Resumo

O presente estudo teve como objetivo analisar a magnitude do efeito estatístico das diferenças de média na avaliação do desempenho cognitivo em idosos-fragilizados. A pesquisa foi realizada nas bases de dados PubMed, B-on, Ebsco, Scielo, Eric, Lilacs e Sportdiscus. Foram incluídos estudos observacionais, coorte ou transversal, selecionados a partir do título, resumo e leitura do manuscrito. Os principais descritores utilizados foram: idoso, idoso-fragilizado, cognição, avaliação geriátrica e outros termos adicionais. De 1078 manuscritos identificados, 12 foram selecionados. Quando comparados os valores de média do desempenho cognitivo dos pré-fragilizados (n = 11265) e fragilizados (n = 2460) foram encontradas diferenças significantes (p < 0,001), com valores mais baixos emergindo no grupo dos idosos-fragilizados. Os resultados demostraram que o baixo desempenho cognitivo está relacionado à condição de idoso-fragilizado, sendo um desfecho clínico provável em idosos. Nestas circunstâncias, qualquer estratégia que vise atenuar ou reverter a incidência desta condição deve ter em consideração que durante o processo de envelhecimento, a fragilidade física e a cognitiva parecem ter trajetórias temporais similares.

Palavras-chave
Idoso; Idoso-fragilizado; Comprometimento cognitivo leve; Avaliação geriátrica; Cognição

Introdução

A síndrome do idoso fragilizado (SIF) é uma complexa condição caracterizada pelo declínio dos múltiplos sistemas fisiológicos, levando a perdas progressivas das reservas energéticas, comprometendo a capacidade de resistência aos efeitos deletérios do estresse crônico¹1. García-García FJ, Larrión Zugasti JL, Rodríguez Mañas L. [Frailty: a phenotype under review]. Gac Sanit [Internet]. 2011 Dec [cited 2014 Sep 27];25(Supl. 2):51-58. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22033007
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22033... . Entre outras abordagens, destaca-se o estudo de Fried et al.²2. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Racy R, Kop WJ, Burke G, Mc Burnie M. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci [Internet]. 2001 Mar;56(3):M146-M156. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253156
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253... , que deu origem ao constructo biológico denominado ‘Fenótipo da Fragilidade’. Deste constructo, emergiram os principais pilares tidos como o núcleo patológico da SF, sendo eles o balanço energético negativo, a sarcopenia e os baixos níveis de atividade física.

De um estado fragilizado, o indivíduo tendencialmente passa pela institucionalização e/ou hospitalização seguida de morte, muitas vezes de forma precoce³3. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet [Internet]. 2013 Mar 2 [cited 2014 Jul 14];381(9868):752-762. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23395245
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23395... ^,44. Gruver AL, Hudson LL, Sempowski GD. Immunosenescence of ageing. J Pathol [Internet]. 2007 Jan [cited 2014 Dec 26];211(2):144-56. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1931833&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... . A vulnerabilidade adquirida por estas perdas pode levar a um estado debilitado da pessoa idosa, devido a exposição às agressões nos múltiplos sistemas fisiológicos³3. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet [Internet]. 2013 Mar 2 [cited 2014 Jul 14];381(9868):752-762. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23395245
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23395... ^,55. Yao X, Li H, Leng SX. Inflammation and immune system alterations in frailty. Clin Geriatr Med [Internet]. 2011 Feb [cited 2015 Apr 23];27(1):79-87. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3011971&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... . Por este motivo, grande parte dos recursos gastos com cuidados de saúde estão concentrados em populações de idosos fragilizados⁶6. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW, Judge JO, King AC, Macera C, Castaneda-Sceppa, C. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc [Internet]. 2007 Aug [cited 2014 Aug 1];39(8):1435-1445. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17762378
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17762... . Isto representa em média 20 a 35% da população idosa nas sociedades contemporâneas¹1. García-García FJ, Larrión Zugasti JL, Rodríguez Mañas L. [Frailty: a phenotype under review]. Gac Sanit [Internet]. 2011 Dec [cited 2014 Sep 27];25(Supl. 2):51-58. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22033007
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22033... ^,22. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Racy R, Kop WJ, Burke G, Mc Burnie M. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci [Internet]. 2001 Mar;56(3):M146-M156. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253156
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253... ^,77. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc [Internet]. 2013 Jun [cited 2015 Jan 8];14(6):392-397. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4084863&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... .

A SIF está associada à idade e ao sexo, embora não seja resultante exclusivamente do processo de envelhecimento⁸8. Romero-Ortuno R. The Frailty Instrument for primary care of the Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe predicts mortality similarly to a frailty index based on comprehensive geriatric assessment. Geriatr Gerontol Int [Internet]. 2013 Apr [cited 2015 Feb 17];13(2):497-504. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3530023&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... . Idosos fragilizados do sexo masculino estão mais suscetíveis à morte precoce, associado às múltiplas comorbidades⁹9. Chang S-F, Lin P-L. Frail phenotype and mortality prediction: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Nurs Stud [Internet]. 2015; 52(8):1362-1374. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0020748915001066
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/... , todavia a incidência nas mulheres têm aumentado de forma exponencial. De modo geral, populações de idosos fragilizados são aquelas que apresentam risco aumentado para desfechos clínicos adversos¹⁰10. Robinson TN, Eiseman B, Wallace JI, Church SD, McFann KK, Pfister SM. Redefining geriatric preoperative assessment using frailty, disability and co-morbidity. Ann Surg [Internet]. 2009 Sep [cited 2015 Jan 5];250(3):449-455. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19730176
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19730... ^–1212. Gobbens RJJ, Luijkx KG, van Assen MALM. Explaining quality of life of older people in the Netherlands using a multidimensional assessment of frailty. Qual Life Res [Internet]. 2013 Oct [cited 2015 Feb 17];22(8):2051-2061. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23274572
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23274... . A consistente relação entre SIF e o declínio da função física-funcional, não invalida o peso de outras dimensões associadas a condição frágil¹³13. Kim M-J, Yabushita N, Kim M-K, Nemoto M, Seino S, Tanaka K. Mobility performance tests for discriminating high risk of frailty in community-dwelling older women. Arch Gerontol Geriatr [Internet]. 2010 Jan [cited 2015 Feb 2];51(2):192-198. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19939477
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19939... ^–1515. Greene BR, Doheny EP, O’Halloran A, Anne Kenny R. Frailty status can be accurately assessed using inertial sensors and the TUG test. Age Ageing [Internet]. 2014 May [cited 2015 Jan 10];43(3):406-411. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24212918
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24212... . Pesquisas recentes procuraram identificar outras potenciais condições clínicas associadas ao idoso fragilizado³3. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet [Internet]. 2013 Mar 2 [cited 2014 Jul 14];381(9868):752-762. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23395245
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23395... ^,55. Yao X, Li H, Leng SX. Inflammation and immune system alterations in frailty. Clin Geriatr Med [Internet]. 2011 Feb [cited 2015 Apr 23];27(1):79-87. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3011971&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... ^,1616. Coelho FGDM, Gobbi S, Andreatto CAA, Corazza DI, Pedroso RV, Santos-Galduróz RF. Physical exercise modulates peripheral levels of brain-derived neurotrophic factor (BDNF): a systematic review of experimental studies in the elderly. Arch Gerontol Geriatr [Internet]. 2013 [cited 2014 Sep 4];56(1):10-15. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22749404
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22749... ^,1717. Darvin K, Randolph A, Ovalles S, Halade D, Breeding L, Richardson A, Espinoza, S. Plasma protein biomarkers of the geriatric syndrome of frailty. J Gerontol A Biol Sci Med Sci [Internet]. 2014 Feb [cited 2015 Feb 17];69(2):182-186. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4038243&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... , entre as quais a fragilidade das funções neurocognitivas¹⁸18. Alencar MA, Dias JMD, Figueiredo LC, Dias RC. Frailty and cognitive impairment among community-dwelling elderly. Arq Neuropsiquiatr [Internet]. 2013 Jun [cited 2015 Feb 9];71(6):362-367. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2013000600362&lng=en&nrm=iso&tlng=en
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,1919. Avila-Funes JA, Amieva H, Barberger-Gateau P, Le Goff M, Raoux N, Ritchie K, Carrière I, Tavernier B, Tzourio C, Gutiérrez-Robledo L, Dartigues J. Cognitive impairment improves the predictive validity of the phenotype of frailty for adverse health outcomes: the three-city study. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2009 Mar [cited 2015 Feb 1];57(3):453-461. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19245415
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19245... .

Uma consequência eminente em idosos são os desfechos relacionados à saúde mental²⁰20. Nóbrega PVN, Maciel ACC, Almeida Holanda CM, Oliveira Guerra R, Araújo JF. Sleep and frailty syndrome in elderly residents of long-stay institutions: a cross-sectional study. Geriatr Gerontol Int [Internet]. 2014 Jul [cited 2015 Jul 26];14(3):605-612. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24020502
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24020... , que podem ser caracterizados por traumas originados por quedas²¹21. de la Rica-Escuín M, González-Vaca J, Varela-Pérez R, Arjonilla-García MD, Silva-Iglesias M, Oliver-Carbonell JL. Frailty and mortality or incident disability in institutionalized older adults: the FINAL study. Maturitas [Internet]. 2014 Aug [cited 2015 Jul 7];78(4):329-334. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24929996
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24929... , demência causada por acidente vascular²²22. Faria CA, Lourenço RA, Ribeiro PC, Lopes CS. Desempenho cognitivo e fragilidade em idosos clientes de operadora de saúde. Rev Saude Publica [Internet]. 2013 Oct [cited 2015 Jun 2];47(5):923-930. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102013000700923&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
http://www.scielosp.org/scielo.php?scrip... , Alzheimer ou o Parkinson¹⁹19. Avila-Funes JA, Amieva H, Barberger-Gateau P, Le Goff M, Raoux N, Ritchie K, Carrière I, Tavernier B, Tzourio C, Gutiérrez-Robledo L, Dartigues J. Cognitive impairment improves the predictive validity of the phenotype of frailty for adverse health outcomes: the three-city study. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2009 Mar [cited 2015 Feb 1];57(3):453-461. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19245415
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19245... . Todavia, existe uma clara evidência da associação entre a SIF e comprometimento cognitivo leve (CCL)¹⁸18. Alencar MA, Dias JMD, Figueiredo LC, Dias RC. Frailty and cognitive impairment among community-dwelling elderly. Arq Neuropsiquiatr [Internet]. 2013 Jun [cited 2015 Feb 9];71(6):362-367. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2013000600362&lng=en&nrm=iso&tlng=en
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,2222. Faria CA, Lourenço RA, Ribeiro PC, Lopes CS. Desempenho cognitivo e fragilidade em idosos clientes de operadora de saúde. Rev Saude Publica [Internet]. 2013 Oct [cited 2015 Jun 2];47(5):923-930. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102013000700923&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
http://www.scielosp.org/scielo.php?scrip... . O CCL caracteriza-se pelo estado transitório entre o envelhecimento cognitivo normal e a demência leve²³23. Robertson DA, Savva GM, Kenny RA. Frailty and cognitive impairment—A review of the evidence and causal mechanisms. Ageing Res Rev [Internet]. 2013 Sep [cited 2016 Aug 18];12(4):840-851. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1568163713000482
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/... . Acarreta em perda progressiva de memória maior que a esperada para sua idade e seu nível educacional²⁴24. Gray SL, Anderson ML, Hubbard RA, Lacroix A, Crane PK, McCormick W, Bowen JD, McCurry S, M, Larson EB. Frailty and incident dementia. Journals Gerontol - Ser A Biol Sci Med Sci 2013;68(9):1083-1090., apesar de outras funções cognitivas estarem de uma forma geral preservadas, não interferindo na tarefas da vida diária. Estudos recentes demonstram que idosos pré-fragilizados e fragilizados são tendencialmente acometidos por CCL, quando comparados com idosos não-fragilizados²⁵25. Woo J, Yu R, Wong M, Yeung F, Wong M, Lum C. Frailty Screening in the Community Using the FRAIL Scale. J Am Med Dir Assoc [Internet]. 2015 May 1 [cited 2015 May 15];16(5):412-419. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25732832
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25732... ^–2727. Ávila-Funes JA, Pina-Escudero SD, Aguilar-Navarro S, Gutierrez-Robledo LM, Ruiz-Arregui L, Amieva H. Cognitive impairment and low physical activity are the components of frailty more strongly associated with disability. J Nutr Health Aging [Internet]. 2011 Aug [cited 2015 Jul 27];15(8):683-689. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21968865
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21968... .

Atualmente existe um número crescente de pesquisas realizadas em amplas bases populacionais que visam o rastreio e a detecção da SIF e outras condições correlatas¹²12. Gobbens RJJ, Luijkx KG, van Assen MALM. Explaining quality of life of older people in the Netherlands using a multidimensional assessment of frailty. Qual Life Res [Internet]. 2013 Oct [cited 2015 Feb 17];22(8):2051-2061. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23274572
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23274... ^,2828. Di Bari M, Profili F, Bandinelli S, Salvioni A, Mossello E, Corridori C. Screening for frailty in older adults using a postal questionnaire: rationale, methods, and instruments validation of the INTER-FRAIL study. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2014 Oct [cited 2015 Feb 16];62(10):1933-1937. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25283959
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25283... ^,2929. Jones D, Song X, Mitnitski A, Rockwood K. Evaluation of a frailty index based on a comprehensive geriatric assessment in a population based study of elderly Canadians. Aging Clin Exp Res [Internet]. 2005 Dec [cited 2015 Feb 17];17(6):465-471. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16485864
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16485... . Estes estudos levam a confirmar a hipotética existência de um subgrupo resultado de um declínio físico-funcional e de um declínio neurocognitivo cada vez mais recorrente¹⁹19. Avila-Funes JA, Amieva H, Barberger-Gateau P, Le Goff M, Raoux N, Ritchie K, Carrière I, Tavernier B, Tzourio C, Gutiérrez-Robledo L, Dartigues J. Cognitive impairment improves the predictive validity of the phenotype of frailty for adverse health outcomes: the three-city study. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2009 Mar [cited 2015 Feb 1];57(3):453-461. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19245415
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19245... ^,3030. Mitnitski A, Fallah N, Rockwood MRH, Rockwood K. Transitions in cognitive status in relation to frailty in older adults: a comparison of three frailty measures. J Nutr Health Aging [Internet]. 2011 Dec [cited 2015 Feb 16];15(10):863-867. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22159774
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22159... . Ao contrário de algumas revisões sistemáticas sobre o tema³¹31. Brigola AG, Rossetti ES, Santos BR dos, Neri AL, Zazzetta MS, Inouye K, Pavarini SC. Relationship between cognition and frailty in elderly: A systematic review. Dement Neuropsychol [Internet]. 2015 Jun [cited 2016 Apr 26]; 9(2):110-119. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1980-57642015000200110&lng=en&nrm=iso&tlng=en
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , o objetivo do presente estudo foi investigar, através da realização da meta-análise (RSM), a magnitude do efeito estatístico das diferenças dos valores de média da avaliação do DC em estudos com populações com 60 anos ou mais, comparando os subgrupos pré-fragilizados e fragilizados.

Métodos

Estratégias de busca

O levantamento bibliográfico foi conduzido nas bases de dados PubMed, B-on, Ebsco, Ebsco Health, Scielo, ERIC, LILACS e Sportdiscus, com acesso entre os meses de julho de 2015 e janeiro de 2016. Através da metabusca avançada, foram selecionados artigos originais de estudos epidemiológicos do tipo transversal, observacional, coorte, e de base-populacional publicados entre os anos de 2000 a 2016. Foram considerados ainda, estudos cujas as amostras foram compostas por idosos com idade igual ou acima dos 60 anos, de ambos os sexos e não hospitalizados.

Foi utilizada a combinação dos descritores indexados no Medical Subjects Headings, disponível na Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados unidos³²32. Huang M, Névéol A, Lu Z. Recommending MeSH terms for annotating biomedical articles. J Am Med Inform Assoc [Internet]. 2011 Jan [cited 2015 May 22];18(5):660-667. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3168302&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... , com a combinação dos seguintes termos: (((“frail elderly”[MeSH Terms] OR “frail” [MeSH Terms]) AND “cognition”[MeSH Terms]) OR ([mild cognitive impariment]] AND “frail older adults”[MeSH Terms]) OR “frail older adults”[MeSH Terms] AND“[mini-mental State exam]”AND“Fried criteria”AND“Frailty Fenotype AND“Phenotype of Fried.” Para a busca no Lilacs e Scielo, foram selecionados Descritores em Cieências da Sauúde (DeCS), disponível no portal da Biblioteca Virtual em Saúde [http://decs.bvs.br], com seguinte combinação: idoso-fragilizado [Descritor de assunto] and cognição [Descritor de assunto] and idoso [Descritor de assunto] OR (idosos fragilizados) AND (mini-exame do estado mental) OR comprometimento cognitivo leve) AND (tw:(critérios de Fried)) OR (tw: (Fenótipo da Fragilidade)) OR (tw: (Fentótipo de Fried)). Os termos ‘critérios de Fried’, ‘Fenótipo da fragilidade de Fried’ e ‘Fenótipo de Fried’ no idioma inglês e português foram utilizados como termos adicionais de busca, seguindo estratégia utilizada num estudo prévio⁹9. Chang S-F, Lin P-L. Frail phenotype and mortality prediction: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Nurs Stud [Internet]. 2015; 52(8):1362-1374. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0020748915001066
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/... .

Critério central seleção dos estudos

O critério central para seleção final dos artigos, traduziu-se na inclusão de estudos que utilizaram o Fenótipo da Fragilidade de Fried²2. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Racy R, Kop WJ, Burke G, Mc Burnie M. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci [Internet]. 2001 Mar;56(3):M146-M156. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253156
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253... para avaliação da SF e a utilização do teste do mini-exame do estado mental (MEEM)³³33. Mungas D. In-office mental status testing: a practical guide. Geriatrics [Internet]. 1991 Jul [cited 2014 Dec 21];46(7):54-58,63,66. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2060803
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20608... na avaliação do desempenho cognitivo.

O Fenótipo da Fragilidade de Fried²2. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Racy R, Kop WJ, Burke G, Mc Burnie M. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci [Internet]. 2001 Mar;56(3):M146-M156. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253156
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253... é capaz de avaliar cinco componentes. O critério da ‘perda de peso corporal’ é verificado através da medida do relato, que questiona o indivíduo sobre a perda de quatro ou mais quilos de peso no último ano. A componente Exaustão é verificada através da concordância negativa de duas perguntas do questionário de avaliação do estado depressivo CES-D³⁴34. Bouillon K, Sabia S, Jokela M, Gale CR, Singh-Manoux A, Shipley MJ, Kivimäki M, Batty D. Validating a widely used measure of frailty: are all sub-components necessary? Evidence from the Whitehall II cohort study. Age (Dordr) [Internet]. 2013 Aug [cited 2015 Feb 17];35(4):1457-1465. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3705104&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... . Avaliação dos Baixos níveis de atividade física é utilizada a versão curta do Questionário de Minnesota³⁵35. van Kan GA, Rolland Y, Houles M, Gillette-Guyonnet S, Soto M, Vellas B. The assessment of frailty in older adults. Clin Geriatr Med 2010; 26(2):275-286.. A componente Lentidão da marcha é aferida através do teste de marcha de 4,6 metros, e cujos valores são ajustados por sexo e idade³⁶36. Wilson CM, Kostsuca SR, Boura JA. Utilization of a 5-Meter Walk Test in Evaluating Self-selected Gait Speed during Preoperative Screening of Patients Scheduled for Cardiac Surgery. Cardiopulm Phys Ther J [Internet]. 2013 Sep [cited 2015 Jul 24];24(3):36-43. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3751713&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... . A Fraqueza muscular é avaliada através do teste de força de preensão manual, com ajuste dos valores em função da idade e índice de massa corporal³⁷37. Sasaki H, Kasagi F, Yamada M, Fujita S. Grip strength predicts cause-specific mortality in middle-aged and elderly persons. Am J Med [Internet]. 2007 Apr [cited 2015 Jan 6];120(4):337-342. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17398228
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17398... . A avaliação destes critérios permite classificar os idosos em fragilizados (três ou mais critérios manifestos), pré-fragilizados (duas das condições manifestas) e não-fragilizados (nenhum critério manifesto)²2. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Racy R, Kop WJ, Burke G, Mc Burnie M. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci [Internet]. 2001 Mar;56(3):M146-M156. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253156
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253... ^,1515. Greene BR, Doheny EP, O’Halloran A, Anne Kenny R. Frailty status can be accurately assessed using inertial sensors and the TUG test. Age Ageing [Internet]. 2014 May [cited 2015 Jan 10];43(3):406-411. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24212918
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24212... .

O mini exame do estado mental (MEEM)³³33. Mungas D. In-office mental status testing: a practical guide. Geriatrics [Internet]. 1991 Jul [cited 2014 Dec 21];46(7):54-58,63,66. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2060803
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20608... avalia o desempenho cognitivo associado às funções executivas³⁸38. Han ES, Lee Y, Kim J. Association of cognitive impairment with frailty in community-dwelling older adults. Int Psychogeriatr [Internet]. 2014 Jan [cited 2015 Jul 27];26(1):155-163. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24153029
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24153... . A sua pontuação varia entre zero e 30 e segundo os critérios preestabelecidos, são aceites valores de corte que classificam em: comprometimento cognitivo severo (pontuação entre 1 a 9), moderado (entre 10 a 18), CCL (19 a 24 pontos) e ainda, perfil cognitivo normal, acima de 25 pontos³⁹39. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. ‘Mini-mental state’. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189-198.. O MEEM é o instrumento mais utilizado devido sua praticidade, comprovada validade clínica e científica, além de sua sensibilidade para detecção de demência precoce⁴⁰40. Melo DM, Barbosa AJG. [Use of the Mini-Mental State Examination in research on the elderly in Brazil: a systematic review]. Cien Saude Colet [Internet]. 2015 Dec [cited 2016 Jan 4];20(12):3865-3876. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232015001203865&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

Os critérios de exclusão adotados para o presente estudo contemplaram a eliminação de todos manuscritos que não alcançaram os critérios de seleção inicial, bem como todos aqueles que se apresentavam na forma de artigo de opinião, de carta aos editores, de revisão sistemática e em formato de protocolo de estudos. Após a fase de levantamento bibliográfico e aquisição dos manuscritos, foi adotada a regra das leituras do título, resumo e artigo na íntegra para inserção na fase de avaliação qualitativa.

Extração dos dados

A busca inicial de artigos foi realizada por dois pesquisadores de forma independente, seguindo as diretrizes previamente determinadas que incluem a inclusão todos os manuscritos que avaliaram os idosos em função dos subgrupos de ‘pré-fragilizados’ e ‘fragilizados’ na forma de variável categórica e compararam os valores de média do MEEM na forma de variável contínua em função destes subgrupos da SF, independente do sexo dos participantes das amostras de estudo³⁹39. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. ‘Mini-mental state’. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189-198..

Delineamento metodológico da pesquisa

Foram seguidos as diretrizes do Posicionamento PRISMA para auxílio no delineamento metodológico deste estudo⁴¹41. Panic N, Leoncini E, De Belvis G, Ricciardi W, Boccia S. Evaluation of the endorsement of the preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis (PRISMA) statement on the quality of published systematic review and meta-analyses. PLoS ONE 2013; 8(12)e83138.. Estas diretrizes descrevem as quatro fases (identificação, triagem, elegibilidade, seleção final) a percorrer para realização da busca e seleção de manuscritos e ainda, apresentam a opção gráfica de um fluxograma⁴²42. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JPA. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. PLoS Med [Internet]. 2009 Jul 21 [cited 2014 Jul 15];6(7):e1000100. Available from: http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1000100
http://journals.plos.org/plosmedicine/ar... . Este critério, apresenta o acrônimo PICI⁴¹41. Panic N, Leoncini E, De Belvis G, Ricciardi W, Boccia S. Evaluation of the endorsement of the preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis (PRISMA) statement on the quality of published systematic review and meta-analyses. PLoS ONE 2013; 8(12)e83138., que significa população, intervenção, controle e indicadores, que além de direcionar o refinamento da busca, foi utilizado para enquadramento das informações do artigo na Tabela 1.

Avaliação da qualidade da informação

Adicionalmente, optou-se pela utilização do Posicionamento Strobe⁴³43. Malta M, Cardoso LO, Bastos FI, Magnanini MMF, Silva CMFP. Iniciativa STROBE: subsídios para a comunicação de estudos observacionais. Rev Saude Publica 2010; 44(3):559-565.. Este método consiste numa lista de diretrizes constituída por 22 itens, capazes de avaliar um manuscrito em função da qualidade da informação (AQI). Para este estudo, foi utilizado o modelo de AQI do tipo combinado, sendo específico para avaliação de estudos de natureza epidemiológica observacional, de base populacional, transversais ou do tipo coorte⁴⁴44. Abeysena C. Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement: New guidelines for reporting observational studies. J Coll Community Physicians Sri Lanka 2011; 13(2):20-22.. Foi atribuída à pontuação total dos 22 itens um valor igual a 100%. O valor percentual foi utilizado para identificar estudos cuja baixa AQI encontrada poderia interferir com os resultados da metanálise.

Análise estatística

Os resultados foram expressos através do cálculo dos valores das diferenças das médias dos valores do MEEM, quando comparados os grupos de idosos pré-fragilizados e fragilizados, assim como os seus respectivos desvios-padrão, variância, intervalos de confiança (95%), magnitude dos efeitos e o níveis de significância estatística (p<0,05)⁴⁵45. Batterham AM, Hopkins WG. Making meaningful inferences about magnitudes. Int J Sports Physiol Perform [Internet]. 2006 Mar [cited 2014 Dec 25];1(1):50-57. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19114737
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19114... . A média global dos estudos incluídos foi calculada a partir do modelo de efeitos aleatórios face à heterogeneidade metodológica dos estudos. O risco de viés de publicação foi analisado através do método de inspeção visual do gráfico de dispersão do tipo funil, gerado pelo teste de Egger's⁴⁶46. Egger M, Davey Smith G, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test. BMJ [Internet]. 1997 Sep 13 [cited 2015 Jan 2];315(7109):629-634. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2127453&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... . A heterogeneidade estatística dos estudos foi verificada através do cálculo do teste Q de Cochran e do I² de Higgin, que representa a porcentagem da variância atribuída à heterogeneidade do estudo, que varia de baixa (25% < I² < 50%) à elevada (I² > 75%)⁴⁶46. Egger M, Davey Smith G, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test. BMJ [Internet]. 1997 Sep 13 [cited 2015 Jan 2];315(7109):629-634. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2127453&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... . Para realização da RSM foi utilizado o programa estatístico Comprehensive Meta-Analysis - Versão 3.0⁴⁷47. Bax L, Yu L-M, Ikeda N, Moons KGM. A systematic comparison of software dedicated to meta-analysis of causal studies. BMC Med Res Methodol [Internet]. 2007 Jan [cited 2016 Apr 27];7:40. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2048970&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... .

Resultados

Seleção dos estudos

A Figura 1 demonstra em detalhes os passos assumidos na condução da RSM. Após a realização da busca inicial, foram inicialmente identificados um total de 1078 manuscritos e, após a aplicação dos critérios de seleção, foram excluídos 954 estudos. Deste total, 124 estudos passaram à fase de triagem. Nesta fase, onde o critério de seleção foi o de proceder a leitura dos resumos, onde foram excluídos 79 estudos. Dos 45 estudos que passaram à fase de elegibilidade, 28 foram excluídos após a leitura integral dos manuscritos, tendo restado 17 estudos, que avançaram à fase posterior.

Dos 17 manuscritos elegíveis para avaliação da AQI segundo os critérios Strobe⁴⁴44. Abeysena C. Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement: New guidelines for reporting observational studies. J Coll Community Physicians Sri Lanka 2011; 13(2):20-22., dois foram excluídos por apresentarem os valores do MMEM na forma categórica. Outros três estudos foram excluídos por usarem diferentes definições da SF ou por apresentarem os subgrupos da SF incompletos ou de forma aglutinada. Foram selecionados um total de 12 manuscritos para integrarem a análise quantitativa (Tabela 1).

Amostra do estudo

Os 12 manuscritos selecionados definiram a SF, de acordo com os critérios de operacionalização proposto por Fried et al.²2. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Racy R, Kop WJ, Burke G, Mc Burnie M. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci [Internet]. 2001 Mar;56(3):M146-M156. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253156
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253... . A utilização deste protocolo para classificação dos participantes em três subgrupos pressupõe uma abordagem multidimensional, categórica e baseada na avaliação das cinco componentes anteriormente descritas⁴⁸48. Malmstrom TK, Miller DK, Morley JE. A comparison of four frailty models. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2014 May [cited 2015 Jan 30];62(4):721-726. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24635726
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24635... . Na avaliação do DC, todos os estudos selecionados utilizaram o MEEM⁴⁹49. Macuco CRM, Batistoni SST, Lopes A, Cachioni M, da Silva Falcão DV, Neri AL, Yassuda, MS. Mini-Mental State Examination performance in frail, pre-frail, and non-frail community dwelling older adults in Ermelino Matarazzo, São Paulo, Brazil. Int Psychogeriatr [Internet]. 2012 Nov [cited 2016 Apr 26];24(11):1725-1731. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22652040
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22652... na forma de variável contínua, descrevendo os valores de média e desvio padrão, e comparando estes valores em função dos subgrupos da SF.

Apenas um estudo apresentou os dados claramente examinados em função do sexo³⁸38. Han ES, Lee Y, Kim J. Association of cognitive impairment with frailty in community-dwelling older adults. Int Psychogeriatr [Internet]. 2014 Jan [cited 2015 Jul 27];26(1):155-163. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24153029
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24153... , sendo introduzidos e posteriormente analisados na presente RSM como dois estudos independentes, justificando assim um total de 13 entradas no programa estatístico. Um total de oito estudos analisaram os dados sem a separação por sexo, apresentando valores somente para a amostra total¹⁹19. Avila-Funes JA, Amieva H, Barberger-Gateau P, Le Goff M, Raoux N, Ritchie K, Carrière I, Tavernier B, Tzourio C, Gutiérrez-Robledo L, Dartigues J. Cognitive impairment improves the predictive validity of the phenotype of frailty for adverse health outcomes: the three-city study. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2009 Mar [cited 2015 Feb 1];57(3):453-461. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19245415
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19245... ^,2525. Woo J, Yu R, Wong M, Yeung F, Wong M, Lum C. Frailty Screening in the Community Using the FRAIL Scale. J Am Med Dir Assoc [Internet]. 2015 May 1 [cited 2015 May 15];16(5):412-419. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25732832
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25732... ^,2626. Samper-Ternent R, Al Snih S, Raji MA, Markides KS, Ottenbacher KJ. Relationship between frailty and cognitive decline in older Mexican Americans. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2008 Oct [cited 2015 Jul 27];56(10):1845-1852. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2628807&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... ^,4949. Macuco CRM, Batistoni SST, Lopes A, Cachioni M, da Silva Falcão DV, Neri AL, Yassuda, MS. Mini-Mental State Examination performance in frail, pre-frail, and non-frail community dwelling older adults in Ermelino Matarazzo, São Paulo, Brazil. Int Psychogeriatr [Internet]. 2012 Nov [cited 2016 Apr 26];24(11):1725-1731. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22652040
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22652... ^–5353. Al-Kuwaiti SJ, Aziz F, Blair I. Frailty in Community-Dwelling Older People in Abu Dhabi, United Arab Emirates: A Cross-Sectional Study. Front public Heal [Internet]. 2015 Jan [cited 2016 Apr 26];3:248. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4630498&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... , o que influenciou no modelo estatístico seguido para realização da presente RSM. Dois estudos foram elaborados apenas com amostras de idosos do sexo masculino³⁸38. Han ES, Lee Y, Kim J. Association of cognitive impairment with frailty in community-dwelling older adults. Int Psychogeriatr [Internet]. 2014 Jan [cited 2015 Jul 27];26(1):155-163. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24153029
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24153... ^,5454. Jacobs JM, Cohen A, Ein-Mor E, Maaravi Y, Stessman J. Frailty, cognitive impairment and mortality among the oldest old. J Nutr Health Aging [Internet]. 2011 Aug [cited 2015 Jul 27];15(8):678-682. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21968864
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21968... , e três foram realizados somente com participantes idosas¹⁸18. Alencar MA, Dias JMD, Figueiredo LC, Dias RC. Frailty and cognitive impairment among community-dwelling elderly. Arq Neuropsiquiatr [Internet]. 2013 Jun [cited 2015 Feb 9];71(6):362-367. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2013000600362&lng=en&nrm=iso&tlng=en
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,5555. Robertson DA, Savva GM, Coen RF, Kenny R-A. Cognitive function in the prefrailty and frailty syndrome. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2014 Nov [cited 2015 Jul 27];62(11):2118-24. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25370593
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25370... . No que diz respeito a AQI dos estudos, foi registrado uma valor de média igual a 94%.

Características dos participantes

Um total de n = 26935 idosos avaliados é o valor resultante da soma do conjunto das amostras dos 12 artigos incluídos na revisão final. Destes, um total de 13725 participantes (51%) representam a soma dos indivíduos pré-fragilizados e fragilizados, sendo 11265 pré-fragilizados e 2460 fragilizados. Levando em consideração os valores absolutos e relativos da amostra estudada (n = 13725), os pré-fragilizados apresentaram valores de porcentagem que variam entre os 32% e os 94% da amostra, sendo o valor médio dos indivíduos nesta categoria de 75%. No subgrupo dos fragilizados, os valores de amplitude variam entre os 6% e os 68% da amostra, sendo o valor médio dos indivíduos, nesta categoria, de 25%. Os estudos realizados na Coréia do Sul³⁸38. Han ES, Lee Y, Kim J. Association of cognitive impairment with frailty in community-dwelling older adults. Int Psychogeriatr [Internet]. 2014 Jan [cited 2015 Jul 27];26(1):155-163. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24153029
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24153... , Espanha¹⁹19. Avila-Funes JA, Amieva H, Barberger-Gateau P, Le Goff M, Raoux N, Ritchie K, Carrière I, Tavernier B, Tzourio C, Gutiérrez-Robledo L, Dartigues J. Cognitive impairment improves the predictive validity of the phenotype of frailty for adverse health outcomes: the three-city study. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2009 Mar [cited 2015 Feb 1];57(3):453-461. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19245415
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19245... e Irlanda⁵⁵55. Robertson DA, Savva GM, Coen RF, Kenny R-A. Cognitive function in the prefrailty and frailty syndrome. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2014 Nov [cited 2015 Jul 27];62(11):2118-24. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25370593
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25370... são os que possuem amostras mais alargadas (Tabela 2).

Dos 12 estudos incluídos (13 entradas), todos eles partiram do mesmo pressuposto de pesquisa, segundo o qual as pessoas idosas classificadas de acordo com os dois subgrupos da SF apresentam diferenças na avaliação do DC, com os indivíduos fragilizados a apresentarem valores mais baixos quando comparados aos pré-fragilizados. A magnitude dos efeitos é aqui representada pela diferença de médias (Tabela 3).

Tamanho do efeito das diferenças entre grupos

Relativamente à hipótese central do presente estudo, verificou-se que a diferença de médias encontrada entre os dois subgrupos da FS para a avaliação do DC foi igual a 2,676, o que significa que os pré-fragilizados apresentam valores médios superiores (2,7 pontos) comparado aos grupos de idosos fragilizados. O intervalo de confiança para a diferença de médias é de 1,794 a 3,558, o que significa que a diferença bruta de médias se encontra dentro deste intervalo. Por outro lado, este intervalo não inclui a diferença de zero, o que significa que a verdadeira diferença de médias é provavelmente distinta de zero. Os valores de Z obtidos para testar a hipótese nula, segundo a qual a diferença das médias é zero, demonstraram um Z = 5,948, com o correspondente valor de p < 0,001. Deste modo, podemos rejeitar a hipótese nula e afirmar que as pessoas idosas apresentam diferentes níveis DC em função dos diferentes subgrupos de SF, sendo estas diferenças estatisticamente significantes.

Homogeneidade dos efeitos

Sabe-se que a magnitude dos efeitos observados pode variar entre os estudos, devido ao erro amostral⁵⁶56. Kulinskaya E, Dollinger MB, Bjørkestøl K. Testing for Homogeneity in Meta-Analysis I. The One-Parameter Case: Standardized Mean Difference. Biometrics [Internet]. 2011 Mar [cited 2017 Feb 9];67(1):203-212. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20528863
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20528... . Desta forma, foi necessário determinar se a variação observada se localizava dentro do intervalo atribuído ao erro da amostra, o que se traduz numa ausência de evidência quanto à variação dos verdadeiros efeitos. Para tal, determinou-se o valor esperado da estatística de Q de Cochran utilizado como teste de significância e examinando a hipótese nula segundo a qual todos os estudos envolvidos nesta RSM partilham uma magnitude de efeitos comum, uma vez que toda a variação seria devida ao erro da amostra dentro dos estudos. Se esta premissa fosse verdadeira, o valor esperado de Q teria de ser igual aos graus de liberdade, i.e., ao número de estudos menos 1⁵⁶56. Kulinskaya E, Dollinger MB, Bjørkestøl K. Testing for Homogeneity in Meta-Analysis I. The One-Parameter Case: Standardized Mean Difference. Biometrics [Internet]. 2011 Mar [cited 2017 Feb 9];67(1):203-212. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20528863
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20528... . O valor obtido de Q foi 361,762 com 12 graus de liberdade e com um valor de p < 0,001. Assim, podemos aceitar a hipótese alternativa, segundo a qual a verdadeira magnitude dos efeitos varia de estudo para estudo.

A estatística de I² corresponde ao rácio da verdadeira heterogeneidade da variação total dos efeitos observados, ou seja, indica-nos qual a proporção (porcentagem) da variância observada que reflete as diferenças na verdadeira magnitude dos efeitos, em vez de no erro da amostra⁵⁷57. Dinnes J, Deeks J, Kirby J, Roderick P. A methodological review of how heterogeneity has been examined in systematic reviews of diagnostic test accuracy. Health Technol Assess [Internet]. 2005 Mar [cited 2016 May 22];9(12):1-113, iii. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15774235
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15774... . No presente estudo de RSM o valor de I² obtido é de 96,683, ou seja, 96,7% da variância nos efeitos observados reflete a variância dos verdadeiros efeitos. Já o T² corresponde à variância da verdadeira magnitude dos efeitos entre os estudos, que apresentou um valor 2,358. Já o valor de T, diz respeito ao desvio padrão da verdadeira magnitude dos efeitos, que foi igual a 1,536. Relativamente ao viés de publicação dos estudos integrados nesta RSM, inicialmente, foi utilizada a inspeção visual do gráfico de funil, o qual representa o tamanho do efeito de cada estudo contra o seu erro padrão.

Para a análise visual do gráfico assume-se que, quando não existe viés de publicação, a distribuição dos estudos deve ser simétrica em torno da magnitude do efeito da verdadeira população e o gráfico torna-se cada vez mais estreito, à medida que o tamanho da amostra aumenta⁵⁸58. Sterne JA, Egger M, Smith GD. Systematic reviews in health care: Investigating and dealing with publication and other biases in meta-analysis. BMJ [Internet]. 2001 Jul 14 [cited 2015 Jul 28];323(7304):101-105. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1120714&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... . Complementarmente, foi realizado o teste de Egger, a hipótese nula segundo a qual o grau de interceptação (GI) é igual a zero, na população. Para a Figura 2, o GI é 1,34143, 95% do intervalo de confiança (-3,18799, 5,87086), com t = 0,65184, gl = 11. O valor recomendado de significância (bicaudal) é 0,52789. Deste modo, não existe evidência estatística de existência de viés de publicação.

Discussão

Um número considerável de estudos utilizou o constructo concebido por Fried e seus colaboradores⁵⁹59. Drubbel I, Numans ME, Kranenburg G, Bleijenberg N, de Wit NJ, Schuurmans MJ. Screening for frailty in primary care: a systematic review of the psychometric properties of the frailty index in community-dwelling older people. BMC Geriatr [Internet]. 2014;14(1):27. Available from: http://www.biomedcentral.com/1471-2318/14/27.
http://www.biomedcentral.com/1471-2318/1... ^–6161. Wells JL, Seabrook JA, Stolee P, Borrie MJ, Knoefel F. State of the art in geriatric rehabilitation. Part I: review of frailty and comprehensive geriatric assessment. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. 2003 Jun [cited 2015 Jan 29];84(6):890-897. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12808544
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12808... , todavia, a literatura apresenta mais de vinte formas diferentes de avaliação da síndrome do idoso-frágil. Mas ao que tudo indica, a avaliação seguindo estes critérios parece ser mais sensível para detecção da SF permitindo estabelecer associações com a morbidade, hospitalização e mortalidade precoce, entre outros eventos clínicos adversos⁵⁹59. Drubbel I, Numans ME, Kranenburg G, Bleijenberg N, de Wit NJ, Schuurmans MJ. Screening for frailty in primary care: a systematic review of the psychometric properties of the frailty index in community-dwelling older people. BMC Geriatr [Internet]. 2014;14(1):27. Available from: http://www.biomedcentral.com/1471-2318/14/27.
http://www.biomedcentral.com/1471-2318/1... e sua replicação em amostras de grandes³⁸38. Han ES, Lee Y, Kim J. Association of cognitive impairment with frailty in community-dwelling older adults. Int Psychogeriatr [Internet]. 2014 Jan [cited 2015 Jul 27];26(1):155-163. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24153029
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24153... ou pequenas dimensões⁶²62. Abizanda P, Romero L, Sánchez-Jurado PM, Martínez-Reig M, Alfonso-Silguero SA, Rodríguez-Mañas L. Age, frailty, disability, institutionalization, multimorbidity or comorbidity. Which are the main targets in older adults? J Nutr Health Aging [Internet]. 2014 Jan [cited 2015 Jul 26];18(6):622-627. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24950154
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24950... . Por isto, foram retirados da RSM estudos que procederam a alteração de um ou mais dos cinco critérios avaliativos de cada dimensão, ou que usaram protocolos adaptados, o que permitiria comparações não fidedignas. A AQI dos estudos que integraram a RSM, denotam o rigor científico dos pesquisadores desta área. O estudo original²2. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Racy R, Kop WJ, Burke G, Mc Burnie M. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci [Internet]. 2001 Mar;56(3):M146-M156. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253156
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253... , que reportou as informações metodológicas de forma robusta, parece ter influenciado na replicação com elevada qualidade dos estudos em outros países³¹31. Brigola AG, Rossetti ES, Santos BR dos, Neri AL, Zazzetta MS, Inouye K, Pavarini SC. Relationship between cognition and frailty in elderly: A systematic review. Dement Neuropsychol [Internet]. 2015 Jun [cited 2016 Apr 26]; 9(2):110-119. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1980-57642015000200110&lng=en&nrm=iso&tlng=en
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

Ficou claramente evidenciado que o subgrupo dos idosos fragilizados possuírem valores mais baixos nos níveis do DC, pois os valores das diferenças de médias encontradas nos 12 estudos foram significantes. Alguns desses estudos tiveram a preocupação de relacionar, ao nível estatístico a SF com o DC¹⁸18. Alencar MA, Dias JMD, Figueiredo LC, Dias RC. Frailty and cognitive impairment among community-dwelling elderly. Arq Neuropsiquiatr [Internet]. 2013 Jun [cited 2015 Feb 9];71(6):362-367. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2013000600362&lng=en&nrm=iso&tlng=en
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,5555. Robertson DA, Savva GM, Coen RF, Kenny R-A. Cognitive function in the prefrailty and frailty syndrome. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2014 Nov [cited 2015 Jul 27];62(11):2118-24. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25370593
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25370... . Todavia, este parece ser o primeiro estudo de RSM que procurou testar a magnitude do efeito das diferenças existentes entre os subgrupos de idosos fragilizados. Similar a este estudo, Chang e Lin⁹9. Chang S-F, Lin P-L. Frail phenotype and mortality prediction: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Nurs Stud [Internet]. 2015; 52(8):1362-1374. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0020748915001066
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/... apresentaram uma RSM cujo resultados revelaram que indivíduos fragilizados apresentam um risco mais elevado de mortalidade quando comparados com idosos não-fragilizados.

Uma considerável porcentagem de idosos fisicamente fragilizados dos estudos analisados são igualmente fragilizados em termos cognitivos²²22. Faria CA, Lourenço RA, Ribeiro PC, Lopes CS. Desempenho cognitivo e fragilidade em idosos clientes de operadora de saúde. Rev Saude Publica [Internet]. 2013 Oct [cited 2015 Jun 2];47(5):923-930. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102013000700923&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
http://www.scielosp.org/scielo.php?scrip... ^,2626. Samper-Ternent R, Al Snih S, Raji MA, Markides KS, Ottenbacher KJ. Relationship between frailty and cognitive decline in older Mexican Americans. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2008 Oct [cited 2015 Jul 27];56(10):1845-1852. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2628807&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... , resultados que corroboram com a literatura atual. Todavia, o presente estudo deixa mais evidente, que os idosos pré-fragilizados e fragilizados apresentam tendência para um risco eminente de baixo DC, através da RSM. A distribuição geográfica e a diversidade dos países envolvidos nos estudos analisados demonstram haver uma preocupação em larga escala do fenômeno da SF nas populações idosas²⁵25. Woo J, Yu R, Wong M, Yeung F, Wong M, Lum C. Frailty Screening in the Community Using the FRAIL Scale. J Am Med Dir Assoc [Internet]. 2015 May 1 [cited 2015 May 15];16(5):412-419. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25732832
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25732... ^,5050. Abizanda P, Romero L, Sánchez-Jurado PM, Martínez-Reig M, Gómez-Arnedo L, Alfonso SA. Frailty and mortality, disability and mobility loss in a Spanish cohort of older adults: the FRADEA study. Maturitas [Internet]. 2013 Jan [cited 2015 Jul 27];74(1):54-60. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23107816
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23107... ^,5252. Kiely DK, Cupples LA, Lipsitz LA. Validation and comparison of two frailty indexes: The MOBILIZE Boston Study. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2009 Sep [cited 2015 Jan 28];57(9):1532-1539. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2792729&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... . Além disto, destaca-se a evidência de que este fenótipo do idoso “cogni-fisicamente fragilizado” ocorre em grau considerável, em países de diversos continentes. O termo idoso “cognitivamente fragilizado” é recente e está associado ao conceito de CCL, o que demonstra um interesse crescente pela busca de outras explicações para o estudo desta subpopulação⁶³63. Panza F, Seripa D, Solfrizzi V, Tortelli R, Greco A, Pilotto A. Targeting Cognitive Frailty: Clinical and Neurobiological Roadmap for a Single Complex Phenotype. J Alzheimers Dis [Internet]. 2015 Jan [cited 2016 Apr 29];47(4):793-813. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26401761
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26401... .

A não consideração dos dados dos indivíduos não-fragilizados nesta RSM pode ser vista como uma limitação de estudo, mas foi uma opção metodológica considerada. Isto porque, em apenas um dos estudos selecionados, os participantes do grupo dos não-fragilizados apresentaram valores de média abaixo dos 24 pontos, que segundo os valores de corte do MEEM, indica a existência de CCL¹⁸18. Alencar MA, Dias JMD, Figueiredo LC, Dias RC. Frailty and cognitive impairment among community-dwelling elderly. Arq Neuropsiquiatr [Internet]. 2013 Jun [cited 2015 Feb 9];71(6):362-367. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2013000600362&lng=en&nrm=iso&tlng=en
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,2121. de la Rica-Escuín M, González-Vaca J, Varela-Pérez R, Arjonilla-García MD, Silva-Iglesias M, Oliver-Carbonell JL. Frailty and mortality or incident disability in institutionalized older adults: the FINAL study. Maturitas [Internet]. 2014 Aug [cited 2015 Jul 7];78(4):329-334. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24929996
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24929... . Nesta medida, sugere-se que, em termos globais, os indivíduos não-fragilizados possuem DC preservado. Em relação às diferenças entre sexo, a literatura revela uma tendência para a incidência da SF similares³⁸38. Han ES, Lee Y, Kim J. Association of cognitive impairment with frailty in community-dwelling older adults. Int Psychogeriatr [Internet]. 2014 Jan [cited 2015 Jul 27];26(1):155-163. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24153029
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24153... , com morte mais precoce para os homens, devido a uma maior associação com doenças metabólicas quando comparados às mulheres. Não foi possível explorar estas diferenças, uma vez que apenas um dos estudos apresentou as análises em função do sexo e a maioria continha somente amostras de idosas.

Podemos inferir que a cognição assim como a condição fragilizada no idoso podem se apresentar como potenciais preditoras de mortalidade precoce em idosos, para além de evidenciar que a avaliação da SF não pode ser dissociada da avaliação da função cognitiva⁵⁴54. Jacobs JM, Cohen A, Ein-Mor E, Maaravi Y, Stessman J. Frailty, cognitive impairment and mortality among the oldest old. J Nutr Health Aging [Internet]. 2011 Aug [cited 2015 Jul 27];15(8):678-682. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21968864
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21968... ^,6464. Cano C, Samper-Ternent R, Al Snih S, Markides K, Ottenbacher KJ. Frailty and cognitive impairment as predictors of mortality in older Mexican Americans. J Nutr Health Aging [Internet]. 2012 Feb [cited 2015 Jul 27];16(2):142-147. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3281306&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... ^,6565. Mohler MJ, Fain MJ, Wertheimer AM, Najafi B, Nikolich-Žugich J. The Frailty syndrome: clinical measurements and basic underpinnings in humans and animals. Exp Gerontol [Internet]. 2014 Jun [cited 2015 Feb 17];54:6-13. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24503059
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24503... . Ficou evidente que o declínio do DC possui uma relação íntima com a SF, sendo um desfecho clínico provável neste tipo de população, podendo ser considerada como o sexto componente SF²⁷27. Ávila-Funes JA, Pina-Escudero SD, Aguilar-Navarro S, Gutierrez-Robledo LM, Ruiz-Arregui L, Amieva H. Cognitive impairment and low physical activity are the components of frailty more strongly associated with disability. J Nutr Health Aging [Internet]. 2011 Aug [cited 2015 Jul 27];15(8):683-689. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21968865
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21968... .

Conclusões

Ao analisar a magnitude do efeito da diferença de médias dos estudos incluídos no presente estudo foi possível constatar a ocorrência de um decréscimo do desempenho à medida que os idosos vão passando de uma condição de pré-fragilizado para fragilizado, caracterizando um fenótipo da pessoa idosa “cogni-fisicamente fragilizada”. Por isto, qualquer estratégia ou política de saúde pública, que vise atenuar ou reverter a incidência desta condição, deve levar em consideração que estes dois desfechos parecem ter trajetórias temporais similares, ocasionado num fenótipo populacional a ser pesquisado com a devida atenção.

Agradecimentos

À CAPES pela bolsa de doutorado de GE Furtado. Trabalho realizado no âmbito do projeto intitulado: Mediação hormonal do exercício no stress cognição e imunidade em idosos. GF é bolsista de doutorado, financiado pela CAPES - Ministério da Educação, Brasil. Ana Teixeira e José Pedro Ferreira são registrados no CIDAF.

Um agradecimento especial aos estudantes de mestrado Taís Rieping e Éder Gonçalves pela colaboração na busca inicial dos artigos. Este Trabalho foi realizado no âmbito do projeto intitulado: Mediação hormonal do exercício no stress cognição e imunidade em idosos.

Referências

Datas de Publicação

Histórico