Resumo

Esta revisão integrativa da literatura teve como objetivo verificar se o Método Canguru, conforme instituído no Brasil, desde a primeira etapa até o acompanhamento ambulatorial, tem influência sobre o aleitamento materno. Foram incluídas pesquisas realizadas no Brasil, publicadas em periódicos nacionais e internacionais, nas principais bases de dados, em português, inglês ou espanhol, nos anos de 2000 a 2017, disponíveis na íntegra e com a temática relacionada com o objetivo deste estudo. Foram encontrados 1328 artigos sendo excluídos artigos não realizados no Brasil, artigos de revisão da literatura e de temáticas não relacionadas com o Método Canguru, sendo então selecionados 21 estudos. As pesquisas encontradas apontaram para uma influência positiva do Método Canguru sobre o aleitamento materno e estabelecimento de vínculo entre mãe-filho. No entanto, a terceira etapa ou acompanhamento ambulatorial, não se mostrou eficaz na manutenção do aleitamento materno. Faz-se necessário maior participação da atenção básica nos cuidados domiciliares prestados ao recém-nascido pré-termo, com vistas à promoção do aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade e complementado até os dois anos.

Palavras-chave
Terapia Intensiva Neonatal; Políticas públicas de saúde; Método Canguru; Aleitamento Materno

Abstract

The scope of this integrative review of the literature was to assess if the Kangaroo-Mother Care Method as implemented in Brazil, from the first stage to outpatient follow-up, has an influence on breastfeeding. Brazilian research published in national and international journals in Portuguese, English or Spanish in the leading research databases between the years 2000 to 2017 was included, with full articles available and theme related to the scope of this study. A total of 1328 articles were located and articles not conducted in Brazil, literature review articles and themes not related to the Kangaroo-Mother Care Method were excluded, with 21 studies eventually being selected. The research results indicated a positive influence of the Kangaroo-Mother Care Method on breastfeeding and establishing a mother-child bond. However, the third stage or outpatient follow-up proved not to be effective in maintaining breastfeeding. Greater participation of primary care in home care provided to preterm newborns is necessary, with a view to promoting exclusive breastfeeding up to six months of age and extended up to two years of age.

Key words
Intensive Neonatal Therapy; Public health policies; Kangaroo-Mother Care Method; Breastfeeding

Introdução

O leite materno é considerado padrão ouro para alimentação de recém-nascidos (RNs)¹1 Vitolo MR. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. 2ª ed. Rio de Janeiro: Rubio; 2015., principalmente os pré-termo (RNs com idade gestacional < 37 semanas)²2 Schanler RJ. Outcomes of human milk-fed premature infants. Semin Perinatol 2011; 35(1):29-33., devido às suas propriedades em prevenir afecções relacionadas com a prematuridade como enterocolite necrosante³3 Kliegman RM, Walker WA, Yolken RH. Necrotizing enterocolitis: research agenda for a disease of unknown etiology and pathogenesis. Pediatr Res 1993; 34(6):701-708.^,44 Holman RC, Stoll BJ, Clarke MJ, Glass RI. The epidemiology of necrotizing enterocolitis infant mortality in the United States. Am J Public Health 1997; 87(12):2026-2031., sepse de início tardio⁵5 Schanler RJ, Lau C, Hurst NM, Smith EO. Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers' own milk in the feeding of extremely premature infants. Pediatrics 2005; 116(2):400-406., infecção do trato urinário⁶6 Levy I, Comarsca J, Davidovits M, Klinger G, Sirota L, Linder N. Urinary tract infection in preterm infants: the protective role of breastfeeding. Pediatr Nephrol 2009; 24(3):527-531., doenças respiratórias⁷7 Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Higgins RD, Langer JC, Poole WK, National Institute of Child Health and Human Development National Research Network. Persistent beneficial effects of breast milk ingested in the neonatal intensive care unit on outcomes of extremely low birth weight infants at 30 months of age. Pediatrics 2007; 120(4):e953-e959., incluindo a redução de tempo de internação⁵5 Schanler RJ, Lau C, Hurst NM, Smith EO. Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers' own milk in the feeding of extremely premature infants. Pediatrics 2005; 116(2):400-406. e reinternações²2 Schanler RJ. Outcomes of human milk-fed premature infants. Semin Perinatol 2011; 35(1):29-33..

No entanto, para o grupo de recém-nascidos pré-termo (RNPT) em especial a incidência de aleitamento materno exclusivo (AME) é ainda mais reduzida⁸8 Furman L, Minich N, Hack M. Correlates of lactation in mothers of very low birth weight infants. Pediatrics 2002; 109(4):e57.. Furman et al. ⁸8 Furman L, Minich N, Hack M. Correlates of lactation in mothers of very low birth weight infants. Pediatrics 2002; 109(4):e57., descreveram em estudo observacional prospectivo, que das 87 mães de RNs de baixo peso (< 1500 gramas) que pretendiam amamentar, somente 30 estavam em aleitamento na 40ª semana de idade corrigida e apenas 14 o mantiveram no quarto mês. Isto ocorre por múltiplas variáveis, como imaturidade fisiológica, neurológica e do sistema sensório-motor oral, baixa frequência de sucção devido à instabilidade do RNPT e tempo prolongado de internação, ocasionando início tardio da amamentação e consequentemente diminuição da expressão de leite. Fatores psicológicos maternos, gerados pela insegurança e ansiedade quanto à situação de estresse causada pelo nascimento prematuro também contribuem para o insucesso na amamentação⁹9 Rios IJA, Oliveira MBP, Farias PT, Barcellos SF, Tini V. Amamentando o prematuro. In: Hitos SF, Periotto MC. Amamentação: atuação fonoaudiológica. Uma abordagem prática e atual. Rio de Janeiro: Revinter; 2009.

10 Thomas ACP, Lima MRT, Tavares CHF, Oliveira CG. Relações afetivas entre mães e recém-nascidos a termo e pré-termo: Variáveis sociais e perinatais. Estud Psicol 2005; 10(1):139-146.^-1111 Salustiano LPQ, Diniz ALD, Abdallah VOS, Pinto RMC. Factors associated with duration of breastfeeding in children under six months. Rev Bras Ginecol Obstet 2012; 34(1):28-33..

Idealizado na Colômbia em 1978, o Cuidado Mãe-Canguru (CMC) foi criado como alternativa ao cuidado tradicional. Devido à escassez de recursos, era comum o compartilhamento de incubadoras entre dois ou mais RNs, causando altos índices de infecção cruzada, além de elevadas taxas de abandono materno, ocasionado pelo não estabelecimento de vínculo entre mãe e filho gerado pelo afastamento em internações prolongadas¹²12 Charpak N, Calume ZF, Hamel A. O método mãe canguru pais e familiares de bebês prematuros podem substituir as incubadoras. Chile: McGraw Hill; 1999..

O CMC consistia em manter o RNPT após estabilização clínica, entre os seios maternos, em contato pele a pele, na posição supina, mantendo-o aquecido pelo calor de sua mãe, pelo maior tempo que fosse possível, o que possibilitava a alta precoce devido ao uso das incubadoras por menor tempo e maior aproximação entre a díade¹³13 Whitelaw A, Stleath K. Myths of the marsupial mother: home care for very low birth infants in Bogota Colombia. Lancet 1985; 1(8439):1206-1208..

Nos países desenvolvidos, onde o CMC não tinha caráter substitutivo de recursos e havia disponibilidade de tecnologias direcionadas a atenção à saúde perinatal, o mesmo não trouxe impacto no aumento da sobrevida dos neonatos. Porém foi observado êxito quanto ao aumento do vínculo entre mãe e bebê, maior confiança da família no manuseio dos cuidados ao RN de baixo peso e estímulo ao aleitamento materno¹³13 Whitelaw A, Stleath K. Myths of the marsupial mother: home care for very low birth infants in Bogota Colombia. Lancet 1985; 1(8439):1206-1208..

Nota-se que as formas de cuidado adotadas variavam de acordo com as especificidades e necessidades de cada país, sendo observado como característica comum a posição canguru. No Brasil, é importante ressaltar que o CMC foi usado apenas como inspiração para a elaboração da Norma de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso - Método Canguru. Lançado em dezembro de 1999 como política pública de saúde, o Método Canguru (MC) é desenvolvido em três etapas, tendo como princípios o cuidado centrado na família, a redução de fatores estressores ao RN, o incentivo ao aleitamento materno e a promoção de vínculo¹⁴14 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso: Método Canguru: Manual Técnico. 2ª ed. Brasília: MS; 2013..

Com a criação da norma, estabeleceu-se a diferença entre Método Canguru e Posição Canguru. Segundo a definição do Ministério da Saúde em 2013:

Método Canguru é um modelo de assistência perinatal voltado para a melhoria da qualidade do cuidado, desenvolvido em três etapas conforme Portaria GM/MS nº 1.683, de 12 de julho de 2007 que: parte dos princípios da atenção humanizada; reduz o tempo de separação entre mãe e recém-nascido e favorece o vínculo; permite um controle térmico adequado; contribui para a redução do risco de infecção hospitalar; reduz o estresse e a dor do recém-nascido; aumenta as taxas de aleitamento materno; melhora a qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psico-afetivo do recém-nascido; propicia um melhor relacionamento da família com a equipe de saúde; possibilita maior competência e confiança dos pais no cuidado do seu filho inclusive após a alta hospitalar; reduz o número de reinternações; e contribui para a otimização dos leitos de Unidades de Terapia Intensiva e de Cuidados Intermediários Neonatais¹⁴14 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso: Método Canguru: Manual Técnico. 2ª ed. Brasília: MS; 2013.(p.7).

Ainda segundo definição de 2013 do Ministério da Saúde:

A posição canguru consiste em manter o recém-nascido de baixo peso, em contato pele a pele, na posição vertical junto ao peito dos pais ou de outros familiares¹⁴14 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso: Método Canguru: Manual Técnico. 2ª ed. Brasília: MS; 2013.(p.19).

Conclui-se então que o posicionamento é apenas um princípio dentro de uma estratégia muito mais abrangente, que engloba além do contato pele a pele, o acolhimento do bebê e sua família, respeito às individualidades e envolvimento da mãe nos cuidados com o filho.

A primeira etapa, realizada ainda dentro das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) tem como ênfase o acolhimento à família, redução de estímulos estressores ao RNPT e estabelecimento de vínculo através do contato pele a pele. Já a segunda etapa, ocorre após a estabilização do RN, onde a mãe ficará internada junto ao filho nas Enfermarias de Cuidado Intermediário Canguru, realizando contato pele a pele por meio da posição canguru, com o objetivo de estabelecer o aleitamento materno, além de proporcionar maior confiança aos pais no cuidado com o RNPT. A terceira etapa ocorre após a alta hospitalar e consiste no acompanhamento ambulatorial intensivo, com o intuito de sanar as principais dificuldades encontradas no domicílio e assistir a família prematura até o RN atingir 2500 gramas ou até que a mesma apresente condições de alta ambulatorial¹⁴14 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso: Método Canguru: Manual Técnico. 2ª ed. Brasília: MS; 2013..

A literatura internacional aponta para os benefícios da posição canguru no estabelecimento do aleitamento materno, porém estudos sobre o MC ainda são escassos. Isto se dá porque, o impacto do MC sobre a amamentação só pode ser testado em pesquisas realizadas no Brasil, devido ao fato de que este Método, conforme estabelecido na Norma de Atenção, contemplando primeira, segunda e terceira etapa, é praticado exclusivamente em nosso país. Pesquisa anterior sobre o MC realizada por Venancio e Almeida¹⁵15 Venancio SI, Almeida H. Método Mãe Canguru: aplicação no Brasil, evidências científicas e impacto sobre o aleitamento materno. J Pediatr 2004; 80(Supl. 5):S173-S180., evidenciou impacto positivo do MC sobre a prática da amamentação. No entanto, tal revisão abordou pesquisas relacionadas à posição canguru em vários países, assim como os primeiros relatos de experiencias no Brasil, diferindo de nosso objetivo.

Sendo assim, o objetivo desta revisão é verificar a influência do MC, conforme instituído no Brasil, abrangendo desde a primeira etapa até o acompanhamento ambulatorial sobre o aleitamento materno de RNPT.

Métodos

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura que teve como pergunta norteadora: O Método Canguru instituído no Brasil, abrangendo desde a primeira etapa até o acompanhamento ambulatorial, tem influência sobre o aleitamento materno de RNPT?

Foram incluídas pesquisas realizadas no Brasil, publicadas em periódicos nacionais e internacionais, nas bases de dados MEDLINE, Scielo, Scopus, CINAHL, Science Direct e Web of Science, em português, inglês ou espanhol, nos anos de 2000 a 2017, disponíveis na íntegra e com a temática relacionada com o impacto do MC no aleitamento materno para os RNPT brasileiros. Os descritores escolhidos constavam no DeCs (Descritores em Ciências da Saúde) e MeSH (Medical Subject Headings), sendo utilizado os descritores em língua inglesa: Kangaroo Mother Care, breastfeeding e infant, premature; e em língua portuguesa: Método Canguru, Amamentação e Recém-nascido Prematuro, com operador booleano AND.

A Norma de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso - Método Canguru é exclusivamente brasileira e por isso excluímos pesquisas realizadas fora do país, também foram excluídas revisões da literatura da mesma temática, pesquisas de outros assuntos, além de outros artigos cujo tema não tratava do MC.

Nós optamos por excluir os artigos de revisão, pois utilizavam também pesquisas internacionais para compor seus resultados, o que não comtempla o foco estabelecido neste estudo. No entanto, os estudos realizados no Brasil sobre o MC citados nestas revisões foram também analisados.

Foram encontrados 1.328 artigos, procedeu-se então a leitura dos títulos utilizando os critérios de inclusão e exclusão, após esta primeira filtragem procedeu-se a leitura dos resumos dos estudos por toda equipe executora, sendo então selecionados 21 estudos para compor a revisão. Na Figura 1 demonstramos como se deu a seleção dos artigos utilizados nesta revisão.

Resultados

No Quadro 1 elencamos os artigos quantitativos selecionados e no Quadro 2 os artigos com metodologia qualitativa, juntamente com seus objetivos, abordagem metodológica e principais resultados.

Após leitura minuciosa dos artigos selecionados foi possível agrupá-los em três categorias: “Método Canguru e influência nas taxas de aleitamento materno”¹⁷17 Farias SR, Dias FSB, Silva JB, Cellere ALLR, Beraldo L, Carmona EV. Posição canguru em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso: estudo descritivo. Rev Eletr Enf 2017; 19:a15.^,1818 Menezes MA, Garcia DC, de Melo EV, Cipolotti R. Preterm newborns at Kangaroo Mother Care: a cohort follow-up from birth to six months. Rev Paul Pediatr 2014; 32(2):171-176.^,2020 Maia C, Brandao R, Roncalli A, Maranhao H. Length of stay in a neonatal intensive care unit and its association with low rates of exclusive breastfeeding in very low birth weight infants. J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24(6):774-777.^,2121 Almeida H, Venâncio SI, Sanches MT, Onuki D. The impact of kangaroo care on exclusive breastfeeding in low birth weight newborns. J Pediatr 2010; 86(3):250-253.^,2424 Lamy Filho F, Silva AA, Lamy ZC, Gomes MA, Moreira ME, Grupo de Avaliação do Método Canguru, Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais. Evaluation of the neonatal outcomes of the kangaroo mother method in Brazil. J Pediatr 2008; 84(5):428-435.^,2525 Freitas JO, Camargo CL. Método Mãe-Canguru: evolução ponderal de recém-nascidos. Acta Paul Enferm 2007; 20(1):75-81.^,2727 Cabral IE, Rodrigues EC. O método mãe-canguru em uma maternidade do Rio de Janeiro 2000-2002: necessidades da criança e demanda de educação em saúde para os pais. Texto Contexto Enferm 2006; 15(4):629-636.^,2828 Penalva O, Schwartzman JS. Descriptive study of the clinical and nutritional profile and follow-up of premature babies in a Kangaroo Mother Care Program. J Pediatr 2006; 82:33-39., “Vivências maternas no Método Canguru, construção de vínculo e seus reflexos para a amamentação”¹⁶16 Nunesa CRN, Campos LG, Lucena AM, Pereira JM, Costa PR, Lima FAF, Azevedo VMGO. Relação da duração da posição canguru e interação mãe filho pré termo na alta hospitalar. Rev Paul Pediatr 2017; 35(2):136-143.^,1919 Spehar MC, Seidl EMF. Percepções maternas no Método Canguru: contato pele a pele, amamentação e autoeficácia. Psicol Estud 2013; 18(4):647-656.^,2929 Neves PN, Ravelli APX, Lemos JRD. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo-peso (método Mãe Canguru): percepções de puérperas. Rev Gaúcha Enferm 2010; 31(1):48-54.^,3030 Borck M, Santos EKA. Terceira etapa método Canguru: convergência de práticas investigativas e cuidado com famílias em atendimento ambulatorial. Rev Gaúcha Enferm 2010; 31(4):761-768.^,3131 Groleau D, Cabral IE. Reconfiguring insufficient breast milk as a sociosomatic problem: mothers of premature babies using the kangaroo method in Brazil. Matern Child Nutr 2009; 5(1):10-24.^,3535 Guimaraes GP, Moticelli M. A formação do apego pais/recém-nascido pré-termo e/ou de baixo peso no método mãe-canguru: uma contribuição da enfermagem. Texto Contexto Enferm 2007; 16(4):626-635.^,3636 Javorski M, Caetano LC, Vasconcelos MGL, Leite AM, Scochi CGS. As representações sociais do aleitamento materno para mães de prematuros em unidade de cuidado canguru. Rev Latino-Am Enferm 2004; 12(6):890-898. e “Aspectos relacionados ao desmame precoce em participantes do Método Canguru”²²22 Silva SMS, Segre CAM. Fatores que influenciam o desmame no recém-nascido prematuro. Rev Bras Cresc Desenvolv Hum 2010; 20(2):103-113.^,2323 Araújo CL, Rios CTF, Santos MH, Gonçalves APF. Método Mãe Canguru: uma investigação da prática domiciliar. Cien Saúde Colet 2010; 15(1):301-307.^,2626 Alves AM, Silva E, Oliveira AC. Early weaning in premature babies participants of the Kangaroo Mother Care. Rev Soc Bras Fonoaudiol 2007; 12(1):23-28.^,3131 Groleau D, Cabral IE. Reconfiguring insufficient breast milk as a sociosomatic problem: mothers of premature babies using the kangaroo method in Brazil. Matern Child Nutr 2009; 5(1):10-24.^,3232 Cabral IE, Groleau D. Breastfeeding practices after Kangaroo Mother Method in Rio de Janeiro: the necessity for health education and nursing intervention at home. Esc Anna Nery Rev Enferm 2009; 13(4):763-771.^,3434 Toma TS, Venâncio SI, Andretto DA. Percepção das mães sobre o cuidado do bebê de baixo peso antes e após implantação do método mãe-canguru em hospital público da cidade de São Paulo, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant 2007; 7(3):297-307..

Na categoria “Método Canguru e influência nas taxas de aleitamento materno”, observamos que em todas as pesquisas selecionadas, a prevalência de aleitamento materno, exclusivo e misto (seio materno e complemento), no momento da alta da segunda etapa foi superior ao uso de apenas fórmula¹⁷17 Farias SR, Dias FSB, Silva JB, Cellere ALLR, Beraldo L, Carmona EV. Posição canguru em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso: estudo descritivo. Rev Eletr Enf 2017; 19:a15.^,1818 Menezes MA, Garcia DC, de Melo EV, Cipolotti R. Preterm newborns at Kangaroo Mother Care: a cohort follow-up from birth to six months. Rev Paul Pediatr 2014; 32(2):171-176.^,2020 Maia C, Brandao R, Roncalli A, Maranhao H. Length of stay in a neonatal intensive care unit and its association with low rates of exclusive breastfeeding in very low birth weight infants. J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24(6):774-777.^,2121 Almeida H, Venâncio SI, Sanches MT, Onuki D. The impact of kangaroo care on exclusive breastfeeding in low birth weight newborns. J Pediatr 2010; 86(3):250-253.^,2424 Lamy Filho F, Silva AA, Lamy ZC, Gomes MA, Moreira ME, Grupo de Avaliação do Método Canguru, Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais. Evaluation of the neonatal outcomes of the kangaroo mother method in Brazil. J Pediatr 2008; 84(5):428-435.^,2525 Freitas JO, Camargo CL. Método Mãe-Canguru: evolução ponderal de recém-nascidos. Acta Paul Enferm 2007; 20(1):75-81.^,2727 Cabral IE, Rodrigues EC. O método mãe-canguru em uma maternidade do Rio de Janeiro 2000-2002: necessidades da criança e demanda de educação em saúde para os pais. Texto Contexto Enferm 2006; 15(4):629-636.^,2828 Penalva O, Schwartzman JS. Descriptive study of the clinical and nutritional profile and follow-up of premature babies in a Kangaroo Mother Care Program. J Pediatr 2006; 82:33-39., assim como, quando comparado com as unidades convencionais, as unidades canguru obtiveram taxas superiores²¹21 Almeida H, Venâncio SI, Sanches MT, Onuki D. The impact of kangaroo care on exclusive breastfeeding in low birth weight newborns. J Pediatr 2010; 86(3):250-253.^,2424 Lamy Filho F, Silva AA, Lamy ZC, Gomes MA, Moreira ME, Grupo de Avaliação do Método Canguru, Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais. Evaluation of the neonatal outcomes of the kangaroo mother method in Brazil. J Pediatr 2008; 84(5):428-435..

A porcentagem de uso de fórmula foi crescente na alta da terceira etapa e nos ambulatórios de seguimento¹⁸18 Menezes MA, Garcia DC, de Melo EV, Cipolotti R. Preterm newborns at Kangaroo Mother Care: a cohort follow-up from birth to six months. Rev Paul Pediatr 2014; 32(2):171-176.^,2020 Maia C, Brandao R, Roncalli A, Maranhao H. Length of stay in a neonatal intensive care unit and its association with low rates of exclusive breastfeeding in very low birth weight infants. J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24(6):774-777.^,2121 Almeida H, Venâncio SI, Sanches MT, Onuki D. The impact of kangaroo care on exclusive breastfeeding in low birth weight newborns. J Pediatr 2010; 86(3):250-253.^,2727 Cabral IE, Rodrigues EC. O método mãe-canguru em uma maternidade do Rio de Janeiro 2000-2002: necessidades da criança e demanda de educação em saúde para os pais. Texto Contexto Enferm 2006; 15(4):629-636., entretanto perdas consideráveis no número de bebês acompanhados foram registradas, gerando um possível viés nas amostras descritas.

Na categoria “Vivências maternas no Método Canguru, construção de vínculo e seus reflexos para a amamentação” os estudos evidenciaram que maior tempo de posição canguru favorece as trocas iniciais de contato entre mãe e filho, o que sugere maior estado de alerta e melhor disponibilidade do RN para interações durante a amamentação¹⁶16 Nunesa CRN, Campos LG, Lucena AM, Pereira JM, Costa PR, Lima FAF, Azevedo VMGO. Relação da duração da posição canguru e interação mãe filho pré termo na alta hospitalar. Rev Paul Pediatr 2017; 35(2):136-143.. Além disso, o MC foi apontado como promotor de vínculo entre a díade²⁹29 Neves PN, Ravelli APX, Lemos JRD. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo-peso (método Mãe Canguru): percepções de puérperas. Rev Gaúcha Enferm 2010; 31(1):48-54., influenciando na crescente percepção de autoeficácia materna com o decorrer das etapas, sendo proporcional às taxas de aleitamento materno¹⁹19 Spehar MC, Seidl EMF. Percepções maternas no Método Canguru: contato pele a pele, amamentação e autoeficácia. Psicol Estud 2013; 18(4):647-656..

Já no agrupamento “Aspectos relacionados ao desmame precoce em participantes do Método Canguru” as principais causas descritas como dificultadoras da amamentação foram fatores culturais, como crença de leite fraco e pouco leite²⁶26 Alves AM, Silva E, Oliveira AC. Early weaning in premature babies participants of the Kangaroo Mother Care. Rev Soc Bras Fonoaudiol 2007; 12(1):23-28., costumes locais que valorizavam o uso de fórmula³¹31 Groleau D, Cabral IE. Reconfiguring insufficient breast milk as a sociosomatic problem: mothers of premature babies using the kangaroo method in Brazil. Matern Child Nutr 2009; 5(1):10-24., falta de apoio com as tarefas do lar³⁴34 Toma TS, Venâncio SI, Andretto DA. Percepção das mães sobre o cuidado do bebê de baixo peso antes e após implantação do método mãe-canguru em hospital público da cidade de São Paulo, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant 2007; 7(3):297-307., necessidade de cuidar de outros filhos³⁴34 Toma TS, Venâncio SI, Andretto DA. Percepção das mães sobre o cuidado do bebê de baixo peso antes e após implantação do método mãe-canguru em hospital público da cidade de São Paulo, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant 2007; 7(3):297-307., além do desaparecimento gradual do processo de ensino-aprendizagem em saúde³²32 Cabral IE, Groleau D. Breastfeeding practices after Kangaroo Mother Method in Rio de Janeiro: the necessity for health education and nursing intervention at home. Esc Anna Nery Rev Enferm 2009; 13(4):763-771., podendo estar relacionado com a diminuição no número de consultas ambulatoriais²³23 Araújo CL, Rios CTF, Santos MH, Gonçalves APF. Método Mãe Canguru: uma investigação da prática domiciliar. Cien Saúde Colet 2010; 15(1):301-307.. A média de idade em que houve desmame total esteve entre 2 a 3 meses²²22 Silva SMS, Segre CAM. Fatores que influenciam o desmame no recém-nascido prematuro. Rev Bras Cresc Desenvolv Hum 2010; 20(2):103-113.^,2626 Alves AM, Silva E, Oliveira AC. Early weaning in premature babies participants of the Kangaroo Mother Care. Rev Soc Bras Fonoaudiol 2007; 12(1):23-28.. A internação em enfermaria canguru foi apontada por um estudo como fator protetor para a permanência do aleitamento materno após a alta hospitalar²²22 Silva SMS, Segre CAM. Fatores que influenciam o desmame no recém-nascido prematuro. Rev Bras Cresc Desenvolv Hum 2010; 20(2):103-113..

Discussão

Nos estudos selecionados observamos em sua maioria, elevadas taxas de aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno misto no momento da alta hospitalar para os RNs acompanhados pelo MC¹⁷17 Farias SR, Dias FSB, Silva JB, Cellere ALLR, Beraldo L, Carmona EV. Posição canguru em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso: estudo descritivo. Rev Eletr Enf 2017; 19:a15.^,1818 Menezes MA, Garcia DC, de Melo EV, Cipolotti R. Preterm newborns at Kangaroo Mother Care: a cohort follow-up from birth to six months. Rev Paul Pediatr 2014; 32(2):171-176.^,2020 Maia C, Brandao R, Roncalli A, Maranhao H. Length of stay in a neonatal intensive care unit and its association with low rates of exclusive breastfeeding in very low birth weight infants. J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24(6):774-777.^,2121 Almeida H, Venâncio SI, Sanches MT, Onuki D. The impact of kangaroo care on exclusive breastfeeding in low birth weight newborns. J Pediatr 2010; 86(3):250-253.^,2424 Lamy Filho F, Silva AA, Lamy ZC, Gomes MA, Moreira ME, Grupo de Avaliação do Método Canguru, Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais. Evaluation of the neonatal outcomes of the kangaroo mother method in Brazil. J Pediatr 2008; 84(5):428-435.^,2525 Freitas JO, Camargo CL. Método Mãe-Canguru: evolução ponderal de recém-nascidos. Acta Paul Enferm 2007; 20(1):75-81.^,2727 Cabral IE, Rodrigues EC. O método mãe-canguru em uma maternidade do Rio de Janeiro 2000-2002: necessidades da criança e demanda de educação em saúde para os pais. Texto Contexto Enferm 2006; 15(4):629-636.^,2828 Penalva O, Schwartzman JS. Descriptive study of the clinical and nutritional profile and follow-up of premature babies in a Kangaroo Mother Care Program. J Pediatr 2006; 82:33-39.. Dados internacionais semelhantes foram descritos por Charpak et al. ³⁷37 Charpak N, Ruiz-Peláez JG, Fiqueroa Z, Charpak Y. Kangaroo mother versus traditional care for newborn infants = 2000 grams: a randomized, controlled trial. Pediatrics 1997; 100(4):682-688., Ludington-Hoe et al. ³⁸38 Ludington-Hoe SM, Morgan K, Abouelfettoh A. A Clinical guideline for implementation of kangaroo care with premature infants of 30 or more weeks' postmenstrual age. Adv Neonatal Care 2008; 8(3):S3-S23., Gathwala et al. ³⁹39 Gathwala G, Singh B, Singh J. Effect of Kangaroo Mother Care on physical growth, breastfeeding and its acceptability. Trop Doct 2010; 40(4):199-202., Thukral et al. ⁴⁰40 Thukral A, Sankar MJ, Agarwal R, Gupta N, Deorari AK, Paul VK. Early skin-to-skin contact and breastfeeding behavior in term neonates: a randomized controlled trial. Neonatology 2012; 102(2):114-119., Heidarzadeh et al. ⁴¹41 Heidarzadeh M, Hosseini MB, Ershadmanesh M, Gholamitabar Tabari M, Khazaee S. The effect of kangaroo mother care (KMC) on breast feeding at the time of NICU discharge. Iran Red Crescent Med J 2013; 15(4):302-306., considerando o CMC. As enfermarias Canguru, atualmente definidas como Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru (UCINca) também apresentaram resultados superiores quando comparadas aos cuidados tradicionais²¹21 Almeida H, Venâncio SI, Sanches MT, Onuki D. The impact of kangaroo care on exclusive breastfeeding in low birth weight newborns. J Pediatr 2010; 86(3):250-253.^,2424 Lamy Filho F, Silva AA, Lamy ZC, Gomes MA, Moreira ME, Grupo de Avaliação do Método Canguru, Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais. Evaluation of the neonatal outcomes of the kangaroo mother method in Brazil. J Pediatr 2008; 84(5):428-435.. Corroborando com esse resultado, no estudo de Tully et al. ⁴²42 Tully KP, Holditch-Davis D, White-Traut RC, David R, O'Shea TM, Geraldo V. A test of kangaroo care on preterm infant breastfeeding. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2016; 45(1):45-61., as mães que praticavam a posição canguru, independentemente do grupo alocado aleatoriamente, eram mais propensas a fornecer o leite do que aquelas que não o praticavam.

Melhor estabelecimento de vínculo entre a díade mãe-bebê surgiu em nossa busca como fator associado na promoção da amamentação¹⁶16 Nunesa CRN, Campos LG, Lucena AM, Pereira JM, Costa PR, Lima FAF, Azevedo VMGO. Relação da duração da posição canguru e interação mãe filho pré termo na alta hospitalar. Rev Paul Pediatr 2017; 35(2):136-143.^,1919 Spehar MC, Seidl EMF. Percepções maternas no Método Canguru: contato pele a pele, amamentação e autoeficácia. Psicol Estud 2013; 18(4):647-656.^,2929 Neves PN, Ravelli APX, Lemos JRD. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo-peso (método Mãe Canguru): percepções de puérperas. Rev Gaúcha Enferm 2010; 31(1):48-54.. Pesquisas qualitativas que abordaram esta temática apontaram para discursos maternos mais confiantes, reconhecimento da importância do aleitamento materno para a recuperação do RNPT³³33 Braga DF, Machado MM, Bosi ML. Achieving exclusive breastfeeding of premature babies: the perceptions and experience of women from public health services. Rev Nutr 2008; 21(3):293-302., além de melhor adaptação no processo de aprendizagem para com os cuidados com o filho¹⁹19 Spehar MC, Seidl EMF. Percepções maternas no Método Canguru: contato pele a pele, amamentação e autoeficácia. Psicol Estud 2013; 18(4):647-656.^,2929 Neves PN, Ravelli APX, Lemos JRD. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo-peso (método Mãe Canguru): percepções de puérperas. Rev Gaúcha Enferm 2010; 31(1):48-54., gerado pela internação na segunda etapa do método. Porém o desconhecimento e a inabilidade dos pais com relação à imaturidade do RNPT no processo de cuidados e amamentação foram apontados como fatores dificultadores na construção de vínculo³⁰30 Borck M, Santos EKA. Terceira etapa método Canguru: convergência de práticas investigativas e cuidado com famílias em atendimento ambulatorial. Rev Gaúcha Enferm 2010; 31(4):761-768.^,3535 Guimaraes GP, Moticelli M. A formação do apego pais/recém-nascido pré-termo e/ou de baixo peso no método mãe-canguru: uma contribuição da enfermagem. Texto Contexto Enferm 2007; 16(4):626-635.^,3636 Javorski M, Caetano LC, Vasconcelos MGL, Leite AM, Scochi CGS. As representações sociais do aleitamento materno para mães de prematuros em unidade de cuidado canguru. Rev Latino-Am Enferm 2004; 12(6):890-898..

A literatura comprova que mães de RNPT apresentam níveis de estresse e depressão pós-parto superiores quando comparadas a mães de RNs a termo⁴³43 Alfaya C, Schermann L. Depressão materna em mães de bebês recém-nascidos com tratamento intensivo neonatal. Psico 2001; 32(1):115-129.^,4444 Tabassum ZI, Fortner RT, Pekow P, Dole N, Markenson, Chasan-Taber L. Prenatal Stress, Anxiety, and Depressive Symptoms as Predictors of Intention to Breastfeed Among Hispanic Women. J Womens Health 2011; 20(8):1183-1192.. Situações estressantes prolongadas podem afetar diretamente a lactação, devido a maior liberação de catecolaminas pelo organismo e, consequentemente, o bloqueio na produção de ocitocina, o que afeta negativamente a produção e ejeção láctea⁴⁵45 La Marca-Ghaemmaghami P, Ehlert U. Stress during pregnancy: Experienced stress, stress hormones, and protective factors. Euro Psychol 2015; 20(2):102-119.. O estudo de Cruvinel e Macedo⁴⁶46 Cruvinel FG, Macedo EC. Interação mãe-bebê pré-termo e mudança no estado de humor: comparação do Método Mãe-Canguru com visita na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Rev Bras Saude Mater Infant 2007; 7(4):449-455. evidenciou que mães praticantes da posição canguru apresentaram melhora no estado de humor em comparação às mães que mantinham contato com o RN apenas pela incubadora. Bigelow et al. ⁴⁷47 Bigelow A, Power M, MacLellan-Peters J, Alex M, McDonald C. Effect of mother/infant skin-to-skin contact on postpartum depressive symptoms and maternal physiological stress. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2012; 41(3):369-382. encontraram que mães que também realizavam o contato pele a pele, apresentavam escores mais baixos nas escalas de depressão na primeira semana de nascimento comparadas com as que não o realizavam. Alencar et al. ⁴⁸48 Alencar AE, Arraes LC, Albuquerque EC, Alves JG. Effect of kangaroo mother care on postpartum depression. J Trop Pediatr 2009; 55(1):36-38. observaram que no momento da admissão na UTIN, 37,3% das mães avaliadas apresentavam sintomas de depressão, diminuindo para 16,9% após intervenção com o cuidado mãe-canguru.

A posição canguru foi apontada como favorecedora de trocas iniciais de contato entre o filho pré-termo e a mãe, sugerindo maior estado de alerta e melhor disponibilidade do RN para interações durante a amamentação¹⁶16 Nunesa CRN, Campos LG, Lucena AM, Pereira JM, Costa PR, Lima FAF, Azevedo VMGO. Relação da duração da posição canguru e interação mãe filho pré termo na alta hospitalar. Rev Paul Pediatr 2017; 35(2):136-143.. Contudo, o estudo de Farias et al. ¹⁷17 Farias SR, Dias FSB, Silva JB, Cellere ALLR, Beraldo L, Carmona EV. Posição canguru em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso: estudo descritivo. Rev Eletr Enf 2017; 19:a15. apontou que a realização da posição canguru foi menos frequente que as oportunidades existentes, advindas da presença materna na unidade. Com hospitalizações que duraram de 18 a 136 dias, as mães estiveram com seus filhos em posição canguru uma média de 10,6±8,7 períodos, sendo a mesma associada ao maior oferecimento de leite em livre demanda. Corroborando com este resultado, o estudo de Jayaraman et al. ⁴⁹49 Jayaraman D, Mukhopadhyay K, Bhalla AK, Dhaliwal LK. Randomized controlled trial on effect of intermittent early versus late kangaroo mother care on human milk feeding in low-birth-weight neonates. J Hum Lact 2017; 33(3):533-539. indicou que RNs de baixo peso ao nascer que iniciaram a posição canguru precocemente apresentaram taxas de AME superiores àqueles que iniciaram tardiamente.

Poucos estudos abordaram a terceira etapa do MC. Estes evidenciaram grandes quedas tanto das taxas de AME quanto das crianças acompanhadas nesta etapa do método. As principais causas descritas como dificultadoras da amamentação foram fatores culturais, como crença de leite fraco e pouco leite²⁶26 Alves AM, Silva E, Oliveira AC. Early weaning in premature babies participants of the Kangaroo Mother Care. Rev Soc Bras Fonoaudiol 2007; 12(1):23-28., costumes locais que valorizavam o uso de fórmula³¹31 Groleau D, Cabral IE. Reconfiguring insufficient breast milk as a sociosomatic problem: mothers of premature babies using the kangaroo method in Brazil. Matern Child Nutr 2009; 5(1):10-24., falta de apoio com as tarefas do lar³⁴34 Toma TS, Venâncio SI, Andretto DA. Percepção das mães sobre o cuidado do bebê de baixo peso antes e após implantação do método mãe-canguru em hospital público da cidade de São Paulo, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant 2007; 7(3):297-307., necessidade de cuidar de outros filhos³⁴34 Toma TS, Venâncio SI, Andretto DA. Percepção das mães sobre o cuidado do bebê de baixo peso antes e após implantação do método mãe-canguru em hospital público da cidade de São Paulo, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant 2007; 7(3):297-307., além do desaparecimento gradual do processo de ensino-aprendizagem em saúde³²32 Cabral IE, Groleau D. Breastfeeding practices after Kangaroo Mother Method in Rio de Janeiro: the necessity for health education and nursing intervention at home. Esc Anna Nery Rev Enferm 2009; 13(4):763-771., podendo estar relacionado com a diminuição no número de consultas ambulatoriais²³23 Araújo CL, Rios CTF, Santos MH, Gonçalves APF. Método Mãe Canguru: uma investigação da prática domiciliar. Cien Saúde Colet 2010; 15(1):301-307..

Segundo Walty et al. ⁵⁰50 Walty CMRF, Duarte ED. O aleitamento materno de recém-nascidos prematuros após a alta hospitalar. Rev Enferm Cent-t Min 2017; 7:e1689., a rede social funciona como mediadora da amamentação tanto incentivando como desencorajando sua continuidade. Sendo assim faz-se necessário o estabelecimento da assistência ao RNPT após a alta hospitalar, para apoiar a mulher no processo da amamentação.

A redução do número de consultas ambulatoriais foi relatada em um dos estudos como fator de risco para o desmame precoce. Além disso, apontou-se que a dificuldade de acesso relacionada à distância da residência é uma barreira para a realização da terceira etapa nos ambulatórios especializados²³23 Araújo CL, Rios CTF, Santos MH, Gonçalves APF. Método Mãe Canguru: uma investigação da prática domiciliar. Cien Saúde Colet 2010; 15(1):301-307.^,3131 Groleau D, Cabral IE. Reconfiguring insufficient breast milk as a sociosomatic problem: mothers of premature babies using the kangaroo method in Brazil. Matern Child Nutr 2009; 5(1):10-24.^,3232 Cabral IE, Groleau D. Breastfeeding practices after Kangaroo Mother Method in Rio de Janeiro: the necessity for health education and nursing intervention at home. Esc Anna Nery Rev Enferm 2009; 13(4):763-771.. O estudo de Cabral e Rodrigues³²32 Cabral IE, Groleau D. Breastfeeding practices after Kangaroo Mother Method in Rio de Janeiro: the necessity for health education and nursing intervention at home. Esc Anna Nery Rev Enferm 2009; 13(4):763-771. evidenciou que aproximadamente metade dos RNs encaminhados à terceira etapa não aderiram ao programa de seguimento ambulatorial. Esta mesma pesquisa mostrou que embora as crianças recebessem alta da segunda etapa em AME, no acompanhamento da terceira etapa ocorreu uma redução expressiva desta porcentagem. Este resultado demonstra a potência do método para iniciar a amamentação e sua limitação para mantê-la no acompanhamento ambulatorial.

De acordo com Gontijo et al. ⁵¹51 Gontijo TL, Meireles AL, Malta DC, Proietti FA, Xavier CC. Evaluation of implementation of humanized care to low weight newborns - the Kangaroo Method. J Pediatr 2010; 86(1):33-39., até o ano de 2005 apenas 34,5% dos hospitais maternidade capacitados pelo Ministério da Saúde implantaram as três etapas do MC. Nota-se que mesmo com a grande expansão após a criação da norma, a implantação das etapas ainda acontece com distribuição variável na rotina dos serviços públicos, sendo a articulação com a atenção primária à saúde, apesar de recomendada, ainda pouco estabelecida.

Segundo Aires et al. ⁵²52 Aires LCP, Santos EKA, Costa R, Borck M, Custódio ZAO. Seguimento do bebê na atenção básica: interface com a terceira etapa do método canguru. Rev Gaúcha Enferm 2015; 36(n. esp.):224-232. a dificuldade dos profissionais da atenção básica em dar continuidade aos cuidados estabelecidos pelo MC e atuar na terceira etapa parece estar relacionada ao limitado conhecimento dos mesmos para que se sintam seguros e aptos para tal. A frágil comunicação entre o hospital e a unidade básica de saúde impossibilita a continuidade do MC na atenção primária. Sendo assim, necessita-se de capacitação profissional e pactuações entre os diversos níveis de atenção à saúde para a efetivação da vinculação entre a terceira etapa do MC e a atenção primária.

Dessa forma, é importante ressaltar a necessidade de fortalecimento da atenção primária à saúde, do cuidado ampliado e em rede a essa população de forma integral, equânime e longitudinal com vistas na promoção do AME nos primeiros seis meses de vida e estendido até dois anos de idade ou mais.

Conclusão

A amamentação para o RNPT é um desafio, sendo o MC uma prática facilitadora do aleitamento materno. Entretanto, como o MC trata-se de uma política pública brasileira, ainda são escassas as pesquisas que o contemple totalmente, ou seja, que abordem tanto a primeira, quanto a segunda e a terceira etapa. Além disso, observa-se que nas pesquisas brasileiras encontradas, ainda utiliza-se os termos “Método Canguru”, “posição canguru” e “cuidado mãe-canguru” erroneamente como sinônimos, uma vez que cada um destes possui seu significado e peculiaridades.

O estudo traz como fatores limitadores a escassez de pesquisas realizadas abordando claramente todas as etapas do MC. A implantação das etapas dentro das instituições públicas ainda ocorre de maneira não homogenia, e poucas possuem a Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal Canguru e o acompanhamento ambulatorial na terceira etapa. Observa-se grande quantidade de estudos, principalmente internacionais, acerca da posição canguru. Esta nomenclatura similar favorece a confusão entre os termos, já que a posição canguru é apenas um pilar dentro da proposta do MC.

Espera-se que esta revisão da literatura sirva como incentivo para a realização de novos estudos que abordem todas as etapas do MC acerca da temática proposta e promova a reflexão de profissionais da saúde e gestores no sentido de fomentar e ampliar essa prática para maior número de hospitais e maternidades brasileiras. Além disso, foram apontados aspectos facilitadores e dificultadores acerca da amamentação no contexto do MC com objetivo de aprimorar e contribuir para a formulação de políticas públicas voltadas para o cuidado do RNPT.

Referências

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