própria família, na seguinte ordem decrescente de incidência: pais, irmãos, mães e outros cuidadores.

No presente estudo o pai como autor do abuso ocorreu em 17,5% dos casos. Prevalência de 21,7% de pai como o autor do abuso foi encontrada por Drezett et al.⁴⁵45. Drezett J, Caballero M, Juliano Y, Prieto ET, Marques JA, Fernandes CE. Estudo de mecanismos e fatores relacionados com o abuso sexual em crianças e adolescentes do sexo feminino. J Pediatric (Rio J) 2001; 77(5):413-419. e por Baptista et al.⁴⁶46. Baptista RS, França ISX, Costa CMP, Brito VRS. Caracterização do abuso sexual em crianças e adolescentes notificado em um Programa Sentinela. Acta Paul Enferm 2008; 21(4):602-608. apontaram o vínculo do autor do abuso com a vítima na seguinte ordem: pai, padrasto, tio, avô, primo. Já Gawryszewski et al.⁷7. Gawryszewski VP, Valencich DM, Carnevalle CV, Marcopito LF. Child and adolescent abuse in the state of São Paulo, Brazil, 2009. Rev Assoc Med Bras 2012; 58(6):659-665., em São Paulo, encontraram em 43,8% dos casos os responsáveis pelas vítimas como autores da agressão.

A maior parte dos autores do abuso era homem, resultado semelhante a diversos levantamentos⁷7. Gawryszewski VP, Valencich DM, Carnevalle CV, Marcopito LF. Child and adolescent abuse in the state of São Paulo, Brazil, 2009. Rev Assoc Med Bras 2012; 58(6):659-665.^,2929. Mohler-Kuo M, Landolt MA, Maier T, Meidert U, Schönbucher V, Schnyder U. Child sexual abuse revisited: a population-based cross-sectional study among swiss adolescents. J Adolesc Health 2014; 54(3):304-311.^,3232. Martins CBG, Melo Jorge MHP. Abuso sexual na infância e adolescência: perfil das vítimas e agressores em município do Sul do Brasil. Texto Contexto Enferm 2010; 19(2):246-255.^,3636. Araújo MF. Violência e abuso sexual na família. Psicologia em Estudo 2002; 7(2):3-11.. No presente estudo as autoras femininas vitimizaram ambos os sexos, com uma taxa de 4,7%, diferentemente do observado por Cartón Duarte et al.²⁷27. Cartón Duarte J, Cortés Arboleda MR, Cantón-Cortés D. Variables associated with the nature os sexual abuse to minors. Span J Psychol 2012; 15(2):571-581., em que autoras do sexo feminino só fizeram vítimas do mesmo sexo. A prevalência de autoria feminina encontrada por Maier et al.²⁸28. Maier T, Mohler-Kuo M, Landolt MA, Schnyder U, Jud A. The tip of the iceberg. Incidence of disclosed cases of child sexual abuse in Switzerland: results from a nationwide agency survey. Int J Public Health 2013; 58(6):875-883. foi de 4,5% e de Martins e Melo Jorge³²32. Martins CBG, Melo Jorge MHP. Abuso sexual na infância e adolescência: perfil das vítimas e agressores em município do Sul do Brasil. Texto Contexto Enferm 2010; 19(2):246-255. foi de 2,1%. Autores de ASI do sexo feminino, segundo Linsay et al.⁴⁷47. Lindsay W, Steptoe L, Haut F. Brief report: the sexual and physical abuse histories of offenders with intellectual disability. J Intellect Disabil Res 2012; 56(3):326-331., tiveram maiores taxas de abuso infantil prévio.

Geralmente o autor age sozinho. A prevalência de mais de uma pessoa no crime de abuso ocorreu em 14,8% neste estudo, semelhante à descrita por Drezett et al.⁴⁵45. Drezett J, Caballero M, Juliano Y, Prieto ET, Marques JA, Fernandes CE. Estudo de mecanismos e fatores relacionados com o abuso sexual em crianças e adolescentes do sexo feminino. J Pediatric (Rio J) 2001; 77(5):413-419., que foi de 10,0%.

Com relação ao tipo de abuso, se utilizada a definição de atentado violento ao pudor existente antes da alteração da legislação de 2009, observase a prevalência de 40,7%, semelhante ao descrito por Maier et al.²⁸28. Maier T, Mohler-Kuo M, Landolt MA, Schnyder U, Jud A. The tip of the iceberg. Incidence of disclosed cases of child sexual abuse in Switzerland: results from a nationwide agency survey. Int J Public Health 2013; 58(6):875-883., em que o abuso sem contato ou com contato mas sem penetração apresentou prevalência entre 36,0 e 42,0%. No estudo de Cartón Duarte et al.²⁷27. Cartón Duarte J, Cortés Arboleda MR, Cantón-Cortés D. Variables associated with the nature os sexual abuse to minors. Span J Psychol 2012; 15(2):571-581. essa taxa foi de 63,0%.

Gilbert et al.⁴⁸48. Gilbert R, Widom CS, Browne K, Fergusson D, Webb E, Janson S. Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. Lancet 2009; 373(9657):68-81., em 2009, relataram que, durante a infância, entre 5,0 a 10,0% das meninas e 5,0% dos meninos são expostos a ASI com penetração. Mohler-Kuo et al.²⁹29. Mohler-Kuo M, Landolt MA, Maier T, Meidert U, Schönbucher V, Schnyder U. Child sexual abuse revisited: a population-based cross-sectional study among swiss adolescents. J Adolesc Health 2014; 54(3):304-311. descreveram uma prevalência de 2,5% de ASI com contato e com penetração nas vítimas do sexo feminino e de 0,6% no sexo masculino. Essa prevalência é bem inferior e contrária à encontrada neste estudo onde, dos 285 casos avaliados neste quesito, em 56,1% das vítimas do sexo feminino e 72,5% das do sexo masculino houve algum tipo de penetração. Essa discrepância pode ser decorrente de o estudo ter sido realizado na Suíça e do próprio desenho deste - estudos de base populacional e estudos de casos produzem resultados bem diversos, devendo-se atentar para as diferenças metodológicas existentes. Portanto, como alertam Collin-Vézina et al.⁴⁹49. Collin-Vézina D, Hélie S, Trocmé N. Is child sexual abuse declining in Canada? An analysis of child welfare data. Child Abuse Negl 2010; 34(11):807-812., os resultados de estudos nessa área não podem ser extrapolados para os outros países sem serem consideradas as diferenças entre as culturas e os contextos sociais.

A profilaxia das ISTs e gravidez está indicada nos casos em que a vítima chega ao atendimento até 72 horas após o abuso e havendo contato com secreções⁴²42. Gonçalves HS, Ferreira AL. A notificação da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes por profissionais de saúde. Cad Saude Publica 2002; 18(1):315-319.. A realização de testes sorológicos diagnósticos antes da profilaxia é preconizada internacionalmente³3. Andrews G, Corry J, Slade T, Issakidis C, Swanston H. Child sexual abuse. In: Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray CJL, editors. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. Geneve: WHO; 2004. p. 1851-1940. pois permite a identificação de ISTs principalmente em crianças abaixo de 10 anos de idade. Cabe ressaltar que nos países desenvolvidos há disponibilidade de testes rápidos fidedignos, por meio da reação de cadeia da polimerase (PCR), não preconizados rotineiramente no Brasil, o que talvez explique as baixas taxas de realização das profilaxias neste estudo⁴¹41. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics [e-book]. 19th ed. Philadelphia: Saunders Elsevie; 2011..

A rotina dos atendimentos realizados nos casos analisados seguiu o Protocolo da Rede de Atenção Integral às Pessoas em Situação de Violência Sexual (RAIVS). Esse protocolo utiliza os testes sorológicos para investigação dos agravos infecciosos. Pelo fato de os resultados desses testes não serem imediatos, a vítima, quando atendida dentro das primeiras 72 horas e tendo indicação de uso de medicamentos, recebe antibióticos para profilaxia das ISTs bacterianas e dois antirretrovirais, além da contracepção de emergência⁴³43. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Cidades@. Santa Catarina. Rio de Janeiro: IBGE; 2014.. Os casos de não realização de profilaxias medicamentosas podem corresponder ao não atendimento ao que é preconizado no Protocolo RAIVS, visto que muitos casos eram apenas suspeitos, não ter havido contato com secreção e ao fato de a notificação ter ocorrido após 72h.

Já os procedimentos preconizados para a profilaxia da Hepatite B foram menos realizados quando comparados com os de ISTs e HIV. Isso pode ser atribuído à possibilidade de a vítima possuir o esquema vacinal completo, conferido na caderneta de saúde da criança ou adolescente, durante o atendimento. Como proporcionalmente o número de atendimento às vítimas do sexo feminino foi superior ao masculino, o maior número de procedimentos prestados ocorreu ao sexo feminino, apesar das diferenças estatísticas não terem sido significantes.

O encaminhamento obrigatório a instituições de proteção, como Conselho Tutelar visto por Gawryszewski et al.⁷7. Gawryszewski VP, Valencich DM, Carnevalle CV, Marcopito LF. Child and adolescent abuse in the state of São Paulo, Brazil, 2009. Rev Assoc Med Bras 2012; 58(6):659-665. foi de 70,7%. Apesar da obrigatoriedade da notificação de qualquer caso suspeito ou comprovado de violência aos conselhos tutelares desde 1990⁵⁰50. Brasil. Portaria n° 1.968/GM/MS, de 25 de outubro de 2001. Dispõe sobre a notificação, às autoridades-competentes, de casos de suspeita ou de confirmação de-maus-tratos contra-crianças e adolescentes atendidos nas entidades do Sistema Unido de Saúde. Diário Oficial da União 2001; 26 out., observamos que ela não ocorreu em sua totalidade. Flahertyet al.⁵¹51. Flaherty EG, Macmillan HL, Committee on Child Abuse and Neglect. Caregiver-fabricated illness in a child: a manifestation of child maltreatment. Pediatrics 2013; 132(3):590-597. referem que alguns pediatras são relutantes em envolver agências de proteção, mesmo que exista um forte indício de abuso. Esses autores citam como motivos dessa relutância a desconfiança nessas agências, o temor de que a criança seja retirada do convívio familiar, implicando situação de duplo efeito, uma vez que cria um outro dano⁵²52. Ferreira AL, Schramm FR. Ethical implications of domestic violence against child for the health care professionals. Rev Saude Publica 2000; 34(6):659-665., bem como a crença de que sozinhos possam resolver todo o problema⁴⁹49. Collin-Vézina D, Hélie S, Trocmé N. Is child sexual abuse declining in Canada? An analysis of child welfare data. Child Abuse Negl 2010; 34(11):807-812..

Observa-se que, ao ser revelado o abuso, o sistema familiar pode ser desfeito, com a possibilidade de as crianças serem retiradas de casa¹⁴14. Cummings M, Berkowitz SJ, Scribano PV. Treatment of childhood sexual abuse: an updated review. Curr Psychiatry Rep 2012; 14(6):599-607.. No presente estudo constatou-se essa situação em sete casos, menos do que relatado por Pereda et al.²2. Pereda N, Guilera G, Forns M, Gómez-Benito J. The international epidemiology of child sexual abuse: a continuation of Finkelhor (1994). Child Abuse Negl 2009; 33(6):331-342. em sua publicação no ano de 2006.

Agravos impactantes como ASI causam inúmeras sequelas que repercutem por toda a vida. A Ficha de Notificação do SINAN permitiu a avaliação de algumas delas. No período de sete anos que abrange este estudo, as taxas de gravidez, de abortamento previsto em lei e de ISTs foram respectivamente 1,0%, 3,5% e 3,4%. Segundo a Academia Americana de Pediatria⁵³53. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, SS Long, editors. Red book®: 2009 - Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2009. p. 758., aproximadamente 5,0% das crianças abusadas sexualmente contraem uma IST de seus vitimizadores. Hillis et al.⁵⁴54. Hillis SD, Anda RF, Dube SR, Felitti VJ, Marchbanks PA, Marks JS. The association between adverse childhood experiences and adolescent pregnancy, long-term psychosocial consequences, and fetal death. Pediatrics 2004 [acessado 2014 Jan 15];113(2):320-327. notaram a existência de efeitos, de pequenos a moderados, do ASI no aumento das taxas de gravidez na adolescência, de aborto e do risco de contrair ISTs.

A tentativa de suicídio observada no presente estudo é diferente do encontrado na coorte de base populacional de Fergusson et al.⁹9. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Exposure to childhood sexual and physical abuse and adjustment in early adulthood. Child Abuse Negl 2008; 32(6):607-619., na Nova Zelândia, que mostrou uma prevalência de 11,0 – 21,0% de tentativas de suicídio nos adultos jovens e adolescentes que experimentaram violência física severa e abuso sexual com penetração, contra 1,0 – 3,0% dos controles. É possível conjecturar que, se houvesse dados de seguimento das vítimas, a repercussão poderia ser melhor avaliada por um profissional especializado e a prevalência seria maior.

Cummings et al.¹⁴14. Cummings M, Berkowitz SJ, Scribano PV. Treatment of childhood sexual abuse: an updated review. Curr Psychiatry Rep 2012; 14(6):599-607. encontraram uma prevalência de TEPT variando de 37,0% a 53,0% entre crianças abusadas; Chen et al.¹¹11. Chen LP, Murad MH, Paras ML, Colbenson KM, Sattler AL, Goranson EN, Elamin MB, Seime RJ, Shinozaki G, Prokop LJ, Zirakzadeh A. Sexual abuse and lifetime diagnosis of psyquiatric disorders: systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc 2010; 85(7):618-629. encontraram a prevalência de 23% nas vítimas pré-adolescentes. No instrumento de coleta de dados utilizado consta a alternativa de TEPT, que apareceu neste estudo em 20,0% dos casos. Esse dado pode ser analisado criticamente, visto que para se estabelecer o diagnóstico TEPT são necessários alguns quesitos, como um tempo mínimo de sintomas de três meses⁵⁵55. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington: DSM; 2013., o que é impossível nos casos de ASI agudo, com menos de 72 horas de evolução. Uma sugestão alternativa à “consequência TEPT”, na ficha, seria a presença da opção Transtorno do Estresse Agudo.

Pode-se admitir como potenciais limitações deste estudo as relativas ao uso de dados secundários, minimizadas pela conferência da sua veracidade nos prontuários médicos das vítimas que seguiram acompanhamento na instituição. As subnotificações, que podem ser atribuídas tanto à negação da família em procurar auxílio, como por simular outras situações para justificar as lesões apresentadas pelas vítimas, o que nem sempre é identificado como abuso sexual pelo profissional que realiza o atendimento³⁰30. Aded NLO, Dalcin BLGS, Cavalcanti MT. Estudo da incidência de abuso sexual contra crianças no Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica 2007; 23(8): 1971-1975..

Alguns indicadores relevantes para ASI não foram incluídos na análise, por utilizarem uma ficha padronizada nacionalmente para a notificação dos casos de violência sexual, com dados pré-determinados.

É fundamental tornar mais acessível o instrutivo de preenchimento das notificações do SINAN, pois ao analisar o banco de dados questionamos se quem o preencheu estava a par das definições, assim como o preenchimento incompleto compromete a análise de algumas variáveis¹²12. Salter D, McMillan D, Richards M, Talbot T, Hodges J, Bentovim A, Hastings R, Stevenson J, Skuse D. Development of sexually abusive behaviour in sexually victimised males: a longitudinal study. Lancet 2003; 361(9356):471-476.. É importante realizar capacitações multidisciplinares mais frequentes sobre o tema ASI e sobre o instrumento de notificação - em todas as regiões do estado - e fazer busca ativa nos casos notificados e que não retornam ao seguimento ambulatorial⁵⁶56. Brasil. Portaria n° 485/GM/MS, de 1 de abril de 2014. Redefine o funcionamento do Serviço de Atenção às Pessoas em Situação de Violência Sexual no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2014; 2 abr..

Ao se deparar com situações de violência contra a criança, o profissional mobiliza emoções e sentimentos que nem sempre permite a tomada de decisões racionais, fato que pode dificultar o preenchimento adequado da ficha de notificação. Ressalta-se aí a importância do trabalho multidisciplinar e inter setorial que envolva ações integradas de cuidado e atenção à saúde, punição do agressor e proteção às crianças e famílias submetidas a situações de violência e de abuso sexual³⁶36. Araújo MF. Violência e abuso sexual na família. Psicologia em Estudo 2002; 7(2):3-11..

Há que se pensar também que o preenchimento incompleto pode decorrer do local onde habitualmente este é realizado: setor de emergência dos hospitais públicos, com grande demanda de pacientes, longas filas de espera e o tempo requerido para o seu completo preenchimento.

Conclusões

No período analisado de sete anos, das 489 notificações de ASI, 369 correspondiam a vítimas do sexo feminino e 120 do sexo masculino. A faixa etária mais acometida foi de 10 a 15 anos nas meninas e, de 2 a 6 anos nos meninos. A residência foi o local de ocorrência mais frequente e os perpetradores eram na maioria homens que, em 66,5% dos casos, eram conhecidos das vítimas. A recorrência do abuso foi mais frequente nas vítimas do sexo masculino. Em 3,5% dos casos houve interrupção legal da gestação e 1,0% levou adiante a gravidez.

As características de ASI foram muito semelhantes às de diversos locais do Brasil, mostrando ser possível ações coordenadas nacionalmente para prevenir esse agravo.

Trata-se de um tema extremamente importante na área social com grande repercussão na vida futura dos envolvidos, especialmente das crianças, e por isso urgem ações que controlem esse grave problema brasileiro de Saúde Pública.

Agradecimentos

À Dra Eliane Vieira Araújo - Núcleo de Epidemiología do Hospital Infantil Joana de Gusmão. Às crianças em situação de violência, por me motivarem a tornar públicos esses dados.

Referências

Datas de Publicação

Histórico