Intervenção da Terapia Ocupacional na toxicodependência: estudo de caso na Comunidade Terapêutica Clínica do Outeiro – Portugal

Jaime Ribeiro Eva Mira Inês Lourenço Mariana Santos Mônica Braúna Sobre os autores

Resumo

As comunidades terapêuticas surgiram para dar resposta a indivíduos com perturbações por uso de substâncias. O artigo tem por objetivo entender a intervenção da Terapia Ocupacional na Comunidade Terapêutica “Clínica do Outeiro - Portugal”, descrevendo a perceção dos indivíduos com perturbações por uso de substâncias, dos Terapeutas Ocupacionais e dos restantes elementos da equipe. Estudo descritivo-exploratório de abordagem qualitativa, por meio de estudo de caso. Foram utilizadas entrevistas junto dos clientes e Terapeutas Ocupacionais e grupo focal com a equipe multidisciplinar para a recolha de dados. A Terapia Ocupacional destaca-se pela maior proximidade que estabelece com os utentes, bem como pelo dinamismo, criatividade e pela motivação que incute, desempenhando um papel preponderante ao nível da (re)estruturação de rotinas, desempenho das Atividades de Vida Diária (AVD) e Atividades de Vida Diária Instrumentais (AVDI), lazer e participação social dos indivíduos com perturbações por uso de substâncias. O TO surge como essencial nesta comunidade, como profissional vocacionado para um trabalho de adaptação e inclusão do indivíduo na comunidade terapêutica através da aquisição das necessárias competências de desempenho ocupacional necessárias para a vida quotidiana em sociedade .

Terapia ocupacional; Comunidade terapêutica; Perturbação por uso de substâncias

Introdução

O abuso de substâncias não é novidade para a maioria das pessoas, mas o processo de reabilitação afigura-se complexo e de difícil compreensão para um público menos informado. O termo “abuso de substâncias” é referido como o consumo nocivo de drogas psicoativas, podendo conduzir a que frequentemente resulta na incapacidade de cumprir obrigações pessoais ou profissionais, em dano físico importante ou em problemas legais recorrentes, constituindo, também, perigos significativos para a saúde 11. World Health Organization (WHO). Substance abuse . 2016. [acessado 2017 Jul 15]. Disponível em: http://www.who.int/topics/substance_abuse/en/
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. Ocorre usualmente quando uma pessoa está envolvida num padrão de uso de substâncias que alteram o humor como o álcool, marijuana, cocaína, drogas de rua, drogas de grife, analgésicos e outros produtos farmacêuticos. Devido aos efeitos que o abuso de substâncias tem sobre a saúde física, cognitiva e psicossocial de uma pessoa, o potencial de desempenho ocupacional do indivíduo também está comprometido. Observa-se que ao longo do tempo, as ocupações diárias podem ser afetadas negativamente pelo uso de substâncias, impactando relacionamentos, desempenho no trabalho e rotinas diárias que suportam a saúde e um copping efetivo 22. American Occupational Therapy Association (AOTA). Overcoming Drug and Alcohol Abuse . 2002. [acessado 2017 Jul 15]. Disponível em:https://www.aota.org/~/media/Corporate/Files/AboutOT/consumers/MentalHealth/Drugs/SubAbuse.pdf
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. Esta problemática está a assumir proporções cada vez mais preocupantes e, neste sentido, urge a necessidade de desenvolver respostas que integrem e ofereçam apoios especializados aos indivíduos com perturbações por uso de substâncias 33. Bhatia M, Garnawat D, Kaur J. Rehabilitation for Substance Abuse Disorders. Delhi Psychiatry Journal, 2013; 16(2):400. , como é o caso das Comunidades Terapêuticas.

As comunidades terapêuticas consistem em Unidades Especializadas de Tratamento Residencial de longa duração, objetivando o apoio “psicoterapêutico e socioterapêutico”, de modo a “ajudar à reorganização o mundo interno dos toxicodependentes, e a perspetivar o seu futuro” 44. Departamento de Tratamento e Reinserção. Linhas Orientadoras para o Tratamento e Reabilitação em Comunidades Terapêuticas. Lisboa: Instituto da Droga e da Toxicodependência Obtido de Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências (SICAD); 2011. . Estas unidades devem assegurar, no funcionamento dos seus serviços, a presença física e permanente de profissionais de saúde e pessoal técnico devidamente habilitados e com formação adequada, em número necessário para as atividades a desenvolver 55. Decreto Lei nº74/2016. Diário da República 2016; 8 nov. . Por outro lado, as vertentes da reabilitação profissional, de reabilitação residencial e da participação social têm necessariamente que ser desenvolvidas fora dos serviços de saúde e integradas na comunidade. Exigem, por isso, outros recursos e metodologias e pressupõem uma partilha das responsabilidades entre a saúde mental e os outros sectores, incluindo os cuidados de saúde primários.

Existe uma diversidade de tratamentos consoante o tipo de dependência e o programa de reabilitação. A Terapia Ocupacional emerge numa posição singular para ajudar as pessoas que estão a batalhar para se recuperarem do abuso de substâncias, ajudando-as a restabelecer os papéis e as identidades que lhes são mais significativos. Os Terapeutas Ocupacionais baseiam a prática “na ocupação e na influência que esta tem na saúde de cada indivíduo” 66. Ricou M, Teixeira C. Volição em Toxicodependentes que frequentam a Unidade de Desabituação do Norte pela primeira vez e em indivíduos reincidentes. Revista Toxicodependências 2008; 14(2):25-35. , usando a atividade como uma ferramenta terapêutica para a vinculação ao tratamento, de modo a facilitar a descoberta de novos interesses ou reencontro com os que foram perdidos 77. Cáceres A, Mesias B. Atención a población sin hogar: Experiencia del Instituto de Adicciones de la Ciudad de Madrid. In: Bobes J, Casas M, Gutiérrez M, editores. Manual de Trastornos Adictivos. Madrid: Enfoque Editorial; 2011. p. 226-234. , sendo essencial o envolvimento e a participação dos indivíduos em diversas ocupações, a fim de possibilitar uma harmonia entre o trabalho, os autocuidados, o lazer e o descanso, garantindo a manutenção da saúde e bem-estar, bem como se deve favorecer um ambiente adequado, minimizando os comportamentos impróprios e permitindo que os indivíduos adquiram uma vida estruturada 88. Petrova T, Punanova N. Behavioral Approach to Rehabilitation of Patients with Substance-Use Disorders. In: Söderback I, editor. International Handbook of Occupational Therapy Interventions . Estocolmo: Springer; 2009. p. 277-284. visando uma reorganização biopsicossocial …people need to engage in an occupation to feel mentally healthy99. Steiner A. O ccupational therapy for addiction? Experts say it’s back. [acessado 2017 Jul 15]. Disponível em: https://www.minnpost.com/mental-health-addiction/2017/03/occupational-therapy-addiction-experts-say-it-s-back
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.

Reportando aos mencionados impactos que as dependências têm sobre o desempenho ocupacional, nomeadamente no trabalho, nas atividades de vida diária, no lazer e sobre os papéis, hábitos e rotinas 1010. Crouch R, Alers V, editors. Occupational therapy in psychiatry and mental health . Hoboken: John Wiley & Sons; 2014. , constata-se o necessário papel de catalisador do Terapeuta Ocupacional (TO).

“(...) através do uso terapêutico do Eu, de aconselhamento ocupacional, de atividades individuais e de grupo com base na ocupação, do treino de competências sociais e de técnicas criativas, (...) facilitando o processo de reconhecimento de comportamentos inadaptados exibidos durante as atividades” 66. Ricou M, Teixeira C. Volição em Toxicodependentes que frequentam a Unidade de Desabituação do Norte pela primeira vez e em indivíduos reincidentes. Revista Toxicodependências 2008; 14(2):25-35. .

Davies 1111. Davies R. According to the models of care for the treatment of drug misusers, does occupational therapy have a role in the treatment of drug misuse? British Journal of Occupational Therapy 2006; 69(12):575-577. argumenta que a Terapia Ocupacional é vital no tratamento do uso abusivo de drogas, racionalizando que a natureza complexa da desordem exige profissionais com uma riqueza de conhecimento e habilidade. O autor concorda com o papel da profissão no tratamento de abuso de substâncias e, conclui ainda, que falta investigação que justifique o potencial da profissão no âmbito da reabilitação de perturbações de uso de substâncias 1212. Stoffel V, Moyers PA. Terapia ocupacional e distúrbios do uso de substâncias. In: Cara E. MacRae A, editors. Terapia Ocupacional Psicossocial: Uma Prática Clínica . 2ª ed. Albany: Do Mar; 2005. p. 446-473 .

Na revisão de literatura localizou-se uma diminuta quantidade de estudos que explanam o papel e a importância da Terapia Ocupacional em Comunidades Terapêuticas e que alertem para a necessidade de incrementar a evidência científica nesta área.

Neste âmbito, almejamos responder à questão de investigação: “Em que medida a Terapia Ocupacional na Comunidade Terapêutica Clínica do Outeiro contribui para a reabilitação dos indivíduos com transtornos por uso de substâncias?”. Consentaneamente, desenvolveram-se os procedimentos considerados necessários de modo a conhecer a intervenção da Terapia Ocupacional da Comunidade Terapêutica Clínica do Outeiro (CTCO) na reabilitação de indivíduos com transtornos por uso de substâncias, assim como obter insights de todos os intervenientes neste processo, mormente, Terapeutas Ocupacionais, outros profissionais da equipe e, em particular, dos clientes que usufruem desses serviços.

Procedimentos éticos

Para a recolha de dados necessários à concretização deste estudo e posterior divulgação, foi solicitada a autorização prévia à CTCO, bem como se procedeu à apresentação do estudo e subjacente assinatura do termo de consentimento livre e informado.

Procedimentos Metodológicos

A investigação em questão realizou-se na CTCO em Portugal, recorrendo a abordagem qualitativa, com objetivo descritivo-exploratório, concretizada por um estudo de caso como procedimento técnico. O estudo de caso nesta investigação permite-nos gerar uma compreensão multifacetada, consubstanciada e em profundidade de uma questão complexa no seu contexto de vida real, através métodos e técnicas que foram estritamente conduzidos 1313. Ribeiro J, Brandão C, Costa A. Metodologia de Estudo de Caso em Saúde: Contributos para a sua Qualidade. In: Oliveira E, Barros N, Silva R, organizadores. Investigação Qualitativa em Saúde conhecimento e aplicabilidade . Oliveira de Azeméis: Ludomedia; 2016. p. 143-160 .

Ribeiro et al. 1313. Ribeiro J, Brandão C, Costa A. Metodologia de Estudo de Caso em Saúde: Contributos para a sua Qualidade. In: Oliveira E, Barros N, Silva R, organizadores. Investigação Qualitativa em Saúde conhecimento e aplicabilidade . Oliveira de Azeméis: Ludomedia; 2016. p. 143-160 referem ainda que o estudo de caso pode ser usado para

“…descrever em detalhe a determinação de diagnósticos e episódios de cuidados; avaliar prioridades, resultados e processos de intervenção terapêutica; explorar atitudes profissionais, relações prestadores-clientes, relações entre profissionais, experiências de uma nova iniciativa ou serviço, política de desenvolvimento ou, de forma mais geral, para investigar fenômenos contemporâneos dentro do seu contexto.”

Neste sentido, atendendo à questão de investigação: “Em que medida a Terapia Ocupacional na Comunidade Terapêutica Clínica do Outeiro contribui para a reabilitação dos indivíduos com transtornos por uso de substâncias?”. Objetivando-se com o estudo:

• Conhecer a intervenção da Terapia Ocupacional na CTCO na reabilitação de indivíduos com perturbações por uso de substâncias;

• Compreender a perceção que os indivíduos com perturbações por uso de substâncias têm sobre o papel da Terapia Ocupacional na sua reabilitação na CTCO;

• Descrever a percepção dos profissionais que integram a equipe interdisciplinar da CTCO acerca da intervenção da Terapia Ocupacional na reabilitação dos indivíduos com perturbações por uso de substâncias.

Participaram oito indivíduos com as seguintes características: uma TO, com 25 anos de idade, que implementou o serviço na Comunidade há três anos (TO1) e a uma segunda TO, com 25 anos de idade, que exerce funções há dois anos (TO2); dois clientes da Comunidade (C1, de 43 anos, com o 12º ano de escolaridade; C2, de 53 anos, com o quarto ano de escolaridade) e quatro técnicos integrantes da equipe interdisciplinar, três psicólogas e uma técnica superior de serviço social.

No que concerne aos instrumentos de recolha de dados, utilizou-se a entrevista semiestruturada com as TO e clientes e um grupo focal com os restantes elementos da equipe técnica. É o uso destes diferentes instrumentos que, segundo Coutinho 1414. Coutinho C. Metodologias de Investigação em Ciências Humanas. Coimbra: Almedina; 2011. , permite cruzar as referências, assegurar diferentes perspetivas dos participantes e várias medidas do mesmo fenômeno e criar as condições necessárias para a triangulação e confirmação da validade do processo.

Com os clientes, devido a questões mais sensíveis, a opção foi recorrer a entrevista individual para aceder diretamente aos seus pensamentos num ambiente menos restritivo possível. Consequentemente, a entrevista foi selecionada para avaliar a perceção, pensamentos e ideias dos participantes sobre as intervenções do TO e a sua relevância no processo de reabilitação e reconstrução do cotidiano. A opção da entrevista semiestruturada revelou-se de maior pertinência, uma vez que as respostas abertas proporcionam informações mais ricas, traduzindo-se num abundante volume de dados diversificados, tendo em conta as peculiaridades de cada indivíduo. Com a população visada, com eventuais comprometimentos cognitivos, permite flexibilidade na condução do processo de recolha de dados, sendo que o entrevistador pode esclarecer e reformular as questões, de modo a que seja assegurada a compreensão por parte dos entrevistados, possibilitando o redireccionamento do discurso do indivíduo de forma a ir ao encontro daquilo que se pretende estudar 1515. Alves Z, Silva M. Análise Qualitativa de dados de entrevista: uma proposta. Paidéia 1992; (2):61-69. .

Para obter informações dos membros da equipe sobre a questão compartilhada, específica e focada, neste caso trabalhar em equipe com os Terapeutas Ocupacionais, o grupo focal surgiu como a melhor técnica a ser usada. Durante o grupo focal, um moderador e um observador estiveram presentes para capturar e registrar insights sobre o trabalho do TO, suas contribuições para o esforço da equipe e clientes para a sua reabilitação e possivelmente outras contribuições que poderiam enriquecer os dados obtidos. Esta técnica de recolha de dados privilegia a interação entre os membros que o constituem, proporcionando uma ampla abordagem ao tema focado 1616. Backes D, Colomé J, Erdmann R, Lunardi V. Grupo focal como técnica de coleta e análise de dados em pesquisas qualitativas. O Mundo da Saúde 2011; 35(4):438-442. . Assenta no pressuposto de que é na discussão em grupo que os participantes aprofundam os seus pontos de vista, investigando dimensões do entendimento pouco exploradas por outras técnicas 1616. Backes D, Colomé J, Erdmann R, Lunardi V. Grupo focal como técnica de coleta e análise de dados em pesquisas qualitativas. O Mundo da Saúde 2011; 35(4):438-442. . Existe consenso entre os autores de que grupo focal poderá ser constituído por quatro a dez elementos 1717. Gondim S. Grupos focais como técnica de investigação qualitativa: desafios metodológicos. Paidéia 2003; 12(24):154. , sendo que o presente estudo integrou todos os técnicos (não Terapeutas Ocupacionais) existentes na instituição.

De modo a asseverar a validade dos instrumentos, os guias de ambos os métodos de recolha de dados foram escrutinados por dois profissionais com experiência em investigação e em saúde mental.

Considerando a quantidade de dados em estado bruto, constata-se a necessidade de sintetizar a informação para, assim, facilitar a sua compreensão, interpretação e inferência 1818. Moraes R. Análise de conteúdo. Revista Educação 1999 ; 22(37):7-32. . Nesta perspetiva, o tratamento de dados consubstanciou-se na análise de conteúdo (AC), definida por Bardin 1919. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2013. como um conjunto de técnicas de análise das comunicações, que utiliza procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, atingindo uma compreensão dos seus significados num nível que vai além de uma leitura comum. No presente estudo os conteúdos dos depoimentos foram apreciados na globalidade com a exploração dos seus significados implícitos e explícitos (indução qualitativa).

Adotando a perspetiva de Bardin 1919. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2013. , a AC processou-se em três etapas: pré-análise, onde ocorreu a organização do material que se pretendia utilizar na investigação, categorizando os dados; exploração do material, consistindo na codificação da informação nas respetivas categorias e, por último, o tratamento dos resultados, inferência e interpretação, no qual se estabeleceu uma relação entre os dados obtidos através da realização de uma análise comparativa das categorias criadas na etapa anterior. Neste processo, a AC socorreu-se de três índices para a organização da análise: recorte, agregação e enumeração. No recorte, foram definidas as unidades de análise alicerçadas em recortes temáticos que ilustram as vivências dos clientes e das características atribuídas à Terapia Ocupacional. Seguiu-se a agregação que determinou a conjunção e a especificação das unidades que foram aglomeradas em torno de categorias distintas. Por fim, a enumeração permitiu aferir o gradiente e a quantificação aplicada aos referentes do material analisado. Parte das categorias e subcategorias utilizadas foram predeterminadas com base na versão portuguesa da 2º edição do Enquadramento da Prática da Terapia Ocupacional: Domínio e Processo 2020. Marques A, Trigueiro MJ. Enquadramento da prática da Terapia Ocupacional: domínio & processo . Porto: Livpsic; 2011. , e outras emergiram dos dados. Na constituição das categorias salienta-se a obediência dos princípios: a) exclusividade entre categorias; b) homogeneidade dentro das categorias; c) exaustividade do texto codificado; d) objetividade entre os codificadores; e, e) adequabilidade e pertinência aos conteúdos e objetivos 1919. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2013. .

De modo a facilitar este processo, utilizou-se o webQDA , um software de apoio à análise de dados qualitativos em geral 2121. Chaves M, Larocca L, Mafra M. Pesquisa qualitativa com apoio de software: Um relato de experiência. Investigação Qualitativa em Saúde 2015; 1:187-188. em que, primeiramente, a informação recolhida foi transcrita na íntegra e, posteriormente, introduzida no programa, categorizada e codificada por três investigadores em simultâneo de modo a concretizar a concordância intercodificador. Esta ferramenta permitiu a seleção e a manipulação das categorias mais relevantes, possibilitando uma análise da informação mais intuitiva, visto que os dados se encontravam sintetizados, de fácil leitura e interpretação.

Apresentação e Discussão de Resultados

Após a categorização dos dados obtidos através dos instrumentos supracitados e respetiva codificação em unidades de contexto e de registo, emergiram três categorias com mais relevância para o estudo (Quadro 1).

Quadro 1
Categorias integradas na Análise de Conteúdo.

A contagem de ocorrências por categoria é assumida por vários autores como forma de determinar as apreensões/opiniões principais dos participantes, pois as palavras/ideias/pensamentos repetidos são os que refletem preocupações primordiais. Embora quantificar o discurso possa ser um ponto de partida, não pode ser uma ligação para inferências sobre assuntos de importância 2222. Stemler S. An overview of content analysis. Practical Assessment, Research & Evaluation 2001; 7(17). , pelo que os achados são abaixo quantificados e descritos, sendo oportunamente confrontados com estudos que abordam a mesma temática.

Défices funcionais

O uso de substâncias produz um impacto negativo sobre o desempenho dos indivíduos, sendo referenciadas pelas TO, as Atividades de Vida Diária (AVD), as Atividades de Vida Diária Instrumentais (AVDI), o lazer, o trabalho e a participação social, como as áreas de ocupação de maior défice também identificadas na revisão de Bazzani 2323. Bazzani L. La Terapia Ocupacional en el abordaje de las adicciones: una revisión actualizada. Revista Chilena de Terapia Ocupacional 2013; 13(2):57-64. em 2013.

A Tabela 1 apresenta as referências, segundo o Enquadramento da Prática da Terapia Ocupacional 2020. Marques A, Trigueiro MJ. Enquadramento da prática da Terapia Ocupacional: domínio & processo . Porto: Livpsic; 2011. , contidas nos depoimentos dos diferentes participantes, relativas a défices funcionais que interferem no desempenho ocupacional dos indivíduos com perturbação por abuso de substâncias.

Tabela 1
Categoria “Défices Funcionais”.

Da análise dos dados realizada, encontram-se frequentes e significativas referências à subcategoria “Rotinas/Hábitos”, identificadas como as sequências estabelecidas de ocupações e atividades que dão estrutura à vida diária. Quatro fontes (GF, TO1, TO2 e C1) enfatizam que a desestruturação da rotina e a falta de hábitos dos clientes se repercutem na negligência ao nível das AVD, principalmente na higiene e nos cuidados pessoais, onde se assume como primordial “mostrar a importância e facilitar o envolvimento do indivíduo no cuidado do próprio corpo” 66. Ricou M, Teixeira C. Volição em Toxicodependentes que frequentam a Unidade de Desabituação do Norte pela primeira vez e em indivíduos reincidentes. Revista Toxicodependências 2008; 14(2):25-35. .

Uma das TO (TO1) reporta também a perda de habilidades nas AVDI, nomeadamente, na limpeza e manutenção dos espaços, conforme Bazzani refere 2323. Bazzani L. La Terapia Ocupacional en el abordaje de las adicciones: una revisión actualizada. Revista Chilena de Terapia Ocupacional 2013; 13(2):57-64. .

Os indivíduos com perturbações por uso de substâncias apresentam atividades de lazer muito restritas, de acordo com as menções encontradas no discurso de duas fontes (TO1 e C2), e quando lhes é dada a oportunidade de experienciar novas “demonstram dificuldades em explorá-las” (TO1), tal como corrobora Ricou e Teixeira 66. Ricou M, Teixeira C. Volição em Toxicodependentes que frequentam a Unidade de Desabituação do Norte pela primeira vez e em indivíduos reincidentes. Revista Toxicodependências 2008; 14(2):25-35. ao afirmarem que uma das primeiras áreas de ocupação em que se observa uma diminuição considerável do desempenho é o lazer. Estes indivíduos direcionam os seus interesses para a procura, a aquisição e o consumo da substância, repercutindo-se na dificuldade em identificar atividades de lazer diferentes das que associam ao consumo, quando o estado de abstinência 66. Ricou M, Teixeira C. Volição em Toxicodependentes que frequentam a Unidade de Desabituação do Norte pela primeira vez e em indivíduos reincidentes. Revista Toxicodependências 2008; 14(2):25-35. . A falta de motivação é, também, um fator que contribui para o reduzido leque de interesses e envolvência nas atividades, segundo C2.

A TO (TO1) afirma que, comumente, esta população encontra-se em situação de desemprego ou reforma por invalidez, antes de integrarem a comunidade ou, por outro lado, não possuem competências de trabalho por nunca terem experienciado ou desempenhado este tipo de atividade, tal como indicam Ricou e Teixeira 66. Ricou M, Teixeira C. Volição em Toxicodependentes que frequentam a Unidade de Desabituação do Norte pela primeira vez e em indivíduos reincidentes. Revista Toxicodependências 2008; 14(2):25-35. .

A American Society of Addiction Medicine2424. American Society of Addiction Medicine. Public Policy Statement: Short Definition of Addiction . 2011. [acessado 2017 Jul 15]. Disponível em: http://www.asam.org/docs/default-source/public-policy-statements/1definition_of_addiction_short_4-11.pdf?sfvrsn=0
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, em 2011, destacou a problemática das relações interpessoais. Também nos clientes da CTCO são observáveis dificuldades em estabelecer e manter as relações interpessoais, quer no seio familiar, quer na comunidade tal como mencionado por uma das fontes (TO1) das duas referências obtidas na subcategoria “Participação Social”, denotando-se défices nas competências sociais e de comunicação, como por exemplo, “dificuldade em escutar o outro”, “não conseguem ter um diálogo”, “não vêm com uma comunicação correta, são mal-educados com as pessoas”, citados por três fontes (TO1, TO2 e GF) num total de sete referências na subcategoria “Competências Sociais e de Comunicação”.

As TO e os restantes elementos da equipe salientam, ainda, que nestes indivíduos frequentemente se encontram associados défices de memória, nas funções executivas, insight , diminuição da concentração e da capacidade de julgamento, planeamento, gestão de conflitos e resolução de problemas, que vão ao encontro do identificado por Ricou e Teixeira 66. Ricou M, Teixeira C. Volição em Toxicodependentes que frequentam a Unidade de Desabituação do Norte pela primeira vez e em indivíduos reincidentes. Revista Toxicodependências 2008; 14(2):25-35. .

A irritabilidade, stress, ansiedade e impulsividade, características referenciadas cinco vezes na subcategoria “Competências de Regulação Emocional” por três fontes (TO1, TO2 e GF), são citados como fatores consequentes da labilidade emocional que os clientes apresentam e é enunciada a motivação para o desempenho ocupacional, sendo que “facilmente desmotivam naquilo que estão a fazer e são eternamente insatisfeitos” (GF).

Como já mencionado, a enumeração de referências por subcategoria contribui para a interpretação dos dados, salientando as “preocupações primordiais” 2222. Stemler S. An overview of content analysis. Practical Assessment, Research & Evaluation 2001; 7(17). . Assim sendo, a Tabela 1 surge no sentido de sintetizar as referências encontradas nas subcategorias analisadas.

Âmbito da Intervenção da Terapia Ocupacional

Como evidenciado no estudo de Amorelli 2525. Amorelli C. Psychosocial Occupational Therapy Interventions for Substance-Use Disorders: A narrative review. Occupational Therapy in Mental Health 2016 ; 32(2):167-184. , outrossim na CTCO, a Terapia Ocupacional destaca-se num primeiro momento, concentrando as suas intervenções na independência funcional através do uso de ocupações significativas, incrementando, desta forma, os também referidos por Ricou e Teixeira 66. Ricou M, Teixeira C. Volição em Toxicodependentes que frequentam a Unidade de Desabituação do Norte pela primeira vez e em indivíduos reincidentes. Revista Toxicodependências 2008; 14(2):25-35. níveis de volição e motivação do indivíduo para se manter abstinente e recorrendo a estas atividades para se conseguir intervir nas competências necessárias, através do desempenho de ocupações verdadeiramente transformadoras para cada sujeito 2323. Bazzani L. La Terapia Ocupacional en el abordaje de las adicciones: una revisión actualizada. Revista Chilena de Terapia Ocupacional 2013; 13(2):57-64. . Nesta direção, o setting da Terapia Ocupacional que sustenta a relação triádica é promotor de atividades. Estas, por sua vez, enquanto instrumento terapêutico, têm diversos objetivos, dentre eles: a observação, a análise, a educação, o tratamento, a composição de histórias e a inserção social 2626. Benetton J, Marcolino T. As atividades no Método Terapia Ocupacional Dinâmica/Activities in the Dynamic Occupational Therapy Method. Cadernos de Terapia Ocupacional da UFSCar 2013; 21(3):645-652. .

Tal como foi mencionado anteriormente, os clientes apresentam défices funcionais em várias áreas, sendo a intervenção da Terapia Ocupacional direcionada à sua minimização e potenciação da autonomia dos clientes, procurando generalizar as ferramentas adquiridas na comunidade para a sociedade. Esta intervenção engloba o tratamento de fatores físicos, mentais e emocionais, identificação dos fatores de stress e competências de coping igualmente destacados por Bhatia et al. 33. Bhatia M, Garnawat D, Kaur J. Rehabilitation for Substance Abuse Disorders. Delhi Psychiatry Journal, 2013; 16(2):400. . Primeiramente, a intervenção é focada na (re)estruturação de uma rotina saudável e na qualidade de vida dos clientes, através da aquisição de novos padrões de desempenho, novos papéis ocupacionais e desenvolvimento de novos hábitos 66. Ricou M, Teixeira C. Volição em Toxicodependentes que frequentam a Unidade de Desabituação do Norte pela primeira vez e em indivíduos reincidentes. Revista Toxicodependências 2008; 14(2):25-35. . Nesta proposta, o núcleo central é a relação triádica, constituída por paciente, TO e atividades, que se caracteriza por possibilitar e manter uma dinâmica particular de funcionamento, na qual movimentos de ação e reação são determinantes da dinâmica relacional entre os três termos que a constituem 2626. Benetton J, Marcolino T. As atividades no Método Terapia Ocupacional Dinâmica/Activities in the Dynamic Occupational Therapy Method. Cadernos de Terapia Ocupacional da UFSCar 2013; 21(3):645-652. .

Tomando como alguns exemplos de atividades mais individualizadas, as Terapeutas Ocupacionais referenciam o apoio na manutenção das tarefas diárias: o treino de AVD como “o treino de higiene e cuidados pessoais” (TO1 e TO2) e o treino de AVDI, como “o dobrar a roupa, a arrumação do armário e limpeza dos próprios espaços” (TO1), que operam como base da intervenção. Tal abordagem propõe habilitação nas áreas de desempenho ocupacional referentes ao lazer, produtividade e autocuidado, desde que dotados de sentido para a pessoa e adequados a seu momento e contexto de vida. Verifica-se que este referencial constitui uma ferramenta de trabalho que coincide com os pressupostos da Reabilitação Psicossocial por enfatizar a coparticipação e a responsabilização do usuário por seu projeto terapêutico, e por demonstrar flexibilidade quanto à utilização de modelos de intervenção diversos que atendam as demandas de cada caso 2727. Màngia EF. Contribuições da abordagem canadense “Prática de Terapia Ocupacional Centrada no Cliente” e dos autores da desinstitucionalização italiana para a Terapia Ocupacional em Saúde Mental. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo 2002; 13(3):15-21. .

Lopes e Leão 2828. Lopes RE, Leão A. Terapeutas ocupacionais e os Centros de Convivência e Cooperativa: novas ações de saúde. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo 2002; 13(2):56-63 consideram que, no contexto de práticas coletivas que enfocam a atividade humana, o TO se diferencia pela capacidade de análise e adaptação das atividades, bem como por avaliar as relações que se estabelecem a partir delas. Relativamente às sessões de grupo dinamizadas, as terapeutas ocupacionais destacam as atividades de estimulação cognitiva, como por exemplo a “guerra de neurônios” que consiste numa atividade na qual são formados vários grupos, sendo colocadas perguntas de conhecimento geral a cada um, estimulando, também, o espírito de competição; as sessões de expressão corporal, com as quais se procuram promover as relações interpessoais e a comunicação verbal e não verbal; as sessões de “educação terapêutica” para gestão de conflitos e realização de role-plays com situações diárias reais, cujo objetivo crucial se prende no “alertar e educar para algumas situações, consistindo estas sessões um espaço de reflexão, discussão e partilha” (TO1); os treinos de competências sociais; as atividades criativas/expressivas, onde são utilizados objetos para expressão de sentimentos, letras de músicas ou poemas em papel, invocando o auto e o hétero conhecimento e compreensão dos próprios sentimentos e dos outros e, também, se recorre à musicoterapia, dançaterapia, arteterapia e técnicas de relaxamento, para ajudar na gestão do stress 33. Bhatia M, Garnawat D, Kaur J. Rehabilitation for Substance Abuse Disorders. Delhi Psychiatry Journal, 2013; 16(2):400. ; e atelier de trabalhos manuais, “onde se apela à criatividade e onde criam objetos para eles e para a comunidade” (TO1).

Nesta Comunidade são, também, promovidas as caminhadas no exterior para estimular o bem-estar físico e possibilitar a integração na sociedade, funcionando o exercício como “um potencial tratamento não farmacológico neste tipo de contexto, em qualquer fase” 33. Bhatia M, Garnawat D, Kaur J. Rehabilitation for Substance Abuse Disorders. Delhi Psychiatry Journal, 2013; 16(2):400. . Para além disto, existe o atelier de informática, onde se pretende estimular competências técnicas a nível de informática e o teatro terapêutico.

As TO rematam que o objetivo crucial da CTCO é “promover o bem-estar físico e psicológico dos clientes”, onde estes (re)aprendam a “saber fazer e a saber estar, envolvendo-se nas tarefas e generalizando para o exterior” (TO1). A intervenção da Terapia Ocupacional “deve ser feita de tal forma que possibilite o equilíbrio entre o trabalho, os autocuidados, o lazer e o descanso, garantindo que o estado de saúde e bem-estar se mantenha ou seja restabelecido” 66. Ricou M, Teixeira C. Volição em Toxicodependentes que frequentam a Unidade de Desabituação do Norte pela primeira vez e em indivíduos reincidentes. Revista Toxicodependências 2008; 14(2):25-35. de forma a garantir saúde e bem-estar. A prática do TO deve ser sustentada por modelos que refletem o uso da ocupação, pois através desta o homem interage com o meio ambiente, produz nele modificações e é por ele influenciado 2929. Polia AA, Castro DH. A lesão medular e suas seqüelas de acordo com o modelo de ocupação humana. Cadernos Brasileiros de Terapia Ocupacional 2010; 15(1):19-29. . Em suma, a intervenção psicoterapêutica tem sempre como base a reestruturação ocupacional da pessoa, com aquisição de novos ou recuperação de antigos papéis ocupacionais perdidos, a exploração de novas áreas de ocupação, a melhoria do desempenho da pessoa nas áreas mais afetadas, desenvolvendo a autonomia e a independência, a manutenção ou a promoção das competências e funções atuais e a promoção do bem-estar na comunidade.

Diferença entre a Terapia Ocupacional e outras áreas de atuação

A Tabela 2 resume as menções encontradas nas subcategorias analisadas.

Tabela 2
Categoria “Diferença entre Terapia Ocupacional e outras áreas de atuação”.

A Terapia Ocupacional exerce um papel preponderante e de destaque numa primeira instância, mais do que qualquer outra área de atuação. Os TO têm procurado aprimorar-se teórica, técnica e politicamente para a atuação na rede de serviços de assistência de saúde mental, em nível de prevenção e promoção de saúde, tratamento, reabilitação e inclusão social 3030. Ribeiro M, Oliveira L. Terapia Ocupacional e saúde mental: construindo lugares de inclusão social. Interface (Botucatu) 2005; 9(17):425-431. . Estes profissionais “concentram-se na integração do utente na comunidade” (GF), facilitando este processo de adaptação e inclusão do indivíduo na comunidade terapêutica, no resgate ao significado do cotidiano do sujeito, nos aspetos individuais e sociais, como fundamento principal para a sua inserção social, justificado nas oito referências no discurso do grupo focal feito neste estudo. No perfil do TO são conhecidas as competências e propensão para a adaptação do ambiente e indivíduo tendo em vista a inclusão. Também Dowling e Hutchinson 3131. Dowling H, Hutchinson A. Occupational therapy-its contribution to social inclusion and recovery. A Life in the Day 2008; 12(3):11-14. referem que a Terapia Ocupacional é uma parte crucial da agenda de recuperação e inclusão social de pessoas que sofrem de doença do foro mental. Os TO esforçam-se para apoiar os indivíduos a realizar o seu potencial, permitindo-lhes participar e contribuir para a sociedade 3131. Dowling H, Hutchinson A. Occupational therapy-its contribution to social inclusion and recovery. A Life in the Day 2008; 12(3):11-14. . Estão bem posicionados para apoiar e complementar estes propósitos, particularmente porque a ciência ocupacional advoga o acesso a atividades significativas, valorizadas e cumprindo como um direito ocupacional para todos 3232. Le Boutillier C, Croucher A. Social inclusion and mental health. British Journal of Occupational Therapy 2010; 73(3):136-139. .

Paralelamente, o TO assume a função de estruturador de rotinas diárias, pois “ajuda a passar a mensagem do quão importante é termos toda esta rotina bem estruturada” (GF), fomentando o desempenho nas várias áreas de ocupação. Neste âmbito, verifica-se que a identificação, a adaptação, a implementação e o desenvolvimento de hábitos, rituais e rotinas, abordando barreiras e aproveitando as competências existentes, surgem frequentemente como objetivos de intervenção da Terapia Ocupacional junto destes indivíduos. Efetivamente, são salientados em muitas publicações relacionadas com saúde mental e com a reabilitação de indivíduos com perturbação por uso de substâncias 3333. Garnham M, Morley M, Forsyth K, Lee S, Taylor R, Kielhofner G. Occupational therapy care packages in mental health: preparing for payment by results . London: British Association of Occupational Therapists and College of Occupational Therapists; 2010.

34. Bryant W, Fieldhouse J, Bannigan K, editors. Creek’s Occupational Therapy and Mental Health E-Book . Amsterdam: Elsevier Health Sciences; 2014.
-3535. Crouch R. Substance Use Disorders. In: Weideman Z, editor. Occupational Therapy Prescribed Minimum Benefits . Hatfield: OTASA; 2007. p. 175-177. . Esta preocupação com a necessária estruturação de rotinas é coerente com as indicações da AOTA 3636. Opp A. Recovery with purpose: Occupational therapy and drug and alcohol abuse . 2007. [acessado 2017 Jul 15]. Disponível em: https://www.aota.org/About-Occupational-Therapy/Professionals/MH/Articles/RecoveryWithPurpose.aspx
https://www.aota.org/About-Occupational-...
,3737. Champagne T, Gray K. Occupational therapy’s role in mental health recovery. AOTA Fact Sheet . 2016. [acessado 2017 Jul 15]. Disponível em: https://www.aota.org/About-Occupational-Therapy/Professionals/MH/mental-health-recovery.aspx
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, perspetivando funcionalidade e bem-estar do indivíduo e, consequentemente, a sua adaptação nos contextos de vida.

A ocupação, alicerce da atuação do TO fornece estrutura e rotina aos nossos dias, contribui para o nosso senso dinâmico de identidade e nos mantém conectados aos outros e ao mundo ao nosso redor. Esses aspetos adicionais também demonstraram ser essenciais para a saúde e bem-estar 3838. Gallagher M, Muldoon O, Pettigrew J. An integrative review of social and occupational factors influencing health and wellbeing. Frontiers in psychology 2015; 6:1281. .

Continuando a análise da tabela acima apresentada, verifica-se que a proximidade com o cliente é a subcategoria mais referenciada pelas cinco fontes (GF, TO1, TO2, C1 e C2), evidenciando característica mais diferenciadora das restantes áreas de atuação, na CTCO. O TO é considerado o profissional que contacta mais diretamente com os clientes, tendo um nível de proximidade com os mesmos, superior ao dos restantes técnicos, concretizando o seu trabalho nos próprios contextos destes indivíduos (GF, TO1 e TO2): “Estamos lá para eles, no quarto a arrumar as coisas com eles, na estimulação cognitiva a ver as dificuldades deles” (TO2). Assim sendo, este fato “é extremamente importante porque acedem a determinadas situações que nós não acedemos” (GF), apresentando uma capacidade de observação mais incrementada, “um olhar atento e treinado, de forma a serem sinalizadas situações” (GF) que, muitas vezes, não são detectáveis pela restante equipe técnica (GF e TO2). Bonsaksen et al. 3939. Bonsaksen T, Vøllestad K, Taylor R. The Intentional Relationship Model-Use of the therapeutic relationship in occupational therapy practice. Ergoterapeuten 2013; 56(5):26-31. identificaram um vasto número de publicações que apontam para um entendimento generalizado, dentro da profissão, de que o sucesso na promoção da participação dos clientes em ocupações depende em parte da qualidade do relacionamento entre o cliente e o terapeuta, em particular do contacto próximo com os contextos dos clientes. A proximidade na relação entre profissionais de saúde e os clientes permite conhecer o cliente e as suas necessidades, promovendo a humanização dos cuidados e um encontro com as necessidades dos clientes 4040. Diogo P. Relação Terapêutica e Emoções: Envolvimento versus Distanciamento Emocional dos Enfermeiros. Pensar Enfermagem 2017; 21(1).,4141. Palmadottir G. Client-therapist relationships: Experiences of occupational therapy clients in rehabilitation. British Journal of Occupational Therapy 2006; 69(9):394-401. .

Lopes e Leão 2828. Lopes RE, Leão A. Terapeutas ocupacionais e os Centros de Convivência e Cooperativa: novas ações de saúde. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo 2002; 13(2):56-63 destacam outro diferencial que especifica a atuação da Terapia Ocupacional como a priorização dada à ação, ao processo de ‘fazer’, em detrimento do produto final. As autoras apontam a formação profissional como fator determinante para a valorização deste profissional nos novos equipementos de saúde mental. Atribuem, como diferencial para a Terapia Ocupacional, o ‘olhar’, ou seja, como se compreende e intervém em cada situação.

Ainda, obtiveram-se um total de 16 referências, mencionadas pelas cinco fontes (GF, TO1, TO2, C1 e C2), ao TO como um profissional indutor de motivação, na medida em que demonstra criatividade na proposta de atividades adequadas às dificuldades e interesses de cada cliente, pois são técnicos na área da saúde que também recorrem “às artes, música, dança” (GF e TO2), utilizando estas atividades lúdicas para “cativar a atenção dos clientes, motivando-os, sendo uma peça fundamental para, posteriormente, nós conseguirmos intervir” (GF). Além disso, quando há necessidade de modificar/alterar o rumo da intervenção, estes profissionais têm essa flexibilidade (GF). A motivação é intrinsecamente relacionada com a volição, um dos três subsistemas que agem sobre o comportamento humano. A volição tem uma influência pervasiva na vida ocupacional que molda opções, experiências e sentimentos e, consequentemente, comportamentos. Encontra-se enraizada na intervenção centrada no cliente da Terapia Ocupacional, sendo incutido desde o início da formação do TO como investimento crucial no processo de (re)habilitação de um indivíduo 4242. Kielhofner G. Conceptual foundations of occupational therapy practice. Philadelphia: FA Davis; 2009. .

Apesar de terem sido nomeadas estas características como diferenciadoras da atuação do TO e das restantes áreas, é fulcral a consciencialização acerca da importância do trabalho em equipe, uma vez que, tal como mencionado por TO1: “A intervenção deve englobar todas as áreas, sendo um trabalho em conjunto, não é “Terapia Ocupacional”, não é “Psicologia”, o que cada área pode dar enriquece o tratamento do utente...”.

Conclusões

Respondendo à questão “Em que medida a Terapia Ocupacional contribui para a reabilitação dos indivíduos com perturbações por uso de substâncias, na Comunidade Terapêutica Clínica do Outeiro”, que serviu de mote ao estudo, pode-se concluir que o apoio prestado por esta profissão desempenha, na vida desta população, um papel preponderante a vários níveis, sendo uma “área ligada à promoção da saúde, neste caso, mental” (GF). Por ser uma profissão que congrega conhecimentos de várias disciplinas, a Terapia Ocupacional pode “ser um elemento importante na construção de novos rumos para a atenção à saúde, integral, globalizante e na perspetiva da totalidade, subjetividade e singularidade das pessoas” 4343. Medeiros MHR. Terapia Ocupacional: um enfoque epistemológico e social . São Paulo: Hucitec; 2003 . Enfatizou-se a importância que a Terapia Ocupacional exerce no processo da construção de significados. Num momento inicial, destaca-se o benefício na (re)estruturação da rotina destas pessoas, no que toca ao seu envolvimento no cuidado do próprio corpo, na organização do dia-a-dia, no “serem mais ativos”, ou seja, na predisposição do cliente para cumprir com as tarefas 66. Ricou M, Teixeira C. Volição em Toxicodependentes que frequentam a Unidade de Desabituação do Norte pela primeira vez e em indivíduos reincidentes. Revista Toxicodependências 2008; 14(2):25-35. . Sob o ponto de vista de uma TO (TO1), é, também, notória a evolução que os clientes apresentam ao nível da autoestima, sendo percetível as inseguranças por parte dos indivíduos no início das atividades. Contudo, na fase final mostraram-se satisfeitos com os resultados alcançados. Os clientes acrescentam que a Terapia Ocupacional lhes devolve atividades de interesse, o que os motiva a encarar o presente (C1) e “ajuda bastante a esquecer o passado” (C1). Neste sentido, reforça-se que as atividades relacionadas com o lazer e autocuidados proporcionam o aumento da autoestima e facilitam a diminuição do humor depressivo 66. Ricou M, Teixeira C. Volição em Toxicodependentes que frequentam a Unidade de Desabituação do Norte pela primeira vez e em indivíduos reincidentes. Revista Toxicodependências 2008; 14(2):25-35. .

O esforço das Terapeutas Ocupacionais, como facilitadores desse processo de transformação, segundo os clientes da Comunidade Terapêutica, resulta, ainda, no alcance de um bem-estar psíquico, “provoca o bem-estar da pessoa e liberta a mente” (C1), sendo que “eu quando estou a fazer essas tarefas sinto-me bem comigo mesmo” (C2). A descoberta ou redescoberta das atividades significativas mediada pela Terapia Ocupacional, pode desenvolver a motivação necessária ao processo de mudança 66. Ricou M, Teixeira C. Volição em Toxicodependentes que frequentam a Unidade de Desabituação do Norte pela primeira vez e em indivíduos reincidentes. Revista Toxicodependências 2008; 14(2):25-35. “Não tinha interesse nenhum” (C2), “a Terapia Ocupacional deu-me a oportunidade de conhecer as atividades importantes para mim” (C2), “quando não tenho nada que fazer, ponho-me a ler um livro ou ponho-me a fazer um desenho ou a pintar” (C2).

Por outro lado, o relaxamento, a obtenção de um estado pleno foi mencionado pelos clientes como um benefício da intervenção da Terapia Ocupacional, pois “ajuda-me a relaxar bastante” (C1), “já estou mais controlado” (C2).

Em modo de conclusão, os dados obtidos permitem aferir que na CTCO, na perspetiva de todos os participantes, a Terapia Ocupacional desempenha um papel preponderante no processo de reconstrução do cotidiano dos indivíduos com perturbações por uso de substâncias. Fica um aporte para a reflexão de políticos, administradores e demais profissionais acerca da necessidade de Terapeutas Ocupacionais nestes contextos de reabilitação.

Por último, destaca-se o contributo da abordagem qualitativa que permitiu um estudo focado num contexto específico, possibilitando o aprofundamento necessário num contacto próximo com aqueles que mais perto estão da atuação e profissionais de Terapia Ocupacional. Embora eventualmente limitado por uma menor abrangência, observa-se que o se perdeu em extensão, ganhou-se em particularidade e qualidade.

Agradecimentos

O presente trabalho é da autoria equitativa de professores e estudantes do Curso de Licenciatura em Terapia Ocupacional da Escola Superior de Saúde do Politécnico de Leiria - Portugal. Os autores agradecem a colaboração de todos os profissionais da Comunidade Terapêutica Clínica do Outeiro, em particular às suas Terapeutas Ocupacionais (ano de 2016).

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Histórico

  • Recebido
    02 Abr 2018
  • Revisado
    22 Out 2018
  • Aceito
    19 Fev 2019
ABRASCO - Associação Brasileira de Saúde Coletiva Rio de Janeiro - RJ - Brazil
E-mail: revscol@fiocruz.br