Resumo

O presente estudo analisou os efeitos da austeridade e crise econômica sobre o financiamento da saúde bucal, oferta e utilização de serviços públicos e acesso a planos exclusivamente odontológicos no Brasil, no período de 2003 a 2018. Foi realizado um estudo retrospectivo, descritivo, com abordagem quantitativa. Foram coletados dados da base do Fundo Nacional de Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, da Sala de Apoio à Gestão Estratégica, do Sistema e-gestor. Observou-se que o repasse federal fundo a fundo apresentou tendência crescente de 2003 a 2010 e estável de 2011 a 2018. A oferta decresceu ao final do período com redução da cobertura da primeira consulta odontológica programática, média da escovação dental supervisionada e número de tratamentos endodônticos. Na contramão da crise financeira pública, as empresas de planos exclusivamente odontológicos expandiram o mercado de 2,6 milhões de usuários em 2000 para 24,3 milhões em 2018, com lucro de mais de R$240 milhões. A austeridade fiscal tem forte influência sobre a utilização de serviços públicos odontológicos no Brasil, que pode beneficiar o mercado privado e ampliar as desigualdades.

Palavras-chave
Financiamento da Assistência à Saúde; Política de Saúde; Saúde Bucal

Introdução

As políticas de austeridade podem apresentar efeitos devastadores sobre a saúde das populações¹1 Guimarães RM. Os impactos das políticas de austeridade nas condições de saúde dos países com algum tipo de crise. Trab Educ Saude 2018; 16(1):383-385.. A austeridade é uma estratégia recente, neoliberalista, que impõe sacrifício pelos cortes de despesas ou necessidades estruturais estatais²2 Santos IS, Vieira FS. Direito à saúde e austeridade fiscal: o caso brasileiro em perspectiva internacional. Ciên Saude Colet 2018; 23(7):2303-2314.. Entretanto, diferente do sentido moral de virtude atribuído ao uso parcimonioso de recursos no orçamento individual, no neoliberalismo, a austeridade acentua o uso injusto dos recursos, a concentração de renda e prejudica o crescimento e geração de empregos, sem afetar os lucros dos empresários²2 Santos IS, Vieira FS. Direito à saúde e austeridade fiscal: o caso brasileiro em perspectiva internacional. Ciên Saude Colet 2018; 23(7):2303-2314.^,33 Bastos PPZ. O que é a austeridade? E por que os neoliberais a defendem? Carta Capital; 2017 Ago 8..

Os efeitos das políticas de austeridade na saúde têm sido investigados. Stukler et al.⁴4 Stuckler D, Basu S, Suhrcke M, Coutts A, McKee M. Effects of the 2008 recession on health: a first look at European data. Lancet 2011; 378:124-125. analisaram a crise financeira de 2008 nos países europeus e apontaram elevação no número de suicídios na Grécia, Irlanda e Letônia. O aumento da insatisfação com a prestação de cuidados em saúde e a redução nos gastos públicos foram relacionados à crise financeira de 2008 na Grécia e em Portugal⁵5 Serapioni M. Crise econômica e desigualdades nos sistemas de saúde dos países do Sul da Europa. Cad Saude Publica 2017; 33(9):e00170116.. Ainda na Europa, a partir de 2010, quando medidas de austeridade também foram implementadas na redução de serviços de saúde, observou-se aumento da necessidade por serviços de saúde e grande quantidade de pessoas que enfrentaram barreiras para o acesso a esses serviços. Foram apontados ainda, fechamento de estabelecimentos, redução do horário de funcionamento e número de profissionais⁶6 Reeves A, McKee M, Stuckler D. The attack on universal health coverage in Europe: recession, austerity and unmet needs. Eur J Public Health 2015; 25(3):364-365..

Em sistemas de saúde considerados universais como da Alemanha, Reino Unido e Espanha, após a crise financeira europeia de 2008, houve mudanças e reformas para atender às pressões econômicas visando ampliar as medidas restritivas, redução da intervenção do Estado e ampliação do espaço do mercado⁷7 Giovanella L, Stegmüller K. Crise financeira europeia e sistemas de saúde: universalidade ameaçada? Tendências das reformas de saúde na Alemanha, Reino Unido e Espanha. Cad Saude Publica 2014; 30(11):2263-2281..

Na atualidade, Malta et al.⁸8 Malta DC, Duncan BB, Barros MBA, Katikireddi SV, Souza FM, Silva AG, Machado DB, Barreto ML. Medidas de austeridade fiscal comprometem metas de controle de doenças não transmissíveis no Brasil. Ciên Saude Colet 2018; 23(10):3115-3122. verificaram tendência de efeito das medidas de austeridade no alcance das metas para controle das doenças crônicas não-transmissíveis no Brasil. Também como reflexo da crise econômica e os sucessivos cortes financeiros no setor saúde em Portugal a partir de 2011, Barradas e Nunes⁹9 Barradas CS, Nunes JA. A virada austera: o declínio do acesso à saúde e da qualidade de atendimento para pacientes com câncer em Portugal. Hist Cienc Saude-Manguinhos 2017; 24(4):933-951. constataram dificuldades no acesso aos meios de diagnóstico e tratamento para pacientes com câncer. Severas consequências na garantia das políticas públicas sociais, sobretudo voltadas para a juventude, também foram vivenciadas na Espanha desde 2014.

No Brasil, a crise financeira de 2008, relacionada à crise internacional, foi caracterizada pela “saída de capitais estrangeiros aplicados em bolsa; redução da oferta de crédito externo para bancos e firmas; aumento das remessas de lucros e dividendos por parte de subsidiárias de empresas multinacionais; retração do mercado de crédito doméstico; e ‘empoçamento’ de liquidez no mercado interbancário”¹⁰10 Paula LF, Pires M. Crise e perspectivas para a economia brasileira. Estud Av 2017; 31(89):125-144.. O governo criou estratégias de respostas rápidas, a partir de várias medidas, que resultaram na recuperação econômica a partir da metade do ano de 2009¹⁰10 Paula LF, Pires M. Crise e perspectivas para a economia brasileira. Estud Av 2017; 31(89):125-144.. Outro período considerado de crise econômica é de 2014 a 2016. A partir do segundo trimestre de 2014, a economia brasileira encontrou-se “em recessão” pela queda acentuada dos gastos de investimento, redução nas margens de lucro das empresas não financeiras, realinhamento dos preços, contração fiscal, redução do resultado primário estrutural¹¹11 Oreiro JL. A grande recessão brasileira: diagnóstico e uma agenda de política econômica. Estud Av 2017; 31(89):75-88., queda da arrecadação em todas as esferas de governo e aumento do desemprego²2 Santos IS, Vieira FS. Direito à saúde e austeridade fiscal: o caso brasileiro em perspectiva internacional. Ciên Saude Colet 2018; 23(7):2303-2314..

Destaca-se a Emenda Constitucional (EC) nº 95, aprovada em 2016, que estabeleceu teto de gastos para as despesas primárias, onde haverá apenas correção anual para recompor perdas inflacionárias²2 Santos IS, Vieira FS. Direito à saúde e austeridade fiscal: o caso brasileiro em perspectiva internacional. Ciên Saude Colet 2018; 23(7):2303-2314.. Essa EC poderá produzir impactos negativos no financiamento e na garantia ao direito à saúde no Brasil¹²12 Vieira FS, Benevides RPS. Os efeitos do Novo Regime Fiscal para o Sistema Único de Saúde e para a efetivação do direito à saúde no Brasil. Brasília: Ipea; 2016 (Nota Técnica nº 28).. Alguns estudos já apontam queda na oferta de serviços públicos de saúde e saúde bucal no Brasil no período recente¹³13 Chaves SCL, Almeida AMFL, Reis CS, Rossi TRA, Barros SG. Política de Saúde Bucal no Brasil: as transformações no período 2015-2017. Saúde Debate 2018; 42(n. esp. 2):76-91.. Contudo, não foram encontrados estudos que investigassem indicadores em saúde ou saúde bucal no Brasil relacionado com a crise financeira e medidas de austeridade do governo. Nesse sentido, o presente estudo analisou os efeitos da austeridade e crise econômica sobre o financiamento da saúde bucal, na utilização de serviços públicos e acesso a saúde suplementar exclusivamente odontológica no período recente.

Metodologia

Realizou-se um estudo retrospectivo, descritivo, com abordagem quantitativa do caso brasileiro sobre os efeitos da austeridade, de 2003 a 2018, sobre o financiamento da saúde bucal, na oferta de serviços públicos e acesso a planos exclusivamente odontológicos. O estudo adotará os períodos 2008 e 2014-2016 como aqueles relacionados à crise econômica já consensuada em estudos na área econômica. Este estudo é produto de tese de doutorado de um dos autores sobre Política Nacional de Saúde Bucal desenvolvida no Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/PE e do monitoramento realizado pelo Observatório de Políticas de Saúde do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia.

Para análise do financiamento federal foram coletados dados da base do Fundo Nacional de Saúde quanto aos repasses realizados nas rubricas relacionadas à saúde bucal no período de 2003 a 2018, conforme metodologia adaptada de Rossi et al.¹⁴14 Rossi TRA, Chaves SCL, Almeida AMFL, Santos AML, Santana SF. O financiamento federal da política de saúde bucal no Brasil entre 2003 e 2017. Saúde Debate 2018; 42(119):826-836.. De 2003 a 2017, os recursos para a Saúde Bucal encontravam-se divididos em três blocos: atenção básica, média e alta complexidade e gestão, administrados pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS).

No FNS, os repasses financeiros estavam designados por blocos de financiamento. No custeio, o bloco de financiamento federal da Atenção Básica (AB) para estados, DF e municípios é subdividido em: a) ESB - Unidade Odontológica Móvel (UOM); b) Incentivo Adicional de SB; e c) Saúde Bucal. O custeio para prestadores federais conveniados inclui: a) incentivo adicional Unidade Odontológica Móvel e b) saúde bucal. Havia um bloco de financiamento de custeio da média e alta complexidade composto por: a) Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) Municipal; b) CEO Estadual e c) Fundos de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC) de vários tipos. O bloco de investimento (capital) apresentava as rubricas específicas de ações em Saúde Bucal nos componentes ‘Atenção Básica em Saúde Bucal’ (Aquisição de equipamentos e material permanente) (2010-2011); ‘Ações de implantação de ações e serviços de saúde’ (Implantação do Centro de Especialidade Odontológica – CEO) (2011-2017) e ‘Piso de Atenção Básica Variável’ (Aquisição de equipamentos odontológicos) (2012-2013, 2016-2017). No período de 2004 a 2009 o investimento relativo à implantação dos Centros de Especialidades Odontológicas constava no bloco Gestão do SUS, na rubrica de ‘Implantação de ações e serviços de saúde’ (Incentivo adicional ao CEO). Assim, independente do bloco em que se encontravam, consideraram-se os recursos de capital como investimento para implantação dos serviços.

Já no ano de 2018, com a mudança de repasses federais em blocos de capital e custeio, os recursos destinados à Saúde Bucal na Atenção Básica encontravam-se no componente “Piso da Atenção Básica em Saúde”, no Programa Custeio de Atenção à Saúde Bucal. Os recursos em capital estavam enquadrados em “Estruturação da Rede de Serviços de Atenção Básica de Saúde”, no Programa Estruturação da Atenção à Saúde Bucal. Entretanto, os repasses para a atenção especializada não se encontravam disponíveis na base consultada.

A análise do financiamento foi realizada segundo repasses de capital e custeio na atenção básica, especializada e investimentos. Todos os valores foram corrigidos pelo índice que mede a inflação oficial no país, o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), para o mês de dezembro de 2018, para fins de comparabilidade entre si. Esse índice é realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A correção dos valores foi efetuada pela calculadora oficial do Banco Central do Brasil, disponível no site https://www3.bcb.gov.br/CALCIDADAO.

A cobertura dos planos exclusivamente odontológicos, suas receitas e despesas, no período de 2003 a 2008 (até outubro de 2018, meses de novembro e dezembro encontravam-se indisponíveis) foram coletados nas bases de acesso livre da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), disponível em www.ans.gov.br.

A oferta de serviços públicos odontológicos foi analisada a partir do número de equipes de saúde bucal implantadas, sua cobertura populacional e quantitativo de Centros de Especialidades Odontológicas. Estes dados encontravam-se disponíveis da Sala de Apoio à Gestão Estratégica (SAGE), www.sage.saude.gov.br e no Sistema e-gestor do Ministério da Saúde (MS), https://egestorab.saude.gov.br. Os dados relativos aos CEO implantados em 2018 foram fornecidos pela Coordenação Geral de Saúde Bucal/ MS.

Para análise da utilização dos serviços públicos na atenção primária, utilizaram-se os indicadores de cobertura da primeira consulta odontológica programática e média de escovação dental supervisionada. Já para atenção especializada, foram utilizados indicadores de tratamentos endodônticos concluídos e procedimentos periodontais, disponíveis a partir de 2008 até novembro de 2018. O cálculo relativo ao indicador de tratamento endodôntico concluído, caracterizado como produção ambulatorial dos Centros de Especialidades Odontológicas, se deu a partir da soma do número absoluto dos procedimentos relativos a obturação de dente permanente unirradicular, birradicular, de três ou mais raízes e selamento de perfuração radicular (códigos no SIA-SUS 03.07.02.006-1, 03.07.02.004-5, 03.07.02.005-3, 03.07.02.011-8). Os procedimentos periodontais analisados gengivectomia, gengivoplastia, tratamento cirúrgico periodontal – por sextante constam no SIA-SUS com os seguintes códigos 0414020081, 0414020154, 0414020162, 0414020375, respectivamente. Os procedimentos periodontais são típicos de referência para a atenção especializada e constituem-se especialidade mínima estabelecida para o CEO. Para o ano de 2018, só estavam disponíveis os dados até a competência de novembro. Os procedimentos de diagnóstico oral, cirurgia bucomaxilofacial e atendimento a pacientes com necessidades especiais não foram incluídos (Tabela 1).

Os dados foram organizados na extensão csv no software Microsoft Office Excel 2010 e posteriormente analisados no Stata, versão 15. Após a análise descritiva, estimou-se a tendência dos indicadores a partir do método de Prais-Winstein. Como o período do presente estudo é de 15 anos, para fins de maior detalhamento estimaram-se as tendências de 2003 a 2010 e de 2011 a 2018, tendo em vista a limitação de análise de período com uma quantidade menor de observações pelo método de escolha. Foi calculada a variação percentual anual (VPA) com o respectivo intervalo de confiança de 95% (IC95%) de indicadores relacionados ao repasse de recursos, utilização de serviços de atenção básica e especializada. Considerou-se que a tendência foi considerada decrescente quando os coeficientes foram negativos, decrescente quando positivos, e estável quando os coeficientes da regressão não foram significativamente diferentes de zero (p>0,05).

Resultados e Discussão

Os repasses financeiros realizados pela União a estados e municípios no período de 2003 a 2018 apresentam um crescimento até 2013, manutenção de valores de 2013 a 2016 e redução a partir de 2017 com grande queda em 2018 (Tabela 1). A crise financeira de 2008 que apresentou rápida recuperação pelo Governo Federal não apresentou reflexos no financiamento para a Saúde Bucal naquele período.

Entretanto, observam-se os efeitos severos da crise econômica de 2014-2016 no montante de recursos financeiros repassados pela União aos estados e municípios para a saúde bucal. Com os valores corrigidos pelo IPCA observa-se que o total repassado em 2017 é inferior, por exemplo, ao de 2009, fato também analisado recentemente por Franco¹⁵15 Franco DH. Financiamento público e privado da saúde bucal no Brasil e no mundo [tese]. Faculdade de Odontologia de Piracicaba: Universidade Estadual de Campinas; 2017..

No ano de 2018, quando passa a vigorar as mudanças nos blocos de financiamento e repasse pelo Fundo Nacional de Saúde, a partir da Portaria 3.992, de 28/12/2017¹⁶16 Brasil. Portaria nº 3.992, de 28 de dezembro de 2017. Altera a Portaria de Consolidação nº 6/GM/MS de 28 de setembro de 2017, para dispor sobre o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços públicos de saúde do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União; 2017., observa-se grande redução nos repasses relacionados a custeio e aumento daqueles relacionados a investimento. Esta Portaria revoga as anteriores, faz a junção dos blocos anteriores em um único e estabelece dois blocos de financiamento: (i) Bloco de Custeio de Ações e Serviços e (ii) Bloco de Investimentos na Rede de Serviços Públicos de Saúde (Brasil, 2018). A mudança no percentual de repasse entre custeio e capital se deve à mudança dos blocos de financiamento e alocação dos blocos anteriores em um único. A redução de repasses no ano de 2018 é drástica no montante global e bastante significativa para custeio dos serviços.

Na Atenção Básica, os repasses representaram maior percentual de repasse, tendo sido crescentes até 2012, após apresentarem redução, seguido de manutenção e posterior queda em 2018. Observa-se evolução no número de equipes de Saúde Bucal nas modalidades I e II, com desaceleração a partir de 2013. Ademais, como primeiro efeito da crise econômica, os municípios, que tradicionalmente se configuram como os principais responsáveis pelo custeio dos serviços de saúde bucal¹⁷17 Lorena Sobrinho JE, Espírito Santo ACG. Participação dos entes federados no financiamento da saúde bucal de atenção básica: estudo no município da Vitória de Santo Antão, Pernambuco. Saude Soc 2013; 22(4):994-1000., não implantam novas equipes na atenção básica em razão do comprometimento de suas receitas limitado por leis como a de Responsabilidade Fiscal e pela redução dos repasses de outras fontes como o Fundo de Participação dos Municípios¹⁸18 Medeiros KR, Albuquerque PC, Tavares RAW, Souza WV. Lei de Responsabilidade Fiscal e as despesas com pessoal da saúde: uma análise da condição dos municípios brasileiros no período de 2004 a 2009. Ciên Saude Colet 2017; 22(6):1759-1769.^,1919 Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Relatório 30 anos de SUS, que SUS para 2030? Brasília: OPAS; 2018..

Analisando o indicador de cobertura populacional dos serviços de saúde bucal na atenção básica, identificam-se duas reduções na tendência histórica de crescimento: uma em 2007 e outra em 2016. A primeira se explica pela mudança na forma do cálculo deste indicador, pois a coordenação nacional de saúde bucal do MS se desagrega do cálculo inespecífico de uma equipe de saúde da família para 4500 habitantes e passa a personalizar para a saúde bucal, com uma equipe para 3450 habitantes. A segunda redução, mais recente, é produto provável da austeridade gerada para ajustes econômicos, mas que se refletirá mais fortemente nos indicadores de utilização desses serviços.

Na Atenção especializada, os repasses são crescentes até 2017, entretanto, devido às mudanças nos blocos de repasse, os valores relativos aos repasses para os Centros de Especialidades Odontológicas e Laboratórios Regionais de Prótese Dentária não se encontravam discriminados no portal da transparência do Fundo Nacional de Saúde. Estudo apontou que maior parcela de recursos foi destinada aos Centros de Especialidades Odontológicas municipais¹⁴14 Rossi TRA, Chaves SCL, Almeida AMFL, Santos AML, Santana SF. O financiamento federal da política de saúde bucal no Brasil entre 2003 e 2017. Saúde Debate 2018; 42(119):826-836..

Quanto aos investimentos, estes representaram pequena parcela do recurso em toda série histórica estudada, com exceção do ano de 2018, onde se percebe considerável aumento. Entretanto, ressaltamos que esta mudança pode representar alteração e ajuste nos blocos de financiamento a partir de 2018 e não necessariamente aumento de recursos de investimento.

A série histórica analisada mostra evolução do número de Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) no território nacional, embora de forma desacelerada a partir de 2014, de forma semelhante ao estudo de Rossi et al.¹⁴14 Rossi TRA, Chaves SCL, Almeida AMFL, Santos AML, Santana SF. O financiamento federal da política de saúde bucal no Brasil entre 2003 e 2017. Saúde Debate 2018; 42(119):826-836.. Ressalta-se que apenas houve um ajuste no valor repassado pela União aos Estados e Municípios para a implantação e o custeio mensal destes serviços, implantados pela Portaria 600 de 23/03/2006²⁰20 Brasil. Portaria nº 600, de 23 de março de 2006 que institui o financiamento dos Centros de Especialidades Odontológicas. Diário Oficial da União; 2006., reajustados pela Portaria 1.341 de 13/07/2012²¹21 Brasil. Portaria nº 1.341, de 13 de julho de 2012 que define os valores dos incentivos de implantação e de custeio mensal dos Centros de Especialidades Odontológicas - CEO e dá outras providências. Diário Oficial da União; 2012. que também estabeleceu incentivos para a rede de cuidados à pessoa com deficiência e revogou a portaria anterior.

O repasse global de recursos apresentou tendência crescente de 2003 a 2010, nos dois períodos de governo do ex-presidente Luiz Inácio Lula da Silva (Partido do Trabalhadores) e tendência estacionária no período subsequente dos governos dos ex-presidentes Dilma Roussef (Partido dos Trabalhadores) e Michel Temer (Partido do Movimento Democrático Brasileiro) (Tabela 1). A utilização dos serviços de atenção básica, aqui analisados através dos indicadores de cobertura da primeira consulta odontológica e ação coletiva de escovação dental supervisionada mostram reduções significativas a partir de 2014 e principalmente entre os anos de 2017 e 2018. A cobertura de primeira consulta apresentou-se crescente de 2003 a 2010 e decrescente de 2011 a 2018 (Tabela 2). Isso significa que uma parcela bem menor da população consegue obter acesso à assistência odontológica individual na atenção primária no Sistema Único de Saúde (SUS)²²22 Viana IB, Martelli PJL, Pimentel FC. Análise do acesso aos serviços odontológicos através do indicador de primeira consulta odontológica programática em Pernambuco: estudo comparativo entre os anos 2001 e 2009. Revista Brasileira de Promoção da Saúde 2012; 25(2):151-160.. Chaves et al.¹³13 Chaves SCL, Almeida AMFL, Reis CS, Rossi TRA, Barros SG. Política de Saúde Bucal no Brasil: as transformações no período 2015-2017. Saúde Debate 2018; 42(n. esp. 2):76-91. apontaram o mesmo decréscimo na produção ambulatorial de primeira consulta odontológica programática e dos procedimentos de escovação supervisionada, de 2008 a 2017. O estudo aponta que nos anos de 2017, a maior queda na cobertura se deu nas regiões Centro-Oeste, Sul e Nordeste¹³13 Chaves SCL, Almeida AMFL, Reis CS, Rossi TRA, Barros SG. Política de Saúde Bucal no Brasil: as transformações no período 2015-2017. Saúde Debate 2018; 42(n. esp. 2):76-91..

Impactos prejudiciais tendem a ser observados na pesquisa nacional das condições de saúde bucal da população brasileira prevista para o ano de 2020. Isto porque os cortes e as restrições de acesso aos serviços públicos afetam de forma mais significativa os mais pobres, unicamente dependentes do SUS¹⁹19 Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Relatório 30 anos de SUS, que SUS para 2030? Brasília: OPAS; 2018..

O número total de procedimentos especializados em análise apresenta flutuações ao longo dos anos com aumento entre os anos de 2009 e 2012, 2014 a 2017 (Tabela 3), com tendência crescente, mas acentuado decréscimo em 2018. Percebe-se tendência à redução do número de procedimentos especializados em saúde bucal, especificamente nos relacionados à endodontia de 2011 a 2018 (Tabela 4), como reflexo da dificuldade de acesso ao cirurgião-dentista na atenção básica (conforme indicador de cobertura de primeira consulta odontológica) e sua referência para a atenção especializada.

Quanto aos procedimentos especializados cirúrgicos periodontais, observa-se redução de enxertos gengivais a partir de 2012, redução de gengivoplastia/gengivectomia e outros tratamentos cirúrgicos periodontais a partir de 2017 (Tabela 3). Entretanto, na análise global relativo aos procedimentos periodontais a tendência apresentou-se crescente nos dois períodos analisados (Tabela 4). Os procedimentos periodontais especializados não são realizados nas Unidades de Saúde da Família e sim desempenhados por profissionais especializados nos CEO. A redução observada descritivamente ainda não modificou a apresentação de sua tendência a partir das medidas de austeridade executadas num período recente a partir de 2014-2016, ainda que o crescimento de 2011 a 2018 seja inferior ao incremento do período anterior.

Levantamento conduzido nas épocas pré-crise e pós-crise econômica na Espanha também mostrou que houve impacto direto no acesso aos serviços especializados de saúde acompanhado de acréscimo de demanda por emergências médicas²³23 Córdoba-Doña JA, Escolar-Pujolar A, Sebastián MS, Gustafsson PE. Withstanding austerity: Equity in health services utilisation in the first stage of the economic recession in Southern Spain. PloS ONE 2018; 13(3):195-293..

Assim, regras fiscais parecem se mostrar úteis para conter o nível de despesas com cuidados de saúde, mas com a notável consequência de desencadear efeitos deletérios na prestação de serviços²⁴24 Schakel HC, Wu EH, Jeurissen P. Fiscal rules, powerful levers for controlling the health budget? Evidence from 32 OECD countries. BMC Public Health 2018; 18(1):300., a exemplo do ocorrido entre os anos de 2009 e 2012 na Grécia quando houve cortes nos gastos com saúde para internações, medicamentos e atendimentos ambulatoriais²⁵25 Goranitisa I, Siskoub O, Liaropoulosb L. Health policy making under information constraints: An evaluation of the policy responses to the economic crisis in Greece. Health Policy 2014; 117(3):279-284..

Em países europeus, a exposição a empréstimos de instituições financeiras internacionais e a queda da receita tributária apresentaram mais correlação com as decisões para implementar cortes de despesas com saúde do que a orientação dos partidos políticos²⁶26 Reeves A, McKee M, Basu S, Stuckler D. The political economy of austerity and healthcare: Cross-national analysis of expenditure changes in 27 European nations 1995-2011. Health Policy 2014; 115(1):1-8..

Se por um lado houve redução do papel do Estado na oferta de serviços de saúde bucal, por outro houve fortalecimento do mercado privado, sobretudo dos planos de saúde exclusivamente odontológicos. Esta é uma das questões basilares do modelo de ajuste econômico para a saúde pública proposto no Brasil: há interesses privatistas dentro do SUS nos efeitos de tais medidas²⁷27 Costa NR. Austeridade, predominância privada e falha de governo na saúde. Ciên Saude Colet 2017; 22(4):1065-1074..

A cobertura de planos exclusivamente odontológicos apresentou grande aumento, entre 2000 e 2018 (Tabela 2). Em dezembro de 2008 eram 11.061.362 de segurados, passando a 24.310.288 em setembro de 2018. Ou seja, o quantitativo de brasileiros que passou a ter acesso a estes planos aumentou bastante, entretanto, muitas vezes esses usuários não têm clareza de suas coberturas e limites contratuais²⁸28 Neumann DG, Finkler M, Caetano JC. Relações e conflitos no âmbito da saúde suplementar: análise a partir das operadoras de planos odontológicos. Physis 2017; 27(3):453-474., o que ocasiona uma falsa percepção de que esses planos poderão prover cobertura para todas as suas necessidades de tratamento odontológico.

Entre 2008-2009 apenas 2,5% dos domicílios brasileiros possuíam planos de saúde exclusivamente odontológicos, com beneficiários dentro do perfil de maior renda e maior escolaridade, com dados da Pesquisa de Orçamento Familiar do IBGE²⁹29 Cascaes AM, Camargo MBJ, Castilhos ED, Silva AER, Barros AJ. Gastos privados com planos exclusivamente odontológicos no Brasil. Rev Saude Publica 2018; 52(24):1-11.. Os dados mais recentes desta pesquisa ainda não foram publicados. Os domicílios com maior escolaridade e renda estiveram associados com maior gasto. São Paulo foi o estado com maior dispêndio e os da Região Norte como Amazonas e Tocantins, aqueles com menor desembolso.

Dados mais recentes apontam para o crescimento do número de beneficiários nesta modalidade de acesso privado a serviços de saúde bucal, em contraposição ao que ocorre nos planos médicos³⁰30 Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde). Estatísticas dos beneficiários dos planos de saúde no Brasil [página na Internet]. Rio de Janeiro; 2018. [acessado 2019 Jan 8]. Disponível em: http://cnseg.org.br/fenasaude/estatisticas/beneficiarios.html
http://cnseg.org.br/fenasaude/estatistic... , visto que estes acumulam queda do número de beneficiários a partir de 2016³¹31 Marinho A. A crise do mercado de planos de saúde: devemos apostar nos planos populares ou no SUS? Planejamento e Políticas Públicas 2017; 49:55-84., fenômeno também vivenciado na Irlanda após as medidas austeras para a saúde pública nos últimos anos³²32 Burke S, Thomas S, Barry S, Keegan C. Indicators of health system coverage and activity in Ireland during the economic crisis 2008-2014 - From 'more with less' to 'less with less'. Health Policy 2014; 117(3):275-278..

Na contramão da crise financeira pública, as empresas de planos exclusivamente odontológicos apresentaram receitas crescentes ao longo do período analisado. Com exceção do ano de 2018, pois os dados só estavam disponíveis até agosto. Neste sentido, não pode ser comparado aos demais. Entretanto suas despesas vêm apresentando manutenção desde 2011, com redução em 2017. Assim, seu lucro quase dobrou entre os anos de 2016 e 2017 (Tabela 5).

Inserido no contexto da crise econômica e das medidas de austeridade após 2016, o Ministério da Saúde do Brasil instituiu um Grupo de Trabalho para discutir a proposta dos Planos de Saúde Acessíveis. Dentre os argumentos para esta medida, destacam-se: o aumento do número de desempregados no país e os efeitos sobre o mercado da saúde suplementar e a necessidade de aumentar a massa segurada para tornar viável o custo para as operadoras³³33 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Relatório descritivo do GT de Planos Acessíveis [relatório na Internet]. Rio de Janeiro; 2017 [acessado 2019 Jan 8]; [cerca de 55 p.] Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/pdf/VERSÃO_FINAL_RELATORIO_DESCRITIVO_GT_ANS_PROJETO_PLANO_DE_SAUDE_ACESSIVEL_FINAL__.pdf
http://www.ans.gov.br/images/stories/not... .

Diante da retração da renda domiciliar brasileira provocada pela crise econômica, medidas como as que preveem a criação de modalidades de saúde suplementar compatíveis com este novo perfil podem gerar custos catastróficos (superiores a 40%) no orçamento familiar. Também levarão à redução do orçamento público para a saúde e agravar o permanente subfinanciamento do SUS³¹31 Marinho A. A crise do mercado de planos de saúde: devemos apostar nos planos populares ou no SUS? Planejamento e Políticas Públicas 2017; 49:55-84.. Estudos sobre a especificidade do campo odontológico devem revelar como este se movimenta e como a absorção do risco ocorre entre as operadoras. Há indícios de que o risco é assumido pelos prestadores através de formas de precarização do trabalho e baixa remuneração dos procedimentos ou não autorização dos mesmos.

Destaca-se uma lacuna do presente estudo relativa à análise em dois grandes períodos devido à impossibilidade da utilização da análise de tendência para curtos períodos de observação. Assim, aponta-se a necessidade do monitoramento sistemático da política e de outras possibilidades de estudo a partir das perguntas não respondidas.

Considerações Finais

Este estudo analisou os efeitos da austeridade e crise econômica sobre o financiamento da saúde bucal. Observou-se que o financiamento federal apresentou tendência crescente de 2003 a 2010 e estável de 2011 a 2018. É nítida a mudança nos repasses com as medidas de austeridade. A oferta de serviços de atenção básica, aqui analisada pela cobertura da primeira consulta odontológica, apresentou-se crescente no primeiro período e uma queda nos sete anos posteriores. Quanto à atenção especializada, observa-se o mesmo em relação aos tratamentos endodônticos. Ou seja, uma parcela bem menor da população consegue obter acesso à assistência odontológica individual na atenção primária no Sistema Único de Saúde (SUS). O mesmo ocorre com os procedimentos especializados como redução drástica da conclusão de tratamentos endodônticos e procedimentos cirúrgicos periodontais.

Enquanto isso, na contramão da crise financeira pública, as empresas privadas de planos exclusivamente odontológicos expandiram o mercado de 2,6 milhões de usuários no ano 2000 para 24,3 milhões em 2018 (aproximadamente 11,6% da população), com lucro de mais de 240 milhões de reais, já corrigidos pelo IPCA. Corrobora este estudo para a interpretação que o mix público privado na área da saúde é concorrencial e lesivo a parte pública do sistema. A austeridade fiscal apresentou forte influência sobre a utilização de serviços públicos odontológicos no Brasil, que pode estar beneficiando o mercado privado. Nesse sentido, a desigualdade social se mantém também na saúde bucal, perpetuando um modelo excludente e reprodutor de desigualdades.

Referências

Datas de Publicação

Histórico