Resumo

O artigo objetiva problematizar aspectos relacionados a gênero e direitos sexuais, bem como suas implicações no campo da saúde. Para isso, utiliza-se o ensaio como desenho metodológico. Na primeira parte, procura-se discutir o feminicídio, destacando-se que há mortes de mulheres devido ao fato de serem mulheres que se constituem de situações de lesa humanidade ou femi-genocídio. Em seguida, trata-se da diversidade sexual e de gênero, com ênfase na fragilidade do direito a ter direitos, que se expressa na piora das condições de saúde da população LGBTI (Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis, Transexuais e Intersexo). Por último, discute-se o reconhecimento da pluralidade de gênero e o limite aos direitos dos corpos fora da norma, criticando-se a reiteração da normatividade cisgênera e binária que pode reforçar a vulnerabilidade em saúde de pessoas trans e demais corpos e identidades não normativos. Conclui-se que, nos 30 anos de existência do Sistema Único de Saúde, não se pode desconsiderar avanços no campo político, muitos deles criados por conta de movimentos sociais e iniciativas que procuram enfrentar o feminicídio e a não assistência adequada às pessoas LGBTI. Frente aos desafios, reitera-se a relação necessária entre promoção da saúde e proteção de direitos humanos relacionados a gênero e a sexualidade.

Gênero; Direitos sexuais; Saúde

Considerações Iniciais

Gênero é definido como elemento constitutivo das relações sociais baseadas nas diferenças percebidas entre os sexos e é o primeiro campo no qual o poder se articula¹1. Scott J. Gênero: uma categoria útil de análise histórica. Educação e Realidade 1990; 16(2):5-22.. Desse modo, relaciona-se à maneira como as sociedades lidam com a percepção dos corpos humanos e com as consequências disso; constituindo-se em arranjos que são mutáveis frente às novas situações criadas pelas práticas humanas²2. Gomes R. Sexualidade masculina, gênero e saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008..

Para Connell³3. Connell R. Gênero em termos reais. São Paulo: nVersons; 2016., o gênero é “ao mesmo tempo criativo e violento, no qual corpos e culturas estão igualmente em jogo e são constantemente transformados, às vezes até sua destruição”. Assim, os arranjos de gênero tanto podem ser fontes de prazer, reconhecimento e identidade, como fontes de injustiça e dano⁴4. Connell R, Pearse R. Gênero: uma perspectiva global. São Paulo: nVersons; 2015..

É comum ainda considerar gênero a partir de uma abordagem estática e categórica (feminino X masculino)³3. Connell R. Gênero em termos reais. São Paulo: nVersons; 2016.. Neste artigo, considera-se que, além de tomar gênero como categoria dinâmica, são importantes suas articulações com sexualidade e sua relação com as transgeneridades.

Nesse sentido, incluem-se na discussão questões relativas à experiência de pessoas que não se identificam com o sexo designado ao nascer (travestis, transexuais, pessoas com identidade não binária ou queer) e à diversidade de orientações sexuais (hetero, homo ou bissexual). Isso implica considerar que identidades como travesti e transexual não remetem a orientações sexuais, uma vez que pessoas trans podem ter seu desejo sexual voltado para pessoas do mesmo sexo, do outro sexo ou mesmo para outras pessoas trans⁵5. Giammattei SV. Beyond the Binary: Trans-Negotiations in Couple and Family Therapy. Fam Process 2015; 54(3):418-434.. Cisgênero é outra palavra subentendida a ser levada em conta: diferentemente de transgênero, remete a pessoas cuja identidade e expressão de gênero corresponde ao sexo atribuído ao nascimento⁶6. Reisner SL, Biello K, Rosenberger JG, Bryn Austin BA, Haneuse S, Perez-Brumer A, Novak DS, Mimiaga MJ. Using a two-step method to measure transgender identity in Latin America/the Caribbean, Portugal, and Spain. Arch Sex Behav 2014; 43(8):1503-1514.,⁷7. Tebbe EA, Moradi B, Ege E. Revised and abbreviated forms of the genderism and transphobia scale: tools for assessing anti-trans prejudice. Journal of Counseling Psychology 2014; 61(4):581-592..

O feminismo e o movimento LGBTI – de lésbicas, gays, bissexuais, travestis, mulheres transexuais, homens trans e pessoas intersexo – são atores fundamentais na defesa de direitos sexuais e da pluralidade das identidades de gênero. No Brasil, políticas no campo da saúde⁸8. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes. Brasília: MS; 2004.,⁹9. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais. Brasília: MS; 2013. refletem aspectos desses movimentos.

A partir do formato de ensaio, objetiva-se problematizar aspectos relacionados a gênero e direitos sexuais, bem como suas implicações no campo da saúde, de modo a oferecer contribuições inovadoras ao tema¹⁰10. Tobar F, Yalour MR. Como fazer teses em saúde pública: conselhos e ideias para formular projetos e redigir teses e informes de pesquisas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002..

Direito da Mulher à Vida

A escravização, violação e morte de mulheres estiveram presentes ao longo da história da humanidade, fragilizando o direito das mulheres à vida. Nas sociedades patriarcais, a violência contra mulheres é um instrumento de controle que mantem o poder masculino¹¹11. Biglia B, San Martin C. Estado de wonderbra: entretejiendo narraciones feministas sobre las violencias de género. Barcelona: Vírus Editorial; 2007. e, embora esteja presente em todas as épocas históricas, os campos de estupros coletivos da ex-Iuguslávia¹²12. Peres ACS. Campos de estupro: as mulheres e a guerra na Bósnia. Cad. Pagu 2011; (37):117-162. tornaram a violência sexual uma arma de guerra.

A conquista das Américas também pode ser vista como uma historiografia branca, masculina e patriarcal, constituindo-se numa história ininterrupta de apropriação e violação de corpos femininos racializados¹³13. Segato R. La guerra contra las mujeres. Madrid: Traficante de Sueños; 2016..

Russel e Caputti¹⁴14. Russel D, Caputti J. Femicide: the politics of women killing. New York: Twayne Publisher; 1992. definem o femicídio como uma forma de terrorismo sexual ou genocídio, ampliando o conceito para além das mortes cometidas por parceiros íntimos e mostrando que há mortes de mulheres relacionadas ao fato de serem mulheres, mas que não eram percebidas como tal.

Os feminicídios possuem determinantes generificados, racializados e sociais. As frequências são maiores em locais onde as normas societárias são rompidas por conflitos bélicos e em territórios dominados pelo tráfico¹⁵15. Carcedo A. No olvidamos ni aceptamos: Femicidio en Centroamérica 2000-2006. San José: Associación Centro Feminista de Información y Acción (CEFEMINA); 2010.,¹⁶16. Meneghel SN, Hirakata VN. Femicídios: assassinatos de mulheres no Brasil. Rev Saude Publica 2011; 45(3):564-574., embora também ocorram em locais onde normas de honra são tão rígidas, que uma mulher que as tenha infringido pode pagar com a vida.

Para o sistema patriarcal, as mulheres são, em último caso, propriedade dos homens¹⁷17. Pateman C. O Contrato Sexual. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1993.. Isso não significa que todos os homens se comportem da mesma maneira, nem que o risco seja igual para todas. As mulheres mais vulneráveis são as migrantes de países periféricos, as que por razões étnicas, culturais ou raciais são consideradas inferiores, as que desempenham ocupações estigmatizadas como as prostitutas e as que estão vivendo em territórios ocupados pelo tráfico e por grupos paramilitares. Ver os feminicídios como decorrentes da organização hierárquica da sociedade é importante para não revitimizar a mulher que morreu, atribuindo-lhe a culpa de sua própria morte.

Em torno de um terço dos assassinatos de mulheres é cometido por parceiro íntimo, enquanto 5% de mortes de homens são causadas por mulheres, a maioria em autodefesa¹⁸18. World Health Organization (WHO). Understanding and addressing violence against women. Femicide. Geneva: WHO; 2012., 60% a 70% dos homicídios de mulheres correspondem a feminicídios¹⁹19. Carcedo A, Sagot M. Femicidio en Costa Rica 1990- 1999.Washington: Organización Panamericana de la Salud; 2000. (Colección Teórica, 1).,²⁰20. Margarites AF, Meneghel SN, Ceccon RF. Feminicídios na cidade de Porto Alegre: Quantos são? Quem são? Rev Bras Epidemiol 2017; 20(2):225-236..

No início dos anos 2000, havia 25 países com taxas de mortalidade feminina por homicídios muito altas (> 6/100.000), a metade deles no Caribe, América Central e do Sul, situação que se manteve similar nos anos posteriores²¹21. Geneva Declaration of Armed Violence. Global Burden of Armed Violence: Every Body Counts. 2015. Chapter three: Lethal violence against women and girls. p.87-119. [acessado 2017 Nov 8]. In: http://www.genevadeclaration.org/measurability/global-burden-of-armed-violence/global-burden-of-armed-violence-2015.htm
http://www.genevadeclaration.org/measura... .

No Brasil, as mortes femininas por agressão no período de 1980-2013 passaram de 2,3/100.000 para 4,8/100.000, representando um aumento de mais de 100% no período²²22. Wailselfisz JJ. O mapa da violência 2015. Homicídios de mulheres no Brasil. Rio de Janeiro: CEBELA, FLACSO; 2015.. As frequências são maiores em regiões onde há elevada mortalidade masculina por agressão, mostrando que locais violentos para os homens também o são para as mulheres¹⁶16. Meneghel SN, Hirakata VN. Femicídios: assassinatos de mulheres no Brasil. Rev Saude Publica 2011; 45(3):564-574.,²³23. Ratton JL. Mulheres, violência e percepção da violência em Pernambuco. In: Sento-Sé JT, organizador. Segurança Pública: Outros Olhares, Novas Possibilidades. Brasília: Presidência da República; 2009. p. 88-103..

Nos anos 2000, vários países latino-americanos elaboraram leis específicas em relação aos homicídios de mulheres e no Brasil, em 2015, o feminicídio é tema de lei sancionada, que passa a considerar a questão de gênero como circunstância qualificadora²⁴24. Brasil. Lei 13.104, de 9 de março de 2015. Prevê o feminicídio como circunstância qualificadora do crime de homicídio e inclui o feminicídios no rol dos crimes hediondos. Diário Oficial da União 2015; 10 mar.. A vigência da lei é muito recente para ser avaliada, porém a banalização dos crimes de gênero aponta para a necessidade de monitorar a sua aplicação, para que haja ações mais eficientes para a prevenção e a punição destes crimes²⁵25. Pasinato W, coordenador. Diretrizes nacionais Feminicídio. Investigar, processar e julgar com a perspectiva de gênero. As mortes violentas de mulheres. Brasília: ONU Mulheres, Secretaria de Política para as Mulheres, Secretaria Nacional de Segurança Pública; 2016..

Sistemas judiciários classistas e refratários à questão de gênero fazem com que o fato de haver leis não implica necessariamente no seu cumprimento¹³13. Segato R. La guerra contra las mujeres. Madrid: Traficante de Sueños; 2016.. No Brasil, o sistema judiciário mostra-se recalcitrante atribuindo dificuldade para classificação dos feminicídios, embora se saiba que a “igualdade de todos perante a lei”²³23. Ratton JL. Mulheres, violência e percepção da violência em Pernambuco. In: Sento-Sé JT, organizador. Segurança Pública: Outros Olhares, Novas Possibilidades. Brasília: Presidência da República; 2009. p. 88-103. é um mito e as mulheres, principalmente pobres e negras, não são tratadas com equidade, de modo que muitos feminicídios não são sequer investigados²⁰20. Margarites AF, Meneghel SN, Ceccon RF. Feminicídios na cidade de Porto Alegre: Quantos são? Quem são? Rev Bras Epidemiol 2017; 20(2):225-236. e ainda há julgamento moral e revitimização das vítimas nos discursos jurídicos, ao se justificar o crime passional, disfarçado em “estado de violenta emoção”.

Em termos teórico-conceituais para entender este fenômeno, destacam-se os conceitos de necropolítica²⁶26. Mbembe A. Necropolitica seguido de Sobre El Governo Privado Indirecto. Santa Cruz de Tenerife: Editorial Melusina; 2011., fascismo social²⁷27. Sagot M. Un mundo sin femicidios? Las propuestas del feminismo para erradicar la violencia contra las mujeres In: Sagot M, coordenador. Feminismos, pensamiento crítico y propuestas alternativas en América Latina. Buenos Aires: CLACSO; 2017. p. 61-78. e femi-genocídio¹³13. Segato R. La guerra contra las mujeres. Madrid: Traficante de Sueños; 2016.. A necropolítica determina uma política de apartheid, segmentando os grupos e os confinando em territórios onde a vida não tem valor e, por isso, é matável²⁶26. Mbembe A. Necropolitica seguido de Sobre El Governo Privado Indirecto. Santa Cruz de Tenerife: Editorial Melusina; 2011..

No Brasil, desde os anos 1990, tem se denunciado o estado de exceção vigente em territórios onde a população negra tem sido dizimada por homicídios. Essas mortes ocorrem pelos conflitos provocados por grupos mafiosos, mas também pela ação policial²⁸28. Anistia Internacional. Relatório 2016/2017. O estado dos direitos humanos no mundo. Rio de Janeiro: Anistia Internacional do Brasil; 2017. e a necropolítica que incide na população masculina vem atingindo também as mulheres que habitam estes territórios de exceção. Porém, em relação às vidas sem valor dessas mulheres racializadas, pobres, migrantes, exercendo ocupações estigmatizadas e vivendo em regiões de apartheid, ainda pouco se fala.

Nos países onde se implantaram políticas neoliberais, que tiveram como consequência autoritarismo, corrupção, negócios ilícitos e impunidade, houve aumento de feminicídios. Na América Central e fronteira norte do México, o neoliberalismo criou condições estruturais para descartar as mulheres, que não mais necessárias nem como exército de reserva, nem com fins reprodutivos. O neoliberalismo estimula a emergência de uma “masculinidade tóxica”, em que as mulheres constituem propriedade, objetos de prazer ou mercadorias²⁷27. Sagot M. Un mundo sin femicidios? Las propuestas del feminismo para erradicar la violencia contra las mujeres In: Sagot M, coordenador. Feminismos, pensamiento crítico y propuestas alternativas en América Latina. Buenos Aires: CLACSO; 2017. p. 61-78..

Os femi-genocídios, constituem uma mensagem à sociedade para manter o sistema de sujeição/exploração das mulheres, expressando o mandato de masculinidade. O retrocesso conservador e fundamentalista proporcionado pelo capitalismo racista atua sobre os corpos das mulheres e elimina-as, de maneira que todo o feminicídio é político.

Sociedades mais igualitárias em termos socioeconômicos, raciais e de gênero apresentam menores níveis de violência, indicando que um dos caminhos a seguir é a luta para diminuir as desigualdades. Mulheres organizadas têm obtido vitórias, pequenas algumas, mas indubitáveis, não se devendo abdicar da militância feminista e da construção de redes de solidariedade²⁹29. Meneghel SN, Lerma BRL. Feminicídios em grupos étnicos e racializados: síntese. Cien Saude Colet 2017, 22(1):117-122..

Para fazer frente a estes crimes é preciso nomear, categorizar e denunciar estas mortes³⁰30. Munevar D. Delito de femicidio. Muerte violenta de mujeres por razones de género. Revista Estudios Socio-Jurídicos 2012; 14(1):135-175., incluindo o direito de formular o discurso jurídico. Enfim, Segato¹³13. Segato R. La guerra contra las mujeres. Madrid: Traficante de Sueños; 2016. propõe que os feminicídios que acontecem no âmbito público constituem situações de lesa humanidade ou femi-genocídios. O uso desta categoria permitirá torná-los imprescritíveis e levados a Tribunais Internacionais de Direitos Humanos, onde [talvez] se possa, ao menos, fazer justiça.

Diversidade sexual e de gênero: a fragilidade do direito a ter direitos

Um dos modos pelos quais hierarquias e normatividades relativas a gênero se articulam a questões de saúde deriva da tomada das diferenças anatômicas entre homens e mulheres, sobretudo os genitais, como base para um dimorfismo sexual marcado por incomensurabilidade³¹31. Laqueur T. Inventando o sexo: corpo e gênero dos gregos a Freud. Rio de Janeiro: Relume Dumará; 2001., que se articula à sexualidade, de modo a exigir coerência e continuidade entre sexo, gênero e desejo³²32. Butler J. Problemas de gênero: feminismo e subversão da identidade. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira; 2003.. Tais constructos culturais, imbricados ao próprio processo de constituição da Modernidade ocidental, podem determinar condições de saúde, relegam sujeitos e populações marcados por variações de gênero e sexualidade a um lugar de ininteligibilidade, não reconhecendo seu status de humanos³³33. Winter S, Diamond M, Green J, Karasic D, Reed T, Whittle S, Wylie K. Transgender people: health at the margins of society. Lancet 2016; 388(10042):390-400..

A literatura tem registrado violência interpessoal, discriminação e seus efeitos em disparidades na saúde, com maior incidência de agravos - sobretudo aqueles mais sensíveis à vulnerabilidade social e individual, como questões de saúde mental e ligadas ao HIV e Aids; dificuldades no acesso a serviços e cuidados; vulnerabilidade programática e inadequação de serviços; e, no limite, o frágil reconhecimento desses sujeitos e populações como sujeitos de direitos³³33. Winter S, Diamond M, Green J, Karasic D, Reed T, Whittle S, Wylie K. Transgender people: health at the margins of society. Lancet 2016; 388(10042):390-400.

34. Plöderl M, Tremblay P. Mental health of sexual minorities. A systematic review. Int Rev Psychiatry 2015; 27(5):367-385.

35. Reisner SL, Poteat T, Keatley J, Cabral M, Mothopeng T, Dunham E, Holland CE, Max R, Baral SD. Global health burden and needs of transgender populations: A review. Lancet 2016; 388(10042):412-436.

36. Conron KJ, Mimiaga MJ, Landers SJ. A Population-Based Study of Sexual Orientation Identity and Gender Differences in Adult Health. Am J Public Health 2010; 100(10):1953-1960.

37. Veras MASM, Calazans GJ, Almeida Ribeiro MCS, Freitas Oliveira CA, Giovanetti MR, Facchini R, França IL, McFarland W. High HIV Prevalence among Men who have Sex with Men in a Time-Location Sampling Survey, São Paulo, Brazil. AIDS Behav 2015; 19(9):1589-1598.-³⁸38. Grinsztejn B, Jalil EM, Monteiro L, Velasque L, Moreira RI, Garcia AC, Castro CV, Krüger A, Luz PM, Liu AY, McFarland W, Buchbinder S, Veloso VG, Wilson EC; Transcender Study Team. Unveiling of HIV dynamics among transgender women: a respondent-driven sampling in Rio de Janeiro, Brazil. Lancet HIV 2017; 4(4):e169-e176..

A produção científica brasileira sobre saúde e LGBTI focaliza em sua maior parte o HIV e Aids, único tema sobre o qual há produção sistemática e regular de dados epidemiológicos, seguido pelo tema da violência, que aparece articulado à vulnerabilidade individual e social para a infecção pelo HIV, mas também para outros agravos, incluindo depressão, ideação e tentativas de suicídio, abuso de substâncias e dificuldades de acesso a cuidados e serviços de saúde³⁹39. Perucchi J, Brandão BC, Vieira HIS. Aspectos psicossociais da homofobia intrafamiliar e saúde de jovens lésbicas e gays. Estud. psicol. 2014; 19(1):67-76.

40. Barbosa RM, Facchini R. Acesso a cuidados relativos à saúde sexual entre mulheres que fazem sexo com mulheres em São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica 2009; sup 2:S291-S300.

41. Valadão RC, Gomes R. A homossexualidade feminina no campo da saúde: Da invisibilidade à violência. Physis 2011; 21(4):1451-1467.

42. Arán M, Murta D, Lionço T. Transexualidade e saúde pública no Brasil. Physis. 2009; 14(4):1141-1149.

43. Teixeira-Filho FS, Rondini CA. Ideações e tentativas de suicídio em adolescentes com práticas sexuais hetero e homoeróticas. Saúde Soc 2012; 21(3):651-667.

44. Weeks J. Sex, politics and society: the regulation of sexuality since 1800. New York: Longman Inc.; 1989.

45. Drescher J. Queer diagnoses revisited: the past and future of homosexuality and gender diagnoses in DSM and ICD. Int Rev Psychiatry 2015; 27(5):386-395.

46. Cochran SD, Drescher J, Kismödi E, Giami A, García-Moreno C, Atalla E, Marais A, Vieira EM, Reedi GM. Proposed declassification of disease categories related to sexual orientation in the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-11). Bull World Health Organ 2014; 92:672-–679. [acessado 2017 Fev 8]. Disponível em: http://www.who.int/bulletin/volumes/92/9/14-135541.pdf
http://www.who.int/bulletin/volumes/92/9...

47. Conselho Federal de Medicina. PC/CFM/Nº05/1985. [acessado 2017 Dez 1]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/pareceres/cfm/1985/5_1985.htm
http://www.portalmedico.org.br/pareceres... -⁴⁸48. Simões JA, Facchini R. Na trilha do arco-íris: do homossexual ao movimento LGBT. São Paulo: Editora Fundação Perseu Abramo; 2009.. Apesar de importantes esforços de pesquisa que acompanharam e possibilitaram a construção de políticas públicas de combate à violência contra LGBT, não há produção e divulgação sistemática e regular de dados sobre discriminação e agressões contra LGBTI.

A própria criação da categoria “homossexual” e sua identificação como uma “condição” constituiu-se historicamente como reação em contextos de criminalização de relações sexuais entre pessoas “do mesmo sexo”⁴⁴44. Weeks J. Sex, politics and society: the regulation of sexuality since 1800. New York: Longman Inc.; 1989.. Ao longo da segunda metade do século XX, dois processos se desenvolveram paralelamente: a separação entre o que se chamou de “identidade de gênero” e homossexualidade e, posteriormente, a despatologização da homossexualidade⁴⁵45. Drescher J. Queer diagnoses revisited: the past and future of homosexuality and gender diagnoses in DSM and ICD. Int Rev Psychiatry 2015; 27(5):386-395..

A homossexualidade deixou de ser considerada transtorno mental em 1973, quando foi retirada do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM) pela Associação Americana de Psiquiatria. No entanto, continuou na lista de doenças mentais até 17 de maio de 1990, quando a 43ª Assembleia Mundial da Saúde decidiu por sua retirada da 10ª versão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Essa versão, porém, ainda conserva categorias que articulam homossexualidade e distúrbios mentais⁴⁵45. Drescher J. Queer diagnoses revisited: the past and future of homosexuality and gender diagnoses in DSM and ICD. Int Rev Psychiatry 2015; 27(5):386-395.,⁴⁶46. Cochran SD, Drescher J, Kismödi E, Giami A, García-Moreno C, Atalla E, Marais A, Vieira EM, Reedi GM. Proposed declassification of disease categories related to sexual orientation in the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-11). Bull World Health Organ 2014; 92:672-–679. [acessado 2017 Fev 8]. Disponível em: http://www.who.int/bulletin/volumes/92/9/14-135541.pdf
http://www.who.int/bulletin/volumes/92/9... . Frente a isso, há uma recomendação de eliminação de qualquer vínculo entre orientação sexual e doença para a edição 11^a da CID a ser publicada⁴⁶46. Cochran SD, Drescher J, Kismödi E, Giami A, García-Moreno C, Atalla E, Marais A, Vieira EM, Reedi GM. Proposed declassification of disease categories related to sexual orientation in the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-11). Bull World Health Organ 2014; 92:672-–679. [acessado 2017 Fev 8]. Disponível em: http://www.who.int/bulletin/volumes/92/9/14-135541.pdf
http://www.who.int/bulletin/volumes/92/9... .

No Brasil dos anos 1970, as primeiras ações do nascente movimento homossexual incluíram a mobilização de ampla campanha em favor da revisão da classificação da homossexualidade como condição patológica. O Conselho Federal de Medicina emite parecer em 1985 considerando que a homossexualidade per se não constitui condição patológica⁴⁷47. Conselho Federal de Medicina. PC/CFM/Nº05/1985. [acessado 2017 Dez 1]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/pareceres/cfm/1985/5_1985.htm
http://www.portalmedico.org.br/pareceres... . Demandas por legislação antidiscriminatória, reconhecimento de uniões homoafetivas, políticas de segurança pública e educação integram a agenda do movimento brasileiro desde seu surgimento⁴⁸48. Simões JA, Facchini R. Na trilha do arco-íris: do homossexual ao movimento LGBT. São Paulo: Editora Fundação Perseu Abramo; 2009..

A inserção de LGBT na agenda política se dá a partir dos anos 1990, por meio de ações focalizadas de prevenção ao HIV e Aids e da inclusão da categoria “homossexual” no I Plano Nacional de Direitos Humanos (1996). Os anos 2000 representam o ápice desse processo de reconhecimento, tendo como marcos: a criação do programa Brasil sem Homofobia (2004), a realização da I Conferência LGBT (2008), a adoção de regulações voltadas a combater a discriminação e a assegurar o uso civil do “nome social” por pessoas trans e o reconhecimento pelo Supremo Tribunal Federal, em 2011, da união homoafetiva estável como entidade familiar⁴⁸48. Simões JA, Facchini R. Na trilha do arco-íris: do homossexual ao movimento LGBT. São Paulo: Editora Fundação Perseu Abramo; 2009.,⁴⁹49. Aguião S, Vianna A, Gutterres A. Limites, espaços e estratégias de participação do movimento LGBT nas políticas governamentais. In: Lopes JSL, Heredia B, organizadores. Movimentos sociais e esfera pública: burocracias, confrontos, aprendizados inesperados. Rio de Janeiro: CBAE; 2014. p. 239-270.. No campo das políticas públicas, destacam-se a instituição, em 2008, do Processo Transexualizador no Sistema Único de Saúde; e, em 2010, da Política Nacional de Saúde Integral a LGBT⁹9. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais. Brasília: MS; 2013.

10. Tobar F, Yalour MR. Como fazer teses em saúde pública: conselhos e ideias para formular projetos e redigir teses e informes de pesquisas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002.

11. Biglia B, San Martin C. Estado de wonderbra: entretejiendo narraciones feministas sobre las violencias de género. Barcelona: Vírus Editorial; 2007.

12. Peres ACS. Campos de estupro: as mulheres e a guerra na Bósnia. Cad. Pagu 2011; (37):117-162.

13. Segato R. La guerra contra las mujeres. Madrid: Traficante de Sueños; 2016.

14. Russel D, Caputti J. Femicide: the politics of women killing. New York: Twayne Publisher; 1992.

15. Carcedo A. No olvidamos ni aceptamos: Femicidio en Centroamérica 2000-2006. San José: Associación Centro Feminista de Información y Acción (CEFEMINA); 2010.

16. Meneghel SN, Hirakata VN. Femicídios: assassinatos de mulheres no Brasil. Rev Saude Publica 2011; 45(3):564-574.

17. Pateman C. O Contrato Sexual. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1993.

18. World Health Organization (WHO). Understanding and addressing violence against women. Femicide. Geneva: WHO; 2012.

19. Carcedo A, Sagot M. Femicidio en Costa Rica 1990- 1999.Washington: Organización Panamericana de la Salud; 2000. (Colección Teórica, 1).

20. Margarites AF, Meneghel SN, Ceccon RF. Feminicídios na cidade de Porto Alegre: Quantos são? Quem são? Rev Bras Epidemiol 2017; 20(2):225-236.

21. Geneva Declaration of Armed Violence. Global Burden of Armed Violence: Every Body Counts. 2015. Chapter three: Lethal violence against women and girls. p.87-119. [acessado 2017 Nov 8]. In: http://www.genevadeclaration.org/measurability/global-burden-of-armed-violence/global-burden-of-armed-violence-2015.htm
http://www.genevadeclaration.org/measura...

22. Wailselfisz JJ. O mapa da violência 2015. Homicídios de mulheres no Brasil. Rio de Janeiro: CEBELA, FLACSO; 2015.

23. Ratton JL. Mulheres, violência e percepção da violência em Pernambuco. In: Sento-Sé JT, organizador. Segurança Pública: Outros Olhares, Novas Possibilidades. Brasília: Presidência da República; 2009. p. 88-103.

24. Brasil. Lei 13.104, de 9 de março de 2015. Prevê o feminicídio como circunstância qualificadora do crime de homicídio e inclui o feminicídios no rol dos crimes hediondos. Diário Oficial da União 2015; 10 mar.

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A primeira metade da década de 2010 foi marcada pela paralisia dessa agenda no âmbito federal e pela intensificação dos investimentos na reversão de direitos. Multiplicam-se projetos de lei como o Estatuto da Família (PL 6583/13), que exclui uniões homoafetivas do rol das entidades familiares reconhecidas pelo Estado brasileiro, ou que buscam restringir a possibilidade de uso de nome social por pessoas trans.

Há, ainda, inciativas que apontam para a repatologização da homossexualidade, atacando as condições de possibilidade de tomar essas populações como sujeitos de direitos. Decisão liminar emitida em setembro de 2017, pela Justiça Federal da Seção Judiciária do Distrito Federal, acatou parcialmente o pedido de uma ação popular contra a Resolução 01/99 do Conselho Federal de Psicologia⁵²52. Conselho Federal de Psicologia. Resolução CFP nº 01/99. [acessado 2017 Dez 5]. Disponível em: http://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/1999/03/resolucao1999_1.pdf
http://site.cfp.org.br/wp-content/upload... , que orienta os profissionais da área a atuar nas questões relativas à orientação sexual. A demanda se ampara em um dos resíduos patologizantes mantidos na CID-10⁴⁵45. Drescher J. Queer diagnoses revisited: the past and future of homosexuality and gender diagnoses in DSM and ICD. Int Rev Psychiatry 2015; 27(5):386-395.,⁴⁷47. Conselho Federal de Medicina. PC/CFM/Nº05/1985. [acessado 2017 Dez 1]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/pareceres/cfm/1985/5_1985.htm
http://www.portalmedico.org.br/pareceres... – a noção de “orientação sexual egodistônica” – e a decisão judicial possibilita que terapias de reversão sexual voltem a ser utilizadas de modo legítimo no Brasil.

Tal cenário remete a reflexões críticas tecidas na passagem para os anos 2010, acerca das dificuldades de converter políticas públicas em legislação⁵³53. Mello L, Avelar RB, Maroja D. Por onde andam as políticas públicas para a população LGBT no Brasil. Soc Estado 2012; 27(2):289-312. e do escopo efetivamente alcançado pelas políticas direcionadas a LGBT, vistas como fragmentárias, pontuais e periféricas⁴⁹49. Aguião S, Vianna A, Gutterres A. Limites, espaços e estratégias de participação do movimento LGBT nas políticas governamentais. In: Lopes JSL, Heredia B, organizadores. Movimentos sociais e esfera pública: burocracias, confrontos, aprendizados inesperados. Rio de Janeiro: CBAE; 2014. p. 239-270.. Esses avanços, ancorados num contexto de reconhecimento de direitos sexuais e reprodutivos e de combate à intolerância no âmbito das Nações Unidas⁵⁴54. Correa S. O percurso global dos direitos sexuais: entre “margens” e “centros”. Bagoas 2009; 4:17-42., fragilizam-se sensivelmente ao sabor dos processos transnacionais de politização reativa das moralidades e do campo religioso⁵⁵55. Vaggione JM. La Iglesia Católica frente a la política sexual: la configuración de una ciudadanía religiosa. Cad. Pagu 2017; 50:e175002.,⁵⁶56. Cornejo-Valle M, Pichardo JI. La “ideología de género” frente a los derechos sexuales y reproductivos. El escenario español. Cad. Pagu 2017; 50:e175009.. No Brasil, bem como em vários países, tais processos, caracterizados como uma “onda conservadora”, constituem-se a partir de linhas de força que articulam manifestações de intolerância social, celebração da meritocracia e do empreendedorismo, imposição de restrição à atuação estatal e demandam por políticas de segurança mais punitivas e repressivas⁵⁷57. Almeida R. A onda quebrada - evangélicos e conservadorismo. Cad. Pagu 2017; 50:e175001..

Os efeitos de tal conjuntura política já se fazem sentir na epidemia de HIV e Aids, com o crescimento das taxas de incidência, fortemente concentradas em segmentos sociais específicos e das, já elevadas, taxas de mortalidade. Atualmente, a prevalência de HIV entre HSH – homens que fazem sexo com homens – é de 19,8% com 25 anos ou mais de idade e registra-se incremento de 32,9% na proporção de casos de Aids entre homossexuais e bissexuais na última década⁵⁸58. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Boletim Epidemiológico - Aids e IST. Brasília: MS; 2017. Ano V - nº 1.. Pesquisa com travestis e mulheres transexuais no Rio de Janeiro indica 31,2% de prevalência para o HIV³⁸38. Grinsztejn B, Jalil EM, Monteiro L, Velasque L, Moreira RI, Garcia AC, Castro CV, Krüger A, Luz PM, Liu AY, McFarland W, Buchbinder S, Veloso VG, Wilson EC; Transcender Study Team. Unveiling of HIV dynamics among transgender women: a respondent-driven sampling in Rio de Janeiro, Brazil. Lancet HIV 2017; 4(4):e169-e176..

Como único aspecto da saúde de LGBTI monitorado sistematicamente ao longo do tempo no Brasil, os dados sobre o HIV e Aids alertam sobre a piora e a gravidade das condições de saúde de LGBTI. Indicam, ainda, a urgência de reafirmar a relação necessária entre a promoção da saúde e a proteção/promoção dos direitos humanos e dos direitos fundamentais dessas populações.

Reconhecimento da pluralidade de gênero e o limite aos direitos dos corpos fora da norma

Forjado no contexto de formalização dos procedimentos de modificação corporal do sexo em pessoas trans e intersex, a separação conceitual entre sexo e gênero materializada pela noção de identidade de gênero foi essencial para a incorporação das necessidades em saúde de travestis e transexuais. Amplamente utilizado, este conceito, que está atrelado à reconceitualização do sexo alcançada no século XX e à viabilidade técnica para realizar modificações corporais do sexo em pessoas trans, se tornou a principal referência para o acesso a este tipo de cuidado e contribuiu para a definição das vivências trans, em especial a transexualidade, como categoria psiquiátrica⁵⁹59. Meyerowitz J. How Sex Changed: A History of Transsexuality in the United States. Cambridge: Harvard University Press; 2002..

A noção de gênero como um componente diferenciado do sexo biológico, modelado pela educação, fixado nos primeiros anos, irreversível e prevalente em relação às características físicas na maturidade sexual⁶⁰60. Murta D. A psiquiatrização da transexualidade: análise dos efeitos do diagnóstico de Transtorno de Identidade de Gênero sobre as práticas de saúde [dissertação]. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2007., foi introduzida na década de 50 quando pesquisadores investigaram as relações entre a identidade nuclear de um indivíduo, sua anatomia, seus cromossomos e seus hormônios. Nesse sentido, recomendaram que em bebês intersex o sexo deveria ser definido a partir de marcadores biológicos, e em crianças maiores e adultos a referência seria o gênero manifestado⁴²42. Arán M, Murta D, Lionço T. Transexualidade e saúde pública no Brasil. Physis. 2009; 14(4):1141-1149.,⁶¹61. Hausman B. Changing Sex: transsexualism, thechnology and the idea of gender. Durham: Duke University Press; 1995..

Em 1964, Stoller⁶²62. Stoller R. Sex and Gender. Nova York: Science House; 1968. v.1. apresentou o termo “identidade de gênero” para se referir ao sentimento de pertencimento a um determinado sexo. Baseado na vivência de pessoas trans, considerou que, ao dissociar a percepção de si de atividades e fantasias sexuais, este termo significaria melhor a sensação de pertencimento a um determinado sexo do que a ideia de “papel de gênero” introduzida por Money e seus colaboradores⁶³63. Money J. Sex reassignment as related to hermaprhoditism and transsexualism. In: Green R, Money J. Transsexualism and sex reassignment. Baltimore: The Johns Hopkins Press; 1969. p. 91-114..

Diante disso, o discurso médico reconfigurou-se balizando intervenções sobre os corpos não normativos e a organização de serviços. A conceituação da identidade de gênero e seu caráter imutável tornou-se referência para protocolos médicos para a gestão da intersexualidade e outras condições de discordância entre identidade de gênero e anatomia, como a transexualidade⁶²62. Stoller R. Sex and Gender. Nova York: Science House; 1968. v.1., sendo este o sinal clínico para a modificação corporal do sexo e critério de acesso à assistência⁶⁰60. Murta D. A psiquiatrização da transexualidade: análise dos efeitos do diagnóstico de Transtorno de Identidade de Gênero sobre as práticas de saúde [dissertação]. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2007. a ser verificado a partir de um processo de avaliação psicológica⁶⁴64. Murta D. Os desafios da despatologização da transexualidade: Reflexões sobre a assistência a transexuais no Brasil [tese]. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2011..

Embora a diretriz clínica internacional atual seja mais flexível, despatologizada⁶⁵65. Red Internacional por la Despatologización Trans. Manifesto [homepage na internet]. 2009. [acessado 2017 Nov 8]. Disponível em: http://www.stp2012.info/old/pt/manifesto
http://www.stp2012.info/old/pt/manifesto... , tente escapar ao binarismo de gênero e considere a multiplicidade de trajetórias e necessidades de pessoas trans, o acesso à modificação corporal do sexo segue ainda um modelo avaliativo e psiquiatrizado que compreende pessoas trans como portadoras de Disforia de Gênero. No Brasil, igualmente e a despeito do posicionamento do Conselho Federal de Psicologia através da Resolução 01/2018⁶⁶66. Conselho Federal de Psicologia. Resolução 01/2018. Estabelece normas de atuação para as psicólogas e os psicólogos em relação às pessoas transexuais e travestis. [acessado 2017 Nov 8]. Disponível em: http://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2018/01/Resolu%C3%A7%C3%A3o-CFP-01-2018.pdf
http://site.cfp.org.br/wp-content/upload... , a assistência é patologizada e centrada no diagnóstico de Transtorno de Identidade Sexual com destaque ao exame da identidade de gênero auto atribuída o que denota um propósito de regulação das identidades e de normalização dos corpos trans.

Se por um lado a constituição do conceito de identidade de gênero foi fundamental para o reconhecimento das vivências trans e acolhimento de suas demandas, por outro nota-se que, atravessado pela matriz cisheteronormativa, o mesmo reitera a normatividade que pressupõe uma coerência entre sexo e gênero que patologiza as identidades e corpos fora da norma como naturaliza as vivências cis e binárias. Ao mesmo tempo em que visibiliza as especificidades de pessoas trans, paradoxalmente, naturaliza o modelo cisgênero e binário dos sexos no sistema de saúde, o que além de limitar e/ou excluir sujeitos trans, agencia a interpretação destas vivências como uma identidade de gênero em si mesma e que, por estarem fora da norma, precisam ser nomeadas.

Um exemplo disso é a sobreposição entre a noção de identidade de gênero e as vivências trans denotada pela preocupação em averiguar a “verdadeira” identidade de gênero destes sujeitos e pela ideia de que este é um atributo exclusivo de pessoas trans. A ideia de que vivências cisgêneras são normais e inquestionáveis e não resultado da sujeição às regulações do gênero e da repetição reiterativa das normas⁶⁷67. Buttler J. Bodies that Matter. On the discursive limits of “sex”. New York, Routledge; 1993., conduz a compreensão de que a atribuição de gênero e construção identitária são uma particularidade daqueles que estão fora da norma.

Tal fato pode ser observado claramente no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) por Violência Interpessoal ou Autoprovocada cuja ficha de notificação/investigação e instrutivo revelam uma naturalização da cisgeneridade e a intepretação das vivências trans como sinônimo da identidade de gênero. Além de no campo “sexo” não haver qualquer esclarecimento se este item se refere ao sexo biológico ou do registo civil, há uma recomendação do instrutivoViva⁶⁸68. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Viva: instrutivo: notificação de violência interpessoal e autoprovocada [recurso eletrônico]. Brasília: MS; 2016. [acessado 2017 Nov 8]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_autoprovocada_2ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... que, no caso de pessoas trans, deve ser preenchido o campo “identidade de gênero” que, com as opções “travesti”, “mulher transexual”, “homem transexual”, “não se aplica” e “ignorado”, revela a interpretação das vivências trans propriamente como identidades de gênero que por estarem fora da norma precisam ser formalmente identificadas.

Há também a questão da compreensão da identidade de gênero como determinante social da saúde. Ainda que o entendimento de que este componente interfere nas condições de saúde daqueles que apresentam identidades não normativas seja extremamente positivo, isto revela a insuficiência do sistema de saúde que, cisnormativo e binário, exclui e impõe limites às pessoas trans no exercício desse direito, a despeito de alguns esforços do poder público em enfrentar sua vulnerabilidade, como o reconhecimento do uso do nome social e formalização do processo Trans-sexualizador no SUS. Seja pela invisibilização de outras necessidades que não a modificação corporal, seja pela impossibilidade concreta ou burocrática de acessar serviços, potencializadas pela transfobia, o fato é que o CIStema de saúde frequentemente viola direitos e negligencia os não-cisgêneros.

Nesse panorama, destaca-se o acolhimento de pessoas trans em contextos não relacionados às modificações corporais do sexo. Em consequência da lógica binária e cisgênera que orienta o sistema de saúde, além de frequentemente terem violados seus direitos ao sigilo, privacidade e direito ao uso do nome social, assegurados na Carta dos Usuários do SUS (2007), muitas vezes são efetivamente impedidos de acessar serviços e procedimentos por questões burocráticas e operacionais de um CIStema que não prevê atendimento para identidades e corpos não normativos e suas necessidades em saúde.

No contexto hospitalar, por exemplo, há casos de alocação de pessoas trans em salas de emergência e enfermarias em desacordo com sua identidade de gênero fora do Processo Transsexualizador. Frequentemente é negado a quem não fez requalificação civil a alocação em setores compatíveis com sua identidade de gênero, o que além de ser uma violência por não reconhecer a autodeterminação do gênero viola o direito à privacidade e ao sigilo.

Fora do contexto hospitalar, destaca-se a limitação ou impossibilidade de oferta de linhas de cuidado vinculadas ao gênero para pessoas trans, como é o caso da assistência ginecológica e obstétrica e ao acesso ao aborto legal. O fato desse tipo de assistência ser generificado e exclusivo para usuárias do gênero feminino, inviabiliza a atenção a homens trans em decorrência da não conformidade entre sexo e gênero vivenciada por eles. Assim, se para aqueles que não realizaram requalificação civil o reconhecimento de sua identidade de gênero paradoxalmente pode invisibilizar a necessidade dessas modalidades de atenção, para os que passaram por esse processo isto é um problema burocrático dado que no Brasil a oferta desses cuidados não está prevista para pessoas designadas com o gênero masculino.

Assim, apesar da relevância do conceito de identidade de gênero, a utilização acrítica do caráter reiterativo da normatividade cisgênera e binária desta noção pode reforçar a vulnerabilidade em saúde de pessoas trans e o negligenciamento destes e de outros sujeitos cujos corpos e identidades estão fora da norma. Apesar de sua importância é fundamental problematizá-lo para que seja possível efetivamente colocar em prática o exercício do direito a pluralidade de gênero fora das amarras do CIStema.

Considerações Finais

Para além de se abordar questões de saúde de populações específicas – mulheres e LGBTI – neste artigo evidenciaram-se construtos culturais que estão na base das sociedades ocidentais modernas e que conformam gênero como relação social de poder. Assim, a leitura dos corpos de homens e de mulheres a partir de um dimorfismo sexual incomensurável aparece articulada à desvalorização social das mulheres; separação entre sexo e gênero que mantém o sexo como referência esperada para a expressão e a identidade de gênero; expectativa de continuidade entre sexo, gênero e desejo.

Nos 30 anos de existência do SUS, não se pode desconsiderar, de um lado, avanços no campo político, muitos deles criados por conta de movimentos sociais de defesa de direitos humanos, e, de outro, iniciativas que procuram enfrentar o feminicídio e a não assistência adequada às pessoas que não são cisgêneras. Mas ainda há muito a fazer para a garantia dos direitos à saúde e à vida de mulheres e de pessoas LGBTI, entendendo-as como sujeitos dotados plenamente de humanidade e de exercício de direitos.

Por fim, reafirma-se, com base na literatura especializada, que gênero e sexualidade se constituem como determinantes sociais da saúde, articulando-se a outros determinantes, como questões raciais ou socioeconômicas. Como decorrência disso, é reforçado o pleno reconhecimento e promoção/garantia dos direitos humanos e fundamentais de mulheres e de LGBTI como condição necessária para o alcance de melhores condições de vida e de saúde para essas populações, sobretudo nos contextos políticos nacionais e internacional nos quais tais direitos estão particularmente afetados.

Referências

Datas de Publicação

Histórico