Resumo

O Brasil foi um dos primeiros países do mundo a proibir os Dispositivos Eletrônicos de Fumar (DEFs), tal proibição foi motivada pela inexistência de evidências relativas às alegadas propriedades terapêuticas e da inocuidade destes produtos. Por conta de tal proibição, A Anvisa foi criticada, especialmente de grupos de usuários. Estes grupos argumentam que tal ação proibiu um produto que auxiliaria a cessação ao tabagismo e seria menos tóxico que os cigarros comuns. Assim sendo, surge o questionamento se esta decisão foi acertada ou não. Os dados disponíveis mostram que os DEFs possuem formulações diversas e algumas substâncias tóxicas são liberadas durante sua utilização em níveis significativos. Estudos em animais e em humanos demonstraram potencial efeito tóxico. Os DEFs também demostraram que podem afetar a saúde de fumantes passivos. Quanto a seu uso como ferramenta de cessação, os estudos ainda não são conclusivos. Observou-se também um alto grau de uso entre adolescentes em países que seu uso foi autorizado. Desta forma o Brasil ao proibir estes produtos, impediu que a população consumisse um produto sem comprovação que auxiliasse no tratamento do tabagismo, com indícios de significativa toxidade e altamente atrativo aos jovens.

Palavras-chave
Hábito de fumar; Controle e fiscalização de produtos derivados do tabaco; Produtos do tabaco; Cigarros eletrônicos; Vaping

Introdução

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) foi criada pela lei 9.782/1999¹1 Brasil. Lei nº 9.782, de 26 de Janeiro de 1999. Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e dá outras providências. [Internet]. Diário Oficial da União 1999; 27 Jan. [cited 2017 Jun 2]. Available from: http://www2.camara.leg.br/legin/fed/lei/1999/lei-9782-26-janeiro-1999-344896-norma-pl.html
http://www2.camara.leg.br/legin/fed/lei/... e entre suas diversas atribuições (artigo 8º), estão incluídas: regulamentar, controlar e fiscalizar os produtos e serviços que envolvam risco à saúde pública (Art. 2, inciso III e Artigo 7º inciso XV). Dentre o escopo de produtos sujeitos a vigilância Sanitária estão incluídos os cigarros, cigarrilhas, charutos e qualquer outro produto fumígero, derivado ou não do tabaco (Art. 8º, § 1º, inciso X).

A emergência dos chamados cigarros eletrônicos e os relatos de uso destes produtos no Brasil²2 Brazilian Vapers [Internet]. [cited 2017 Jun 2]. Available from: http://www.brazilianvapers.com.br/2013/01
http://www.brazilianvapers.com.br/2013/0... , fez com que a Anvisa, em 2009, publicasse a Resolução RDC 46/2009³3 Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 46, de 28 de agosto de 2009. Proíbe a comercialização, a importação e a propaganda de quaisquer dispositivos eletrônicos para fumar, conhecidos como cigarro eletrônico. [Internet]. Diário Oficial da União 2009. [cited 2017 Jun 2]. Available from: http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2718376/RDC_46_2009_COMP.pdf/2148a322-03ad-42c3-b5ba-718243bd1919
http://portal.anvisa.gov.br/documents/10... que proibiu a comercialização e a propaganda de qualquer Dispositivo Eletrônico para Fumar (DEF), contendo ou não nicotina, em todo território nacional até que estudos científicos e avaliações toxicológicas e clínicas sejam realizados, visando esclarecer seus riscos e sua alegada efetividade para o tratamento do tabagismo. Além da ausência de estudos científicos a Anvisa também considerou para a proibição, o potencial lesivo de extratos purificados de nicotina a saúde humana.

Sendo assim, o Brasil foi um dos primeiros países do mundo a proibir os Dispositivos Eletrônicos de Fumas (DEFs)³3 Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 46, de 28 de agosto de 2009. Proíbe a comercialização, a importação e a propaganda de quaisquer dispositivos eletrônicos para fumar, conhecidos como cigarro eletrônico. [Internet]. Diário Oficial da União 2009. [cited 2017 Jun 2]. Available from: http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2718376/RDC_46_2009_COMP.pdf/2148a322-03ad-42c3-b5ba-718243bd1919
http://portal.anvisa.gov.br/documents/10... , conhecidos popularmente como cigarros eletrônicos (que na verdade são apenas um dos diversos tipos de DEFs conhecidos, mas que neste texto podem ser considerados como sinônimos).

Por conta de tal proibição, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) recebeu diversas críticas, especialmente de grupos de usuários. Estes grupos acusavam (e ainda acusam) a Anvisa de ter proibido um produto que auxiliaria a cessação ao tabagismo e seria menos tóxico que os cigarros comuns, de forma que a proibição não seria razoável do ponto de vista da saúde, além de não ter base científica sólida²2 Brazilian Vapers [Internet]. [cited 2017 Jun 2]. Available from: http://www.brazilianvapers.com.br/2013/01
http://www.brazilianvapers.com.br/2013/0... ^,44 Flávio Zarur Lucarelli. O cigarro eletrônico é pouco conhecido no Brasil e ajuda a parar de fumar [Internet]. 2013 [cited 2017 May 27]. Available from: http://www.brazilianvapers.com.br/2013/01/cigarro-eletronico-e-pouco-conhecido-no.html
http://www.brazilianvapers.com.br/2013/0... .

Recentemente, de acordo com comunicação pessoal da Gerente Geral de Produtos de Tabaco da Anvisa, a indústria do tabaco juntou-se aos entusiastas, para pressionar a Anvisa para liberar estes produtos. As alegações, basicamente são as mesmas utilizadas há mais de 08 anos, de que seria um produto mais seguro e um auxiliar no tratamento do tabagismo.

Desta forma este texto visa discutir os principais aspectos levantados pelos defensores dos DEFs e avaliar se a regulação implementada pela Anvisa é efetiva do ponto de vista da saúde pública.

Métodos

Para a redação deste trabalho foram utilizadas as bases de dados PubMed (Medline)⁵5 PubMed. Home - PubMed - NCBI [Internet]. [cited 2017 Sep 23]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/... e SciELO⁶6 Scientific Electronic Library Online (SciELO) [Internet]. [cited 2016 Jul 21]. Available from: http://www.scielo.org/php/index.php
http://www.scielo.org/php/index.php... , para busca de artigos científicos e a máquina de busca Google⁷7 Google [Internet]. [cited 2017 Sep 18]. Available from: https://www.google.com.br/?gws_rd=ssl
https://www.google.com.br/?gws_rd=ssl... para busca de relatórios, legislações, reportagens e outros documentos.

Foram selecionadas somente os artigos completos disponíveis na internet e publicados em inglês, espanhol ou português. O levantamento das referências foi feito de março a setembro de 2017. As duplicatas dos artigos encontrados foram excluídas. Foram excluídos também estudos financiados totalmente ou em parte pela indústria do tabaco ou de DEFs.

Nas bases de dados de artigos científicos utilizou-se termos livres (sem uso de vocabulário controlado - Descritores), em decorrência dos diferentes processos de indexação, além de proporcionar uma maior recuperação de artigos, relatórios e outros tipos de publicação dentro dos critérios utilizados. Foram utilizados os termos: Tobacco use disorder, Tobacco Smoke Pollution, Tobacco Use Cessation, Electronic Cigarettes, Tobacco Use Cessation Products, associados com os qualificadores Adverse effects, trends, health effects, composition, utilization, children, teenager, second hand smoke, epidemiology, accidents, Brazil.

Funcionamento, composição e toxidade dos DEFs

Os DEFs são basicamente vaporizadores eletrônicos alimentados por bateria⁸8 Caponnetto P, Campagna D, Papale G, Russo C, Polosa R. The emerging phenomenon of electronic cigarettes. Expert Rev Respir Med [Internet]. 2012 Feb [cited 2017 Sep 18];6(1):63-74. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1586/ers.11.92
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1... . Apesar de suas diversas gerações, a estrutura básica é composta de uma ponteira (bocal de inalação), local do cartucho ou do tanque da solução (a depender do modelo), o elemento de atomização, microprocessador, compartimento da bateria e em alguns casos uma luz de led na ponta⁹9 U.S. Fire Administration. Electronic Cigarette Fires and Explosions [Internet]. Emmitsburg: U.S. Department of Homeland Security's/ Federal Emergency Management Agency/U. S. Fire Administration; 2014 Oct [cited 2017 Sep 18] p. 13. Available from: https://www.usfa.fema.gov/downloads/pdf/publications/electronic_cigarettes.pdf
https://www.usfa.fema.gov/downloads/pdf/... (Figura 1).

Ao utilizar o produto o usuário pressiona um botão ou ativa um sensor de pressão pela inalação, o atomizador aquece e atomiza a solução do tanque ou cartucho. A solução é aquecida a temperaturas entre 100-250 ºC de forma a gerar o aerossol¹⁰10 Rowell TR, Tarran R. Will chronic e-cigarette use cause lung disease? Am J Physiol - Lung Cell Mol Physiol [Internet]. 2015 Dec 15 [cited 2017 Sep 18]; 309(12):L1398-409. Available from: http://ajplung.physiology.org/lookup/doi/10.1152/ajplung.00272.2015
http://ajplung.physiology.org/lookup/doi... , chamado popularmente de vapor¹¹11 Cheng T. Chemical evaluation of electronic cigarettes. Tob Control [Internet]. 2014 May [cited 2017 Jun 2];23(Supl. 2):ii11-7. Available from: http://tobaccocontrol.bmj.com/lookup/doi/10.1136/tobaccocontrol-2013-051482
http://tobaccocontrol.bmj.com/lookup/doi... . Os DEFs são produtos que hoje estão em sua 4ª geração¹²12 Farsalinos KE, Gillman IG, Hecht SS, Polosa R, Thornburg J. Analytical Assessment of e-Cigarettes: From Contents to Chemical and Particle Exposure Profiles. Amsterdam: Elsevier; 2016., onde novas tecnologias foram incorporadas, conforme apresentado no Quadro 1, até mesmo a tecnologia Bluetooth para atender telefones pelo equipamento está disponível¹³13 Supersmoker Bluetooth - The first ever cigarette with phone function! While you smoke an e-cigarette. Bluetooth e-cigarette [Internet]. [cited 2018 Sep 7]. Available from: http://www.supersmokerbluetooth.com/
http://www.supersmokerbluetooth.com/... . Produtos de todas as gerações são encontradas no mercado atualmente¹²12 Farsalinos KE, Gillman IG, Hecht SS, Polosa R, Thornburg J. Analytical Assessment of e-Cigarettes: From Contents to Chemical and Particle Exposure Profiles. Amsterdam: Elsevier; 2016..

A literatura mostra que os líquidos (e-liquids) utilizados nos DEFs são bastante distintos em termos de composição química, concentração de nicotina e aditivos utilizados¹⁴14 Goniewicz ML, Kuma T, Gawron M, Knysak J, Kosmider L. Nicotine Levels in Electronic Cigarettes. Nicotine Tob Res [Internet]. 2013 Jan 1 [cited 2017 Jun 2]; 15(1):158-66. Available from: https://academic.oup.com/ntr/article-lookup/doi/10.1093/ntr/nts103
https://academic.oup.com/ntr/article-loo... . A Literatura demonstra também uma discrepância entre a composição declarada na embalagem e a real composição do produto¹¹11 Cheng T. Chemical evaluation of electronic cigarettes. Tob Control [Internet]. 2014 May [cited 2017 Jun 2];23(Supl. 2):ii11-7. Available from: http://tobaccocontrol.bmj.com/lookup/doi/10.1136/tobaccocontrol-2013-051482
http://tobaccocontrol.bmj.com/lookup/doi... . Foram descritos cerca de 8000 sabores de cigarros eletrônicos¹⁵15 Zhu S-H, Sun JY, Bonnevie E, Cummins SE, Gamst A, Yin L, Lee M. Four hundred and sixty brands of e-cigarettes and counting: implications for product regulation. Tob Control [Internet]. 2014 Jul [cited 2017 Jun 2];23(Supl. 3):iii3-9. Available from: http://tobaccocontrol.bmj.com/lookup/doi/10.1136/tobaccocontrol-2014-051670
http://tobaccocontrol.bmj.com/lookup/doi... .

O propileno glicol e o glicerol são os principais componentes dos líquidos dos DEFs (e-liquid). A exposição ao propileno glicol pode causar irritação nos olhos e no sistema respiratório e no caso de exposições crônicas afetar o sistema nervoso e o baço. Quando aquecido e vaporizado ele pode gerar óxido de propileno, que classificado como carcinógeno 2B pela IARC¹⁶16 Grana R, Benowitz N, Glantz SA. E-Cigarettes: A Scientific Review. Circulation [Internet]. 2014 May 13 [cited 2017 Sep 20];129(19):1972-86. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/129/19/1972
http://circ.ahajournals.org/content/129/... ^,1717 Laino T, Tuma C, Moor P, Martin E, Stolz S, Curioni A. Mechanisms of propylene glycol and triacetin pyrolysis. J Phys Chem A 2012; 116(18):4602-4609.. Até o momento não foram identificados estudos demonstrando a formação desta substância em DEFs. No caso do glicerol, o processo de aquecimento estaria relacionado com a formação de acroleína, conhecido agente irritante de vias aéreas superiores, onde alguns estudos apontam a formação deste agente no vapor dos DEFs¹⁶16 Grana R, Benowitz N, Glantz SA. E-Cigarettes: A Scientific Review. Circulation [Internet]. 2014 May 13 [cited 2017 Sep 20];129(19):1972-86. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/129/19/1972
http://circ.ahajournals.org/content/129/... ^,1818 US EPA O. Health Effects Notebook for Hazardous Air Pollutants. Acrolein [Internet]. 2016 [cited 2017 Sep 23]. Available from: https://www.epa.gov/sites/production/files/2016-08/documents/acrolein.pdf
https://www.epa.gov/sites/production/fil... .

Estudos descreveram ainda que os cigarros eletrônicos liberariam algumas substâncias tóxicas, como por exemplo formaldeído, acroleína, acetaldeído , propanol , nicotina, nitrosaminas específicas do tabaco e material particulado, usualmente apresentando concentrações bem menores desses agentes do que as encontradas em cigarros tradicionais¹²12 Farsalinos KE, Gillman IG, Hecht SS, Polosa R, Thornburg J. Analytical Assessment of e-Cigarettes: From Contents to Chemical and Particle Exposure Profiles. Amsterdam: Elsevier; 2016.^,1616 Grana R, Benowitz N, Glantz SA. E-Cigarettes: A Scientific Review. Circulation [Internet]. 2014 May 13 [cited 2017 Sep 20];129(19):1972-86. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/129/19/1972
http://circ.ahajournals.org/content/129/... ^,1919 Goniewicz ML, Knysak J, Gawron M, Kosmider L, Sobczak A, Kurek J, Prokopowicz A, Jablonska-Czapla M, Rosik-Dulewska C, Havel C, Jacob P 3rd, Benowitz N. Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic cigarettes. Tob Control [Internet]. 2014 Mar 1 [cited 2017 Sep 20];23(2):133-139. Available from: http://tobaccocontrol.bmj.com/content/23/2/133
http://tobaccocontrol.bmj.com/content/23...

20 McAuley TR, Hopke PK, Zhao J, Babaian S. Comparison of the effects of e-cigarette vapor and cigarette smoke on indoor air quality. Inhal Toxicol [Internet]. 2012 Oct [cited 2017 Jun 2];24(12):850-7. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/08958378.2012.724728
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3...

21 Pellegrino RM, Tinghino B, Mangiaracina G, Marani A, Vitali M, Protano C, Osborn JF, Cattaruzza MS. Electronic cigarettes: an evaluation of exposure to chemicals and fine particulate matter (PM). Ann Ig Med Prev E Comunita 2012; 24(4):279-288.

22 Schober W, Szendrei K, Matzen W, Osiander-Fuchs H, Heitmann D, Schettgen T, Jörres RA, Fromme H. Use of electronic cigarettes (e-cigarettes) impairs indoor air quality and increases FeNO levels of e-cigarette consumers. Int J Hyg Environ Health [Internet]. 2014 Jul [cited 2017 Jun 9];217(6):628-637. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1438463913001533
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23 Jankowski M, Brozek G, Lawson J, Skoczynski S, Zejda JE. E-smoking: Emerging public health problem? Int J Occup Med Environ Health [Internet]. 2017 [cited 2017 Jun 2];30(3):329-344. Available from: http://ijomeh.eu/E-smoking-emerging-public-health-problem-,67520,0,2.html
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24 United States of America. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. Chemistry and Toxicology of Cigarette Smoke and Biomarkers of Exposure and Harm. In: How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease: A Report of the Surgeon General [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention (US); 2010 [cited 2017 Sep 20]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53014/
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25 Hoffmann I. The changing cigarette, 1950-1995. J Toxicol Environ Health [Internet]. 1997 [cited 2016 May 16];50(4):307-364. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/009841097160393
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27 Arnold C. Vaping and Health: What Do We Know about E-Cigarettes? Environ Health Perspect [Internet]. 2014 [cited 2017 Sep 20];122(9):A244-249. Available from: http://ehp.niehs.nih.gov/122-A244
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29 Stratton K, Shetty P, Wallace R, Bondurant S, editors.. Clearing the Smoke: Assessing the Science Base for Tobacco Harm Reduction. Washington: National Academies Press; 2001.

30 Tayyarah R, Long GA. Comparison of select analytes in aerosol from e-cigarettes with smoke from conventional cigarettes and with ambient air. Regul Toxicol Pharmacol [Internet]. 2014 [cited 2017 Sep 20];70(3):704-710. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0273230014002505
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31 Bernhard D, Rossmann A, Wick G. Metals in cigarette smoke. IUBMB Life [Internet]. 2005;57(12):805-809. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1080/15216540500459667/abstract
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.10... ^-3232 Hess CA, Olmedo P, Navas-Acien A, Goessler W, Cohen JE, Rule AM. E-cigarettes as a source of toxic and potentially carcinogenic metals. Environ Res 2017; 152:221-225.. Entretanto, Jesen et al.³³33 Jensen RP, Luo W, Pankow JF, Strongin RM, Peyton DH. Hidden Formaldehyde in E-Cigarette Aerosols. N Engl J Med [Internet]. 2015 [cited 2017 Jun 9]; 372(4):392-394. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc1413069
http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc141... demonstrou que a nova geração de cigarros eletrônicos em algumas situações (aparelhos com alta voltagem) exporia o fumante de e-cigs a doses de formaldeído de 5 a 15 vezes maiores do que as concentrações encontradas em cigarros comuns. Certamente devemos considerar que estes estudos foram conduzidos em laboratório e em condições que poderiam ser difíceis de reproduzir na vida real. Além disso, o regime de tragada e os métodos analíticos utilizados nos estudos disponíveis variam bastante, o que dificulta sua comparabilidade. Desta forma deve-se ter cautela na análise e comparação destes resultados. Na Tabela 1 é apresentada a composição dos cartuchos e do aerossol de algumas substâncias selecionadas em comparação com os cigarros convencionais.

Estudos in vitro e em animais demonstram alguns efeitos tóxicos e que a toxidade varia dependendo dos aditivos de sabor utilizados nos e-liquids. Comparativamente com os cigarros convencionais os efeitos destas emissões seriam menos tóxicas³⁴34 Lerner CA, Sundar IK, Yao H, Gerloff J, Ossip DJ, McIntosh S, Robinson R, Rahman I. Vapors Produced by Electronic Cigarettes and E-Juices with Flavorings Induce Toxicity, Oxidative Stress, and Inflammatory Response in Lung Epithelial Cells and in Mouse Lung. Khan MF, editor. PLoS One [Internet]. 2015 [cited 2017 Jun 9];10(2):e0116732. Available from: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0116732
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35 Bahl V, Lin S, Xu N, Davis B, Wang Y, Talbot P. Comparison of electronic cigarette refill fluid cytotoxicity using embryonic and adult models. Reprod Toxicol [Internet]. 2012 [cited 2017 Jun 9];34(4):529-537. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0890623812002833
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36 Farsalinos KE, Kistler KA, Gillman G, Voudris V. Evaluation of Electronic Cigarette Liquids and Aerosol for the Presence of Selected Inhalation Toxins. Nicotine Tob Res [Internet]. 2015 [cited 2017 Jun 9];17(2):168-174. Available from: https://academic.oup.com/ntr/article-lookup/doi/10.1093/ntr/ntu176
https://academic.oup.com/ntr/article-loo... ^-3737 Kosmider L, Sobczak A, Prokopowicz A, Kurek J, Zaciera M, Knysak J, Smith D4, Goniewicz ML. Cherry-flavoured electronic cigarettes expose users to the inhalation irritant, benzaldehyde. Thorax [Internet]. 2016 [cited 2017 Jun 9];71(4):376-377. Available from: http://thorax.bmj.com/lookup/doi/10.1136/thoraxjnl-2015-207895
http://thorax.bmj.com/lookup/doi/10.1136... .

Efeitos dos DEFs em humanos

Em humanos, relatos de usuários, indicaram irritação na boca e na garganta, tosse, dores de cabeça, dispneia e vertigem³⁸38 Polosa R, Morjaria JB, Caponnetto P, Campagna D, Russo C, Alamo A, Amaradio M, Fisichella A. Effectiveness and tolerability of electronic cigarette in real-life: a 24-month prospective observational study. Intern Emerg Med [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 9]; 9(5):537-546. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s11739-013-0977-z
http://link.springer.com/10.1007/s11739-... . Um outro estudo sugere um potencial efeito carcinogênico das emissões dos cigarros eletrônicos³⁹39 Yu V, Rahimy M, Korrapati A, Xuan Y, Zou AE, Krishnan AR, Tsui T, Aguilera JA, Advani S, Crotty Alexander LE, Brumund KT, Wang-Rodriguez J, Ongkeko WM. Electronic cigarettes induce DNA strand breaks and cell death independently of nicotine in cell lines. Oral Oncol [Internet]. 2016 [cited 2017 Jun 9];52:58-65. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1368837515003620
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/... . Foi encontrado ainda um aumento significativo nos níveis de nicotina e cotinina na saliva e na urina de usuários de cigarros eletrônicos²⁰20 McAuley TR, Hopke PK, Zhao J, Babaian S. Comparison of the effects of e-cigarette vapor and cigarette smoke on indoor air quality. Inhal Toxicol [Internet]. 2012 Oct [cited 2017 Jun 2];24(12):850-7. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/08958378.2012.724728
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3... ^,4040 Etter J-F. A longitudinal study of cotinine in long-term daily users of e-cigarettes. Drug Alcohol Depend [Internet]. 2016 [cited 2017 Jun 9];160:218-221. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0376871616000107
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/...

41 Etter J-F, Bullen C. Saliva cotinine levels in users of electronic cigarettes. Eur Respir J [Internet]. 2011 [cited 2017 Jun 9];38(5):1219-1220. Available from: http://erj.ersjournals.com/cgi/doi/10.1183/09031936.00066011
http://erj.ersjournals.com/cgi/doi/10.11... ^-4242 Etter J-F. Levels of saliva cotinine in electronic cigarette users: Cotinine in vapers. Addiction [Internet]. 2014 May [cited 2017 Jun 9];109(5):825-9. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/add.12475
http://doi.wiley.com/10.1111/add.12475... , em alguns casos comparáveis com os níveis de fumantes de cigarros tradicionais⁴⁰40 Etter J-F. A longitudinal study of cotinine in long-term daily users of e-cigarettes. Drug Alcohol Depend [Internet]. 2016 [cited 2017 Jun 9];160:218-221. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0376871616000107
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/... . Fumantes passivos de cigarros eletrônicos também tiveram níveis aumentados de cotinina e nicotina na urina⁴³43 Flouris AD, Chorti MS, Poulianiti KP, Jamurtas AZ, Kostikas K, Tzatzarakis MN, Wallace Hayes A, Tsatsakis AM, Koutedakis Y. Acute impact of active and passive electronic cigarette smoking on serum cotinine and lung function. Inhal Toxicol [Internet]. 2013 [cited 2017 Jun 9];25(2):91-101. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/08958378.2012.758197
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3... ^,4444 Ballbè M, Martínez-Sánchez JM, Sureda X, Fu M, Pérez-Ortuño R, Pascual JA, Saltó E, Fernández E. Cigarettes vs. e-cigarettes: Passive exposure at home measured by means of airborne marker and biomarkers. Environ Res [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 9];135:76-80. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0013935114003089
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/... . Um estudo aponta também que em humanos, os sabores dos e-liquids podem afetar a taxa de absorção de nicotina e contribuir para a aceleração do aumento da taxa dos batimentos cardíacos e outros efeitos subjetivos descritos entre os usuários⁴⁵45 St.Helen G, Dempsey DA, Havel CM, Jacob P, Benowitz NL. Impact of e-liquid flavors on nicotine intake and pharmacology of e-cigarettes. Drug Alcohol Depend [Internet]. 2017 Sep 1 [cited 2017 Jul 18];178:391-398. Available from: http://www.drugandalcoholdependence.com/article/S0376-8716(17)30319-8/fulltext
http://www.drugandalcoholdependence.com/... .

Um estudo observou efeitos pulmonares agudos, impedância pulmonar, resistência do fluxo de ar periférico e stress oxidativo depois de 5 minutos do uso dos cigarros eletrônicos⁴⁶46 Vardavas CI, Anagnostopoulos N, Kougias M, Evangelopoulou V, Connolly GN, Behrakis PK. Short-term Pulmonary Effects of Using an Electronic Cigarette. Chest [Internet]. 2012 [cited 2017 Jun 9];141(6):1400-1406. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0012369212603274
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/... . Outro estudo apontou a redução do volume expiratório forçado⁴⁷47 Czogala J, Goniewicz ML, Fidelus B, Zielinska-Danch W, Travers MJ, Sobczak A. Secondhand Exposure to Vapors From Electronic Cigarettes. Nicotine Tob Res [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 9];16(6):655-662. Available from: https://academic.oup.com/ntr/article-lookup/doi/10.1093/ntr/ntt203
https://academic.oup.com/ntr/article-loo... .

Em relação aos efeitos a saúde em humanos no longo prazo, não existem estudos nesse sentido, devido ao fato deles estarem no mercado há um tempo relativamente curto.

Outros danos à saúde

Um outro ponto relevante dos cigarros eletrônicos é o crescente número de casos de intoxicação pela ingestão acidental de seus cartuchos, especialmente entre crianças⁴⁸48 Gupta S, Gandhi A, Manikonda R. Accidental nicotine liquid ingestion: emerging paediatric problem. Arch Dis Child [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 2];99(12):1149-1149. Available from: http://adc.bmj.com/content/99/12/1149
http://adc.bmj.com/content/99/12/1149... . Pesquisando Sistema de Informação Toxicológica Brasileiro⁴⁹49 Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox). Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas [Internet]. [cited 2017 Jun 9]. Available from: http://sinitox.icict.fiocruz.br/dados-nacionais
http://sinitox.icict.fiocruz.br/dados-na... e notícias na internet não foram encontrados relatos de intoxicação acidental por e-liquids no Brasil.

Outro risco a seus usuários e a pessoas próximas é o risco de explosão das baterias destes dispositivos, tendo havido relatos de ferimentos e incêndios causados em decorrência da explosão das bateria dos DEFs, usualmente ocorridas enquanto estes dispositivos eram carregados⁹9 U.S. Fire Administration. Electronic Cigarette Fires and Explosions [Internet]. Emmitsburg: U.S. Department of Homeland Security's/ Federal Emergency Management Agency/U. S. Fire Administration; 2014 Oct [cited 2017 Sep 18] p. 13. Available from: https://www.usfa.fema.gov/downloads/pdf/publications/electronic_cigarettes.pdf
https://www.usfa.fema.gov/downloads/pdf/... ^,5050 Martins SR. Cigarros eletrônicos: o que sabemos? Estudo sobre a composição do vapor e danos à saúde, o papel na redução de danos e no tratamento da dependência de nicotina [Internet]. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde (MS); 2017 [cited 2017 May 19]. Available from: http://www.inca.gov.br/bvscontrolecancer/publicacoes/cigarros_eletronicos.pdf
http://www.inca.gov.br/bvscontrolecancer... .

Poluição tabagística ambiental

Em relação a poluição tabagística ambiental os estudos apontaram que as concentrações de substâncias tóxicas às quais os fumantes passivos estão expostos é até 10 vezes menor do que em relação aos cigarros convencionais. Contudo, é importante lembrar que estes mesmos estudos apontaram que os fumantes passivos continuam expostos a substâncias tóxicas como a nicotina, o 1,2 propanodiol e material particulado⁴³43 Flouris AD, Chorti MS, Poulianiti KP, Jamurtas AZ, Kostikas K, Tzatzarakis MN, Wallace Hayes A, Tsatsakis AM, Koutedakis Y. Acute impact of active and passive electronic cigarette smoking on serum cotinine and lung function. Inhal Toxicol [Internet]. 2013 [cited 2017 Jun 9];25(2):91-101. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/08958378.2012.758197
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3... ^,4747 Czogala J, Goniewicz ML, Fidelus B, Zielinska-Danch W, Travers MJ, Sobczak A. Secondhand Exposure to Vapors From Electronic Cigarettes. Nicotine Tob Res [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 9];16(6):655-662. Available from: https://academic.oup.com/ntr/article-lookup/doi/10.1093/ntr/ntt203
https://academic.oup.com/ntr/article-loo... ^,5151 Geraghty P, Dabo J, Garcia-Arcos I, Cummins N, Foronjy R. Late-breaking abstract: Late-breaking abstract: E-cigarette exposure induces pathological responses that result in lung tissue destruction and airway hyper reactivity in mice. Eur Respir J [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 9];44(Supl. 58):3435. Available from: http://erj.ersjournals.com/content/44/Suppl_58/3435
http://erj.ersjournals.com/content/44/Su... ^,5252 Chorti M, Poulianiti K, Jamurtas A, Kostikas K, Tzatzarakis M, Vynias D, Koutedakis Y, Flouris A, Tsatsakis A. Effects of active and passive electronic and tobacco cigarette smoking on lung function. Toxicol Lett [Internet]. 2012 [cited 2017 Jun 9];211:S64. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0378427412003529
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/... . Desta forma não é recomendado a utilização destes produtos em ambientes de uso coletivo, pois mesmo que em níveis menores daqueles, as substâncias tóxicas presentes nas emissões destes produtos possuem potencial dano saúde¹⁶16 Grana R, Benowitz N, Glantz SA. E-Cigarettes: A Scientific Review. Circulation [Internet]. 2014 May 13 [cited 2017 Sep 20];129(19):1972-86. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/129/19/1972
http://circ.ahajournals.org/content/129/... ^,2121 Pellegrino RM, Tinghino B, Mangiaracina G, Marani A, Vitali M, Protano C, Osborn JF, Cattaruzza MS. Electronic cigarettes: an evaluation of exposure to chemicals and fine particulate matter (PM). Ann Ig Med Prev E Comunita 2012; 24(4):279-288.^,4343 Flouris AD, Chorti MS, Poulianiti KP, Jamurtas AZ, Kostikas K, Tzatzarakis MN, Wallace Hayes A, Tsatsakis AM, Koutedakis Y. Acute impact of active and passive electronic cigarette smoking on serum cotinine and lung function. Inhal Toxicol [Internet]. 2013 [cited 2017 Jun 9];25(2):91-101. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/08958378.2012.758197
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3... ^,5252 Chorti M, Poulianiti K, Jamurtas A, Kostikas K, Tzatzarakis M, Vynias D, Koutedakis Y, Flouris A, Tsatsakis A. Effects of active and passive electronic and tobacco cigarette smoking on lung function. Toxicol Lett [Internet]. 2012 [cited 2017 Jun 9];211:S64. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0378427412003529
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/...

53 Brandon TH, Goniewicz ML, Hanna NH, Hatsukami DK, Herbst RS, Hobin JA, Ostroff JS, Shields PG, Toll BA, Tyne CA, Viswanath K, Warren GW. Electronic Nicotine Delivery Systems: A Policy Statement From the American Association for Cancer Research and the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol [Internet]. 2015 [cited 2017 Jul 18];33(8):952-963. Available from: http://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2014.59.4465
http://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2014...

54 Flouris AD, Poulianiti KP, Chorti MS, Jamurtas AZ, Kouretas D, Owolabi EO, Tzatzarakis MN, Tsatsakis AM, Koutedakis Y. Acute effects of electronic and tobacco cigarette smoking on complete blood count. Food Chem Toxicol [Internet]. 2012 [cited 2017 Jun 9];50(10):3600-3603. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0278691512005030
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/... ^-5555 Schripp T, Markewitz D, Uhde E, Salthammer T. Does e-cigarette consumption cause passive vaping? Indoor Air 2013; 23(1):25-31. e ainda é uma potencial fonte de contaminação de 3ª mão⁵⁶56 Goniewicz ML, Lee L. Electronic Cigarettes Are a Source of Thirdhand Exposure to Nicotine. Nicotine Tob Res [Internet]. 2015 Feb;17(2):256-258. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4837997/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles... . O conceito de fumo ou contaminação de 3ª mão se aplica quando o fumante ao exalar a fumaça (ou vapor) libera nicotina, e esta fica impregnada em superfícies e objetos, podendo persistir por meses nestes ambientes. Por conta disso, ocorreram reações entre os poluentes ambientais e os compostos emitidos pelo fumante. Um dos componentes formados a partir dessas reações seriam as nitrosaminas específicas do tabaco⁵⁷57 Ganjre AP, Sarode GS. Third hand smoke - A hidden demon. Oral Oncol [Internet]. 2016 [cited 2017 Oct 30];54:e3-4. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1368837516000105
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/... .

Os DEFs como auxiliares na cessação do tabagismo

Ao analisarmos a literatura sobre cigarros eletrônicos como alternativa para a cessação do tabagismo, os estudos parecem sugerir um leve aumento das taxas de cessação entre os usuários em cigarros eletrônicos, contudo os dados publicados não são suficientes para afirmar que os cigarros eletrônicos seriam um método efetivo para parar de fumar⁵⁰50 Martins SR. Cigarros eletrônicos: o que sabemos? Estudo sobre a composição do vapor e danos à saúde, o papel na redução de danos e no tratamento da dependência de nicotina [Internet]. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde (MS); 2017 [cited 2017 May 19]. Available from: http://www.inca.gov.br/bvscontrolecancer/publicacoes/cigarros_eletronicos.pdf
http://www.inca.gov.br/bvscontrolecancer... . Questões sobre o impacto desses produtos na abordagem cognitiva comportamental, por não propiciarem a vivencia da autoavaliação e do automonitoramento também são levantadas, reforçando a ideia que ainda é prematura considerar esses produtos efetivos na cessação⁵⁰50 Martins SR. Cigarros eletrônicos: o que sabemos? Estudo sobre a composição do vapor e danos à saúde, o papel na redução de danos e no tratamento da dependência de nicotina [Internet]. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde (MS); 2017 [cited 2017 May 19]. Available from: http://www.inca.gov.br/bvscontrolecancer/publicacoes/cigarros_eletronicos.pdf
http://www.inca.gov.br/bvscontrolecancer... . Não foi encontrado nenhum estudo que avaliasse o custo efetividade desses produtos no tratamento da cessação.

Em relação a cessação, merece destaque o caso da Inglaterra, que baseada em um relatório comissionado pela “Public Health England” (órgão ligado ao Ministério da Saúde daquele pais), que poderá recomendar o uso de cigarros eletrônicos como auxiliar no tratamento do tabagismo⁵⁸58 McNeill A, Brose LS, Calder R, Hitchman SC. E-cigarettes: an evidence update A report commissioned by Public Health England. [Internet]. Public Health England; 2015 [cited 2017 Sep 23] p. 113. Report No.: PHE 2015260. Available from: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/457102/Ecigarettes_an_evidence_update_A_report_commissioned_by_Public_Health_England_FINAL.pdf
https://www.gov.uk/government/uploads/sy... .

O referido relatório conclui que os DEFs seriam 95% menos tóxicos que os cigarros convencionais, que estes estariam ajudando nas quedas das taxas de tabagismo entre jovens e que poderiam ser efetivos no tratamento do tabagismo⁵⁸58 McNeill A, Brose LS, Calder R, Hitchman SC. E-cigarettes: an evidence update A report commissioned by Public Health England. [Internet]. Public Health England; 2015 [cited 2017 Sep 23] p. 113. Report No.: PHE 2015260. Available from: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/457102/Ecigarettes_an_evidence_update_A_report_commissioned_by_Public_Health_England_FINAL.pdf
https://www.gov.uk/government/uploads/sy... . Uma dos autoras foi além e declarou que os DEFs poderiam ser: um divisor de águas na saúde pública, em particular por conta da redução das enormes desigualdades de saúde causados pelo tabagismo⁵⁹59 Public Health England. E-cigarettes around 95% less harmful than tobacco estimates landmark review. [Internet]. [cited 2017 Sep 23]. Available from: https://www.gov.uk/government/news/e-cigarettes-around-95-less-harmful-than-tobacco-estimates-landmark-review
https://www.gov.uk/government/news/e-cig... .

Entretanto, este relatório foi duramente criticado por um editorial da revista Lancet⁶⁰60 Lancet T. E-cigarettes: Public Health England's evidence-based confusion. Lancet [Internet]. 2015 [cited 2018 Dec 20];386(9996):829. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00042-2/abstract
https://www.thelancet.com/journals/lance... , por basear sua principal conclusão (que os DEFs seriam 95% menos tóxicos que os cigarros) ignorando as ressalvas feitas pelos autores do principal estudo⁶¹61 Nutt DJ, Phillips LD, Balfour D, Curran HV, Dockrell M, Foulds J, Fagerstrom K, Letlape K, Milton A, Polosa R, Ramsey J, Sweanor D. Estimating the Harms of Nicotine-Containing Products Using the MCDA Approach. Eur Addict Res [Internet]. 2014 [cited 2017 Oct 10];20(5):218-225. Available from: http://www.karger.com/Article/FullText/360220
http://www.karger.com/Article/FullText/3... (foram utilizados dois estudos, sendo que um deles é um pequeno relatório de 4 páginas para o parlamento Inglês⁶²62 West R, Hajek P, Mcneill A, Brown J, Arnott D. Electronic cigarettes: what we know so far. London: A report to UK All Party Parliamentary Groups; 2015.) que fundamentou essa conclusão, de que faltavam evidencias sólidas para os danos em avaliados e que não havia um critério formal para o recrutamento dos peritos, ou conforme as palavras do editor da Lancet: as opiniões de um pequeno grupo de indivíduos sem experiência pré especificada no controle do tabaco foram baseadas em uma quase total ausência de evidência de danos⁶⁰60 Lancet T. E-cigarettes: Public Health England's evidence-based confusion. Lancet [Internet]. 2015 [cited 2018 Dec 20];386(9996):829. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00042-2/abstract
https://www.thelancet.com/journals/lance... . Além disso, o editorial aponta que este mesmo estudo foi financiado pelos fabricantes de DEFs⁶⁰60 Lancet T. E-cigarettes: Public Health England's evidence-based confusion. Lancet [Internet]. 2015 [cited 2018 Dec 20];386(9996):829. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00042-2/abstract
https://www.thelancet.com/journals/lance... , o que levanta questões substanciais sobre conflitos de interesse envolvendo a principal referencia bibliográfica do relatório Inglês.

Uso e comercialização dos DEFs

Observando os dados de uso de cigarros eletrônicos em países onde a comercialização destes produtos é liberada, podemos observar um alto grau de experimentação e uso entre jovens¹⁶16 Grana R, Benowitz N, Glantz SA. E-Cigarettes: A Scientific Review. Circulation [Internet]. 2014 May 13 [cited 2017 Sep 20];129(19):1972-86. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/129/19/1972
http://circ.ahajournals.org/content/129/... ^,6363 Vardavas CI, Filippidis FT, Agaku IT. Determinants and prevalence of e-cigarette use throughout the European Union: a secondary analysis of 26 566 youth and adults from 27 Countries. Tob Control [Internet]. 2015 [cited 2017 Jun 9];24(5):442-448. Available from: http://tobaccocontrol.bmj.com/lookup/doi/10.1136/tobaccocontrol-2013-051394
http://tobaccocontrol.bmj.com/lookup/doi... ^,6464 U.S. Department of Health and Human Services. E-cigarette use among youth and young adults: a report of the Surgeon General. [Internet]. Atlanta: US Departament of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2016 [cited 2017 Sep 27] p. 295. Report No.: NLM QV 137. Available from: http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/e-cigarettes/
http://www.cdc.gov/tobacco/data_statisti... , sendo que em alguns países como a Polônia e os Estados Unidos mais de 1/3 dos jovens já experimentou DEFs⁶⁴64 U.S. Department of Health and Human Services. E-cigarette use among youth and young adults: a report of the Surgeon General. [Internet]. Atlanta: US Departament of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2016 [cited 2017 Sep 27] p. 295. Report No.: NLM QV 137. Available from: http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/e-cigarettes/
http://www.cdc.gov/tobacco/data_statisti... ^,6565 Goniewicz ML, Gawron M, Nadolska J, Balwicki L, Sobczak A. Rise in Electronic Cigarette Use Among Adolescents in Poland. J Adolesc Health [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 9];55(5):713-5. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S105 4139X14003103
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/... . Os estudos demonstram ainda uma significava frequência de usuários duplos⁶⁴64 U.S. Department of Health and Human Services. E-cigarette use among youth and young adults: a report of the Surgeon General. [Internet]. Atlanta: US Departament of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2016 [cited 2017 Sep 27] p. 295. Report No.: NLM QV 137. Available from: http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/e-cigarettes/
http://www.cdc.gov/tobacco/data_statisti... ^,6666 McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. Cochrane Database Syst Rev 2014; (12):CD010216.. Uma meta-analise publicada em 2017 aponta ainda que adolescentes que usam DEF´s têm um risco quatro vezes maior de fumarem cigarros tradicionais, do que aqueles que não usam estes dispositivos⁶⁷67 Soneji S, Barrington-Trimis JL, Wills TA, Leventhal AM, Unger JB, Gibson LA, Yang J, Primack BA, Andrews JA, Miech RA, Spindle TR, Dick DM, Eissenberg T, Hornik RC, Dang R, Sargent JD. Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette Smoking Among Adolescents and Young Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr [Internet]. 2017 [cited 2017 Jun 28]. Available from: http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamapediatrics.2017.1488
http://archpedi.jamanetwork.com/article.... .

Nos Estados Unidos da América (EUA), o uso de DEFs, entre estudantes do ensino médio, subiu de 1,5% em 2011 para 20,8 % em 2018⁶⁸68 Cullen KA. Notes from the Field: Use of Electronic Cigarettes and Any Tobacco Product Among Middle and High School Students - United States, 2011-2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2018 [cited 2018 Dec 19];67. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6745a5.htm
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/m... . Entre os estudantes do ensino fundamental o uso destes produtos subiu de 0,6%, em 2011, para 4,9%, em 2018⁶⁸68 Cullen KA. Notes from the Field: Use of Electronic Cigarettes and Any Tobacco Product Among Middle and High School Students - United States, 2011-2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2018 [cited 2018 Dec 19];67. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6745a5.htm
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/m... . Em resumo, praticamente 1 em cada 5 estudantes americanos do ensino médio faz uso de cigarros eletrônicos⁶⁸68 Cullen KA. Notes from the Field: Use of Electronic Cigarettes and Any Tobacco Product Among Middle and High School Students - United States, 2011-2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2018 [cited 2018 Dec 19];67. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6745a5.htm
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/m... . Por esta razão o governo dos EUA declarou que o uso de cigarros eletrônicos entre os jovens é uma epidemia⁶⁹69 Surgeon General. Surgeon General's Advisory on E-cigarette Use Among Youth [Internet]. 2018 [cited 2018 Dec 21]. Available from: https://e-cigarettes.surgeongeneral.gov/documents/surgeon-generals-advisory-on-e-cigarette-use-among-youth-2018.pdf
https://e-cigarettes.surgeongeneral.gov/... . O rápido crescimento do consumo destes produtos pode ter sido causada pela entrada de novos produtos, com novas tecnologias de manipulação da nicotina⁷⁰70 King BA, Gammon DG, Marynak KL, Rogers T. Electronic Cigarette Sales in the United States, 2013-2017. JAMA 2018; 320(13):1379-1380..

Somando-se a isso, especialistas em cessação do tabagismo declararam que até o momento não existe tratamento para a dependência a nicotina causada por essa nova geração de cigarros eletrônicos em adolescentes⁷¹71 Hoffman J. Addicted to Vaped Nicotine, Teenagers Have No Clear Path to Quitting. The New York Times [Internet]. 2018 [cited 2019 Feb 7]; Available from: https://www.nytimes.com/2018/12/18/health/vaping-nicotine-teenagers.html
https://www.nytimes.com/2018/12/18/healt... .

Em relação a literatura científica sobre o uso de DEFs no Brasil, os dados são muito limitados e apontam que 4,6% dos fumantes adultos experimentou cigarros ou fez uso de cigarros eletrônicos nos últimos 6 meses (o estudo não distinguiu entre experimentação e uso contínuo de cigarro eletrônico)⁷²72 Cavalcante TM, Szklo AS, Perez CA, Thrasher JF, Szklo M, Ouimet J, Gravely S, Fong GT, Almeida LM. Conhecimento e uso de cigarros eletrônicos e percepção de risco no Brasil: resultados de um país com requisitos regulatórios rígidos. Cad Saude Publica [Internet]. 2017 [cited 2017 Oct 30];33. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0102-311X2017001505006&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . Outro estudo realizado em estudantes de uma universidade revelou que 2,7% o haviam experimentado, e 0,6% fazia uso regular do mesmo⁷³73 Oliveira WJC de, Zobiole AF, Lima CB de, Zurita RM, Flores PEM, Rodrigues LGV, Pinheiro RCA, Silva VFFRSE. Electronic cigarette awareness and use among students at the Federal University of Mato Grosso, Brazil. J Bras Pneumol [Internet]. 2018 [cited 2019 Mar 19];44(5):367-369. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1806-37132018000500367&lng=en&nrm=iso&tlng=en
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . Não foram encontrados estudos sobre o uso de DEFs entre crianças ou adolescentes no Brasil. Também não foram relatados o uso de outros tipos de DEF no Brasil. A sua proibição poderia explicar o reduzido uso destes produtos no Brasil.

Os estudos sobre uso dos DEFs no Brasil⁷²72 Cavalcante TM, Szklo AS, Perez CA, Thrasher JF, Szklo M, Ouimet J, Gravely S, Fong GT, Almeida LM. Conhecimento e uso de cigarros eletrônicos e percepção de risco no Brasil: resultados de um país com requisitos regulatórios rígidos. Cad Saude Publica [Internet]. 2017 [cited 2017 Oct 30];33. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0102-311X2017001505006&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

73 Oliveira WJC de, Zobiole AF, Lima CB de, Zurita RM, Flores PEM, Rodrigues LGV, Pinheiro RCA, Silva VFFRSE. Electronic cigarette awareness and use among students at the Federal University of Mato Grosso, Brazil. J Bras Pneumol [Internet]. 2018 [cited 2019 Mar 19];44(5):367-369. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1806-37132018000500367&lng=en&nrm=iso&tlng=en
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^-7474 Gravely S, Fong GT, Cummings KM, Yan M, Quah ACK, Borland R, Yong HH, Hitchman SC, McNeill A, Hammond D, Thrasher JF, Willemsen MC, Seo HG, Jiang Y, Cavalcante T, Perez C, Omar M, Hummel K. Awareness, Trial, and Current Use of Electronic Cigarettes in 10 Countries: Findings from the ITC Project. Int J Environ Res Public Health [Internet]. 2014 [cited 2018 Apr 3];11(11):11691-704. Available from: http://www.mdpi.com/1660-4601/11/11/11691
http://www.mdpi.com/1660-4601/11/11/1169... demonstraram que a prevalência de uso destes produtos foi a mais baixa entre os países participantes do ITC (Inquérito Internacional sobre Controle do Tabaco), contudo o uso na vida não foi tão diferente quando comparado a estes outros países. Outro dado importante do estudo é que uma fração significativa dos fumantes, independente do país ou do nível de restrição regulatória, acreditava que os DEFs eram mais seguros que os cigarros convencionais⁷²72 Cavalcante TM, Szklo AS, Perez CA, Thrasher JF, Szklo M, Ouimet J, Gravely S, Fong GT, Almeida LM. Conhecimento e uso de cigarros eletrônicos e percepção de risco no Brasil: resultados de um país com requisitos regulatórios rígidos. Cad Saude Publica [Internet]. 2017 [cited 2017 Oct 30];33. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0102-311X2017001505006&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,7474 Gravely S, Fong GT, Cummings KM, Yan M, Quah ACK, Borland R, Yong HH, Hitchman SC, McNeill A, Hammond D, Thrasher JF, Willemsen MC, Seo HG, Jiang Y, Cavalcante T, Perez C, Omar M, Hummel K. Awareness, Trial, and Current Use of Electronic Cigarettes in 10 Countries: Findings from the ITC Project. Int J Environ Res Public Health [Internet]. 2014 [cited 2018 Apr 3];11(11):11691-704. Available from: http://www.mdpi.com/1660-4601/11/11/11691
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A regulação dos DEFs no Mundo

Uma pesquisa conduzida pela Organização Mundial da Saúde⁷⁵75 World Health Organization (WHO). Electronic nicotine delivery systems. Report - Conference of the Parties to the WHO Framework Convention on Tobacco Control. Sixth session Moscow, Russian Federation [Internet]. 2014 Oct p. 13. Report No.: FCTC/COP/6/10 Rev.1. Available from: http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop6/FCTC_COP6_10-en.pdf
http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop6/FCT... demonstrou que a abordagem regulatória entre os países é muito diversa, e onde mais da metade dos países não possui nenhuma regulação ou pelo menos não se tem conhecimento da existência de regulação específica. No Brasil estes produtos são classificados como produtos derivados do tabaco³3 Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 46, de 28 de agosto de 2009. Proíbe a comercialização, a importação e a propaganda de quaisquer dispositivos eletrônicos para fumar, conhecidos como cigarro eletrônico. [Internet]. Diário Oficial da União 2009. [cited 2017 Jun 2]. Available from: http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2718376/RDC_46_2009_COMP.pdf/2148a322-03ad-42c3-b5ba-718243bd1919
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Provavelmente, por conta dessa diversidade regulatória e os diferentes arcabouços jurídico-regulatórios dos países, a Organização Mundial da Saúde não indique como estes produtos deveriam ser classificados, mas, por outro lado, entende que estes produtos devem estar dentro do escopo da Convenção Quadro para Controle do Tabaco e que possuem potencial para enfraquecer as políticas de controle do tabaco, caso não tenham uma efetiva regulação⁷⁵75 World Health Organization (WHO). Electronic nicotine delivery systems. Report - Conference of the Parties to the WHO Framework Convention on Tobacco Control. Sixth session Moscow, Russian Federation [Internet]. 2014 Oct p. 13. Report No.: FCTC/COP/6/10 Rev.1. Available from: http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop6/FCTC_COP6_10-en.pdf
http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop6/FCT...

76 World Health Organization (WHO). Electronic Nicotine Delivery Systems and Electronic Non-Nicotine Delivery Systems (ENDS/ENNDS) - Conference of the Parties to the WHO Framework Convention on Tobacco Control. Seventh session Dheli, India [Internet]. Dheli, India; 2016 Nov [cited 2017 Sep 24] p. 11. Report No.: FCTC/COP/7/11. Available from: http://www.who.int/entity/fctc/cop/cop7/FCTC_COP_7_11_EN.pdf?ua=1
http://www.who.int/entity/fctc/cop/cop7/... ^-7777 Grana RP, Benowitz NM, Glantz SAP. Background Paper on E-cigarettes (Electronic Nicotine Delivery Systems). eScholarship [Internet]. 2013 Jan 1 [cited 2017 Sep 23]; Available from: http://escholarship.org/uc/item/13p2b72n
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Apesar de ocorrerem naturais divergências de como se regular os DEFs, é indiscutível que estes produtos sejam regulados especialmente no que tange ao potencial lesivo da nicotina, e sua capacidade de causar dependência, e de formas a se evitar que estes produtos interferiam negativamente nas políticas de controle do tabaco (ambientes livres, como porta de entrada para novos fumantes, interferir na cessação, etc.)¹⁶16 Grana R, Benowitz N, Glantz SA. E-Cigarettes: A Scientific Review. Circulation [Internet]. 2014 May 13 [cited 2017 Sep 20];129(19):1972-86. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/129/19/1972
http://circ.ahajournals.org/content/129/... ^,7575 World Health Organization (WHO). Electronic nicotine delivery systems. Report - Conference of the Parties to the WHO Framework Convention on Tobacco Control. Sixth session Moscow, Russian Federation [Internet]. 2014 Oct p. 13. Report No.: FCTC/COP/6/10 Rev.1. Available from: http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop6/FCTC_COP6_10-en.pdf
http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop6/FCT...

76 World Health Organization (WHO). Electronic Nicotine Delivery Systems and Electronic Non-Nicotine Delivery Systems (ENDS/ENNDS) - Conference of the Parties to the WHO Framework Convention on Tobacco Control. Seventh session Dheli, India [Internet]. Dheli, India; 2016 Nov [cited 2017 Sep 24] p. 11. Report No.: FCTC/COP/7/11. Available from: http://www.who.int/entity/fctc/cop/cop7/FCTC_COP_7_11_EN.pdf?ua=1
http://www.who.int/entity/fctc/cop/cop7/...

77 Grana RP, Benowitz NM, Glantz SAP. Background Paper on E-cigarettes (Electronic Nicotine Delivery Systems). eScholarship [Internet]. 2013 Jan 1 [cited 2017 Sep 23]; Available from: http://escholarship.org/uc/item/13p2b72n
http://escholarship.org/uc/item/13p2b72n... ^-7878 Nicotine Delivery Systems [Internet]. The Tobacco Atlas. [cited 2017 Sep 23]. Available from: http://www.tobaccoatlas.org/topic/nicotine-delivery-systems/
http://www.tobaccoatlas.org/topic/nicoti... .

Considerações finais e conclusões

Mais de 08 anos depois de sua proibição e ao revisitar a literatura científica atrás de algum novo dado que poderia a levar uma possível revisão da norma, os mesmos questionamentos que levaram a proibição destes produtos ainda continuam sem uma resposta capaz de preencher os requisitos regulatórios para a liberação destes produtos no Brasil.

Apesar dos dados sugerirem uma menor toxidade destes produtos em relação aos cigarros tradicionais, eles também não poderiam ser considerados inócuos. Contudo, em que pesemos uma possível redução de danos, cabe um questionamento: qual é o padrão aceitável de redução de danos de um produto que simula o fumar? Considerando que a toxidade dos cigarros é tão elevada, que é relativamente fácil alguma coisa ser menos tóxica que os cigarros convencionais, mas que nem por isso não represente ameaça a saúde humana.

A enorme variedade de sabores, as diferentes composições e emissões tóxicas dos DEFs indicam que a regulação destes produtos, em uma eventual liberação de comercialização deverá ser realizada caso a caso e não de forma ampla, sem considerar as diversas formulações, tipos e voltagens aplicadas.

O Brasil, ao proibir estes produtos, impediu que a população consumisse um produto sem comprovação que auxiliasse no tratamento do tabagismo, com indícios de significativa toxidade. Impediu também que jovens e adolescentes experimentassem este produto.

Podemos assim considerar que para o cenário do controle do tabaco no Brasil, os benefícios desta proibição foram maiores e mais significativos do que os supostos e não comprovados benefícios da liberação destes produtos. Desta forma podemos considerar que a decisão da Anvisa foi acertada e a motivação da proibição destes produtos continua válida, contribuindo assim para o já reconhecido sucesso em suas políticas de controle do tabaco.

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer a Anvisa e a Fiocruz, e gostariam de esclarecer que este artigo representa única e exclusivamente a opinião e o pensamento dos autores, baseados nas evidencias científicas disponíveis no momento, ele não representa qualquer diretriz e/ou opinião institucional da Anvisa, da Fiocruz, do Ministério da Saúde ou do Governo Brasileiro.

Referências

Datas de Publicação

Histórico