Revisão integrativa: sofrimento psíquico em estudantes universitários e fatores associados

Integrative review: psychological distress among university students and correlated factors

Karen Mendes Graner Ana Teresa de Abreu Ramos Cerqueira Sobre os autores

Resumo

Esta revisão propôs-se a identificar fatores de risco e proteção para sofrimento psíquico em estudantes universitários. Analisaram-se estudos empíricos nas bases de dados: Web of Science, Medline e Scopus. Foram localizados 1375 artigos e, aplicados os critérios de exclusão, 37 artigos compuseram a amostra final, tendo sido a maioria estudos transversais, publicados nos últimos cinco anos, em países desenvolvidos, com estudantes da área da saúde. Os instrumentos mais utilizados para o rastreamento de sofrimento psíquico foram o General Health Questionnaire e o Self Reporting Questionnarie, que identificaram prevalências de 18,5% a 49,1% e, como fatores de risco, condições relativas à vida acadêmica (24) e à saúde (22). Foram identificadas como fatores de proteção, em doze estudos, apresentar determinadas estratégias de coping, senso de coerência, autoeficácia, vigor, autoestima, resiliência, entre outras condições psicológicas. Essa revisão aponta direções para possíveis intervenções que poderiam contribuir para o bem estar dos estudantes e para estimular vivências mais positivas no ambiente educacional.

Sofrimento psíquico; Transtornos mentais; Estudantes; Fatores de risco; Revisão

Abstract

This review sought to identify risk factors and protection from psychic distress among university students. Empirical studies were analyzed in the Web of Science, Medline and Scopus databases. A total of 1,375 articles were located, and after the exclusion criteria were applied, 37 articles made up the final sample, most of which were cross-sectional studies published in the last five years, in developed countries and with students in the health area. The most frequently used instruments for psychic distress screening were the General Health Questionnaire and the Self Reporting Questionnaire, which identified a prevalence of between 18.5% and 49.1% and, as risk factors, conditions related to academic life (24) and to health (22). Twelve studies identified as protective factors: given coping strategies, sense of coherence, self-efficacy, vigor, self-esteem, resilience, among other psychological conditions. This review singles out directions for possible interventions that could contribute to the well-being of students and to stimulate more positive experiences in the educational environment.

Psychic distress; Mental disorders; Students; Risk factors; Review

Introdução

Sofrimento psíquico entre estudantes universitários tem sido foco da literatura em saúde. Aproximadamente, 30% dos adultos brasileiros apresentaram transtornos mentais comuns (TMC)11. Schimidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais. Lancet 2011; 9:61-74., como encontrado em pesquisa com adolescentes22. Lopes CS, Abreu GA, Santos DF, Menezes PR, Carvalho KMB, Cunha CF, Vasconcellos MTL, Bloch KV, Szklo M. ERICA: prevalência de transtornos mentais comuns em adolescentes brasileiros. Rev Saude Publica 2016; 50(Supl. 1):1-14.. Porém, a prevalência deste sofrimento varia segundo a população estudada e os métodos utilizados nas pesquisas33. Santos E, Siqueira MM. Prevalência dos transtornos mentais na população adulta brasileira: uma revisão sistemática de 1997 a 2009. J Bras Psiquiatr 2010; 59(3):238-246.. Estudos realizados com universitários brasileiros, especialmente os da área da saúde, indicam variação de TMC de 18,5% a 44,9%44. Fagundes VLD, Ludermir AB. Common mental disorders among health care students. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27(3):194-200.

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-1111. Silva PO, Cavalcante-Neto JP. Associação entre níveis de atividade física e transtorno mental comum em estudantes universitários. Motricidade 2014; 10(1):49-59.. TMC são estados mistos de depressão e ansiedade, caracterizados pela presença de sintomas como insônia, fadiga, irritabilidade, esquecimento, dificuldade de concentração e queixas somáticas1212. Goldberg D, Huxley P. Common Mental Disorders-A bio-social model. Tavistock: Routledge; 1993. e podem ser investigados por instrumentos de screening. Apesar desses sintomas não atingirem as exigências para serem considerados como transtornos psiquiátricos (DSM-V1313. American Psychiatric Association. DSM-V. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2014.; CID-101414. Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10. Trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997.) afetam negativamente a vida das pessoas1212. Goldberg D, Huxley P. Common Mental Disorders-A bio-social model. Tavistock: Routledge; 1993..

O universitário vivencia mudanças biológicas, psicológicas e sociais1515. Nogueira-Martins LS. Saúde Mental dos profissionais da saúde Rev Bras Med Trab 2003; 1(1):56-68. e se depara com aspectos estressores durante a vida acadêmica. Nos cursos de saúde, o início da prática clínica e a proximidade com o sofrimento e a morte são potenciais estressores1515. Nogueira-Martins LS. Saúde Mental dos profissionais da saúde Rev Bras Med Trab 2003; 1(1):56-68.

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-1818. Alzahem AM, Van der Molen HT, Boer BJ. Effect of year of study on stress levels in male undergraduate dental students. Adv Med Educ Pract 2013; 4:217-222.. Destaca-se que o sofrimento psíquico entre estudantes pode associar-se à percepção negativa do ambiente acadêmico e à queda na qualidade de vida1919. Divaris K, Mafla AC, Villa-Torres L, Sánchez-Molina M, Gallego-Gómez CL, Vélez-Jaramillo LF, Tamayo-Cardona JA, Pérez-Cepeda D, Vergara-Mercado ML, Simancas-Pallares MA. Polychronopoulo Psychological distress and its correlates among dental students: a survey of 17 Colombian dental schools. BMC Med Edu 2013; 13:91.,2020. Feodrippe IALO, Brandão MCF, Valente ITCO. Qualidade de vida de estudantes de medicina: uma revisão Rev Bras Ed Med 2013; 37(3):418-428..

A investigação das características associadas à TMC em alunos possibilita que fatores de risco e proteção sejam identificados, propiciando ações preventivas e de promoção da saúde2121. Maia J, Willians LCA. Fatores de risco e fatores de proteção ao desenvolvimento infantil: uma revisão da área. Temas em Psicologia 2005; 13(2):91-103.

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-2424. Almeida-Filho N, Coutinho D. Causalidade, contingência, complexidade: o futuro do conceito de risco. Physis 2007; 17(1):95-137.. Estudos mostram associação de sofrimento com características, como sexo feminino, ser mais jovem, ter baixa renda, baixo apoio social, dificuldade para fazer amigos, avaliar seu desempenho acadêmico como ruim e pensar em abandonar o curso1616. Herrera C, Pacheco J, Rosso F, Cisterna C, Aichele D, Becker S, Padilla O, Riquelme A. Evaluación del ambiente educacional pre-clínico en seis Escuelas de Medicina. Rev Med Chile 2010; 138:677-684.,2525. Souza FGM, Menezes MGC. Estresse nos estudantes de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Rev Bras Edu Méd 2005; 29(2):91-96.

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-2727. Amaral GA, Gomide NMP, Batista MPB, Píccolo PP, Teles TBG, Oliveira PM, Pereira AD. Sintomas depressivos em acadêmicos de Medicina da Universidade Federal de Goiás: um estudo de prevalência. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul 2008; 30(2):124-130.. A percepção dos estudantes sobre o ambiente educacional e sua associação com sofrimento psíquico também vem sendo investigado através de instrumentos padronizados2828. Alzahem AM, Van der Molen HT, Boer BJ. Effect of year of study on stress levels in male undergraduate dental students. Adv Med Educ Pract 2013; 4:217-222.

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32. Tempski P, Santos IS, Mayer FB, Enns SC, Perotta BP, Paro HMS, Gannam S, Peleias M, Garcia VL, Baldassin S, Guimaraes KB, Silva NR, Cruz EMTN, Tofoli LF, Silveira PSP, Martins MA. Relationship among Medical Student Resilience, Educational Environment and quality of life. PLoS One 2015; 10(6):e0131535.
-3333. Myint K, See-Ziau H, Husain R, Ismail R. Dental Students’ Educational Environment and Perceived Stress: The University of Malaya Experience Malays. J Med Sc 2016; 23(3):49-56.. Além disso, a inclusão de aspectos psicológicos, como coping e resiliência, mais recentemente, visam identificar fatores de proteção3232. Tempski P, Santos IS, Mayer FB, Enns SC, Perotta BP, Paro HMS, Gannam S, Peleias M, Garcia VL, Baldassin S, Guimaraes KB, Silva NR, Cruz EMTN, Tofoli LF, Silveira PSP, Martins MA. Relationship among Medical Student Resilience, Educational Environment and quality of life. PLoS One 2015; 10(6):e0131535.,3434. Poletto M, Koller SH. Contextos ecológicos: promotores de resiliência, fatores de risco e de proteção. Est Psicol 2008; 25(3):405-416.,3535. Bacchi S, Licinio J. Resilience and Psychological Distress in Psychology and Medical Students. Acad Psychiatry. 2016; 41(2):185-188.. No entanto, os resultados dessas pesquisas ainda são inconclusivas.

Este estudo propõe-se a identificar, por meio de revisão integrativa, os fatores de risco e de proteção para sofrimento psíquico entre estudantes universitários em produções disponíveis na literatura científica nacional e internacional.

Método

Esta revisão integrativa3636. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto contexto – enferm 2008; 17(4):758-764. foi desenvolvida a partir de proposta de Ganong3737. Ganong LH. Integrative Reviews of Nursing Research. Res Nurs Health 1987; 10(1):1-11., que estabelece cinco passos: (1) seleção do tema/pergunta; (2) estabelecimento de critérios de inclusão; (3) definição das informações a serem extraídas dos estudos; (4) avaliação dos estudos; (5) interpretação dos resultados; (6) apresentação da revisão3636. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto contexto – enferm 2008; 17(4):758-764.,3737. Ganong LH. Integrative Reviews of Nursing Research. Res Nurs Health 1987; 10(1):1-11.. Para atender esses passos, identificou-se o tema e elaborou-se a pergunta central da presente pesquisa: Quais fatores (de risco e proteção) encontram-se associados ao sofrimento psíquico entre universitários, segundo literatura nacional e internacional?

A busca dos dados foi realizada em novembro de 2016. Foram utilizadas três bases de dados: Web of Science, Medline e Scopus. Para garantir o controle de vocabulário e identificação de palavras correspondentes, utilizou-se o Medical Subject Heading Terms (Mesh Terms). Foram elaborados três grupos de palavras-chaves, combinadas pelo método boleano OR e AND: (“common mental disorder” or “psychological distress” or “psychological symptoms”) and (students or “college students” or “undergraduate students” or “university students”) and (“socioeconomic factors” or “socioeconomic factor” or “sociodemographic characteristics” or sociodemographic or “social support” or “psychosocial aspects” or “educational achievements” or “educational achievement” or “educational environment” or “coping behaviors” or “coping behavior” or “coping skills” or “coping skill” or coping or “psychological resilience” or resilience or “psychological factors” or “psychological factor” or “psychological determinants” or “psychological aspects”).

A partir desse conjunto de palavras-chave e para a busca dos artigos que integrariam esta revisão, através dos filtros das próprias bases de dados, estabeleceu-se os seguintes critérios de inclusão: ano de publicação (2006-2016) e língua (português, inglês ou espanhol). Cada referência foi importada para o Software EndNote, através do qual foram excluídas as repetições entre as bases de dados. Após isto, as referências foram transferidas para o Programa Excel-Windows 10, verificando novamente as duplicações.

A primeira etapa da avaliação das referências incluídas constou da leitura dos títulos dos artigos, a segunda da leitura dos resumos, e a terceira e última etapa da leitura e avaliação na íntegra dos estudos. Em todas as etapas, a leitura e a análise dos artigos foram realizadas por dois pesquisadores independentes para evitar vieses de seleção, obtendo-se 90% de concordância entre revisores. Eventuais discordâncias foram discutidas e avaliadas conjuntamente para se estabelecer um consenso.

Na primeira e na segunda etapas excluíram-se os estudos cuja população alvo não era de universitários, em que o desfecho não era sintomas psicológicos, não eram estudos empíricos e não estavam disponíveis para acesso. Na terceira etapa, os artigos foram lidos na íntegra e, para se verificar a pertinência de sua inclusão, utilizou-se as informações: curso acadêmico, total da amostra, país da pesquisa, instrumentos utilizados para medida do desfecho, prevalência de sofrimento psíquico e associações estatisticamente significativas entre as variáveis independentes e desfecho. A partir disso, observou-se uma variabilidade de desfechos investigados (TMC, sintomas ansiosos, depressivos, estresse, e outros transtornos mentais) e de instrumentos utilizados. Optou-se pela inclusão dos estudos que apresentavam como desfecho sofrimento psíquico, em geral, ou TMC1212. Goldberg D, Huxley P. Common Mental Disorders-A bio-social model. Tavistock: Routledge; 1993. avaliados por instrumentos de screening padronizados. Considerou-se que esses critérios favoreceriam a obtenção da resposta à pergunta desta revisão. Ambos (restrição do desfecho e uso de instrumentos) foram estabelecidos considerando-se os resultados obtidos por Patel et al.3838. Pryjmachuk S, Richards DA. Predicting stress in pre-registration midwifery students attending a university in Northern England. Br J Midwifery 2008; 24(1):108-122. que mostraram alta sensibilidade de alguns instrumentos de screening de TMC, em especial, o GHQ-12 e o SRQ-20.

Resultados

Identificaram-se 1.375 publicações, 568 no Web of Science, 180 no Medline, e 627 na base de dados Scopus. Após a aplicação do critério de ano de publicação e idioma, permaneceram 401 estudos na Web of Science, 122 na Medline e 390 na Scopus. Destes, foram encontradas 281 duplicações, permanecendo 632 estudos. Na primeira etapa, foram excluídos 453 estudos, permanecendo 179. Na segunda etapa, foram selecionados 89 estudos, dos quais 18 não estavam disponíveis para livre acesso nas bases de dados, dois foram excluídos por não apresentarem desfecho sofrimento e dois por não terem universitários como população alvo. Após leitura na íntegra dos artigos, permaneceram 67 estudos; porém, optou-se por excluir 29 que apresentavam como desfecho sintomas específicos e mais um por não ter sido utilizado instrumento padronizado para avaliação de sofrimento psíquico, compondo, assim, amostra final de 37 artigos (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma referente às etapas da seleção dos estudos pelos revisores.

Conforme Tabela 1, 59% foram publicados nos últimos cinco anos, sendo 25% em 2014. Predominaram estudos transversais (97,3%), realizados em países desenvolvidos (59,5%). Do total, 69,4% investigaram fatores associados à TMC e 35,1% investigaram sofrimento psíquico em geral. Os instrumentos mais utilizados foram: General Health Questionaire – GHQ-20, Self repporting Questionaire – SRQ-20 e Kessler Psychological Distress Scale – K-10. Predominaram pesquisas com estudantes da saúde (medicina, odontologia, enfermagem e outros). Em 14 artigos não foi possível obter essa informação.

Tabela 1
Frequência absoluta e porcentagens das características dos estudos incluídos (n = 37).

No Quadro 1, as prevalências de TMC obtidas pelo GHQ-12 variaram de 18,5% a 48,7%, sendo inferiores a 20% em estudos realizados com alunos de medicina3939. Patel V, Araya R, Chowdhary N, King M, Kirkwood B, Nayak S, Simon G, Weiss HA. Detecting common mental disorders in primary care in India: a comparison of five screening questionnaires. Psychol Med 2008; 38(2):221-228.,4040. Bıro E, Balajti I, Adany R, Kosa K. Determinants of mental well-being in medical students. Soc Psychiat Epidemiol 2010; 45(2):253-258., na Hungria. Identificou-se prevalências de 20 a 40% em cinco estudos, sendo três realizados em países desenvolvidos (enfermagem)4141. Bıro E, Balajti I, Adany R, Kosa K. Mental health and behaviour of students of public health and their correlation with social support: a cross-sectional study. BMC Public Health 2011; 11:871.

42. Pryjmachuk S, Richards DA. Predicting stress in pre-registration nursing students. Brit J Health Psychol 2007; 12(Pt 1):125-144.
-4343. Concepcion T, Barbosa C, Vélez JC, Pepper M, Andrade A, Gelaye B, Yanes D, Williams MA. Daytime Sleepiness, Poor Sleep Quality, Eveningness Chronotype and Common Mental Disorders Among Chilean College Students. J Am Coll Health 2014; 62(7):441-448. e dois em países em desenvolvimento (enfermagem e fisioterapia; e em outro não foi possível identificar a população)4444. Warbah L, Sathiyaseelan M, Vijayakumar C, Vasantharaj B, Russell S, Jacob KS. Psychological distress, personality, and adjustment among nursing students. Nurse Educ Today 2007; 27(6):597-601.,4545. Rose D, Gelaye B, Sanchez S, Castañeda B, Sanchez E, Yanez ND, Williams MA. Morningness/eveningness chronotype, poor sleep quality, and daytime sleepiness in relation to common mental disorders among Peruvian college students. Psychol Health Med 2015; 20(3):345-352.. Outros cinco estudos, realizados em países desenvolvidos, encontraram prevalências superiores a 40%4646. Liébana-Presa C, Fernández-Martí5nez E, Gándara AR, Muñoz-Villanueva MC, Vázquez-Casares AM, Rodríguez-Borrego MA. Psychological distress in health sciences college students and its relationship with academic engagement Rev Esc Enferm USP 2014; 48(4):715-722.

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8. Fiorotti KP, Rossoni RR, Borges, LH, Miranda AE. Transtornos mentais comuns entre os estudantes do curso de medicina: prevalência e fatores associados. J Bras Psiquiatr 2010; 59(1):17-23.

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-1111. Silva PO, Cavalcante-Neto JP. Associação entre níveis de atividade física e transtorno mental comum em estudantes universitários. Motricidade 2014; 10(1):49-59.,5151. Frey LL, Beesley D, Miller MR. Relational health, attachment, and psychological distress in college woman and men. Psychol Woman Q 2006; 30(3):303-311. de 33,7 a 44,9% e em dois na Etiópia5252. Pryjmachuk S, Richards DA. Mental health nursing students differ from other nursing students: Some observations from a study on stress and coping. Int J Ment Health Nurs Res 2007; 16(6):390-402.,5353. Abdulghani HM. Stress and depression among medical students: a cross sectional study ate a medical college in Saudi Arabia. Pak J Med Sci 2008; 24(1):12-17. de 40,9 a 49,1%. O instrumento K-10 foi utilizado em cinco pesquisas5454. Stallman HM. Prevalence of psychological distress in university students--implications for service delivery. Aust Fam Physician 2008; 37(8):673-677.

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Quadro 1
Características dos estudos selecionados sobre sofrimento psíquico em estudantes universitários, prevalências, fatores de risco e de proteção.

Os fatores associados a sofrimento psíquico/TMC entre estudantes foram agrupados em seis categorias: Sociodemográficas – idade, sexo, arranjo de moradia, dados familiares, renda e religiosidade; Saúde – condições e percepções sobre a sua saúde, estilo de vida e histórico de tratamentos psicológico/ou psiquiátrico; Relacionais – percepção sobre relacionamentos sociais/apoio social; Acadêmicas – características do curso, percepções sobre o curso, ambiente educacional e desempenho acadêmico; Psicológicas – traços de personalidade, estratégias de coping e resiliência; e Sociais/Violência – discriminação e violência social.

Na Tabela 2, observa-se que as variáveis mais frequentes como fatores de risco para sofrimento psíquico foram as classificadas na categoria Acadêmicas (24 estudos), chamando-se a atenção para a subcategoria série do curso (três referindo-se às primeiras e dois às últimas séries), ter pensado em abandonar o curso, excesso de horas de estudo ou dificuldade para conciliar estudo, lazer/descanso em dois estudos, assim como apontar o curso como fonte de estresse/tensão, ter expectativas ruins em relação ao futuro profissional, insatisfação com o curso/ter pouco interesse pelo mesmo e sentir desconforto durante as avaliações. Em relação aos fatores inseridos na categoria Saúde (22), destaca-se maior sofrimento entre os que afirmaram ser tabagista, ter problemas de saúde, não realizar atividade física e vivenciar estresse. Em relação aos fatores identificados na categoria Sociodemográficas (18), a terceira mais frequente como risco para sofrimento psíquico, destacam-se sexo feminino, ter maior idade e baixa renda. Além dessas, associaram-se significativamente as subcategorias: não ter religião, residir em área sem saneamento básico, ter filho em idade escolar, e não ter companheiro(a). Entre as características inseridas na categoria Relacionais (15), destaca-se: ter dificuldade no relacionamento com os amigos, não se sentir adaptado à vida acadêmica, baixo apoio social (medido/referido), sentir-se rejeitado pelos amigos e não receber apoio emocional. Na categoria Psicológicas também foram identificadas como risco (9): estratégias de coping focalizadas na emoção, descarga emocional (sentimentos negativos), coping forbearance (não compartilhar problemas), coping negativo/destrutivo (comer muito/gastar dinheiro), neuroticismo, perfeccionismo e baixa autoestima. Por fim, na categoria Social/Violência, como ter sofrido discriminação (racial, idade, classe), perceber o clima da universidade como tenso em relação à discriminação (gênero, raça, orientação sexual), ter tido preocupação com a segurança pessoal e ter sofrido agressão estiveram associados a sofrimento psíquico.

Tabela 2
Frequência de categorias e variáveis de risco associadas ao sofrimento psíquico dos estudantes universitários identificadas nos artigos (n = 37).

Na Tabela 3, destacam-se as características identificadas como fatores de proteção para sofrimento dos alunos: Psicológicas (12), como: coping focalizado no problema, ter referido coping positivo (conversar com amigos, ter atividades de lazer), senso de coerência, autoeficácia, afeto positivo, autoestima, resiliência, extroversão, domínio mastery (estar sob o controle dos eventos da vida e não ser fatalista). Os fatores inseridos na categoria Relacionais (6) foram apoio social elevado, ter recebido apoio dos pais, ter habilidades comunicacionais e engajamento social.

Tabela 3
Frequência de categorias e variáveis de risco associadas a sofrimento psíquico por artigo (n = 37).

Discussão

Nesta revisão, identificou-se prevalências e fatores de risco e proteção para sofrimento psíquico entre universitários nos últimos dez anos. Dez artigos foram identificados em 2014, sendo seis77. Lima MCP, Domingues MS, Ramos-Cerqueira ATA. Prevalência e fatores de risco para transtornos mentais comuns entre estudantes de Medicina. Rev Saude Publica 2006; 40(6):1035-1041.

8. Fiorotti KP, Rossoni RR, Borges, LH, Miranda AE. Transtornos mentais comuns entre os estudantes do curso de medicina: prevalência e fatores associados. J Bras Psiquiatr 2010; 59(1):17-23.

9. Costa EFO, Rocha MMV, Santos ATRA, Melo EV, Martins LAN, Andrade TM. Common mental disorders and associated factors among final-year healthcare students. Rev Assoc Med Bras 2014; 60(6):525-530.

10. Silva AG, Ramos-Cerqueira ATA, Lima MCP. Social support and common mental disorder among medical students. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(1):229-242.
-1111. Silva PO, Cavalcante-Neto JP. Associação entre níveis de atividade física e transtorno mental comum em estudantes universitários. Motricidade 2014; 10(1):49-59.,5050. Costa EFO, Andrade TM, Silvany Neto AM, Melo EV, Rosa AC, Alencar MA, Silva AM. Common mental disorders among medical students at Universidade Federal de Sergipe: a cross-sectional study. Rev Bras Psiquiatr 2010; 32(1):11-19. brasileiros que investigaram TMC utilizando o SRQ-20 e o GHQ-123838. Pryjmachuk S, Richards DA. Predicting stress in pre-registration midwifery students attending a university in Northern England. Br J Midwifery 2008; 24(1):108-122.. Destaca-se a constância mantida no número de publicações ao longo desses anos, com exceção de 2013.

Observou-se, também, variabilidade dos desfechos investigados, bem como dos instrumentos utilizados, fato já identificado em revisão sistemática que incluiu publicações entre 1980 e 2005 sobre sofrimento psíquico em estudantes do curso de medicina7171. Dyrbye LN, Thomas MR, Shanafelt TD. Systematic Review of Depression, Anxiety, and Other Indicators of Psychological Distress Among U.S. and Canadian Medical Students. Acad Med 2006; 81(4):354-373..

Dos 37 estudos avaliados, apenas um não apresentou delineamento transversal, provavelmente devido à dificuldade de se realizarem estudos longitudinais com essa população5656. Verger P, Combes J, Kovess-Masf1y V, Choquet C, Guagliardo V, Rouillon F, Peretti-Wattel P. Psychological distress in first year university students: socioeconomic and academic stressors, mastery and social support in young men and women. Soc Psychiatr Epidemiol 2009; 44(8):643-665.,6666. Saïas T, du Roscoät E, Véron L, Guignard R, Richard JB, Legleye S, Sauvade F, Kovess V, Beck F. Psychological distress in French college students: demographic, economic and social stressors. Results from the 2010 National Health Barometer. BMC Pub Health 2014; 14:256.. Os estudos transversais analisados utilizaram medidas de força que evidenciaram associações entre as características e os aspectos individuais, inter-relacionais e institucionais6060. Byrd DR, McKinney KJ. Individual, Interpersonal, and Institutional Level Factors Associated With the Mental Health of College Students. J Am Coll Health 2012; 60(3):185-193. dos estudantes ao sofrimento psíquico; no entanto, características próprias do desenho transversal não permitem a identificação de causalidade.

Do total da amostra, 16 investigaram TMC com o GHQ-123939. Patel V, Araya R, Chowdhary N, King M, Kirkwood B, Nayak S, Simon G, Weiss HA. Detecting common mental disorders in primary care in India: a comparison of five screening questionnaires. Psychol Med 2008; 38(2):221-228.

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52. Pryjmachuk S, Richards DA. Mental health nursing students differ from other nursing students: Some observations from a study on stress and coping. Int J Ment Health Nurs Res 2007; 16(6):390-402.

53. Abdulghani HM. Stress and depression among medical students: a cross sectional study ate a medical college in Saudi Arabia. Pak J Med Sci 2008; 24(1):12-17.

54. Stallman HM. Prevalence of psychological distress in university students--implications for service delivery. Aust Fam Physician 2008; 37(8):673-677.
-5555. Tesfaye A. Prevalence and correlates of mental distress among regular undergraduate students of Hawassa University: a cross sectional survey. East Afr J Public Health 2009; 6(1):85-94.. Observou-se maior variação das prevalências obtidas pelo GHQ-12, comparativamente às obtidas pelo SRQ-20, aplicado predominantemente em alunos de universidades brasileiras, chamando atenção para a diferença na amplitude de variação das prevalências desses instrumentos (Quadro 1). Apesar de ambos apresentarem melhores propriedades psicométricas, comparativamente ao K-10, K-6 e ao Patient Health Questionnaire, segundo Patel et al.3838. Pryjmachuk S, Richards DA. Predicting stress in pre-registration midwifery students attending a university in Northern England. Br J Midwifery 2008; 24(1):108-122., o GHQ-20 apresentou melhores índices do likelihood ratio refletindo maior sensibilidade e especificidade do teste. Além disso, sugere-se que a amplitude obtida pelo GHQ-12 nas prevalências ocorreu por ter sido aplicado em vários países, com diferenças culturais, e o SRQ-20 ter sido predominantemente utilizado em estudos brasileiros.

No Brasil, as prevalências de TMC em universitários foram superiores ao identificado na população geral11. Schimidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais. Lancet 2011; 9:61-74. e entre adolescentes22. Lopes CS, Abreu GA, Santos DF, Menezes PR, Carvalho KMB, Cunha CF, Vasconcellos MTL, Bloch KV, Szklo M. ERICA: prevalência de transtornos mentais comuns em adolescentes brasileiros. Rev Saude Publica 2016; 50(Supl. 1):1-14., mas inferiores às obtidas em usuários da Estratégia da Saúde da Família33. Santos E, Siqueira MM. Prevalência dos transtornos mentais na população adulta brasileira: uma revisão sistemática de 1997 a 2009. J Bras Psiquiatr 2010; 59(3):238-246.. Destaca-se que a maior prevalência de casos de TMC (49,1%)5555. Tesfaye A. Prevalence and correlates of mental distress among regular undergraduate students of Hawassa University: a cross sectional survey. East Afr J Public Health 2009; 6(1):85-94. foi encontrada em universitários da Etiópia, superior às identificadas entre alunos da saúde de países desenvolvidos e em desenvolvimento5555. Tesfaye A. Prevalence and correlates of mental distress among regular undergraduate students of Hawassa University: a cross sectional survey. East Afr J Public Health 2009; 6(1):85-94.. A Etiópia é um país onde grande parte da população vive em condições precárias e com preocupação constante em relação à segurança pessoal5555. Tesfaye A. Prevalence and correlates of mental distress among regular undergraduate students of Hawassa University: a cross sectional survey. East Afr J Public Health 2009; 6(1):85-94..

Elevadas prevalências de sofrimento psíquico, avaliado pelo K-10, foram identificadas em estudantes na Arábia Saudita5858. Abdulghani HM, AlKanhal AA, Mahmoud ES, Ponnamperuma GG, Alfaris EA. Stress and Its Effects on Medical Students: A Cross-sectional Study at a College of Medicine in Saudi Arabia. J Health Pop Nutr 2011; 29(5):516-522.,5353. Abdulghani HM. Stress and depression among medical students: a cross sectional study ate a medical college in Saudi Arabia. Pak J Med Sci 2008; 24(1):12-17.. Fatores econômicos podem predispor os alunos a maior sofrimento11. Schimidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais. Lancet 2011; 9:61-74.. TMC tem sido apontado como mais prevalente em pessoas com baixa renda, com baixos níveis de educação e residentes em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento11. Schimidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais. Lancet 2011; 9:61-74.,5252. Pryjmachuk S, Richards DA. Mental health nursing students differ from other nursing students: Some observations from a study on stress and coping. Int J Ment Health Nurs Res 2007; 16(6):390-402.. Neste estudo, as menores prevalências identificadas (13,8%, 18,5% e 19,0%) foram em pesquisas realizadas na França5353. Abdulghani HM. Stress and depression among medical students: a cross sectional study ate a medical college in Saudi Arabia. Pak J Med Sci 2008; 24(1):12-17.,5656. Verger P, Combes J, Kovess-Masf1y V, Choquet C, Guagliardo V, Rouillon F, Peretti-Wattel P. Psychological distress in first year university students: socioeconomic and academic stressors, mastery and social support in young men and women. Soc Psychiatr Epidemiol 2009; 44(8):643-665. e na Hungria3939. Patel V, Araya R, Chowdhary N, King M, Kirkwood B, Nayak S, Simon G, Weiss HA. Detecting common mental disorders in primary care in India: a comparison of five screening questionnaires. Psychol Med 2008; 38(2):221-228.,4040. Bıro E, Balajti I, Adany R, Kosa K. Determinants of mental well-being in medical students. Soc Psychiat Epidemiol 2010; 45(2):253-258., países com elevado IDH. Ambos os estudos realizados na Hungria tiveram uma amostra menor que as de outros estudos aqui descritos e a pesquisa desenvolvida na França obteve os dados por meio de entrevistas telefônicas, diferenças metodológicas que devem ser consideradas.

Dado que elevadas prevalências de sofrimento psíquico têm sido obtidas entre universitários, em diversos países, investigar características desses jovens e aspectos associados pode favorecer o planejamento de estratégias de prevenção e de cuidado com essa população e a diminuição da evasão escolar6060. Byrd DR, McKinney KJ. Individual, Interpersonal, and Institutional Level Factors Associated With the Mental Health of College Students. J Am Coll Health 2012; 60(3):185-193..

Características sociodemográficas

Identificou-se que sexo feminino99. Costa EFO, Rocha MMV, Santos ATRA, Melo EV, Martins LAN, Andrade TM. Common mental disorders and associated factors among final-year healthcare students. Rev Assoc Med Bras 2014; 60(6):525-530.,4444. Warbah L, Sathiyaseelan M, Vijayakumar C, Vasantharaj B, Russell S, Jacob KS. Psychological distress, personality, and adjustment among nursing students. Nurse Educ Today 2007; 27(6):597-601.,4545. Rose D, Gelaye B, Sanchez S, Castañeda B, Sanchez E, Yanez ND, Williams MA. Morningness/eveningness chronotype, poor sleep quality, and daytime sleepiness in relation to common mental disorders among Peruvian college students. Psychol Health Med 2015; 20(3):345-352.,4848. Deasy C, Coughlan B, Pironom J, Jourdan D, Mannix-McNamara P. Psychological Distress and Coping amongst Higher Education Students: A Mixed Method Enquiry. PLoS One 2014; 9(12):e115193.,6969. Deasy C, Coughlan B, Pironom J, Jourdan D, Mannix-McNamara P. Predictors of health of pre-registration nursing and midwifery students: Findings from a cross-sectional survey. Nurse Educ Today 2016; 36:427-433.

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Nesta revisão, os dois estudos realizados na Etiópia identificaram como fatores de risco para sofrimento psíquico não ter religião6767. Dachew BA, Bisetegn TA, Gebremariam RB. Prevalence of Mental Distress and Associated Factors among Undergraduate Students of University of Gondar, Northwest Ethiopia: A Cross-Sectional Institutional Based Study. PLoS One 2015; 10(3):e0119464. e residir em local sem saneamento básico5555. Tesfaye A. Prevalence and correlates of mental distress among regular undergraduate students of Hawassa University: a cross sectional survey. East Afr J Public Health 2009; 6(1):85-94.. Duas pesquisas, uma nos EUA (n = 2203)6060. Byrd DR, McKinney KJ. Individual, Interpersonal, and Institutional Level Factors Associated With the Mental Health of College Students. J Am Coll Health 2012; 60(3):185-193. e outra com estudantes de uma universidade chinesa (n = 1812)7070. Wang Z, Koenig HG, Ma H, Shohaib SA. Religion, Purpose in Life, Social Support, and Psychological Distress in Chinese University Students. J Relig Health 2016; 55:1055., encontraram que religiosidade/identidade espiritual foi fator de proteção, supondo que aspectos culturais exercem influência no desenvolvimento de TMC7373. El Ansari W, Oskrochi R, Haghgoo G. Are students’ symptoms and health complaints associated with perceived stress at university? Perspectives from the United Kingdom and Egypt. Int J Environ Res Public Health 2014; 11(10):9981-10002.. Ter filhos em idade escolar5252. Pryjmachuk S, Richards DA. Mental health nursing students differ from other nursing students: Some observations from a study on stress and coping. Int J Ment Health Nurs Res 2007; 16(6):390-402. e não possuir companheiro(a)6161. Vázquez FL, Otero P, Díaz O. Psychological distress and related factors in female college students. J Am Coll Health 2012; 60(3):219-225. foram indicados como risco para sofrimento psíquico nesta revisão, sugerindo que estudantes com dificuldades financeiras e dependentes possuem maior chance de apresentar sofrimento6767. Dachew BA, Bisetegn TA, Gebremariam RB. Prevalence of Mental Distress and Associated Factors among Undergraduate Students of University of Gondar, Northwest Ethiopia: A Cross-Sectional Institutional Based Study. PLoS One 2015; 10(3):e0119464.,6666. Saïas T, du Roscoät E, Véron L, Guignard R, Richard JB, Legleye S, Sauvade F, Kovess V, Beck F. Psychological distress in French college students: demographic, economic and social stressors. Results from the 2010 National Health Barometer. BMC Pub Health 2014; 14:256..

Condições de saúde

Mais da metade dos estudos apresentou associação entre sofrimento psíquico e aspectos da saúde de graduandos. Estes podem comportar-se como modificadoras e/ou mediadoras, acentuando ou atenuando o sofrimento5858. Abdulghani HM, AlKanhal AA, Mahmoud ES, Ponnamperuma GG, Alfaris EA. Stress and Its Effects on Medical Students: A Cross-sectional Study at a College of Medicine in Saudi Arabia. J Health Pop Nutr 2011; 29(5):516-522.,5353. Abdulghani HM. Stress and depression among medical students: a cross sectional study ate a medical college in Saudi Arabia. Pak J Med Sci 2008; 24(1):12-17.. Identificou-se que tabagismo foi fator de risco para TMC em quatro pesquisas4040. Bıro E, Balajti I, Adany R, Kosa K. Determinants of mental well-being in medical students. Soc Psychiat Epidemiol 2010; 45(2):253-258.,4242. Pryjmachuk S, Richards DA. Predicting stress in pre-registration nursing students. Brit J Health Psychol 2007; 12(Pt 1):125-144.,4747. Gorter R, Freeman R, Hammen S, Murtomaa H, Blinkhorn A, Humphris G. Psychological stress and health in undergradate dental students: fifth year outcomes compared with first year baseline results from five European dental schools. Eur J Den Educ 2008; 12(2):61-68.,6969. Deasy C, Coughlan B, Pironom J, Jourdan D, Mannix-McNamara P. Predictors of health of pre-registration nursing and midwifery students: Findings from a cross-sectional survey. Nurse Educ Today 2016; 36:427-433.. Na Etiópia6767. Dachew BA, Bisetegn TA, Gebremariam RB. Prevalence of Mental Distress and Associated Factors among Undergraduate Students of University of Gondar, Northwest Ethiopia: A Cross-Sectional Institutional Based Study. PLoS One 2015; 10(3):e0119464., alunos que utilizavam substância psicoativa Khat Chewing, com ação estimulante, apresentaram maior prevalência de sofrimento psíquico. Considera-se que provavelmente o uso de substâncias ocorra para atenuar o estresse4848. Deasy C, Coughlan B, Pironom J, Jourdan D, Mannix-McNamara P. Psychological Distress and Coping amongst Higher Education Students: A Mixed Method Enquiry. PLoS One 2014; 9(12):e115193., sendo uma estratégia de coping, do tipo fuga/esquiva que, dependendo da intensidade e frequência, pode acarretar prejuízos aos indivíduos4747. Gorter R, Freeman R, Hammen S, Murtomaa H, Blinkhorn A, Humphris G. Psychological stress and health in undergradate dental students: fifth year outcomes compared with first year baseline results from five European dental schools. Eur J Den Educ 2008; 12(2):61-68.,6767. Dachew BA, Bisetegn TA, Gebremariam RB. Prevalence of Mental Distress and Associated Factors among Undergraduate Students of University of Gondar, Northwest Ethiopia: A Cross-Sectional Institutional Based Study. PLoS One 2015; 10(3):e0119464.. Além disso, foram identificados como fatores de risco para TMC não praticar atividades físicas e apresentar dieta alimentar inadequada, mais frequentes em estudantes dos últimos semestres1111. Silva PO, Cavalcante-Neto JP. Associação entre níveis de atividade física e transtorno mental comum em estudantes universitários. Motricidade 2014; 10(1):49-59.. A prática de atividades físicas regulares e a alimentação saudável podem exercer função de proteção à saúde dos indivíduos reduzindo os níveis de estresse4848. Deasy C, Coughlan B, Pironom J, Jourdan D, Mannix-McNamara P. Psychological Distress and Coping amongst Higher Education Students: A Mixed Method Enquiry. PLoS One 2014; 9(12):e115193.. Sonolência, má qualidade do sono4242. Pryjmachuk S, Richards DA. Predicting stress in pre-registration nursing students. Brit J Health Psychol 2007; 12(Pt 1):125-144.,4444. Warbah L, Sathiyaseelan M, Vijayakumar C, Vasantharaj B, Russell S, Jacob KS. Psychological distress, personality, and adjustment among nursing students. Nurse Educ Today 2007; 27(6):597-601., estresse4646. Liébana-Presa C, Fernández-Martí5nez E, Gándara AR, Muñoz-Villanueva MC, Vázquez-Casares AM, Rodríguez-Borrego MA. Psychological distress in health sciences college students and its relationship with academic engagement Rev Esc Enferm USP 2014; 48(4):715-722.,4747. Gorter R, Freeman R, Hammen S, Murtomaa H, Blinkhorn A, Humphris G. Psychological stress and health in undergradate dental students: fifth year outcomes compared with first year baseline results from five European dental schools. Eur J Den Educ 2008; 12(2):61-68. e tensão99. Costa EFO, Rocha MMV, Santos ATRA, Melo EV, Martins LAN, Andrade TM. Common mental disorders and associated factors among final-year healthcare students. Rev Assoc Med Bras 2014; 60(6):525-530. também associaram-se significativamente à sofrimento psíquico entre universitários. Essas condições são frequentes, considerando-se a rotina de estudos imposta para atingir as exigências acadêmicas e da grade curricular dos cursos99. Costa EFO, Rocha MMV, Santos ATRA, Melo EV, Martins LAN, Andrade TM. Common mental disorders and associated factors among final-year healthcare students. Rev Assoc Med Bras 2014; 60(6):525-530.,1515. Nogueira-Martins LS. Saúde Mental dos profissionais da saúde Rev Bras Med Trab 2003; 1(1):56-68.

16. Herrera C, Pacheco J, Rosso F, Cisterna C, Aichele D, Becker S, Padilla O, Riquelme A. Evaluación del ambiente educacional pre-clínico en seis Escuelas de Medicina. Rev Med Chile 2010; 138:677-684.

17. Thurber CA, Walton EA. Homesickness and adjustment in university students. J Am Col Health 2012; 60(5):415-419.
-1818. Alzahem AM, Van der Molen HT, Boer BJ. Effect of year of study on stress levels in male undergraduate dental students. Adv Med Educ Pract 2013; 4:217-222.,2828. Alzahem AM, Van der Molen HT, Boer BJ. Effect of year of study on stress levels in male undergraduate dental students. Adv Med Educ Pract 2013; 4:217-222.,3131. Guimaraes AGC, Falbo GH, Menezes T, Falbo A. Percepção do Estudante de medicina acerca do ambiente Educacional utilizando o DREEM. Rev Bras Edu Méd 2015; 39(4):517-526.,7171. Dyrbye LN, Thomas MR, Shanafelt TD. Systematic Review of Depression, Anxiety, and Other Indicators of Psychological Distress Among U.S. and Canadian Medical Students. Acad Med 2006; 81(4):354-373..

Nesta revisão, identificou-se que estresse e Síndrome de Burnout (SB) associaram-se à TMC em alunos de odontologia na Europa. Em análise de fatores de mediação, observou-se efeito direto do estresse na saúde física dos estudantes e indireto na saúde mental, tendo sido este mediado por SB4646. Liébana-Presa C, Fernández-Martí5nez E, Gándara AR, Muñoz-Villanueva MC, Vázquez-Casares AM, Rodríguez-Borrego MA. Psychological distress in health sciences college students and its relationship with academic engagement Rev Esc Enferm USP 2014; 48(4):715-722.. Analisar os “caminhos” que levam ao sofrimento psíquico pode contribuir no planejamento de estratégias para minimizar os problemas de saúde5353. Abdulghani HM. Stress and depression among medical students: a cross sectional study ate a medical college in Saudi Arabia. Pak J Med Sci 2008; 24(1):12-17.,5454. Stallman HM. Prevalence of psychological distress in university students--implications for service delivery. Aust Fam Physician 2008; 37(8):673-677.. O estresse pode “passar despercebido” pelos indivíduos ou ser considerado “normal”; porém, quando elevado pode-se observar o sofrimento psíquico4646. Liébana-Presa C, Fernández-Martí5nez E, Gándara AR, Muñoz-Villanueva MC, Vázquez-Casares AM, Rodríguez-Borrego MA. Psychological distress in health sciences college students and its relationship with academic engagement Rev Esc Enferm USP 2014; 48(4):715-722.. Revisão sobre estresse em universitários de odontologia corrobora com os dados aqui obtidos7474. Elani HW, Allisson PJ, Kumar RA, Mancini L, Lambrou A, Bedos C. A sistematic review of stress in dental students. J Dent Educ 2014; 78(2):226-242..

Identificou-se que indivíduos que receberam tratamento psicológico/psiquiátrico88. Fiorotti KP, Rossoni RR, Borges, LH, Miranda AE. Transtornos mentais comuns entre os estudantes do curso de medicina: prevalência e fatores associados. J Bras Psiquiatr 2010; 59(1):17-23., com histórico familiar6767. Dachew BA, Bisetegn TA, Gebremariam RB. Prevalence of Mental Distress and Associated Factors among Undergraduate Students of University of Gondar, Northwest Ethiopia: A Cross-Sectional Institutional Based Study. PLoS One 2015; 10(3):e0119464.,5454. Stallman HM. Prevalence of psychological distress in university students--implications for service delivery. Aust Fam Physician 2008; 37(8):673-677. e pessoal5353. Abdulghani HM. Stress and depression among medical students: a cross sectional study ate a medical college in Saudi Arabia. Pak J Med Sci 2008; 24(1):12-17. de transtornos mentais, apresentaram maior prevalência de TMC. Essa associação envolve tanto a presença de fatores hereditários/genéticos como a sobrecarga emocional decorrente dos cuidados para com o familiar doente6767. Dachew BA, Bisetegn TA, Gebremariam RB. Prevalence of Mental Distress and Associated Factors among Undergraduate Students of University of Gondar, Northwest Ethiopia: A Cross-Sectional Institutional Based Study. PLoS One 2015; 10(3):e0119464.. O sofrimento psíquico, também, associa-se à tendência suicida entre estudantes6060. Byrd DR, McKinney KJ. Individual, Interpersonal, and Institutional Level Factors Associated With the Mental Health of College Students. J Am Coll Health 2012; 60(3):185-193., avaliada por instrumento específico (MHI). Suicidalidade (ideação, planejamento, tentativas de suicídio), em especial entre alunos de medicina, é uma preocupação crescente associada à depressão7575. Rotenstein LS, Ramos MA, Torre M, Sega JB, Peluso MJ, Guille C, Sen S, Mata DA. Prevalence of Depression, Depressive Symptoms, and Suicidal Ideation Among Medical Students: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA 2016; 316(21):2214-2236..

Características relacionais

Constatou-se que as relações estabelecidas pelos estudantes podem ter papel de risco ou proteção à saúde mental. As características associadas a sofrimento psíquico foram: ter dificuldade em fazer amigos77. Lima MCP, Domingues MS, Ramos-Cerqueira ATA. Prevalência e fatores de risco para transtornos mentais comuns entre estudantes de Medicina. Rev Saude Publica 2006; 40(6):1035-1041.,88. Fiorotti KP, Rossoni RR, Borges, LH, Miranda AE. Transtornos mentais comuns entre os estudantes do curso de medicina: prevalência e fatores associados. J Bras Psiquiatr 2010; 59(1):17-23.,5555. Tesfaye A. Prevalence and correlates of mental distress among regular undergraduate students of Hawassa University: a cross sectional survey. East Afr J Public Health 2009; 6(1):85-94.,5151. Frey LL, Beesley D, Miller MR. Relational health, attachment, and psychological distress in college woman and men. Psychol Woman Q 2006; 30(3):303-311., relações conflitivas6767. Dachew BA, Bisetegn TA, Gebremariam RB. Prevalence of Mental Distress and Associated Factors among Undergraduate Students of University of Gondar, Northwest Ethiopia: A Cross-Sectional Institutional Based Study. PLoS One 2015; 10(3):e0119464., sentir-se rejeitado88. Fiorotti KP, Rossoni RR, Borges, LH, Miranda AE. Transtornos mentais comuns entre os estudantes do curso de medicina: prevalência e fatores associados. J Bras Psiquiatr 2010; 59(1):17-23.,1010. Silva AG, Ramos-Cerqueira ATA, Lima MCP. Social support and common mental disorder among medical students. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(1):229-242., não receber apoio emocional necessário77. Lima MCP, Domingues MS, Ramos-Cerqueira ATA. Prevalência e fatores de risco para transtornos mentais comuns entre estudantes de Medicina. Rev Saude Publica 2006; 40(6):1035-1041.,88. Fiorotti KP, Rossoni RR, Borges, LH, Miranda AE. Transtornos mentais comuns entre os estudantes do curso de medicina: prevalência e fatores associados. J Bras Psiquiatr 2010; 59(1):17-23., dificuldade de adaptação4343. Concepcion T, Barbosa C, Vélez JC, Pepper M, Andrade A, Gelaye B, Yanes D, Williams MA. Daytime Sleepiness, Poor Sleep Quality, Eveningness Chronotype and Common Mental Disorders Among Chilean College Students. J Am Coll Health 2014; 62(7):441-448.,5656. Verger P, Combes J, Kovess-Masf1y V, Choquet C, Guagliardo V, Rouillon F, Peretti-Wattel P. Psychological distress in first year university students: socioeconomic and academic stressors, mastery and social support in young men and women. Soc Psychiatr Epidemiol 2009; 44(8):643-665.. Percepção de pouco apoio social associou-se em dois estudos à prevalência mais elevada de TMC1010. Silva AG, Ramos-Cerqueira ATA, Lima MCP. Social support and common mental disorder among medical students. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(1):229-242.,6767. Dachew BA, Bisetegn TA, Gebremariam RB. Prevalence of Mental Distress and Associated Factors among Undergraduate Students of University of Gondar, Northwest Ethiopia: A Cross-Sectional Institutional Based Study. PLoS One 2015; 10(3):e0119464.. Silva et al.1010. Silva AG, Ramos-Cerqueira ATA, Lima MCP. Social support and common mental disorder among medical students. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(1):229-242. identificaram que o domínio interação social positiva insuficiente (habilidade de se divertir/relaxar), avaliada pela Escala de Apoio Social, apresentou-se como fator de risco para TMC entre estudantes de medicina. Infere-se que alunos que não dispõe de amigos para compartilhar momentos sociais, apresentam maior isolamento e sofrimento. Assim, ter apoio social, possuir habilidades sociais e engajar-se em atividades de lazer são apontadas como variáveis de proteção para a saúde mental dos alunos.

Percepção da vida acadêmica

Aspectos da vida acadêmica são potenciais fatores de risco para sofrimento psíquico dos estudantes, em especial, da área da saúde1616. Herrera C, Pacheco J, Rosso F, Cisterna C, Aichele D, Becker S, Padilla O, Riquelme A. Evaluación del ambiente educacional pre-clínico en seis Escuelas de Medicina. Rev Med Chile 2010; 138:677-684.

17. Thurber CA, Walton EA. Homesickness and adjustment in university students. J Am Col Health 2012; 60(5):415-419.
-1818. Alzahem AM, Van der Molen HT, Boer BJ. Effect of year of study on stress levels in male undergraduate dental students. Adv Med Educ Pract 2013; 4:217-222.,2020. Feodrippe IALO, Brandão MCF, Valente ITCO. Qualidade de vida de estudantes de medicina: uma revisão Rev Bras Ed Med 2013; 37(3):418-428.,7676. Dyrbye LN, Massie FSJr, Eacker A, Harper W, Power D, Durning SJ, Thomas MR, Moutier C, Satele D, Sloan J, Shanafelt TD. Relationship between burnout and professional conduct and attitudes among US medical students. JAMA 2010; 304(11):1173-1180.. Nesta revisão, essas variáveis foram as mais frequentemente investigadas (Tabelas 2 e 3). Verificou-se que alunos das primeiras e últimas séries foram os que mais apresentaram sofrimento. Estudos realizados com universitários na Arábia Saudita5858. Abdulghani HM, AlKanhal AA, Mahmoud ES, Ponnamperuma GG, Alfaris EA. Stress and Its Effects on Medical Students: A Cross-sectional Study at a College of Medicine in Saudi Arabia. J Health Pop Nutr 2011; 29(5):516-522.,5353. Abdulghani HM. Stress and depression among medical students: a cross sectional study ate a medical college in Saudi Arabia. Pak J Med Sci 2008; 24(1):12-17. mostraram maior chance (odds ratio) de sofrimento entre alunos do primeiro ano de medicina, e um realizado na Hungria4040. Bıro E, Balajti I, Adany R, Kosa K. Determinants of mental well-being in medical students. Soc Psychiat Epidemiol 2010; 45(2):253-258. identificou que estar nos últimos anos foi um fator de risco para TMC4646. Liébana-Presa C, Fernández-Martí5nez E, Gándara AR, Muñoz-Villanueva MC, Vázquez-Casares AM, Rodríguez-Borrego MA. Psychological distress in health sciences college students and its relationship with academic engagement Rev Esc Enferm USP 2014; 48(4):715-722.. Diferentemente, pesquisa com alunos de enfermagem e formação de obstetrizes observou aumento progressivo da prevalência de TMC ao longo das séries5858. Abdulghani HM, AlKanhal AA, Mahmoud ES, Ponnamperuma GG, Alfaris EA. Stress and Its Effects on Medical Students: A Cross-sectional Study at a College of Medicine in Saudi Arabia. J Health Pop Nutr 2011; 29(5):516-522..

Pode-se considerar que, no início dos cursos, os jovens deparam-se com mudanças na vida pessoal/social (mudança de cidade, morarem sozinhos) e universitária (novos métodos de estudo, extensa grade curricular). Nos últimos anos, o contato com pacientes, proximidade com o sofrimento e a morte, preocupação com o aprendizado de procedimentos clínicos tendem a desencadear ou acentuar o estresse entre os estudantes44. Fagundes VLD, Ludermir AB. Common mental disorders among health care students. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27(3):194-200.,1515. Nogueira-Martins LS. Saúde Mental dos profissionais da saúde Rev Bras Med Trab 2003; 1(1):56-68.,5656. Verger P, Combes J, Kovess-Masf1y V, Choquet C, Guagliardo V, Rouillon F, Peretti-Wattel P. Psychological distress in first year university students: socioeconomic and academic stressors, mastery and social support in young men and women. Soc Psychiatr Epidemiol 2009; 44(8):643-665.,7171. Dyrbye LN, Thomas MR, Shanafelt TD. Systematic Review of Depression, Anxiety, and Other Indicators of Psychological Distress Among U.S. and Canadian Medical Students. Acad Med 2006; 81(4):354-373.. Ao contrário, indivíduos que possuem apoio social tendem a apresentar melhor percepção do desempenho acadêmico, independentemente da série, favorecendo menor sofrimento6868. Budescu M, Silverman LR. Kinship Support and Academic Efficacy Among College Students: A Cross-Sectional Examination. J Child Fam Stud 2016; 25(6):1789-1801..

Identificou-se que alunos mais engajados nas atividades do curso4545. Rose D, Gelaye B, Sanchez S, Castañeda B, Sanchez E, Yanez ND, Williams MA. Morningness/eveningness chronotype, poor sleep quality, and daytime sleepiness in relation to common mental disorders among Peruvian college students. Psychol Health Med 2015; 20(3):345-352. e que se sentiam pouco pressionados4343. Concepcion T, Barbosa C, Vélez JC, Pepper M, Andrade A, Gelaye B, Yanes D, Williams MA. Daytime Sleepiness, Poor Sleep Quality, Eveningness Chronotype and Common Mental Disorders Among Chilean College Students. J Am Coll Health 2014; 62(7):441-448. tiveram melhores resultados em sua saúde mental. A percepção dos alunos sobre sua vivência na universidade pode influenciar a sensação de bem estar. Estudantes que haviam pensado em abandonar o curso77. Lima MCP, Domingues MS, Ramos-Cerqueira ATA. Prevalência e fatores de risco para transtornos mentais comuns entre estudantes de Medicina. Rev Saude Publica 2006; 40(6):1035-1041.,4141. Bıro E, Balajti I, Adany R, Kosa K. Mental health and behaviour of students of public health and their correlation with social support: a cross-sectional study. BMC Public Health 2011; 11:871., percebiam-no como fonte de estresse99. Costa EFO, Rocha MMV, Santos ATRA, Melo EV, Martins LAN, Andrade TM. Common mental disorders and associated factors among final-year healthcare students. Rev Assoc Med Bras 2014; 60(6):525-530.,6969. Deasy C, Coughlan B, Pironom J, Jourdan D, Mannix-McNamara P. Predictors of health of pre-registration nursing and midwifery students: Findings from a cross-sectional survey. Nurse Educ Today 2016; 36:427-433., desconforto5050. Costa EFO, Andrade TM, Silvany Neto AM, Melo EV, Rosa AC, Alencar MA, Silva AM. Common mental disorders among medical students at Universidade Federal de Sergipe: a cross-sectional study. Rev Bras Psiquiatr 2010; 32(1):11-19., em especial, durante as avaliações88. Fiorotti KP, Rossoni RR, Borges, LH, Miranda AE. Transtornos mentais comuns entre os estudantes do curso de medicina: prevalência e fatores associados. J Bras Psiquiatr 2010; 59(1):17-23., insatisfação com o curso5050. Costa EFO, Andrade TM, Silvany Neto AM, Melo EV, Rosa AC, Alencar MA, Silva AM. Common mental disorders among medical students at Universidade Federal de Sergipe: a cross-sectional study. Rev Bras Psiquiatr 2010; 32(1):11-19. e baixas expectativas com o futuro profissional99. Costa EFO, Rocha MMV, Santos ATRA, Melo EV, Martins LAN, Andrade TM. Common mental disorders and associated factors among final-year healthcare students. Rev Assoc Med Bras 2014; 60(6):525-530. apresentaram elevado sofrimento psíquico. Revisão sistemática7474. Elani HW, Allisson PJ, Kumar RA, Mancini L, Lambrou A, Bedos C. A sistematic review of stress in dental students. J Dent Educ 2014; 78(2):226-242. também identificou que fatores acadêmicos foram os mais referidos como estressores entre alunos de odontologia, tanto na fase pré-clínica como clínica.

Características psicológicas

Revisão realizada por Dyrbye et al.7171. Dyrbye LN, Thomas MR, Shanafelt TD. Systematic Review of Depression, Anxiety, and Other Indicators of Psychological Distress Among U.S. and Canadian Medical Students. Acad Med 2006; 81(4):354-373. mostrou que autoconhecimento e sensação de cumprimento dos deveres foram variáveis de proteção à saúde mental dos estudantes, enquanto perfeccionismo e supressão da raiva associaram-se a maiores escores de sofrimento. Nesta revisão, características psicológicas foram frequentemente identificadas como proteção para sofrimento psíquico, como senso de coerência (orientação que expressa sentimento de confiança)3939. Patel V, Araya R, Chowdhary N, King M, Kirkwood B, Nayak S, Simon G, Weiss HA. Detecting common mental disorders in primary care in India: a comparison of five screening questionnaires. Psychol Med 2008; 38(2):221-228., autenticidade e empoderamento (força pessoal que emerge da relação com o outro)5151. Frey LL, Beesley D, Miller MR. Relational health, attachment, and psychological distress in college woman and men. Psychol Woman Q 2006; 30(3):303-311., autoeficácia (crença sobre as próprias capacidades) e controle disposicional (avaliação cognitiva em uma situação)5959. Gibbons C. Stress, coping and burn-out in nursing students. Int J Nurs Stud 2011; 47(10):1299-1309., autoestima elevada e afeto positivo (sentimento de engajamento prazeroso com o ambiente)6565. Liu T, Wang Z, Zhou C, Li T. Affect and Self-Esteem as Mediators between Trait Resilience and Psychological Adjustment. Pers Individ Dif 2014; 66:92-97., maior vigor (energia durante o aprendizado)4545. Rose D, Gelaye B, Sanchez S, Castañeda B, Sanchez E, Yanez ND, Williams MA. Morningness/eveningness chronotype, poor sleep quality, and daytime sleepiness in relation to common mental disorders among Peruvian college students. Psychol Health Med 2015; 20(3):345-352., elevada resiliência6565. Liu T, Wang Z, Zhou C, Li T. Affect and Self-Esteem as Mediators between Trait Resilience and Psychological Adjustment. Pers Individ Dif 2014; 66:92-97., extroversão (cheio de energia, bem relacionado)4343. Concepcion T, Barbosa C, Vélez JC, Pepper M, Andrade A, Gelaye B, Yanes D, Williams MA. Daytime Sleepiness, Poor Sleep Quality, Eveningness Chronotype and Common Mental Disorders Among Chilean College Students. J Am Coll Health 2014; 62(7):441-448. e escores elevados para o domínio mastery (controle dos eventos da vida), do Eisenck Personality Questionnaire5656. Verger P, Combes J, Kovess-Masf1y V, Choquet C, Guagliardo V, Rouillon F, Peretti-Wattel P. Psychological distress in first year university students: socioeconomic and academic stressors, mastery and social support in young men and women. Soc Psychiatr Epidemiol 2009; 44(8):643-665.. Ao contrário, alunos que apresentaram escores para neuroticismo (ansiedade, medo, preocupação, frustração)4343. Concepcion T, Barbosa C, Vélez JC, Pepper M, Andrade A, Gelaye B, Yanes D, Williams MA. Daytime Sleepiness, Poor Sleep Quality, Eveningness Chronotype and Common Mental Disorders Among Chilean College Students. J Am Coll Health 2014; 62(7):441-448., perfeccionismo e baixa autoestima5757. Park H, Heppner PP, Lee D. Maladaptive coping and self-esteem as mediators between perfectionism and pshycological distress. Pers Individ Dif 2010; 48(4):469-474. tiveram maior risco de apresentar sofrimento psíquico. Assim, salienta-se que esses resultados indicam que algumas características individuais podem exercer influência nas estratégias de coping, reduzindo a possibilidade de sofrimento7777. Folkman S, Lazarus RS, Gruen RJ, DeLongis A. Appraisal, coping, health status, and psychological symptoms. J Pers Soc Psychol 1986; 50(3):571-579..

Estratégias de coping também foram identificadas como risco para sofrimento em universitários, como: coping focalizado na emoção4141. Bıro E, Balajti I, Adany R, Kosa K. Mental health and behaviour of students of public health and their correlation with social support: a cross-sectional study. BMC Public Health 2011; 11:871., fuga/esquiva5959. Gibbons C. Stress, coping and burn-out in nursing students. Int J Nurs Stud 2011; 47(10):1299-1309.,6464. Carnicer JG, Calderón C. Empathy and Coping Strategies as Predictors of Well-Being in Spanish University Students Electronic. J Res Educ Psychol 2014; 12(1):129-146., coping passivo6969. Deasy C, Coughlan B, Pironom J, Jourdan D, Mannix-McNamara P. Predictors of health of pre-registration nursing and midwifery students: Findings from a cross-sectional survey. Nurse Educ Today 2016; 36:427-433., referir estratégias de coping negativas/destrutivas (comer muito, gastar dinheiro)4949. Harris RC, Millichamp CJ, Thomson WMNZ. Stress and coping in fourth-year medical and dental students. Dent J 2015; 111(3):102-108., coping não adaptativo5757. Park H, Heppner PP, Lee D. Maladaptive coping and self-esteem as mediators between perfectionism and pshycological distress. Pers Individ Dif 2010; 48(4):469-474., e coping forbearance (não compartilhar problemas, omissão)6262. Wei M, Liao KY, Heppner PP, Chao RC, Ku TY. Forbearance coping, identification with heritage culture, acculturative stress, and psychological distress among Chinese international students. J Couns Psychol 2012; 59(1):97-106.. Porém, estratégias de coping ativas como focalizadas no problema4141. Bıro E, Balajti I, Adany R, Kosa K. Mental health and behaviour of students of public health and their correlation with social support: a cross-sectional study. BMC Public Health 2011; 11:871.,4747. Gorter R, Freeman R, Hammen S, Murtomaa H, Blinkhorn A, Humphris G. Psychological stress and health in undergradate dental students: fifth year outcomes compared with first year baseline results from five European dental schools. Eur J Den Educ 2008; 12(2):61-68., resolução de problemas6464. Carnicer JG, Calderón C. Empathy and Coping Strategies as Predictors of Well-Being in Spanish University Students Electronic. J Res Educ Psychol 2014; 12(1):129-146., coping positivo4949. Harris RC, Millichamp CJ, Thomson WMNZ. Stress and coping in fourth-year medical and dental students. Dent J 2015; 111(3):102-108. (falar com amigos, lazer), ou referir ter habilidades de enfrentamento6060. Byrd DR, McKinney KJ. Individual, Interpersonal, and Institutional Level Factors Associated With the Mental Health of College Students. J Am Coll Health 2012; 60(3):185-193. associaram-se a menor sofrimento.

Estratégias de coping podem ser definidas em duas categorias funcionais (problema e emoção), que podem ser complementares. A primeira inclui esforços para identificar o problema e buscar recursos para controlar o estressor, enquanto as focalizadas na emoção incluem comportamentos para suportar o impacto do evento7777. Folkman S, Lazarus RS, Gruen RJ, DeLongis A. Appraisal, coping, health status, and psychological symptoms. J Pers Soc Psychol 1986; 50(3):571-579.,7878. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer; 1984.. Estratégias de coping7777. Folkman S, Lazarus RS, Gruen RJ, DeLongis A. Appraisal, coping, health status, and psychological symptoms. J Pers Soc Psychol 1986; 50(3):571-579. incluem processo adaptativo de aprendizado e resultados em saúde7777. Folkman S, Lazarus RS, Gruen RJ, DeLongis A. Appraisal, coping, health status, and psychological symptoms. J Pers Soc Psychol 1986; 50(3):571-579..

A resiliência também é uma característica que pode ser considerada como protetora à saúde dos indivíduos7979. Alburn G, Gott M, Hoare K. What is resilience? An Integrative Review of the empirical literature. J Adv Nurs 2016; 72(5):980-1000., avaliada em estudos com diferentes populações com elevada carga de estresse7979. Alburn G, Gott M, Hoare K. What is resilience? An Integrative Review of the empirical literature. J Adv Nurs 2016; 72(5):980-1000.. Dentre estudos empíricos, uma revisão identificou que apenas cinco tiveram como foco universitários7979. Alburn G, Gott M, Hoare K. What is resilience? An Integrative Review of the empirical literature. J Adv Nurs 2016; 72(5):980-1000.. Na presente pesquisa, apenas um estudo investigou a associação de resiliência e TMC entre estudantes5050. Costa EFO, Andrade TM, Silvany Neto AM, Melo EV, Rosa AC, Alencar MA, Silva AM. Common mental disorders among medical students at Universidade Federal de Sergipe: a cross-sectional study. Rev Bras Psiquiatr 2010; 32(1):11-19., mostrando que resiliência influenciou positivamente a satisfação com a vida. Em outro estudo, constatou-se que estratégias de coping no problema foram preditivas para alta resiliência8080. Campbell-Sills L, Cohan SL, Stein MB. Relationship of resilience to personality, coping, and psychiatric symptoms in young adults. Beh Res Ther 2005; 44(4):585-599.. Pode-se inferir que características psicológicas influenciam positivamente padrões de resiliência impedindo a ocorrência de sofrimento psíquico.

Variáveis sociais/violência

Esta revisão identificou quatro publicações sobre saúde mental e discriminação em universitários. Identificou-se como fatores de risco para sofrimento: discriminação (racial, idade, classe, orientação sexual)6060. Byrd DR, McKinney KJ. Individual, Interpersonal, and Institutional Level Factors Associated With the Mental Health of College Students. J Am Coll Health 2012; 60(3):185-193.,6363. Bastos JL, Barros AJD, Celeste RK, Paradies Y, Faerstein E. Age, class and race discrimination: their interactions and associations with mental health among Brazilian university students. Cad Saude Publica 2014; 30(1):175-186., ter preocupação com a segurança pessoal e ter sofrido agressão6666. Saïas T, du Roscoät E, Véron L, Guignard R, Richard JB, Legleye S, Sauvade F, Kovess V, Beck F. Psychological distress in French college students: demographic, economic and social stressors. Results from the 2010 National Health Barometer. BMC Pub Health 2014; 14:256..

Bastos et al.6363. Bastos JL, Barros AJD, Celeste RK, Paradies Y, Faerstein E. Age, class and race discrimination: their interactions and associations with mental health among Brazilian university students. Cad Saude Publica 2014; 30(1):175-186., identificaram associação entre experiências de discriminação e TMC, utilizando questionário desenvolvido e adaptado para a população brasileira. Resultados apontaram que 23% dos alunos referiram ter sofrido discriminação, tendo sido mais frequente entre as mulheres, “quotistas”, com baixa renda e entre negros/pardos. Todos os tipos de discriminação associaram-se significativamente à TMC; além disso, os estudantes que referiram discriminação foram 14 vezes mais propensos a apresentar sofrimento6363. Bastos JL, Barros AJD, Celeste RK, Paradies Y, Faerstein E. Age, class and race discrimination: their interactions and associations with mental health among Brazilian university students. Cad Saude Publica 2014; 30(1):175-186.. Discriminação racial e de classe social entre universitários reflete a realidade do contexto sociocultural brasileiro, em que aspectos relativos às desigualdades sociais e iniquidades em saúde encontram-se atrelados a essa questão5656. Verger P, Combes J, Kovess-Masf1y V, Choquet C, Guagliardo V, Rouillon F, Peretti-Wattel P. Psychological distress in first year university students: socioeconomic and academic stressors, mastery and social support in young men and women. Soc Psychiatr Epidemiol 2009; 44(8):643-665.. Byrd e McKinney6060. Byrd DR, McKinney KJ. Individual, Interpersonal, and Institutional Level Factors Associated With the Mental Health of College Students. J Am Coll Health 2012; 60(3):185-193. também identificaram que percepção de discriminação (racial, sexo e orientação sexual) e insatisfação com a instituição estiveram associadas à sofrimento psíquico.

Embora não identificado nesta revisão, o trote, prática comum nas universidades brasileiras, principalmente em escolas médicas8181. Lima MCP. Sobre trote, vampiros e relacionamento humano nas escolas médicas. Rev Bras Educ Med 2012; 36(3):407-413., é uma violência escolar que requer atenção por envolver agressões, humilhações e o uso problemático de substâncias, como o álcool8282. Costa SM, Dias OV, Dias ACA, Souza TR, Canela JR. Trote universitário: diversão ou constrangimento entre acadêmicos da saúde? Rev Bioét 2013; 21(2):350-358.. A literatura aponta que situações de violência, viver sob a preocupação com a segurança pessoal, são preditores importantes para sofrimento e piores índices de saúde entre os indivíduos8383. Paradies Y. A systematic Review of empirical research on self-reported racism and health. Int J Epidemiol 2006; 35:888-901.,8484. Pascoe EA, Smart-Richman L. Perceived discrimination and health: a meta-analytic review. Psychol Bull 2009; 135(4):531-554..

Considerações finais

Esta revisão possibilitou traçar um panorama sobre o sofrimento psíquico/transtornos mentais comuns (TMC) entre estudantes universitários, focalizando-se especialmente os fatores de risco e proteção a eles associados. Os diferentes instrumentos de screening, com boas qualidades psicométricas3838. Pryjmachuk S, Richards DA. Predicting stress in pre-registration midwifery students attending a university in Northern England. Br J Midwifery 2008; 24(1):108-122., que têm sido utilizados nos estudos, possibilitam análise comparativa de resultados entre estudantes de diferentes países e regiões. Constatou-se que pesquisas com este objetivo têm sido realizadas em diversos países, com maior frequência nos desenvolvidos e com universitários de cursos da saúde. Os resultados, no Brasil, em geral, demonstraram semelhanças em relação às prevalências de TMC, sendo estas mais elevadas que as identificadas na população geral, porém inferiores às obtidas em estudo com usuários da Atenção Primária à Saúde. Diferenças socioculturais identificadas entre as populações estudadas favoreceram a compreensão desses dados.

A análise das características que mais associaram-se ao sofrimento psíquico entre universitários evidenciou predominância dos aspectos acadêmicos (séries do curso e percepção negativa do ambiente) como fatores de risco. Alguns aspectos da saúde dos universitários (hábitos prejudiciais à saúde e problemas de saúde) associaram-se à presença de TMC e, por outro lado, indivíduos com apoio social apresentaram menor sofrimento psíquico. A maioria dos estudos identificados nesta revisão apresentaram delineamento transversal, investigando os desfechos em um único momento, tornando mais difícil indicar a existência de relação causal entre as variáveis investigadas. Assim, estudos prospectivos devem ser desenvolvidos acompanhando os estudantes ao longo das séries dos cursos.

Pode-se concluir que características da vida acadêmica e relacionais foram as que mais frequentemente associaram-se à presença de sofrimento psíquico entre universitários, fatores passíveis de modificação, mostrando a importância do planejamento de intervenções favorecendo o bem estar dos alunos e vivências mais positivas no ambiente educacional. Violência escolar, trote, bullying, discriminação social entre universitários, estruturas pedagógicas e curriculares dos cursos são aspectos que devem ser mais profundamente pesquisados, buscando-se compreender sua influência sobre os jovens e seus efeitos negativos na saúde dos indivíduos.

Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, FAPESP, pela bolsa de doutorado concedida à Karen Mendes Graner.

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Histórico

  • Recebido
    05 Maio 2017
  • Revisado
    26 Jul 2017
  • Aceito
    28 Jul 2017
  • Publicação Online
    02 Maio 2019
  • Publicação em número
    Abr 2019
ABRASCO - Associação Brasileira de Saúde Coletiva Rio de Janeiro - RJ - Brazil
E-mail: revscol@fiocruz.br