Resumo

A amamentação desempenha um papel fundamental nos benefícios para a saúde do recém-nascido e da nutriz. O uso de fármacos durante a amamentação é um tema relevante, visto a frequente necessidade de tratamento farmacológico no período pós-parto. O presente artigo teve como objetivo realizar revisão bibliográfica sobre a eficácia e a segurança dos medicamentos utilizados durante o período de amamentação. Foram consultadas as bases de dados PubMed (National Library of Medicine), Science Direct e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola, em artigos publicados no período de 1981-2016. Esta revisão discute o risco do uso de medicamentos na lactação e os efeitos que podem causar no lactente. Poucos fármacos são contraindicados e outros requerem cuidados devido ao risco de efeitos adversos em lactentes ou ainda na supressão do volume de leite materno. Portanto, a divulgação de informações atualizadas para o profissional de saúde avaliar adequadamente os riscos e os benefícios do uso de fármacos durante a amamentação é de vital importância e, dessa forma, contribui para evitar o desmame precoce.

Palavras-chave
Medicamentos; Lactação; Toxicidade

Abstract

Breastfeeding plays a fundamental role in the benefits for the health of the newborn child and the nursing mother. The use of medications during breastfeeding is a relevant issue, by virtue of the frequent need for pharmacological treatment in the postpartum period. The scope of this article was to conduct a review of the literature regarding the efficacy and safety of medications used during the breastfeeding period. A search was conducted in the PubMed (National Library of Medicine), ScienceDirect and Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) databases for articles published in Portuguese, English and Spanish in the period from 1981 to 2016. This review discusses the risk of the use of medications during lactation and the effects that they may have on the breastfed infant. Few medications are contraindicated and others require care due the risk of adverse effects on breastfed infants or in the suppression of breast milk volume. Therefore, the dissemination of updated information for the health professional to adequately assess the risks and the benefits of the use of medications during breastfeeding is of vital importance, thereby contributing to avoid early weaning.

Key words
Medications; lactation; toxicity

Introdução

A amamentação é uma forma inigualável de proporcionar a nutrição ideal para o desenvolvimento e crescimento saudável dos recém-nascidos. A Organização Mundial da Saúde recomenda a amamentação exclusiva nos primeiros 6 meses de vida e sua continuidade junto com a alimentação complementar até os 2 anos de idade ou mais¹1. World Health Organization (WHO). Exclusive breastfeeding. 2016 [acessado 2016 Abr 4]. Disponível em: http://www.who.int/nutrition/topics/exclusive_breastfeeding/en/.
http://www.who.int/nutrition/topics/excl... .

O desenvolvimento da amamentação a um nível praticamente mundial poderia evitar 20.000 mortes anuais por câncer de mama em mulheres, além de 823.000 mortes anuais de crianças menores de 5 anos. Em países de baixa e média renda, somente 37% das crianças com menos de 6 meses de idade são amamentadas exclusivamente com leite materno²2. Victora CG, Bahl R, Barros AJD, França GVA, Horton S, Krasevec J, Murch S, Sankar MJ, Walker N, Rollins NC. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016; 387(10017):475-490..

Em situações em que a nutriz está em processo de terapia farmacológica deve-se equilibrar os benefícios para criança e a mãe contra o risco potencial de exposição ao fármaco para a criança³3. American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012; 129(3):e827-e841.. Muitas mulheres são aconselhadas a interromper a amamentação em virtude do uso de algum medicamento, em razão de preocupações relacionadas a efeitos adversos em seus filhos⁴4. American Academy of Pediatrics. Committee on drugs. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108(3):776-789..

Essas recomendações geralmente não são baseadas em evidências, pois muitas informações não se encontram disponíveis quanto à extensão da excreção do fármaco no leite humano, e para outros fármacos, a informação é limitada aos dados de estudos com animais, que podem não se correlacionar com a experiência humana. Além disso, nem todos os fármacos são excretados no leite materno em quantidades clinicamente significativas⁵5. Sachs HC; American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics 2013; 132(3):e796-e809..

Embora a maioria dos medicamentos sejam considerados compatíveis com a amamentação, os casos de toxicidade infantil existem, sugerindo avaliação de risco caso a caso antes que a nutriz inicie a amamentação ou terapia medicamentosa⁶6. Hutchinson S, Marmura MJ, Calhoun A, Lucas S, Silberstein S, Peterlin BL. Use of Common Migraine Treatments in Breast-Feeding Women: A Summary of Recommendations. Headache 2013; 53(4):614-627..

Torna-se fundamental, portanto, a constante atualização sobre a segurança dos fármacos utilizados na amamentação como instrumento de apoio à prática clínica. Desta forma, o presente artigo teve como objetivo realizar revisão bibliográfica sobre as evidências de eficácia e segurança dos medicamentos utilizados durante o período de amamentação.

Métodos

O presente estudo trata-se de uma revisão da literatura realizada a partir de buscas nas bases de dados PubMed (National Library of Medicine), Science Direct e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola, utilizando os descritores “medicamentos”, “drogas”, “amamentação”, “leite materno” e “lactação” em artigos publicados no período de 1981-2016. Os artigos não foram limitados quanto ao seu delineamento. Foram incluídos 80 artigos na revisão final e 13 publicações encontradas em livros e sites específicos sobre o tema. Dos artigos incluídos 75 foram na base de dados Pubmed, 3 na Science Direct e 2 na BVS.

Os estudos selecionados foram aqueles com dados relevantes sobre a excreção de fármacos no leite materno e seus possíveis efeitos no lactente. Outras referências importantes encontradas em livros foram incluídas, a fim de fornecer subsídios para a realização deste artigo. Também foram coletados dados disponíveis sobre o uso de fármacos durante a amamentação na versão eletrônica do livro “Medications and Mother's Milk” de Hale e Rowe⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014. e no banco de dados LactMed⁸8. National Institutes of Health. US National Library of Medicine. Drugs and Lactation Database (LactMed). 2016 [acessado 2016 Jun 5]. Disponível em: http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm.
http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lact... (U.S. National Library of Medicine, 2016) disponível em http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm. As etapas de inclusão e exclusão dos estudos estão demonstradas conforme Figura 1.

Resultados e discussão

O uso de medicamentos e amamentação

Alguns fatores contribuem para que a nutriz opte por não amamentar, entre eles fatores psicológicos, leite materno insuficiente, retorno ao trabalho, estilo de vida e, principalmente, a insegurança quanto à nutrição e peso da criança, bem como se o uso de medicamentos pode afetar negativamente a criança amamentada.

O uso de medicamentos durante a lactação é uma prática frequente⁹9. Lamounier JA, Chaves RG, Vieira GO. Medicamentos e Amamentação. In: Campos Júnior D, Burns DAR, organizadores. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 3ª ed. Barueri, São Paulo: Manole; 2014. p. 525-533., pois muitas vezes há a necessidade de tratamento no período pós-parto para combater problemas de saúde frequentes nesse período como mastite, infecções e até mesmo transtornos depressivos¹⁰10. Amir LH, Pirotta MV, Raval M. Breastfeeding – Evidence based guidelines for the use of medicines. Aust Fam Physician 2011; 40(9):684-690..

Em Caucaia-Ceará, Brasil, estudo quantitativo, com 132 nutrizes de uma unidade básica de saúde registrou que 80% das nutrizes usaram medicamentos ao longo da amamentação e 58,3% relataram não ter recebido orientações¹¹11. Mota LS, Chaves EMC, Barbosa RCM, Amaral JF, Farias LM, Almeida PC. Uso de medicamentos durante a lactação por usuárias de uma unidade básica de saúde. Rev Rene 2013; 14(1):139-147.. Estudo transversal, quantitativo e descritivo realizado com 100 nutrizes no Hospital Municipal de Duque de Caxias-RJ, demonstrou que 78% faziam uso de algum tipo de medicamento. Das nutrizes em terapia medicamentosa, 76,92 % tiveram orientação durante o tratamento, e todos os medicamentos prescritos foram compatíveis com a amamentação¹²12. Fragoso VMS, Silva ED, Mota JM. Lactantes em tratamento medicamentoso da rede pública de saúde. Rev Bras Prom Saúde 2014; 27(2):283-290..

Acredita-se que o uso de medicamentos pelas nutrizes é um dos fatores responsáveis pela interrupção precoce do aleitamento materno¹³13. Chaves RG, Lamounier JA, César CC. Association between duration of breastfeeding and drug therapy. Asian Pac J Trop Disease 2011; 1(3):216-221.. No estudo longitudinal de Odom et al.¹⁴14. Odom EC, Li R, Scanlon KS, Perrine CG, Grummer-Strawn L. Reasons for earlier than desired cessation of breastfeeding. Pediatrics 2013; 131(3):e726-e732. realizado com 1177 mães de idade igual ou superior a 18 anos, os achados demonstraram que aproximadamente 60% das que pararam de amamentar não realizaram o tempo de aleitamento preconizado, sendo que a doença ou a necessidade de utilizar medicamento foi um dos fatores de não cumprir o tempo de amamentação desejado. Em estudo retrospectivo, Olang et al.¹⁵15. Olang B, Heidarzadeh A, Strandvik B, Yngve A. Reasons given by mothers for discontinuing breastfeeding in Iran. Int Breastfeed J 2012; 7(1):1-7. observaram que 10% das nutrizes citaram o uso de medicamentos ou doença materna entre as razões para descontinuar a amamentação após os 6 meses de idade do lactente.

Aleitamento materno e seus efeitos na mãe e no lactente

O leite materno é considerado a nutrição ideal para os recém-nascidos por apresentar uma ampla gama de compostos bioativos e nutrientes essenciais¹⁶16. Boix-Amorós A, Collado MC, Mira A. Relationship between Milk Microbiota, Bacterial Load, Macronutrients, and Human Cells during Lactation. Front Microbiol 2016; 7:492., assim como outras substâncias entre elas hormônios, fatores de crescimento, oligossacarídeos e compostos relacionados ao sistema imunológico, que desempenham um papel importante nos benefícios sobre a criança associados com a amamentação¹⁷17. Michaelsen KF. 2.1 Breastfeeding. World Rev Nutr Diet 2015; 113:92-96..

Na última década, houve uma evolução significativa dos índices de aleitamento materno no Brasil. Em pesquisa de corte transversal realizada para apresentar os indicadores de aleitamento materno (AM), denominada de II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal, observou-se que a prevalência do aleitamento materno exclusivo foi de 41% em crianças menores de 6 meses, sendo que a Região Norte foi a que apresentou maior prevalência (45,9%) e a Região Nordeste apresentou a pior situação (37,0%). Já para as crianças de 9 a 12 meses a prevalência do aleitamento materno foi de 58,7%, sendo que a Região Norte apresentou melhor situação (76,9%) e a Região Sul apresentou a pior situação (49,5%)¹⁸18. Venancio SI, Escuder MML, Saldiva SRDM, Giugliani ERJ. Breastfeeding practice in the Brazilian capital cities and the Federal District: current status and advances. J Pediatr 2010; 86(4):317-324..

Na primeira hora do nascimento é fornecido o leite materno para a criança, denominado como primeiro leite ou colostro¹⁹19. World Health Organization (WHO). Early initiation of breastfeeding. 2016 [acessado 2016 Abr 20]. Disponível em: http://www.who.int/elena/titles/early_breastfeeding/en/.
http://www.who.int/elena/titles/early_br... . Este é produzido de 0 a 3 dias após o parto e é rico em carboidratos, proteínas e anticorpos que auxiliam o recém-nascido a se manter saudável, além de atuar como um laxante para o lactente²⁰20. La Leche League International. What is colostrum? How does it benefit my baby? 2016. [acessado 2016 Abr 20]. Disponível em: www.llli.org/FAQ/colostrum.html.
www.llli.org/FAQ/colostrum.html... . Aos 7 e 10 dias após o parto, a mãe começa a produzir o denominado leite maduro, que é composto de grande parte de água, sendo essencial para manter a hidratação do lactente²¹21. Nice FJ, Luo AC. Medications and breast-feeding: Current concepts. J Am Pharm Assoc 2012; 52(1):86-94..

Os benefícios da amamentação a curto e longo prazo são documentados. O leite materno favorece o desenvolvimento sensorial e cognitivo, e protege a criança contra doenças crônicas e infecciosas, especialmente infecções respiratórias e diarréia¹1. World Health Organization (WHO). Exclusive breastfeeding. 2016 [acessado 2016 Abr 4]. Disponível em: http://www.who.int/nutrition/topics/exclusive_breastfeeding/en/.
http://www.who.int/nutrition/topics/excl... . Práticas adequadas de amamentação podem prevenir 57% das internações por infecções respiratórias e 72% por diarréia²2. Victora CG, Bahl R, Barros AJD, França GVA, Horton S, Krasevec J, Murch S, Sankar MJ, Walker N, Rollins NC. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016; 387(10017):475-490..

Evidências científicas referem que a amamentação protege contra otite média em crianças até os dois anos de idade²²22. Bowatte G, Tham R, Allen KJ, Tan DJ, Lau MXZ, Dai X, Lodge CJ. Breastfeeding and childhood acute otitis media: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015; 104(467):85-95., rinite alérgica em crianças menores de 5 anos²³23. Lodge CJ, Tan DJ, Lau MXZ, Dai X, Tham R, Lowe AJ, Bowatte G, Allen KJ, Dharmage SC. Breastfeeding and asthma and allergies: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015; 104(467):38-53. e promove a diminuição do risco de mal oclusões dentárias²⁴24. Peres KG, Cascaes AM, Nascimento GG, Victora CG. Effect of breastfeeding on malocclusions: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015; 104(467):54-61.. Estudo de revisão demonstrou que crianças amamentadas após os 12 meses de idade foram associadas com um risco aumentado de cáries dentárias, no entanto, não há associação entre a amamentação até 12 meses de idade com um risco aumentado de cáries²⁵25. Tham R, Bowatte G, Dharmage SC, Tan DJ, Lau MXZ, Dai X, Allen KJ, Lodge CJ. Breastfeeding and the risk of dental caries: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015; 104(467):62-84..

Em relação aos efeitos de longo prazo em crianças, evidências demonstram que a amamentação foi associada com uma redução de 13% do excesso de peso ou obesidade e pode reduzir as chances de diabetes tipo 2²⁶26. Horta BL, Loret de Mola C, Victora CG. Long-term consequences of breastfeeding on cholesterol, obesity, systolic blood pressure, and type-2 diabetes: systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015; 104(467):30-37.. De acordo com Horta et al.²⁷27. Horta BL, Loret de Mola C, Victora CG. Breastfeeding and intelligence: systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015; 104(467):14-19. a duração do aleitamento materno está associado com melhor desempenho em testes de inteligência. Em um estudo de coorte prospectivo realizado no Brasil, incluindo 30 anos de seguimento, demonstrou que os resultados ajustados de escores de inteligência foram significativamente maiores nos exclusivamente amamentados durante 12 meses ou mais²⁸28. Victora CG, Horta BL, Loret de Mola C, Quevedo L, Pinheiro RT, Gigante DP, Gonçalves H, Barros FC. Association between breastfeeding and intelligence, educational attainment, and income at 30 years of age: a prospective birth cohort study from Brazil. Lancet Glob Health 2015; 3(4):e199-e205..

Além disso, a amamentação é benéfica para a saúde materna. Há fortes evidências de que o aleitamento por períodos maiores resulta em reduções significativas no risco de desenvolver câncer de mama²⁹29. França-Botelho AC, Ferreira MC, França JL, França EL, Honório-França AC. Breastfeeding and its relationship with reduction of breast cancer: a review. Asian Pacific J Cancer Prev 2012; 13(11):5327-5332., além de promover o aumento do intervalo dos nascimentos e proteger contra o câncer de ovário e diabetes tipo 2²2. Victora CG, Bahl R, Barros AJD, França GVA, Horton S, Krasevec J, Murch S, Sankar MJ, Walker N, Rollins NC. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016; 387(10017):475-490..

Para Chowdhury et al.³⁰30. Chowdhury R, Sinha B, Sankar MJ, Taneja S, Bhandari N, Rollins N, Bahl R, Martines J. Breastfeeding and maternal health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015; 104(467):96-113., o aleitamento materno exclusivo e predominante durante os seis meses após o parto foram evidenciados com o aumento da duração da amenorréia lactacional.

A amamentação e a utilização de fármacos

A transferência de fármacos para o leite materno pode ser maior durante os primeiros dias de lactação, denominada fase colostral³¹31. Rowe H, Baker T, Hale TW. Maternal Medication, Drug Use, and Breastfeeding. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2015; 24(1):1-20., pois existem grandes espaços entre as células alveolares, permitindo maior acesso à maioria dos fármacos³²32. Hale TW. Breastfeeding. Drug entry into Human Milk. Infant Risk Center. Texas Tech University Health Sciences Center 2016. [acessado 2016 Maio 2]. Disponível em: http://www.infantrisk.com/content/drug-entry-human-milk.
http://www.infantrisk.com/content/drug-e... . Porém, devido ao volume limitado de colostro, doses mínimas são transferidas para o lactente durante esta fase³¹31. Rowe H, Baker T, Hale TW. Maternal Medication, Drug Use, and Breastfeeding. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2015; 24(1):1-20.. Logo após a primeira semana, as células alveolares crescem, e consequentemente os espaços intracelulares são fechados, limitando assim a transferência dos fármacos no leite materno³²32. Hale TW. Breastfeeding. Drug entry into Human Milk. Infant Risk Center. Texas Tech University Health Sciences Center 2016. [acessado 2016 Maio 2]. Disponível em: http://www.infantrisk.com/content/drug-entry-human-milk.
http://www.infantrisk.com/content/drug-e... .

Para que o profissional de saúde oriente à nutriz quanto à utilização de medicamentos, fatores relacionados com o fármaco, o lactente e a mãe devem ser considerados na avaliação dos riscos e benefícios do fármaco durante o aleitamento materno⁵5. Sachs HC; American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics 2013; 132(3):e796-e809..

A concentração do fármaco no plasma materno é um dos fatores mais importantes que deve ser considerado na exposição do lactente ao medicamento³³33. Burkey BW, Holmes AP. Evaluating Medication Use in Pregnancy and Lactation: What Every Pharmacist Should Know. J Pediatr Pharmacol Ther 2013;18(3):247-258..

No Quadro 1 estão representadas as características farmacocinéticas que influenciam na transferência de um fármaco para o leite materno.

Aspectos importantes como altos níveis do fármaco no leite materno, alta toxicidade, saúde infantil, tratamento medicamentoso a longo prazo e a idade da criança, devem ser considerados em relação ao aumento do risco de efeitos adversos em lactentes³⁴34. Nordeng H, Havnen GC, Spigset O. Drug use and breastfeeding. Norwegian Med Assoc 2012; 132(9):1089-1093..

Para avaliar o risco de eventos adversos na lactação após a ingestão materna de medicamentos, lactentes podem ser classificados como alto risco (recém-nascidos, prematuros ou com condições médicas agudas ou crônicas, como insuficiência renal), risco moderado (2 semanas- 6 meses) ou baixo risco (6-18 meses)³¹31. Rowe H, Baker T, Hale TW. Maternal Medication, Drug Use, and Breastfeeding. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2015; 24(1):1-20..

Durante o período neonatal o sistema metabólico é imaturo, ocasionando meia-vida mais longa dos fármacos, o que pode justificar a maior frequência de reações adversas a medicamentos em recém-nascidos³⁵35. Soussan C, Gouraud A, Portolan G, Jean-Pastor MJ, Pecriaux C, Montastruc JL, Damase-Michel C, Lacroix I. Drug-induced adverse reactions via breastfeeding: a descriptive study in the French Pharmacovigilance Database. Eur J Clin Pharmacol 2014; 70(11):1361-1366.. Além disso, lactentes recebem a dose mais elevada de um fármaco no leite materno em relação ao seu peso corporal no primeiro mês de vida³⁶36. Anderson PO, Valdés V. Variation of milk intake over time: clinical and pharmacokinetic implications. Breastfeed Med 2015; 10(3):142-144..

Uma revisão sobre reações adversas de medicamentos em lactentes constatou que 79% das reações ocorreram nos 2 primeiros meses de vida³⁷37. Anderson PO, Manoguerra AS, Valdés V. A review of adverse reactions in infants from medications in breastmilk. Clin Pediatr 2015; 55(3):236-244.. Soussan et al.³⁵35. Soussan C, Gouraud A, Portolan G, Jean-Pastor MJ, Pecriaux C, Montastruc JL, Damase-Michel C, Lacroix I. Drug-induced adverse reactions via breastfeeding: a descriptive study in the French Pharmacovigilance Database. Eur J Clin Pharmacol 2014; 70(11):1361-1366. realizaram um estudo descritivo utilizando informações do banco de dados do Sistema de Farmacovigilância Francesa durante um período de 25,5 anos. Os resultados apontam que foram notificadas 276 reações adversas em 174 crianças amamentadas, sendo que as reações adversas mais frequentes foram neurológica (28,6%) e gastrointestinal (20,3%), e pelo menos dois terços dos casos notificados foram em recém-nascidos.

A duração do tratamento medicamentoso (curto ou a longo prazo), o tempo de exposição ao fármaco, o risco da mãe não receber o medicamento, a gravidade da condição a ser tratada são considerações importantes para serem avaliadas durante a amamentação⁵5. Sachs HC; American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics 2013; 132(3):e796-e809..

O volume de leite e o teor de gordura também devem ser avaliados. A concentração do fármaco no leite materno encontra-se mais elevada no início da manhã, pois o volume de leite é maior nesse período, entretanto o teor de gordura é maior no final da manhã²¹21. Nice FJ, Luo AC. Medications and breast-feeding: Current concepts. J Am Pharm Assoc 2012; 52(1):86-94.. Para diminuir a exposição do lactente ao fármaco, as nutrizes são orientadas a amamentar primeiro e após fazer uso do medicamento na menor dose terapêutica possível e com intervalos mais espaçados, assim o pico sérico do fármaco ocorrerá em período em que o lactente não está sendo amamentado³⁸38. Wannmacher L. Fármacos em gestação e lactação. In: Fuchs FD, Wannmacher L. Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica racional. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. p. 1146-1159.. Porém, este princípio não deve ser aplicado para medicamentos com meia-vida longa, como o diazepam. Portanto, deve ser realizada uma avaliação criteriosa em relação à real necessidade da utilização do medicamento em nutrizes, para evitar os potenciais efeitos tóxicos dos fármacos para o lactente³⁹39. Hotham N, Hotham E. Drugs in breastfeeding. Aust Prescr 2015; 38(5):156-159..

Para o fármaco atingir uma determinada concentração no plasma, ele deve ser absorvido sistemicamente na nutriz. Medicamentos administrados via oral ou injetáveis são frequentemente encontrados no leite. Já fármacos que são inalados ou administrados topicamente, como pomadas, cremes, colírios, sprays nasais, medicamentos inalatórios, não atingem níveis plasmáticos significativos, não sendo detectados em quaisquer concentrações significativas no leite materno³⁴34. Nordeng H, Havnen GC, Spigset O. Drug use and breastfeeding. Norwegian Med Assoc 2012; 132(9):1089-1093..

Métodos de estimativa de exposição ao fármaco

A quantificação da exposição do lactente aos fármacos via leite materno torna-se uma ferramenta útil na prática clínica para a determinação da segurança do uso de fármacos durante a lactação⁹9. Lamounier JA, Chaves RG, Vieira GO. Medicamentos e Amamentação. In: Campos Júnior D, Burns DAR, organizadores. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 3ª ed. Barueri, São Paulo: Manole; 2014. p. 525-533..

Um dos parâmetros utilizados para estimar a transferência do fármaco no leite materno segundo Davanzo et al.⁴¹41. Davanzo R, Dal Bo S, Bua J, Copertino M, Zanelli E, Matarazzo L. Antiepileptic drugs and breastfeeding. Ital J Pediatr 2013; 39:50. é a razão leite/plasma. Está relacionada entre a concentração do fármaco no leite materno dividido pela sua concentração no plasma materno:

Essa razão pode ser estimada a partir das medições do fármaco no leite e no plasma após uma única dose do medicamento administrada ou da área sob a curva calculada das medições do fármaco no leite e no plasma em um intervalo de tempo⁴⁴44. Begg EJ, Duffull SB, Hackett LP, Ilett KF. Studying drugs in human milk: time to unify the approach. J Hum Lact 2002; 18(4):323-332..

Se a razão leite/plasma for superior a 1,0 demonstra que o fármaco pode estar em concentrações elevadas no leite materno⁴¹41. Davanzo R, Dal Bo S, Bua J, Copertino M, Zanelli E, Matarazzo L. Antiepileptic drugs and breastfeeding. Ital J Pediatr 2013; 39:50., porém essa informação pode ser clinicamente irrelevante se a quantidade de fármaco que o lactente ingeriu por unidade de tempo for muito mais baixa do que a necessária para fins terapêuticos, assim o nível de exposição pode ser considerado baixo, independentemente da razão leite/plasma⁴⁵45. Ito S. Drug therapy for breast-feeding women. N Engl J Med 2000; 343(2):118-126..

Outros parâmetros utilizados são a dose teórica e a dose relativa do lactente. A dose teórica do lactente pode ser calculada multiplicando-se a concentração do fármaco no leite materno com o volume de leite que o lactente ingere (fórmula 1)³⁴34. Nordeng H, Havnen GC, Spigset O. Drug use and breastfeeding. Norwegian Med Assoc 2012; 132(9):1089-1093.. O volume de leite ingerido é variável, pois depende da idade da criança e se a alimentação é exclusiva com leite materno³¹31. Rowe H, Baker T, Hale TW. Maternal Medication, Drug Use, and Breastfeeding. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2015; 24(1):1-20.. Estima-se que o lactente amamentado exclusivamente com leite materno consuma 150 mL/kg/dia³⁹39. Hotham N, Hotham E. Drugs in breastfeeding. Aust Prescr 2015; 38(5):156-159..

A concentração do fármaco no leite pode ser calculada pela concentração máxima (Cmáx) observada de fármaco no leite durante um intervalo de tempo ou pela concentração média do fármaco no leite (Cav) medida ao longo de um intervalo de dose a partir da fórmula AUC_0-τ/τ, onde τ = duração do intervalo de dose em horas⁴⁴44. Begg EJ, Duffull SB, Hackett LP, Ilett KF. Studying drugs in human milk: time to unify the approach. J Hum Lact 2002; 18(4):323-332..

A dose relativa do lactente (do inglês Relative Infant Dose- RID) fornece um método padronizado que estima a porcentagem da quantidade de dose materna recebida pelo lactente. Pode ser calculada através da fórmula 2²¹21. Nice FJ, Luo AC. Medications and breast-feeding: Current concepts. J Am Pharm Assoc 2012; 52(1):86-94.^,3131. Rowe H, Baker T, Hale TW. Maternal Medication, Drug Use, and Breastfeeding. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2015; 24(1):1-20.^,3434. Nordeng H, Havnen GC, Spigset O. Drug use and breastfeeding. Norwegian Med Assoc 2012; 132(9):1089-1093.:

A transferência do fármaco para o leite materno é considerada mínima quando RID<2% e alta quando RID>10%³⁴34. Nordeng H, Havnen GC, Spigset O. Drug use and breastfeeding. Norwegian Med Assoc 2012; 132(9):1089-1093.. Quando a dose relativa do lactente é inferior à 10% da dose materna o fármaco é considerado seguro durante a amamentação²¹21. Nice FJ, Luo AC. Medications and breast-feeding: Current concepts. J Am Pharm Assoc 2012; 52(1):86-94.. Dessa forma, torna-se fundamental que cada situação seja avaliada de acordo com a toxicidade do medicamento³¹31. Rowe H, Baker T, Hale TW. Maternal Medication, Drug Use, and Breastfeeding. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2015; 24(1):1-20., e com as características individuais da nutriz e do lactente.

Classificação dos fármacos para uso durante a lactação

Segundo Hale e Rowe⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014. os medicamentos são classificados em categorias de risco na lactação:

1. –

   Nível L1: Fármacos seguros ao mais alto nível. Foram administrados em um número grande de nutrizes sem qualquer aumento de efeitos adversos observados no lactente.

2. –

   Nível L2: Fármacos considerados seguros. Foram estudados em número limitado de nutrizes sem aumento de efeitos adversos no lactente.

3. –

   Nível L3: Fármacos moderadamente seguros. Não há estudos controlados em nutrizes e o risco de efeitos adversos no lactente é possível. Estes fármacos devem ser administrados somente se o benefício justificar o risco potencial para o lactente.

4. –

   Nível L4: Fármacos possivelmente perigosos. Há evidência positiva de risco para o lactente ou na produção de leite materno. No entanto, os benefícios do uso destes fármacos podem ser admissíveis apesar do risco para o lactente, em situações em que o fármaco é necessário como em casos de risco de vida ou doença grave.

5. –

   Nível L5: Fármacos que possuem um elevado risco de causar danos significativos no lactente. Uso contraindicado em nutrizes.

Na Tabela 1 estão apresentadas as classes farmacológicas que podem ser comumente utilizadas durante a amamentação e a segurança do uso desses fármacos.

Anti-hipertensivos

A hipertensão é uma das doenças de preocupação de saúde pública mundial e que apresenta alta e crescente prevalência⁴⁶46. Zhang BZ, Zhang HY, Liu HH, Li HJ, Wang JS. Breastfeeding and maternal hypertension and diabetes: a population-based cross-sectional study. Breastfeed Med 2015; 10(3):163-167.. Na literatura, as classes terapêuticas mais comuns de fármacos anti-hipertensivos são: beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e diuréticos, conforme Tabela 2. A maioria dos fármacos pertencentes a estas classes são apropriados para o uso durante a amamentação. Porém, quando se utiliza os beta-bloqueadores recomenda-se a monitorização do lactente quanto aos efeitos de bradicardia, hipotensão e letargia³¹31. Rowe H, Baker T, Hale TW. Maternal Medication, Drug Use, and Breastfeeding. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2015; 24(1):1-20..

Corticosteroides

A maioria dos corticosteroides é excretada no leite materno em pequenas quantidades⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014.. Em um grupo de seis nutrizes que receberam tratamento com prednisolona em doses de 10 a 80mg/dia, as concentrações no leite foram de 5% a 25% dos níveis séricos maternos. A exposição do lactente ao fármaco foi mínima e o aleitamento materno foi considerado seguro em doses de 20mg de prednisolona, administradas uma ou duas vezes ao dia. Em doses mais elevadas, a exposição pode ser minimizada evitando-se a amamentação durante as primeiras 4 horas após a administração do fármaco⁴⁷47. Ost L, Wettrell G, Björkhem I, Rane A. Prednisolone excretion in human milk. J Pediatr 1985; 106(6):1008-1011.. Dessa forma, em doses pequenas, a maioria dos corticosteroides não são contraindicados durante o período de amamentação⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014..

Os corticosteroides tópicos são provavelmente seguros durante a lactação e a exposição do recém-nascido através do leite materno é mínima⁷⁴74. Westermann L, Hügel R, Meier M, Weichenthal M, Zillikens D, Gläser R, Schmidt E. Glucocorticosteroid-resistant pemphigoid gestationis: successful treatment with adjuvant immunoadsorption. J Dermatol 2012; 39(2):168-171.. No entanto, corticosteroides tópicos de alta potência, tais como dipropionato ou valerato de betametasona nas apresentações de 0,05% creme ou pomada e 0,1% pomada, triancinolona na apresentação de 0,5% creme ou pomada, não devem ser usados nos mamilos e recomenda-se cautela se usados em grandes áreas do corpo⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014..

Antidiabéticos

A metformina é um fármaco de primeira linha para o tratamento de diabetes mellitus tipo 2⁷⁵75. Boussageon R, Gueyffier F, Cornu C. Metformin as firstline treatment for type 2 diabetes: are we sure? BMJ 2016; 352:h6748.. Este medicamento pertence à classe das biguanidas e apresenta biodisponibilidade oral de 50%⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014.. No estudo de Briggs et al.⁷⁶76. Briggs GG, Ambrose PJ, Nageotte MP, Padilla G, Wan S. Excretion of metformin into breast milk and the effect on nursing infants. Obstet Gynecol 2005; 105(6):1437-1441. realizado com 5 nutrizes e 3 lactentes, o pico médio e as concentrações mínimas da metformina no leite materno foram de 0,42 µg/mL e 0,39 µg/mL, respectivamente, e a dose relativa do lactente foi de 0.65%. As concentrações de glicose no sangue foram monitoradas nos 3 lactentes no período de 4 horas após a amamentação e apresentaram-se dentro do limite normal. Os autores concluíram que a metformina é excretada no leite materno, mas em quantidades clinicamente insignificantes, sendo considerada compatível com a amamentação.

A glibenclamida é uma sulfoniluréia de segunda geração utilizada para o tratamento farmacológico de diabetes mellitus tipo 2⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014.. No estudo de Feig et al.⁷⁷77. Feig DS, Briggs GG, Kraemer JM, Ambrose PJ, Moskovitz DN, Nageotte M, Donat DJ, Padilla G, Wan S, Klein J, Koren G. Transfer of glyburide and glipizide into breast milk. Diabetes Care 2005; 28(8):1851-1855. realizado com 6 nutrizes em que foram administradas uma dose única de 5mg de glibenclamida e 2 nutrizes em que foram administradas uma dose única de 10mg, em ambas as doses, o fármaco não foi detectado no leite materno (limite de detecção 0.005 µg/mL). Em um grupo de 5 nutrizes foram administradas doses diárias de 5mg de glibenclamida ou glipizida. Ambos os fármacos não foram detectados no leite materno. Não foi observada hipoglicemia nos 3 lactentes em estudo. Glibenclamida e glipizida nas doses testadas foram consideradas compatíveis com a amamentação.

Nutrizes com diabetes em uso de insulina podem amamentar os seus bebês. A necessidade de administração de insulina é reduzida cerca de 60% da dose pré-gravidez, em virtude da falta de influência hormonal placentária após o parto⁷⁸78. Ringholm L, Mathiesen ER, Kelstrup L, Damm P. Managing type 1 diabetes mellitus in pregnancy-from planning to breastfeeding. Nat Rev Endocrinol 2012; 8(11):659-667.. A insulina é um componente normal do leite materno e há evidências de que exerce um papel importante em lactentes na prevenção primária de diabetes tipo 1⁷⁹79. Chiasse N, Shamir R, Berant M, Etzioni A. Insulin in human milk and the prevention of type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2001; 2(4):175-177..

A insulina exógena é excretada no leite materno, incluindo as insulinas biossintéticas mais recentes, são elas: insulina lispro, aspártica, detemir⁸8. National Institutes of Health. US National Library of Medicine. Drugs and Lactation Database (LactMed). 2016 [acessado 2016 Jun 5]. Disponível em: http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm.
http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lact... . No estudo de Whitmore et al.⁸⁰80. Whitmore TJ, Trengove NJ, Graham DF, Hartmann PE. Analysis of insulin in human breast milk in mothers with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Int J Endocrinol 2012; 2012:1-9. realizado com 5 nutrizes sem diabetes, 4 nutrizes com diabetes tipo 1 e 5 nutrizes com diabetes tipo 2, os achados demonstraram que a insulina é transportada para o leite materno, porém não houve diferença nos níveis de insulina no leite materno em nutrizes sem diabetes, com diabetes tipo 2 (não em terapia de insulina) e com diabetes tipo 1 (em terapia com insulina). Os autores sugerem que a insulina exógena utilizada para o tratamento de diabetes do tipo 1 é transportada para o leite com uma afinidade semelhante à insulina endógena em nutrizes sem diabetes.

Antirretrovirais

É controversa a indicação de aleitamento materno em mães infectadas pelo HIV (Human Immunodeficiency Virus- Vírus da Imunodeficiência Humana). A orientação da Organização Mundial da Saúde para as nutrizes é que elas somente devem cessar a amamentação quando uma dieta sem o leite materno for viável, acessível, aceitável, segura, sustentável e nutricionalmente adequada, caso contrário é recomendado o aleitamento materno exclusivo durante os primeiros 6 meses⁸¹81. World Health Organization (WHO). Guidelines on HIV and infant feeding. Principles and recommendations for infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence. WHO; 2010. [acessado 2016 Ago 9]. Disponível em: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9789241599535/en/
http://www.who.int/maternal_child_adoles... . Diretrizes do Ministério da Saúde do Brasil, atualizadas em 2014, recomendam que a criança nascida de mãe infectada pelo HIV não seja amamentada, e sugere a substituição do leite materno por fórmula infantil⁸²82. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Capítulo 2. Manejo de crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em crianças e adolescentes. Atualizado em 17/07/2014. [acessado 2016 Ago 9]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pcdt/pediatrico/2.
http://www.aids.gov.br/pcdt/pediatrico/2... . Entretanto, novas discussões têm surgido em relação à amamentação de crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV⁸³83. Palma P. Human breast milk: is it the best milk to prevent HIV transmission? J Virus Erad 2016; 2(2):112-113..

A administração de regimes triplos de medicamentos antirretrovirais em nutrizes infectadas pelo HIV, com o objetivo de diminuir o risco de transmissão ao recém-nascido, têm demonstrado ocasionar mínima toxicidade nas crianças amamentadas⁸⁴84. Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, Heneine W, Thomas V, Cheever LW, Gomaa A, Panlilio AL. Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34(9):875-892.. No estudo de Palombi et al.⁸⁵85. Palombi L, Pirillo MF, Andreotti M, Liotta G, Erba F, Sagno JB, Maulidi M, Ceffa S, Jere H, Marchei E, Pichini S, Galluzzo CM, Marazzi MC, Vella S, Giuliano M. Antiretroviral prophylaxis for breastfeeding transmission in Malawi: drug concentrations, virological efficacy and safety. Antivir Ther 2012; 17(8):1511-1519. realizado com 66 mulheres, destas 29 receberam zidovudina (ZDV), lamivudina (3TC) e nevirapina (NVP), 28 receberam estavudina (d4T), lamivudina (3TC) e nevirapina (NVP), e 9 receberam zidovudina (ZDV), lamivudina (3TC) e lopinavir/ ritonavir (LPV/r). A razão leite/plasma foi de 0,6 para ZDV, 3TC e NPV, 1,0 para d4T e 0,4 para LPV/r. Somente nevirapina atingiu níveis significativos nos recém-nascidos. Não foi encontrada nenhuma correlação significativa entre as concentrações dos fármacos e eventos adversos como anemia infantil. Os autores consideraram seguro e eficaz para a nutriz e o recém-nascido a administração materna destes 3 regimes de até 6 meses após o parto.

No entanto, o uso prolongado de fármacos antirretrovirais durante a lactação pode estar associado ao aumento do risco de toxicidade hematológica no lactente⁸⁶86. Shapiro RL, Hughes MD, Ogwu A, Kitch D, Lockman S, Moffat C, Makhema J, Moyo S, Thior I, McIntosh K, van Widenfelt E, Leidner J, Powis K, Asmelash A, Tumbare E, Zwerski S, Sharma U, Handelsman E, Mburu K, Jayeoba O, Moko E, Souda S, Lubega E, Akhtar M, Wester C, Tuomola R, Snowden W, Martinez-Tristani M, Mazhani L, Essex M. Antiretroviral regimens in pregnancy and breastfeeding in Botswana. N Engl J Med 2010; 362(24):2282-2294.^,8787. Dryden-Peterson S, Shapiro RL, Hughes MD, Powis K, Ogwu A, Moffat C, Moyo S, Makhema J, Essex M, Lockman S. Increased risk of severe infant anemia after exposure to maternal HAART, Botswana. J Acquir Immune Defic Syndr 2011; 56(5):428-436..

Galactagogos

Fármacos que estimulam a produção do leite materno são denominados de galactagogos³⁹39. Hotham N, Hotham E. Drugs in breastfeeding. Aust Prescr 2015; 38(5):156-159.. Dessa forma, a produção de leite pode ser aumentada com a utilização de antagonistas da dopamina, tais como a domperidona e a metoclopramida, que estimulam a liberação dos níveis de prolactina³¹31. Rowe H, Baker T, Hale TW. Maternal Medication, Drug Use, and Breastfeeding. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2015; 24(1):1-20..

Tendo em vista a preocupação sobre os potenciais riscos graves para a saúde associados com o uso de domperidona em nutrizes para aumentar a produção de leite materno, a mesma não é aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) nos EUA para qualquer indicação. Embora, a domperidona seja aprovada em vários países para o tratamento de certos distúrbios gástricos, com exceção dos EUA, este fármaco não é aprovado em qualquer país, incluindo os EUA, para aumentar a produção de leite materno em nutrizes. Maiores níveis de domperidona no sangue estão associados a riscos mais elevados de eventos adversos que incluem arritmias cardíacas, parada cardíaca e morte súbita⁸⁸88. US Food and Drug Administration. How to request Domperidone for gastrointestinal disorders. 2016 [acessado 2016 Jul 3]. Disponível em: http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/HowDrugsareDevelopedandApproved/ApprovalApplications/InvestigationalNewDrugINDApplication/ucm368736.htm.
http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentAppr... ^,8989. US Food and Drug Administration. FDA talk paper: FDA warns against women using unapproved drug, domperidone, to increase milk production. 2004 [acessado 2016 Jul 3]. Disponível em: http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/informationbydrugclass/ucm173886.htm.
http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/info... . No entanto, nos países em que a domperidona está disponível, é considerado um fármaco de escolha como galactagogo (uso off label)⁹⁰90. Zuppa AA, Sindico P, Orchi C, Carducci C, Cardiello V, Romagnoli C, Catenazzi P. Safety and efficacy of galactogogues: substances that induce, maintain and increase breast milk production. J Pharm Pharm Sci 2010; 13(2):162-174..

A dose habitual de metoclopramida é de 10 a 15mg por via oral administrados três vezes ao dia⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014.. A dose de metoclopramida presente no leite humano é baixa, de 6 a 24 µg/kg/dia para lactentes estudados no pós-parto precoce e 1 a 13 µg/kg/dia para os lactentes estudados após 8 a 12 semanas pós-parto. Não foi relatado evento adverso quando as nutrizes receberam metoclopramida 10mg administrados 3 vezes ao dia durante 2 semanas⁹¹91. Kauppila A, Arvela P, Koivisto M, Kivinen S, Ylikorkala O, Pelkonen O. Metoclopramide and breast feeding: transfer into milk and the newborn. Eur J Clin Pharmacol 1983; 25(6):819-823.. Porém, deve-se monitorar a nutriz para os eventos adversos deste fármaco, que incluem depressão grave, sintomas extrapiramidais e diarreia⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014..

Outros fármacos como a sulpirida e a clorpromazina também são utilizados como galactagogos⁹⁰90. Zuppa AA, Sindico P, Orchi C, Carducci C, Cardiello V, Romagnoli C, Catenazzi P. Safety and efficacy of galactogogues: substances that induce, maintain and increase breast milk production. J Pharm Pharm Sci 2010; 13(2):162-174., porém há a possibilidade de desenvolver efeitos adversos maternos, incluindo reações extrapiramidais e sedação⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014..

Fármacos que suprimem a lactação

Existem ainda os fármacos que podem reduzir a produção de leite materno, tais como a bromocriptina, contraceptivos orais combinados a estrógenos/progestágenos, dienoestrol, diuréticos tiazídicos, estilbestrol, estradiol e piridoxina⁹²92. Silva LR. Farmacoterapia pediátrica. In: Silva P. Farmacologia. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. p. 1164-1179..

A levodopa pode suprimir a produção de leite materno, não sendo recomendado o seu uso durante o período de lactação⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014.. Estudo recente tem demonstrado o uso de cabergolina para inibir a lactação em certas condições médicas, tais como aborto e morte neonatal⁹³93. AlSaad D, ElSalem S, Abdulrouf PV, Thomas B, Alsaad T, Ahmed A, AlHail M. A retrospective drug use evaluation of cabergoline for lactation inhibition at a tertiary care teaching hospital in Qatar. Ther Clin Risk Manag 2016; 12:155-160..

Fármacos contraindicados

Atualmente, poucos fármacos têm uso comprovadamente proibidos durante o período da amamentação, conforme Quadro 2.

Nove pontos-chave para o uso de fármacos durante a lactação

1. Deve-se avaliar risco x benefício do tratamento farmacológico para a nutriz e o lactente e se há a necessidade de interromper a amamentação⁹²92. Silva LR. Farmacoterapia pediátrica. In: Silva P. Farmacologia. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. p. 1164-1179.;

2. Em geral, medicamentos considerados seguros possuem dose relativa do lactente inferior à 10%⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014.;

3. Selecionar fármacos para os quais há dados baseados em evidências, e não aqueles que são introduzidos recentemente¹⁰10. Amir LH, Pirotta MV, Raval M. Breastfeeding – Evidence based guidelines for the use of medicines. Aust Fam Physician 2011; 40(9):684-690.;

4. Medicamentos administrados nos primeiros 3 a 4 dias após o parto, geralmente produzem níveis subclínicos no lactente, devido ao volume limitado de leite⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014.;

5. Recomenda-se escolher fármacos com as seguintes características: meia-vida curta, forte ligação às proteínas, baixa biodisponibilidade oral, elevado peso molecular⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014. e elevado volume de distribuição²¹21. Nice FJ, Luo AC. Medications and breast-feeding: Current concepts. J Am Pharm Assoc 2012; 52(1):86-94.^,3939. Hotham N, Hotham E. Drugs in breastfeeding. Aust Prescr 2015; 38(5):156-159.;

6. Quando possível utilizar tratamentos tópicos ou locais¹⁰10. Amir LH, Pirotta MV, Raval M. Breastfeeding – Evidence based guidelines for the use of medicines. Aust Fam Physician 2011; 40(9):684-690.;

7. Prestar atenção para quaisquer sintomas ou sinais incomuns no recém-nascido⁴³43. Bertino E, Varalda A, Di Nicola P, Coscia A, Occhi L, Vagliano L, Soldi A, Perathoner C. Drugs and breastfeeding: instructions for use. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25(Supl. 4):78-80.;

8. Para minimizar a exposição do lactente ao fármaco, orientar a nutriz para realizar a amamentação antes da administração do medicamento³⁹39. Hotham N, Hotham E. Drugs in breastfeeding. Aust Prescr 2015; 38(5):156-159.;

9. Considerar o paracetamol e o ibuprofeno como melhores alternativas para o alívio da dor em nutrizes. Evitar a administração em doses elevadas de aspirina quando o lactente apresenta uma síndrome viral, pois neste caso a aspirina está associada ao desenvolvimento da síndrome de Reye⁷7. Hale TW, Rowe HE. Medications and Mothers’ Milk. 17th ed. Amarillo: Hale Publishing LP; 2014.. Porém, o risco de síndrome de Reye é desconhecido através de salicilatos no leite materno⁸8. National Institutes of Health. US National Library of Medicine. Drugs and Lactation Database (LactMed). 2016 [acessado 2016 Jun 5]. Disponível em: http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm.
   http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lact... .

Considerações finais

As evidências encontradas na literatura apontam que a maioria dos medicamentos são considerados seguros durante a amamentação entre eles cefalexina, ibuprofeno, paracetamol, fluoxetina, loratadina e hidroclorotiazida.

São contraindicados durante o período de amamentação bromocriptina, dissulfiram, anastrozol, amiodarona e os medicamentos antineoplásicos. Recomenda-se selecionar, sempre que possível, fármacos já estudados, que sejam minimamente excretados no leite materno e que não apresentam o risco de ocorrência de efeitos adversos no lactente. Além disso, aspectos importantes devem ser considerados, tais como a toxicidade do fármaco, a condição de saúde e a idade do lactente, assim como a duração do tratamento farmacológico.

A importância e as vantagens do aleitamento materno para a mãe e o lactente são bem evidenciadas. O princípio primordial no uso de medicamentos para nutrizes baseia-se especialmente no conceito risco versus benefício.

O elo entre o uso de fármacos pela nutriz e a interrupção precoce do aleitamento materno, demonstra a real necessidade de atualização constante sobre a segurança dos fármacos utilizados na amamentação, servindo como apoio à prática clínica na orientação às nutrizes sobre o uso seguro desses medicamentos. Assim, a amamentação somente deverá ser interrompida diante de informações baseadas em evidências de que o fármaco utilizado pela nutriz cause efeitos negativos para o recém-nascido.

Dessa maneira, fazem-se necessários maiores investimentos em pesquisas que determinem o grau de segurança dos medicamentos durante a lactação, demonstrando as consequências clínicas da exposição do lactente aos fármacos presentes no leite materno.

Referências

Datas de Publicação

Histórico