Resumo

A rede de apoio é considerada um agente protetor da saúde em seus aspectos físico, mental e psicológico, proporcionando melhor qualidade de vida, favorecendo adaptação à condições adversas, promovendo resiliência e a mobilização de recursos no enfrentamento de eventos de vida negativos que podem levar ao adoecimento. O nosso objetivo foi estudar a relação entre doenças físicas, transtorno mental comum e a rede de apoio social dos pacientes atendidos na Atenção Primária à Saúde no Rio de Janeiro e São Paulo em um estudo de corte transversal com 1466 pacientes entre 18 e 65 anos. Para aferir o tipo de rede de apoio foi utilizado o Índice de Rede Social por meio das categorias: isolamento e integração. Para aferir o diagnóstico de doença física foi utilizado o questionário pelo médico/enfermeiro e para detecção dos transtornos mentais foi utilizado o Hospital Anxiety and Depression Scale. Verificou-se que o padrão da rede de apoio foi diferente entre as doenças físicas e os transtornos mentais. Foram detectadas associações negativas entre diabetes e isolamento; integração e ansiedade; integração e depressão e associações positivas do isolamento com ansiedade e isolamento e depressão.

Apoio social; Atenção Primária à Saúde; Saúde mental; Doenças crônicas

Introdução

O aprimoramento dos relacionamentos interpessoais ocorre muito cedo a partir do convívio familiar, ganhando maior expressão com o crescimento e o desenvolvimento do sujeito por meio dos ambientes escolares, sociais e profissionais. A rede de apoio é formada pelo somatório das relações interpessoais do sujeito, desenvolvidas ao longo da vida e percebidas como significativas, que o auxiliam a enfrentar situações difíceis¹1. Faquinello P, Marcon SS, Waidmann MAP. A rede social como estratégia de apoio à saúde do hipertenso. Rev. bras. enferm. 2011; 64(5):849-856.^,22. Faquinello P, Marcon SS. Amigos e vizinhos: uma rede de apoio ativa para adultos e idosos hipertensos. Rev. esc. enferm. USP 2011; 45(6):1345-1352..

O apoio ofertado por esta rede é descrito na literatura como importante recurso no enfrentamento de situações adversas da vida, por promover resiliência e habilitar o sujeito a utilizar os recursos psicológicos para contornar seus problemas emocionais³3. Cohen S. Social Relationships and Health. Am Psychol 2004; 59(8):676-684.. Além disso, o apoio social está associado a comportamentos de adesão a tratamentos de saúde e ao senso de estabilidade e bem-estar psicológico⁴4. Chor D. Griep RH, Lopes C, Faerstein E. Medidas de rede e apoio social no estudo pró-saúde: pré-testes e estudo piloto. Cad Saude Publica 2001; 17(4):887-896., mostrando-se capaz de reduzir a suscetibilidade individual para enfermidades⁵5. Torres MA, Abacaxi JA. Associação entre variáveis psicológicas e sociais, com a adesão em pessoas com diabetes tipo 2. Terapia psicológica 2010; 28(1):45-53.

6. Sharovsky LL, Romano BW. Depressive and anxiety symptoms in patients with Metabolic Syndrome.Estud. psicol. (Campinas) 2013; 30(4):603-608.^-77. Lemos VA, Antunes HK, Baptista MN, Tufik S, Mello MT, Formigoni ML. Low family support perception: a ‘social marker’ of substance dependence? Rev. Bras. Psiquiatr. 2012; 34(1):52-59., atuando como fator de proteção à saúde²2. Faquinello P, Marcon SS. Amigos e vizinhos: uma rede de apoio ativa para adultos e idosos hipertensos. Rev. esc. enferm. USP 2011; 45(6):1345-1352.^,88. Fortmann AL, Gallo LC, Walker C, Philis-Tsimikas A. Support for disease management, depression, self-care, and clinical indicators among Hispanics with type 2 diabetes in San Diego County, United States of America. Rev Panam Salud Publica 2010; 28(3):230-234.^,99. Campos RO, Gama CA, Ferrer AL, Santos DVD, Stefanello S, Trapé TL, Porto K. Saúde mental na atenção primária à saúde: estudo avaliativo em uma grande cidade brasileira. Cien Saude Colet 2011; 16(12):4643-4652.. Pesquisa internacional¹⁰10. Berkman LF, Glass T, Brissette I, Seeman TE. From social integration to health – Durkheim in the new Millennium. Social Sci Med 2000; 51(6):843-857. demonstrou que o apoio da rede foi capaz de proteger os indivíduos de crises oriundas de diversos estados patológicos, tais como tendência suicida, alcoolismo e sociofobia.

A rede de apoio também contempla o campo das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), que se constituem como um grave problema atual. Dentre as DCNT destacam-se as doenças cardiovasculares coronarianas, dislipidemias, hipertensão, obesidade e diabetes mellito. O aumento destas está principalmente relacionado com o envelhecimento da população brasileira¹¹11. Malfatti CRM, Assunção AN. Hipertensão arterial e diabetes na Estratégia de Saúde da Família: uma análise da frequência de acompanhamento pelas equipes de Saúde da Família. Cien Saude Colet 2011; 16(Supl. 1):1383-1388. e fatores como a desigualdade social e a dimensão continental do país, que dificultam as ações de prevenção e combate¹²12. Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012..

Pesquisas têm demonstrado que as intervenções que fortalecem a rede de apoio proporcionam melhor qualidade de vida e estão também associadas a melhores condições de saúde para a população¹³13. Griep RH, Chor D, Faerstein E, Lopes C. Apoio social: confiabilidade teste-reteste de escala no Estudo Pró-Saúde. Cad Saude Publica 2003; 19(2):625-634.^,1414. Alves MR, Vilela ABA, Souza AS, Silva DM, Meira ED, Aguiar ACSA. Rede de suporte social a pessoas idosas com sintomas depressivos em um município do nordeste brasileiro. Rev. pesqui. cuid. fundam. 2013; 5(2):3667-3676.. Em pacientes hipertensos a influência positiva da rede de apoio atua favorecendo o enfrentamento à condição limitante imposta pela enfermidade frente às relações do paciente com o trabalho, a família, os amigos e os parceiros¹⁵15. Fonseca FCA, Coelho RZ, Nicolato R, Malloy-Diniz LF, Silva-Filho HC. A influência de fatores emocionais sobre a hipertensão arterial. J. bras. psiquiatr. 2009; 58(2):128-134., promovendo melhor da qualidade de vida, tanto no domínio físico, quanto no psicológico¹⁵15. Fonseca FCA, Coelho RZ, Nicolato R, Malloy-Diniz LF, Silva-Filho HC. A influência de fatores emocionais sobre a hipertensão arterial. J. bras. psiquiatr. 2009; 58(2):128-134.^,1616. Faquinello P, Carreira L, Marcon SS. A Unidade Básica de Saúde e sua função na rede de apoio social ao hipertenso. Texto contexto - enferm. 2010; 19(4):736-744..

Em contrapartida, outros estudos⁵5. Torres MA, Abacaxi JA. Associação entre variáveis psicológicas e sociais, com a adesão em pessoas com diabetes tipo 2. Terapia psicológica 2010; 28(1):45-53.^,1717. Gomes-Villas Boas LC, Foss MC, Freitas MCF, Pace AE. Relação entre apoio social, adesão aos tratamentos e controle metabólico de pessoas com diabetes mellitus. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2012; 20(1):52-58.^,1818. Avila-Jimenez L, Cerón D, Ramos-Hérnandez RI, Velasquez L. Asociación del control glicémico con el apoyo familiar y el nivel de conocimientos en pacientes con diabetes tipo 2. Rev. méd. Chile 2013; 141(2):173-180. demonstraram que o baixo apoio social pode ser considerado fator agravante para o desenvolvimento do diabetes. Pessoas com baixa percepção de apoio social apresentaram controle glicêmico expressivamente inferior quando submetidos a situações estressantes. A percepção do apoio também foi identificada como um fator de influência sobre os diferentes comportamentos³3. Cohen S. Social Relationships and Health. Am Psychol 2004; 59(8):676-684., diminuindo a probabilidade de ocorrência daqueles disfuncionais no cotidiano ou durante tratamentos¹⁹19. Rigotto DM. Evidências de validade entre suporte familiar, suporte social e autoconceito [dissertação]. Itatiba: Universidade São Francisco; 2006..

Uma pesquisa realizada no sul do Brasil²⁰20. Santos AL, Pasquali R, Marcon SS. Feelings and experiences of obese participants, in a support group: an exploratory study. Online Braz J Nurs (Online) [Internet]. 2012 Apr 18; [Cited 2013 May 10] 11(1). Available from: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/3251
http://www.objnursing.uff.br/index.php/n... identificou associações da obesidade com o isolamento, o estresse e a depressão. Para estes pacientes o grupo de apoio foi uma ferramenta importante no processo de fortalecimento dos recursos internos, desenvolvimento de relações de amizade, promoção de autonomia, melhora da autoimagem e autoestima, atuando no combate ao isolamento social.

No Brasil, a esfera de atendimento à saúde da população que contempla as DCNT é a Estratégia de Saúde da Família (ESF), a qual é uma proposta da Atenção Primária à Saúde (APS). A ESF atua sobre os determinantes sociais da saúde através de ações integradas de promoção da saúde, prevenção de agravos, cuidado, cura, reabilitação e paliação de condições de saúde¹²12. Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012.^,2121. Buss PM, Pellegrini F. Saúde e seus Determinantes Sociais. A. Physis 2007; 17(1):77-93.^,2222. Oliveira MAC, Pereira IC. Atributos essenciais da Atenção Primária e a Estratégia Saúde da Família. Rev. bras. enferm. 2013; 66(n. esp.):158-164.. No contexto da APS, existem eixos responsáveis por direcionar sua atuação. Dentre eles pode-se destacar o acolhimento e o vínculo, os quais facilitam o cuidado com pacientes e seus familiares, além de possibilitarem a escuta, o desenvolvimento da confiança entre paciente e equipe, e a aproximação do profissional, a qual favorece a orientação voltada à integralidade e à resolubilidade dos problemas²³23. Corrêa AA, Moreira-Almeida A, Menezes PR, Vallada H, Scazufca M. Investigating the role played by social support in the association between religiosity and mental health in low income older adults: results from the São Paulo Ageing & Health Study (SPAH). Rev. Bras. Psiquiatr. 2011; 33(2):157-164..

Os profissionais da ESF têm identificado a busca, por parte dos pacientes, de alívio para queixas relacionadas ao sofrimento difuso e outros problemas de ordem emocional, psicológica e social⁹9. Campos RO, Gama CA, Ferrer AL, Santos DVD, Stefanello S, Trapé TL, Porto K. Saúde mental na atenção primária à saúde: estudo avaliativo em uma grande cidade brasileira. Cien Saude Colet 2011; 16(12):4643-4652.. Os problemas de saúde mental são comuns na APS, sendo esta a via de acesso das pessoas ao sistema de saúde. Além disso, constata-se que pessoas com doenças crônicas possuem taxas mais altas de problemas mentais do que a população em geral²⁴24. Helena E, Lasagno BGS, Vieira R. Prevalência de transtornos mentais não psicóticos e fatores associados em pessoas com hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes mellitus em Unidades de Saúde da Família em Blumenau, Santa Catarina. Rev. Bras. Med. Fam. Com. 2010; 5(17):42-47.. Na Inglaterra de 20 a 25% das consultas no sistema de saúde têm como razão única alguma queixa em saúde mental⁹9. Campos RO, Gama CA, Ferrer AL, Santos DVD, Stefanello S, Trapé TL, Porto K. Saúde mental na atenção primária à saúde: estudo avaliativo em uma grande cidade brasileira. Cien Saude Colet 2011; 16(12):4643-4652.. O cuidado em saúde mental na APS tem sido considerado satisfatório e mais eficaz que o modelo de atendimento hospitalocêntrico²⁵25. Souza AC, Rivera FJU. A inclusão das ações de saúde mental na atenção básica: ampliando possibilidades no campo da saúde mental. Rev Tempus Actas Saúde Colet 2010; 4(1):105-114.^,2626. Vecchia MD, Martins STF. Concepções dos cuidados em saúde mental por uma equipe de saúde da família, em perspectiva histórico-cultural. Cien Saude Colet 2009; 14(1):183-193..

Os índices de Transtornos Mentais Comuns (TMC) no contexto da ESF são prevalentes, variando entre 38 e 56%²⁷27. Fortes S, Villano LAB, Campos MR. Nosological profile and prevalence of common mental disorders of patients seen at the Family Health Program (FHP) units in Petrópolis, Rio de Janeiro. Rev. Bras. Psiquiatr. 2008; 30(1):32-37.. Nos anos 1990, um estudo multicêntrico da OMS identificou para o Rio de Janeiro que 46% dos usuários apresentavam TMC e 38% apresentavam pelo menos um diagnóstico psiquiátrico, sendo os principais deles transtorno de ansiedade generalizada, episódio depressivo e transtorno de somatização²⁸28. Fortes S, Villano LA, Lopes C. Common mental Disorders and Social-Economic and demoghaphic Factors in Primary Care in Brazil. In: 10th International Congress of the International Federation of Psychiatric Epidemiology, 2004, Bristol, England. In: Book of Abstracts - 10th International Federation of Psychiatric Epidemiology, 2004. v. 1. p. 39-39.

29. Villano LA. Problemas Psicológicos e Morbidade Psiquiátrica em Serviços de Saúde Não Psiquiátricos: O Ambulatório de Clínica Geral [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1998.^-3030. Fortes S, Lopes CS, Villano LA, Campos MR, Gonçalves DA, Mari JJ. Common mental disorders in Petrópolis-RJ: a challenge to integrate mental health into primary care strategies. Rev Bras Psiquiatr. 2011; 33(2):150-156.. Tavares et al.³¹31. Tavares ALB, Souza AR, Pontes RJS. Estudo da demanda de saúde mental em Centro de Saúde da Família em Caucaia, Ceará, Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(26):35-42., em pesquisa realizada na ESF, verificaram que a taxa de atendimentos a usuários com queixas de saúde mental foi de 19,48%. Destes, 43% apresentaram sofrimento psíquico, 34,7% apresentaram transtorno mental grave e 19,5% transtorno mental comum leve/moderado.

Em pesquisa da OMS para a Classificação Internacional de Doenças (CID-11)³²32. Lam TP, Goldberg DP, Dowell AC, Fortes S, Mbatia JK, Minhas FA, Klinkman MS. Proposed new diagnoses of anxious depression and bodily stress syndrome in ICD-11-PHC: an international focus group study. Family Practice 2013; 30(1):76-87. na APS, houve apoio generalizado dos médicos de família para a inclusão da categoria depressão-ansiosa, considerada muito comum no contexto da APS nos 07 países onde a pesquisa foi realizada, demonstrando ser o transtorno depressivo-ansioso o mais prevalente na APS. Em estudo multicêntrico brasileiro realizado na APS³³33. Gonçalves DA, Mari Jde J, Bower P, Gask L, Dowrick C, Tófoli LF, Campos M, Portugal FB, Ballester D, Fortes S. Brazilian multicentre study of common mental disorders in primary care: rates and related social and demographic factors. Cad Saude Publica 2014; 30(3):623-632. foi verificada a prevalência, em quatro cidades brasileiras, de ansiedade e depressão respectivamente: Rio de Janeiro, 35,4% e 25,0%; São Paulo, 39,5% e 25,3%; Fortaleza, 43,0% e 31,0%; e Porto Alegre, 37,7% e 21,4%. Além disso, indicadores sociodemográficos tiverem relevância na ocorrência em tal condição clinica, sendo os problemas de saúde mental mais altos em mulheres, desempregados, pessoas com baixa escolaridade e renda.

Costa e Ludermir³⁴34. Costa AG, Ludemir AB. Transtornos mentais comuns e apoio social: estudo em comunidade rural da Zona da Mata de Pernambuco, Brasil. Cad Saude Publica 2005; 21(1):73-79., avaliando a relação entre TMC e indicadores de funcionamento social como sentir-se amado e ter amigos íntimos, mostraram que estes estiveram relacionados a baixos níveis de ansiedade, depressão, somatização e menores efeitos dos eventos vitais produtores de estresse. Estes autores explicam a relação entre saúde mental e o apoio social através de duas teorias: a primeira afirma que o suporte social afeta diretamente a saúde mental e, a segunda, indica que o indivíduo que conta com alto nível de apoio social enfrenta com maior positividade as situações estressantes, se comparado a outros que não dispõem deste recurso.

As ações que fortalecem a rede de apoio são eficazes no cuidado dos pacientes atendidos na APS. O apoio ofertado pelos profissionais de saúde por meio da visita domiciliar também é sinalizado como relevante neste processo, por possibilitar o acompanhamento do uso adequado dos medicamentos, aquisição da receita de psicotrópicos, fornecer apoio e esclarecer dúvidas dos familiares, além de prestar orientações que se tornem necessárias posteriormente²⁶26. Vecchia MD, Martins STF. Concepções dos cuidados em saúde mental por uma equipe de saúde da família, em perspectiva histórico-cultural. Cien Saude Colet 2009; 14(1):183-193.^,3535. Modesto TN, Santos DN. Saúde mental na atenção básica. Rev. Baiana Saúde Publica 2007; 31(1):19-24.. Estes cuidados prestados proporcionam a melhora do quadro clinico, das relações familiares, além de favorecer a integração e o fortalecimento do vínculo entre o paciente e sua família com a equipe que lhe presta cuidados, elegendo-a como uma fonte de apoio necessário para intervir em situações de crise²³23. Corrêa AA, Moreira-Almeida A, Menezes PR, Vallada H, Scazufca M. Investigating the role played by social support in the association between religiosity and mental health in low income older adults: results from the São Paulo Ageing & Health Study (SPAH). Rev. Bras. Psiquiatr. 2011; 33(2):157-164.^,3434. Costa AG, Ludemir AB. Transtornos mentais comuns e apoio social: estudo em comunidade rural da Zona da Mata de Pernambuco, Brasil. Cad Saude Publica 2005; 21(1):73-79..

O objetivo do presente estudo foi identificar as associações existentes entre a rede de apoio social dos sujeitos, mensurada através das categorias de integração e isolamento com doenças físicas (ter hipertensão, diabetes ou obesidade) e os transtornos mentais (ter ansiedade ou depressão), no contexto da APS nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro.

A pesquisa-fonte foi submetida ao Comitê de Ética do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e aos Comitês de Ética em Pesquisa das Secretarias Municipais do Rio de Janeiro e de São Paulo, sendo sua realização considerada adequada à população humana.

Método

Trata-se de um estudo de corte transversal sobre as associações entre apoio social, adoecimento físico e psíquico na atenção primária, extraído de um projeto de intervenção. Utilizou-se como fonte de informação o banco de dados do estudo Avaliação de um modelo de capacitação em saúde mental na atenção básica: cuidados integrais na prática do matriciamento³⁶36. Goncalves DA, Fortes S, Campos M, Ballester D, Portugal FB, Tófoli LF, Gask L, Mari J, Bower P. Evaluation of a mental health training intervention for multidisciplinary teams in primary care in Brazil: A pre- and posttest study. Gen Hosp Psychiatry 2013; 35(3):304-308., financiada pelo CNPq aqui denominada de pesquisa-fonte, cujo objetivo era avaliar o impacto das capacitações em saúde mental nas atividades assistenciais na APS. A amostra foi composta de 1.466 pacientes, atendidos nos serviços de Atenção Primária à Saúde dos municípios do Rio de Janeiro (N = 909) e São Paulo (N = 557) nos anos de 2009 e 2010. Foram incluídos pacientes entre 18 e 65 anos atendidos pelos médicos e enfermeiros, exceto grávidas e pacientes com déficit cognitivo. Os dados apresentados neste artigo foram analisados nos anos de 2014 e 2015 e compõem parte da pesquisa realizada na dissertação de mestrado da autora principal.

Os instrumentos usados na pesquisa-fonte foram: um questionário geral, organizado a partir do questionário geral aplicado e validado nos estudos de corte transversal²⁷27. Fortes S, Villano LAB, Campos MR. Nosological profile and prevalence of common mental disorders of patients seen at the Family Health Program (FHP) units in Petrópolis, Rio de Janeiro. Rev. Bras. Psiquiatr. 2008; 30(1):32-37.^,2828. Fortes S, Villano LA, Lopes C. Common mental Disorders and Social-Economic and demoghaphic Factors in Primary Care in Brazil. In: 10th International Congress of the International Federation of Psychiatric Epidemiology, 2004, Bristol, England. In: Book of Abstracts - 10th International Federation of Psychiatric Epidemiology, 2004. v. 1. p. 39-39.^,3030. Fortes S, Lopes CS, Villano LA, Campos MR, Gonçalves DA, Mari JJ. Common mental disorders in Petrópolis-RJ: a challenge to integrate mental health into primary care strategies. Rev Bras Psiquiatr. 2011; 33(2):150-156.. O instrumento coletou dados referentes aos seguintes aspectos:

Variáveis de rede de apoio social: quantidade de amigos e parentes com os quais se pode contar em situações difíceis, participação em atividades religiosas e de lazer coletivas, participação em trabalhos voluntários e reuniões em grupos comunitários.

A presença de ansiedade e depressão foi aferida pela Hospital Anxiety and Depression Scale – HAD para aferição das síndromes ansiosas e depressivas, uma escala traduzida e validada no Brasil por Botega et al.³⁷37. Botega NJ, Bio MR, Zomignani MA, Garcia Júnior C, Pereira WAB.. Transtornos do Humor em Enfermaria de Clínica Médica e Validação da escala de medida (HAD) de Ansiedade e Depressão. Rev Saude Publica 1995; 29(5):355-363.. Foi considerado o ponto de corte 8/9 como indicador de ansiedade e depressão. Para classificar o transtorno depressivo-ansioso foi necessário que o paciente tivesse pontuado 8/9 nos dois diagnósticos, ansiedade e depressão.

E, por fim, utilizou-se o questionário para o Médico e Enfermeiro³⁶36. Goncalves DA, Fortes S, Campos M, Ballester D, Portugal FB, Tófoli LF, Gask L, Mari J, Bower P. Evaluation of a mental health training intervention for multidisciplinary teams in primary care in Brazil: A pre- and posttest study. Gen Hosp Psychiatry 2013; 35(3):304-308., como indicador da presença de hipertensão, diabetes e obesidade. A pergunta ‘4’ indicava se o paciente era ou não portador de doença física, assinalando qual a doença e cinco opções de níveis de gravidade da mesma (em remissão, sob controle, caso leve, caso moderado, caso grave). O questionário fora respondido ao final de cada consulta pelo o profissional que realizou o atendimento (médico ou enfermeiro).

Os dados foram analisados no programa estatístico SPSS 17. Sendo observadas inicialmente a distribuição de frequência de cada variável, em seguida, realizou-se a distribuição conjunta de frequências incluindo as frequências relativas (percentagens) que foram calculadas em relação ao número total de participantes. Foram também calculadas as prevalências gerais de cada uma das variáveis, com seus respectivos intervalos de confiança a 95%, incluindo os dados sociodemográficos, econômicos, e tipo de diagnósticos apresentados.

Foram realizadas as análises bivariadas por meio do qui-quadrado, associando as variáveis isolamento e integração aos desfechos: Hipertensão, Diabetes, Obesidade, Ansiedade e Depressão, aferindo os valores de p-. Posteriormente, foram realizadas análises, onde as associações entre cada variável sociodemográfica e a “integração” (s/n), bem como o “isolamento” (s/n), foram investigadas, apresentando-se os OR´s e respectivos intervalos de confiança. De modo a contemplar este mesmo aspecto em relação aos desfechos em saúde, foram também elaboradas análises onde as associações entre estes e o “isolamento” (s/n), bem como com a “integração” (s/n), foram avaliadas apresentando-se os OR´s e respectivos intervalos de confiança, ajustados pelas variáveis sociodemográficas que apresentaram significância estatística (pvalor < 10%) na análise bivariada.

Construção das variáveis

Variáveis sóciodemográficas

Foram selecionadas as seguintes variáveis para análise: gênero, estado civil, faixa etária (Até 40 anos e acima de 40 anos), grau de instrução (Até a 4º série e a partir da 4ª série do Ensino Fundamental) e renda familiar per capita (Até um salário-mínimo e acima de 1 salário-mínimo). No presente estudo foi verificado, a partir das frequências das respostas a cada variável, que esta amostra é bastante homogênea. Dessa forma, as variáveis foram organizadas em categorias de forma dicotômica, o que permitiu uma melhor diferenciação entre os grupos e uma visualização mais clara das associações realizadas.

Variáveis da rede de apoio

Para a construção das variáveis da rede de apoio, o levantamento de dados foi feito através do questionário geral acrescido de um bloco de perguntas sobre rede de apoio elaborado para o estudo Pró-Saúde por Chor et al.⁴4. Chor D. Griep RH, Lopes C, Faerstein E. Medidas de rede e apoio social no estudo pró-saúde: pré-testes e estudo piloto. Cad Saude Publica 2001; 17(4):887-896. e adaptado do instrumento de Berkman e Syme³⁸38. Berkman LF, Syme SL. Social networks, host resistance, and mortality: A nine-year follow-up of Alameda county residents. Am J Epidemiol 1979; 109(2):186-204.^,3939. Correia C, Fortes S, Lopes C, Campos MR. Specificity of consumption of antidepressants and benzodiazepines by women attending family health strategy units: A multicenter study. Journal of Psychosomatic Research 2013; 74:542.. Foi utilizado o Índice de Rede Social (IRS), um indicador de integração social estruturado por Correia et al.³⁹39. Correia C, Fortes S, Lopes C, Campos MR. Specificity of consumption of antidepressants and benzodiazepines by women attending family health strategy units: A multicenter study. Journal of Psychosomatic Research 2013; 74:542. aplicado em outros estudos brasileiros³⁹39. Correia C, Fortes S, Lopes C, Campos MR. Specificity of consumption of antidepressants and benzodiazepines by women attending family health strategy units: A multicenter study. Journal of Psychosomatic Research 2013; 74:542.^,4040. Portugal FB, Campos MR, Gonçalves DA, Mari JJ, Gask L, Bower P, Dowrick C, Fortes S. Psychiatric morbidity and quality of life of primary care attenders in two cities in Brazil. J. bras. psiquiatr. 2014; 63(1):23-32.. Este índice é calculado a partir da soma das variáveis: ter companheiro (não = 0, sim = 1); número de amigos e parentes íntimos (de 0-2 parentes e de 0-2 amigos íntimos = 0, qualquer outra combinação = 1), participação em cultos e atividades religiosas (2 vezes/mês ou mais = 1, outros = 0), participação em atividades em grupo (não = 0, sim = 1).

Para mensurar o grau de integração social dos usuários, foram estabelecidas as seguintes categorias: isolamento (IRS = 0 ou 1) e integração (IRS = 3 ou 4). Observando-se a escassez de oportunidade de participação em atividades em grupo da população pesquisada e considerando também a vulnerabilidade social a qual está submetida. Seguindo o padrão utilizado em pesquisa anterior⁴⁰40. Portugal FB, Campos MR, Gonçalves DA, Mari JJ, Gask L, Bower P, Dowrick C, Fortes S. Psychiatric morbidity and quality of life of primary care attenders in two cities in Brazil. J. bras. psiquiatr. 2014; 63(1):23-32. a pontuação (IRS = 2) não foi considerada em nenhuma das categorias estabelecidas por se tratar de grupo pouco diferenciado no aspecto composição da rede de apoio, podendo assim afetar as análises propostas.

Variáveis Diabetes, Hipertensão e Obesidade

Para a construção das variáveis ter diabetes (sim ou não), ter hipertensão (sim ou não) e ter obesidade (sim ou não), foram utilizadas as respostas ao questionário aplicado pelo médico ou enfermeiro.

Variáveis Ansiedade e Depressão

Para especificar o diagnóstico de depressão, ansiedade e transtorno depressivo-ansioso entre os participantes da pesquisa, foi aplicado o Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD)³⁸38. Berkman LF, Syme SL. Social networks, host resistance, and mortality: A nine-year follow-up of Alameda county residents. Am J Epidemiol 1979; 109(2):186-204., a partir do qual foram criadas as variáveis ter ansiedade (sim ou não), ter depressão (sim ou não) e ter transtorno depressivo-ansioso (sim ou não).

As variáveis incluídas nas análises estatísticas foram selecionadas mediante a constatação, a partir da literatura, da existência ou possibilidade de alguma relação destas com as DCNT, os transtornos mentais e/ou a rede de apoio.

Resultados

No Perfil sociodemográfico observou-se predominância de mulheres (76,5%) e de casados (62,5%); 49,5% dos participantes tinham entre 36 e 55 anos e a maioria (72,8%) referiu não ser branco. O grau de instrução foi baixo, em que 33,6% estudaram até a quarta série; A renda foi baixa, 38,7% da amostra tinham renda familiar per capita mensal de até 1 salário mínimo (Tabela 1).

Referente à presença de doenças físicas na amostra pesquisada os profissionais (médicos e enfermeiras) identificaram que 32,7% dos pacientes tinham hipertensão arterial, 8,9% eram portadores de diabetes e 2,9% da amostra eram obesos. Quanto à ocorrência dos transtornos mentais tem-se 36,9% dos participantes com ansiedade, 25,1% com depressão e 18,4% dos respondentes tinham concomitantemente ansiedade e depressão.

Foram realizadas as análises das associações controladas pelas possíveis variáveis de confundimento, separadamente para “integração” e “isolamento”, em que as associações entre cada variável sociodemográfica e a “integração” (s/n), bem como o “isolamento” (s/n), foram investigadas, apresentando-se os OR´s e respectivos intervalos de confiança.

Através do IRS foi constatado que 33,6% da amostra foi classificada como isolada (0-1 pontos), 35,7% parcialmente integradas (2), e 30,5% como integrada (3-4). As associações entre as variáveis sociodemograficas e o isolamento foram estatisticamente significativas entre gênero (OR = 0,77; IC 95% 0,59-1,01), idade (OR = 0,72; IC 95% 0,56-0,92) e estado civil (OR = 0,10; IC 95% 0,08-0,13) (Tabela 2). As associações entre a integração e as variáveis sociodemográficas seguiram o mesmo comportamento (Tabela 3), tendo como variáveis com associações estatisticamente significativas: gênero (OR = 1,34; IC 95% 1,03-1,73), idade (OR = 1,41; IC 95% 1,08-1,84) e estado civil (OR = 7,21; IC 95% 5,26-9,88).

As associações entre a integração e o diagnóstico de doença física, não foram estatisticamente significativas, sendo elas: integração com diabetes (OR = 1,26; IC 95% 0,86-1,84), hipertensão (OR = 1,16; IC 95% 0,92-1,47) e obesidade (OR = 1,00 IC 95% 0,50-2,00). As analises das associações entre a integração e os diagnósticos de doença física ajustados pelas variáveis sociodemográficas (gênero, faixas etárias e estado civil) seguiram o mesmo comportamento: diabetes (OR = 1,15; IC 95% 0,76-1,74), hipertensão (OR = 1,05; IC 95% 0,80-1,38) e obesidade (OR = 1,03 IC 95% 0,49-2,17) (Tabela 4).

Foi detectada associação estatisticamente significativa e negativa entre o isolamento e diabetes (OR = 0,64; IC 95% 0,42-0,97), as demais associações também não foram significativas do isolamento com hipertensão (OR = 0,82; IC 95% 0,65-1,04) e obesidade (OR = 0,87; IC 95% 0,43-1,74). Após o ajuste desta análise pelas variáveis sociodemográficas este resultado da associação entre o isolamento e o diabetes passou a não ter significância (OR = 0,70; IC 95% 0,44-1,13) e as demais associações permaneceram sem significância estatística (Tabela 5).

No que diz respeito às associações entre os indicadores da rede de apoio e os transtornos mentais, verificaram-se associações negativas e estatisticamente significativas entre a integração e a ansiedade (OR = 0,61; IC 95% 0,48-0,77) e integração e a depressão (OR = 0,51; IC 95% 0,38-0,68). A associação manteve seu grau de significância nas associações ajustadas, sendo elas: integração e a ansiedade (OR = 0,54; IC 95% 0,42-0,72) e integração e a depressão (OR = 0,47; IC 95% 0,35-0,64) (Tabela 4).

No tocante ao isolamento, verificaram-se as associações positivas e estatisticamente significativas entre isolamento e ansiedade (OR = 1,32; IC 95% 1,06-1,66) e isolamento e depressão (OR = 1,39; IC 95% 1,08-1,77). O padrão de associação foi mantido nas análises ajustadas pelas variáveis sociodemográficas, isolamento e ansiedade (OR = 1,58; IC 95% 1,21-2,05) e isolamento e depressão (OR = 1,53; IC 95% 1,15-2,05) (Tabela 5).

Em muitos casos, os pacientes portadores de transtornos mentais apresentam os dois diagnósticos (ansiedade e depressão) concomitantemente, portanto, optou-se por construir uma outra categoria agregando os dois diagnósticos chamada transtorno depressivo-ansioso. A partir de então, foram detectadas associações estatisticamente significativas e negativas entre integração com ter transtorno depressivo-ansioso (OR = 0,45; IC 95% 0,32-0,63 e OR ajustado 0,42 IC 95% 0,30 – 0,60) e positivas do isolamento com ter transtorno depressivo-ansioso (OR = 1,57; IC 95% 1,19-2,06; OR ajustado = 1,83 IC 95% 1,33 – 2,52).

Discussão

Entre os resultados encontrados neste estudo, um interessante fenômeno a ser discutido diz respeito aos distintos padrões de associações identificados entre a rede de apoio e os tipos de adoecimento. As associações entre a integração e a presença de doenças físicas não foram significativas. No entanto, houve associação significativa e negativa entre isolamento e diabetes, ou seja, à medida que crescem os índices de diabetes reduzem-se os níveis de isolamento. É importante observar que o diabetes traz consigo uma série de desafios no tocante ao controle glicêmico, à mudança de hábitos alimentares e ao cuidado com os fatores que provocam a evolução da doença. Entre as DCNT, o diabetes é a terceira doença com maior perda de anos de vida por morte prematura⁴¹41. Schramm JMA, Oliveira AF, Leite IC, Valente JG, Gadelha AMJ, Portela MC, Campos MR. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Cien Saude Colet 2004; 9(4):897-908., o que aumenta a tensão por parte dos pacientes diabéticos, sendo esta uma possível explicação para a associação significativa entre a doença e o isolamento, mesmo com menor número de portadores se comparado aos hipertensos.

Em pesquisa sobre os eventos de vida produtores de estresse e qualidade de vida, Portugal et al.⁴⁰40. Portugal FB, Campos MR, Gonçalves DA, Mari JJ, Gask L, Bower P, Dowrick C, Fortes S. Psychiatric morbidity and quality of life of primary care attenders in two cities in Brazil. J. bras. psiquiatr. 2014; 63(1):23-32. verificaram influencia negativa dos problemas de saúde no domínio físico e nas relações sociais, tendo a internação e o adoecimento influencia sobre o convívio social.

Entre as correlações dos indicadores da rede de apoio com os TMC, verificaram-se associações negativas e significativas entre a integração com a ansiedade, a depressão e o transtorno depressivo-ansioso. Observa-se a integração atuando como agente protetor dos sujeitos frente à ocorrência dos TMC, já que os participantes mais integrados apresentaram menos ansiedade e depressão. Este estudo permitiu, portanto, verificar estatisticamente o potencial que a rede de apoio tem em ser utilizada como alternativa de cuidado na prevenção e acompanhamento dos pacientes portadores de TMC atendidos na APS.

No tocante ao isolamento, verificaram-se associações positivas e significativas deste com ansiedade, depressão e transtorno depressivo-ansioso, sendo que não se pode afirmar a direção da associação devido a existência da causalidade reversa nos estudos de corte transversal. Tal constatação constitui-se como uma limitação do presente estudo.

A concordância entre médicos de família de 07 países diferentes³²32. Lam TP, Goldberg DP, Dowell AC, Fortes S, Mbatia JK, Minhas FA, Klinkman MS. Proposed new diagnoses of anxious depression and bodily stress syndrome in ICD-11-PHC: an international focus group study. Family Practice 2013; 30(1):76-87. sobre a prevalência do transtorno depressivo-ansioso na APS apontou a relevância em se discutir as associações entre este e o IRS. Dessa forma, o presente estudo demonstrou que as associações do transtorno depressivo-ansioso com integração e isolamento foram mais fortes do que as encontradas entre ansiedade e depressão. Neste caso, é importante que os profissionais da ESF lancem mão de recursos com custo-efetividade e eficácia para atuar frente a este cenário. Os grupos de convivência foram identificados como importantes no combate ao isolamento e na melhoria de relações sociais, sendo uma alternativa de cuidado aos pacientes²⁰20. Santos AL, Pasquali R, Marcon SS. Feelings and experiences of obese participants, in a support group: an exploratory study. Online Braz J Nurs (Online) [Internet]. 2012 Apr 18; [Cited 2013 May 10] 11(1). Available from: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/3251
http://www.objnursing.uff.br/index.php/n... .

Referente à presença de doenças físicas na amostra pesquisada, identificou-se que 32,7% dos pacientes tinham hipertensão arterial, 8,9% diabetes e 2,9% obesidade. No tocante à ocorrência dos TMC, verificou-se que 36,9% dos participantes apresentaram ansiedade, 25,1% depressão e 18,4% ansiedade e depressão concomitantemente. Tais achados corroboram dados descritos na literatura²⁸28. Fortes S, Villano LA, Lopes C. Common mental Disorders and Social-Economic and demoghaphic Factors in Primary Care in Brazil. In: 10th International Congress of the International Federation of Psychiatric Epidemiology, 2004, Bristol, England. In: Book of Abstracts - 10th International Federation of Psychiatric Epidemiology, 2004. v. 1. p. 39-39.^,3030. Fortes S, Lopes CS, Villano LA, Campos MR, Gonçalves DA, Mari JJ. Common mental disorders in Petrópolis-RJ: a challenge to integrate mental health into primary care strategies. Rev Bras Psiquiatr. 2011; 33(2):150-156.^,3232. Lam TP, Goldberg DP, Dowell AC, Fortes S, Mbatia JK, Minhas FA, Klinkman MS. Proposed new diagnoses of anxious depression and bodily stress syndrome in ICD-11-PHC: an international focus group study. Family Practice 2013; 30(1):76-87..

No tocante ao perfil sociodemográfico da amostra pesquisada, houve predominância de mulheres (76,5%), o que confirma achados de pesquisas anteriores²⁹29. Villano LA. Problemas Psicológicos e Morbidade Psiquiátrica em Serviços de Saúde Não Psiquiátricos: O Ambulatório de Clínica Geral [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1998.^,3030. Fortes S, Lopes CS, Villano LA, Campos MR, Gonçalves DA, Mari JJ. Common mental disorders in Petrópolis-RJ: a challenge to integrate mental health into primary care strategies. Rev Bras Psiquiatr. 2011; 33(2):150-156.^,3333. Gonçalves DA, Mari Jde J, Bower P, Gask L, Dowrick C, Tófoli LF, Campos M, Portugal FB, Ballester D, Fortes S. Brazilian multicentre study of common mental disorders in primary care: rates and related social and demographic factors. Cad Saude Publica 2014; 30(3):623-632.^,3636. Goncalves DA, Fortes S, Campos M, Ballester D, Portugal FB, Tófoli LF, Gask L, Mari J, Bower P. Evaluation of a mental health training intervention for multidisciplinary teams in primary care in Brazil: A pre- and posttest study. Gen Hosp Psychiatry 2013; 35(3):304-308., demonstrando a maior procura pelos serviços de saúde por parte delas. A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD)⁴²42. Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio. [acessado 2015 Nov 20]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012... confirma esse resultado afirmando ser 17% o percentual de mulheres que procuram os serviços de saúde, enquanto entre os homens esse valor é 12%.

Outras características identificadas foram: maioria de casados (62,5%), idade entre 36 e 55 anos (49,5%), a maioria referiu não ser branco (72,8%), o grau de escolaridade da amostra foi baixo já que 33,6% dos participantes estudaram até a quarta série; este dado revela a situação de vulnerabilidade social desses sujeitos, por ser um importante indicador desta condição social. Considerando que a alta escolaridade associa-se a uma maior utilização de padrões psicológicos e subjetivos na interação com outros sujeitos, nos relacionamentos interpessoais e na comunicação de sofrimento físico e emocional²⁸28. Fortes S, Villano LA, Lopes C. Common mental Disorders and Social-Economic and demoghaphic Factors in Primary Care in Brazil. In: 10th International Congress of the International Federation of Psychiatric Epidemiology, 2004, Bristol, England. In: Book of Abstracts - 10th International Federation of Psychiatric Epidemiology, 2004. v. 1. p. 39-39.^,3030. Fortes S, Lopes CS, Villano LA, Campos MR, Gonçalves DA, Mari JJ. Common mental disorders in Petrópolis-RJ: a challenge to integrate mental health into primary care strategies. Rev Bras Psiquiatr. 2011; 33(2):150-156.^,3131. Tavares ALB, Souza AR, Pontes RJS. Estudo da demanda de saúde mental em Centro de Saúde da Família em Caucaia, Ceará, Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8(26):35-42., sugere-se que o grau de escolaridade encontrado afete tais fatores.

A renda da amostra foi baixa, sendo que 38,7% tinham renda familiar per capita mensal de até um salário mínimo. Neste sentido, uma pesquisa realizada Rio de Janeiro⁴³43. Szwarcwald CL, Bastos FI, Esteves MAP, Andrade CLT, Paez MS, Medici EV, Derrico M. Desigualdade de renda e situação de saúde: o caso do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica 1999; 15(1):15-28. detectou correlações significativas entre os indicadores de pobreza e as seis regiões administrativas que detêm as piores condições de saúde. Todos os indicadores de saúde se mostraram significativamente correlacionados a todos os indicadores de desigualdade de renda.

Uma importante associação das variáveis sociodemográficas e econômicas desfavoráveis ocorreu entre estas e a presença de TMC. Gonçalves³³33. Gonçalves DA, Mari Jde J, Bower P, Gask L, Dowrick C, Tófoli LF, Campos M, Portugal FB, Ballester D, Fortes S. Brazilian multicentre study of common mental disorders in primary care: rates and related social and demographic factors. Cad Saude Publica 2014; 30(3):623-632. reforçou que a baixa renda e a baixa escolaridade se associam significativamente à presença de TMC e ao gênero feminino no contexto da APS, sendo este resultado característico do cenário brasileiro²⁷27. Fortes S, Villano LAB, Campos MR. Nosological profile and prevalence of common mental disorders of patients seen at the Family Health Program (FHP) units in Petrópolis, Rio de Janeiro. Rev. Bras. Psiquiatr. 2008; 30(1):32-37.^,3030. Fortes S, Lopes CS, Villano LA, Campos MR, Gonçalves DA, Mari JJ. Common mental disorders in Petrópolis-RJ: a challenge to integrate mental health into primary care strategies. Rev Bras Psiquiatr. 2011; 33(2):150-156.^,3333. Gonçalves DA, Mari Jde J, Bower P, Gask L, Dowrick C, Tófoli LF, Campos M, Portugal FB, Ballester D, Fortes S. Brazilian multicentre study of common mental disorders in primary care: rates and related social and demographic factors. Cad Saude Publica 2014; 30(3):623-632.. É importante ressaltar que a pesquisa foi realizada em unidades da ESF que tinham como público alvo moradores de favelas tanto na cidade do Rio de Janeiro quanto de São Paulo. A fragilidade das políticas públicas de moradia para as classes populares é histórica e ainda permite processos de ocupação irregular que constituem territórios com muitos problemas urbanos, como a ausência de saneamento básico – ocasionando doenças transmissíveis como a dengue –, problemas de saúde advindos de causas externas como a violência, altos níveis de desigualdade e privação econômica⁴⁴44. Porto MFS, Cunha MB, Pivetta F, Zancan L, Freitas JD. Saúde e ambiente na favela: reflexões para uma promoção emancipatória da saúde. Serv. Soc. Soc. 2015; 123:523-543..

Apesar das políticas públicas de inclusão social, essa população ainda sofre com privação de trabalho, renda, seguridade social e saúde. Porto et al.⁴⁴44. Porto MFS, Cunha MB, Pivetta F, Zancan L, Freitas JD. Saúde e ambiente na favela: reflexões para uma promoção emancipatória da saúde. Serv. Soc. Soc. 2015; 123:523-543. desenvolveram uma intervenção denominada promoção emancipatória da saúde baseada no reconhecimento dos direitos humanos por parte desta população e no reconhecimento das falas dos moradores e trabalhadores deste território, como disparadores do processo de transformação social. Esta ação pode ser um recurso para os profissionais da ESF que lidam em sua prática diária com diversas demandas do campo social.

Os achados do perfil sociodemográfico sinalizaram a necessidade de atenção, análise e intervenção, por estarem muito inferior ao esperado, considerando-se que a pesquisa foi realizada nas duas maiores cidades do Brasil. O desenho adotado para o estudo se constitui como sua principal limitação por não ser capaz de determinar a relação de causalidade. No entanto, os resultados encontrados permitiram a identificação das diferenças entre o padrão de associações e as diferentes categorias de adoecimento (físico ou mental). Como já descrito por Gonçalves et al.³⁶36. Goncalves DA, Fortes S, Campos M, Ballester D, Portugal FB, Tófoli LF, Gask L, Mari J, Bower P. Evaluation of a mental health training intervention for multidisciplinary teams in primary care in Brazil: A pre- and posttest study. Gen Hosp Psychiatry 2013; 35(3):304-308., autor do artigo que iniciou as publicações do material da pesquisa-fonte, entre as limitações deste estudo consideramos o baixo registro dos médicos referente aos diagnósticos de doença física conforme discutido acima.

Os resultados desta pesquisa são relevantes por possibilitar comparar o comportamento da rede de apoio tanto nas DCNT como nos TMC. A metodologia quantitativa dessa pesquisa nos ajuda a observar de maneira empírica e numérica como as relações interpessoais e a existência de uma rede de apoio, composta pela família, amigos e vizinhos, pode ser uma estratégia e um recurso para otimizar os cuidados prestados à população no atendimento aos pacientes na atenção primária à saúde.

Conclusão

A contribuição deste artigo para as pesquisas sobre a rede de apoio consiste em comparar a composição da rede de apoio dos pacientes acometidos por doenças físicas e os portadores de transtornos mentais. A associação negativa do isolamento com o diabetes demonstrou que os níveis de isolamento decrescem à medida que crescem os índices de diabetes, sendo assim, demonstrando que a rede de apoio se aproxima dos doentes mais graves no caso das doenças físicas. No caso das associações entre TMC e integração, os participantes mais integrados apresentaram menos ansiedade e depressão e transtorno misto, sendo demonstrada relevância da rede para os pacientes acometidos por esses transtornos. Portanto, os resultados obtidos por este estudo ampliam as possibilidades de análises, discussões e aprofundamento das pesquisas sobre a rede de apoio.

Além disso, recomenda-se que os profissionais de saúde que trabalham na ESF estejam atentos aos relacionamentos familiares e sociais de seus pacientes, identificando o potencial deste recurso ou sua carência. Sugere-se o desenvolvimento de ações que fortaleçam a rede de apoio, reforcem a importância deste recurso para o paciente e favoreçam uma melhor utilização da mesma, resultando em benefícios aos pacientes e seus familiares. Mediante a constatação do importante papel do apoio social, faz-se necessário que os profissionais identifiquem em seus contextos qual a melhor forma de explorar o recurso da rede em favor dos cuidados dos seus pacientes. Grupos de convivência constituídos por pacientes e conduzidos por profissionais de saúde também são recursos eficazes na APS, no âmbito da rede de apoio.

Referências

Datas de Publicação

Histórico