O uso da fitoterapia durante a gestação: um panorama global

The use of phytotherapy during pregnancy: a global overview

Bruce Soares Cardoso Vanessa Cristiane Santana Amaral Sobre os autores

Resumo

Este artigo tem como objetivo realizar uma revisão integrativa da literatura sobre a prevalência do uso da fitoterapia durante a gestação. Foi realizado um levantamento nas bases de dados SciELO, Medline e Science Direct com os descritores “herbal and pregnancy”, “plant and gestation” e seus correspondentes em português: “planta e gestação”; “erva e gravidez”. Dentre os artigos publicados entre 2000 e 2015, 46 estudos clínicos preencheram os critérios de inclusão e exclusão e foram selecionados para esta revisão. Destes, 11 foram realizados na Europa, 10 na Ásia, 5 na África, 3 na Oceania, 16 na América e, apenas um, foi de caráter multinacional. Na maioria dos estudos (67,39%) o método utilizado foi o de entrevista. A prevalência do uso da fitoterapia descrita nas publicações foi muito variável. Ademais, a camomila, o gengibre, o alho, a menta e a equinácea foram as espécies mais utilizadas pelas gestantes. Os dados mostram que o uso da fitoterapia durante a gestação é uma prática disseminada entre mulheres de todo o mundo, independentemente das variáveis socioeconômicas e étnico-culturais que eventualmente possam distingui-las.

Gestação; Planta medicinal; Fitoterapia; Segurança; Eficácia

Abstract

The scope of this study is to present an integrative review of the prevalence of the use of phytotherapy during pregnancy. A review of the topic was made by research in the Scielo, Medline and Science Direct databases using the following key words: “herbs and pregnancy,” “plant and gestation,” with their respective terms in Portuguese. Forty-six articles published between 2000 and 2015 met the study’s inclusion and exclusion criteria and were included in this review. Of these, 11 were carried out in Europe, 10 in Asia, 5 in Africa, 3 in Oceania, 16 in America and only one of which was a multinational study. In most of these (67.39%), the interview method was used. A substantial variability in the prevalence of phytotherapy use was reported in the articles. In addition, camomile, ginger, garlic, mint and echinacea were the species most used by pregnant women. Despite the socioeconomic and ethnic-cultural variables among women worldwide, phytotherapy use during gestation is a widespread practice.

Pregnancy; Herbal medicine; Phytotherapy; Safety; Efficacy

Introdução

Desde a sua origem a humanidade tem buscado nas plantas a cura de diversas doenças. Ainda hoje, apesar da grande variedade de medicamentos disponíveis, a fitoterapia permanece bastante popular em todo o mundo e tem tido a sua demanda aumentada em muitas regiões11. World Health Organization (WHO). WHO Monographs on selected medicinal plants - vol. 1. Geneva: WHO; 1999. [acessado 2014 Dez 15]. Disponível em: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js2200e/
http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js...
.

Em comunidades carentes, a combinação de fatores como a pobreza, a baixa escolaridade, o sistema de saúde precário, a influência de parteiras e curandeiros locais, assim como a facilidade de acesso às plantas medicinais in natura, às drogas vegetais secas e aos derivados vegetais preparados artesanalmente (ex. “garrafadas”) ajudam a explicar a adoção da fitoterapia como o principal e, muitas vezes, o único recurso para a prevenção e o tratamento de doenças11. World Health Organization (WHO). WHO Monographs on selected medicinal plants - vol. 1. Geneva: WHO; 1999. [acessado 2014 Dez 15]. Disponível em: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js2200e/
http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js...
,22. World Health Organization (WHO). WHO Tradicional medicine strategy: 2014-2023. Geneva: 2013. [acessado 2014 Dez 15]. Disponível em: http://www.who.int/medicines/publications/traditional/trm_strategy14_23/en/
http://www.who.int/medicines/publication...
. Por outro lado, nas classes sociais que apresentam melhores indicadores socioeconômicos, especialmente na área urbana, o renovado interesse pela fitoterapia justifica-se pela simples preferência cultural ou como parte da busca por uma terapêutica alternativa ou complementar ao uso de medicamentos industrializados compostos por substâncias ativas isoladas22. World Health Organization (WHO). WHO Tradicional medicine strategy: 2014-2023. Geneva: 2013. [acessado 2014 Dez 15]. Disponível em: http://www.who.int/medicines/publications/traditional/trm_strategy14_23/en/
http://www.who.int/medicines/publication...
.

O aumento da popularidade da fitoterapia nos diferentes estratos da população mundial é, em muitos casos, encorajado pela crença popular de que as preparações fitoterapêuticas são de origem natural e, portanto, são mais seguras e menos tóxicas. Todavia, são crescentes as preocupações acerca da qualidade, segurança e eficácia das preparações terapêuticas obtidas artesanalmente a partir de plantas medicinais ou de drogas vegetais cujos perfis fitoquímico, farmacológico e toxicológico não estão, em muitos casos, claramente definidos33. Jordan AS, Cunningham DG, Marles RJ. Assessment of herbal medicinal products: challenges and opportunities to increase de knowledge base for safety assessment. Toxicol Appl Pharmacol 2010; 243(2):198-216.. Nesse contexto, a fitoterapia pode oferecer risco à saúde de alguns indivíduos, em especial, a grupos sensíveis à interação com fitocomplexos de composição desconhecida, como as crianças, os idosos e as gestantes33. Jordan AS, Cunningham DG, Marles RJ. Assessment of herbal medicinal products: challenges and opportunities to increase de knowledge base for safety assessment. Toxicol Appl Pharmacol 2010; 243(2):198-216.,44. Izzo AA. Interactions between herbs and conventional drugs: overview of the clinical data. Med Princ Pract 2012; 21(5):404-428.. No caso das gestantes, esse risco pode se tornar ainda maior quando há o uso concomitante de medicamentos industrializados e de preparações artesanais obtidas de plantas medicinais ou drogas vegetais, condição que possibilita o surgimento de interações medicamentosas desconhecidas na mãe e prejuízos ao desenvolvimento fetal. Dessa forma, a adoção da fitoterapia durante a gestação deve ser acompanhada por profissionais da área de saúde e pelas autoridades sanitárias, uma vez que representa uma questão relevante de saúde pública que pode envolver diferentes níveis de risco ao desenvolvimento saudável do bebê44. Izzo AA. Interactions between herbs and conventional drugs: overview of the clinical data. Med Princ Pract 2012; 21(5):404-428..

Diante do exposto, o objetivo principal deste estudo foi realizar uma revisão integrativa da literatura sobre o uso da fitoterapia (plantas medicinais in natura, drogas vegetais, derivados vegetais e medicamentos fitoterápicos) durante a gestação.

Metodologia

Foi utilizado o método de revisão integrativa, que teve como finalidade reunir dados científicos da literatura sobre o tema investigado. Esta metodologia possibilitou a análise crítica e a síntese de estudos anteriores e contribuiu para a maior compreensão sobre a temática proposta nesta revisão. O processo de elaboração deste estudo foi realizado em seis fases: (a) definição das questões norteadoras; (b) estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão dos estudos; (c) busca na literatura; (d) avaliação dos estudos; (e) interpretação dos resultados e (f) síntese. As perguntas norteadoras desta revisão foram: Qual a prevalência do uso da fitoterapia (plantas medicinais in natura, drogas vegetais, derivados vegetais e medicamentos fitoterápicos) entre as gestantes no mundo?; Quais são os principais métodos utilizados nos estudos que avaliam o uso da fitoterapia por gestantes?; Quais são as espécies vegetais mais utilizadas pelas gestantes?

Para a realização do levantamento bibliográfico, os descritores em inglês (herbal, pregnancy e plant) e em português (planta, erva, gestação e gravidez) foram definidos após a consulta aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) realizada no portal da Biblioteca Virtual de Saúde (decs.bvs.br). Diferentes combinações dos descritores selecionados foram combinadas com o operador booleano AND em pesquisas realizadas nas bases de dados PubMed (National Library Medicine), SciELO (Scientific Eletronic Library Online) e Science Direct (Elsevier) entre os meses de julho 2015 a junho de 2016.

Foram selecionadas 10.033 publicações (9.099 no Science Direct, 23 no Scielo e 911 no PudMed). Após a leitura dos títulos e resumos (abstracts), foram excluídas as duplicatas, as revisões, os estudos não clínicos e as publicações que não estavam relacionadas à temática proposta nesta revisão. Os critérios de inclusão definidos para a seleção dos artigos foram: estudos disponibilizados na íntegra e redigidos nos idiomas inglês, espanhol ou português, publicados entre janeiro de 2000 e dezembro de 2015 e que informavam ou que permitiam o cálculo da prevalência do uso de fitoterapia pelas gestantes participantes. Aplicando-se os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 46 artigos para compor a presente revisão integrativa.

A extração e a organização dos dados obtidos dos 46 estudos selecionados foram realizadas adotando-se o método de matriz de síntese, o que levou à categorização dos estudos por continente e a dados sumarizados em tabelas contendo o número e o grau de escolaridade das gestantes participantes, o método adotado, a abrangência, a prevalência do uso de fitoterapia durante a gestação e a relação de até dez plantas medicinais, drogas vegetais ou fitoterápicos citados em cada um dos estudos.

Resultados e discussão

O panorama global do uso da fitoterapia na gestação

O panorama global do uso da fitoterapia durante a gestação foi definido com base nos dados mostrados nas Tabelas 1 a 4, que descrevem 45 investigações realizadas em 24 países distribuídos pelos cinco continentes, sendo 11 na Europa (Tabela 1), 10 na Ásia (Tabela 2), 5 na África (Tabela 3), 3 na Oceania (Tabela 3) e 16 na América (Tabela 4)55. Holst T, Wright D, Haavik S, Nordeng H. The use and the user of herbal remedies during pregnancy. J Altern Complement Med 2009; 15(7):787-792.

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-4949. Rangel M. Bragança FCR. Representações de gestantes sobre o uso de plantas medicinais. Rev. Bras. Pl. Med. 2009; 11(1):100-109.. Um 46º estudo, único de caráter multinacional, completa a lista de investigações analisadas nesta revisão5050. Kennedy DA, Lupattelli A, Koren G, Nordeng H. Herbal medicine use in pregnancy: results of a multinational. BMC Complement Altern Med 2013; 13:355.. Neste último estudo, 9.459 gestantes de 23 diferentes países responderam a um questionário sobre o uso de fitoterápicos e os dados mostraram que 28,9% das participantes fizeram uso da fitoterapia.

Tabela 1
Uso da fitoterapia por gestantes residentes na Europa.
Tabela 2
Uso da fitoterapia por gestantes residentes na Ásia.
Tabela 3
Uso da fitoterapia por gestantes residentes na África e Oceania.
Tabela 4
Uso da fitoterapia por gestantes residentes na América.

Da distribuição geográfica

Em relação ao número de estudos realizados por país, destacam-se os Estados Unidos da América (EUA), com sete publicações sobre o tema3838. Broussard CS, Louik C, Honein MA, Mitchell AA. Herbal use before and during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:443.e1-6.

39. Louik C, Gardiner P, Kelley K, Mitchell AA. Use of herbal treatments in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:439e1-10.

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-4444. Bercaw J, Maheshwari B, Sangi-Haghpeykar H. The use during pregnancy of prescription, over-the-counter, and alternative medications among hispanic women. Birth 2010; 37(3):211-218.. O Brasil aparece em segundo, com cinco estudos4545. Salazar-Granara A, Galvan M, Sanseverino MG, Abeche AM, Schuler-Faccini L. First inventory of herbal medicines consumed by Brazilian women during pregnancy. Reprod Toxicol 2013; 37:77-87.

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48. Pontes SM, Souza APM, Barreto BF, Oliveira HSB, Oliveira LBP, Saraiva AM, Costa DA, Carmo ES. Utilização de plantas medicinais potencialmente nocivas durante a gestação na cidade de Cuité-PB. Com. Ciências Saúde 2012; 23(4):305-311.
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11. Lapi F, Vannacci A, Moschini M, Cipollini F, Morsuillo M, Gallo E, Banchelli G, Cecchi E, Di Pirro M, Giovannini MG, Cariglia MT, Gori L, Firenzuoli F, Mugelli A. Use, atitudes and knowledge of complementary and alternative drugs (CADs) among pregnant women: a preliminar survey in Tuscany. Evid Based Complement Alternat Med 2010; 7(4):477-486.

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Na África, onde os poucos estudos disponíveis foram realizados em países do Norte, não há descrição de dados sobre as percepções das gestantes da região subsaariana, que é uma das mais pobres do planeta, assim como, de países emergentes, como a África do Sul. Ademais, os estudos publicados em países da Oceania refletem unicamente as experiências das gestantes australianas3131. Forster D, Denning A, Willis G, Bolger M, McCarthy E. Herbal medicine use during pregnancy in a group of Australian Woman. BMC Pregnancy Childbirth 2006; 6:21.

32. Maats FH, Crowther CA. Patterns of vitamin, mineral and herbal supplement use prior to and during pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynecol 2002; 42(5):494-496.
-3333. Skouteris H, Wertheim EH, Rallis S, Paxton SJ, Kelly L, Milgrom J. Use of complementary and alternative medicines by a sample of Australian women during pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynecol 2008; 48(4):384-390., pois não foram encontrados estudos realizados nos demais países desse continente, como Nova Zelândia, Nova Guiné e demais ilhas desta região do Pacífico (Tabela 3). Também são escassos os estudos sobre o uso de fitoterapia pelas gestantes da Europa Oriental, incluindo toda a Rússia. Surpreendentemente, na China, outro país de proporções continentais e em franco desenvolvimento, onde a medicina tradicional baseada em recursos fitoterapêuticos é internacionalmente reconhecida, apenas um estudo foi encontrado2020. Tang L, Lee AH, Binns CW, Hui YV, Yau KKW. Consumption on Chinese herbal medicines during pregnancy and postpartum: a prospective cohort study in China. Midwifery 2015; 34:205-210.. Por outro lado, as percepções das gestantes do Oriente Médio sobre o uso de fitoterapia apresentam relatos frequentes, representando 40 % dos dados referentes ao imenso continente asiático2121. Al-Riyami IM, Al-Busaidy Q, Al-Zakwani S. Medication use during pregnancy in Omani women. Int J Clinl Phar 2011; 33(4):634-641.

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-2525. Al-Ramahi R, Jaradat N, Adawi D. Use of herbal medicine during pregnancy in a group of Palestinian women. J Ethnopharmacol 2013; 150(1):79-84. (Tabela 2).

Do desenho experimental

O modelo de entrevista foi utilizado em 31 dos estudos com as gestantes, enquanto 14 utilizaram um questionário estruturado aplicado presencialmente, enviado por correio eletrônico ou disponibilizado via internet. A análise de dados extraídos de prontuários foi adotada em apenas um estudo realizado no Brasil4545. Salazar-Granara A, Galvan M, Sanseverino MG, Abeche AM, Schuler-Faccini L. First inventory of herbal medicines consumed by Brazilian women during pregnancy. Reprod Toxicol 2013; 37:77-87..

O modelo de entrevista orientada por um questionário estruturado permite obter informações mais completas e de maior qualidade, à medida que propicia o diálogo do pesquisador com a gestante entrevistada. Assim, a coleta de dados por este modelo possibilita que a entrevistada esclareça eventuais dúvidas sobre as perguntas do questionário, o que pode facilitar a correta identificação da espécie vegetal usada como recurso fitoterapêutico. Por outro lado, a realização das entrevistas pode onerar o estudo e, com isso, limitar o número de gestantes participantes e a abrangência geográfica.

Os critérios para definição do número de participantes diferiram substancialmente nos estudos, variando entre 31 e 21.000 mulheres, com média de 1.885 ± 4.135 gestantes por estudo. O desvio-padrão, duas vezes maior que a média, aponta para a elevada dispersão do número de gestantes selecionadas em cada estudo. Enquanto alguns utilizaram um tamanho amostral de 31 participantes, outros utilizaram 21.247 gestantes.

O número de gestantes utilizados nos estudos é um critério importante a ser analisado. Ele deve garantir uma amostragem estatisticamente significativa da população sob investigação, evitando assim que o comportamento errático de amostras muito pequenas comprometa a validade externa dos dados obtidos5151. Mourão Júnior CA. Questões em bioestatística: o tamanho da amostra. Rev Interdisciplin Estud Exp Anim Hum 2009; 9(1):26-28.. A adoção de métodos para a escolha aleatória das gestantes é também de fundamental importância para garantir que a amostra represente proporcionalmente todos os segmentos da população estudada5252. Marotti J, Galhardo APM, Furuyama RJ, Pigozzo MN, Campos TN, Laganá DC. Amostragem em pesquisa clínica: tamanho da amostra. Rev Odontol Univ Cid São Paulo 2008; 20(2):186-194..

O caráter multicêntrico, ideal para elevar a abrangência desse tipo de pesquisa e mostrar o impacto das variabilidades regionais em cada país, foi adotado em apenas nove estudos1010. Cuzzolin L, Francine-Pesenti F, Verlato G, Joppi M, Baldelli P, Benoni G. Use of herbal products among 392 Italian pregnant women: focus on pregnancy outcome. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19(11):1151-1158.,1313. Facchinetti F, Pedrielli G, Benoni G, Joppi M, Verlato G, Dante G, Balduzzi S, Cuzzolin L. Herbal supplements in pregnancy: unexpected results from a multicentre study. Hum Reprod 2012; 27(11):3161-3167.,1919. Chuang CH, Chang PJ, Hsieh WS, Tsai YJ, Lin SJ, Chen PC. Chinese herbal medicine use in Taiwan during pregnancy and the postpartum period: a population-based cohort study. Int J Nurs Stud 2009; 46(6):787-795.,2222. Khresheh R. How women manage nause and vomiting during pregnancy: a Jordanian study. Midwifery 2011; 27(1):42-45.,2828. Fakeye TO, Adisa R, Musa IE. Attitude and use of herbal medicines among pregnant women in Nigeria. BMC Complement Altern Med 2009; 9:53.,3636. Veladez I, Alfaro N, Pozos E. Cuidados alternativos en la atención del embarazo en Jalisco, México. Cad Saude Publica 2003; 19(5):1313-1321.,3838. Broussard CS, Louik C, Honein MA, Mitchell AA. Herbal use before and during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:443.e1-6.,3939. Louik C, Gardiner P, Kelley K, Mitchell AA. Use of herbal treatments in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:439e1-10.,5050. Kennedy DA, Lupattelli A, Koren G, Nordeng H. Herbal medicine use in pregnancy: results of a multinational. BMC Complement Altern Med 2013; 13:355.. Todavia, cinco deles utilizaram amostragens superiores à média global1919. Chuang CH, Chang PJ, Hsieh WS, Tsai YJ, Lin SJ, Chen PC. Chinese herbal medicine use in Taiwan during pregnancy and the postpartum period: a population-based cohort study. Int J Nurs Stud 2009; 46(6):787-795.,3636. Veladez I, Alfaro N, Pozos E. Cuidados alternativos en la atención del embarazo en Jalisco, México. Cad Saude Publica 2003; 19(5):1313-1321.,3838. Broussard CS, Louik C, Honein MA, Mitchell AA. Herbal use before and during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:443.e1-6.,3939. Louik C, Gardiner P, Kelley K, Mitchell AA. Use of herbal treatments in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:439e1-10.,5050. Kennedy DA, Lupattelli A, Koren G, Nordeng H. Herbal medicine use in pregnancy: results of a multinational. BMC Complement Altern Med 2013; 13:355.. A abrangência geográfica do estudo é de fundamental importância, pois possibilita a compreensão dos impactos das variabilidades culturais regionais, especialmente, em países de grandes dimensões territoriais e diferentes biomas. No Brasil, por exemplo, o uso de recursos fitoterapêuticos pelas gestantes pode variar expressivamente na dependência das diferentes influências culturais, assim como da diferença observada entre os biomas e os recursos fitoterapêuticos que cada região oferece.

Das variáveis socioeconômicas

Na análise das variáveis socioeconômicas divulgadas nos artigos, identificou-se que a maioria dos estudos foi realizada em ambiente urbano (95,55%) e em grandes metrópoles como São Francisco4242. Tsui B, Dennehy CE, Tsourounis C. A survey of dietary supplement use during pregnancy at an academic medical centre. Am J Obstet Gynecol 2001; 185(2):433-437., Kuala Lumpur1616. Teoh CS, Aizul MHI, Suriyani WMWF, Ang SH, Huda MZN, Azlinl MIN, et al. Herbal ingestion during pregnancy and post-partum period is a cause for concern. Med J Malaysia 2013; 68(2):157-160., Melbourne3131. Forster D, Denning A, Willis G, Bolger M, McCarthy E. Herbal medicine use during pregnancy in a group of Australian Woman. BMC Pregnancy Childbirth 2006; 6:21.,3333. Skouteris H, Wertheim EH, Rallis S, Paxton SJ, Kelly L, Milgrom J. Use of complementary and alternative medicines by a sample of Australian women during pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynecol 2008; 48(4):384-390. e Rio de Janeiro4646. Faria PG, Ayres A, Alvim NAT. O diálogo com gestantes sobre plantas medicinais: contribuições para os cuidados básicos de saúde. Acta Sci Health Sci 2004; 26(2):287-294.. Embora a maior parte dos estudos tenha sido conduzida em regiões urbanas, 45,2% das 578 gestantes da zona rural dos EUA declararam-se adeptas à fitoterapia4343. Glover GD, Amonkar M, Rybeck BF, Tracy TS. Prescription, over-the-counter and herbal medicine use in a rural, obstetric population. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(4):1039-1045.. Por outro lado, os estudos realizados com mulheres que viviam em centros urbanos nos EUA, a adesão ao uso da fitoterapia durante a gestação foi menor, com a prevalência de uso variando de 5,8% a 19%3838. Broussard CS, Louik C, Honein MA, Mitchell AA. Herbal use before and during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:443.e1-6.

39. Louik C, Gardiner P, Kelley K, Mitchell AA. Use of herbal treatments in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:439e1-10.

40. Hepner DL, Harnett M, Segal S, Camann W, Bader AM, Tsen LC. Herbal medicine use in parturients. Obstet Gynecol 2002; 94(3):690-693.

41. Gibson PS, Powrie R, Star J. Herbal and alternative medicine use during pregnancy: a cross-sectional survey. Am J Perinatol 2001; 97(4):s44-s45.
-4242. Tsui B, Dennehy CE, Tsourounis C. A survey of dietary supplement use during pregnancy at an academic medical centre. Am J Obstet Gynecol 2001; 185(2):433-437.,4444. Bercaw J, Maheshwari B, Sangi-Haghpeykar H. The use during pregnancy of prescription, over-the-counter, and alternative medications among hispanic women. Birth 2010; 37(3):211-218.. Tal padrão se repetiu em estudos realizados na Itália e na Malásia, onde a adesão à fitoterapia durante a gestação foi cerca de duas vezes superior entre as moradoras do campo em relação às que residem nas cidades1010. Cuzzolin L, Francine-Pesenti F, Verlato G, Joppi M, Baldelli P, Benoni G. Use of herbal products among 392 Italian pregnant women: focus on pregnancy outcome. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19(11):1151-1158.,1717. Rahman AA, Sulaiman AS, Ahmad Z, Daud WNW, Hamid AM. Prevalence and pattern of use of herbal medicines during pregnancy in Tumpat District, Kelantan. Malays J Med Sci 2008; 15(3):40-48.. Tais resultados indicam a necessidade do estabelecimento de uma clara identificação entre as gestantes provenientes das zonas rural e urbana, uma vez que as primeiras parecem mais predispostas ao consumo de fitoterápicos durante a gestação e, portanto, mais susceptíveis aos efeitos tóxicos de plantas medicinais in natura, drogas vegetais e derivados vegetais artesanalmente elaborados.

A escolaridade das gestantes que fizeram uso da fitoterapia foi informada em 33 (71,74%) dos 46 estudos analisados nesta revisão. Em 28 (60,87%) deles a população foi composta por mulheres residentes em grandes cidades e com grau de escolaridade mínimo correspondente ao secundário completo (Tabelas 1-4). Esse perfil diverge do conhecido estereótipo de que a fitoterapia é utilizada principalmente como cuidado primário de saúde por pessoas com baixa escolaridade e residentes no campo.

Ademais, a escassez de dados relacionados ao perfil socioeconômico dificulta a obtenção de informações que permitam traçar o perfil da gestante que utiliza a fitoterapia. Nesse contexto, a identificação da origem da gestante e o seu nível de escolaridade são dados relevantes a serem incluídos nos instrumentos de coleta de dados, pois o estilo de vida e o nível educacional podem impactar de forma direta a percepção das mulheres em relação à eficácia e à segurança da fitoterapia durante a gestação.

Da prevalência de uso da fitoterapia durante a gestação

A prevalência do uso da fitoterapia durante a gestação variou de 3,9% a 67,5% no panorama traçado por esta revisão, o que corresponde a uma média global de 32,11%, muito próxima da daquela descrita no estudo multinacional, no qual 28,9% das gestantes declararam ter utilizado essa forma de tratamento. Importante ressaltar que, embora este estudo seja multinacional, 88% das gestantes participantes eram europeias5050. Kennedy DA, Lupattelli A, Koren G, Nordeng H. Herbal medicine use in pregnancy: results of a multinational. BMC Complement Altern Med 2013; 13:355.. É preocupante que a prevalência média global encontrada indique que ao menos 3 em cada 10 mulheres façam uso regular de fitoterapia durante a gestação, muitas vezes sem buscar a orientação de um profissional da saúde qualificado.

Quando a prevalência do uso durante a gestação, foi comparada entre as mulheres de cada continente, as gestantes australianas apresentaram maior adesão média à fitoterapia (44%), seguidas das europeias (40%) e africanas (34%). As gestantes asiáticas e americanas, por sua vez, mostraram-se menos adeptas à fitoterapia e apresentaram prevalências médias de 29% e 26%, respectivamente. Esses indicadores demonstram que o uso de recursos fitoterapêuticos por gestantes como um cuidado primário de saúde foi mais frequente entre mulheres de países desenvolvidos da Europa Ocidental e da Austrália do que entre gestantes de países pobres do norte da África.

Dos recursos fitoterapêuticos utilizados pelas gestantes

De acordo com os estudos analisados, as 10 espécies medicinais mais utilizadas no mundo pelas gestantes são a camomila, o gengibre, a menta, a equinácea, o alho, o “cranberry”, o aloe, o “raspberry”, o “primrose” e o ginseng (Tabela 5).

Tabela 5
Panorama global das dez espécies de plantas medicinais mais usadas pelas gestantes.

Surpreendentemente, o ginseng, tão conhecido na cultura ocidental como uma erva da medicina tradicional chinesa, tem baixa prevalência de uso nos relatos das gestantes asiáticas (20%). Já outras espécies apresentam um perfil altamente regionalizado, como o boldo, Peumus boldus Molina (Monimiaceae), presente apenas nos relatos das brasileiras e, “Fenugreek”, Trigonella foenum-graecum L. (Fabaceae), entre as gestantes do Oriente Médio e do Egito. O uso do Aloe durante a gestação não foi identificado na Oceania e na África, enquanto a equinácea, o “cranberry”, o “raspberry” e o derivado vegetal “primrose oil” foram frequentes e restritos aos relatos de gestantes de países desenvolvidos e de clima temperado situados na Europa, Oceania e América do Norte. Apenas o gengibre, a menta e o alho foram mencionados por gestantes nos cinco continentes, o que mostra que essas espécies vegetais possuem uso medicinal disseminado em todo o mundo. A camomila, outra planta bastante popular, foi citada por gestantes de todos os continentes, exceto o africano (Tabela 5).

Os estudos selecionados nesta revisão, em sua maioria de caráter quantitativo, não discutiram dados de segurança e eficácia das estratégias fitoterapêuticas adotadas pelas gestantes participantes, limitando-se apenas a identificá-las. Dentre as espécies medicinais cujos relatos de uso abrangeram gestantes de ao menos quatro continentes, o gengibre, Zingiber officinale Roscoe (Zingiberaceae), é o único recurso fitoterapêutico cuja eficácia e segurança como antiemético foram comprovados por estudo clínico que não identificou efeitos teratogênicos em gestantes5353. Fischer-Rasmussen W, Kjaer SK, Dahl C, Asping U. Ginger treatment of hyperemesis gravidarum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 38(1):19-24.. Também não há restrições ao uso do alho, Allium sativum L. (Liliaceae), por gestantes e lactantes, uma vez que essa espécie medicinal é bem tolerada e usada na culinária de diversos países5454. World Health Organization (WHO). WHO Monographs on Medicinal Plants Commonly Used in the Newly Independent States (NIS). Geneva: WHO; 2010. [acessado 2017 Mar 01]. Disponível em: http://apps.who.int/medicinedocs/en/m/abstract/Js17534en/
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. Por outro lado, não existem informações sobre possíveis interações medicamentosas ou efeitos teratogênicos que permitam o uso da camomila, Matricaria recutita (L.) Rauschert (Asteraceae), e da menta, Mentha x piperita L. (Lamiaceae) durante a gestação e lactação5454. World Health Organization (WHO). WHO Monographs on Medicinal Plants Commonly Used in the Newly Independent States (NIS). Geneva: WHO; 2010. [acessado 2017 Mar 01]. Disponível em: http://apps.who.int/medicinedocs/en/m/abstract/Js17534en/
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.

Em relação à eficácia clínica, as raízes da Z. officinalle demonstraram propriedade antiemética5353. Fischer-Rasmussen W, Kjaer SK, Dahl C, Asping U. Ginger treatment of hyperemesis gravidarum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 38(1):19-24., enquanto as flores da M. recutita apresentaram atividade anti-inflamatória tópica comparável à hidrocortisona5555. Glowania HJ, Raulin C, Svoboda M. The effect of chamomile on wound healing- a controlled clinical-experimental double-blind study. Z Hautkrankheiten 1986; 62(17):1262-1271.. Os bulbos de A. sativum podem agir como adjuvantes no tratamento da hiperlipidemia, da hipertensão e da arterioesclerose5656. Auer W, Eiber A, Hertkorn E. Hypertension and hyperlipidemia: garlic helps in mild cases. Br J Clin Pract 1990; 69:3-6.

57. Neil HA, Silagy CA. Garlic: its cardioprotectant properties. Cur Opin Lipidol 1994; 5:6-10.

58. Silagy CA, Neil A. A meta-analysis of the effect of garlic on blood pressure. J Hypertens 1994; 12(4):463-468.
-5959. Brosche T, Platt D. Garlic as a phytogenic lipid lowering drug: a review of clinical trials with standardized garlic powder preparation. Fortschr Med 1990; 108(36):703-706., enquanto as partes aéreas de Mentha x piperita mostraram-se eficazes no tratamento da síndrome do intestino irritável, de desordens gástricas como flatulência, dispepsia e da dor em quadros de cefaleia e mialgias6060. Dew MJ, Evans BK, Rhodes J. Peppermint oil for the irritable bowel syndrome: a multicentre trial. Br J Clin Pract 1984; 38(11-12):394-398.

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-6262. Göbel H, Schmidt G, Dworschak M, Stolze H, Heuss D. Essential plant oils and headache mechanisms. Phytomedicine 1995; 2(2):93-102..

Infelizmente, apenas 11 estudos utilizaram a nomenclatura científica para identificar todas as ervas medicinais citadas1414. Nordeng H, Havnen G. Use of herbal drug in pregnancy: a survey among 400 Norwegian women. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004; 13(6):371-380.,1818. Law KS, Soon LK. Herbal medicines: Malaysian women’s knowledge and practice. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013:438139.,2020. Tang L, Lee AH, Binns CW, Hui YV, Yau KKW. Consumption on Chinese herbal medicines during pregnancy and postpartum: a prospective cohort study in China. Midwifery 2015; 34:205-210.,2525. Al-Ramahi R, Jaradat N, Adawi D. Use of herbal medicine during pregnancy in a group of Palestinian women. J Ethnopharmacol 2013; 150(1):79-84.,3030. Bayisa B, Tatiparthi R, Mulisa E. Use of herbal medicine among pregnant women on antenatal care at Nekemte Hospital, Western Ethiopia. Jundishapur J Nat Pharm Prod 2014; 9(4):e17368.,3434. Acuña GPP, Sepúlveda PMV, Gómez LV. Uso de hierbas medicinales en mujeres gestantes e en lactancia en un hospital universitario de Bogotá (Colombia). Index de Enferm 2012; 21(4):199-203.,4545. Salazar-Granara A, Galvan M, Sanseverino MG, Abeche AM, Schuler-Faccini L. First inventory of herbal medicines consumed by Brazilian women during pregnancy. Reprod Toxicol 2013; 37:77-87.,4747. Macena LM, Nascimento ASS, Krambeck K, Silva FA. Plantas medicinais utilizadas por gestantes atendidas na Unidade de Saúde da Família (USF), do bairro Cohab Tarumã no município de Tangará da Serra, Mato Grosso. Rev Biol Farm 2012; 7(1):143-155.

48. Pontes SM, Souza APM, Barreto BF, Oliveira HSB, Oliveira LBP, Saraiva AM, Costa DA, Carmo ES. Utilização de plantas medicinais potencialmente nocivas durante a gestação na cidade de Cuité-PB. Com. Ciências Saúde 2012; 23(4):305-311.
-4949. Rangel M. Bragança FCR. Representações de gestantes sobre o uso de plantas medicinais. Rev. Bras. Pl. Med. 2009; 11(1):100-109. e outros quatro o fizeram de forma incompleta55. Holst T, Wright D, Haavik S, Nordeng H. The use and the user of herbal remedies during pregnancy. J Altern Complement Med 2009; 15(7):787-792.,1717. Rahman AA, Sulaiman AS, Ahmad Z, Daud WNW, Hamid AM. Prevalence and pattern of use of herbal medicines during pregnancy in Tumpat District, Kelantan. Malays J Med Sci 2008; 15(3):40-48.,2121. Al-Riyami IM, Al-Busaidy Q, Al-Zakwani S. Medication use during pregnancy in Omani women. Int J Clinl Phar 2011; 33(4):634-641.,3535. Domínguez COF, Peacok BM. Utilización de la fitoterapia em gestantes de un área de salud. [acessado 2015 Mar 01]. Disponível em: http://www.ilustrados.com/tema/8467/Utilizacion-fitoterapia-gestantes-area-salud.html
http://www.ilustrados.com/tema/8467/Util...
. A grande maioria dos estudos descreveu os nomes populares ou mesmo as marcas comerciais, o que tornou imprecisa a identificação de algumas espécies e, principalmente, a parte da planta usada como droga ou derivado vegetal. Alguns estudos incluíram até mesmo produtos que não são de origem vegetal entre os fitoterápicos mais utilizados na gestação, como por exemplo, fungos, mel, própolis e óleo de peixe1010. Cuzzolin L, Francine-Pesenti F, Verlato G, Joppi M, Baldelli P, Benoni G. Use of herbal products among 392 Italian pregnant women: focus on pregnancy outcome. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19(11):1151-1158.,1111. Lapi F, Vannacci A, Moschini M, Cipollini F, Morsuillo M, Gallo E, Banchelli G, Cecchi E, Di Pirro M, Giovannini MG, Cariglia MT, Gori L, Firenzuoli F, Mugelli A. Use, atitudes and knowledge of complementary and alternative drugs (CADs) among pregnant women: a preliminar survey in Tuscany. Evid Based Complement Alternat Med 2010; 7(4):477-486.,1212. Trabace L, Tucci P, Ciuffreda L, Matteo M, Fortunato F, Campolongo P, Trezza V, Cuomo V. “Natural” relief of pregnancy-related symptons and neonatal outcomes: above all do no harm. J. Ethnopharmacol 2015, 174:396-402.,1717. Rahman AA, Sulaiman AS, Ahmad Z, Daud WNW, Hamid AM. Prevalence and pattern of use of herbal medicines during pregnancy in Tumpat District, Kelantan. Malays J Med Sci 2008; 15(3):40-48.,2020. Tang L, Lee AH, Binns CW, Hui YV, Yau KKW. Consumption on Chinese herbal medicines during pregnancy and postpartum: a prospective cohort study in China. Midwifery 2015; 34:205-210.,3737. Moussally K, Oraichi D, Bérard A. Herbal products use during pregnancy: prevalence and predictors. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18(6):454-461.,3939. Louik C, Gardiner P, Kelley K, Mitchell AA. Use of herbal treatments in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:439e1-10.,4444. Bercaw J, Maheshwari B, Sangi-Haghpeykar H. The use during pregnancy of prescription, over-the-counter, and alternative medications among hispanic women. Birth 2010; 37(3):211-218.. Assim, dentre as limitações metodológicas observadas nos estudos, destaca-se a utilização de nomenclatura popular para identificar as plantas medicinais, drogas e derivados vegetais. Essa prática gera imprecisões importantes, uma vez que espécies distintas podem ter o mesmo nome popular em diferentes regiões, como é o caso da camomila, que pode fazer referência tanto à espécie Matricaria recutita (Asteraceae)2525. Al-Ramahi R, Jaradat N, Adawi D. Use of herbal medicine during pregnancy in a group of Palestinian women. J Ethnopharmacol 2013; 150(1):79-84., quanto à Anthemis nobilis (Compositae)3535. Domínguez COF, Peacok BM. Utilización de la fitoterapia em gestantes de un área de salud. [acessado 2015 Mar 01]. Disponível em: http://www.ilustrados.com/tema/8467/Utilizacion-fitoterapia-gestantes-area-salud.html
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.

Outro ponto a ser considerado é a ausência de informações sobre a parte da planta utilizada pelas gestantes. Sobre este aspecto, é importante mencionar que os tecidos vegetais podem apresentar características fitoquímicas distintas, sendo comum encontrar alterações marcantes na composição e na concentração de um determinado constituinte em diferentes partes de uma mesma planta. No caso do ginseng, Panax ginseng C.A. Meyer (Araliaceae), por exemplo, a composição e a concentração de ginsenosídeos presentes em suas raízes e folhas varia substancialmente6363. Liu MH, Yang BR, Cheung WF, Yang KY, Zhou HF, Kwok JS, Liu GC, Li XF, Zhong S, Lee SM, Tsui SK. Transcriptome analysis of leaves, roots and flowers of Panax notoginseng identifies genes involved in ginsenoside and alkaloid biosynthesis. BMC Genomics 2015; 16:265..

Considerações finais

A análise realizada nesta revisão mostra que a visão estereotipada de que a fitoterapia é uma prática associada a mulheres de baixa renda, pouco escolarizadas e moradoras da zona rural não reflete a realidade global. Independentemente de variáveis geográficas, socioeconômicas e étnico-culturais que eventualmente possam distingui-las, mulheres de todo o mundo fazem uso da fitoterapia durante a gestação. Sendo assim, destaca-se a necessidade de maiores investimentos em campanhas informativas direcionadas às gestantes e à população em geral. É importante desmistificar a ideia de que produtos de origem natural são inofensivos e de que seu uso não requer o acompanhamento de um profissional da saúde devidamente qualificado. Além disso, é fundamental o incentivo à realização de pesquisas que fomentem a transformação de plantas medicinais, drogas vegetais e derivados vegetais tradicionalmente utilizados pela população em medicamentos fitoterápicos seguros, eficazes e com qualidade devidamente comprovada de acordo com a regulamentação vigente em cada país.

Por fim, constatou-se que os estudos multicêntricos de amostragem ampla que adotam o modelo de entrevista orientada por questionário estruturado parecem ser a melhor opção quando se pretende compreender as percepções de risco das gestantes que fazem uso de fitoterapia.

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Histórico

  • Recebido
    30 Dez 2016
  • Aceito
    27 Jun 2017
  • Revisado
    29 Jun 2017
  • Publicação Online
    02 Maio 2019
  • Publicação em número
    Abr 2019
ABRASCO - Associação Brasileira de Saúde Coletiva Rio de Janeiro - RJ - Brazil
E-mail: revscol@fiocruz.br