Resumo

Este estudo explorou os efeitos da crise financeira nas receitas e despesas, na produção de serviços e indicadores de saúde e de desempenho no município do Rio de Janeiro no período de 2013 a 2018. Analisou-se receitas, despesas, parâmetros de provisão de serviços e indicadores de desempenho e de saúde, a partir de dados de acesso livre e restrito. Utilizou-se a análise institucional de Giddens. As receitas e despesas sofreram redução, sendo maiores nos investimentos e receitas não vinculadas. A provisão de serviços encolheu, com queda da cobertura na Atenção Primária, produção ambulatorial, internações totais, número de leitos, médicos e agentes comunitários de saúde, cirurgias realizadas e taxa de ocupação de hospitais. Os tempos de espera para ambulâncias, exames e consultas ambulatoriais, bem como o número de solicitações pendentes na regulação aumentaram. Indicadores de saúde e desempenho persistiram, em sua maioria, dentro dos parâmetros anteriores, corroborando a potência assistencial da Atenção Primária, apesar do impacto financeiro e estrutural da austeridade. A conjuntura atual ameaça o direito à saúde e as respostas governamentais, como a desvinculação de receitas, sinalizam uma ampliação desse risco.

Palavras-chave
Política Pública; Atenção Primária à Saúde; Assistência à Saúde; Financiamento da Assistência à Saúde; Indicadores de Serviços

Introdução

A despeito de, no Brasil, a saúde integrar a seguridade social, assumindo a condição de direito universal previsto na Constituição de 1988, o país destoa de outros que dispõem de sistemas universais, sobretudo no que se refere aos gastos governamentais em saúde e provisão de serviços¹1 Noronha JC, Noronha GS, Pereira TR, Costa AM. Notas sobre o futuro do SUS: breve exame de caminhos e descaminhos trilhados em um horizonte de incertezas e desalentos. Ciên Saude Colet 2018; 23(6):2051-2060..

Há consenso entre os analistas de políticas de saúde de que os maiores desafios do Sistema Único de Saúde (SUS) são políticos. A garantia do financiamento do subsistema público, a redefinição da articulação público-privada, que tem favorecido o mercado a partir de incentivos e subsídios fiscais, e a redução das desigualdades de renda, poder e saúde, são questões a serem superadas²2 Ocké-Reis CO. Sustentabilidade do SUS e renúncia de arrecadação fiscal em saúde. Ciên Saude Colet 2018; 23(6):2035-2042.

3 Pinto LF, Giovanella L. Do Programa à Estratégia Saúde da Família: expansão do acesso e redução das internações por condições sensíveis à atenção básica (ICSAB) Ciên Saude Colet 2018; 23(6):1903-1913.

4 Paim JS. Sistema Único de Saúde (SUS) aos 30 anos. Ciên Saude Colet 2018; 23(6):1723-1728.^-55 Viacava F, Oliveira RAD, Carvalho CC, Laguardia J, Bellido JG. SUS: oferta, acesso e utilização de serviços de saúde nos últimos 30 anos. Ciên Saude Colet 2018; 23(6):1751-1762.. Enquanto as despesas do SUS aumentaram 0,5%, em valores reais de 2012 a 2016, a receita bruta dos planos e seguros de saúde, no mesmo período, cresceu em 27,0%¹1 Noronha JC, Noronha GS, Pereira TR, Costa AM. Notas sobre o futuro do SUS: breve exame de caminhos e descaminhos trilhados em um horizonte de incertezas e desalentos. Ciên Saude Colet 2018; 23(6):2051-2060..

De todo modo, ao longo dos 30 anos de constituição, houve considerável ampliação e diversificação de equipamentos e serviços de saúde, além de substancial aumento de número de médicos, enfermeiros e dentistas atuando no sistema⁵5 Viacava F, Oliveira RAD, Carvalho CC, Laguardia J, Bellido JG. SUS: oferta, acesso e utilização de serviços de saúde nos últimos 30 anos. Ciên Saude Colet 2018; 23(6):1751-1762..

Em relação à atenção primária no Brasil, os avanços compreendem a ampliação da oferta, facilitação do acesso, maior disponibilidade de serviços de procura regular com impactos positivos sobre a saúde da população⁶6 Bousquat A, Giovanella L, Fausto MCR, Fusaro ER, Mendonça MHM, Gagno J, Viana ALD'A. Structural typology of Brazilian primary healthcare units: the 5 Rs. Cad Saude Publica 2017; 33(8):e00037316.. Apesar de não ser possível isolar os efeitos da atenção primária, é bastante plausível que o resultado da redução das taxas padronizadas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária à Saúde (ICSAPS), de 45% entre 2001 e 2016, esteja vinculado ao avanço da cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) no Brasil em sinergia com políticas sociais implementadas pela gestão federal, que proporcionaram importante redução da pobreza com efeitos comprovados na saúde³3 Pinto LF, Giovanella L. Do Programa à Estratégia Saúde da Família: expansão do acesso e redução das internações por condições sensíveis à atenção básica (ICSAB) Ciên Saude Colet 2018; 23(6):1903-1913.^,77 Rasella D, Basu S, Hone T, Paes-Sousa R, Ocké-Reis CO, Millett C. Child morbidity and mortality associated with alternative policy responses to the economic crisis in Brazil: a nationwide microsimulation study. PLoS Med 2018; 5(5):e1002570.. Entre 1998 e 2018, a cobertura nacional da ESF passou de 4% para 74%, integrando ao sistema de saúde mais de 147 milhões de pessoas.

Embora haja espaço para ampliação e melhorias das ações e serviços de saúde, o SUS encontra novos desafios no atual contexto de crise financeira que estabelece restrições orçamentárias aos gastos sociais. As dificuldades se acentuam a partir de 2016 após a promulgação da Emenda Constitucional (EC) 95/2016⁸8 Brasil. Emenda Constitucional Nº 95 de 15 de dezembro de 2016. Altera o Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para instituir o Novo Regime Fiscal, e dá outras providências. Diário Oficial da União; 2016., que impõe uma agenda austera ao sistema de Seguridade Social, com forte impacto para a saúde. O novo regime fiscal aprovado pela maioria dos parlamentares da Câmara dos Deputados e Senado congela o gasto primário federal nos próximos 20 anos, afetando gravemente os direitos sociais constituídos. Estima-se que a EC 95 diminua a proporção dos gastos federais em saúde de 1,8% para 1,45% ou 1,2% ou 0,99%, a depender da taxa de crescimento do PIB¹1 Noronha JC, Noronha GS, Pereira TR, Costa AM. Notas sobre o futuro do SUS: breve exame de caminhos e descaminhos trilhados em um horizonte de incertezas e desalentos. Ciên Saude Colet 2018; 23(6):2051-2060.. A austeridade fiscal no Brasil e a consequente perspectiva de redução de investimento em programas sociais (Programa Bolsa Família e a ESF) podem impactar na mortalidade infantil, já que a pobreza é um dos mais importantes determinantes sociais de saúde infantil. A austeridade também contribuirá com morte de crianças por doenças preveníveis e aumento da hospitalização infantil⁷7 Rasella D, Basu S, Hone T, Paes-Sousa R, Ocké-Reis CO, Millett C. Child morbidity and mortality associated with alternative policy responses to the economic crisis in Brazil: a nationwide microsimulation study. PLoS Med 2018; 5(5):e1002570..

Diante desse cenário de intensificação dos constrangimentos econômicos e sociais, é oportuna a análise dos seus efeitos sobre as diversas regiões. O estado do Rio de Janeiro tem sido o epicentro de diversas crises no país. Potência petrolífera, recente sede de megaeventos, como os Jogos Olímpicos de 2016, fonte de diversos escândalos políticos, e ao mesmo tempo gerador de inovações especialmente na saúde⁹9 Soranz D, Pinto LF, Penna GO. Eixos e a Reforma dos Cuidados em Atenção Primária em Saúde (RCAPS) na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Ciên Saude Colet 2016; 21(5):1327-1338..

Especificamente em relação ao município do Rio de Janeiro, observa-se que o cenário de crise tem gerado efeitos negativos na gestão, organização e acesso aos serviços de saúde. As consequências são mais graves no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS), cuja estruturação foi tardia quando comparada a outras grandes capitais. A APS ganhou centralidade na agenda governamental em 2009 com o projeto intitulado Saúde Presente, a partir da parceria com Organizações Sociais na gestão e provisão dos serviços. Além da ampliação da cobertura de saúde da família alcançando 70% ao final de 2016, o projeto investiu na formação da força de trabalho para o SUS, com a criação dos programas de residências em Medicina de Família e Comunidade e Enfermagem em Saúde da Família, no aprimoramento de habilidades e ferramentas de gestão, como a descentralização dos recursos orçamentários, e no desenho do sistema de incentivos financeiros com indicadores de desempenho das equipes de ESF⁹9 Soranz D, Pinto LF, Penna GO. Eixos e a Reforma dos Cuidados em Atenção Primária em Saúde (RCAPS) na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Ciên Saude Colet 2016; 21(5):1327-1338..

Este estudo explorou os efeitos da crise financeira nas receitas e despesas, na produção e no desempenho de serviços de saúde no município do Rio de Janeiro no período de 2013 a 2018. Espera-se com os resultados subsidiar a formulação de novos caminhos que assegurem melhores resultados em saúde para a população.

Metodologia

Trata-se de um estudo de caráter exploratório e descritivo com ênfase na APS. A partir de análise documental e análise estatística simples de dados secundários de acesso livre e restrito, examinou-se o comportamento de receitas, despesas, parâmetros de provisão de serviços e indicadores de desempenho e de saúde. A análise das receitas e despesas referentes à saúde no município do Rio de Janeiro compreendeu o período de 2013 a 2018, pela disponibilidade de dados e importância da análise da evolução dos parâmetros nesse período. O período de análise dos dados referentes à provisão de serviços e indicadores de saúde foi de 2016 a 2018. Realizou-se corte temporal iniciado em 2016 pela maior disponibilidade de todos os parâmetros analisados e por ter sido o ano da publicação da EC nº 95/2016. O ano de 2018 é o último com disponibilidade integral de dados para fins de comparação.

O levantamento dos dados foi estruturado em cinco dimensões para o sistema de saúde: financiamento, acesso, recursos humanos, regulação e gestão e indicadores assistenciais. Os parâmetros foram escolhidos considerando três aspectos: capacidade de mensurar o desempenho do sistema de saúde e seus custos, disponibilidade nos sistemas de informação oficiais e/ou na Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e possibilidade de comparação com dados semelhantes.

Os dados de financiamento para análise de receitas (receitas do município destinadas à saúde; transferências de recursos SUS da União por bloco de financiamento; receitas oriundas de impostos e transferências constitucionais e legais vinculadas à saúde) e despesas (despesas de fontes municipais próprias do município com Ações e Serviços Públicos de Saúde – ASPS), por tipo (investimento e custeio) foram extraídos do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), acessado a partir do site http://siops.datasus.gov.br (consulta por ano, 6º bimestre). Os dados foram deflacionados, utilizando-se o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), convertidos a valores de dezembro de 2018. O estágio de despesa considerado na consulta foi a liquidação, uma vez que nesta fase de execução orçamentária o serviço foi prestado no referido exercício fiscal. Esse conceito vem sendo recomendado nos manuais de contas de saúde¹⁰10 Vieira FS, Piola SF. Restos a pagar de despesas com ações e serviços públicos de saúde da União. Brasília: Ipea; 2016 (Texto para Discussão nº 2225).. Consultou-se Diário Oficial do município para verificar nomeações em cargos de gestão no período estudado.

Os efeitos da crise foram classificados em 4 dimensões: acesso; recursos humanos; regulação e gestão; e financiamento. As variáveis das dimensões acesso, recursos humanos e regulação e gestão tiveram como fonte: e-Gestor, Sistema de Informação Ambulatorial (SIA) e Hospitalar (SIH), Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES), Sistema Nacional de Regulação (SISREG), Diário Oficial do Município do Rio de Janeiro e Contratos de Gestão. Os indicadores de saúde e desempenho foram extraídos do Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), Sistema Nacional do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI), Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).

Embora a análise de desempenho tenha incluído indicadores relacionados à rede de atenção à saúde como um todo, incluindo APS, regulação, e atenção hospitalar, ênfase foi dada à análise de indicadores referentes à APS, pelo fato de terem sido aplicados neste nível de atenção as maiores reduções financeiras e consequentemente a maior contração de serviços oferecidos.

Analisaram-se os dois Planos Municipais de Saúde (PMS) que englobaram o período estudado. Observaram-se, visando comparação, os seguintes critérios apresentados nos PMS: atenção básica; atenção às urgências; saúde mental; assistência farmacêutica; meta de indicadores; e diretrizes.

A análise se baseou na Teoria da Estruturação de Giddens¹¹11 Giddens A. A constituição da sociedade. São Paulo: Martins Fontes; 2003., em que as propriedades estruturais do sistema social são meio e resultado das práticas sociais. A estrutura é composta por regras e recursos. As regras são normativas, no que se refere a direitos e obrigações, e semânticas, referidas ao significado qualitativo e processual das práticas. Os recursos são alocativos, referentes a bens materiais, e autoritativos, referentes ao poder. Neste estudo utilizou-se a análise institucional, que examina as propriedades estruturais por meio da análise do modo como as regras (legislação, protocolos) e recursos (humanos, financeiros, de estrutura física) influenciam as ações sociais¹¹11 Giddens A. A constituição da sociedade. São Paulo: Martins Fontes; 2003.. Foi elaborada uma síntese dos dados levantados nas diferentes fontes a partir da Teoria de Estruturação de Giddens, considerando as dimensões estruturais.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde.

Resultados e Discussão

Nessa etapa são expostos os dados de financiamento, seguidos do balanço dos efeitos da crise financeira sobre as dimensões envolvidas na gestão e provisão de serviços de saúde no município do Rio de Janeiro. Em seguida são mostrados os indicadores assistenciais no recorte estudado. Por fim, apresenta-se uma comparação comentada dos Planos Municipais de Saúde vigentes no período e uma análise do contexto institucional à luz do referencial da Teoria da Estruturação.

Na Tabela 1, observa-se que de 2013 a 2017 as receitas do município destinadas à saúde sofreram decréscimo continuado, alcançando um acumulado de 16,3% entre 2013 e 2017, exibindo uma retomada apenas em 2018, de 4,4% em relação a 2017.

Além disso, as transferências de recursos SUS da União também oscilaram com decréscimos em 2014, 2015 e 2017, de 4%, 16% e 8%, respectivamente. As transferências da União relacionadas à Atenção Primária e à Alta e Média Complexidade sofreram reduções correlatas em 2014, 2015 e 2017, de 2%, 9% e 5% para APS e 8%, 16% e 9% para a Alta e Média Complexidade. Quando observamos o item “outras transferências de recursos SUS” identifica-se um encolhimento acentuado de recursos, saindo de quase 107 milhões de reais em 2013 para pouco menos de 19 milhões em 2017, representando uma redução de 82% em 4 anos. Em 2018, essas transferências começam a aumentar, sinalizando uma recuperação parcial, sem, contudo, retornar aos patamares de 2013-14.

As receitas oriundas de impostos e transferências constitucionais e legais vinculadas à saúde sofreram decréscimo continuado nas três esferas até 2017, exceto pelo ano de 2016 na esfera federal. No ano de 2018, ocorre uma retomada dessas receitas, sem novamente haver recuperação dos patamares de 2013-14.

Os recursos próprios aplicados em Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) superaram os 15% mandatórios para a esfera municipal em todo o período sinalizado, atingindo 25,7% em 2017. No entanto, após uma oscilação com aumentos de 7% no período de 2013-14 e de 22% no período de 2015-16, verificaram-se reduções expressivas nos últimos dois anos de cerca de 800 milhões no acumulado. Embora não tenha havido perda de receitas, o município reduziu o percentual de aplicação de recursos próprios em saúde em 2018, saindo de 25,7% para 21,1%. As despesas de investimento que apresentaram incrementos significativos, de 50%, 237% e 71% em 2014, 2015 e 2016, respectivamente, sofreram queda acentuada em 2017 saindo de pouco mais de 154 milhões de reais referentes ao ano de 2016 para 2,4 milhões em 2017, redução de 98%. Em 2018, essa despesa se equipara ao patamar de 2014 com 29,6 milhões de reais investidos. As despesas de custeio que sofrem reduções entre 2013 e 2017, salvo pelo ano de 2016, caem mais 424 milhões em 2018.

Os dados apresentados no Quadro 1 buscam prover um panorama amplo da repercussão da crise fiscal sobre o setor saúde no município do Rio de Janeiro.

Na dimensão Acesso observamos que embora a cobertura populacional pela Atenção Primária à Saúde entre 2016 e 2017 ainda tenha apresentado um incremento de 3,3%, no período entre 2017 e 2018, termina por sofrer uma redução de 8,4%. Considerando que uma cobertura superior a 70% de ESF, se sustentada por 4 anos, é favorável à redução da mortalidade infantil, que no caso do Rio de Janeiro já atingiu uma redução de 22%¹²12 Aquino R, Oliveira NF, Barreto ML. Impact of the Family Health Program on Infant Mortality in Brazilian Municipalities. Am J Public Health 2009; 99(1):87-93., a queda da cobertura da ESF para um patamar menor do que 70% foi um retrocesso.

A cobertura de Saúde Bucal sofreu maior impacto, com reduções sistemáticas de 4,5% e 11,5%, no período observado. A produção ambulatorial total, que repercute sobre todos os pontos de atenção, teve redução de 6,8% no período 2016-17, com uma recuperação parcial, 3,7%, no período 2017-18. As internações hospitalares totais, parâmetro que reflete o volume de produção da assistência hospitalar, ainda apresentou no período 2016-17 um incremento de 6%. Contudo, no período 2017-18, esse parâmetro sofreu decréscimo de 5,2%.

Na dimensão Recursos Humanos, observa-se uma redução sistemática do número de médicos, tanto daqueles que trabalham na APS, quanto daqueles envolvidos com a assistência de alta e média complexidade. O contingente de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) também vem sofrendo redução. Entre 2016 e 2017, as reduções foram menos intensas, havendo diminuição de 1,2%, 1,8% e 2,4% na quantidade de médicos da APS, médicos não APS e ACS, respectivamente. Entre 2017 e 2018, no entanto, as reduções foram de 11,1%, 9,4% e 10,4%, respectivamente.

A provisão e fixação de médicos em áreas socialmente desfavorecidas atinge especialmente a APS, onde apenas 23,5% dos médicos brasileiros atuam¹³13 Fontes LFC, Conceição OC, Jacinto PA. Evaluating the impact of physicians' provision on primary healthcare: Evidence from Brazil's More Doctors Program. Health Econ 2018; 27(8):1284-1299.. O município do Rio de Janeiro investiu fortemente na qualificação e fixação do médico de família através dos diversos programas de residência médica em saúde da família e comunidade, a partir de 2012. As ameaças de corte de equipes que se iniciaram em 2018, gerando greves na APS do Rio de Janeiro, geraram insegurança para o bem-sucedido projeto de formação de médicos especialistas para a ESF, diminuindo a procura e a ocupação de vagas do Programa de Residência em Medicina de Família da SMS Rio.

Mesmo em país cujo sistema de saúde não é universal e a APS não é ordenadora do cuidado, como os EUA, estudos recentes demonstraram associação entre aumento do número de médicos de atenção primária e redução da mortalidade por doenças cardiovasculares, câncer e doenças respiratórias, e aumento da expectativa de vida¹⁴14 Basu S, Berkowitz SA, Phillips RL, Bitton A, Landon BE, Phillips RS. Association of Primary Care Physician Supply with Population Mortality in the United States, 2005-2015 JAMA Intern Med 2019; 179(4):506-514..

A diminuição no número de ACS demonstra um alinhamento com a PNAB 2017, que prevê menos profissionais por equipe, possibilitando ao gestor local o corte de postos de trabalho para diminuir custos. Revisão sistemática sobre a atuação de agentes comunitários em países de baixa e média renda evidenciou aumento da qualidade em intervenções, como mudanças comportamentais nos pacientes, melhor uso dos serviços, adesão a protocolos e tratamentos, além de competência técnica dos agentes¹⁵15 Ballard M, Montgomery P. Systematic review of interventions for improving the performance of community health workers in low-income and middle-income countries. BMJ Open 2017; 7:e014216.. Revisão sistemática de estudos brasileiros apontou que os ACS realizam intervenções benéficas em diversos campos, em especial no materno-infantil. Vários fatores explicam o potencial benefício do ACS: por serem moradores locais, estabelecem forte compromisso e confiança com a população que atendem; conhecem os recursos locais favorecendo a mobilização social; e são hábeis em produzir competências culturais, um atributo chave para a APS¹⁶16 Giugliani C, Harzbeim E, Duncan MS, Duncan BB. Effectiveness of Community Health Workers in Brazil. A Systematic Review. J Ambulatory Care Manage 2011; 34(4):326-338..

Em cenário de crise financeira, o modelo de gestão baseado em contrato com organização social mostra-se mais suscetível a reajustes e contingenciamento pela flexibilidade dos contratos, do que despesas vinculadas da prefeitura, como, por exemplo, a folha de pagamento do servidor público estatutário, podendo agravar questões orçamentárias como um todo, com destaque para a provisão de profissionais de saúde.

Na dimensão Regulação e Gestão, o tempo de resposta de ambulâncias para urgências na APS sofreu incrementos significativos em todo o período estudado, aumentando 48,4% entre 2016 e 2017 e, subsequentemente, mais 60,2% entre 2017 e 2018. Esse aumento é preocupante pelo potencial prejuízo para a condição clínica e sobrevida do paciente.

Os leitos municipais cadastrados no SCNES sofreram redução de 3,6% entre 2016 e 2017, e de 5,8% entre 2017 e 2018. A oferta de leitos ao sistema de regulação caiu 18,4% no período 2016-17 e 15,8% no período 2017-18. Esse cenário de diminuição da disponibilidade de leitos para o sistema de regulação acentua a dificuldade de acesso ao leito hospitalar na Rede de Urgências do município¹⁷17 Konder MT, O'Dwyer G. As Unidade de Pronto Atendimento como unidades de internação: fenômenos do fluxo assistencial na rede de urgências. Physis Revista de Saude Coletiva 2019; 29(2):e 290203..

A oferta de vagas para exames e consultas com especialistas teve decréscimo de 9,9% no período 2016-17 e de 5,6% no período 2017-18. A média mensal de solicitações pendentes no sistema de regulação sofreu incremento de 58% entre 2017 e 2018.

A taxa de ocupação das unidades hospitalares municipais caiu 4,6% entre 2017 e 2018. As cirurgias realizadas sofreram encolhimento de 10,3% no período de 2016-17 e de 7,0% no período de 2017-18, totalizando 16,5% no período.

A taxa de ocupação das unidades hospitalares municipais se mantém fora do intervalo ótimo recomendado pela literatura internacional, entre 75-85%¹⁸18 National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chapter 39: Bed occupancy. In: Emergency and acute medical care in over 16s: service delivery and organization [livro na Internet]. 2018 Mar (NICE Guideline 94). [acessado 2019 Mar 19]. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng94/evidence
https://www.nice.org.uk/guidance/ng94/ev... , com tendência de queda entre 2017 e 2018. A redução da produção cirúrgica nas unidades municipais repercutirá nas atualmente longas filas de espera por cirurgias eletivas. Menor oferta de vagas para exames e consultas com especialistas aliada ao incremento da média mensal de solicitações pendentes para consultas e exames no sistema de regulação refletem uma restrição de oferta, com consequente redução do acesso.

Quanto à dispensação de medicamentos na APS, observou-se que o percentual médio de medicamentos essenciais dispensados cujo estoque ficou zerado foi de 27,5%, 43,2% e 25,5% em 2016, 2017 e 2018, respectivamente. O número de medicamentos com estoque mensal zerado variou de 13 a 94, de um total de 175, em 2016. Em 2017, variou de 9 a 125, e, em 2018, de 26 a 63.

Para os indicadores de saúde e desempenho na APS (Quadro 2) observa-se manutenção de resultados favoráveis, como nas ICSAPS, na proporção de usuários portadores de HIV com carga viral indetectável e na proporção de cura de casos novos de tuberculose pulmonar com confirmação laboratorial. A proporção de ICSAPS é um dos resultados que incontestavelmente ilustra o benefício do investimento em APS ocorrido no município nos últimos anos, onde houve redução na taxa de hospitalização particularmente por doenças cardiovasculares e asma, incluindo doenças evitáveis por vacinação, doenças cardiovasculares, diabetes, deficiências nutricionais e doenças pulmonares crônicas¹⁹19 Pimenta L, Dutra VGP, Castro ALB, Guimarães RM. Analysis of conditions sensitive to primary care in a successful experience of primary healthcare expansion in Brazil, 1998-2015. Public Health 2018; 162:32-40.. O resultado se mantém estável desde o declínio apresentado após os primeiros anos da implantação da ESF no Rio de Janeiro¹⁹19 Pimenta L, Dutra VGP, Castro ALB, Guimarães RM. Analysis of conditions sensitive to primary care in a successful experience of primary healthcare expansion in Brazil, 1998-2015. Public Health 2018; 162:32-40., mantendo-se abaixo da média brasileira. Para os casos novos de sífilis congênita em menores de 1 ano, a redução de casos no período 2016-18 foi de 488 casos.

No campo das doenças infecciosas, houve em 2018 aumento da taxa de cura de tuberculose pulmonar, desafio que o município do Rio de Janeiro enfrenta há décadas. O aumento da carteira de serviços da APS, que incorporou, nos últimos anos, o manejo de boa parte dos casos de pessoas vivendo com HIV, mostra bons resultados no controle da doença, com tendência de aumento da proporção de usuários com carga viral indetectável.

Os serviços de APS foram responsáveis pela inserção de 10.242 dispositivos intrauterinos (DIU) no triênio avaliado. A oferta de métodos contraceptivos de longa duração, como o DIU, é uma ação estratégica para planejamento reprodutivo, pois apresenta os melhores resultados em relação a controle de natalidade, com alta adesão e baixa taxa de complicações e falhas. Quando voltada ao grupo de mulheres de maior risco reprodutivo, tem o potencial de reduzir a morbidade e mortalidade diretamente associadas à gravidez. Também relacionados ao ciclo gravídico puerperal e seu cuidado na APS, houve melhora nos indicadores relacionados à incidência de sífilis congênita e gravidez em adolescentes.

Outros indicadores revelam um desempenho ainda insatisfatório no período considerado, como no caso da proporção de gestantes com 6 ou mais consultas de pré-natal e a cobertura vacinal de Pentavalente, com queda mais acentuada a partir de 2017. A razão de coleta de exames citopatológicos do colo do útero persiste também em uma proporção muito baixa e em queda.

Para o indicador da cobertura vacinal, que demonstra queda significativa no ano de 2018, há viés de aferição decorrente da mudança de sistema de informação preconizada pelo Ministério da Saúde. No referido ano o município do Rio de Janeiro apresentou adesão ao Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI), sendo a mudança para o registro neste novo sistema o responsável pela queda expressiva no valor da cobertura vacinal registrada.

Parâmetros como a cobertura de exames citopatológicos de colo uterino e a proporção de diabéticos com controle metabólico adequado, ações estratégicas dos serviços de APS, ambos com resultado aquém do desejado, indicam a necessidade de intensificação e qualificação das ações de cuidado nesses pontos de atenção. Tais resultados não permitem avaliar o custo-benefício do investimento ocorrido na APS como desfavorável, mas tão somente perceber que este deve ser mantido, com monitoramento de sua qualidade e efetividade, para que se alcance o desempenho esperado. São metas de difícil alcance que demandam sustentação de políticas públicas a longo prazo, com resultados insatisfatórios até mesmo em países ricos com sistemas de saúde bem estruturados e APS forte²⁰20 Lipska KJ, Yao X, Herrin J, McCoy RG, Ross JS, Steinman MA, Inzucchi SE, Gill TM, Krumholz HM, Shah ND. Trends in Drug Utilization, Glycemic Control, and Hypoglycemia. Diabetes Care 2017; 40(4):468-475..

Indicadores de resultado, como mortalidade infantil e materna, têm sido frequentemente usados como argumento para minimizar o impacto da expansão da ESF e justificar a reforma da APS no Rio de Janeiro, uma vez que não apresentaram queda expressiva. Esses indicadores, todavia, são multifatoriais, sendo significativamente influenciados por determinantes sociais e pelo desempenho de demais pontos da rede, além de levarem mais tempo para refletir mudanças implementadas nos sistemas de saúde²¹21 Wheathey L. Factors affecting child mortality [Tese]. Chattanooga: University of Tennessee; 2015..

O Quadro 3 apresenta uma comparação comentada dos Planos Municipais de Saúde (PMS) períodos 2014/2017 e 2018/2021. Optou-se pela análise dos PMSs considerando que representam a intencionalidade do governo pactuada com o Conselho Municipal de Saúde, conferindo visibilidade ao ponto de diálogo do gestor com o controle social. Foram 2 os PMSs que englobaram o período 2016/2018, correspondendo a duas gestões de partidos diferentes.

As principais diferenças identificadas localizaram-se na proposta para APS e atenção às urgências. Conforme análise do quadro, houve no segundo plano uma promessa de expansão da ESF e NASF. Para as urgências, o foco desloca-se das UPA para os hospitais. Observou-se mudanças no planejamento do organograma, com criação de novas subsecretarias em ambos governos. No primeiro plano as diretrizes foram mais operacionais e não trataram de financiamento e desenvolvimento científico e tecnológico. No segundo plano há destaque nas diretrizes para a APS e discreta proposta de ampliação. As outras diretrizes são mais conceituais do que operacionais. A proposta para a APS do Plano Municipal de Saúde 2018/2021 não foi privilegiada, considerando que 2018 corresponde ao início da vigência do Plano.

A análise dos indicadores de saúde e desempenho guarda coerência com a fala do prefeito Crivella no discurso de abertura da 3ª Sessão Legislatura da 10ª Legislatura, Rio de Janeiro, 15 de fevereiro de 2019.

O que foi chamado de “redesenhar a cobertura da Atenção Primária” traduziu-se por supressão de equipes de saúde da família, de saúde bucal e de NASF. A opção da gestão municipal de decrescer as receitas para a saúde acompanhou a tendência federal, mas foi uma opção da gestão que contrariou inclusive o Plano Municipal de Saúde, que indicava discreto incremento na cobertura da ESF e NASF.

O Quadro 4 apresenta Análise Institucional da Teoria da Estruturação de Giddens, a partir das regras e recursos que compõem a estrutura, o cenário encontrado e ações resultantes.

Segundo Giddens¹¹11 Giddens A. A constituição da sociedade. São Paulo: Martins Fontes; 2003., não há um dualismo entre objeto social e ação humana. A mudança social pode ocorrer ou não, dependendo da forma como os atores se utilizam das regras e recursos disponíveis para suas ações. No caso da gestão do Rio de Janeiro houve constrangimento de qualquer ação emancipatória pelas restrições estruturais. O bom desempenho da atenção primária nos últimos anos não foi condição suficiente para uma opção política de manter investimento apesar da crise. Ao sistematizar os elementos conceituais da Teoria da Estruturação, verificou-se que as circunstâncias das ações da gestão do município foram subsidiadas por uma diversidade de regras e recursos que impactaram a atenção à saúde. Entretanto, é importante considerar que a análise institucional ultrapassa a ação do nível municipal.

Políticas sociais e econômicas bem implementadas melhoram a saúde e diminuem inequidades²²22 Friel S, Marmot MG. Action on the Social Determinants of Health and Health Inequities Goes Global. Ann Rev Public Health 2011; 32:225-236.. A austeridade e o cenário de reforma neoliberal na Europa vêm ameaçando a sustentabilidade e universalidade de sistemas universais²³23 Giovanella L. "Austerity" in the English National Health Service: fragmentation and commodification - examples not to follow. Cad Saude Publica 2016; 32(7):e00092716.^,2424 Giovanella L, Stegmüller K. The financial crisis and health care systems in Europe: universal care under threat? Trends in health sector reforms in Germany, the United Kingdom, and Spain. Cad Saude Publica 2014; 30(11):2263-2281..

No cenário nacional, a EC 95/2016 e a nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)²⁵25 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.436 de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica. Diário Oficial da União; 2017. foram identificados como condicionantes dos rumos adotados na política de saúde do município do Rio de Janeiro no período analisado. A EC 95/2016, fruto de um contestado diagnóstico de desequilíbrio fiscal, representa medida econômica entendida como racionalizadora. Estima-se que a partir do congelamento do orçamento federal da saúde e educação possa haver nos próximos 20 anos uma retirada de cerca de 200 bilhões de dólares do orçamento do SUS²⁶26 Vieira FS, Benevides RPS. Os impactos do novo regime fiscal para o financiamento do Sistema Único de Saúde e para a efetivação do direito à saúde no Brasil [nota técnica na Internet]. Brasília: IPEA; 2016 (Nota Técnica nº 28). [acessado 2017]. Disponível em: http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/nota_tecnica/160920_nt_28_disoc.pdf
http://www.ipea.gov.br/portal/images/sto... . A última versão da PNAB põe em risco os avanços conquistados pela ESF, como universalidade, integralidade e equidade na atenção²⁷27 Morosini MVGC, Fonseca AF, Lima LD. Política Nacional de Atenção Básica 2017: retrocessos e riscos para o Sistema Único de Saúde. Saude Debate 2018; 42(116):11-24.. Além de potencializar desassistência, possibilita escolhas políticas que privilegiem recursos para a média e alta complexidade em detrimento da APS²⁷27 Morosini MVGC, Fonseca AF, Lima LD. Política Nacional de Atenção Básica 2017: retrocessos e riscos para o Sistema Único de Saúde. Saude Debate 2018; 42(116):11-24..

Considerações finais

A crise anunciada como financeira pelo gestor municipal no Rio de Janeiro é uma crise política e social. A austeridade praticada implicou em redução do desempenho do sistema de saúde e houve opção de interromper a centralidade da agenda de consolidação da atenção primária com realinhamento da ênfase na atenção hospitalar.

A representatividade do município perante o país aumenta o risco de labilidade do direito constitucional à saúde, agravando o sentido dos desfechos apresentados.

Dentre os limites do estudo, aponta-se o intervalo de tempo restrito de análise, presumindo-se retrocesso nos benefícios para a saúde advindo da ESF, recém-implantada, em persistindo o desinvestimento atual.

O SUS em risco é uma perda inestimável e o panorama recentemente vivido no Rio de Janeiro é uma ameaça a uma população que convive com todas as mazelas sociais e ambientais das grandes metrópoles. A possível proposta de desvinculação do orçamento da saúde é um agravante incomensurável do atual cenário.

Referências

Datas de Publicação

Histórico