Resumo

O objetivo deste artigo é identificar associação entre excesso de peso e composição nutricional do leite materno. Foi realizada revisão sistemática nas bases de dados PubMed, Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), EMBASE, Web of Science e SCOPUS. As buscas foram realizadas de maio a junho de 2018, com os descritores: “Human Milk” and “Overweight” or “Obesity” or “Body Mass Index”. A busca bibliográfica resultou em 435 artigos após remoção das duplicatas. Desse total, 12 foram selecionados para leitura dos resumos e nove foram inseridos para compor a presente revisão sistemática. Oito artigos demonstraram que o excesso de peso acarretou aumento da concentração total de lipídeos, e/ou glicose e/ou frações de macronutrientes e um estudo não observou associação entre o excesso de peso e a composição nutricional do leite humano. A maior parte dos artigos selecionados observou que a obesidade modificou a concentração total de lipídeos e de suas frações. Portanto, é recomendado que o peso e a estatura da mulher sejam avaliados na consulta pré-concepcional, a fim de identificar e acompanhar desvios nutricionais, contribuindo para a adequação do peso antes da gravidez e auxiliando na produção de leite com conteúdo nutricional adequado.

Palavras-chave
Excesso de peso; Leite Humano; Composição nutricional; Revisão Sistemática

Introdução

O leite materno é um fluido biológico complexo que possui quantidades adequadas de componentes essenciais para a saúde, crescimento e desenvolvimento da criança, tais como nutrientes¹1 Gidrewicz DA, Fenton TR. A systematic review and meta-analysis of the nutrient content of preterm and term breast milk. BMC Pediatr 2014; 14:216., fatores imunológicos, tróficos²2 Fujimori M, França EL, Fiorin V, Morais TC, Honorio-França AC, Abreu LC. Changes in the biochemical and immunological components of serum and colostrum of overweight and obese mothers. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:166-174^,33 Young BE, Patinkin Z, Palmer C, de la Houssaye B, Barbour LA, Hernandez T, Friedman JE, Krebs NF. Human Milk Insulin is Related to Maternal Plasma Insulin and BMI - But other Components of Human Milk do not Differ by BMI. Eur J Clin Nutr 2017; 71(9):1094-1100., hormônios⁴4 De Luca A, Frasquet-Darrieux M, Gaud MA, Christin P, Boquien CY, Millet C, Herviou M, Darmaun D, Robins RJ, In-grand P, Hankard R. Higher Leptin but Not Human Milk Macronutrient Concentration Distinguishes Normal-Weight from Obese Mothers at 1-Month Postpartum. PLoS One 2016; 11(12):e0168568^,55 Kugananthan S, Gridneva Z, Ching TL, Hepworth AR, Mark PJ, Kakulas F, Geddes DT. Associations between Maternal Body Composition and Appetite Hormones and Macronutrients in Human Milk. Nutrients. 2017; 9:252. e bactérias importantes para modulação da microbiota intestinal do recém-nascido⁶6 Garcia-Mantrana I, Collado MC. Obesity and overweight: Impact on maternal and milk microbiome and their role for infant health and nutrition. Mol Nutr Food Res 2016; 60(8):1865-1875.. A amamentação fornece, a curto e longo prazo, vantagens econômicas e ambientais em relação à saúde das crianças, mulheres e sociedade⁷7 Rollins NC, Lutter CK, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Martines JC, Piwoz EG, Richter LM, Victora CG. Breast-feeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016; 387(10017):475-490..

O aleitamento materno é recomendado em regime exclusivo, como única fonte de nutrientes nos seis primeiros meses de vida. Após esse período, recomenda-se a introdução alimentar, porém tendo ainda como base o aleitamento que deve ser mantido por dois anos ou mais da criança⁸8 World Health Organization (WHO). Guideline: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services. Genebra: WHO; 2017..

Diversos estudos sugerem que a composição nutricional do leite materno pode ser modificada por diferentes fatores como a idade materna⁹9 Alvarez AT, Cluet RI, Rossell PM, Valbuena E, Ugueto E, Acosta L. Macronutrientes en la leche madura de madres adolescentes y adultas. ALAN 2013; 63(1):46-52., o estilo de vida, a ingestão alimentar materna¹⁰10 Costa AGV, Sabarense CM. Modulação e composição de ácidos graxos do leite materno. Rev Nutr 2010; 23(3):445-457., o estágio da lactação, o tipo de parto¹¹11 Cabrera-Rubio R, Collado MC, Laitinen K, Salminen S, Isolauri E, Mira A. The human milk microbiome changes over lactation and is shaped by maternal weight and mode of delivery. Am J Clin Nutr 2012; 96(3):544-551., as desordens maternas (hipertensão arterial e diabetes mellitus)¹²12 Massmann PF, França EL, Souza EG, Souza MS, Brune MFSS, Honorio-França AC. Maternal hypertension induces alterations in immunological factors of colostrum and human milk. Front Life Sci 2013; 7:155-163.^,1313 Dritsakou K, Liosis G, Valsami G, Polychronopoulos E, Skouroliakou M. The impact of maternal and neonatal associated factors on human milk's macronutrients and energy. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 2:1-7., entre outros.

Além desses fatores, o excesso de peso da mulher tem sido considerado uma condição capaz de modificar a composição nutricional do leite materno¹⁴14 Fujimori M. Relação do sobrepeso e obesidade materna sobre parâmetros imunológicos, bioquímicos e hormonais do sangue e colostro humano [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2016.. No entanto, ainda não há um consenso entre os estudos que buscaram avaliar essa associação²2 Fujimori M, França EL, Fiorin V, Morais TC, Honorio-França AC, Abreu LC. Changes in the biochemical and immunological components of serum and colostrum of overweight and obese mothers. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:166-174^,33 Young BE, Patinkin Z, Palmer C, de la Houssaye B, Barbour LA, Hernandez T, Friedman JE, Krebs NF. Human Milk Insulin is Related to Maternal Plasma Insulin and BMI - But other Components of Human Milk do not Differ by BMI. Eur J Clin Nutr 2017; 71(9):1094-1100..

Portanto, a presente revisão sistemática tem como objetivo identificar a associação entre o excesso de peso e a composição nutricional do leite materno.

Métodos

Foi realizada revisão sistemática da literatura que consistiu na busca de artigos científicos que avaliaram a associação entre o excesso de peso e a composição nutricional do leite materno. Os artigos foram selecionados através das seguintes bases de dados: PubMed, Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), EMBASE, Web of Science e SCOPUS.

Para estratégia de busca foram empregados os descritores “Milk Human” and “Obesity” or “Overweight” or “Body Mass Index”. A busca dos artigos foi realizada entre 18 de maio e 04 de junho de 2018 por dois pesquisadores de forma independente. As listas de referências dos artigos selecionados também foram examinadas para identificar publicações elegíveis.

Foram selecionadas para leitura na íntegra todas as publicações potencialmente elegíveis. A extração de dados e classificação final quanto à inclusão na revisão foram realizadas de forma independente, sendo os resultados comparados e as discordâncias solucionadas por consenso entre os dois revisores.

Os artigos foram considerados sobre os seguintes critérios de inclusão: estudos observacionais que avaliaram a associação entre o excesso de peso e a composição nutricional do leite materno (carboidrato e/ou gordura e/ou proteína e/ou frações dos macronutrientes e/ou energia).

Não houve delimitação de período de publicação ou restrição por idioma. Foram excluídos os artigos realizados com ratos, com desfechos díspares ao estabelecido para esta revisão, que avaliaram alterações na microbiota, na composição hormonal e artigos que foram realizados com mães de bebês pré-termo ou com qualquer tipo de malformação.

Na tabela de extração dos dados foram registrados: ano de publicação, tipo de estudo, país de origem, tamanho da amostra, perdas, idade das participantes, grupos étnicos, indicadores de avaliação antropométrica, critérios de elegibilidade, critérios de exclusão, conteúdo nutricional analisado, método utilizado para avaliar a composição nutricional do leite materno, período que o leite foi avaliado, tipo de leite avaliado (colostro, transição, maduro), fatores de confusão controlados na análise e principais resultados.

Foi utilizado o checklist baseado na diretriz Preferred Reporting Items for Systematic Reviews (PRISMA) que auxilia os autores a aperfeiçoarem os relatos de revisões sistemáticas. O resumo dos estágios do processo de seleção dos artigos presentes nesta revisão sistemática está disposto no fluxograma abaixo (Figura 1).

Resultados

Segundo a estratégia estabelecida, a busca bibliográfica resultou em 435 artigos após remoção das duplicatas. Desse total, 12 artigos foram selecionados para leitura dos resumos e nove foram inseridos para compor a presente revisão sistemática. Não foram acrescidos artigos advindos das listas de referências dos artigos lidos.

A Tabela 1 apresenta as principais características dos nove artigos incluídos, em ordem crescente do período de publicação do estudo. Embora não tenha sido delimitado período de publicação, os artigos selecionados foram publicados entre os anos de 2005 e 2017.

Em relação ao tipo de desenho, seis estudos foram seccionais e três foram coorte. Quanto ao local dos estudos, observou-se que um foi realizado na Ásia, dois na América do Sul, quatro na Europa e dois na América do Norte.

Em relação a avaliação antropométrica das mulheres, apenas um estudo mediu o peso e a estatura para o cálculo do índice de massa corporal (IMC), dois estudos utilizaram dados autorreferidos e seis, não informaram o método utilizado para o cálculo do IMC. Quanto ao momento da avaliação antropométrica, seis estudos avaliaram o IMC no período pré-gestacional e os demais não pontuaram o momento que foi realizada a avaliação antropométrica.

A Tabela 2 apresenta as principais características do leite, fatores de confusão controlados e principais resultados. Quanto ao tipo de leite materno analisado (colostro, maduro e/ou transição), um estudo observou apenas o colostro, seis analisaram apenas o leite maduro e dois avaliaram diferentes fases da lactação. Não houve um padrão em relação ao método utilizado para avaliação da composição de macronutrientes, apresentando padrão apenas para análise de ácidos graxos.

Em relação aos fatores de confusão controlados na análise, observou-se que três artigos realizaram ajustes nas análises.

Quanto à associação entre excesso de peso e conteúdo nutricional do leite materno, dos nove artigos selecionados, cinco encontraram que o excesso de peso da mulher alterou a concentração das frações lipídicas (redução da quantidade de ômega 3¹⁶16 Mäkelä J, Linderborg K, Niinikoski H, Yang B, Lagström H. Breast milk fatty acid composition differs between over-weight and normal weight women: the STEPS Study. Eur J Nutr 2013; 52(2):727-735.

17 Linderborg KM, Kalpio M, Mäkelä J, Niinikoski H, Kallio HP, Lagström H. Tandem mass spectrometric analysis of human milk triacylglycerols from normal weight and overweight mothers on different diets. Food Chem 2014; 146:583-590.

18 Panagos PG, Vishwanathan R, Penfield-Cyr A, Matthan NR, Shivappa N, Wirth MD, Hebert JR, Sen S. Breastmilk from obese mothers has pro-inflammatory properties and decreased neuroprotective factors. J Perinatol 2016; 36(4):284-290.^-1919 Storck Lindholm E, Strandvik B, Altman D, Möller A, Palme Kilander C. Different fatty acid pattern in breast milk of obese compared to normal-weight mothers. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2013; 88(3):211-217. e aumento da quantidade de ômega 6¹⁵15 Marín MC, Sanjurjo A, Rodrigo MA, Alaniz MJ. Long-chain polyunsaturated fatty acids in breast milk in La Plata, Argentina: relationship with maternal nutritional status. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2005; 73(5):355-360.^,1616 Mäkelä J, Linderborg K, Niinikoski H, Yang B, Lagström H. Breast milk fatty acid composition differs between over-weight and normal weight women: the STEPS Study. Eur J Nutr 2013; 52(2):727-735.^,1919 Storck Lindholm E, Strandvik B, Altman D, Möller A, Palme Kilander C. Different fatty acid pattern in breast milk of obese compared to normal-weight mothers. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2013; 88(3):211-217. e triglicerídeos¹⁷17 Linderborg KM, Kalpio M, Mäkelä J, Niinikoski H, Kallio HP, Lagström H. Tandem mass spectrometric analysis of human milk triacylglycerols from normal weight and overweight mothers on different diets. Food Chem 2014; 146:583-590.). Além da alteração que o excesso de peso acarretou nas frações lipídicas, também foi observado em três estudos aumento no conteúdo total de gordura²2 Fujimori M, França EL, Fiorin V, Morais TC, Honorio-França AC, Abreu LC. Changes in the biochemical and immunological components of serum and colostrum of overweight and obese mothers. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:166-174^,1515 Marín MC, Sanjurjo A, Rodrigo MA, Alaniz MJ. Long-chain polyunsaturated fatty acids in breast milk in La Plata, Argentina: relationship with maternal nutritional status. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2005; 73(5):355-360.^,2020 Hahn WH, Jeong T, Park S, Song S, Kang NM. Content fat and calorie of human milk is affected by interactions between maternal age and body mass index. J Matern Fetal Neonatal Med 2018; 31(10):1385-1388.. Quanto à fração proteica, apenas um estudo verificou aumento em torno de 20% da concentração de aminoácidos de cadeia ramificada no leite de mulheres obesas²¹21 De Luca A, Hankard R, Alexandre-Gouabau MC, Ferchaud-Roucher V, Darmaun D, Boquien CY. Higher concentrations of branched-chain amino acids in breast milk of obese mothers. Nutrition 2016; 31:1295-1298.. Em relação ao conteúdo de carboidratos, um estudo observou concentração 2,5 vezes maior de glicose no colostro de mulheres obesas em relação às eutróficas²2 Fujimori M, França EL, Fiorin V, Morais TC, Honorio-França AC, Abreu LC. Changes in the biochemical and immunological components of serum and colostrum of overweight and obese mothers. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:166-174. Apenas um estudo não apresentou associação significativa entre os macronutrientes no leite materno e a composição corporal da mulher³3 Young BE, Patinkin Z, Palmer C, de la Houssaye B, Barbour LA, Hernandez T, Friedman JE, Krebs NF. Human Milk Insulin is Related to Maternal Plasma Insulin and BMI - But other Components of Human Milk do not Differ by BMI. Eur J Clin Nutr 2017; 71(9):1094-1100..

Discussão

O excesso de peso é considerado um problema mundial que ocorre tanto nos países desenvolvidos como nos em desenvolvimento. Essa questão precisa ser enfrentada em todas as fases da vida, particularmente em mulheres no período reprodutivo²²22 Correia LL, Silveira DMJ, Silva AC, Campos JS, Machado MMT, Rocha HAL, Cunha AJLA, Lindsay AC. Prevalência e determinantes de obesidade e sobrepeso em mulheres em idade reprodutiva residentes na região semiárida do Brasil. Cien Saude Colet 2011; 16(1):133-145. e gestacional²³23 Heerman WJ, Bian A, Shintani A, Barkin SL. Interaction between maternal prepregnancy body mass index and gestational weight gain shapes infant growth. Acad Pediatr 2014; 14(5):463-470. devido às inúmeras consequências negativas que essa condição pode acarretar para o binômio maternoinfantil²³23 Heerman WJ, Bian A, Shintani A, Barkin SL. Interaction between maternal prepregnancy body mass index and gestational weight gain shapes infant growth. Acad Pediatr 2014; 14(5):463-470..

Alguns estudos têm avaliado o possível impacto que o excesso de peso exerce na composição nutricional do leite materno²2 Fujimori M, França EL, Fiorin V, Morais TC, Honorio-França AC, Abreu LC. Changes in the biochemical and immunological components of serum and colostrum of overweight and obese mothers. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:166-174^,2020 Hahn WH, Jeong T, Park S, Song S, Kang NM. Content fat and calorie of human milk is affected by interactions between maternal age and body mass index. J Matern Fetal Neonatal Med 2018; 31(10):1385-1388.. Entretanto, os resultados desses artigos são divergentes principalmente no que tange o conteúdo nutricional avaliado, os métodos utilizados para avaliação da composição nutricional do leite, o tipo de leite analisado (colostro, transição e maduro), o controle de fatores de confusão na análise, entre outros.

Em relação aos lipídeos, foram observados resultados semelhantes em relação a associação entre o excesso de peso da mulher e os ácidos graxos com base no método de cromatografia gasosa nos estudos conduzidos por Marin et al.¹⁵15 Marín MC, Sanjurjo A, Rodrigo MA, Alaniz MJ. Long-chain polyunsaturated fatty acids in breast milk in La Plata, Argentina: relationship with maternal nutritional status. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2005; 73(5):355-360., Mäkelä et al.¹⁶16 Mäkelä J, Linderborg K, Niinikoski H, Yang B, Lagström H. Breast milk fatty acid composition differs between over-weight and normal weight women: the STEPS Study. Eur J Nutr 2013; 52(2):727-735., Linderborg et al.¹⁷17 Linderborg KM, Kalpio M, Mäkelä J, Niinikoski H, Kallio HP, Lagström H. Tandem mass spectrometric analysis of human milk triacylglycerols from normal weight and overweight mothers on different diets. Food Chem 2014; 146:583-590. e Storck Lindholm et al.¹⁹19 Storck Lindholm E, Strandvik B, Altman D, Möller A, Palme Kilander C. Different fatty acid pattern in breast milk of obese compared to normal-weight mothers. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2013; 88(3):211-217.. Esses estudos observaram que nas mulheres com excesso de peso ocorreu aumento da proporção da quantidade de ômega 6 em relação ao ômega 3 bem como houve redução de ômega 3 no leite materno. Panagos et al.¹⁸18 Panagos PG, Vishwanathan R, Penfield-Cyr A, Matthan NR, Shivappa N, Wirth MD, Hebert JR, Sen S. Breastmilk from obese mothers has pro-inflammatory properties and decreased neuroprotective factors. J Perinatol 2016; 36(4):284-290. realizaram um estudo de coorte para avaliação da composição corporal de recém-nascidos e uma análise transversal para obtenção da composição nutricional do leite humano de 42 mulheres aos dois meses de vida da criança. Os autores observaram que não houve diferença na quantidade de ácidos graxos saturados, monoinsaturados e poliinsaturados do tipo ômega 6 no leite maduro de obesas utilizando o método de Folch modificado. No entanto, o resultado desse artigo foi semelhante aos demais citados em relação ao conteúdo inferior de ômega 3 no leite maduro dessas mulheres. Ressalta-se que esses achados corroboram com inúmeros estudos que já demonstraram que o excesso de peso gera um estado inflamatório marcado pelo aumento da quantidade de ômega 6 e redução de ômega 3¹⁶16 Mäkelä J, Linderborg K, Niinikoski H, Yang B, Lagström H. Breast milk fatty acid composition differs between over-weight and normal weight women: the STEPS Study. Eur J Nutr 2013; 52(2):727-735.^,1717 Linderborg KM, Kalpio M, Mäkelä J, Niinikoski H, Kallio HP, Lagström H. Tandem mass spectrometric analysis of human milk triacylglycerols from normal weight and overweight mothers on different diets. Food Chem 2014; 146:583-590.^,1919 Storck Lindholm E, Strandvik B, Altman D, Möller A, Palme Kilander C. Different fatty acid pattern in breast milk of obese compared to normal-weight mothers. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2013; 88(3):211-217..

Diferente dos estudos citados acima, os estudos conduzidos por Fujimori et al.²2 Fujimori M, França EL, Fiorin V, Morais TC, Honorio-França AC, Abreu LC. Changes in the biochemical and immunological components of serum and colostrum of overweight and obese mothers. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:166-174 e por Young et al.³3 Young BE, Patinkin Z, Palmer C, de la Houssaye B, Barbour LA, Hernandez T, Friedman JE, Krebs NF. Human Milk Insulin is Related to Maternal Plasma Insulin and BMI - But other Components of Human Milk do not Differ by BMI. Eur J Clin Nutr 2017; 71(9):1094-1100. não observaram diferenças estatisticamente significativas na concentração de lipídeos no leite de mulheres com excesso de peso em relação às eutróficas. O estudo de Fujimori et al.²2 Fujimori M, França EL, Fiorin V, Morais TC, Honorio-França AC, Abreu LC. Changes in the biochemical and immunological components of serum and colostrum of overweight and obese mothers. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:166-174 se diferenciou dos demais em relação ao tipo de lipídeo avaliado (triglicerídeos), ao método utilizado para avaliar a composição do leite materno (colorimétrico enzimático) e ao tipo de leite (colostro). Já a coorte conduzida por Young et al.³3 Young BE, Patinkin Z, Palmer C, de la Houssaye B, Barbour LA, Hernandez T, Friedman JE, Krebs NF. Human Milk Insulin is Related to Maternal Plasma Insulin and BMI - But other Components of Human Milk do not Differ by BMI. Eur J Clin Nutr 2017; 71(9):1094-1100., analisou a concentração de gordura presente no leite de transição e maduro utilizando o crematócrito, porém durante a coleta não houve extração completa do leite, o que consequentemente pode ter interferido na concentração de gordura, visto que existe diferença na quantidade de lipídeos no leite anterior e posterior²⁴24 Ballard O, Morrow AL. Human milk composition, nutrients and bioactive factors. Pediatr Clin N Am 2013; 60:49-74..

Hahn et al.²⁰20 Hahn WH, Jeong T, Park S, Song S, Kang NM. Content fat and calorie of human milk is affected by interactions between maternal age and body mass index. J Matern Fetal Neonatal Med 2018; 31(10):1385-1388., em um estudo transversal com 80 puérperas, analisaram a concentração de lipídeo presente no leite maduro utilizando o Miris que é um equipamento já validado para análise do leite materno²⁵25 García-Lara NR, Escuder-Vieco D, García-Algar O, De la Cruz J, Lora D, Pallás-Alonso C. Effect of Freezing Time on Macronutrients and Energy Content of Breastmilk. Breastfeed Med 2012; 7:295-301.. Os autores observaram que a idade materna e o estado nutricional modificaram a composição de lipídeo no leite materno. Segundo os autores, as mulheres com excesso de peso e entre os 30 anos tiveram uma concentração lipídica superior em relação às eutróficas com a mesma idade. Não houve esclarecimentos por parte dos autores em relação aos achados encontrados. Argov-Argaman et al.²⁶26 Argov-Argaman N, Mandel D, Lubetzky R, Kedem MH, Cohen BH, Berkovitz Z, Reifen R. Human Milk Fatty acids composition is affected by maternal age. J Matern Fetal Neonatal Med 2017; 30(1):34-37. tiveram como objetivo avaliar se a idade materna era um fator associado às mudanças nas concentrações de ácidos graxos no leite materno. Os autores observaram que o conteúdo lipídico foi maior entre as mulheres acima de 37 anos. Lubetzky et al.²⁷27 Lubetzky R, Sever O, Mimouni FB, Mandel D. Human Milk Macronutrients Content: Effect of Advanced Maternal Age. Breastfeed Med 2015; 10(9):433-406. observaram que a concentração de lipídio no leite de transição é maior em mulheres acima de 35 anos. Todavia, ambos destacaram que o mecanismo e a plausibilidade biológica para tais achados são desconhecidos.

Em relação aos carboidratos, a lactose foi o dissacarídeo mais abordado entre os estudos possivelmente por ser a fração glicídica mais expressiva no leite materno³3 Young BE, Patinkin Z, Palmer C, de la Houssaye B, Barbour LA, Hernandez T, Friedman JE, Krebs NF. Human Milk Insulin is Related to Maternal Plasma Insulin and BMI - But other Components of Human Milk do not Differ by BMI. Eur J Clin Nutr 2017; 71(9):1094-1100.^,2020 Hahn WH, Jeong T, Park S, Song S, Kang NM. Content fat and calorie of human milk is affected by interactions between maternal age and body mass index. J Matern Fetal Neonatal Med 2018; 31(10):1385-1388.. Contudo, Fujimori et al.²2 Fujimori M, França EL, Fiorin V, Morais TC, Honorio-França AC, Abreu LC. Changes in the biochemical and immunological components of serum and colostrum of overweight and obese mothers. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:166-174 foi o único estudo que avaliou a concentração de glicose no colostro. Os autores observaram que a quantidade desse monossacarídeo foi superior entre as puérperas obesas. Todavia, os autores não elucidaram os achados encontrados. Os demais estudos não observaram diferenças na quantidade de carboidratos no leite materno de mulheres com excesso de peso³3 Young BE, Patinkin Z, Palmer C, de la Houssaye B, Barbour LA, Hernandez T, Friedman JE, Krebs NF. Human Milk Insulin is Related to Maternal Plasma Insulin and BMI - But other Components of Human Milk do not Differ by BMI. Eur J Clin Nutr 2017; 71(9):1094-1100.^,1818 Panagos PG, Vishwanathan R, Penfield-Cyr A, Matthan NR, Shivappa N, Wirth MD, Hebert JR, Sen S. Breastmilk from obese mothers has pro-inflammatory properties and decreased neuroprotective factors. J Perinatol 2016; 36(4):284-290.^,2020 Hahn WH, Jeong T, Park S, Song S, Kang NM. Content fat and calorie of human milk is affected by interactions between maternal age and body mass index. J Matern Fetal Neonatal Med 2018; 31(10):1385-1388..

Em relação à proteína presente no leite materno, observou-se que o excesso de peso da mulher não modificou a quantidade desse macronutriente³3 Young BE, Patinkin Z, Palmer C, de la Houssaye B, Barbour LA, Hernandez T, Friedman JE, Krebs NF. Human Milk Insulin is Related to Maternal Plasma Insulin and BMI - But other Components of Human Milk do not Differ by BMI. Eur J Clin Nutr 2017; 71(9):1094-1100.^,1818 Panagos PG, Vishwanathan R, Penfield-Cyr A, Matthan NR, Shivappa N, Wirth MD, Hebert JR, Sen S. Breastmilk from obese mothers has pro-inflammatory properties and decreased neuroprotective factors. J Perinatol 2016; 36(4):284-290.^,2020 Hahn WH, Jeong T, Park S, Song S, Kang NM. Content fat and calorie of human milk is affected by interactions between maternal age and body mass index. J Matern Fetal Neonatal Med 2018; 31(10):1385-1388.. Todavia, os resultados são diferentes quando os aminoácidos são avaliados. De Luca et al.²¹21 De Luca A, Hankard R, Alexandre-Gouabau MC, Ferchaud-Roucher V, Darmaun D, Boquien CY. Higher concentrations of branched-chain amino acids in breast milk of obese mothers. Nutrition 2016; 31:1295-1298. observaram que o leite maduro de mulheres obesas continha 20% a mais de aminoácidos de cadeia ramificada e 30% a mais de tirosina em relação ao leite materno das eutróficas. Destaca-se que o aumento da quantidade de aminoácidos de cadeia ramificada pode modificar a secreção e sensibilidade da insulina acarretando desfechos negativos para a mulher e bebê²⁸28 McCormack SE, Shaham O, McCarthy MA, Deik AA, Wang TJ, Gerszten RE, Clish CB, Mootha VK, Grinspoon SK, Fleischman A. Circulating branched-chain amino acid concentrations are associated with obesity and future insulin resistance in children and adolescents. Pediatr Obes 2013; 8(1):52-61..

Em relação à avaliação antropométrica da mulher para realização do diagnóstico nutricional, a maioria dos artigos selecionados utilizaram o peso e a estatura pré-gestacional para o cálculo do IMC. Embora esta medida seja utilizada para a realização do diagnóstico nutricional em todas as fases do curso da vida²⁹29 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Vigilância alimentar e nutricional - SISVAN: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: MS; 2004., sabe-se que esse índice não é adequado para quantificar a gordura corporal⁵5 Kugananthan S, Gridneva Z, Ching TL, Hepworth AR, Mark PJ, Kakulas F, Geddes DT. Associations between Maternal Body Composition and Appetite Hormones and Macronutrients in Human Milk. Nutrients. 2017; 9:252.. Logo, para o diagnóstico do estado nutricional é importante que seja realizada, além do cálculo do IMC, a avaliação da composição corporal³⁰30 Marshall NE, Murphy EJ, King JC,Haas KE, Lim JY, Wiedrick J, Thornburg KL, Purnell JQ. Comparison of multiple methods to measure maternal fat mass in late gestation. Am J Clin Nutr 2016; 103(4):1055-1063..

Em relação ao controle de potenciais variáveis confundidoras, com exceção do estudo conduzido por Fujimori et al.²2 Fujimori M, França EL, Fiorin V, Morais TC, Honorio-França AC, Abreu LC. Changes in the biochemical and immunological components of serum and colostrum of overweight and obese mothers. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:166-174, Mäkelä et al.¹⁶16 Mäkelä J, Linderborg K, Niinikoski H, Yang B, Lagström H. Breast milk fatty acid composition differs between over-weight and normal weight women: the STEPS Study. Eur J Nutr 2013; 52(2):727-735. e Hahn et al.²⁰20 Hahn WH, Jeong T, Park S, Song S, Kang NM. Content fat and calorie of human milk is affected by interactions between maternal age and body mass index. J Matern Fetal Neonatal Med 2018; 31(10):1385-1388., os demais estudos selecionados não se detiveram no controle de potenciais fatores associados à composição nutricional do leite materno. Esse dado deve ser levado em consideração, visto que esse desfecho pode ser modificado por outros fatores para além do estado nutricional da mulher¹²12 Massmann PF, França EL, Souza EG, Souza MS, Brune MFSS, Honorio-França AC. Maternal hypertension induces alterations in immunological factors of colostrum and human milk. Front Life Sci 2013; 7:155-163.^,1313 Dritsakou K, Liosis G, Valsami G, Polychronopoulos E, Skouroliakou M. The impact of maternal and neonatal associated factors on human milk's macronutrients and energy. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 2:1-7.. Exemplificando o efeito que o fumo e o consumo alimentar podem acarretar sobre o perfil nutricional do leite materno, Mäkelä et al.¹⁶16 Mäkelä J, Linderborg K, Niinikoski H, Yang B, Lagström H. Breast milk fatty acid composition differs between over-weight and normal weight women: the STEPS Study. Eur J Nutr 2013; 52(2):727-735. observaram que o fumo diminuiu a quantidade de ômega 3 e aumentou, de ômega 6 no leite materno. Em relação ao consumo alimentar, apenas dois avaliaram a influência dessa variável sobre a quantidade lipídica no leite materno. Ressalta-se que a alimentação da puérpera é apontada por diversos estudos como um fator associado às alterações nas concentrações lipídicas e no perfil de ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa no leite materno³¹31 Nyuar KB, Min Y, Ghebremeskel K, Khalil AK, Elbashir MI, Cawford MA. Milk of northern Sudanese mothers whose traditional diet is high in carbohydrate contains low docosahexaenoic acid. Acta Paediatr 2010; 99:1824-1827.^,3232 Valentine CJ, Morrow G, Fernandez S, Gulati P, Bartholomew D, Long D, Welty SE, Morrow AL, Rogers LK. Docosahexaenoic Acid and Amino Acid Contents in Pasteurized Donor Milk are Low for Preterm Infants. J Pediatrics 2010; 157(6):906-910. ratificando a necessidade de ajuste dessas e de outras importantes variáveis nas análises.

Em relação às perdas de seguimento, apenas dois artigos selecionados para compor essa revisão sistemática tiveram perdas em suas amostras¹⁶16 Mäkelä J, Linderborg K, Niinikoski H, Yang B, Lagström H. Breast milk fatty acid composition differs between over-weight and normal weight women: the STEPS Study. Eur J Nutr 2013; 52(2):727-735.^,2121 De Luca A, Hankard R, Alexandre-Gouabau MC, Ferchaud-Roucher V, Darmaun D, Boquien CY. Higher concentrations of branched-chain amino acids in breast milk of obese mothers. Nutrition 2016; 31:1295-1298. e a coorte conduzida por Marin et al.¹⁵15 Marín MC, Sanjurjo A, Rodrigo MA, Alaniz MJ. Long-chain polyunsaturated fatty acids in breast milk in La Plata, Argentina: relationship with maternal nutritional status. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2005; 73(5):355-360. não informou o quantitativo de perdas. Portanto, as estimativas de associação podem estar comprometidas pela presença das perdas de seguimento e/ou por não terem realizado o controle de importantes fatores de confusão.

Mesmo que as estimativas dos estudos selecionados possam estar comprometidas, ainda continua sendo de suma importância a vigilância nutricional antes da ocorrência da gestação, de preferência na consulta pré-concepcional, para que a mulher inicie a gestação com peso adequado favorecendo, dentre outros inúmeros aspectos, a produção de leite com perfil nutricional adequado.

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