Resumo

Este artigo analisa a ação de atores nacionais e internacionais na Assistência Farmacêutica (AF) em Moçambique, no período de 2007 a 2012, com foco na provisão pública de medicamentos para HIV/Aids, malária e tuberculose. Descreve-se o funcionamento da AF no país; os atores que atuam nesse âmbito e as relações entre eles; discutem-se questões relevantes sobre o modus operandi dos parceiros de cooperação. A metodologia combinou: revisão bibliográfica, levantamento e análise documental e entrevistas. O marco teórico e analítico utilizou a análise de políticas públicas com foco no papel do Estado e suas inter-relações como os demais atores na ajuda externa na área farmacêutica e a abordagem de redes. Conclui-se que a interação entre os atores envolvidos é complexa, caraterizada pela fragmentação operacional e sobreposição de atividades entre diversos entes; centralização da aquisição de medicamentos na mão de poucos agentes; by pass das estruturas nacionais e desconsideração do necessário fortalecimento do sistema nacional de saúde para a construção de sua autonomia. A despeito de alguns avanços na provisão e disponibilidade de medicamentos para essas doenças, existe forte dependência externa nesse âmbito, o que obstaculiza a sustentabilidade da AF em Moçambique.

Assistência farmacêutica; Ajuda externa; Medicamentos; GHI; Moçambique

Introdução

O artigo analisa a Assistência Farmacêutica (AF) em Moçambique no período 2007 a 2012, com foco na provisão pública de medicamentos, destacando os principais atores nacionais e internacionais que atuam nessa área e seu modus operandi.

Os medicamentos são considerados insumos essenciais e resolutivos para muitos cuidados em saúde e, por isso, são objeto de grande atenção e conflito em nível nacional e internacional. São classificados, por um lado, como bens públicos, cujo acesso é um dos direitos humanos fundamentais, relacionado ao direito à saúde e, portanto, devem ser garantidos pelos Estados. Por outro, são bens de consumo lucrativos e pertencem à esfera dos bens privados, na sua grande maioria produzidos e distribuídos pela indústria farmacêutica transnacional e sujeitos à lógica mercantil¹1. .World Health Organization (WHO). 2015. Pharmaceutical Industry. [acessado 2015 Jul 12]. Disponível em: http://www.who.int/trade/glossary/story073/en/
http://www.who.int/trade/glossary/story0... . Esta dualidade acompanha a implementação de políticas farmacêuticas nos diferentes países onde, teoricamente, é dever do Estado efetuar a mediação entre os interesses econômicos e comerciais privados e as necessidades da população. Esta mediação entre demandas sociais e desígnios econômicos se materializa na formulação e implementação de políticas públicas, entre elas a de Assistência Farmacêutica.

O mercado global de medicamentos tem um faturamento de cerca de U$ 300 bilhões por ano, com crescimento contínuo e deverá alcançar cerca de U$ 1.485 bilhões em 2021, sendo que a população do Norte global tem melhor acesso e é o principal consumidor deste bem²2. QuintilesIMS Institute. Outlook for Global Use of Medicines through 2021. 2016. [acessado 2018 Jan 6]. Disponível em: http://www.imshealth.com/en/thoughtleadership/quintilesims-institute/reports/outlook_for_global_medicines_through_2021
http://www.imshealth.com/en/thoughtleade... .

Refletir sobre o acesso aos medicamentos ultrapassa a perspectiva de disponibilidade e acessibilidade geográfica e econômica. Implica considerar um campo multidimensional, onde o Estado deve assegurar o direito à vida e à justiça social, lidando, porém, com uma gama muito ampla de atores públicos e privados com interesses diversificados, muitas vezes em oposição³3. Cassier M, Correa M. Access to Medicine in Developing Countries: Ethical Demands and Moral Economy. Developing World Bioethics 2014; 14(2):ii-viii.. O papel do Estado está, portanto, relacionado à sua capacidade de regulamentar a dinâmica do mercado e suas pressões, intervindo na proteção dos cidadãos e garantindo o direito à saúde e, consequentemente, o desenvolvimento local e global⁴4. Paumgartten FJ, Nascimento AC. Regulação Sanitária de Medicamentos. In: Osorio-de-Castro CGS, Luiza VL, Castilho SR, Oliveira MAO, Jaramillo NJ, organizadoras. Assistência Farmacêutica: Gestão e Prática para Profissionais da Saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2014. p. 207-220..

O setor econômico tem um peso importante nessas políticas públicas: tanto pode contribuir para otimizar os recursos disponíveis (públicos e privados), quanto pode influenciar a regulamentação a seu favor e obstaculizar o cumprimento do dever do Estado.

O cenário torna-se ainda mais complexo quando se considera os diferentes atores transnacionais que operam nos países em desenvolvimento, principalmente na África. Como muitos destes Estados não conseguem corresponder às suas obrigações assistenciais, devido à escassez de recursos orçamentários⁵5. Bermudez JAZ, Oliveira MA, Luiza VL. Assistência Farmacêutica. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato, LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Política e Sistemas de Saúde no Brasil. 2ª ed. revisada e atualizada. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2012. p. 657-668., a ajuda externa na forma de doações de medicamentos –em espécie ou em recursos financeiros - é uma prática usual, que se configura como alternativa, sem ser, entretanto, isenta de problemas e dificuldades.

Assegurar a disponibilidade e o acesso aos medicamentos para populações gravemente afetadas por doenças e com grande parcela de baixa-renda é um tema importante, pois é um dos determinantes da saúde e uma das bases para o desenvolvimento social e econômico. Entender como ocorrem os processos de provisão/doação, e as dinâmicas que se estabelecem entre atores nacionais e internacionais, pode contribuir para evidenciar fortalezas e fraquezas desse processo, assim como para repensar as maneiras de melhorar o acesso aos medicamentos e aos cuidados em saúde. Pretende-se contribuir para a produção de conhecimentos sobre a ajuda externa aos países africanos neste âmbito.

Metodologia

Este artigo resulta de uma pesquisa do tipo estudo de caso exploratório. A análise de políticas públicas foi o marco teórico analítico empregado, centrando-se no papel do Estado e sua interação com diferentes organizações e instituições, nacionais e estrangeiras, na implementação de determinada política. Isto significou analisá-lo como: a) uma arena onde diferentes atores atuam como grupos de interesse ou coalizões econômicas e políticas⁶6. Sabatier PA, Jenkins-Smith HC. The advocacy coalition framework: An assessment. Sabatier PA, editor. In: Theories of the policy process: Theoretical lenses on public policy. Boulder: Westview Press; 1999. p. 117-166.; e b) uma organização com autonomia relativa, irredutível a um único grupo de pressão, mas condicionada pelas inter-relações entre vários atores e outros Estados, num contexto transnacional⁷7. Skocpol T. Bringing the State Backing in - Strategies of Analysis in Current Research. In: Evans PB, Rueschemeyer D, Skocpol T, editors. Bringing The State Back. Cambridge: Cambridge University Press; 1985. p. 4-37.. Utilizou-se também a abordagem de redes, onde o Estado deveria ser o elemento mediador das interações entre os vários atores, o que pressupõe conflitos, cooperação, negociações e sistemas de compartilhamento de regras, numa estrutura complexa, dinâmica, multicêntrica e instável⁸8. Zurbriggen C. La utilidad del análisis de redes de políticas públicas. Argumentos 2011; 24(66):181-209..

A pesquisa foi desenvolvida com abordagem qualitativa, incluindo busca e revisão bibliográfica (dados secundários); e levantamento e análise documental, além de seis entrevistas com atores-chave, três em Moçambique e três no Brasil (dados primários). O levantamento documental considerou o período 1975-2012, analisando o período 2007-2012. As entrevistas objetivaram identificar a percepção dos atores sobre o tema, a fim de complementar as informações encontradas e clarear gaps de conhecimento⁹9. Reed MS, Graves A, Dandy N, Posthumus H, Hubacek K, Morris J, Prell C, Quinn CH. Stringer LC. Who’s in and why? A typology of stakeholder analysis methods for natural resources management. J Environ Manage 2009; 90(5):1933-1949.. Limitações no trabalho de campo foram a dificuldade no levantamento documental e na coleta de dados sobre os recursos diretamente gastos para compra de medicamentos, bem como a negação de vários atores-chaves moçambicanos em conceder entrevista. O levantamento de dados foi conduzido à distância. O projeto foi aprovado pelo CEP/ENSP.

O sistema de saúde moçambicano e a Assistência Farmacêutica

Em Moçambique o Estado é quem garante o direito dos cidadãos à saúde, como promulgado na sua Constituição de 1975: “Todos os cidadãos têm direito à assistência médica e sanitária, nos termos da Lei, bem como o dever de promover e defender a saúde pública” (Art.89). Na revisão constitucional de 2004 foi explicitado que: “Compete ao Estado promover, disciplinar e controlar a produção, a comercialização e o uso de produtos químicos, biológicos, farmacêuticos e outros meios de tratamento e de diagnóstico” (Art. 116/5). A AF e a organização desse subsetor foram prioridades políticas do governo socialista pós-independência em 1975, juntamente com a criação do Sistema Nacional de Saúde (SNS), definindo a saúde como fundamental para o desenvolvimento¹⁰10. Weimer B. Saúde Para o Povo? Para Um Entendimento da Economia Política e das Dinâmicas da Descentralização no Setor da Saúde em Moçambique. In Moçambique: Descentralizar O Centralismo, Economia Política, Recursos e Resultados. Maputo: IESE; 2012. p. 423-488..

O SNS moçambicano se organiza em quatro níveis de atenção. O nível central − Ministério da Saúde (MISAU) − coordena o sistema como um todo. Em 2012 possuía 1.277 unidades de saúde, 96% de atenção primária; 53 hospitais, sendo 41 de nível secundário, 7 de nível terciário e 5 centrais, de nível quaternário. A situação epidemiológica indicava, em 2015, que malária, doenças diarreicas, doenças respiratórias e HIV/Aids eram as principais causas de óbito¹¹11. Moçambique. Ministério da Saúde (MISAU). Inquérito de Indicadores de Imunização, Malária e HIV/SIDA em Moçambique (IMASIDA). Maputo: MISAU; 2015..

Desde os anos 1970 Moçambique recebe doações emergenciais de medicamentos, sobretudo norte-americanas¹²12. Abrahamsson H, Nilsson A. Moçambique em transição: um estudo da história de desenvolvimento durante o período 1974-1992. Maputo: Padrigu; 1994.. Nos anos 1980 aderiu ao programa de reabilitação econômica do Fundo Monetário Internacional e do Banco Mundial e foram implementadas a privatização das empresas nacionais, aumento da participação privada no setor de serviços e da atuação de ONGs no país (passando de 7 em 1980, a 70 em 1985 e 180 em 1990). A reforma econômica neoliberal, com diminuição dos gastos para o setor social, incluído saúde, foi condicionada pela adesão a essas políticas, o que se mantêm até o presente.

O financiamento dos serviços de saúde, fator essencial na autonomia setorial¹³13. Almeida C. Parcerias público-privadas (PPP) no setor saúde: processos globais e dinâmicas nacionais. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):1-15., em Moçambique é complexo e se inter-relaciona com a regulação para realizar atividades e programas; conta com a atuação de grande multiplicidade de atores, nacionais e internacionais. Em nível central, os recursos públicos em Moçambique são de dois tipos: on-budget e off-budget. Os primeiros se referem aos fundos que são incluídos na Conta Única do Tesouro e vinculados aos processos de planejamento, execução, contabilização e controle do Estado. São recursos públicos arrecadados - em nível central, provincial e distrital - e contribuições de alguns parceiros de cooperação¹⁴14. Moçambique. Ministério da Saúde (MISAU). Relatório da Revisão do Sector de Saúde. 2012. Maputo: MISAU; 2012.. Os recursos off-budget não integram o orçamento geral do Estado, sendo provenientes de vários doadores externos, e são destinados aos programas verticais, desvinculados da programação financeira estatal.

Em relação à AF foram criados vários órgãos a partir da independência: em 1975, a Central de Medicamento e Artigos Médicos (CMAM); em 1977, a FARMAC, empresa pública para nacionalizar as farmácias privadas oriundas do período colonial; em 1977 a MEDIMOC, empresa estatal de importação, integrando companhias privadas já existentes; e, em 1975, a Comissão Técnica de Terapêutica e Farmácia. Aprovaram-se legislações e protocolos, entre os quais destaca-se o Formulário Nacional de Medicamentos (FNM), que define a lista de medicamentos a serem utilizados nos serviços público e privado, revista nos anos 2007 e 2010 e utilizada até hoje. Essas medidas evidenciam a vanguarda da AF no setor público em Moçambique na década de 1970, comparado com outros países da região subsaariana − FNM moçambicano foi publicado meses antes da Lista de Medicamentos Essenciais da OMS, documento de referência mundial¹⁵15. Martins H. Uma Política Farmacêutica de Tipo Novo: Princípios Orientadores e Resultados Práticos da Experiência Moçambicana. Rev Adm Publ 1985; 19(1):147-157..

A provisão de medicamentos em Moçambique realiza-se em algumas etapas. O FNM indica a seleção dos produtos a serem disponibilizados. Há pequena produção nacional (21 medicamentos) pela Sociedade Moçambicana de Medicamentos (SMM) - antirretrovirais, antibióticos, anti-inflamatórios, entre outros −, a partir de projeto de cooperação com o Brasil, centrado na transferência de tecnologia. Embora existam enormes dificuldades, esse projeto de cooperação continua em andamento, com o apoio técnico do governo brasileiro, executado por Farmanguinhos/Fiocruz¹⁶16. Rodrigues RD. Cooperação internacional da Fiocruz: o caso do projeto de instalação da fábrica de medicamentos em Moçambique [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública; 2014.. O MISAU realiza o registro sanitário de cada medicamento que entra no país; todavia, até hoje, ocorrem importações realizadas por fornecedores pré-qualificados para doações, que nem sempre possuem registro nacional.

A aquisição é realizada de três maneiras, de acordo com o produto e os fornecedores: 1) pela “via dos kits” para os medicamentos essenciais, doados por organizações internacionais, em particular pelo United Nations Children’s Emergency Fund - UNICEF; 2) pela “via doadores” para os medicamentos dos programas verticais; e 3) pela “via clássica”, para os medicamentos de uso geral, isto é, aqueles medicamentos não incluídos nos dois grupos citados.

Na via dos kits, o nível central utiliza um “pacote” anual de medicamentos considerados “necessários”, sendo a demanda calculada a partir do número de consultas realizadas em cada unidade de saúde e da frequência esperada de utilização. Portanto, o cálculo destes medicamentos depende da proxy do consumo realizado, não considerando a real situação epidemiológica local, nem as práticas clínicas estabelecidas. A via clássica depende da demanda do nível central, que deve ser feita a cada quatro meses e considerar um estoque regulador. Os medicamentos dos programas verticais seguem quantificação e processos de aquisição próprios, definidos pelos diferentes doadores.

O protocolo de aquisição é realizado por dois tipos de licitação: “licitação competitiva limitada”, que inclui os fornecedores pré-qualificados; e “licitação competitiva internacional”, um processo aberto, requisitado por parceiros específicos, como o Banco Mundial, para implementar compras com fundos próprios. Existem também as compras de emergência, que possuem uma dinâmica mais célere e são efetuadas por licitações limitadas¹⁷17. Durão JR, Regúlez F. Avaliação Rápida: Aprovisionamento de Medicamentos no Setor Público. Maputo: MISAU; 2011.. Esta última modalidade deveria ser utilizada, teoricamente, nos casos de extrema insuficiência de medicamentos ou desastres. Porém, devido às constantes rupturas de estoque, é implementada com frequência, porque permite uma compra rápida e abastece os serviços.

O processo de decisão e a operacionalização da Assistência Farmacêutica em Moçambique

O processo de decisão para a provisão de medicamentos em Moçambique depende da articulação e coordenação entre diferentes atores nacionais e internacionais.

Os Atores Nacionais

Os principais atores nacionais na provisão pública de medicamentos em Moçambique, em nível central, são: o Ministério da Saúde Moçambicano (MISAU) e o Ministério de Planificação e Finanças (MPF), ambos com suas respectivas direções e divisões¹³13. Almeida C. Parcerias público-privadas (PPP) no setor saúde: processos globais e dinâmicas nacionais. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):1-15. (Figura 1).

Essa inter-relação, muitas vezes apresenta diferentes níveis de prioridades e provoca problemas na provisão de medicamentos. Moçambique vem promulgando normas referentes à AF no país, que complementaram as já existentes (Quadro 1).

Além das instituições e órgãos estatais, existe um programa − o “PROSAÚDE” − financiado por doadores e gerenciado em coordenação com o Estado. Implementado em 2000, a partir da estratégia do Sector Wide Approach − SWAp (Abordagem Setorial Ampla), propunha articular vários financiamentos em um único fundo, de forma a obter maior eficiência nas intervenções; reduzir os custos de transações; incentivar o alinhamento e a coordenação na gestão dos recursos entre os doadores e a transparência na operacionalização e na utilização dos recursos pelo MISAU¹⁸18. Global Fund. Escritório da Inspecção Geral (GFATM) Audit of Global Fund Grants to the Republic of Mozambique, Report GF-OIG-11-018, 28 Agosto 2012.. O PROSAÚDE é financiado com contribuições on-budget, e começou com 15 parceiros, entre os quais UNICEF e Global Fund Against Aids, Tuberculosis e Malaria (GFATM).

Uma avaliação da OMS sobre o setor farmacêutico no país, realizada em 2007¹⁹19. World Health Organization (WHO). WHO External Evaluation of the Pharmaceutical Sector in Mozambique. Consolidate Report. July 2007 [cited 2014 May 10]. Available from: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21541en/s21541en.pdf.
http://apps.who.int/medicinedocs/documen... , recomendou instituir uma autoridade reguladora independente, dotada de autonomia administrativa e financeira, realizando ações de inspeção, registro, ensaio clínico e farmacovigilância, isto é, de regulação dos produtos farmacêuticos, inclusive os importados. Isso implicaria em uma importante reforma administrativa e até a finalização deste estudo essa autoridade não havia sido criada. Esta situação leva a dificuldades gerenciais nas importações, uma vez que vários medicamentos doados não têm registro em Moçambique e não estão incluídos nos guias terapêuticos. Entretanto, devido à extrema carência, é difícil para o Estado recusá-los.

Constata-se também elevada fragmentação do sistema de saúde e, concomitantemente, da provisão de medicamentos (kits, via clássica e programas verticais), o que conduz a problemas de gestão e à sobreposição de atividades, num contexto de escassez de recursos humanos, muitas vezes não capacitados adequadamente para lidar com essa multiplicidade de atores. Observam-se ainda inúmeras debilidades estruturais e lentidão na tomada de decisão, devido às diferentes instituições envolvidas. A dependência operacional do Ministério da Saúde das decisões do Ministério de Planificação e Finanças, que regula as licitações, atrasa ainda mais o processo de provisão de medicamentos, em detrimento, muitas vezes, das necessidades da população¹⁷17. Durão JR, Regúlez F. Avaliação Rápida: Aprovisionamento de Medicamentos no Setor Público. Maputo: MISAU; 2011..

Os atores internacionais

Há relevante atuação de numerosos atores internacionais na provisão de medicamentos em Moçambique, com papel destacado no abastecimento de medicamentos. A dependência financeira de Moçambique da ajuda externa no orçamento público do setor saúde em 2011 foi de cerca de 81%, aproximadamente 60% para a compra destes insumos¹⁷17. Durão JR, Regúlez F. Avaliação Rápida: Aprovisionamento de Medicamentos no Setor Público. Maputo: MISAU; 2011..

Entre esses atores estão as Global Health Initiatives (GHI), uma forma de Parcerias Público-Privadas (PPP) que atua também na área de provisão medicamentos. As PPP surgiram na segunda metade dos anos 1990, no âmbito da ajuda internacional para o desenvolvimento, supostamente para melhorar a contribuição do setor privado nesse processo, e cresceram rapidamente a partir dos anos 2000, vinculadas à agenda neoliberal de reformas setoriais, assumida pela ONU, principalmente pela OMS na gestão de Gro Brundlandt (1998-2003)¹³13. Almeida C. Parcerias público-privadas (PPP) no setor saúde: processos globais e dinâmicas nacionais. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):1-15.. São consideradas, por alguns autores, “ações humanitárias” na provisão de assistência médica e sanitária, cujo foco principal, em sinergia com a agenda global de saúde, são as doenças infecciosas e as denominadas doenças negligenciadas²⁰20. Van Dijk DPJ, Dinant G-J, Jacobs JA. Inappropriate Drug Donations: What has Happened Since the 1999 WHO Guidelines? Educ Health 2011; 24(2):462-474.. Brugha (2008 apud Biesma et al. ²¹21. Biesma RG, Brugha R, Harmer A, Walsh A, Spicer N, Walt G. The effects of global health initiatives on country health systems: a review of the evidence from HIV/AIDS control. Health Policy Plan 2009; 24(4):239-252.) definem as GHI como “uma blueprint de financiamento, recursos, coordenação e/ou implementação para o controle de [determinadas doenças] [...] em países [em desenvolvimento ou muito pobres] em mais de uma região do mundo”.

As PPP e as GHI possuem distintas características, seja na estrutura, organização, áreas de intervenção, critérios de elegibilidade dos projetos e países, origem dos recursos, mecanismos de atuação −modalidades de decisão, gestão e avaliação das atividades-, seja nos serviços ou nos produtos que proporcionam. São financiadas por meio de recursos destinados para doenças específicas (principalmente HIV/Aids, malária e tuberculose), ou para uma ação particular (por exemplo, imunização e produção de vacinas), na via off budget. Operam em muitos países simultaneamente, mobilizam grande quantidade de recursos e utilizam as mesmas estratégias de coordenação e implementação independentemente das diferentes situações locais.

Os principais atores internacionais envolvidos na provisão de medicamentos em Moçambique estão sintetizados no Quadro 2.

A ajuda externa para HIV/Aids, Malária e Tuberculose em Moçambique

Estas três doenças foram estudadas tanto por serem consideradas na agenda global dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), quanto por serem as que mais se beneficiam da ajuda externa. Os principais atores internacionais envolvidos na provisão de medicamentos para cada uma dessas doenças, e as relações entre eles, estão sintetizados na Figura 2.

Na luta contra a epidemia de HIV/Aids, atuam 18 organizações internacionais, articuladas entre si. Em 2012, 96% dos recursos destinados ao orçamento contra o HIV dependia de doações, entre as quais as mais importantes eram as do GFATM e do PEPFAR, seguido do MAP e UNITAID²2. QuintilesIMS Institute. Outlook for Global Use of Medicines through 2021. 2016. [acessado 2018 Jan 6]. Disponível em: http://www.imshealth.com/en/thoughtleadership/quintilesims-institute/reports/outlook_for_global_medicines_through_2021
http://www.imshealth.com/en/thoughtleade... .

O PEPFAR²⁸28. President’s Emergency Plan For Aids Relief (PEPFAR). Quadro de Parceria de Apoio À Implementação da Resposta Nacional de Moçambique ao HIV/Sida Entre o Governo da República de Moçambique e o Governo dos Estados Unidos de América. Estratégia Quinquenal 2009-2013. Maputo: PEPFAR; 2009 assinou, em 2009, um documento a fim de apoiar o Plano Estratégico de Resposta ao HIV/Aids (PEN 2005-2009) de Moçambique. No mesmo ano, apesar da recomendação da OMS²⁹29. Tang MW, Kanki PJ, Shafer RW. A review of the virological efficacy of the 4 world health organization-recommended tenofovir-containing regimens for initial HIV therapy. Clin Infect Dis 2012; 54(6):862-875. de utilizar na primeira linha de tratamento o Tenofovir no lugar da Azidotimidina (AZT), devido à menor toxicidade do primeiro, isso não foi implementado em Moçambique, pois o abastecimento já contava com a provisão de AZT doado pelos parceiros³⁰30. Médecins Sans Frontières (MSF). Losing Ground. How Global Fund Shortage and PEPFAR cuts are jeopardising the fight against HIV and TB. MSF Issue Brief 2012:1-11..

Dados de 2012 mostram que ocorreu aumento da dispensação de tratamento com antirretrovirais (TARV), diminuição da prevalência e da incidência do HIV, aumento da cobertura e do tratamento - pediátrico, adultos e mulheres -, da prevenção da transmissão vertical em grávidas e diminuição da mortalidade²⁸28. President’s Emergency Plan For Aids Relief (PEPFAR). Quadro de Parceria de Apoio À Implementação da Resposta Nacional de Moçambique ao HIV/Sida Entre o Governo da República de Moçambique e o Governo dos Estados Unidos de América. Estratégia Quinquenal 2009-2013. Maputo: PEPFAR; 2009. Porém, na Avaliação Conjunta do MISAU (2012)³²32. Moçambique. Ministério da Saúde (MISAU). Avaliação Conjunta Anual do Desempenho do Sector de Saúde (ACA XI). Maputo: MISAU; 2012. registrou-se que, apesar da melhoria nos resultados com os programas verticais das doações, a cobertura para prevenção da transmissão vertical e do TARV, pediátrico e adultos era insuficiente.

Nas atividades de controle da malária estão envolvidas 18 organizações internacionais de diferentes naturezas. A análise dos dados evidencia que a prevalência, a incidência e o número de casos notificados diminuíram entre 2007 e 2012³⁶36. World Health Organization (WHO). WHO Statistics. Geneva: WHO; 2013.. No mesmo período, as recomendações da OMS levaram a duas mudanças na guia terapêutica nacional. Isso teve consequências na disponibilidade de medicamentos devido à falta de financiamento para as linhas recomendadas, escassez de produção em nível global e dificuldade de modificação dos kits já existentes. Foi registrada também lentidão, por parte do Estado, na aprovação e liberação dos novos produtos, quando disponíveis, provocando atrasos na provisão.

No caso da tuberculose (TB), em Moçambique existem 10 organizações internacionais em atuação. Os dados epidemiológicos indicam um aumento da prevalência e da incidência e não houve variação relevante na taxa de óbitos. Aumentou a cobertura da estratégia de Tratamento Diretamente Observado de Curta Duração (Direct Observed Treatment, Short Course), contribuindo na diminuição do abandono de tratamento, e registro de 82% de cura dos casos diagnosticados³⁷37. Sachy M. A Assistência Farmacêutica no Sistema de Saúde de Moçambique: um olhar sobre a provisão de medicamentos no setor público [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública; 2016..

Viabilização e operacionalização da ajuda na provisão de medicamentos em Moçambique

Os atores internacionais mais importantes que atuam na provisão de medicamentos em Moçambique articulam-se entre si, mas cada um deles tem um modus operandi próprio, seja no financiamento ou na operacionalização, seguindo canais distintos de abastecimento.

Muitos atores participam dos comitês e dos conselhos de administração de outras instituições, ou são hospedados em outras organizações (por ex. a UNITAID está hospedada na OMS; a USAID participa do Executive Board do Stop TB; a IDA é financiada pela ONU e o Banco Mundial). Este aspecto pode significar tanto uma forma de aumentar a coordenação e diminuir os custos de transação das organizações, como uma estratégia para centralizar as informações e dificultar a elaboração e a implementação de propostas nacionais técnico-políticas diferentes das preconizadas pelos doadores.

As mesmas organizações podem desempenhar papel de financiadores, implementadores ou ambos, dependendo da sua natureza, das parcerias que estabelecem e do papel que ocupam num determinado programa. Algumas empresas farmacêuticas financiam provedores de medicamentos, como a UNICEF e o GFATM. Fundações privadas, como a FBMG, também apoiam financeiramente organizações multilaterais, como a OMS ou fundos específicos, como o GFATM, o que pode significar importante interferência no processo decisório¹³13. Almeida C. Parcerias público-privadas (PPP) no setor saúde: processos globais e dinâmicas nacionais. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):1-15..

Existem ainda ligações com instituições de pesquisa (sobretudo norte-americanas) que elaboram documentos técnicos, influenciando a atuação das Global Health Initiatives (GHI). Por exemplo, o Supply Chain Management System (SCMS), que é relacionado ao JSI Research & Training Institute − ambas organizações não governamentais financiadas por programas norte-americanos −, possuem numerosas parcerias com universidades, como Harvard, John Hopkins e Columbia University, assim como o PEPFAR e o PMI têm relações financeiras estreitas com a Universidade de Seattle²⁸28. President’s Emergency Plan For Aids Relief (PEPFAR). Quadro de Parceria de Apoio À Implementação da Resposta Nacional de Moçambique ao HIV/Sida Entre o Governo da República de Moçambique e o Governo dos Estados Unidos de América. Estratégia Quinquenal 2009-2013. Maputo: PEPFAR; 2009.

Em contraste com o elevado número de atores envolvidos no financiamento, coordenação e monitoramento, observa-se escassez dos “agentes de aquisição”, ou seja, de organizações intermediárias utilizadas para assistência técnica e compra de grandes quantidades de medicamentos. Esses agentes são os mesmos para muitos parceiros e, em geral, são capitaneados por instituições norte americanas, principalmente ligadas à PFSCM, financiada pela USAID, que gerencia a provisão de medicamentos para PEPFAR, PMI, UNICEF, GFATM e UNITAID. O Deliver Project, financiado pela UNICEF, se ocupa da provisão de antimaláricos para o PMI e a UNICEF e da distribuição de antirretrovirais para PEPFAR. O Global Drug Facility é o único mecanismo fornecedor de medicamentos contra a TB; e a IDA Foundation busca medicamentos para o GFATM, que é também seu financiador.

A utilização por parte de diferentes programas e GHI dos mesmos agentes de aquisição (IDA Foundation, GDF, PFSCM) conduz a uma concentração dos processos gerenciais que suplanta as regulamentações nacionais existentes, impondo a “harmonização das necessidades e vontades dos doadores” que operam off-budget³⁸38. Ott R. System strengthening or undermining progress towards the long term goal of a sustainable supply chain: A Case Study of the Mozambican pharmaceutical sector [essay]. Zurich: NADEL MAS- Center for Development and Cooperation; 2014., nem sempre respeitando as necessidades da população, nem diminuindo a fragmentação das ações ou melhorando o processo de coordenação.

A verticalização na administração de recursos off-budget é justificada pela necessidade de economizar nos custos de transação. Não reforça o planejamento, a gestão, o monitoramento e a avaliação da provisão de medicamentos pelos órgãos públicos locais, enfraquecendo a administração do Estado, que não é considerado na tomada de decisão quanto à alocação dos fundos e recebe esses recursos de forma imprevisível e instável, devido aos requisitos exigidos para os desembolsos, sem poder questioná-los³⁹39. Wagenaar BH, Gimbel S, Hoek R. Stock-Outs of Essential Health Products In Mozambique- Longitudinal Analyses From 2011 To 2013. Trop Med Int Health 2014; 19(7):791-801..

No período considerado (2007-2012) foram registradas três rupturas de estoque: duas dos antimaláricos, em 2009 e 2010, devido à mudança de linha terapêutica e à falta de adequação na operacionalização da distribuição dos medicamentos; e em 2011, momento em que foram encontrados medicamentos fora de prazo, em condições não adequadas de armazenamento e inventários desatualizados, devido às máquinas obsoletas utilizadas para preencher o sistema de informação nacional em saúde e, paralelamente, às exigências de registro dos medicamentos dos doadores¹⁴14. Moçambique. Ministério da Saúde (MISAU). Relatório da Revisão do Sector de Saúde. 2012. Maputo: MISAU; 2012..

Após pressão dos parceiros, o MISAU criou oito grupos para elaborar novos mecanismos de quantificação, na perspectiva de evitar essas rupturas. Entretanto, não se modificou a questão da insuficiência de recursos humanos, nem tampouco foram substituídos os equipamentos que contribuem para a debilidade dos sistemas de informação. Essa dinâmica introduziu a ingerência externa no processo de quantificação, inclusive alterando o período de estoques de segurança para um mês, e não três meses, como definido anteriormente pelo MISAU³⁹39. Wagenaar BH, Gimbel S, Hoek R. Stock-Outs of Essential Health Products In Mozambique- Longitudinal Analyses From 2011 To 2013. Trop Med Int Health 2014; 19(7):791-801..

A imprevisibilidade de desembolsos dos parceiros – que em geral dependem de protocolos internos específicos dos doadores - obriga o Estado moçambicano a utilizar os mecanismos de aquisição de emergência, “induzidos” pela falta de planificação conjunta. Essa modalidade de compra, por um lado, enfraquece a estrutura de planejamento e gestão dos órgãos nacionais de saúde, pois não seguem os processos administrativos e financeiros pré-estabelecidos; e, por outro, não possibilitam construir um histórico de programação para a provisão de medicamentos a longo prazo. Isso também tem implicações na sustentabilidade econômica de todo o setor, confirmando a falta de alinhamento entre doadores e receptor.

A presença das numerosas GHI atuando no país por longos períodos, mas sem cobrir totalmente a demanda necessária de medicamentos, pode representar mais um obstáculo ao desenvolvimento do sistema nacional de saúde, pois a recepção de ofertas por tempo prolongado pode induzir o enfraquecimento das instituições nacionais, que não contabilizam os recursos necessários para a sua sustentabilidade, criando a “tirania das ofertas”³3. Cassier M, Correa M. Access to Medicine in Developing Countries: Ethical Demands and Moral Economy. Developing World Bioethics 2014; 14(2):ii-viii.. Os produtos doados são aceitos não porque respondam à necessidade nacional do bem público, mas porque seria insustentável a sua recusa.

Segundo Castel Branco⁴⁰40. Castel-Branco CN. Dependência de Ajuda Externa, Acumulação e Ownership. Contribuição Para Um Debate de Economia Política. Cadernos IESE 2011; 7:1-59., a dependência da ajuda pode também afetar a cultura institucional, a governança e a interação entre atores, dificultando a elaboração de propostas inovadoras e contrárias ao discurso dominante, assim como modela a estrutura da economia e da sociedade segundo as prioridades dos parceiros de cooperação. O poder de negociação dos atores envolvidos é desigual e a dinâmica cotidiana legitima esta lógica, influenciando a percepção dos receptores em nível nacional sobre suas próprias capacidades.

O Estado é debilitado ainda pela “drenagem interna” de recursos humanos nacionais, que são estimulados a trabalhar em organizações internacionais, ou mesmo não governamentais, com melhores salários e condições de trabalho. E os funcionários públicos estatais que permanecem devem atender às exigências nacionais e às contínuas demandas de elaboração de projetos (para receber as doações) e de prestações de contas aos doadores, sob pena de suspensão das intervenções. Esta situação, na prática, impossibilita a “apropriação” dos processos por parte do Estado moçambicano, além do risco de total desabastecimento no caso de eventual retirada do apoio externo.

Considerações finais

Os principais resultados encontrados apontam a grande complexidade das relações entre atores nacionais e internacionais, caracterizada por fragmentação, interdependência e sobreposição, o que limita o poder de decisão do Estado moçambicano e dificulta sua liderança operacional, enfraquecendo ainda mais o sistema de saúde, em princípio frágil, devido à falta de capacidade instalada adequada e à alta dependência da ajuda externa. Embora se constate alguns benefícios na provisão e acesso aos medicamentos, estes se relativizam no aprofundamento da análise, pois essas atividades ocorrem paralelamente ao funcionamento do sistema de saúde, não contribuem para o seu fortalecimento nem para a maior autonomia do Estado na implementação de suas políticas.

É inegável que nas doenças estudadas - HIV/Aids, malária e TB - houve melhoras, devido ao aumento das ações na AF, maior disponibilidade de medicamentos que influenciaram positivamente a cobertura e acesso aos tratamentos e promoveram melhores condições de vida a muitos doentes; permitiram a implementação de estratégias para diminuição do preço global desses insumos por meio do aumento da demanda; forneceram mecanismos para diversificar os fundos destinados à compra de medicamentos; e incentivaram o Estado a elaborar planos estratégicos para responder às condicionalidades operacionais dos doadores. Ao mesmo tempo, essa dinâmica estimulou tentativas de interação e maior participação dos diversos atores – que nem sempre coincidem com melhor coordenação; canalizaram os fundos externos para organizações não-governamentais ou da sociedade civil; e proporcionaram algum fortalecimento da assistência técnica às instituições estatais⁴¹41. Wafula F, Agweyu A, Macintyre K. Procurement Cost Trend for Global Fund Commodities: Analysis of Trends for Selected Commodities 2005-2012. Nairobi: Aidspan Working Paper; 2013..

Existem, entretanto, aspectos controversos que levam a questionar a validade das intervenções. Há predominância de atores internacionais norte-americanos, com certa continuidade – os EUA atuam em Moçambique, segundo diferentes mecanismos, desde os anos 1980, com a entrada do país no Fundo Monetário Internacional (FMI). Um dos resultados negativos da atuação das diferentes PPP e iniciativas está relacionado à falta de uma abordagem holística do sistema de saúde²¹21. Biesma RG, Brugha R, Harmer A, Walsh A, Spicer N, Walt G. The effects of global health initiatives on country health systems: a review of the evidence from HIV/AIDS control. Health Policy Plan 2009; 24(4):239-252., o que obstaculiza o seu fortalecimento. A falta de alinhamento com as políticas nacionais, consideradas obsoletas e ineficazes pelos parceiros, justificam o seu modus operandi independente, que conduz à fragmentação operacional e à negligência em relação à regulamentação nacional, assim como à utilização de provisão definida segundo a perspectiva de cada interveniente.

Não foi possível neste estudo aprofundar a elucidação do significado operacional de conceitos como - harmonização, apropriação, inclusividade, transparência, alinhamento, responsabilidade mútua, gestão de resultados e sustentabilidade - que foram discutidos, formulados e reiterados em diferentes reuniões internacionais - Declarações de Roma em 2003, Paris em 2005, Accra em 2008 e Busan em 2011 -, como princípios e instrumentos para melhorar a efetividade da ajuda externa para o desenvolvimento global, assim como para operacionalizar as ações dos doadores. Entretanto, a partir das constatações deste estudo, pode-se inferir que o cumprimento das normativas aprovadas nessas reuniões não levaram à melhoria da efetividade da ajuda em Moçambique, mas à grande concentração de poder na mão dos doadores ou “parceiros” de cooperação.

Apesar de não pretender fornecer recomendações, vale ressaltar a importância de considerar os medicamentos como um bem público, um dos insumos garantidores do direito à saúde e, portanto, colocar como prioridade os cuidados sanitários nacionais vis a vis os objetivos e os indicadores delineados por atores internacionais e, possivelmente, superar ou minimizar a lógica mercantil embutida nessa dinâmica.

Agradecimentos

Este artigo é um dos produtos da dissertação de mestrado de Marta Sachy, defendida no PPGSP da ENSP/Fiocruz, em 2015. Agradecemos a colaboração do Dr. Ericson Santos, que apoiou, na medida do possível, o trabalho de campo da pesquisa em Maputo, Moçambique. Os resultados aqui apresentados são, entretanto, de nossa inteira responsabilidade.

Referências

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