Resumo

Realizou-se revisão integrativa que objetivou identificar e analisar publicações nacionais sobre motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente por profissionais no contexto dos serviços de saúde brasileiros. Em janeiro de 2017 realizou-se busca no Portal da Biblioteca Virtual em Saúde, PubMed e Web of Science, por publicações dos últimos 10 anos. Identificou-se 1.007 publicações e, após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, analisou-se 8 artigos, sendo 5 de abordagem qualitativa e 3 quantitativa. Todas as pesquisas foram desenvolvidas em hospitais, exclusivamente com profissionais da enfermagem, sendo que 75% em serviços do Sudeste do país. A maioria dos estudos evidenciou subnotificação de incidentes, principalmente devido a: medo ou receio em notificar; notificação focada em eventos mais graves, falta de conhecimento sobre o tema ou como notificar e centralização da notificação no profissional enfermeiro. Embora o estudo desta temática seja incipiente no Brasil, a presente revisão encontrou importantes fragilidades e motivos apontados pelos profissionais para a não notificação de incidentes, revelando a necessidade de incentivar sua participação, eliminando ou reduzindo barreiras, com o objetivo de fortalecer a segurança dos pacientes.

Palavras-chave
Segurança do paciente; Evento adverso; Notificação; Sistema de informação em saúde

Introdução

A partir da publicação do relatório To err is human, do Instituto de Medicina dos Estados Unidos¹1 Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human: building a safer health system: a report of the Committee on Quality Of Health Care in america, Institute of Medicine. Washington: National Academy Press; 2000., em 1999, o tema segurança do paciente ganhou destaque mundial, pois revelou a morte de aproximadamente 100 mil pacientes/ano por eventos adversos (EA) em hospitais nos Estados Unidos, mortalidade superior à atribuída ao HIV, câncer de mama e atropelamento. Após sua publicação, outros estudos se somaram, evidenciando que 1 em cada 8 a 10 pacientes hospitalizados sofriam algum dano desnecessário²2 Vries EN, Ramrattan M, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester M. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual. Saf. Heal. Care. 2008; 17(3):216-223.^,33 Levinson D. Adverse events in hospital: National incidence Medicare beneficiaries. Dep. Heal. Hum. Serv. Off. Insp. Gen. 2010; (November):1-75.. No Brasil, a realidade mostra-se semelhante, pois foi encontrada incidência de 7,6% EA em pacientes internados⁴4 Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. Int. J. Qual. Heal. Care. 2009; 21(4):279-284..

Os dados sobre a ocorrência de EAs relacionados aos cuidados em saúde não sugerem que os profissionais intencionam causar danos aos pacientes, mas que trabalham em um sistema que não prioriza a segurança dos mesmos⁵5 Wachter RM. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.^,66 Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Center; 2016.. Atualmente, sabe-se que ocorrência de EAs tem como principais fatores contribuintes as falhas e fragilidades no sistema e processos de assistência à saúde⁷7 World Health Organization (WHO). WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. Geneva: WHO; 2005. 16(Report):80.^,88 Reis CT, Martins M, Laguardia J. A segurança do paciente como dimensão da qualidade do cuidado de saúde: um olhar sobre a literatura. Cien Saude Colet 2013; 18(7):2029-2036., que precisam ser melhorados.

Neste contexto, a ocorrência de eventos adversos ou incidentes de segurança deve levar ao aprendizado e à implantação de medidas que visem evitar eventos semelhantes e consequentemente elevar a segurança dos pacientes¹1 Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human: building a safer health system: a report of the Committee on Quality Of Health Care in america, Institute of Medicine. Washington: National Academy Press; 2000.^,77 World Health Organization (WHO). WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. Geneva: WHO; 2005. 16(Report):80.^,99 Leape L. Reporting of adverse events. New Engl J Med 2002; 347(20):1633-1638.

10 Michel P. Strengths and weaknesses of available methods for assessing the nature and scale of harm caused by the health system: Literature review. Geneva: WHO; 2004.

11 Larizgoitia I, Bouesseau M-C, Kelley E. WHO Efforts to Promote Reporting of Adverse Events and Global Learning. J. Public Health Res 2013; 2(3):168-174.^-1212 Mira JJ, Cho M, Montserrat D, Rodríguez J, Santacruz J. Elementos clave en la implantación de sistemas de notificación de eventos adversos hospitalarios en América Latina. Rev Panam Salud Publica 2013; 33(1):1-7., assim como a dos profissionais da saúde. De acordo com a Classificação Internacional sobre Segurança do Paciente, o incidente é conceituado como um evento ou circunstância que poderia resultar, ou resultou em dano desnecessário ao paciente”, enquanto os eventos adversos são incidentes que geraram dano ao paciente¹³13 World Health Organization (WHO). Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety Final Technical Report. Genebra: WHO; 2009..

Uma das estratégias consideradas por diversos países e organizações de saúde para melhorar a segurança do paciente é a notificação de EAs pelos profissionais de saúde, ou mais amplamente, dos incidentes de segurança do paciente, por meio da utilização de sistemas de notificação de incidentes (SNIs)¹⁴14 Sousa P, Lage MJ, Rodrigues V. Magnitude do problema e os factores contribuintes do erro e dos eventos adversos. In: Sousa P. Segurança do Paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde. Rio de Janeiro: EAD/ENS; 2014. p. 91-113.. Estes sistemas podem ser informatizados ou não⁵5 Wachter RM. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.^,1515 Capucho HC, Arnas ER, Cassiani SHB. Segurança do paciente: comparação entre notificações voluntárias manuscritas e informatizadas sobre incidentes em saúde. Rev. Gauch. Enferm. 2013; 34(1):164-172., e a notificação local consiste no registro ou comunicação da ocorrência desses eventos ao setor responsável no serviço de saúde, geralmente à gestão de risco ou departamento de qualidade¹⁰10 Michel P. Strengths and weaknesses of available methods for assessing the nature and scale of harm caused by the health system: Literature review. Geneva: WHO; 2004.. No Brasil, a partir de 2013, esta notificação pelos profissionais tem ocorrido ao núcleo de segurança do paciente. Tal notificação pode contribuir para o aprendizado com as fragilidades e para mudanças sistêmicas na prevenção de incidentes semelhantes¹1 Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human: building a safer health system: a report of the Committee on Quality Of Health Care in america, Institute of Medicine. Washington: National Academy Press; 2000.^,55 Wachter RM. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.^,77 World Health Organization (WHO). WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. Geneva: WHO; 2005. 16(Report):80.^,1111 Larizgoitia I, Bouesseau M-C, Kelley E. WHO Efforts to Promote Reporting of Adverse Events and Global Learning. J. Public Health Res 2013; 2(3):168-174.. Neste contexto, os profissionais de saúde são as melhores fontes de conhecimento para entender os riscos relacionados à assistência à saúde e os verdadeiros erros⁵5 Wachter RM. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2013..

No Brasil, a notificação de incidentes é apontada pela regulação sanitária brasileira como um importante instrumento em prol da segurança do paciente¹⁶16 Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União 2013; 26 jul. e, incentivada pelo Programa Nacional de Segurança do Paciente, o qual ressalta que os profissionais, num contexto da cultura de segurança do paciente, são encorajados a identificar e notificar problemas relacionados à segurança¹⁷17 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 529, de 01 de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União 2013; 21 mai..

Entretanto, a subnotificação de incidentes pelos profissionais é considerada uma importante limitação dos SNIs⁵5 Wachter RM. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.^,1010 Michel P. Strengths and weaknesses of available methods for assessing the nature and scale of harm caused by the health system: Literature review. Geneva: WHO; 2004.^,1818 Pfeiffer Y, Manser T, Wehner T. Conceptualising barriers to incident reporting: a psychological framework. BMJ Qual. Saf. 2010; 19(6):1-10.^,1919 Caldas B, Sousa P, Mendes W. Aspectos mais relevantes em investigações pesquisas em seguranca do paciente. In: Sousa, P. Segurança do Paciente: criando organizações seguras. Rio de Janeiro: EAD/ENS; 2014. p. 187-202.. Além de elevada, a subnotificação é apontada como resultado de diversas barreiras à notificação, percebidas pelos profissionais. Estudos internacionais apontam como principais barreiras: o tempo exigido para notificar, medo das conseqüências de sua notificação⁶6 Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Center; 2016.^,1010 Michel P. Strengths and weaknesses of available methods for assessing the nature and scale of harm caused by the health system: Literature review. Geneva: WHO; 2004.^,1212 Mira JJ, Cho M, Montserrat D, Rodríguez J, Santacruz J. Elementos clave en la implantación de sistemas de notificación de eventos adversos hospitalarios en América Latina. Rev Panam Salud Publica 2013; 33(1):1-7.; falta de feedback, incerteza sobre o que notificar⁶6 Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Center; 2016.^,1212 Mira JJ, Cho M, Montserrat D, Rodríguez J, Santacruz J. Elementos clave en la implantación de sistemas de notificación de eventos adversos hospitalarios en América Latina. Rev Panam Salud Publica 2013; 33(1):1-7.^,1818 Pfeiffer Y, Manser T, Wehner T. Conceptualising barriers to incident reporting: a psychological framework. BMJ Qual. Saf. 2010; 19(6):1-10. e, porque muitas vezes as notificações não levam a mudanças positivas⁶6 Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Center; 2016.^,77 World Health Organization (WHO). WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. Geneva: WHO; 2005. 16(Report):80.^,1818 Pfeiffer Y, Manser T, Wehner T. Conceptualising barriers to incident reporting: a psychological framework. BMJ Qual. Saf. 2010; 19(6):1-10.^,2020 Shojania KG. The frustrating case of incident-reporting systems. Qual. Saf. Heal. Care. 2008; 17(6):400-402.. Embora a subnotificação de incidentes esteja bem descrita na literatura, conhecer os fatores ou motivos que levam os profissionais brasileiros a não fazê-lo é pouco explorado e se faz importante para a adoção de estratégias específicas que tragam melhorias ao processo de notificação. Para isso foi definido o seguinte objetivo: identificar e analisar publicações nacionais sobre motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente por profissionais no contexto dos serviços de saúde brasileiros.

Métodos

Realizou-se revisão integrativa da literatura, de estudos nacionais que abordaram o tema ‘motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente por profissionais de saúde’, no contexto dos serviços de saúde brasileiros.

Esse método de pesquisa, voltado à uma ampla análise da literatura²¹21 Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Context. - Enferm. 2008; 17(4):758-764., permite a inclusão de estudos primários de diversas metodologias, tanto quantitativas quanto qualitativas²²22 Soares CB, Hoga LAK, Peduzzi M, Sangaleti C, Yonekura T, Silva DRAD. Integrative review: concepts and methods used in nursing descriptors Integrative review: concepts and methods used in nursing CritiCal review. Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(2):329-339. e estrutura-se no cumprimento de seis etapas para a sua realização: 1. Identificação do tema e definição da pergunta norteadora; 2. Estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão; 3. Definição das informações a serem extraídas dos estudos e categorização dos estudos; 4. Avaliação dos estudos incluídos; 5. Interpretação dos resultados; 6. Apresentação da revisão e a síntese do conteúdo obtido²¹21 Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Context. - Enferm. 2008; 17(4):758-764.. Essas etapas foram adotadas neste estudo.

A pergunta que norteou esta revisão foi: quais são os motivos apontados pelos profissionais de saúde brasileiros para a não notificação de incidentes de segurança do paciente?

A busca ocorreu em outubro de 2016 e foi revisada em janeiro de 2017, nas bases do Portal Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Pubmed e Web of Science, utilizando a estratégia de busca, apresentada na Tabela 1. Todos os estudos identificados foram avaliados inicialmente por meio da análise dos títulos e resumos. Nos estudos em que a leitura do título e resumo não foi suficiente para a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foi realizada a leitura da publicação na íntegra.

Os critérios de inclusão foram: publicações que abordaram motivos para a não notificação de incidentes por profissionais em serviços de saúde brasileiros, na perspectiva destes profissionais; publicados dos últimos dez anos, ou seja, de 2007 a 2016; e nas línguas portuguesa, inglesa ou espanhola. Foram excluídos os estudos que não atendiam as exigências anteriores, realizados em serviços de saúde fora do Brasil, aqueles que não abordaram o tema de pesquisa e artigos em duplicata. O fluxograma de seleção dos estudos da revisão integrativa está apresentado na Figura 1.

Foi elaborado um instrumento de coleta de dados, que contemplou as seguintes informações selecionadas para análise dos artigos incluídos: 1) autores, 2) ano de publicação, 3) título, 4) tipo de incidente e sua definição, 5) cidade ou estado dos serviços pesquisados , 6) contexto ou tipo de serviço, 7) profissionais participantes, 8) base de dados na qual foi identificada a publicação, 9) metodologia, 10) objetivo, 11) principais resultados quanto aos motivos para a não notificação, e 12) propostas ou recomendações dos autores. Os artigos selecionados passaram por leitura dupla na íntegra e extração das informações citadas acima, as quais foram organizadas nas respectivas categorias apresentadas nos Quadros 1 e 2, por dimensão de análise, em ordem crescente de publicação.

Foi realizada a análise e interpretação das informações coletadas em cada artigo, as quais foram em seguida apresentadas e discutidas em sete temas principais: Caracterização dos artigos incluídos na revisão integrativa; Contexto no qual os estudos foram realizados; Objetivos dos estudos; A subnotificação no contexto dos hospitais estudados; Motivos encontrados para a não notificação de incidentes de segurança do paciente; O medo e a cultura punitiva no contexto dos serviços de saúde; e Recomendações dos artigos quanto à notificação de incidentes.

Resultados e discussão

Foram identificadas 1007 publicações nas bases de dados eletrônicas, incluindo as duplicações e, após leitura dos títulos, resumos e exclusão das duplicações, foram selecionadas 41 para leitura na íntegra. Destes, foram incluídos nesta revisão oito artigos que atenderam aos critérios inclusão e exclusão, previamente estabelecidos. A Tabela 1 apresenta o número de artigos identificados em cada base de dados e, na Figura 1, consta o Fluxograma de seleção dos estudos da revisão integrativa.

Caracterização dos artigos incluídos na revisão integrativa

Foram identificadas apenas oito publicações sobre o tema nos últimos 10 anos, revelando que ainda é incipiente no Brasil a publicação de estudos que abordam os motivos para a não notificação de incidentes, sob a ótica dos profissionais da saúde. No período estudado, as publicações ocorreram entre 2007 e 2015, com maior concentração destas em 2011 e 2013.

No que se refere à metodologia do estudo, a maioria (n = 5) adotou abordagem metodológica qualitativa realizando entrevistas semi-estruturadas²³23 Coli RCP, Anjos MF, Pereira LL. Postura dos enfermeiros de uma unidade de terapia intensiva frente ao erro : uma abordagem à luz dos referenciais bioéticos. Rev. Latino-Am.Enfermagem 2010; 18(3):324-30.

24 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083.

25 Costa VT, Meirelles BHS, Erdmann AL. Best practice of nurse managers in risk management. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2013; 21(5):1165-1171.

26 Paiva MCMS, Popim RC, Melleiro MM, Tronchim DMR, Lima SAM, Juliani CMCM . The reasons of the nursing staff to notify adverse events. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2014; 22(5):747-754.^-2727 Siqueira CL, Silva CC, Teles JKN, Feldman LB. Gerenciamento de risco: percepção de enfermeiros em dois hospitais do sul de Minas Gerais, Brasil TT - Management: perception of nurses of two hospitals in the south of the state of Minas Gerais, Brazil TT - Gestión de riesgos: percepción de los enferme. REME rev. min. enferm. 2015; 19(4):919-926. Available at: http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-27622015000400010.
http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?scri... . Três estudos utilizaram metodologia quantitativa por meio da aplicação de questionários²⁸28 Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev. Bras. Enferm. 2007; 60(2):32-36.

29 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172.^-3030 Silva RCL, Cunha JJS, Moreira CLS. Adverse events in intensive care: what they know the nurses. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental. 2011; 3(2):1848-1855.. Ambas as abordagens, a qualitativa, estudando a complexidade dos fenômenos, fatos e processos, e a quantitativa, com a objetividade dos dados, indicadores e tendências, devem ser percebidas como metodologias complementares³¹31 Minayo MCS, Sanches O. Quantitativo-qualitativo: oposição ou complementaridade? Cad. Saude Publica. 1993; 9(3):237-248.^,3232 Minayo MCS. Pesquisa Social: Teoria, método e criatividade. 21ª ed. Petrópolis: Editora Vozes; 2002. e capazes de trazer um melhor conhecimento sobre a realidade. No contexto da notificação de incidentes, a realização de pesquisas qualitativas e quantitativas devem ser incentivadas, pois contribuem para a melhor compreensão deste processo relevante para a segurança dos pacientes.

Contexto no qual os estudos foram realizados

Seis (75%) estudos foram realizados na região Sudeste²³23 Coli RCP, Anjos MF, Pereira LL. Postura dos enfermeiros de uma unidade de terapia intensiva frente ao erro : uma abordagem à luz dos referenciais bioéticos. Rev. Latino-Am.Enfermagem 2010; 18(3):324-30.^,2626 Paiva MCMS, Popim RC, Melleiro MM, Tronchim DMR, Lima SAM, Juliani CMCM . The reasons of the nursing staff to notify adverse events. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2014; 22(5):747-754.

27 Siqueira CL, Silva CC, Teles JKN, Feldman LB. Gerenciamento de risco: percepção de enfermeiros em dois hospitais do sul de Minas Gerais, Brasil TT - Management: perception of nurses of two hospitals in the south of the state of Minas Gerais, Brazil TT - Gestión de riesgos: percepción de los enferme. REME rev. min. enferm. 2015; 19(4):919-926. Available at: http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-27622015000400010.
http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?scri...

28 Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev. Bras. Enferm. 2007; 60(2):32-36.

29 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172.^-3030 Silva RCL, Cunha JJS, Moreira CLS. Adverse events in intensive care: what they know the nurses. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental. 2011; 3(2):1848-1855. e os demais conduzidos na região Nordeste²⁴24 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083. e Sul do Brasil²⁵25 Costa VT, Meirelles BHS, Erdmann AL. Best practice of nurse managers in risk management. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2013; 21(5):1165-1171.. Este resultado pode ser reflexo da maior concentração de serviços hospitalares nesta região³³33 Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Tabnet. Rede Assistencial. Estabelecimentos por tipo. 2017. [acessado 2017 Maio 2]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?cnes/cnv/estabbr.def
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.... e, de que os grandes centros ainda concentram a maior parte dos investimentos em pesquisa e consequentemente maior número de publicações.

Todos os estudos foram realizados no contexto hospitalar, e três contaram com mais de um hospital em sua amostra²⁷27 Siqueira CL, Silva CC, Teles JKN, Feldman LB. Gerenciamento de risco: percepção de enfermeiros em dois hospitais do sul de Minas Gerais, Brasil TT - Management: perception of nurses of two hospitals in the south of the state of Minas Gerais, Brazil TT - Gestión de riesgos: percepción de los enferme. REME rev. min. enferm. 2015; 19(4):919-926. Available at: http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-27622015000400010.
http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?scri... ^,2929 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172.^,3030 Silva RCL, Cunha JJS, Moreira CLS. Adverse events in intensive care: what they know the nurses. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental. 2011; 3(2):1848-1855.. Nos estudos revisados havia hospitais públicos, privados e um universitário.

De modo geral, as investigações sobre segurança do paciente são centradas nos hospitais⁸8 Reis CT, Martins M, Laguardia J. A segurança do paciente como dimensão da qualidade do cuidado de saúde: um olhar sobre a literatura. Cien Saude Colet 2013; 18(7):2029-2036., embora a maior parte da assistência à saúde seja realizada na atenção primária à saúde. Este cenário é esperado, pois os cuidados hospitalares são mais complexos e de maior risco³⁴34 Marchon SG, Mendes Junior WV. Segurança do paciente na atenção primária à saúde: revisão sistemática. Cad Saude Publica 2014; 30(9):1815-1835.. Outro aspecto é que a notificação de incidentes ainda é uma prática mais presente no ambiente hospitalar, e, portanto, há pouca experiência fora deste nível de atenção à saúde, o que pode explicar o fato de não se ter encontrado estudos que analisassem os motivos para a não notificação de incidentes fora do ambiente hospitalar. Marchon et al.³⁵35 Marchon SG, Mendes Junior WV, Pavão ALB. Characteristics of adverse events in primary health care in Brazil. Cad Saude Publica 2015; 31(11):2313-2330. estudaram a ocorrência de EA na atenção primária do Estado do Rio de Janeiro, porém o objetivo da pesquisa foi identificar o perfil destas ocorrências e seus fatores contribuintes, e não os motivos para a não notificação destes.

Os oito artigos estudaram o tema exclusivamente com enfermeiros ou equipe de enfermagem, e ao todo, 346 profissionais de enfermagem compuseram os participantes das pesquisas incluídas nesta revisão, sendo que cinco incluíram apenas enfermeiros em sua amostra de participantes. Tanto no Brasil quanto em outros países, a notificação está centrada na figura do enfermeiro e por consequência esses profissionais notificam mais incidentes que outras categorias⁵5 Wachter RM. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.^,1515 Capucho HC, Arnas ER, Cassiani SHB. Segurança do paciente: comparação entre notificações voluntárias manuscritas e informatizadas sobre incidentes em saúde. Rev. Gauch. Enferm. 2013; 34(1):164-172.^,2929 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172.^,3636 Rowin EJ, Lucier D, Pauker SG, Kumar S, Chen J, Salem DN. Does error and adverse event reporting by physicians and nurses differ? Jt. Comm. J. Qual. Patient Saf. 2008; 34(9):537-545.

37 Bezerra ALQ, Camargo e Silva AEB, Branquinho NCSS, Paranaguá TTB. Análise de queixas técnicas e eventos adversos notificados em um hospital sentinela. Rev. enferm. UERJ. 2009; 17(4):467-472.^-3838 Paiva MCMS, Paiva SAR, Berti HW. Eventos adversos: análise de um instrumento de notificação utilizado no gerenciamento de enfermagem. Rev Esc Enferm USP 2010; 44(2):287-294.. Estes resultados expressam a necessidade de incluir outras categorias de profissionais da saúde em pesquisas sobre o tema, entre eles os médicos brasileiros, que compõem uma importante parcela dos profissionais desta área. Além disso, todos os profissionais atuantes nos serviços de saúde precisam ser alcançados pelas estratégias de sensibilização sobre a importância de sua participação no processo de notificação de incidentes, favorecendo a redução da subnotificação, e o envolvimento dos diversos níveis hierárquicos e categorias profissionais no movimento em prol da segurança do paciente.

Objetivos dos estudos

Os objetivos dos estudos incluídos se concentraram em avaliar o conhecimento da equipe de enfermagem a respeito do tema EA, erro ou notificação destes²⁸28 Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev. Bras. Enferm. 2007; 60(2):32-36.^,3030 Silva RCL, Cunha JJS, Moreira CLS. Adverse events in intensive care: what they know the nurses. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental. 2011; 3(2):1848-1855., conhecer a conduta ou opinião dos profissionais diante da ocorrência de um EA²³23 Coli RCP, Anjos MF, Pereira LL. Postura dos enfermeiros de uma unidade de terapia intensiva frente ao erro : uma abordagem à luz dos referenciais bioéticos. Rev. Latino-Am.Enfermagem 2010; 18(3):324-30.^,2828 Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev. Bras. Enferm. 2007; 60(2):32-36., enquanto outros buscaram conhecer ou analisar o processo ou sistema de notificação de incidentes²⁴24 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083.^,2929 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172. ou num escopo mais ampliado, o gerenciamento de risco²⁵25 Costa VT, Meirelles BHS, Erdmann AL. Best practice of nurse managers in risk management. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2013; 21(5):1165-1171.^,2727 Siqueira CL, Silva CC, Teles JKN, Feldman LB. Gerenciamento de risco: percepção de enfermeiros em dois hospitais do sul de Minas Gerais, Brasil TT - Management: perception of nurses of two hospitals in the south of the state of Minas Gerais, Brazil TT - Gestión de riesgos: percepción de los enferme. REME rev. min. enferm. 2015; 19(4):919-926. Available at: http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-27622015000400010.
http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?scri... . Embora Paiva et al.²⁶26 Paiva MCMS, Popim RC, Melleiro MM, Tronchim DMR, Lima SAM, Juliani CMCM . The reasons of the nursing staff to notify adverse events. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2014; 22(5):747-754. tenham buscado compreender a motivação da equipe de enfermagem para a notificação de EA, e este processo tenha sido relatado como positivo entre os participantes, os pesquisadores também identificaram possíveis barreiras à notificação, tais como a notificação centrada no enfermeiro, visto como dificultador para que outros profissionais assumam a responsabilidade da notificação, assim como o medo em notificar, relatado por alguns participantes.

Conceito de incidente de segurança do paciente

Dois artigos abordaram o termo “erro”, sendo um especificamente sobre o erro de medicação²⁸28 Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev. Bras. Enferm. 2007; 60(2):32-36. e outro utilizou o termo erro e EA como sinônimos²³23 Coli RCP, Anjos MF, Pereira LL. Postura dos enfermeiros de uma unidade de terapia intensiva frente ao erro : uma abordagem à luz dos referenciais bioéticos. Rev. Latino-Am.Enfermagem 2010; 18(3):324-30.. Entre os seis artigos que citaram EA na abordagem com os profissionais participantes, apenas três o definiram como um incidente ou ocorrência que gerou algum dano ao paciente²³23 Coli RCP, Anjos MF, Pereira LL. Postura dos enfermeiros de uma unidade de terapia intensiva frente ao erro : uma abordagem à luz dos referenciais bioéticos. Rev. Latino-Am.Enfermagem 2010; 18(3):324-30.^,2424 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083.^,2626 Paiva MCMS, Popim RC, Melleiro MM, Tronchim DMR, Lima SAM, Juliani CMCM . The reasons of the nursing staff to notify adverse events. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2014; 22(5):747-754., semelhante à definição da Estrutura Conceitual para a Classificação Internacional da Segurança do Paciente¹³13 World Health Organization (WHO). Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety Final Technical Report. Genebra: WHO; 2009., publicada em 2009 pela OMS e incentivada para a uniformização da taxonomia nesta área. Apenas o estudo publicado mais recentemente abordou junto aos profissionais o termo incidente de segurança do paciente, no contexto do gerenciamento de risco²⁷27 Siqueira CL, Silva CC, Teles JKN, Feldman LB. Gerenciamento de risco: percepção de enfermeiros em dois hospitais do sul de Minas Gerais, Brasil TT - Management: perception of nurses of two hospitals in the south of the state of Minas Gerais, Brazil TT - Gestión de riesgos: percepción de los enferme. REME rev. min. enferm. 2015; 19(4):919-926. Available at: http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-27622015000400010.
http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?scri... , considerado um conceito mais amplo, pois inclui, além dos EAs, os incidentes que não geraram danos aos pacientes, mas que mostram oportunidades importantes para melhorias e segurança do paciente⁵5 Wachter RM. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2013..

A subnotificação no contexto dos hospitais estudados

Na maioria dos estudos (87,5%), os profissionais participantes expressaram a subnotificação de EAs ou erros como existentes no contexto dos hospitais em que atuavam²³23 Coli RCP, Anjos MF, Pereira LL. Postura dos enfermeiros de uma unidade de terapia intensiva frente ao erro : uma abordagem à luz dos referenciais bioéticos. Rev. Latino-Am.Enfermagem 2010; 18(3):324-30.

24 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083.^-2525 Costa VT, Meirelles BHS, Erdmann AL. Best practice of nurse managers in risk management. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2013; 21(5):1165-1171.^,2727 Siqueira CL, Silva CC, Teles JKN, Feldman LB. Gerenciamento de risco: percepção de enfermeiros em dois hospitais do sul de Minas Gerais, Brasil TT - Management: perception of nurses of two hospitals in the south of the state of Minas Gerais, Brazil TT - Gestión de riesgos: percepción de los enferme. REME rev. min. enferm. 2015; 19(4):919-926. Available at: http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-27622015000400010.
http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?scri...

28 Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev. Bras. Enferm. 2007; 60(2):32-36.

29 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172.^-3030 Silva RCL, Cunha JJS, Moreira CLS. Adverse events in intensive care: what they know the nurses. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental. 2011; 3(2):1848-1855.. Analisando em conjunto o resultado de dois estudos quantitativos, 70,25 % dos 159 profissionais participantes informaram ocorrer subnotificação em sua instituição²⁸28 Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev. Bras. Enferm. 2007; 60(2):32-36.^,2929 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172.. Estes resultados são compatíveis com diversas publicações sobre o tema, tanto nacionais quanto internacionais⁵5 Wachter RM. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.^,66 Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Center; 2016.^,1212 Mira JJ, Cho M, Montserrat D, Rodríguez J, Santacruz J. Elementos clave en la implantación de sistemas de notificación de eventos adversos hospitalarios en América Latina. Rev Panam Salud Publica 2013; 33(1):1-7.^,1818 Pfeiffer Y, Manser T, Wehner T. Conceptualising barriers to incident reporting: a psychological framework. BMJ Qual. Saf. 2010; 19(6):1-10.

19 Caldas B, Sousa P, Mendes W. Aspectos mais relevantes em investigações pesquisas em seguranca do paciente. In: Sousa, P. Segurança do Paciente: criando organizações seguras. Rio de Janeiro: EAD/ENS; 2014. p. 187-202.^-2020 Shojania KG. The frustrating case of incident-reporting systems. Qual. Saf. Heal. Care. 2008; 17(6):400-402.^,3939 Meyer-Massetti C, Cheng CM, Schwappach DLB, Paulsen LIB, Meier CR, Guglielmo BJ. Systematic review of medication safety assessment methods. Am J Heal Pharm 2011; 68(3):227-240.^,4040 Françolin L, Gabriel CS, Bernardes A, Silva AEBC, Brito MFP, Machado JP. Patient safety management from the perspective of nurses. Rev. da Esc. Enferm. da USP. 2015; 49(2):277-283., reforçando a necessidade de se conhecer os principais motivos que contribuem para esse fato.

Motivos encontrados para a não notificação de incidentes de segurança do paciente

O medo do profissional em notificar incidentes e EAs foi relatado pelos participantes em cinco (62,5%) dos oito estudos incluídos nesta revisão²⁵25 Costa VT, Meirelles BHS, Erdmann AL. Best practice of nurse managers in risk management. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2013; 21(5):1165-1171.

26 Paiva MCMS, Popim RC, Melleiro MM, Tronchim DMR, Lima SAM, Juliani CMCM . The reasons of the nursing staff to notify adverse events. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2014; 22(5):747-754.

27 Siqueira CL, Silva CC, Teles JKN, Feldman LB. Gerenciamento de risco: percepção de enfermeiros em dois hospitais do sul de Minas Gerais, Brasil TT - Management: perception of nurses of two hospitals in the south of the state of Minas Gerais, Brazil TT - Gestión de riesgos: percepción de los enferme. REME rev. min. enferm. 2015; 19(4):919-926. Available at: http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-27622015000400010.
http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?scri...

28 Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev. Bras. Enferm. 2007; 60(2):32-36.^-2929 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172., concordando com outras publicações nacionais e internacionais⁶6 Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Center; 2016.^,1010 Michel P. Strengths and weaknesses of available methods for assessing the nature and scale of harm caused by the health system: Literature review. Geneva: WHO; 2004.^,1212 Mira JJ, Cho M, Montserrat D, Rodríguez J, Santacruz J. Elementos clave en la implantación de sistemas de notificación de eventos adversos hospitalarios en América Latina. Rev Panam Salud Publica 2013; 33(1):1-7.^,4040 Françolin L, Gabriel CS, Bernardes A, Silva AEBC, Brito MFP, Machado JP. Patient safety management from the perspective of nurses. Rev. da Esc. Enferm. da USP. 2015; 49(2):277-283.. Ainda que no estudo de Paiva et al.²⁶26 Paiva MCMS, Popim RC, Melleiro MM, Tronchim DMR, Lima SAM, Juliani CMCM . The reasons of the nursing staff to notify adverse events. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2014; 22(5):747-754. o medo tenha sido relatado, os autores perceberam que a cultura de punição se encontrava em transição e os profissionais acreditavam na finalidade não punitiva da notificação. Embora, no estudo de Bohomol e Ramos²⁸28 Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev. Bras. Enferm. 2007; 60(2):32-36., 70,1% dos profissionais informaram que alguns erros de medicação não são notificados porque o profissional da enfermagem tem medo da reação que sofreria por parte dos enfermeiros responsáveis ou demais colegas de trabalho, apenas um profissional (1,1%) afirmou que alguma vez deixou de notificar um erro de medicação porque teve medo de alguma ação disciplinar ou de perder o emprego. Leitão et al.²⁴24 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083. não relatam explicitamente o medo entre os resultados encontrados, porém a constatação da subnotificação e da cultura punitiva vigente na ocorrência de erros ou eventos permitiu aos autores inferir que o medo pode permear a decisão por notificar ou não os incidentes.

No estudo de Claro et al.²⁹29 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172., 115 motivos foram identificados para a ocorrência da subnotificação, com média de 2,3 motivos por profissional participante. Os mais citados foram a sobrecarga de trabalho (25,2%), esquecimento (22,6%) e a não valorização dos EAs (20,0%), além de 27,0% apontarem o sentimento de medo ou vergonha entre os profissionais, também encontrados na revisão de literatura conduzida por Pfeiffer et al.¹⁸18 Pfeiffer Y, Manser T, Wehner T. Conceptualising barriers to incident reporting: a psychological framework. BMJ Qual. Saf. 2010; 19(6):1-10..

Incidentes considerados pelos profissionais como menos sérios, ou que apresentam consequências não imediatas ou mais leves aos pacientes, são menos relatados ou notificados, de acordo com três estudos²³23 Coli RCP, Anjos MF, Pereira LL. Postura dos enfermeiros de uma unidade de terapia intensiva frente ao erro : uma abordagem à luz dos referenciais bioéticos. Rev. Latino-Am.Enfermagem 2010; 18(3):324-30.^,2424 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083.^,2828 Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev. Bras. Enferm. 2007; 60(2):32-36.. Embora ocorram com maior frequência na assistência à saúde, os incidentes sem dano ao paciente ou menos graves são citados como menos notificados por pesquisadores da área⁵5 Wachter RM. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.^,4141 Bird FE, Germain GL. Practice Loss Control Leadership. Loganville: Insitute Pub; 1996., evidenciando que a lógica das notificações é inversa à lógica da ocorrência dos incidentes. Entretanto a notificação de incidentes sem dano ou mais leves é relevante para aumentar a segurança do paciente⁵5 Wachter RM. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2013. e precisa ser incentivada.

A falta de conhecimento sobre EA ou como realizar notificações também foi identificada em três estudos (37,5%)²⁴24 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083.^,2525 Costa VT, Meirelles BHS, Erdmann AL. Best practice of nurse managers in risk management. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2013; 21(5):1165-1171.^,3030 Silva RCL, Cunha JJS, Moreira CLS. Adverse events in intensive care: what they know the nurses. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental. 2011; 3(2):1848-1855., situação similar à encontrada em revisão de literatura internacional¹⁸18 Pfeiffer Y, Manser T, Wehner T. Conceptualising barriers to incident reporting: a psychological framework. BMJ Qual. Saf. 2010; 19(6):1-10., mostrando a necessidade de tornar claro aos profissionais o que, como e onde notificar. Porém, mais importante ainda é que estes profissionais acreditem na importância deste ato, o que depende da evidência de esforços empreendidos em busca de melhorias a partir da sua notificação.

A hierarquização do processo de notificação foi identificada em quatro estudos (50,0%), nos quais os enfermeiros foram apontados como responsáveis pela notificação²⁵25 Costa VT, Meirelles BHS, Erdmann AL. Best practice of nurse managers in risk management. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2013; 21(5):1165-1171.^,2626 Paiva MCMS, Popim RC, Melleiro MM, Tronchim DMR, Lima SAM, Juliani CMCM . The reasons of the nursing staff to notify adverse events. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2014; 22(5):747-754.^,2929 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172.^,3030 Silva RCL, Cunha JJS, Moreira CLS. Adverse events in intensive care: what they know the nurses. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental. 2011; 3(2):1848-1855., enquanto um estudo encontrou que os enfermeiros relatavam os EAs à coordenação ou gerência de enfermagem, mesmo existindo formulário para notificação à gerência de risco²⁴24 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083., visto pelos autores como um dificultador para que da equipe de enfermagem e os demais profissionais participem ativamente do processo de notificação²⁶26 Paiva MCMS, Popim RC, Melleiro MM, Tronchim DMR, Lima SAM, Juliani CMCM . The reasons of the nursing staff to notify adverse events. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2014; 22(5):747-754..

A falta de tempo para notificar e a sobrecarga de trabalho também foram citadas nos estudos de Claro et al.²⁹29 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172. e Siqueira et al.²⁷27 Siqueira CL, Silva CC, Teles JKN, Feldman LB. Gerenciamento de risco: percepção de enfermeiros em dois hospitais do sul de Minas Gerais, Brasil TT - Management: perception of nurses of two hospitals in the south of the state of Minas Gerais, Brazil TT - Gestión de riesgos: percepción de los enferme. REME rev. min. enferm. 2015; 19(4):919-926. Available at: http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-27622015000400010.
http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?scri... , e por outros autores e pesquisas⁶6 Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Center; 2016.^,1818 Pfeiffer Y, Manser T, Wehner T. Conceptualising barriers to incident reporting: a psychological framework. BMJ Qual. Saf. 2010; 19(6):1-10.^,1919 Caldas B, Sousa P, Mendes W. Aspectos mais relevantes em investigações pesquisas em seguranca do paciente. In: Sousa, P. Segurança do Paciente: criando organizações seguras. Rio de Janeiro: EAD/ENS; 2014. p. 187-202.^,3939 Meyer-Massetti C, Cheng CM, Schwappach DLB, Paulsen LIB, Meier CR, Guglielmo BJ. Systematic review of medication safety assessment methods. Am J Heal Pharm 2011; 68(3):227-240.^,4242 Ferezin TPM. Avaliacao da notificacao de eventos adversos em hospitais acreditados [dissertação]. São Paulo:Universidade de São Paulo; 2015..

Estes resultados remetem à importância de tornar a notificação fácil⁴³43 National Health Service (NHS). National Patient Safety Agency. Act on reporting: Five actions to improve patient safety reporting. London: NHS; 2008., desburocratizada e livre de hierarquia, pois do contrário o profissional tende a omitir a ocorrência de incidentes⁵5 Wachter RM. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.^,1212 Mira JJ, Cho M, Montserrat D, Rodríguez J, Santacruz J. Elementos clave en la implantación de sistemas de notificación de eventos adversos hospitalarios en América Latina. Rev Panam Salud Publica 2013; 33(1):1-7.. Não menos importante, porém pouco explorado, o subdimensionamento da equipe assistencial precisa ser avaliado e resolvido, pois além de contribuir para a subnotificação²⁷27 Siqueira CL, Silva CC, Teles JKN, Feldman LB. Gerenciamento de risco: percepção de enfermeiros em dois hospitais do sul de Minas Gerais, Brasil TT - Management: perception of nurses of two hospitals in the south of the state of Minas Gerais, Brazil TT - Gestión de riesgos: percepción de los enferme. REME rev. min. enferm. 2015; 19(4):919-926. Available at: http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-27622015000400010.
http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?scri... ^,2929 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172., pode impactar negativamente na segurança dos pacientes²⁷27 Siqueira CL, Silva CC, Teles JKN, Feldman LB. Gerenciamento de risco: percepção de enfermeiros em dois hospitais do sul de Minas Gerais, Brasil TT - Management: perception of nurses of two hospitals in the south of the state of Minas Gerais, Brazil TT - Gestión de riesgos: percepción de los enferme. REME rev. min. enferm. 2015; 19(4):919-926. Available at: http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-27622015000400010.
http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?scri... ^,4444 Oliveira RM, Leitao IMTA, Aguiar LL, Oliveira ACS, Gazos DM, Silva LMS, Barros AA, Sampaio RL. Evaluating the intervening factors in patient safety: Focusing on hospital nursing staff. Rev. da Esc. Enferm. 2015; 49(1):104-113..

Além dos motivos encontrados nesta revisão integrativa, a falta de feedback aos notificadores¹²12 Mira JJ, Cho M, Montserrat D, Rodríguez J, Santacruz J. Elementos clave en la implantación de sistemas de notificación de eventos adversos hospitalarios en América Latina. Rev Panam Salud Publica 2013; 33(1):1-7.^,1818 Pfeiffer Y, Manser T, Wehner T. Conceptualising barriers to incident reporting: a psychological framework. BMJ Qual. Saf. 2010; 19(6):1-10.^,2020 Shojania KG. The frustrating case of incident-reporting systems. Qual. Saf. Heal. Care. 2008; 17(6):400-402., o não incentivo aos profissionais para notificarem¹²12 Mira JJ, Cho M, Montserrat D, Rodríguez J, Santacruz J. Elementos clave en la implantación de sistemas de notificación de eventos adversos hospitalarios en América Latina. Rev Panam Salud Publica 2013; 33(1):1-7. e, também porque a notificação muitas vezes não leva a mudanças positivas⁵5 Wachter RM. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.

6 Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Center; 2016.^-77 World Health Organization (WHO). WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. Geneva: WHO; 2005. 16(Report):80.^,1818 Pfeiffer Y, Manser T, Wehner T. Conceptualising barriers to incident reporting: a psychological framework. BMJ Qual. Saf. 2010; 19(6):1-10.^,2020 Shojania KG. The frustrating case of incident-reporting systems. Qual. Saf. Heal. Care. 2008; 17(6):400-402. também são apresentados por estudos internacionais como barreiras à notificação de incidentes pelos profissionais, que acabam por resultar em subnotificação.

O medo e a cultura punitiva no contexto dos serviços de saúde

A cultura punitiva frente à ocorrência do erro ou incidente no contexto hospitalar, além do receio relatado pelos profissionais quanto a notificar incidentes de segurança do paciente, foi encontrada por quatro estudos (50,0%)²⁴24 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083.^,2525 Costa VT, Meirelles BHS, Erdmann AL. Best practice of nurse managers in risk management. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2013; 21(5):1165-1171.^,2727 Siqueira CL, Silva CC, Teles JKN, Feldman LB. Gerenciamento de risco: percepção de enfermeiros em dois hospitais do sul de Minas Gerais, Brasil TT - Management: perception of nurses of two hospitals in the south of the state of Minas Gerais, Brazil TT - Gestión de riesgos: percepción de los enferme. REME rev. min. enferm. 2015; 19(4):919-926. Available at: http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-27622015000400010.
http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?scri... ^,2929 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172.. Paiva et al.²⁶26 Paiva MCMS, Popim RC, Melleiro MM, Tronchim DMR, Lima SAM, Juliani CMCM . The reasons of the nursing staff to notify adverse events. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2014; 22(5):747-754. referiu-se à cultura punitiva como em fase de transição. No estudo de Claro et al.²⁹29 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172. 74,3% dos profissionais relataram que existia punição aos profissionais pela ocorrência de EA. Leitão et al.²⁴24 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083. apresenta como um resultado preocupante a constatação de que a cultura punitiva ainda prevalece diante da ocorrência de erros e EAs.

Um estudo brasileiro realizado em três hospitais de Ribeirão Preto, que objetivou analisar a notificação de EAs sob a perspectiva dos profissionais da enfermagem, encontrou que, para 45,5% dos profissionais participantes, a notificação de EAs leva a medidas punitivas para os profissionais envolvidos com o ocorrido⁴²42 Ferezin TPM. Avaliacao da notificacao de eventos adversos em hospitais acreditados [dissertação]. São Paulo:Universidade de São Paulo; 2015., confirmando os achados desta revisão de que a cultura punitiva ainda permeia o processo de notificação de incidentes. Importante ressaltar que o histórico de punições de profissionais por essas ocorrências contribui apenas para a consolidação da cultura punitiva, além de favorecer os sentimentos de culpa e vergonha destes⁴⁵45 Moura GMSSM, Magalhães AMM. Eventos adversos relacionados à assistência em serviços de saúde: principais tipos. In: Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência Segura: Uma reflexão teórica aplicada à prática. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2013. p. 65-78..

Inicialmente, a Segurança do Paciente empenhou seus esforços em melhorar os processos assistenciais e gerar uma cultura de “não culpabilização” dos profissionais. Atualmente, têm-se maior compreensão da necessidade de equilibrar a “não responsabilização” para os casos de deslizes e falhas, com uma abordagem de responsabilidade aos profissionais descuidados, inconvenientes e que falham em relação a regras básicas de segurança e qualidade⁵5 Wachter RM. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2013..

Infelizmente, a formação acadêmica de médicos e enfermeiros, que, conforme Carvalho e Vieira⁴⁶46 Carvalho M, Vieira A. Erro médico em pacientes hospitalizados. J. Pediatr. (Rio. J). 2002; 78(4):261-268., reforça o imaginário de que a realização do trabalho destes profissionais é livre de erros, gera uma mensagem de que tais erros são inaceitáveis. Neste contexto os erros são encarados como falta de cuidado, falta de atenção ou de conhecimento. Se a cultura do serviço estiver embasada em culpabilização pela ocorrência de um EA, isto poderá resultar em desconhecimento de importantes informações sobre esses eventos, não permitindo, portanto, a construção de uma cultura que priorize a segurança²⁴24 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083.^,4040 Françolin L, Gabriel CS, Bernardes A, Silva AEBC, Brito MFP, Machado JP. Patient safety management from the perspective of nurses. Rev. da Esc. Enferm. da USP. 2015; 49(2):277-283.. Importante acentuar que a busca por culpados e a punição destes profissionais não têm impacto na redução dos EAs e na implantação de estratégias para prevení-los²⁶26 Paiva MCMS, Popim RC, Melleiro MM, Tronchim DMR, Lima SAM, Juliani CMCM . The reasons of the nursing staff to notify adverse events. Rev. Lat. Am. Enfermagem. 2014; 22(5):747-754.. Wachter⁵5 Wachter RM. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2º ed. Porto Alegre: Artmed; 2013. afirma que o alicerce fundamental da segurança do paciente continua sendo a confiança que os profissionais podem ter em comunicar e se preocupar com erros e, que isto leve a melhorias. O mesmo autor defende a necessidade de uma cultura justa, definida como uma atmosfera de confiança na qual as pessoas são encorajadas por comunicarem informações essenciais para a segurança do paciente, mas, por outro lado, afirma que deve estar claro aos profissionais o limite entre um comportamento aceitável e não aceitável. James Reason⁴⁷47 Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320(March):768-770. destaca que se deve focar menos em tentar aperfeiçoar o comportamento humano e investir mais esforços em tornar a organização mais segura. Partindo do pressuposto de que os profissionais erram e continuarão errando, faz-se necessário que sejam melhoradas a organização dos sistemas para que sejam reduzidas as oportunidades de erros e de incidentes acontecerem¹1 Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human: building a safer health system: a report of the Committee on Quality Of Health Care in america, Institute of Medicine. Washington: National Academy Press; 2000. e que sejam promovidos os aprendizados quando estes ocorrerem.

Recomendações dos artigos quanto à notificação de incidentes

Um recorte nas recomendações realizadas pelos autores, para enfatizar àquelas relativas ao processo de notificação de incidentes de segurança do paciente, aponta que superar a cultura punitiva²⁹29 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172.^,3030 Silva RCL, Cunha JJS, Moreira CLS. Adverse events in intensive care: what they know the nurses. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental. 2011; 3(2):1848-1855., incentivar as notificações²⁴24 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083.^,2828 Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev. Bras. Enferm. 2007; 60(2):32-36., investir em capacitação e sensibilização dos profissionais sobre o tema²⁸28 Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev. Bras. Enferm. 2007; 60(2):32-36.^,2929 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172. e implementar ações para reduzir a ocorrência de EAs²⁴24 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083.^,3030 Silva RCL, Cunha JJS, Moreira CLS. Adverse events in intensive care: what they know the nurses. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental. 2011; 3(2):1848-1855. foram as prevalentes entre os autores. Recomendou-se, ainda, ampliar os estudos sobre este tema²⁴24 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083.^,2929 Claro CM, Krocockz DVC, Toffolleto MC, Padilha KG. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva- percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):167-172. que, conforme Leitão et al.²⁴24 Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Analysis of the Communication of Adverse Events under the Perspective of Assistant Nurses. Rev. da Rede Enferm. do Nord. 2013; 14(6):1073-1083. precisam ser divulgados para que contribuam na promoção de “reflexões e mudanças comportamentais nos trabalhadores, mudanças estruturais nos serviços e novas políticas de saúde voltadas para a segurança do paciente”, inclusive durante a formação profissional³⁰30 Silva RCL, Cunha JJS, Moreira CLS. Adverse events in intensive care: what they know the nurses. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental. 2011; 3(2):1848-1855..

Conclusão

Esta é a primeira revisão integrativa de literatura publicada no Brasil sobre motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente por profissionais em serviços de saúde. Pelo pequeno número de estudos produzidos e publicados, no período da revisão, o panorama sobre as principais barreiras que contribuem para a subnotificação de EA ou incidentes de segurança do paciente em nosso país é limitado. No entanto, se essa revisão não permite generalizar os achados dos estudos para todo o país, eles estão em consonância com a literatura internacional sobre o tema.

O estudo desta temática no Brasil restringe-se à área da enfermagem, demonstrando a necessidade de ampliá-la, incluindo outras categorias profissionais, pois segurança do paciente é um tema multiprofissional e que exige um esforço integrado.

Em síntese, o medo ou receio é uma importante barreira à notificação, ratificando os achados de outros estudos e publicações de organizações e pesquisadores de referências na área. Ressalta-se a importância de trabalhar a cultura justa diante da ocorrência dos incidentes, que considera a responsabilização profissional, mas que objetiva identificar fragilidades ou falhas no sistema e não no desempenho de profissionais, para fortalecer a segurança dos pacientes atendidos nos serviços de saúde. Além disso, mostra-se necessário esclarecer aos profissionais aspectos relacionados à notificação, tais como: o que, como e onde realizar notificações de incidentes; além de empenhar esforços para tornar a notificação mais fácil e desburocratizada, incentivando sua participação neste importante processo.

São poucos os estudos sobre o tema em questão no âmbito nacional, mostrando uma lacuna a ser preenchida com estudos em outras regiões do país, pois a maioria das pesquisas incluídas foram realizadas em serviços de saúde da região Sudeste do País. Isto revela a necessidade e importância de incentivar e apoiar a realização de pesquisas sobre esta temática em outras regiões, permitindo um diagnóstico mais amplo e representativo, pois o desenvolvimento de pesquisa nesta área tem o potencial de promover maior discussão sobre a relevância da notificação dos incidentes, com o objetivo de fortalecer a segurança do paciente nos serviços de saúde brasileiros. A expectativa é de que esta compreensão mais aprofundada e abrangente conduza à implantação de estratégias para incentivar a notificação e a participação dos profissionais neste processo. Diante das barreiras encontradas e os motivos apontados pelos profissionais para a não notificação, todo o esforço deve se empreendido pela organização dos serviços de saúde para sensibilizar os profissionais a notificarem incidentes e, mais importante ainda, é que estes sintam-se seguros e valorizados por esta participação e percebam que notificar vale a pena, pois estas informações devem oportunizar e contribuir para fortalecer a segurança dos pacientes nos serviços de saúde brasileiros.

Referências

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