Resumo

Os problemas relacionados ao uso de drogas se mantêm como foco de preocupação em países que têm uma história em comum e trajetórias distintas como Brasil e Portugal. Objetivo: descrever os achados na literatura científica sobre os impactos das mudanças na legislação sobre drogas na assistência a estas pessoas nos dois países. Método: revisão integrativa da literatura, por meio de critérios de inclusão e exclusão, seleção da amostra, análise e categorização dos estudos com a escolha de 21 artigos publicados nas bases PubMed, SciELO e Biblioteca do Conhecimento on-line, mais portarias e leis referentes ao tema. Resultados: Observa-se que é escassa a produção sobre as repercussões das mudanças da legislação para a assistência. Nos dois países, o álcool e o tabaco se mantêm como foco de preocupação. Em Portugal, a preocupação com os problemas relacionados ao uso de heroína diminuiu nos últimos anos, mas as taxas de prevalência do uso de opióides se mantêm muito acima das do Brasil. Os problemas com o crack configuram uma realidade brasileira sem paralelo em Portugal. Em ambos os casos, há iniciativas para a mudança da política em direção à diminuição da abordagem repressiva, com a diferenciação entre usuários e traficantes, o aumento da punição dos traficantes e abrandamento da punição dos usuários.

Palavras-chave
Brasil; Droga; Políticas públicas; Portugal; Legislação

Introdução

As mudanças na legislação sobre drogas em Portugal há mais de 10 anos foram acompanhadas de modificações na assistência naquele país. Paralelamente, mudanças ocorrem também no Brasil. Conhecer os efeitos das modificações nas leis de diferentes países pode ser uma maneira de poupar esforços, compartilhar conhecimentos e aprender com as experiências existentes. Mesmo considerando as diferenças de contexto entre Brasil e Portugal, não há dúvidas de que, além de raízes históricas e culturais, compartilhamos outras semelhanças. Conhecer quais foram às implicações para a assistência de pessoas com necessidades de saúde decorrentes do uso de álcool e/ou outras drogas, que resultaram das mudanças da lei em Portugal e no Brasil foi o motivo da escolha desses países para o estudo.

Conhecer seus efeitos pode viabilizar tanto a adequação dos serviços de assistência quanto o aperfeiçoamento da legislação e, principalmente, a interlocução entre as instituições e profissionais dos campos da Justiça e da Saúde nos dois países. O objetivo do presente trabalho é descrever uma revisão integrativa da literatura sobre as mudanças nos sistemas de assistência e saúde que atendem pessoas com necessidades de saúde decorrentes do uso de álcool e/ou outras drogas; nas leis sobre drogas e de que forma as mudanças nas leis impactam a assistência destas pessoas nos dois países.

O Brasil constitui rota de tráfico por ter extensa fronteira com os países produtores de cocaína e maconha que são escoados pelo mar e pelo ar para os maiores mercados consumidores mundiais. A disponibilidade de drogas gerada neste comércio e a ineficiência do policiamento nas fronteiras, além de fatores sociais como a pobreza, a desigualdade social e a insuficiência de investimentos em políticas sociais (saúde, cultura, educação) criam um meio propício para crescimento de mercado consumidor de drogas ilícitas no Brasil¹1 Silva OA, Yonamine M. Drug Abuse Among Workers in Brazilianregions. Rev Saude Publica 2004; 38(4):552-556..

A sociedade portuguesa era conservadora até o final da década de 60 e início da década de 1970, pouco aberta às sociedades modernas ocidentais, governada por uma ditadura militar e com grande influência da Igreja Católica. Por estes motivos, o fenômeno do uso de drogas iniciou-se mais tarde e com menor impacto do que em outros países europeus. Em Portugal, os primeiros usuários eram na sua maioria militares que usavam cannabis ao retornarem das ex-colônias portuguesas da África, onde este uso era comum, e emigrantes de origem paquistanesa e indiana em Moçambique, que faziam uso de heroína²2 Domoslawski A. Drug Policy in Portugal: The Benefits of Decriminalizing Drug Use Open Society Foundations. New York: Global Drug Policy Program; 2011.. A queda do regime militar e a súbita abertura do país para o resto da Europa levou a um aumento considerável do uso de drogas, que, aliado a uma profunda falta de informação acerca das substâncias psicotrópicas e dos seus diferentes efeitos, originaram um tipo de consumo com uma alta taxa de problemas associados - principalmente entre os usuários de heroína. Já em 1997, em um estudo da Comissão Europeia³3 Comissão Europeia (CE). Eurobarómetro 47.1. Bruxelas: CE; 1997., portugueses indicavam as drogas como o principal problema social do país.

Dados epidemiológicos

Conforme se observa na Tabela 1, álcool e tabaco são as drogas mais consumidas nos dois países. Além destas, no Brasil em 2005, as drogas com maior uso na vida foram maconha (8,8%), solventes (6,1%) e benzodiazepínicos (5,6%). Comparações entre os levantamentos realizados em 2001e 2005 no Brasil demonstraram aumento nas estimativas de uso na vida de maconha, solventes, benzodiazepínicos, cocaína, estimulantes, alucinógenos e crack⁴4 Carlini EA, organizador. II Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do país - 2005. São Paulo: Centro Brasileiro de Informações Sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); 2006.. Entre estudantes do ensino fundamental e médio da rede pública e privada das capitais brasileiras, o uso na vida de drogas (incluindo álcool e tabaco) reduziu entre 2004 e 2010⁵5 Carlini EA, organizador. VI Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrópicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Médio das Redes Públicas e Privada de Ensino nas 27 Capitais Brasileiras-2010. São Paulo: CEBRID - Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas: UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo. SENAD - Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas, Brasília 2010.. Neste período, o uso na vida de crack manteve o percentual de 0,7% estável nesta população.

Nas últimas décadas, a preocupação com o crescimento do uso do crack veio se somar aos principais problemas de saúde pública e social do Brasil, na atualidade. Estima-se que existam cerca de 370.000 usuários de crack nas principais capitais do país e Distrito Federal⁶6 Bastos FI, Bertoni N, organizadores. Pesquisa Nacional sobre o uso de crack-Quem são os usuários de crack e/ou similares do Brasil? Quantos são nas capitais brasileiras? Rio de Janeiro: ICICT/Fiocruz; 2014., a maior parte deles vivendo em situação de vulnerabilidade social, com problemas de saúde e uso de outras drogas lícitas e ilícitas⁷7 Cruz MS, Andrade T, Bastos FI, Leal E, Bertoni N, Lipman L, Burnett C, Fischer B. Patterns, determinants and barriers of health and social service utilization among young urban crack users in Brazil. BMC Health Serv Res 2013; 13:536..

Método

Trata-se de uma revisão integrativa que visa descrever os achados na literatura científica sobre as implicações para as ações de assistência das mudanças das leis sobre o uso de drogas no Brasil e em Portugal. Foram levantados os artigos publicados em periódicos indexados nas bases de dados Scielo, Pubmed e a Biblioteca do Conhecimento on-line (B-on). Para este estudo foram definidos critérios de inclusão e exclusão de artigos sobre o tema geral “Assistência” e critérios sobre o tema geral “Legislação”. Os critérios utilizados para selecioná-los pelos títulos foram:

Assistência. Inclusão: artigos originais que descrevem a rede de assistência a pessoas com problemas com substâncias, incluindo críticas, história, descrições mais locais ou mais abrangentes da rede. Exclusão: artigos que tratam do álcool com outras finalidades que não o consumo humano (por exemplo: combustível); artigos que descrevem estudos sobre abordagens específicas de tratamento (por exemplo: ensaios clínicos, relatos de caso etc.) ou prevenção.

Legislação. Inclusão: artigos originais que descrevem as leis sobre drogas ilícitas, incluindo críticas, história, descrição. Exclusão: artigos que tratam das leis sobre beber e dirigir; artigos que tratam das leis sobre propaganda, venda ou uso de bebidas alcoólicas e tabaco.

Foram utilizadas as palavras chaves: droga, álcool, política, Brasil, Portugal, lei, legislação, rede, assistência e reforma psiquiátrica e suas correspondentes em inglês: drug, alcohol, policy, Brazil, Portugal, law, legislation, network, assistance, treatment, psychiatric reform. As mesmas foram usadas de forma agregada: os termos “Brasil” ou “Portugal” em conjunto com os termos “droga” ou “álcool” e conjugados com cada um dos demais termos. Assim foram usados para construir cada linha de busca e procedimento similar foi realizado com os termos em inglês.

Os artigos encontrados com estas palavras chaves foram selecionados pelos títulos, conforme os critérios de inclusão e exclusão. Todos os resumos selecionados foram lidos e selecionados para leitura na integra conforme os critérios de inclusão e exclusão. Cada uma destas etapas foi realizada por dois pesquisadores para evitar viés de seleção. A leitura de artigos na íntegra permitiu a identificação dos temas abordados que são apresentados na sessão Resultados. Os procedimentos da revisão integrativa estão descritos na Figura 1.

Foram incluídas na revisão as portarias e leis referentes aos temas assistência e legislação sobre drogas referenciadas nos artigos encontrados.

Resultados

De uma forma geral, os artigos encontrados têm um caráter descritivo, com abordagem crítica tanto da história da evolução da legislação quanto da implementação da rede de assistência nos dois países. Foram encontrados poucos artigos (n = 3) que discutem especificamente a implicação das mudanças das leis para a assistência em Portugal e nenhum sobre o contexto brasileiro. Descrevemos de forma sintética adiante os temas abordados nos artigos encontrados.

Brasil - Legislação

Os problemas decorrentes de uso de drogas no Brasil começaram a ser percebidos como preocupação social no final do século XIX e início do século XX. Assim, o decreto 4.294, de 1921, ofereceu bases legais para detenções e prisões de usuários e vendedores de drogas ilícitas⁹9 Rodrigues LBF. Controle penal sobre as drogas ilícitas: o impacto do proibicionismo no sistema penal e na sociedade [tese]. São Paulo: Faculdade de Direito; 2006.. O modelo médico-sanitarista, com a visão dos usuários como doentes e incapazes necessitados de tratamento, e dos comerciantes como sendo delinquentes a serem punidos prevaleceu até o início da ditadura militar¹⁰10 Batista N. Política Criminal com Derramamento de Sangue. Discursos Sediciosos 1998; 3(5-6):77-94.. Então, a partir de 1964, ocorreu um período de progressiva implantação do modelo “bélico de política criminal para drogas”¹⁰10 Batista N. Política Criminal com Derramamento de Sangue. Discursos Sediciosos 1998; 3(5-6):77-94..

A partir dos anos 60, o uso de diversas drogas foi amplamente difundido nos meios de protestos contra governos e guerras, passando a ser símbolo de subversão. Neste contexto, ampliou-se a lista de substâncias ilícitas, ocorreu a equiparação de usuários a traficantes, a proibição da apologia, plantio e produção, além de endurecimento das penas, da fiscalização e da repressão. Acompanhando o recuo de algumas políticas repressoras da ditadura militar no Brasil ao final da década de 70, a lei de tóxicos de 1976 passou a reconhecer a importância de estratégias preventivas e de tratamento para a dependência de drogas. A partir de então, as leis passam a endurecer contra o tráfico e abrandar para o uso de drogas.

Seguindo essa tendência, a Lei dos Crimes Hediondos, de 1990, equiparou o tráfico ilícito de entorpecentes aos crimes considerados mais graves, enquanto a Lei das Penas Alternativas, de 1998, era proposta para evitar que a maioria dos usuários sofresse pena de privação de liberdade. Em 1997, foi aprovada a lei estadual em São Paulo que regulamenta políticas de redução de danos (RD), e somente em 2005 foi aprovada lei com o mesmo objetivo em nível federal.

Seguindo as orientações da XX Sessão Especial da Assembleia Geral da ONU (UNGASS), realizada, em 1998, para discutir o problema mundial das drogas, o Brasil criou o Conselho Nacional Antidrogas (CONAD) sendo um órgão colegiado, para orientações no seu campo de atuação e a Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD), elaboradora das políticas oficiais antidrogas, juntamente com o Departamento de Polícia Federal¹¹11 Garcia MLT, Leal FX, Abreu CC. A política antidrogas brasileira: velhos dilemas. Psicol. Soc. 2008; 20(2):267-276..

Paralelamente, depois de um começo polêmico, as Estratégias de RD, focavam inicialmente, na prevenção de doenças transmissíveis¹²12 Bastos FI. Structural violence in the context of drug policy and initiatives aiming to reduce drug-related harm in contemporary Brazil: a review. Subst Use Misuse 2012; 47(13-14):1603-1610.. Estas estratégias vêm sendo progressivamente assimiladas nas políticas de saúde no país e se mostraram úteis como forma de aproximação inicial aos usuários, em diferentes fases motivacionais¹³13 Santos VE, Soares CB, Campos CMS. Redução de danos: análise das concepções que orientam as práticas no Brasil. Physis 2010; 20(3):995-1015. e em seus ambientes de consumo¹⁴14 Delbon F. Avalivação da Disponibilização de Kits de Redução de Danos. Saúde Soc 2006; 15(1):37-48..

Em 2002, foi aprovada “A Nova Lei de Tóxicos” e implementada a “Política Nacional Antidrogas”, baseada no tripé prevenção, tratamento e repressão. Em 2005, essa política foi substituída pela “Política Nacional Sobre Drogas”, que priorizou a prevenção. Ela criou novas estratégias, como a taxação de bebidas alcoólicas e tabaco, visando geração de recursos para tratamento dos usuários, reafirmou as políticas de RD e não mencionou tratamento forçado como estratégia a ser seguida, como citava a versão anterior. Assim, a política de saúde para usuários de drogas, estabelecida em 2003, buscava romper com a tradição repressiva do aparato jurídico¹⁴14 Delbon F. Avalivação da Disponibilização de Kits de Redução de Danos. Saúde Soc 2006; 15(1):37-48..

Segundo Machado e Miranda¹⁵15 Machado AR, Miranda OS. Fragmentos da história da atenção à saúde para usuários de álcool e outras drogas no Brasil: da Justiça à Saúde Pública. Hist Cienc Saude Manguinhos 2007; 14(3):801-821., algumas práticas originárias do campo de controle e repressão tiveram papel importante em favor do processo de constituição de uma política específica de saúde. É o caso do Conselho Federal de Entorpecentes (CONFEN) e da Secretaria Nacional de Políticas Antidrogas (SENAD), que contribuíram para a viabilização dos programas de RD e estimularam o trabalho dos centros de tratamento, pesquisa e prevenção.

Desta forma, a política para as drogas no final do século XX é caracterizada pela coexistência de leis proibicionistas, com distinção entre usuários e traficantes e admissão das estratégias de RD.

A lei 11.343, promulgada em 2006, mantém-se em vigor até o momento e prescreve medidas para prevenção do uso indevido, atenção e reinserção social de usuários e dependentes de drogas. Traficantes e usuários passaram a ser tratados distintamente na lei. Sobre o porte de drogas para uso pessoal, a justiça retributiva, baseada no castigo, foi substituída pela justiça restaurativa, cujo objetivo maior foi a ressocialização por meio de penas alternativas, como advertência sobre os efeitos das drogas, prestação de serviços à comunidade que se ocupem da prevenção/recuperação de usuários e medidas educativas. Desta forma, o porte de drogas foi despenalizado no Brasil, significando o fim da pena de privação de liberdade¹⁶16 Brasil. Lei nº 11.343, de 23 de Agosto de 2006 . Institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas - Sisnad; prescreve medidas para prevenção do uso indevido, atenção e reinserção social de usuários e dependentes de drogas; estabelece normas para repressão à produção não autorizada e ao tráfico ilícito de drogas; define crimes e dá outras providências. Diário Oficial da União 2006; 24 ago.. Apesar disso, o encarceramento por delitos relacionados às drogas tem aumentado no Brasil⁹9 Rodrigues LBF. Controle penal sobre as drogas ilícitas: o impacto do proibicionismo no sistema penal e na sociedade [tese]. São Paulo: Faculdade de Direito; 2006..

Nos últimos anos, devido ao importante aumento no uso de crack no Brasil, a preocupação com o tema das drogas ilícitas tomou novo impulso. O decreto 7.179 de 2010¹⁷17 Brasil. Decreto nº 7.637, de 8 de Dezembro de 2011 altera o Decreto n(o) 7.179, de 20 de maio de 2010, que institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas. Diário Oficial da União 2011; 8 dez. implementou o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras drogas, seguindo o modelo de prevenção, cuidado e autoridade. Paralelamente, amplia-se a discussão da lei de drogas, inclusive a ausência de critério objetivo (como a quantidade de droga em posse) para a definição legal de quem é usuário e quem é traficante.

Brasil - Assistência

Até o final dos anos 80, a assistência pública à saúde mental era centrada nos hospitais conveniados. Neste período ocorreu a expansão do número de serviços privados, beneficentes e espontâneos como Comunidades Terapêuticas e grupos como os Alcoólicos Anônimos. Na década de 90, surgiram iniciativas governamentais para diminuir a carência de serviços por meio da construção de uma ampla rede extra-hospitalar¹⁸18 Alves DSN, Silva PRF, Costa NR. Advances and challenges of psychiatric reform in Brazil 22 years after the Caracas declaration. Medwave 2012; 12(10):5545-5545., treinamento de equipes de multiprofissionais e definição de políticas específicas para problemas com drogas¹⁹19 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria n.º 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002. Estabelece CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPS i II e CAPS ad II. Diário Oficial da União 2002; 20 fev..

Esta rede se encontra em expansão e conta com serviços e ações distintas de modo a contemplar a diversidade das pessoas que usam drogas. Entre os elementos e ações da rede se encontram as desenvolvidas pela Rede de Atenção Básica, que envolvem as Unidades Básicas de Saúde (incluindo os centros de saúde e postos de saúde), a Estratégia de Saúde da Família (que inclui as equipes do Programa de Saúde da Família e os Agentes Comunitários de Saúde), os NASFs (Núcleos de Apoio a Saúde da Família) e os Consultórios na Rua (destinados ao atendimento da população de rua). Estes dispositivos têm enorme acesso a usuários de álcool e outras drogas, porque atendem a grande parcela da população em seu território, realizam ações como identificação precoce, intervenção breve²⁰20 Ronzani TM, Mota DCB, Souza ICW. Prevenção do uso de álcool na atenção primaria em municípios do estado de Minas Gerais. Rev Saude Publica 2009; 43(1):51-61. e tratamento dos casos menos graves²¹21 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica. N. 34. Brasília: MS; 2013..

No caso do atendimento nas Unidades de Atenção Primária à Saúde, como as Unidades Básicas de Saúde, Vargas et al.²²22 Vargas D, Oliveira MAF, Luís MAV. Atendimento ao alcoolista em serviços de atenção primária à saúde: percepções e condutas do enfermeiro. Acta Paul Enferm 2010; 23(1):73-79. afirmam que estas unidades têm a característica de serem de alta rotatividade e pouco tempo de permanência dificultando a abordagem da equipe para a continuidade do tratamento. Além disso, segundo Andrade²³23 Andrade TM. Reflexões Sobre Políticas de Drogas no Brasil. Cien Saude Colet 2011; 16(12):4666-4674., embora tenha havido expansão, a Estratégia da Saúde da Família ainda apresenta cobertura populacional muito frágil, inferior a 20% em algumas grandes cidades. A baixa cobertura prejudica o vínculo territorial entre o paciente e a instituição e é um fator de sobrecarga dos Centros de Atenção Psicossocial para álcool e drogas (CAPS ad), comprometendo as funções para as quais estes foram concebidos²³23 Andrade TM. Reflexões Sobre Políticas de Drogas no Brasil. Cien Saude Colet 2011; 16(12):4666-4674..

Os CAPS ad, que têm papel central na rede, são amplamente inseridos na orientação de desinstitucionalização dos pacientes, buscando manter ou reintegrá-los em suas comunidades. Busca-se a parceria e autonomia do paciente, inclusive na construção do projeto terapêutico, evitando moldes rígidos²⁴24 Reis R, Garcia MLT. A trajetória de um serviço público em álcool e outras drogas no município de Vitória: o caso do CPTT. Cien Saude Colet 2008; 13(6):1965-1974.. Até abril de 2015, haviam sido criados 308 CAPS ad no Brasil²⁵25 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Observatório do Crack. [acessado 2015 Abr 20]. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/observatoriocrack/cuidado/outros-centros-atencao-psicossocial.html
http://www.brasil.gov.br/observatoriocra... . No entanto, segundo Souza et al.²⁶26 Souza J, Kantorski LP, Luiz MAV, Oliveira NF. Intervenções de saúde mental para dependentes de álcool e outras drogas: das políticas à prática cotidiana. Texto contexto-enferm 2012; 21(4):729-738., apesar da riqueza nas propostas de intervenções dos CAPS ad, na prática verifica-se que muitas atividades preconizadas não chegam a ser efetivadas.

Outra fragilidade da rede de atenção a pessoas com problemas com drogas se refere às dificuldades de acesso a ela. Como grande parte das pessoas que têm problemas com drogas não acessa os serviços sociais e de saúde e muitos deles vivem em situação de rua²⁷27 Cruz MS, Andrade T, Bastos FI, Leal E, Bertoni N, Lipman L, Burnett C, Fischer B. Determinants and barriers of health and social service utilization among young urban crack users in Brazil. BMC Health Serv 2013; 13:5362., os Consultórios na Rua (CR) surgiram a partir de 2011²⁸28 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria Nº 122, de 25 de janeiro de 2011. Define as diretrizes de organização e funcionamento das Equipes de Consultório na Rua. Diário Oficial da União 2011; 25 jan. com o objetivo de oferecer cuidados em saúde aos usuários em seus próprios contextos de vida. Os 129 CR²⁵25 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Observatório do Crack. [acessado 2015 Abr 20]. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/observatoriocrack/cuidado/outros-centros-atencao-psicossocial.html
http://www.brasil.gov.br/observatoriocra... existentes no Brasil contam com uma equipe multidisciplinar que se desloca a partir do seu ponto fixo para desenvolver suas atividades de atenção com os usuários de drogas onde eles estão.

Em 2011, incluíram-se entre os dispositivos da rede de atenção em álcool e drogas as Unidades de Acolhimento (UA)²⁹29 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 121, de 25 de janeiro de 2011. Institui a Unidade de Acolhimento para pessoas com necessidades decorrentes do uso de Crack, Álcool e Outras Drogas (Unidade de Acolhimento), no componente de atenção residencial de caráter transitório da Rede de Atenção Psicossocial. Diário Oficial da União 2011; 25 jan.. As UA têm caráter residencial transitório e voluntário, com o objetivo de oferecer cuidados contínuos para usuários em situação de vulnerabilidade social e familiar. Até abril de 2015 haviam sido criadas 34 Unidades de Acolhimento²⁵25 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Observatório do Crack. [acessado 2015 Abr 20]. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/observatoriocrack/cuidado/outros-centros-atencao-psicossocial.html
http://www.brasil.gov.br/observatoriocra... . Encontra-se em debate²³23 Andrade TM. Reflexões Sobre Políticas de Drogas no Brasil. Cien Saude Colet 2011; 16(12):4666-4674. a forma mais adequada de atender às pessoas com problemas com drogas nas situações que necessitam internação. Os dispositivos utilizados atualmente são os leitos de hospital geral, os CAPS ad III e as Comunidades Terapêuticas.

A atenção às necessidades não atendidas pelas redes da saúde é efetuada pela articulação com outras redes (de assistência social, de educação e de justiça) de forma interdisciplinar/ intersetorial³⁰30 Crevelim MA, Peduzzi M. Participação da comunidade na equipe de saúde da família: é possível estabelecer um projeto comum entre trabalhadores e usuários? Cien Saude Colet 2005; 10(2):323-331.. A rede de Assistência Social inclui os Centros de Referência Especializados de Assistência Social (CREAS) - que promovem o acesso a direitos sócio-assistenciais e os Centros de Referência Especializados para População em Situação de Rua (Centro POP).

Portugal - Legislação

Em Portugal, ao final dos anos 1990, o governo convocou um comitê de peritos de diversas áreas para redigir um relatório aprofundado da situação e que, ao mesmo tempo, elaborasse um conjunto de recomendações para uma estratégia de intervenção global. As conclusões desta comissão foram o ponto de partida para uma série de alterações legislativas nos anos seguintes incluindo a descriminalização do uso de droga³¹31 Serviço de Intervenção nos Comportamentos aditivos e Dependências (SICAD). [Internet]. Política Portuguesa [acessado 2015 Out 28]. Disponível em: http://www.sicad.pt/PT/PoliticaPortuguesa/SitePages/Home%20Page.aspx
http://www.sicad.pt/PT/PoliticaPortugues... . Assim, foi aprovada pelo governo³²32 Portugal. Presidência do Conselho de Ministros. Resolução do Conselho de Ministros nº46/99, de 26 de maio de 1999. Aprova a estratégia nacional de luta contra as drogas. Diário da República 1999; 26 maio., a primeira Estratégia Nacional de Luta Contra a Droga e a Toxicodependência (ENLCDT).

Até julho de 2001, o uso de drogas era considerado crime punível com até 3 meses de prisão ou multa pecuniária. Se a quantidade de drogas apreendida fosse superior a 3 doses diárias, a pena de prisão podia chegar até 1 ano. A posse de drogas também era sempre considerada crime, podendo ser punível de diferentes formas conforme fosse considerada para uso pessoal ou tráfico.

A mais emblemática das medidas introduzidas pela Estratégia Nacional foi a descriminalização do uso, aquisição e a posse para consumo próprio de todas as substâncias psicoativas através da aprovação da Lei n.º 30/2000³³33 Portugal. Assembleia da República. Lei nº 30/2000 de 29 de novembro de 2000. Define o regime jurídico aplicável ao consumo de estupefacientes e substâncias psicotrópicas, bem como a proteção sanitária e social das pessoas que consomem tais substâncias sem prescrição médica. Diário da República, nº 276, Série I-A, p.6829-6833,2000; 29 nov., e, posteriormente, no Decreto-Lei n.º 130-A/2001³⁴34 Portugal. Presidência do Conselho de Ministros. Decreto-Lei nº130-A/2001, de 23 de abril de 2001. Estabelece a organização, o processo e o regime de funcionamento da comissão para a dissuasão da toxicodependência, a que se refere o nº1 do artigo 5º da lei nº 30/2000 de 29 de novembro de 2000 e regula outras matérias complementares. Diário da República 2001; 23 abr.. Esta nova Lei mantinha o estatuto de ilegalidade das drogas, mas a punição do seu uso e posse foi modificada. Qualquer cidadão não será punido judicialmente caso o uso ou a posse de drogas seja inferior ao equivalente a dez vezes o consumo diário. Para aplicar esta nova Lei, foram criadas as Comissões para a Dissuasão (CD) da Toxicodependência, em substituição aos tribunais criminais.

As CD são constituídas por três membros, nomeados pelos Ministros da Saúde e da Justiça. O membro designado pelo Ministro da Justiça é um jurista, os outros dois são geralmente profissionais de saúde ou da área social. As comissões são apoiadas por uma equipe técnica de psicólogos, sociólogos ou assistentes sociais, e juristas. Quando os consumidores são abordados, a polícia fica com os seus dados, apreende a substância ilegal e a pessoa é então notificada para comparecer perante a Comissão. Se uma pessoa não comparecer, uma sanção administrativa pode ser aplicada na sua ausência, como por exemplo, uma multa, revogação da carteira de motorista ou licença de uso e porte de arma, serviço comunitário ou proibição de frequentar determinados locais. Na CD, as motivações para o uso, o histórico de consumos, questões de dependência, questões familiares e laborais são discutidas e caso se justifique é feito o encaminhamento para tratamento e acompanhamento.

Um resumo das diferenças da legislação do Brasil e de Portugal é visto no Quadro 1.

Portugal - Assistência

A oferta de tratamento a usuários de drogas era praticamente inexistente em Portugal antes de 1973³⁵35 Serviço de Intervenção nos Comportamentos aditivos e Dependências (SICAD). [Internet]. Histórico. [acessado 2015 Out 28]. Disponível em: http://www.sicad.pt/PT/Institucional/Historico/Paginas/detalhe.aspx?itemId=8&lista=SICAD_HISTORICO&bkUrl=BK/Institucional/Historico/
http://www.sicad.pt/PT/Institucional/His... . Após a revolução de 1974, foram criados pelo Ministério da Justiça os Centros de Estudo da Profilaxia de Droga para atividades de prevenção, tratamento e inserção social. Apenas em 1987, surgiu a primeira unidade de tratamento no âmbito do Ministério da Saúde (MS), o Centro das Taipas, em Lisboa. Ainda sem suporte legal foram surgindo algumas iniciativas de RD como o Programa STOP SIDA de troca de seringas em 1993 e o Programa Substituição Opiácea com Metadona em 1996.

A partir da década de 90 e em paralelo com a descriminalização do uso de drogas, procedeu-se a expansão da rede de serviços públicos para prevenção, tratamento e reinserção de dependentes de drogas. Isto ocorreu em consonância com a ENLCDT, com a criação, no MS, do Serviço de Prevenção e Tratamento da Toxicodependência e subsequente aprovação da Lei n.º 7³⁶36 Portugal. Assembleia da República. Lei nº 7, de 8 de março de 1997. Alarga a rede de serviços públicos para o tratamento e reinserção de tóxico dependente. Diário da República 1997; 8 mar., em 1997. Também, foram criados serviços na área da redução de riscos e minimização de danos³⁷37 Instituto da Droga e Toxicodependência (IDT). Departamento de intervenção na comunidade núcleo de redução de danos, Guia de Apoio para a Intervenção em Redução de Riscos e Minimização de Danos. Lisboa: IDT; 2009., tais como: Equipes de Rua, Gabinetes de Apoio (fornecem serviços de higiene e alimentação mínimos, apoio psicológico e social, cuidados de enfermagem, preservativos, utensílios para uso endovenoso por troca de seringas, apoio médico e psiquiátrico), Programas de Substituição Opiácea de Baixo Limiar de Exigência, Centros de Acolhimento (espaços residenciais temporários que funcionam 24h/dia), Centros de Abrigo (espaços de pernoite) e Pontos de Contato e Informação (serviços de sensibilização, informação e escutadas populações com foco na prevenção).

Em 2004, a reavaliação da ENLCDT resultou na elaboração do Plano Nacional de Luta Contra a Droga e a Toxicodependência Horizonte 2012, mantendo os princípios do humanismo e pragmatismo, centralidade no cidadão, da territorialidade e das respostas integradas.

Com a publicação da nova orgânica do MS, aprovada pelo Decreto-Lei n.º 124/2011³⁹39 Portugal. Ministério da Saúde (MS). Decreto-Lei nº 124, de 29 de dezembro de 2011. Aprova a Lei Orgânica do Ministério da Saúde. Diário da República 2011; 29 dez., o Governo procedeu à criação do Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e Dependências (SICAD) com a função de planejamento e acompanhamento de programas de redução do uso e prevenção. As atividades de prevenção são focadas nos jovens e coordenadas pela SICAD em cooperação com o Ministério da Educação e a Polícia, assim como com ONG’s financiadas pelo Estado. Assim, as equipes desenvolvem atividades de prevenção nas escolas, centros desportivos, centros de saúde e em contextos festivos. Foi ainda desenvolvido um website com informações dirigidas a jovens⁴⁰40 Tu-Alinhas.pt [Internet]. Portugal, Lisboa: SICAD (Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências). [acessado 2015 Out 28]. Disponível em: http://www.tu-alinhas.pt/InfantoJuvenil/homepage.do2
http://www.tu-alinhas.pt/InfantoJuvenil/... e uma linha gratuita de apoio telefônico. O estilo de comunicação foi deliberadamente indireto, promovendo um estilo de vida saudável evitando a abordagem questionável de condenar agressivamente o consumo⁴¹41 Jacobsohn LS. Explaining the boomerang effects of the National Youth Anti -Drug Media Campaign [thesis]. Filadélfia: University of Pennsylvania; 2007.. O programa Escola Segura consiste em policiamento de proximidade junto às escolas, dissuadindo o tráfico junto a estas.

A população alvo da RD consiste em usuários de heroína e cocaína de longa data com fragilidades sociais e de saúde, que não pretendem ou não conseguem abandonar o uso e que não contatam os serviços da rede de apoio, como os serviços de tratamento da dependência. O estado financia albergues e equipes de rua majoritariamente através de ONG’s. Equipes de rua realizam visitas diárias aos lugares onde os usuários de heroína costumam se agrupar e distribuem kits com seringas e agulhas limpas, água destilada, gaze e um preservativo aos consumidores.

Existem muitas estruturas diferentes entre as que prestam cuidados de assistência a usuários. Esta complexidade reflete a história atribulada da criação de respostas aos usuários, e também resulta em diferenças nas estruturas existentes e competências de cada uma entre diferentes regiões do país. Atualmente, o SICAD tenta organizar e articular todas estas estruturas preconizando um algoritmo para encaminhamento dividido por área geográfica e por 3 níveis de intervenção de acordo com a avaliação do risco da situação em que a pessoa se encontra⁴²42 Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências (SICAD). Rede de Referenciação / Articulação no âmbito dos Comportamentos Aditivos e das Dependências. Lisboa: SICAD; 2013.. A definição do nível de risco leva em consideração o padrão atual do uso de drogas, a presença de comportamentos de risco em diversas esferas do funcionamento individual (saúde, sexualidade, social, familiar) e situações comórbidas.

No Nível de Intervenção I estão envolvidos os Cuidados de Saúde Primários. No Nível de Intervenção II estão envolvidos os Cuidados de Saúde Especializados, como os Centros de Resposta Integrados, as Unidades de Alcoologia, as Comunidades Terapêuticas públicas e as Equipes de Apoio Intensivo à Cessação Tabágica. O Nível III exige a intervenção dos Centros de Respostas Integradas (como o Centro das Taipas em Lisboa⁴³43 Centro das Taipas.pt [Internet]. Portugal, Lisboa: Centro das Taipas, Unidade de Desabituação [acessado 2015 Out 28]. Disponível em: http://www.centrodastaipas.pt/index.php
http://www.centrodastaipas.pt/index.php... ) ou de outras Unidades especializadas, como as Unidades de Desabituação (internação de curta duração), as Unidades de Alcoologia e as Comunidades Terapêuticas (internação de longa duração) e os Serviços de Especialidades Médico Cirúrgicas Hospitalares.

A Ressocialização visa o apoio ao regresso (ou início) à vida profissional⁴⁴44 Serviço de Intervenção nos Comportamentos aditivos e Dependências (SICAD) [Internet], Reinserção [acessado 2015 Out 28]. Disponível em: http://www.sicad.pt/PT/Intervencao/ReinsercaoMais/SitePages/detalhe.aspx?itemId=1&lista=ReinsercaoEmpregabilidade&bkUrl=/BK/Intervencao/ReinsercaoMais
http://www.sicad.pt/PT/Intervencao/Reins... e dados da região do Algarve (sul do país)⁴⁵45 Marujo PMM. As políticas públicas de (re) inserção socioprofissional de toxicodependentes: Uma avaliação de painel no acesso aos mercados de trabalho na região do Algarve [tese]. Lisboa: Universidade de Lisboa; 2012. demonstram resultados positivos. À semelhança do que acontece na maioria dos países europeus (17 dos 21 que reportaram essa informação⁴⁶46 Sumnall H, Brotherhood A. Social reintegration and employment: evidence and interventions for drug users in treatment. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2012.) em Portugal existe habitação gratuita disponível para usuários que é condicionada ao encaminhamento para tratamento ou à sua conclusão, o que ainda pode ser considerado como de inspiração abstencionista⁴⁶46 Sumnall H, Brotherhood A. Social reintegration and employment: evidence and interventions for drug users in treatment. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2012.. Lisboa foi uma das 5 cidades europeias escolhidas para um projeto piloto fundado pela União Européia de Habitação Primeiro, não condicional ao tratamento e com resultados globalmente positivos na qualidade de vida⁴⁷47 Busch-Geertsema V. European Union Programme for Employment and Social Solidarity, Housing first Europe final report. Bremen, Brussels: European Union; 2013..

Implicações da Estratégia Nacional da luta contra a droga

Adam e Raschzok⁴⁸48 Adam C, Raschzok A. Explaining trends in addictive behaviour policy-The role of policy coherence. Int J Drug Policy 2014; 25(3):494-501. sugerem que a mudança da lei com base em evidência científica e a opinião de peritos técnicos (Comissão para a Estratégia Nacional de Combate à Droga) em Portugal foi possível por haver na ocasião simultaneamente uma grande pressão do problema com as drogas (especificamente, a heroína), instituições policiais e judiciais muito sobrecarregadas favoráveis à mudança na lei e a ausência de crenças ideológicas contrárias à descriminalização no Partido Socialista, no poder em 2001.

O tema da Droga e a sua descriminalização não são politicamente neutros. O filtro ideológico dos autores tende a juntar-se à complexidade que uma análise dos resultados implica e ao fato de não existir um Portugal-controle, ou seja, um país hipoteticamente igual a Portugal onde não tivesse existido mudança de lei para uma comparação direta. Assim, mesmo olhando para dados objetivos, torna-se impossível perceber se as mudanças foram relacionadas unicamente à mudança de lei e não ao resto da reforma na assistência aos usuários bem como a outros fatores (a crise econômica portuguesa e outras tendências do mundo globalizado).

De qualquer forma, mais de uma década após a reforma, ela goza de uma aceitação generalizada e um impacto positivo na diminuição das consequências sanitárias relacionadas com o abuso de droga⁴⁹49 Moreira M, Trigueiros F, Antunes C. A avaliação da política nacional contra a droga e a toxicodependência 1999-2004 - o processo e o impacto na nova política. Revista Toxicodependências 2007, 13(3):69-81.. Pode-se destacar: 1) Aumento do número de usuários em tratamento⁵⁰50 Hughes C, Stevens A. The effects of the decriminalization of drug use in Portugal. Sydney: The Beckley Foundation Drug Policy Programme; 2007.; 2) Aumento do consumo em adultos; 3) Redução do uso em jovens, contrário à tendência europeia; 4) Diminuição da carga sobre o sistema judicial, aumento das apreensões de droga e da confiança na polícia, apesar de ser de difícil avaliação objetiva, a opinião da polícia sobre a lei, assim como a de usuários sobre a relação com a polícia já foi alvo de algum estudo qualitativo de forma independente²2 Domoslawski A. Drug Policy in Portugal: The Benefits of Decriminalizing Drug Use Open Society Foundations. New York: Global Drug Policy Program; 2011.^,5151 European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Annual report 2010: the state of the drugs problem in Europe. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2010.; 5) Redução do uso problemático, ilustrado pela diminuição de novas infecções HIV em usuários de drogas⁵⁰50 Hughes C, Stevens A. The effects of the decriminalization of drug use in Portugal. Sydney: The Beckley Foundation Drug Policy Programme; 2007. e do número de consumidores de drogas injetáveis⁵⁰50 Hughes C, Stevens A. The effects of the decriminalization of drug use in Portugal. Sydney: The Beckley Foundation Drug Policy Programme; 2007..

Discussão

A revisão da literatura revela que é escassa a produção sobre as repercussões das mudanças das leis para a assistência nos dois países. São encontrados muitos estudos sobre epidemiologia nos dois países, mas poucos sobre avaliação das políticas. Os artigos encontrados são principalmente descritivos com críticas e avaliações pessoais. Encontrou-se maior quantidade de artigos brasileiros. Observa-se também que há semelhanças e diferenças entre as duas realidades. As semelhanças e diferenças foram notadas no que se refere ao contexto do uso e às preocupações com este uso, a dinâmica histórica de modificações das leis, suas repercussões sobre a clínica e a reorganização da política de assistência.

Por exemplo, nos dois países persiste a preocupação com os problemas relativos ao uso de substâncias psicoativas. Igualmente nos dois países, o álcool e o tabaco se encontram entre as drogas mais relacionadas a problemas de saúde e o uso pelos jovens se mantém como um foco de preocupação. No entanto, o crescimento do uso e os problemas relacionados ao uso do crack configuram uma realidade brasileira sem paralelo em Portugal. Em Portugal, a preocupação com os problemas relacionados ao uso de heroína diminuiu nos últimos anos, mas as taxas de prevalência do uso de opióides se mantêm muito acima das do Brasil.

Nos dois países ocorre o debate sobre estratégias de tratamento e sobre a necessidade de adequação das leis. Em ambos os casos, há iniciativas para a mudança da política no sentido da diminuição da abordagem repressiva, com a diferenciação entre usuários e traficantes, o aumento da punição dos traficantes e abrandamento da punição dos usuários. No entanto, confirmando a oscilação na abordagem do problema, em dezembro de 2017, o governo do Brasil colocou em discussão, na CONAD, a resolução que novamente propõe um modelo proibicionista com ênfase na abstinência. Estas alterações propostas não fizeram parte do escopo do presente estudo de revisão, no entanto, foram divulgadas anteriormente à publicação desse artigo e incluem elementos importantes para a sua atualidade.

Portugal tem há mais de 10 anos experiência de legislação bem menos repressiva e a revisão da literatura sugere que as mudanças implementadas foram articuladas de modo a envolver os atores (profissionais e instituições) da Justiça e da saúde de modo mais abrangente do que no Brasil. Não encontramos estudos sobre a repercussão das modificações da lei para a assistência no Brasil.

Em Portugal, há poucos estudos com alguns resultados bastante favoráveis e outros não. Entre os resultados favoráveis da modificação das leis encontramos: a redução do uso por jovens, a diminuição da sobrecarga sobre o sistema judicial, redução do uso problemático, diminuição de novas infecções por HIV, diminuição do número de consumidores de drogas injetáveis. Entre os desfavoráveis: o aumento do consumo (uso na vida) em adultos. Sobre este último indicador servem como atenuantes o fato de o aumento se reportar ao uso na vida [segundo a própria EMCDDA⁸8 European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), National report 2012: Portugal. Lisbon: EMCDDA; 2013., das 3 medidas de prevalência, o uso na vida é a mais vaga (...) não refletindo a atual situação do uso de drogas] e o aumento seguir uma tendência europeia mantendo-se o consumo português abaixo da média europeia⁸8 European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), National report 2012: Portugal. Lisbon: EMCDDA; 2013..

Perspectivas

A escassez de produção científica sobre o tema nos dois países demonstra a necessidade de ampliação do conhecimento por meio de pesquisas que permitam efetivamente identificar as implicações das mudanças na legislação sobre a assistência. Para tal, impõe-se que a literatura científica seja complementada pela análise de documentos governamentais e de ONGS e articulada aos estudos com os atores no campo, incluindo gestores, profissionais e população assistida. Por isso, a importância de pesquisas-intervenções que levem em conta metodologias de implementação ampliadas, participativas, levadas a cabo em rede e contextualizadas⁵²52 Costa PHA, Mota DCBC, Cruviel E, Paiva FS, Ronzani TM. Metodologia de implementação de práticas preventivas ao uso de drogas na atenção primária latino-americana. Rev. Panam Salud Publica 2013; 33(5):325-331.. De toda forma, o que é descrito na literatura sugere que é preciso progredir nas ações de prevenção ao uso de álcool e outras drogas nos dois países. Tais ações precisam ser planejadas para médio e longo prazo e não podem ser realizadas para obter resultados imediatos, apesar da demanda da gestão, profissionais e população por respostas instantâneas. As mudanças na legislação e na rede de assistência operadas no Brasil e em Portugal com a tendência de substituição de uma abordagem repressiva por uma de saúde pública podem propiciar um maior diálogo entre as instituições da saúde e da justiça e uma atenção mais adequada às pessoas que têm problemas com drogas nos dois países.

Referências

Datas de Publicação